Publicado en línea: 2020-03-30

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THIEME
106 Revisión integradora

Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo

sobre la violencia sexual?
Carolina Orellana-Campos1,2

1 Unidad de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, Roberto del Río Dirección para correspondencia Dra. Carolina Orellana-
Hospital de Niños, Santiago, Chile Campos, Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile (e-mail:
2 Unidad de Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, Clínica Santa María, carolinaliuorellana@gmail.com).
Santiago, Chile

Rev Bras Ginecol Obstet 2020;42(2):106–113.

Resumen La lesión genital tiene relevancia forense tras una agresión sexual y ha sido discutida e investigada
entre los profesionales que trabajan en este campo. Para analizar los estudios publicados en las últimas
décadas, la presente revisión examina diferentes factores que pueden influir en este hallazgo, aclarando
Palabras primero términos del campo forense, como la peculiaridad del examen médico legal, y la distinción de
clave ÿ agresión sexual los términos “legal” y vagina “anatómica”. Finalmente, analiza si es posible que la existencia de estas
ÿ lesiones en las víctimas expliquen la falta de consentimiento en el contacto sexual, y aclarar el significado
violación ÿ lesión genital de la ausencia de lesiones.

Introducción su función forense y terapéutica. Los componentes esenciales de un

En el contexto habitual de la práctica médica, los clínicos evalúan,
diagnostican, documentan y tratan las lesiones corporales de acuerdo
con las necesidades médicas de los pacientes. Cuando una víctima
de violencia sexual es evaluada en el contexto forense, gran parte
del esfuerzo se pone en el examen genital, dando demasiado énfasis
a la presencia de las lesiones genitales como evidencia para iniciar
una acción legal. Por ello, la importancia forense de las lesiones
genitales tras una agresión sexual ha sido objeto de discusión e
investigación entre los profesionales que trabajan en este campo.
Si bien comprender el contexto psicosocial y las consecuencias
de la violencia sexual es crucial para un mejor manejo de las víctimas,
el objetivo del presente manuscrito es, por un lado, referirse
únicamente a las lesiones genitales en mujeres adultas como
evidencia de agresión sexual. Por otro lado, la presente revisión
pretende esclarecer la investigación en esta área, la cual está llena
de variables incontrolables, y por lo tanto, no es posible sacar
conclusiones confiables considerando como única evidencia las
lesiones genitales, aun cuando puedan estar presentes después de
un tiempo. relaciones sexuales consentidas. Antes de analizar esta
investigación actual y delinir la importancia de las lesiones genitales,
estadísticamente
parece pertinente aclarar algunos términos y características de este campo forense.
Examen sexual forense
La víctima de abuso sexual requiere ser examinada por un médico
competente con un conocimiento completo de
examen forense sexual (ÿTabla 1) deben estar descritos en un
informe médico-legal estandarizado, con términos objetivos, que
brinde una opinión experta en los procedimientos legales, pero en un
lenguaje legible por la policía y los legos.1 Es importante considerar
el contexto clínico en el que se realizó el entorno clínico en el que
se realizaron los exámenes físicos y genitales, y la experiencia del
médico. Está claro que los médicos o enfermeras con diferentes
niveles de formación aportarán diferentes competencias al examen
clínico forense, y esto influirá en sus hallazgos. El lugar puede ser
una unidad de referencia, un centro o cualquier variante de este
modelo de atención (por ejemplo, una unidad de emergencia). Las
heterogeneidades tanto del examinador como del lugar pueden
explicar los diferentes resultados que puede tener un examen forense
sexual.2 El examen forense se puede realizar con varias técnicas
para observar la zona genital, algunas de ellas permiten cubrir la
piel y las mucosas con diferentes soluciones. Algunas personas solo
usan la inspección a simple vista; otros utilizan la magnificación dada
por una colposcopía, agregando o no colorante de toluidina.3 Como
resultado, la técnica tiene una influencia clave en la frecuencia de las
lesiones encontradas, y por lo tanto, es necesario ser cautos en su
interpretación. Se ha demostrado que la colposcopia es
superior a la visualización macroscópica sola,4 que
puede aumentar con la tinción con azul de toluidina.5 Sin embargo,
esta última podría estar sobreestimando las lesiones microscópicas
causadas por la limpieza ordinaria, la inserción de tampones, la
actividad deportiva u otras actividades cotidianas. rutinas personales.6
De hecho, un estudio7 confirmó la sospecha de que

recibió DOI https://doi.org/ 10.1055/ Copyright © 2020 por Thieme Revinter

5 de junio de s-0040-1701465. Publicações Ltda, Río de Janeiro, Brasil
2019 aceptado ISSN 0100-7203.
22 de noviembre de 2019
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Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana 107
Tabla 1 Componentes del examen forense
1. Consentimiento informado
2. Antecedentes médicos y ginecológicos 3.
Antecedentes de la agresión 4. Exploración física
general • Búsqueda y recogida de material
biológico
5. Examen genitoanal
• Inspección: •
Ojo desnudo •
Colposcopía •
Con colorante azul de toluidina
• Búsqueda y recolección de material biológico 6.
Documentación de lesiones y otros hallazgos •
Interpretación y reporte de hallazgos 7. Cadena de
custodia 8. Manejo: • Tratamiento profiláctico de
infecciones de transmisión sexual • Anticoncepción de
emergencia • Derivar
Las condiciones, que no merecen ser clasificadas como 'lesiones', son
bastante comunes en las mujeres en circunstancias normales.
Cambios puberales de los genitales
El epitelio vaginal es característicamente delgado en la niñez, pero
después de la pubertad, comienza a engrosarse en respuesta a la
estimulación de los estrógenos con una proliferación y crecimiento
celular progresivo que da como resultado la formación de capas de
células intermedias y superficiales,8 lo que podría hacer que la vagina
sea más resistente a fricción. Aunque podría deducirse que los niños
pueden sufrir lesiones genitales con facilidad, la mayoría de los niños
abusados sexualmente no presentarán signos de lesiones genitales o
anales, especialmente cuando se examinan de forma no aguda . del
examen, o la historia contada por el adulto, sino la historia relatada por
el niño.10
El marco legal
Antes de continuar, es importante definir un marco legal de la violencia
sexual. Jewkes et al11 definen la violencia sexual como “Cualquier acto
sexual, intento de obtener un acto sexual, comentarios o insinuaciones
sexuales no deseados, o actos para traficar, o dirigidos de otra manera,
contra la sexualidad de una persona usando coerción, por parte de
cualquier persona independientemente de su relación con la persona.
víctima, en cualquier entorno, incluidos, entre otros, el hogar y el
trabajo” (p. 140). Los gobiernos de la región de América Latina y el
Caribe (ALC) comenzaron a revisar las legislaciones nacionales para
abordar la violencia contra las mujeres en la década de 1990. Muchos
países incorporaron legislación especializada con perspectiva de género
y reformaron sus códigos civil y penal en consecuencia. Muchos avances
estuvieron vinculados a la implementación de acuerdos internacionales
a nivel nacional.12 Además de la adopción de legislación, la mayoría de
los países de la región han formulado planes y programas orientados a
la prevención y erradicación de la violencia contra la mujer,
niños, niñas y adolescentes. Además, en algunos países, las reformas
legislativas también han abordado el acoso sexual, la explotación sexual
o la violencia en situaciones de conflicto.13
En muchos casos, las reformas legales han reformulado la violencia
sexual como un delito en lugar de un delito moral, como se conceptualizó
históricamente en muchos sistemas legales de ALC.
En algunos escenarios se han eliminado cláusulas discriminatorias
contra las víctimas, como permitir que las víctimas sean interrogadas
sobre su historial sexual previo, su conducta durante el ataque o su
“honor”. Además, las reformas legales han introducido la violación
marital como un delito penal, que antes no existía en algunos países,
como México. Por ejemplo, en Brasil en 1983, Maria da Penha Maia,
que era una mujer que sobrevivió a dos intentos de asesinato por parte
de su marido. Ella quedó parapléjica como resultado del abuso. Luchó
durante veinte años para llevar su caso ante la justicia, apelando a
organismos internacionales como la Comisión Interamericana de
Derechos Humanos. La historia ganó atención internacional y finalmente
la ley nacional de violencia doméstica en Brasil fue firmada en 2006 y
nombrada “Maria da Penha” en su reconocimiento. La ley tipifica
específicamente la violencia sexual como delito e incluye mecanismos
jurídicos preventivos, punitivos y de protección. Se considera una de las
leyes más avanzadas del mundo que aborda la violencia contra las
mujeres.12
A pesar de las mejoras significativas en las leyes que abordan la
violencia sexual en ALC, la violencia sexual sigue siendo una
preocupación importante. Mientras que en algunos países la violación
conyugal no está contemplada en el código legal y otros todavía
consideran la violación y la agresión sexual como una ofensa contra la
“moral” o el honor en lugar de un acto criminal contra la mujer
individual,13 en la mayoría de los países desarrollados el argumento es la falta de de consen
De lo contrario, es bastante interesante la diferencia entre las
definiciones médicas y legales de vagina en algunos países, como el
Reino Unido, lo que puede generar confusión y error entre los
profesionales involucrados en la acusación de violación. La defi nición
médica considera a la vagina como un tubo muscular que tiene como
extremo proximal el cuello uterino y como extremo distal el himen (o
restos de himen). La definición legal británica según la Ley de Delitos
Sexuales de 2003 (punto 9, sección 79, parte 1) considera el extremo
distal de la vagina como la parte inicial de la vulva, por lo tanto, “vagina”
incluye la vulva (entre los labios). A efectos legales, la penetración de la
vagina no tiene por qué implicar la penetración del himen.
En cambio, en otras naciones no existe diferencia entre ambas
acepciones en su derecho interno.14
Evidencia sobre Lesiones Genitales en Relaciones Sexuales
Violencia
Las amplias variaciones encontradas en la literatura son atribuibles a
diversas variables de examen, tales como definiciones inconsistentes
de “hallazgos”, intervalo de tiempo variable desde la relación sexual
hasta el examen, criterios de inclusión de los denunciantes y métodos
estadísticos divergentes. Estas variaciones demuestran la dificultad de
interpretar los hallazgos en un grupo de víctimas, y es aún más difícil
intentar compararlos.15 Por lo tanto, centraré el análisis únicamente en
las lesiones genitales y/o anales.
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108 Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana
La prevalencia de lesiones genitales notificadas después de una
agresión sexual oscila entre el 5 y el 87 %, según un metaanálisis
realizado por Kennedy.2 El mismo estudio encontró una prevalencia
media del 34,8 %. Sin embargo, los autores afirmaron que no pudieron
sacar conclusiones firmes sobre la prevalencia precisa de las lesiones
genitales debido a la heterogeneidad de las metodologías de
investigación. En un trabajo más reciente y de mayor envergadura,16
se detectaron lesiones genitales en el 22,0% de las mujeres examinadas
en un centro de referencia de agresiones sexuales (SARC). Sin
embargo, mientras que se encontraron lesiones genitales en el 24,5%
de las mujeres que alegaron penetración vaginal completa, solo el
13,2% de las mujeres con sospecha de agresión sexual pero sin un
tipo claro de penetración tuvieron hallazgos similares.
Para mejorar la precisión en la interpretación de los hallazgos
físicos, hace algunos años se definió un patrón de lesiones genitales
en mujeres víctimas, cuyo acrónimo es TEARS17: Tears (lacerations),
Equimosis (moretones), Abrasions, Redness and Swelling. Otra
clasificación considera abrasiones, hematomas y heridas, que pueden
ser laceraciones o incisiones.18 Muchos estudios, sin embargo, han
excluido el eritema, el enrojecimiento y la hinchazón cuando se calculan
las tasas de lesiones, ya que son más subjetivas. Estos estudios
tienden a tener índices de lesión más bajos que los que utilizan el
sistema TEARS, lo que dificulta la comparación.3 La frecuencia y el
tipo de lesión también varían según la región de penetración.16 En
la penetración vaginal, se observó laceración, abrasión y hematoma
en el 13,1 %. , 11% y 5,7% de mujeres, respectivamente. En la
penetración anal, la abrasión y el hematoma fueron similares (8,6%,
2,9%, respectivamente), pero la laceración fue más frecuente (21,3%).
Los sitios más comunes, con al menos una lesión en la penetración
vaginal, fueron los cuatro chettes posteriores (7,4%), la fosa navicularis
(6,8%), los labios menores (6,1%) y el himen/remanente de himen
(6,0%). Cuando la penetración fue anal, los sitios frecuentes fueron la
perianal (19%), el ano (9,8%) y el recto (2,9%).
Otro tema a considerar es el momento de la agresión sexual y la
curación. El conocimiento de la curación de lesiones puede ayudar a
decidir la urgencia con la que se realiza un examen. En algunos casos,
la edad de una lesión puede ayudar a determinar quién tuvo acceso a
la víctima durante el período de tiempo especificado. La policía o el
tribunal pueden pedirle al médico que considere la antigüedad de una
lesión genital, y esto puede ayudar a determinar si fue el resultado de
una relación sexual consentida anterior o de una supuesta agresión
posterior. Por otro lado, muchos estudios no estipularon las tasas de
lesiones ya que los genitales tienden a sanar rápidamente.3
En cuanto a los tiempos de curación, la evidencia ha demostrado
que las lesiones genitales no himeneales curan a ritmos diversos
según el tipo, la ubicación y la gravedad. No obstante, no hay diferencia
estadística en la tasa de curación entre las niñas pre y pospuberales.
En caso de laceración, su profundidad determinaba el tiempo requerido
para sanar. Mientras que las laceraciones vestibulares superficiales
parecían sanar en 2 días, las laceraciones perineales profundas
requirieron hasta 20 días.19
El momento del examen determina las tasas de diagnóstico de
lesiones genitales,20 y las mujeres examinadas 72 horas después de
una agresión tienen significativamente más lesiones que las examinadas
> 72 horas. Anderson et al21 estudiaron los cambios en el patrón de
lesiones genitales según el tipo, sitio, área y número a las 48 y 72
horas de relaciones sexuales vaginales consentidas usando varios
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tecnicas En aquellas mujeres examinadas a las 24 horas, encontraron
un número significativamente mayor de lesiones, y mayores áreas
superficiales de lesión, tanto total como en la horquilla posterior, y
mayores áreas superficiales de abrasiones y enrojecimiento. De
manera similar, Zilkens et al16 encontraron que las probabilidades de
observar una lesión genital disminuyeron con un examen tardío.
Considerando las técnicas, la mediana de supervivencia de las lesiones
fue de 24, 40 y 80 horas a simple vista, colposcopio y colorante azul
de toluidina, respectivamente22.
Desde una perspectiva terapéutica y forense, un diagnóstico
diferencial es crucial. En ambos escenarios, se podría preguntar al
profesional si los hallazgos genitales se debieron a una supuesta
agresión o si tienen otra explicación. Por lo tanto, el conocimiento de
las condiciones médicas que afectan los genitales puede reducir
significativamente el estrés en los pacientes y su entorno y conducir a
un diagnóstico preciso. Hay varias condiciones que pueden confundirse
con lesiones como alergia, eccema, psoriasis, infecciones (por ejemplo,
candidiasis) y variaciones anatómicas normales, entre otras. En
consecuencia, la obtención de una historia completa, cuando esté
indicado, es un elemento crítico para establecer el contexto en el que
se deben interpretar estos hallazgos.3,23
¿Cómo interpretar las lesiones genitales cuando
se cuestiona el consentimiento de la víctima?
Derribando mitos Hace
décadas, había una visión equivocada sobre la respuesta “normal” de
las mujeres en las relaciones sexuales consentidas. Esto incluía
alargamiento vaginal, mayor lubricación y cambios en la tensión
muscular, que la protegían de lesiones genitales.24 Por el contrario, el
uso de la fuerza y la ausencia de este “proceso fisiológico normal”
durante la agresión sexual haría que las lesiones fueran inevitables.
Como resultado, una lesión genital femenina sería tratada no solo
como evidencia de contacto sexual, sino también como falta de
consentimiento.25,26 De hecho, esta hipótesis aún está en la
imaginación popular en algunos países y sus sistemas de justicia.
Otro mito que debe abordarse es que las violaciones o agresiones
sexuales son necesariamente violentas. Las definiciones legales
modernas ahora han reemplazado el 'uso de la fuerza' por 'falta de
consentimiento' como característica definitoria de la violación. En la
Ley de Delitos Sexuales de 2003, una persona da su consentimiento
si está de acuerdo por elección, y tiene la libertad y la capacidad para
hacer esa elección,27 lo que requiere una participación activa. Esto ha
cambiado la forma en que se conceptualiza y persigue legalmente el
delito de violación, y las sociedades también están asimilando la
conciencia básica de que el uso de la fuerza no es un requisito previo
para las relaciones sexuales no consentidas, y que la resistencia física
no es una respuesta universal de las víctimas.6 Específicamente En
cuanto a la resistencia, muchas mujeres se sienten paralizadas
cuando son agredidas, especialmente cuando temen por su vida.28
Además, es frecuente que las mujeres que no respondieron
agresivamente se culpen a sí mismas y, por lo tanto, estén menos
dispuestas a hablar de sus experiencias con los demás. Aunque un
estudio danés29 encontró que algunas mujeres que resistieron
verbalmente durante su agresión tenían más probabilidades de sufrir
una lesión física, no se encontró correlación entre la resistencia física
y el riesgo de sufrir una lesión anogenital.
Sin embargo, la falta de información sobre el tiempo transcurrido desde la agresión
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Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana 109
al examen, y la diferenciación entre lesiones genitales y anales hace difícil
sacar una conclusión firme de ello.
Mención aparte merece la probabilidad de lesión en la primera relación
sexual de una mujer. Durante muchos años, el sangrado de la primera
laceración del himen ha tenido significados sociológicos/religiosos en
muchas culturas alrededor del mundo. Sin embargo, la lesión del himen no
siempre está presente, ya que del 40 al 80% de las mujeres no sangran en
el coito inicial,6 y el himen se observó intacto en el 52% de las adolescentes
que admitieron haber tenido relaciones sexuales.30 De hecho, cuando las
adolescentes embarazadas fueron examinadas inados por abuso sexual, el
82% de los exámenes fueron normales y solo el 7% fueron definitivos por
trauma penetrante.31 Por lo tanto, la probabilidad de sufrir una lesión genital
no está relacionada con el consentimiento, la resistencia o la experiencia
sexual previa.
¿Fue consentido el contacto sexual?
Esta es la pregunta más crucial, que no siempre se responde "más allá de
toda duda razonable". Esta situación suele frustrar a los fiscales de delitos
sexuales, ya que podría explicar las bajas tasas de condena por violación.6
La prevalencia y la ubicación de las lesiones genitales brindan solo una
descripción parcial de la naturaleza del trauma genital, y el uso de estrategias
refinadas de medición de lesiones no ha asegurado esta naturaleza.32 Por
esta razón, es necesario analizar estudios donde se compararon
denunciantes de violación con un grupo control, es decir, relaciones sexuales
consentidas.
Revisión sistemática de estudios de casos y controles de
Lesiones Genitales
Todos los estudios de casos y controles publicados hasta el 31 de diciembre
de 2018 en las bases de datos PubMed, CINAHL y EMBASE se recuperaron
utilizando los términos caso y control O caso Y "control" O "consensuado"
Y “no consensual” Y genital O anal O genitoanal O vagina O vulva O vulva
Y lesión O lesión Y abuso sexual O violencia sexual O violación O agresión
sexual. La búsqueda recuperó 49 artículos diferentes, 41 de ellos fueron
excluidos después de la lectura del título y el resumen, y los 8 artículos
restantes se leyeron a texto completo, independientemente del idioma.
Finalmente, se incluyeron 6 artículos considerando los siguientes criterios
de inclusión1: estudios de casos y controles,2 el desenlace primario fue el
análisis de lesiones genitales femeninas,3 los casos fueron mujeres que
sufrieron violencia sexual y los controles fueron mujeres que dieron su
consentimiento para tener relaciones sexuales.
ÿLa tabla 2 analiza tres de los estudios más recientes en los que se
comparan víctimas de agresión sexual con un grupo control. McLean et al33
encontraron que la presencia de lesiones era significativamente mayor en
las víctimas. Sin embargo, el tiempo promedio para el examen fue
significativamente mayor para el grupo control, y el único factor que mostró
un mayor riesgo de lesiones fue la relación con el atacante, específicamente
con uno cercano. Astrup et al34 también encontraron que la frecuencia de
lesiones fue significativamente mayor en las víctimas, quienes tienen
lesiones en diferentes lugares, son más grandes y complejas en comparación
con el grupo control. Sin embargo, los grupos son pequeños para generalizar.
Finalmente, Lincoln et al35 también encontraron que la frecuencia de
lesiones fue significativamente mayor
en las víctimas, y las abrasiones y contusiones se observaron exclusivamente
en los casos. Sin embargo, el tiempo promedio desde la penetración sexual
hasta el examen fue mayor en el grupo consensuado, incluso superior al
mostrado por MacLean et al.33 Dado que las lesiones genitales cicatrizan
rápidamente, estas conclusiones pueden ser cuestionables. En una
investigación retrospectiva, Jones et al36 definieron claramente que la
presencia de trauma anogenital sugiere que se ha producido penetración y
que nada habla de consentimiento. Además, la lesión anogenital no es una
consecuencia inevitable de la agresión sexual: la falta de lesión genital no
implica el consentimiento de la víctima o la falta de penetración por parte
del agresor. Pero sus resultados están sesgados ya que el 15% del grupo
no consentido había tenido relaciones sexuales consentidas dentro de las
72 horas posteriores a la agresión denunciada. Es posible que las lesiones
anogenitales atribuidas a la agresión sexual fueran en realidad secundarias
a relaciones sexuales consentidas previas.
A pesar de que los trabajos de Anderson et al37 y Kongtanajar uanun
et al38 han sido estudios de casos y controles, la forma en que se entregan
los resultados es demasiado heterogénea, por lo que no se pueden agregar
a la ÿTabla 2. El primero dio resultados sobre el patrón de lesiones según el
número de sitios y áreas afectadas en lugar del número de pacientes.
Si bien esta última investigación proporcionó información sobre la ubicación
y el patrón de las lesiones, la latencia del examen fue demasiado amplia
para comparar sus resultados con los analizados anteriormente. Además,
no hizo referencia clara al número total de pacientes afectados en cada
grupo.
Factores asociados a las lesiones genitales
Los investigadores han estado motivados para determinar si los factores
asociados con las lesiones genitales pueden ayudar a obtener pruebas para
corroborar algo que suele ocurrir entre dos personas sin testigos directos.
Patrón o gravedad de la lesión genital Con
base en la teoría de que es más probable que ocurran lesiones
genitales o que sean más graves en aquellos casos sin consentimiento,
la presencia, el patrón y/o la gravedad de la lesión genital pueden ser
útiles para responder la pregunta sobre el consentimiento.
Sin embargo, esta hipótesis está desactualizada. Aunque los estudios
antes mencionados realizados por Astrup et al34 y por Lincoln et al35
informaron que los casos tenían significativamente más abrasiones y
hematomas, y una mayor frecuencia de lesiones múltiples, el pequeño
tamaño de la muestra del primero y el examen tardío de los casos del
segundo afectan esto. presunción. Anderson et al37 muestran que hubo
diferencias en los tipos de lesiones y el número total de lesiones entre los
grupos no consensuados y consensuados. Excepto por el enrojecimiento,
hubo más sitios de lesión en el grupo no consensuado que en el grupo
consensuado, donde las laceraciones, equimosis y abrasiones fueron
mayores en el grupo no consensuado que en el grupo consensuado.
Una oportunidad restante para mantener esta hipótesis como parcialmente
válida es el uso de escalas estandarizadas como la Escala de Severidad de
Lesiones Genitales desarrollada por Kelly et al15 para definir y medir las
lesiones genitales externas después de las relaciones sexuales. Sin
embargo, deben validarse prospectivamente en una población no sesgada/
no seleccionada.
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110 Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana

Tabla 2 Prevalencia, patrón y gravedad de las lesiones genitales en estudios de casos y controles

Autor Presencia de Zona afectada (Nº Tipo de lesión (Nº Observaciones

lesiones (Nº de lesiones [%]) de lesiones [%])
Pacientes [%])

Casos Control S Casos Control S Casos Control S

MacLean et al33 (n 114 4 (5,9%) PF/FN 69 (13,8) 38 3 (4,4) 1 laceraciones 52 (10) 1 (2) -Latencia† en 48 horas
¼ 500 casos / 68 (22,8) labios (7,6) 11 (1,5) 0 Abrasiones 48 (10) 1 (2) -El tiempo promedio del examen
controles) Vagina (2,2) 10 0 1 (1,5) Contusiones 34 (7) 3 (4) fue mayor para el grupo control
Uretra (2,0) 9 (1,8) 1 (1,5)
Himen 4 (0,8)
Cuello uterino

Astrup et al34 (n NE 10 EN 4 sobredosis NE NE nordeste

11 (28%) 5 31 (31%) 2 -Latencia en 48 horas
¼ 39 casos / 98 (26%) (4%) PF/FN 6 (43%) 29 (85%) 3 laceraciones (13%) 3 (2%) 2 (2%)
controles) C13 C9 labios 4 (29%) (9%) 1 (3%) Abrasiones (8%) 14 34 (24%)
(33%) (9%) Vestíbulo 2 (14%) 2 (6%) 1 Contusiones (36%) 14 41 (42%) 5
TB 13 TB 20 Clítoris 2 (14%) 1 (3%) 36 Otro (36%) 6 (5%) 3 (3%)
(33%) (20%) Himen (7%) 11 (75%) 11 C (15%) 4 48 (49%)
C (58%) 10 (23%) 3 laceraciones (10) 19 49 (50%) 7
PF/FN (53%) 3 (6%) 2 Abrasiones (49%) 15 (7%) 52
labios (16%) 2 (4%) 1 Contusiones (38%) 6 (52%)
Vestíbulo (11%) 1 (2% ) 42 Otro (15%) 20
Clítoris (5% ) 11 (81%) 16 tuberculosis
(51%)
Himen (55%) 15 (31%) 4 laceraciones
tuberculosis
(75%) 4 (8%) 2 Abrasiones
PF/NF (20%) 2 (4%) 1 (2%) Contusiones

Labios (10%) 1 Otro

Vestíbulo (5%)
Clítoris
Himen

Lincoln et al35 (n 22 PF/FN 15 (36,6%) 12 6 (7,4%) 0 laceraciones 13 (32%) 8 - Latencia dentro de las 72 horas
¼ 41 casos / 81 (53,7%) 8 (9,9%) labios (29,3%) 3 (0) 1 Abrasiones (20%) 9 - El tiempo promedio del examen fue
controles) Vestíbulo (7,3%) 1 (1,2%) 0 Contusiones (24%) mayor para el grupo control
Clítoris (2,4%) 4 (0) 0 (0) 0
Himen (9,8%) 2 (0) 0 (0)
Vagina (4,9%) 2
Cuello uterino (4,9%)

Jones et al36 (n 173 37 Himen 38% 59% laceraciones 40% 39% - Retrospectivo -
¼ 204 casos / 51 (85%) (73%) FN 50% 40% Eritema 16% 30% Escaso número de controles.
controles) FP 30% 25% Abrasiones 25% 20% - Más de un tipo de
labios 35% 14% Equimosis 13% 8% agresión se documentó en el 45%
Vagina 15% 10% Edema 5% 4% de los casos y el 49% de los controles

- Los casos tuvieron relaciones

sexuales consentidas recientemente

Abreviaturas: C, examen por colposcopia; EG, genital externo; FN, fosa navicular; ma, mayora; mi, menora; NE, exploración a simple vista; PF, horquilla posterior; TB,
exploración con azul de toluidina.
- Diferencia estadísticamente significativa.
†
- Latencia se refiere al tiempo transcurrido entre el acto sexual y el examen físico.

Localización de la lesión genital
Astrup et al34 describieron que las víctimas presentaban una mayor
frecuencia de lesiones en localizaciones distintas a la posición de las 6 horas. consensual.
Sin embargo, los controles tenían una frecuencia significativamente mayor
de lesiones en la posición de las 6 en punto que los casos en los que se
utilizó el colorante a simple vista y azul de toluidina. Además, los casos
tenían una frecuencia significativamente mayor de lesiones en los labios
que los controles cuando se utilizó colposcopio y colorante azul de toluidina.
Ninguna de las mujeres investigadas tenía lesiones en la vagina o el cuello
uterino.
Según Lincoln et al,35 la fosa navicularis fue el sitio genital más común
para una lesión observada en general. En el grupo consensual, las lesiones
se observaron en solo cuatro sitios: la horquilla posterior, la fosa navicular,
el perineo y en el área periuretral. En el grupo no consensuado, se
observaron lesiones en 10 sitios, siendo la fosa navicular y los labios
menores los lesionados con mayor frecuencia, y ambos estaban
estadísticamente más afectados en el grupo no consensuado. También,
mientras que las lesiones en la horquilla posterior se observaron en ambos
grupos, este sitio fue estadísticamente más afectado en el grupo no
Lesiones generales del
cuerpo Teniendo en cuenta la relativa irrelevancia de los tipos comunes
de lesiones genitales, el examen no genital y la documentación de las
lesiones en otras partes del cuerpo pueden ser invaluables. En el
metaanálisis publicado en 20132 sobre datos de lesiones en violencia
sexual, la prevalencia media de lesiones corporales generales fue del
48,6%, con un rango entre el 6,3 y el 82%, y una mediana del 47,4% en
denunciantes de violencia sexual. Otros estudios20,33 han demostrado
que existe una mayor probabilidad de encontrar una lesión en superficies
corporales distintas al área anogenital. Zilkens et al16 estudiaron un
subgrupo de 807 mujeres con penetración vaginal completa que accedieron
a exámenes corporales generales y genitoanales, y el 69,8% de ellas
presentaban lesiones corporales generales. Demostraron que las mujeres
con un cuerpo general

Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 42 N° 2/2020

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Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana 111
tenían más probabilidades de presentar una lesión genital, aunque el riesgo
era sólo 1,6 veces mayor.
Se encontró que la penetración vaginal por partes del cuerpo distintas
del pene La penetración con los dedos y la posible "infección" genital
preexistente se asociaron significativamente con la presencia de lesiones
genitales en el análisis univariado realizado por Lincoln et al.35 Regresión
logística demostraron que una penetración que incluía dedo(s) tenía 4,2
veces más probabilidades de resultar en 1 lesión genital que una
penetración sin dedos. Si bien la presencia de laceraciones era menos
probable que otras lesiones si la penetración involucraba dedo(s) o si una
mujer fue penetrada exclusivamente con dedo(s), era más probable que
ocurrieran abrasiones que otros tipos de lesiones en el mismo escenario.
De manera similar, Zilkens et al16 informaron que las lesiones genitales
eran más probables con múltiples tipos de penetrantes (5,0 veces) distintos
del pene, como los dedos o la mano.
Penetración vaginal por un objeto Aunque en
el estudio de Lincoln et al35 no hubo mujeres exclusivamente penetradas
con un objeto, cinco mujeres dieron un historial de penetración que incluía
un objeto. Cuatro de estas 5 mujeres fueron penetradas de manera
consentida y ninguna de ellas sufrió lesión alguna; la naturaleza del objeto
no se registró en el grupo consensuado. Una mujer fue penetrada sin
consentimiento con un objeto, quien lo describió como un 'portarrollos de
papel higiénico' y se encontró que tenía tres hematomas en los labios
menores y el himen. Zilkens et al16 también informaron que las lesiones
genitales eran más probables con múltiples tipos de penetrantes, entre
ellos un objeto.
Edad de la víctima
Hilden et al39 informaron que la edad estaba significativamente relacionada
con la aparición de lesiones anogenitales. Las mujeres de 19 años y
mayores de 50 años tenían el mayor riesgo. Sin embargo, otros estudios33–
35 demostraron que la edad no es un factor importante para tener lesiones
genitales en las relaciones sexuales, sean consentidas o no.
Actividad sexual previa Cuando
White et al40 compararon los hallazgos en adolescentes vírgenes y no
vírgenes (de 12 a 17 años) atendidos en un SARC después de una
denuncia de relaciones sexuales no consentidas, no encontraron diferencias
significativas para la presencia de lesiones genitales o no genitales en
general. . Cuando se tomaron en cuenta los diferentes sitios genitales, el
50,6 % de las participantes del grupo virgen tenía una lesión en el himen,
pero solo el 12,4 % de las adolescentes del grupo no virgen la tenía. Otros
sitios se vieron afectados de manera similar.
No obstante, las adolescentes vírgenes consultaron más tarde que el grupo
no vírgen (90 versus 44 horas), lo que puede afectar la tasa de lesiones.
Recientemente, Zilkens et al16 encontraron que el 52,1% de las
mujeres vírgenes que reportaron penetración vaginal completa tenían
lesiones genitales. Esto representó un riesgo 4,7 veces mayor de lesión
genital si no había antecedentes de relaciones sexuales vaginales previas,
que fue el factor más alto. Sin embargo, esta investigación no tuvo casos
control.
Cercanía del agresor con la víctima Mientras que Hilden
et al39 encontraron que las agresiones por parte de extraños tenían menos
probabilidades de causar lesiones anogenitales, aunque esto no fue
estadísticamente significativo, McLean et al33 demostraron que si una
mujer conocía a su agresor, entonces había una mayor probabilidad
estadísticamente significativa cambio de sufrir una lesión en comparación
con las mujeres que no conocían a su agresor.
De la misma forma, Maguire et al20 encontraron que ser víctima de
violencia sexual por parte de un conocido aumentaba 2,3 veces el riesgo
de lesiones genitales. Por lo tanto, parece que la cercanía de la víctima con
su agresor puede ser un factor a considerar.
Otros factores
Tanto los estudios de Astrup et al34 como los de Lincoln et al35 analizaron
otros factores como el tiempo transcurrido desde la relación sexual, el uso
de preservativos/lubricantes, la inserción de un tampón en las 72 horas
previas al examen, el patrón habitual de actividad sexual, la aspereza de
las relaciones sexuales, y partos vaginales previos. Ninguno tuvo una
influencia significativa sobre la presencia o el tipo de lesiones,
independientemente de la técnica de exploración. En cuanto al consumo
de alcohol y sedantes por parte de la víctima previo a la agresión, Hilden et
al39 encontraron que >50% de las mujeres agredidas sexualmente en su
estudio estaban influenciadas por el alcohol. Cuando la cantidad de alcohol
bebido fue suficiente para inducir amnesia, la tasa de lesiones anogenitales
fue menor. Una menor resistencia impuesta por la víctima podría explicar
esto. No obstante, Maguire et al20 concluyeron que el consumo de alcohol
no tuvo efecto sobre la frecuencia de lesiones genitales. Además, Zilkens
et al16 informaron que la presencia de una lesión genital era menos
probable con el uso de sedantes. No se encontró que la lesión genital
estuviera significativamente asociada con antecedentes de parto vaginal,
lesión genital obstétrica, cirugía o si las mujeres tenían piel pigmentada.33,35
En cuanto a los efectos de la anticoncepción hormonal sobre la presencia
de lesiones genitales, la evidencia es contradictorio. Si bien Lincoln et al35
no detectaron una relación significativa entre la anticoncepción hormonal y
la presencia de lesión, otro estudio20 que incluyó el uso de colposcopía
encontró una tasa significativamente mayor de lesión genital en aquellas
mujeres que no tomaban anticoncepción hormonal. Finalmente, se ha
informado que las mujeres en decúbito dorsal con los muslos flexionados y
la desproporción genital masculino/femenino serían factores predisponentes
a la lesión vaginal tanto en relaciones sexuales no consensuadas como
consensuales apresuradas.41
Falta de lesiones
El porcentaje de participantes sin lesiones corporales o genitales en
diversos estudios fue muy amplio, entre 18 y 68%2. Esto puede explicarse
por varios factores, algunos de ellos detallados anteriormente, que deben
tenerse en cuenta. Por lo tanto, el médico forense debe recopilar todos los
datos, considerar diagnósticos diferenciales y luego evaluar si la evidencia
disponible es compatible o no con el historial proporcionado por un
denunciante.3 Se sabe que el enfoque policial del delito de violación está
significativamente influenciado por la presencia de lesiones. Sin
embargo, el médico examinador debe enfatizar en su informe que “la
ausencia de traumatismo genital no excluye la posibilidad de una relación
sexual no consentida”. Como proveedores de atención médica, tenemos la
importante obligación de garantizar que
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 42 N° 2/2020
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112 Lesiones genitales: ¿nos están diciendo algo sobre la violencia sexual? Orellana
los agentes de policía entienden perfectamente el significado y la
importancia de esta afirmación. Por lo tanto, el mismo análisis que se
discute acerca de las lesiones genitales debe brindarse a la policía, los
abogados, el poder judicial y el público en general.42
Discusión
Muchos factores influyen en la presencia o ausencia de lesiones genitales
durante una agresión sexual y, por lo tanto, no son pruebas sólidas de
este tipo de delito per se, sino la existencia de un consentimiento mutuo
entre dos - o más - personas involucradas en una relación sexual. .
Aunque dos estudios serios demostraron una diferencia significativa
entre los grupos de relaciones sexuales consentidas y no consentidas en
la prevalencia de lesiones genitales, tienen serios problemas
metodológicos que pueden estar afectando estos resultados. Por lo tanto,
la presencia o ausencia de lesiones genitales no debe utilizarse para
emitir una opinión sobre el consentimiento para las relaciones sexuales.
Hay muchos informes en la literatura sobre la prevalencia de lesiones
genitales después de una supuesta agresión sexual.
Desafortunadamente, la variedad de técnicas de examen/visualización,
criterios de inclusión de participantes, definiciones de lesiones y tiempo
para el examen visto en estos estudios los hace difíciles de evaluar y
llegar a una conclusión convincente.16 Por lo tanto, es crucial estandarizar
los medios utilizados. para detectar lesiones genitales y acordar
definiciones de lesiones y protocolos de examen. El examen genital
macroscópico puede ser la única forma confiable de detectar diferencias
en el tipo y patrón de lesiones, si existen.35 Además, se debe enfatizar
la importancia del tiempo que transcurre desde la agresión sexual hasta
el examen, ya que también se usa en los juicios.21
En cuanto a la gravedad o patrón de las lesiones genitales y su
asociación con el consentimiento, se debe aplicar cierto escepticismo a
toda investigación que intente probar esta asociación.25 Sin embargo,
como un par de estudios informaron que cierto tipo de lesiones y su
ubicación se observaron exclusivamente en el grupo no consensual, se
necesita más investigación para confirmar esto. Por otro lado, la presencia
de lesiones en otras partes del cuerpo puede ser de mayor importancia
que las lesiones genitales menores. Por lo tanto, esto refuerza la idea de
que es necesario un examen físico completo cuando atendemos a una
víctima de violencia sexual.
Finalmente, la falta de lesiones destaca la importancia de garantizar
que todos los involucrados en estos casos, como los profesionales
médicos y legales, los agentes de policía y el público en general, sean
conscientes de que las lesiones no son en absoluto un resultado
necesario de la violencia sexual. .2
Conclusión
En conclusión, es importante resaltar que la ausencia de lesiones
genitales no se traduce en ausencia de violencia sexual. Esto es algo
que nosotros, como profesionales de la salud, debemos ser sensibles y
conscientes, especialmente conociendo la realidad del marco legal en
nuestra región LAC.
Por tanto, el examen forense, aunque pertinente, debe ir acompañado
de otras valoraciones y cuidados sociales, psicológicos, médicos, etc.
por parte de los profesionales correspondientes para
Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 42 N° 2/2020
evidenciar la ocurrencia de una agresión sexual así como dar un manejo
integral e integral a la víctima.
Conflicto de intereses
El autor no tiene ningún conflicto de intereses que declarar.
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