Capítulo 11. 1. El politraumatizado.

Principios generales
1. INTRODUCCIÓN
Definimos un politraumatizado como aquella persona que sufre más de una lesión traumática
grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque sea potencialmente, un riesgo vital para el
accidentado. El polifracturado, al igual que el anterior, presenta múltiples lesiones pero su
pronóstico no plantea riesgo vital.
El progresivo desarrollo social, industrial y tecnológico ha supuesto un aumento en el número y
severidad de los accidentes, convirtiendo a los traumatismos en un grave problema de salud
pública.
Los accidentes de tráfico ocupan un lugar privilegiado en esta carrera como principales causas
de muerte traumática, seguidos de los laborales y las precipitaciones.
Aunque la atención al paciente politraumatizado ha mejorado de forma espectacular en los
últimos 20 años, los traumatismos constituyen tras el SIDA la primera causa de muerte en
adolescentes y adultos jóvenes, y la tercera para cualquier grupo de edad. Únicamente es
superada, como causa global de muerte en todas las edades, por el cáncer y los problemas
cardiocirculatorios, causando la pérdida de una gran cantidad de años potenciales de vida
productiva.
Estas cifras suponen una carga financiera y social insostenible para el sistema, generadora de
enormes cifras de morbilidad, actos médicos e incapacidades.
La concienciación de estas cifras hace que se estén poniendo todos los medios posibles para
disminuir su incidencia, desarrollando intensas campañas de prevención para intentar disminuir
sus consecuencias.
2. Aspectos generales de la atención prehospitalaria
Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al
accidentado, proporcionándole el definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera
más ventajosa.
Debe existir un sistema, diseñado previamente, que incluya cada una de las fases de la
asistencia al politraumatizado y coordine sus diferentes componentes, desde la Administración,
legislación, educación de la población, comunicaciones, atención sanitaria y traslados, sin
olvidar la formación continuada del personal y la evaluación periódica de la calidad del sistema.
Todo ello, a través de una sucesión ordenada y planificada de medidas, todas igualmente
importantes y necesarias. Comienza con la organización de un sistema integral para la atención
a pacientes traumatizados en el que la prevención desempeña un importante papel. Continúa
con la asistencia y el transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia
hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitación del paciente y su reincorporación a
la vida cotidiana.
2. 1. PREVENCION
La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los
accidentes (Prevención primaria). En general son factores difíciles de controlar, si bien en
determinados tipos de accidentes, una política de prevención (el uso del casco o del cinturón
de seguridad) podría reducir las consecuencias (Prevención secundaria).
Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad
de los vehículos, el mantenimiento adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento
actualizadas periódicamente (casco, cinturón de seguridad, alcoholemia, revisión de vehículos,
el uso de las carreteras por peatones y ciclistas...); control y reparación de los cauces fluviales
y los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera.
Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la población general,
especialmente en la de alto riesgo de siniestralidad (jóvenes, ancianos y riesgos laborales), y
en la sanitaria, cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevención en el
pregrado médico y de enfermería y en los cursos al personal paramédico. La aplicación de la
legislación europea en la prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas
más del 20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la reducción de mortalidad en más
de 1900 personas.
La prevención terciaria, comprende todos los componentes necesarios de la organización una
vez producido el incidente, orientados a mejorar el pronóstico vital y a reducir las secuelas e
invalidez del accidentado.
2. 2. ORGANIZACION
Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos, afectar a una o más
personas y detectarse antes o después, dependiendo de sus características, del lugar y hora
de producción y de que exista una adecuada organización del sistema.
La detección depende fundamentalmente de la población, que debe poseer educación,
formación ciudadana y sentido cívico para pedir ayuda. La Administración debe simplificar los
trámites legales para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente, eliminando la
idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran número de complicaciones para el
comunicante. A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique, eludiendo su
deber de auxilio al accidentado.
Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos específicos adaptados a las
condiciones del área van a actuar según un esquema operativo preestablecido, tanto global
como puntual, con árboles sencillos de decisión.
Comunicaciones centralizadas, con una línea única para todo tipo de servicios de urgencias
(policía, bomberos, emergencia sanitaria...) o bien, una línea diferente. A pesar de su
complejidad y del mayor grado de coordinación que requiere parece ser mejor el primero, con
un número único de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente difundido y gratuito, y con
una adecuada distribución de puntos de llamada, bien señalizados. Igualmente es necesaria
una correcta intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos de socorro. El usuario
debe tener un rápido acceso al sistema las 24 horas del día, con una infraestructura de
comunicaciones incluida dentro del plan general de atención a urgencias, emergencias y
catástrofes.
El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el dispositivo de emergencia
de acuerdo al tipo, número y gravedad de los accidentados. La persona que recibe la
información debe saber hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los que
tomar una decisión. La respuesta dada debe ser dirigida y coordinada desde la central de
comunicaciones y dependerá de los medios que posea el sistema y de la accesibilidad física y
temporal al lugar del evento.
La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana, con protocolos conjuntos de
actuación, elaborados en colaboración con protección civil y otros organismos, irá dirigida a
establecer planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y extraordinaria.
Se evitarán dificultades administrativas a la atención del paciente. Nadie, por razones
económicas o por trámites burocráticos, debe quedar fuera de la atención sanitaria urgente.
Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya sistemas de evaluación
permanente de su actividad y resultados, y que al analizarlo nos permita obtener conclusiones
y hacer las modificaciones oportunas en los protocolos de actuación.
Ante el fracaso de las medidas preventivas, produciéndose un traumatismo, debe existir una
organización sanitaria que de una respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los
accidentados. Sin embargo, todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen innecesariamen-
te por causas potencialmente evitables, tanto antes como después del ingreso hospitalario.
Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción del tiempo de asistencia al
accidentado, basado en tres premisas fundamentales:
1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel "in situ" (socorro primario).
2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro hospitalario capacitado para
realizar tratamiento definitivo.
3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado que nos permita continuar la
asistencia y estabilización del paciente hasta su llegada al hospital.
Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en la valoración del
paciente, realizando una evaluación secuencial de todas las funciones críticas e iniciando las
maniobras de reanimación y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se
continuará con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de cuidados.
El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia entre el sistema europeo,
que tiene tendencia a tomarse el tiempo necesario para estabilizar al paciente antes de su
traslado al hospital, y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuación rápida,
depositando mayor confianza en el ámbito hospitalario. La diferencia estriba en que los equipos
americanos utilizan personal paramédico mientras que los equipos europeos utilizan médicos.
No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor que juega en contra de las
posibilidades de supervivencia de los politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario
de sus lesiones, requiriendo intervención especializada inmediata.
En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo procedimiento de asistencia al
politraumatizado que en el ambiente hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro
habituado a este tipo de situaciones. La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más compleja.
Incluye en primer lugar la dotación adecuada del equipo, la activación y la aproximación del
mismo al lugar del accidente, una valoración inicial del paciente y, en segundo lugar, el rescate
y movilización del traumatizado. Tras una primera evaluación se decidirá la evacuación y
tratamiento inmediato. Se continúa con una segunda evaluación, más detallada (de la "cabeza
a los pies"), realizando una clasificación de los accidentados, agilizando su traslado de forma
asistida hasta el hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la
transferencia del traumatizado en el área de urgencias del hospital, para el tratamiento
definitivo de las lesiones.
Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y el transporte, con
diferentes acciones enlazadas como eslabones de una misma cadena, que deben ser de
similar y adecuado nivel de calidad.
2. 3. LLEGADA Y PRIMERA ASISTENCIA
Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma recibida en el centro
coordinador. Se recogerá de la persona que llama toda la información posible acerca de la
gravedad del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los posibles
afectados, y se le interrogará sobre la presencia de servicios de seguridad y de rescate u otros
equipos sanitarios o parasanitarios.
Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y proximidad, se activará el equipo
móvil desde su base o emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la
llamada.
2. 3. 1. Aproximación
Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que prima nuestra propia
seguridad asumiendo riesgos muy bien calculados. Al acceder al mismo, valoraremos tanto
éste como su entorno, adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo
para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo; posteriormente, iniciaremos la
atención del paciente. El centro coordinador debe estar informado de la situación y de los
potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos más medios.
No es posible ni deseable la disociación entre la actuación médica y la de los otros cuerpos de
salvamento que la preceden o acompañan. Un óptimo resultado en el rescate se consigue si
los distintos equipos actúan coordinadamente, evitando la pérdida innecesaria de algún
paciente.
Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al lugar del siniestro de toda
persona ajena a los servicios de rescate, señalizando la zona. La desconexión de baterías y de
cables de alta tensión, sofocar los incendios y demás medidas serán responsabilidad de los
Servicios de Rescate. Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el
material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los pacientes hasta un lugar
seguro donde sean atendidos.
Si el vehículo está en una posición inestable, sólo accederemos a su interior cuando se haya
asegurado. Si la víctima está atrapada, estableceremos una estrategia de liberación que nos
permita el acceso médico al herido. Informaremos al encargado del equipo de los servicios
técnicos de nuestro plan de actuación sobre el paciente, interesándose sobre cómo se va a
acceder a la víctima para ser extraída y, si la víctima es inaccesible al médico, estableceremos
con el equipo de salvamento las prioridades anatómicas de liberación (Tabla 1).
Tabla 1. Cadena asistencial extrahospitalaria
1. LUGAR DEL EVENTO
 Medidas de seguridad, evaluación del entorno
 Acceso, 1ª evaluación, extracción víctimas
- Triage
- Asistencia in situ
2. TRANSPORTE
- Asistido
- Elección hospital adecuado
- Transferencia

2. 3. 2. Valoración primaria
Una vez solucionados todos los problemas de la aproximación, se realizará una valoración
inicial del paciente. Consiste en un rápido examen que determine su situación, en la que no
debe de emplearse más de 60 segundos, identificando las situaciones de amenaza vital e
iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de las lesiones. Tendremos en cuenta los
siguientes principios básicos:
1. La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria sobre su extracción, parando las
técnicas de desincarceración para realizarla, si fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza
para la vida del paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar rápidamente al
mismo de la forma más segura posible.
2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión cervical o dorsal, por lo tanto,
actuaremos siempre como si existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín
cervical.
3. Movilizaremos a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones secundarias o agravamiento
de las previas. No lo vamos a movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios
para hacerlo de forma correcta.
4. Realizaremos un método de reconocimiento secuencial, sin desviar nuestra atención hacia
las lesiones más aparatosas. La sistemática de dicha valoración se verá en otro apartado de
este capitulo. En cualquier caso, lo importante es concentrar la atención en la permeabilidad de
la vía aérea, y asegurar una ventilación y circulación eficaces.
En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el mecanismo y el daño sobre
objetos, vehículos, etc., nos puede orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda
de lesiones ocultas. Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de
vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones, una incarceración o
aplastamiento prolongados, atropellos, etc., deben tener la consideración de potencial
gravedad. Igualmente la tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con
víctimas mortales.
La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias, de tal forma que
situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar rápidamente al paciente. Si existe más de
una víctima atrapada, la primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en
situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no exista pulso o actividad
eléctrica en el monitor ECG. En éste caso, inicialmente, se dedicará la atención hacia otras
víctimas del accidente con mayores posibilidades de supervivencia.
2. 3. 3. Triage
Una vez rescatado y realizada la primera valoración, tendremos al paciente en un lugar seguro
donde se inicia la resucitación y preparación para el transporte. A partir de aquí, la forma de
actuar va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y de la existencia de
varias o una única víctima (Tabla 2).
Tabla 2: Prioridades de actuación en el lugar del accidente
 1. EVALUACIÓN DEL ENTORNO
2. VALORAR SITUACIÓN:
- Triage adecuado
3. ATENCIÓN A LAS VÍCTIMAS:
- Valoración primaria
- Segunda evaluación
- Inmovilización y estabilización

El "triage" es un método de selección y clasificación de pacientes, que considera su gravedad,

necesidades terapéuticas y recursos disponibles, determinando el orden de prioridades en el
empleo de dichos medios. Valora el interés conjunto de las víctimas, clasificándolas de acuerdo
al beneficio esperado de la atención médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos
pacientes graves pero recuperables.
Disponer, "in situ", de nuevos recursos deberá seguirse de una inmediata reevaluación de las
prioridades asistenciales. Así, un paciente inicialmente rechazado podrá ser reevaluado hacia
la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la asistencia a los otros
afectados, o ante la llegada de un segundo equipo de atención.
Igualmente, el triage nos permite seleccionar en el propio lugar del accidente el hospital al que
trasladaremos al accidentado. Para ello, es fundamental que los hospitales estén categoriza-
dos, en función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales para la atención al
politraumatizado, evitando que los pacientes sean trasladados a lugares improcedentes. A este
respecto, la distancia adquiere una importancia capital en el triage sobre todo en el ámbito rural
Se pueden presentar dos situaciones diferentes:
1. El número de pacientes puede ser asumido por los recursos disponibles para su adecuada
asistencia. En este caso la atención inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y lesiones
múltiples, sin descuido de los otros.
2. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados, tanto por el número de
pacientes como por su gravedad, en cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con
mayores posibilidades de recuperación y dentro de éstos a los que precisen menos tiempo,
recursos y atención posterior.
En caso de accidentes colectivos, hecho relativamente frecuente, deberá realizarse una
clasificación inicial de los pacientes, según un código de etiquetas de colores, que categorizan
la gravedad de los traumatizados, previamente consensuado.
2. 3. 4. Tratamiento Inmediato y Evacuación del Paciente Crítico
Existen situaciones críticas, identificadas en la valoración inicial, que requieren una evacuación
inmediata una vez diagnosticadas.
Detectada esta situación, se seguirá de la inmediata adopción de medidas de soporte vital, a
continuación de la valoración primaria y sin límite de continuidad con ella. Estas decisiones hay
que tomarlas en un ambiente que no es el idóneo, por tanto, requiere personal entrenado para
realizarlas.
Siempre que nos sea posible aplicaremos las medidas de estabilización en la ambulancia, o
durante el transporte. Éste lo vamos a realizar con señales acústicas y luminosas, ganando
minutos de la "hora de oro", avisando al hospital de la llegada del enfermo crítico y sin olvidar
las prioridades ABC durante el mismo.
Las situaciones a tener exclusivamente en cuenta y que obligarían a tomar decisiones
inmediatas, son:
1. Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos mecánicos (apertura y limpieza).
2. Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las heridas torácicas succionantes,
volet costal, neumotórax a tensión, o un traumatismo torácico cerrado.
3. Parada cardio-respiratoria traumática presenciada.
4. Shock de la causa que sea.
5. Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de conciencia y/o focalidad
neurológica.
2. 3. 5. Segunda Evaluación
Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión precisa del mecanismo
lesional. No debemos confiarnos con la evaluación inicial.
Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden descubrirse lesiones que
pasaron desapercibidas inicialmente, pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes de otros
problemas igualmente graves o de deterioro del estado del paciente.
Emplearemos para ello una sistemática predeterminada, que se verá mas adelante en este
mismo capitulo, que clasifique al paciente y permita su tratamiento adecuado, incluyendo la
asignación del destino hospitalario idóneo. No debe tardarse en ella más de 5 minutos ni debe
retrasarnos para su transporte, por lo que debe ser realizada a la vez que se prepara o durante
el mismo. Realizaremos evacuación inmediata, llegado este momento, si encontramos en esta
2ª valoración signos de inestabilidad.
Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas, que no retrasan las
actuaciones terapéuticas y facilitan la información a dar al hospital sobre la situación del
paciente desde su recogida hasta su ingreso.
2. 3. 6. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización
Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de inmovilización
de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas.
Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre ellas se
incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal
médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable la evacuación
inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico el encargado de la
atención inicial.
2. 3. 6. 1. Movilización del Traumatizado
Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colocación en un
medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el equipamiento
instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas de
resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización, diagnóstico y
valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. A menos que la
permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o
del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite
lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa
si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de
cohibir dentro del vehículo.
Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización empleados
pueden dificultar y en ocasiones impedir el realizar un correcto soporte vital del lesionado.
Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo,
va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias.
Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral
intentando después, el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores
condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario
está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protocolos estándar de
tratamiento.
El collarín cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para
inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Debemos
colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la evaluación de la vía
aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima, que garantice una correcta
fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima. Para su correcta colocación son
necesarias más de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la
columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro que
posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción
del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica.
La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para víctimas que
se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata de una camilla de
aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo
que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades,
longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. Para su
colocación, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una
a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado
para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por
debajo del paciente. Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los
cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con
la víctima.
El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone de una
envoltura neumática, herméticamente cerrada rellena de partículas esféricas muy pequeñas de
un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De esta manera, una
vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo
adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual) quedando
perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de
columna vertebral, pelvis y extremidades.
La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que
presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone
un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación. La tabla
corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en pacientes para su extracción del
vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el
transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujeción.
El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirrígido
reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la espalda
de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose posteriormente mediante
correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la cabeza como un solo bloque
y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente puede
ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de
retirarle este dispositivo.
La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e impermeable
al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por
el otro plateada que a modo de espejo refleja la radiación térmica y luminosa. Usada tanto para
dar abrigo al accidentado (superficie plateada hacia el paciente para que devuelva a este la
mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera).
2. 3. 6. 2. Inmovilización de las Fracturas
Una buena inmovilización de las fracturas evita lesiones secundarias, reduce el dolor y ayuda
en la movilización del herido. Las fracturas de miembros superiores serán inmovilizadas tal y
como se encuentren para evitar posibles lesiones vasculares y/o nerviosas secundarias. Es
preferible dejar la fractura en posición anómala y con pulso, que anatómica y sin él. Para las
fracturas inestables o con gran deformidad de extremidades se realizará una reducción simple,
especialmente, si existe asociado un compromiso neurovascular.
Un principio básico es que la inmovilización debe incluir las articulaciones proximal y distal a la
fractura, existiendo férulas neumáticas hinchables adecuadas para este fin. Al inmovilizar una
extremidad deberemos confirmar la presencia de pulsos periféricos, de sensibilidad y
motricidad de los segmentos distales a la fractura, tanto antes como después de la maniobra,
evitando que los vendajes con entablillado estén tan apretados que dificulten la circulación
tanto arterial como venosa.
2. 3. 6. 3. Heridas y Hemorragias
En el lugar del accidente, sólo cabe explorar las heridas para ver la posible existencia de
cuerpos extraños que empeoren la situación en el transporte, sin intentar una sutura definitiva.
No es prioritaria su atención, excepto si se localizan en una zona vital, o son responsables de la
mala situación hemodinámica del paciente. La premisa principal es cohibir la hemorragia,
realizando compresión directa de la herida, cubriremos esta con un apósito estéril y
vendaremos la zona, manteniendo la vigilancia sobre la misma durante el traslado. Si es una
zona imposible de comprimir, haremos la presión en un lugar proximal de la arteria que irriga la
zona. La aplicación de torniquetes está contraindicada salvo que exista una amputación
traumática de una extremidad.
2. 3. 7. Parada Cardio-respiratoria en el Politraumatizado
La parada cardio-respiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado debe ser identificada
durante la valoración inicial iniciando de inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de
soporte vital. En general no se debe pensar en un origen cardíaco como causa primaria.
Los pacientes con paro cardíaco relacionado con el traumatismo tienen un tratamiento diferente
a los que la causa de dicho paro cardíaco o respiratorio es primaria. Excepto en el caso de
lesiones masivas destructivas o ante la ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro
no puede establecerse en el reconocimiento primario. Si la ausencia de pulso es consecuencia
de una exsanguinación, será poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se
identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la misma vez que se
administran líquidos hasta recuperar el volumen intravascular adecuado y se mantiene un
correcto apoyo respiratorio.
La causa habitual será la hipoxia tanto de origen respiratorio como circulatorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción aguda de vías aéreas como por
una ineficaz ventilación. Muchas de estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han
permanecido anóxicos mucho tiempo. La intubación orotraqueal es el método de elección para
el aislamiento de la vía aérea, mejorando el pronóstico de supervivencia en el medio
extrahospitalario. La inadecuada circulación responsable de la PCR puede ser debida a:
1. Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de presión intratorácica que
disminuya el retorno venoso como ocurre en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o
por un shock hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados).
2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a contusión miocárdica, IAM,
electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o por fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o
al propio IAM.
EL shock hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR en el politraumatizado. Por
lo general son pacientes jóvenes sin patología grave previa, que tienen buena respuesta a
maniobras de RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo. La causa de la parada ha de ser
encontrada y tratada de forma inmediata. Además del tratamiento inmediato adecuado, es
fundamental el rápido transporte y la notificación previa al hospital de las circunstancias en que
se encuentra el paciente.
2. 3. 8. Enfoque Diagnóstico y Tratamiento del Shock en el Paciente Politraumatizado
Una adecuada Historia clínica y examen físico rápidos, nos guiará hacia un diagnóstico
determinado. Ante venas del cuello ingurgitadas pensaremos en un fallo de bomba (shock
cardiogénico por afectación miocárdica o arritmias severas), o en una obstrucción del sistema
vascular (neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco o embolismo pulmonar). Ante venas no
ingurgitadas o vacías sospecharemos una hipovolemia relativa (principalmente se trata del
shock medular), o una hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en
quemados).
El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión tisular inadecuada. Por lo
general se trata de un paciente que está pálido, con sudor frío y que a menudo presenta
cianosis periférica, acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas
colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor de 2 segundos.
Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su presencia (clínica) e iniciar el
tratamiento y simultáneamente identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de
la lesión.
Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada, presupondremos la existencia de
hipovolemia excepto que existan claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato
el tratamiento.
El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimación cardiopulmonar, es la
atención a las causas del problema:
  Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación endotraqueal.
 Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla de estabilización
espinal.
 Administración de fluidos intravenosos (ringer-lactato o salino 0,9%)
 Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones frecuentes completas.
 Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del punto de sangrado.
Si se dispone de fijadores neumáticos de fracturas de extremidades, se usarán en este
tipo de pacientes, al cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos.
 Prevenir la hipotermia yatrógena, usando material de protección y cubriendo al
paciente tras las valoraciones.
En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es inviable, se iniciará el
tratamiento en el lugar del accidente tras la valoración inicial. En todos los demás casos,
siempre que sea posible, se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al
tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si el traslado hasta el
centro hospitalario se prevé dure más de 30 minutos. En el ámbito extrahospitalario parece
adecuado manejar el Ringer-lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para
mantener al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre perdida hasta su
llegada al hospital (equivalencia de cristaloides/sangre 3:1).
Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará respuesta. En pacientes
pediátricos como regla general no se van a iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas
o largo tiempo de transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso en ellos.
De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres de grueso calibre (14-16).
Como norma práctica, hemos de ser capaces de implantar una vía venosa en menos de dos
minutos. En caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no retrasar el
tratamiento etiológico.
2. 4. TRANSPORTE
Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente se
trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máximas
medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a tener en
cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden
ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar
los 12 minutos.
En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el medio de transporte a
emplear y la asistencia durante el traslado.
2. 4. 1. Destino
El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar
adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a
ser el más próximo el idóneo.
En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias colaborará, valorando las
lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la
capacidad física del mismo.
Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de
una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo,
siempre y cuando, en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia.
2. 4. 2. Medio de Transporte
Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la
gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica
y lugar en que nos encontremos.
La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la
asistencia. Por ello, debe reunir unos mínimos como el habitáculo amplio para todas las
maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos básicos y radio
que les permita un contacto permanente con el centro coordinador.
El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar
a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o
traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior
al medio urbano.
2. 4. 3. Asistencia Durante el Traslado
La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente,
desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, fijando vías y demás medidas de soporte vital
avanzado lo mejor posible.
Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identificar nuevos
problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y
completa e, igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital informando al
equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de éste a su llegada y las
posibles necesidades inmediatas de tratamiento.
La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de
referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo,
debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una
completa información tanto verbal como escrita de los puntos a destacar en nuestra actuación
extrahospitalaria. Realizaremos un breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la
hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las medidas de
reanimación vital que han sido precisas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de
recepción de emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro.
Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible,
reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva
situación de emergencia.
2. 5. SITUACIONES ESPECIALES
2. 5. 1. Quemados
Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura es extensa debemos evitar
la hipotermia usando mantas térmicas, extremando las medidas de asepsia en su manipulación
No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalación, especialmente en personas
que han permanecido mucho tiempo en el lugar del incendio o en los que presentan trastorno
de conciencia. Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida que aumenta
la tumefacción producen una rápida obstrucción de vías aéreas, que requiere tratamiento
precoz.
2. 5. 2. Traumatizados con Casco
A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les retirará éste si nos
impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación, quedando colocado en los demás casos hasta
que el paciente sea inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical. Para
retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la posición neutral de la cabeza
mediante sujeción e inmovilización del cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno
estabiliza y evita la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae y
coloca un collarín cervical.
2. 5. 3. Heridas Eléctricas
Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o gravedad y se tratan
como tales. Es necesaria la monitorización cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y
otras arritmias malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento.
Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar desapercibidas inicialmente
lesiones en el ámbito de columna cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar
adecuadamente al paciente.
2. 5. 4. Politraumatismo en la Embarazada
El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas de sangre de hasta el 20 al
35% sin que aparezcan signos de hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes
repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia antes de que existan signos
de shock en la madre. Las drogas vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad,
producen hipoperfusión placentaria.
2. 5. 5. Hipotermia
Es una patología a la que están especialmente expuestos los accidentados. El tratamiento
precoz debe basarse en un calentamiento enérgico y una vigilancia cuidadosa de posibles
complicaciones como las arritmias malignas. En caso de PCR el tiempo de reanimación debe
ser más prolongado de lo estipulado, porque la hipotermia aumenta el margen de viabilidad del
paciente.
2. 5. 6. Empalamientos
En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la hemostasia que pudiera
estar realizando, por lo que inmovilizaremos el objeto junto al paciente como un todo, hasta su
llegada al hospital.
2. 5. 7. Pacientes Pediátricos
Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le añade un problema
circulatorio y un ambiente hostil como el extrahospitalario. La pérdida de calor es más rápida
que en el adulto por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más propensos
a la hipotermia.
3. VALORACION GLOBAL DEL POLITRAUMATIZADO
3.1. MANEJO INICIAL
3.1.1. Fase I. Evaluación Global e Inmediata
Esta primera evaluación está enfocada a identificar y tratar rápidamente aquellas lesiones que
constituyan una amenaza vital.
Consiste en una rápida valoración del paciente (no más de 60 segundos) con el fin de
diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y así poder iniciar su tratamiento
inmediato. Está basada en los ya clásicos estándares de la reanimación cardiopulmonar (RCP):
vía aérea (A), respiración (B), circulación (C), y déficit neurológico (D).
Dado que la atención intrahospitalaria del politraumatizado es realizada por un equipo
(médicos, ATS, auxiliares, celadores, etc.) generalmente experimentado y conjuntado, estos
puntos se llevan a cabo simultáneamente. De este modo, mientras que el director de la
reanimación (médico más experimentado) comienza con la vía aérea (A), el personal de
enfermería coloca el collarín cervical si está indicado, realiza taponamiento compresivo de
hemorragias externas de consideración, canaliza vías venosas, etc., los auxiliares desvisten al
paciente, y los celadores ayudan a movilizar y trasladar al paciente.
De esta valoración inicial, que no debe durar más de 60 segundos, puede depender la vida del
paciente por lo que la efectuaremos sistemática y ordenadamente (Tabla 3). Es tan importante
que sólo se interrumpirá si se objetiva una parada cardio-respiratoria con el fin de iniciar las
maniobras de reanimación.
Cuadro 3. Fase I: evaluación global e inmediata
1 - VIA AEREA, RESPIRACION (A y B)
- Presencia o ausencia de respiración
- Permeabilidad de la vía aérea
- Frecuencia, ritmo, trabajo respiratorio
- Posición tráquea (inspección y palpación)
- Simetría torácica y/o mov. Respiratorios
- Signos de traumatismo torácico
2 - CIRCULACION(C)
- Pulso
- Signos de perfusión
- Signos de hemorragia externa
3 - DEFICIT NEUROLOGICO (D)
- Escala de Coma de Glasgow
- Tamaño y reactividad pupilar
 - Signos de trauma craneal, facial o cervical

Antes de comenzar la atención es importante que el personal implicado en ella se proteja

convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles. La presencia de
sangre y distintas secreciones corporales es un problema en los politraumatizados, en especial
durante la atención inicial. Aunque el riesgo de contagio es pequeño, son cada vez más los
profesionales sanitarios que contraen enfermedades, dado que según algunas series, hasta el
25% de los politraumatizados atendidos son portadores de enfermedades transmisibles. Por
ello, se deben tomar medidas de protección que deberían ser de obligado cumplimiento. Entre
las medidas existentes se recomienda el uso de gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas
impermeables.
3.1.1.1. A y B. Vía Aérea, Respiración. Control de Columna Cervical
Mientras un miembro del equipo inmoviliza la columna cervical mediante collarín del tamaño
apropiado (indicado en todo traumatizado con lesiones por encima de las clavículas o con
disminución del nivel de conciencia), se valorará en primer lugar la presencia o ausencia de
respiración y posteriormente la dinámica respiratoria (frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si
el paciente no estuviera en apnea. Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la
permeabilidad de la vía aérea para descartar la presencia de cuerpos extraños (restos de
alimentos, piezas dentarias, sangre, coágulos, etc.) como causa del mismo.
La posición de la tráquea debe ser explorada mediante inspección y palpación, para asegurar
su integridad.
La simetría de la caja torácica y de los movimientos respiratorios descartará una patología que
requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torácico nos pondrá en guardia
ante posibles incidencias posteriores y, en algunos casos (neumotórax a tensión, taponamiento
pericárdico, heridas torácicas abiertas), actuar inmediatamente. Si existiera una herida torácica
soplante, se taponará con una gasa estéril con povidona iodada o pomada con nitrofurazona,
dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un neumotórax a tensión, de tal
manera que ejerza un efecto válvula, permitiendo la salida de aire pero no su entrada. Si el
tamaño de la herida es dos tercios del diámetro de la tráquea, el aire pasará preferentemente a
través de ella, dando lugar a una situación de fracaso respiratorio progresivo.
3.1.1.2. C. Circulación
Uno de los mayores riesgos del politraumatizado es la hipovolemia por lo que, una vez valorada
la vía aérea, es importante hacer una rápida evaluación del estado hemodinámico. Para ello,
con la simple valoración del pulso y los signos de perfusión periférica, tendremos datos fiables
del mismo.
Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido nos indica
estabilidad hemodinámica, mientras que un pulso débil y rápido con signos de mala perfusión
periférica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertará ante un posible deterioro
brusco. La ausencia de pulsos centrales (carotídeo o femoral) sin lesiones locales que los
puedan comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rápida instauración de medidas
de resucitación con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta
situación puede llevar al paciente a la muerte. Como norma general se acepta que si se palpa
pulso radial el paciente tiene un mínimo de 80 mmHg de tensión arterial sistólica (TAS), si se
palpa pulso femoral, tendrá un mínimo de 70 mmHg de TAS, y si se palpa pulso carotídeo, un
mínimo de 60 mmHg de TAS.
La presencia de una hemorragia externa de consideración nos obliga a una inmediata
actuación efectuando un taponamiento compresivo de la misma.
3.1.1.3. Déficit Neurológico
La afectación del nivel de conciencia en un politraumatizado puede ser consecuencia directa de
un traumatismo craneoencefálico (TCE) o facial severo, pero también puede serlo porque
exista un compromiso respiratorio o circulatorio (hipoxemia), o por la acción de drogas
depresoras del sistema nervioso central (SNC) tales como el alcohol u otras drogas de abuso.
Es importante descartar otras causas de depresión del nivel de conciencia que no sean
consecuencia del TCE, que exijan un rápido tratamiento de las mismas.
La valoración del nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (EG) en este
momento es de gran utilidad ya que es un procedimiento sencillo, rápido, y muy sensible para
detectar cambios evolutivos en los TCE (Tabla 4).
Tabla 4. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
A) APERTURA OCULAR 
Espontánea .............. 4 puntos
A orden verbal...........3    "
Al dolor................. ....2    "
Ninguna..................... 1    "
 
B) RESPUESTA VERBAL 
Orientada....................... 5 "
Confusa.......................... 4 "
Palabras inapropiadas..... 3 "
Palabras incomprensibles. 2 "
Ninguna.......................... 1 " 
 
C) RESPUESTA MOTORA Obedece órdenes.......... 6 "
Localiza dolor........... 5 "
Retirada (al dolor)...... 4 "
Flexión (al dolor)....... 3 "
Extensión (al dolor)..... 2 "
Ninguna.................. 1 "
TOTAL (A+B+C): _____
 

El tamaño y la reactividad pupilar también deben ser explorados. Debemos tener presente que
aunque exista un traumatismo ocular que pueda explicar una asimetría pupilar, hay que
descartar que ésta sea debida a una lesión intracraneal. La reactividad de las pupilas se
explora mediante la aplicación de una luz directa apreciando la velocidad de la respuesta.
Se debe realizar una inspección visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de
traumatismo.
3.1.2. Fase II. Acceso a Sistemas de Soporte Vital
Tras la rápida valoración inicial tendremos una aproximación global del estado del paciente,
iniciando en este momento las maniobras de reanimación que sean precisas.
3.1.2.1. Control de la Vía Aérea
Una de las medidas esenciales en el cuidado del politraumatizado es asegurar una oxigenación
y ventilación adecuadas. Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se tolera pocos minutos.
Para asegurarnos de que el paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente
como para observar que se producen movimientos respiratorios de la caja torácica y salida de
aire por la boca o la nariz. Se comprobará si el paciente está agitado (hipoxia), obnubilado
(hipercapnia), cianótico, con trabajo respiratorio, si existen ruidos anormales, estridor,
borborigmos, etc., y si la dinámica respiratoria es eficaz. En caso de ausencia de ventilación
espontánea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimación con el fin de permeabilizar
y asegurar la vía aérea (Tabla 5).
Tabla 5. Fase II: Control de la vía aérea
 Mantenimiento de la vía aérea
 Evitar prolapso lingual
 Elevación mandibular
 Limpieza orofaríngea
 Cánulas faríngeas
 Vía aérea definitiva
 Intubación endotraqueal
o Orotraqueal
o Nasotraqueal
  Vías aéreas quirúrgicas
 Punción cricotiroidea
 Cricotiroidotomía
 Traqueotomía

3.1.2.1.1. Evitar el prolapso de la lengua

Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminución del nivel de conciencia y
cuando el paciente se encuentra en decúbito supino, la hipotonía de los músculos de la lengua
hacen que ésta caiga hacia atrás obstruyendo la vía aérea.
La maniobra frente-mentón se realizará de elección a todos aquellos pacientes en los que no
se sospeche lesión de columna cervical, estando desaconsejada en politraumatizados; se
realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente de la víctima, los dedos de
la mano derecha debajo de la mandíbula, desplazando entonces la frente hacia atrás
traccionando de la mandíbula hacia arriba y adelante.
La maniobra de elevación mandibular es la que se debe emplear en pacientes con sospecha de
lesión de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las clavículas o disminución
del nivel de conciencia); se realiza colocando la mano izquierda del reanimador sobre la frente
del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, cogiendo la mandíbula con los dedos
pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e índice (por debajo del ángulo
mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla.
Para la realización de estas maniobras si nos aproximamos al paciente por su izquierda, la
colocación de las manos sería la contraria.
3.1.2.1.2. Limpieza orofaríngea
El alto riesgo de compromiso de la vía aérea en los traumatizados con disminución del nivel de
conciencia nos obliga a realizar una inspección visual de la cavidad oral para descartar la
presencia de cuerpos extraños. Para ello, procederemos a abrir la boca del paciente
traccionando de la mandíbula hacia arriba y, en caso de existir algún cuerpo extraño, lo
extraeremos introduciendo el dedo índice de la otra mano avanzando lateral y profundamente
para, una vez superado, sacar éste con el dedo en forma de gancho. La extracción puede
realizarse más cómodamente con pinzas de Magill. En otras ocasiones la vía aérea del
paciente puede estar inundada de sangre, moco, coágulos, secreciones bronquiales, contenido
gástrico, etc., siendo necesaria su extracción mediante un sistema de aspiración. Para ello
utilizaremos sondas estériles, que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz.
3.1.2.1.3. Cánulas faríngeas
Pueden ser introducidas a través de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En
nuestro medio, la más utilizada es la cánula orofaríngea o tubo de Guedel. Existen varios
tamaños, por lo que previamente se seleccionará el mismo encontrando una cánula que tenga
una longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el lóbulo del pabellón auricular del
mismo lado del paciente. Se introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girándolo
180º cuando aproximemos el extremo distal a la faringe hasta lograr su posición correcta.
La introducción de una cánula faríngea evita la protrusión de la lengua y, por tanto, puede
sustituir a las maniobras frente-mentón o elevación mandibular.
3.1.2.1.4. Vía aérea definitiva
La intubación endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la vía aérea comprometida
en un politraumatizado, siendo la técnica de elección. No debe demorarse nunca, incluso es
prudente adelantarla en algunas ocasiones. Es mucho más sencillo extubar a un paciente al
que no se le han encontrado lesiones severas posteriormente, que tener que intubar
precipitadamente a un paciente hipóxico tras un deterioro agudo (Tabla 6).
Tabla 6. Criterios de intubación
Apnea
Escala de Glasgow  8
Dificultad respiratoria:
o Disnea
 o Uso de los músculos accesorios
o Respiración superficial

En determinadas situaciones la intubación puede ser dificultosa y requerir múltiples intentos.

Para prevenir la hipoxia, ya que el paciente no es ventilado durante ellos, el médico que realiza
el procedimiento realizará una inspiración profunda al inicio del mismo, y cuando necesite
respirar de nuevo suspenderá el intento para ventilar al paciente con el método alternativo
disponible. Como regla general, cada intento no debe durar más de 20 segundos.
Una vez realizada la intubación se procederá a inflar el neumotaponamiento (5 a 10 ml de aire)
y a iniciar la ventilación mecánica. Es importante cerciorarse de la posición correcta del tubo
endotraqueal por lo auscultaremos rápidamente ambos campos pulmonares y el epigastrio. La
auscultación de borborigmos en epigastrio nos indicará una intubación esofágica; el silencio de
uno de los campos pulmonares en ausencia de patología que lo impida, nos indicará una
intubación selectiva de un pulmón. Existen métodos sofisticados como la medición de la tensión
de dióxido de carbono para comprobar el éxito de la intubación; la ausencia de éste al final de
la espiración nos indica que el tubo está en el esófago. También puede utilizarse un
endoscopio de fibra óptica cuando se prevea una intubación compleja. Si las circunstancias lo
permiten, se realizará previamente una radiografía lateral de columna cervical para minimizar el
riesgo de lesión de la misma.
La intubación orotraqueal es la más comúnmente empleada. La inocuidad de esta técnica ha
sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna cervical; en
estos casos, una segunda persona estabilizará manualmente la misma observando la
alineación cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio
precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamaño adecuado. Para ello y,
como norma general, utilizaremos tubos del número 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En
pacientes pediátricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamaño
bien por la regla de sumar 4 a la edad en años dividida por cuatro (4 + edad en años/4), o bien
por el tamaño del dedo meñique del paciente escogiendo el que más se aproxime a él.
La intubación nasotraqueal puede realizarse en pacientes con sospecha de lesión de columna
cervical, ya que no precisa movilización cervical para su realización. También se emplea en
pacientes con fractura de mandíbula, en los que la intubación orotraqueal no es posible.
Algunos autores consideran la intubación nasotraqueal como la más idónea en
politraumatizados, pero precisa personal entrenado y no está exenta de riesgos. No es útil en
pacientes en apnea, puede producir vómitos, broncoaspiración, hemorragias en pacientes con
traumatismos severos de tercio medio de macizo facial o trastornos de la coagulación y está
contraindicada cuando existe sospecha de fractura de base de cráneo. Es un procedimiento
que se realiza a ciegas, debiendo guiarnos por los ruidos respiratorios, aproximando el oído al
extremo proximal del tubo endotraqueal, por lo que es necesario que el paciente respire
espontáneamente. Se deben utilizar tubos de menor diámetro (nº7 ó 7,5) que en la intubación
orotraqueal y la mucosa nasal debe ser irrigada previamente con una solución anestésica y
vasoconstrictora para evitar epistaxis.
3.1.2.1.5. Vías aéreas quirúrgicas
Técnicas de uso excepcional que sólo están indicadas cuando la intubación endotraqueal no ha
sido posible y sigue siendo necesaria una vía aérea definitiva. Estas se realizan en situaciones
de emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto.
La punción cricotiroidea es la medida más rápida y sencilla pero es transitoria, permitiéndonos
entre 30-45 minutos de tiempo adicional para realizar la intubación. Se lleva a cabo insertando
un angiocatéter del número 14 (no más pequeño) a través de la membrana cricotiroidea,
conectándolo a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados
que facilitan su realización. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxígeno se le puede
realizar un orificio entre la fuente de 02 y el catéter, tapándolo durante un segundo y liberándolo
durante cuatro. Cuando existe obstrucción glótica deben utilizarse flujos bajos.
La cricotiroidotomía es una técnica para la que existen sistemas preparados especialmente. En
situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar
una incisión de 1 centímetro sobre el cartílago cricoides introduciendo el mango del bisturí
girándolo posteriormente 90º para así poder insertar la cánula de traqueotomía. En cualquier
caso, debe realizarse por personal experimentado.
La traqueostomía se realiza muy rara vez y como último recurso ya que no es una técnica
adecuada para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirúrgico y a
menudo se asocia a sangrado profuso.
3.1.2.2 Control de la Circulación
A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vías venosas, especialmente aquellos que
presentan lesiones importantes aunque mantengan estabilidad hemodinámica. Se canalizarán
vías venosas periféricas con angiocatéteres de grueso calibre (14 ó 16), una vía si el paciente
está estable y dos si está inestable. Las venas de elección son la cefálica del antebrazo y la
basílica antecubital, aunque en caso necesario cualquier acceso venoso periférico es bueno,
debiendo evitarse la canalización de vías en miembros afectos de traumatismos. Existe
controversia sobre el momento en el que se deben canalizar las vías venosas. La tendencia
actual es a realizarlo en el lugar de la primera asistencia pero, algunos autores sugieren que si
el tiempo estimado de llegada al hospital es corto(menor de 30 minutos), no es aconsejable la
canalización de las vías ya que está asociado a un aumento de la mortalidad por la demora que
ocasiona. Asimismo, aducen que una resucitación precoz con fluidos IV es perjudicial ya que
altera la respuesta fisiopatológica al sangrado severo.
Existen angiocatéteres de gran calibre (6-8 french) diseñados para canalizar grandes vasos, en
especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte considerable de fluidos en poco tiempo,
especialmente indicados en pacientes con shock hipovolémico. Canalizar una vía central en
este momento no está indicado por ser una técnica que requiere tiempo y porque al ser un
catéter largo ofrece resistencia al paso de fluidos no pudiendo administrarse en grandes
cantidades.
Se aprovechará la canalización de las vías para la extracción de las muestras de sangre y
realizar las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulación (actividad de
protrombina, TPTA), hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometría arterial y
determinación de tóxicos si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso). Las pruebas
cruzadas, el estudio de coagulación y el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la
muestra de sangre inicialmente fuera escasa, serían las únicas que se mandarían a analizar.
La gasometría arterial se recomienda realizarla precozmente ya que algunos autores han
demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es indicador del pronóstico. Un EB menor
de -6 se ha asociado a mayor número de unidades de sangre perfundidas, a una mayor
estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor número de complicaciones y una a
menor supervivencia.
Mientras tanto, el personal de enfermería controla y monitoriza cuidadosamente al
paciente (Tabla 7).
Tabla 7. Actuación de Enfermería en fases I y II
Taponamiento compresivo de hemorragias de consideración
Aplica collarín cervical si está indicado
Desnuda al paciente
Monitoriza electrocardiográficamente
Monitoriza la SaO2 mediante pulsioximetría
Aplica oxígeno complementario mediante mascarilla
Canaliza una o dos vías venosas de grueso calibre
Extrae sangre para determinaciones

3.1.3. Fase III- Control de Sistemas Vitales

3.1.3.1. Asegurar una Oxigenación y Ventilación Adecuadas
Todo traumatizado aunque aparentemente no lo necesite, siempre recibirá un aporte
suplementario de oxígeno. Las formas de asegurar una oxigenación y ventilación adecuadas
son mediante Ambú (preferiblemente con bolsa reservorio de aire), mascarilla (Ventimask), y
ventilación mecánica.
3.1.3.2. Reposición de Volumen 
La administración de fluidos intravenosos es el tratamiento fundamental de la hipovolemia.
Los objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado hipovolémico son el control de la
hemorragia y el mantenimiento del transporte de oxígeno a los tejidos, siendo uno de los
problemas más importantes identificar a todos aquellos pacientes que han sufrido pérdidas de
volumen, estimar éstas e identificar su origen.
3.1.3.2.1. Estimación de las pérdidas sanguíneas
La estimación de las pérdidas sanguíneas en el politraumatizado puede llegar a ser
extremadamente difícil ya que la respuesta a la hipovolemia no es la misma en todos los
pacientes. Existen multitud de factores tales como la edad, la toma de medicación previa, los
efectos de diversas drogas, etc., que alteran la respuesta fisiopatológica de tal manera que no
pueden tenerse en cuenta los parámetros que se usan habitualmente. En el paciente geriátrico
debe considerarse como factor de riesgo una TAS inferior a 150 mmHg ya que puede significar
situaciones de mala perfusión tisular al ser la TA una de las constantes vitales que cambian con
la edad. Los diuréticos, comúnmente usados para tratar la hipertensión arterial y la insuficiencia
cardiaca, pueden influir negativamente en la capacidad de respuesta a la pérdida sanguínea
por la depleción de volumen que producen. Los B-bloqueantes disminuyen la frecuencia y el
gasto cardíacos por lo que la incapacidad de aumentar éstos limita la respuesta al traumatismo.
Se ha demostrado que el etanol disminuye también el gasto cardíaco y la TA, a pesar de
efectuar medidas de reanimación, aumentando la mortalidad por hipovolemia en un modelo
animal. Altas dosis de cocaína producen hipertensión arterial y taquicardia lo que puede llevar a
error en la instauración de medidas de resucitación.
Como hemos podido comprobar, los efectos de diferentes factores pueden enmascarar
fácilmente los signos vitales que comúnmente aparecen en el shock hipovolémico. Diferentes
esquemas de determinación de pérdidas sanguíneas y su tratamiento respectivo han sido
publicados. La clasificación más aceptada hoy día es la publicada por el Colegio Americano de
Cirujanos en su Manual de Soporte Vital Avanzado en Trauma (Tabla 8). Esta clasificación
tipifica la hemorragia en cuatro clases distintas dependiendo del volumen perdido, junto con la
medida de diferentes parámetros hemodinámicos, aconsejando asimismo distintas pautas de
tratamiento.

Cuadro 8. Estimación de las pérdidas sanguíneas

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

PÉRDIDAS(ml) Hasta 750 750-1500 1550-2000 > 2000

PORCENTAJE Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%

F. CARDÍACA < 100 > 100 > 120 > 140

T. ARTERIAL Normal Normal Disminuida Disminuida

P. PULSO (mmHg) Normal o Disminuida Disminuida Disminuida

F. RESPIRAT. 14-20 20-30 30-40 >35

Gasto Urinario >30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Mínimo

SNC-Estado mental Ansiedad Ansiedad Ansioso y Confundido y

leve moderada Confundido letárgico

APORTE Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y

sangre Sangre
 (Con permiso del Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma, Advanced Trauma Life
Support Student Manual, 1993)
3.1.3.2.2. Cristaloides frente a coloides
Uno de los primeros ensayos comparando los cristaloides frente a los coloides fue publicado
por Skilmann y Col en 1975. Desde entonces, gran número de trabajos han sido publicados
comparando ambos fluidos sin llegar a ninguna conclusión sobre la superioridad de uno u otro
en la resucitación de pacientes hipovolémicos. Velanovich en 1989 comparó las tasas de
mortalidad de ambos regímenes de resucitación. El resultado fue que la tasa de mortalidad era
un 12% menor en aquellos pacientes traumatizados tratados con cristaloides sobre los tratados
con coloides, concluyendo que la administración de cristaloides parece ser más eficaz que los
coloides en este caso. Las investigaciones continúan pero por el momento no se ha
demostrado suficientemente las ventajas del uso de los coloides como para justificar su alto
coste.
La administración tanto de cristaloides como de coloides tiene un factor limitante, y es que sólo
son capaces de aumentar el transporte de oxígeno incrementando la precarga. El único fluido
que aumenta tanto la precarga como la capacidad transportadora de oxígeno es la sangre, por
lo que es el fluido ideal para reponer volumen perdido.
Hoy día predomina la tendencia del empleo de cristaloides en la fase inicial del tratamiento de
pacientes politraumatizados, concretamente el uso de Ringer Lactato o suero salino isotónico.
El suero salino isotónico tiene como desventaja frente al Ringer Lactato, la aparición de
acidosis hiperclorémica cuando se administra en grandes cantidades.
Los fluidos hipertónicos o hipertónicos-hiperoncóticos se están utilizando con buenos
resultados en la reanimación inicial del politraumatizado, sobre todo en el ámbito
extrahospitalario. Las ventajas que tienen son que se requieren volúmenes considerablemente
inferiores (4ml por Kg en dosis única) para mantener la hemodinámica, aumentando la presión
arterial y el gasto cardíaco. El mecanismo de acción es una mejor redistribución del líquido del
espacio extravascular al compartimiento intravascular. No está demostrado que mejoren la
supervivencia a largo plazo, aunque en el caso del suero salino hipertónico (7,5%) parece que
la mejora cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
3.1.3.2.3. Sangre
Se acepta que los concentrados de hematíes deben ser transfundidos cuando tiene lugar una
pérdida de sangre superior al 30% del volumen sanguíneo total, fundamentalmente por su
capacidad transportadora de oxígeno. Restaurar la capacidad transportadora de oxígeno es el
objeto de las transfusiones sanguíneas ya que los cristaloides y coloides la aumentan a
expensas de incrementar la precarga. La administración excesiva de estos últimos da lugar a
hemodilución, lo que limita el transporte de oxígeno.
En las situaciones en las que existe alto riesgo de sangrado, en ausencia de parámetros
hemodinámicos que indiquen inestabilidad ha de tenerse en cuenta, como hemos comentado
anteriormente, el equilibrio ácido-base (acidosis metabólica o exceso de bases significativo)
como indicadores de transfusión precoz.
En situaciones de extrema urgencia puede emplearse sangre isogrupo sin cruzar siendo
aconsejable, si la situación lo permite, esperar a que la sangre pueda ser cruzada para evitar
posibles complicaciones. El tiempo de espera mínimo para que una sangre pueda ser cruzada
es de unos 30 minutos mientras que una sangre de extrema urgencia nos puede ser facilitada
en pocos minutos. Uno de los problemas que presentan los concentrados de hematíes es que
el alto hematocrito y viscosidad aumentada dificultan su rápida administración. Esto puede
corregirse mezclándolos son suero salino isotónico durante su infusión.
Es importante tener en cuenta que en las fases iniciales de los procesos hemorrágicos la
hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) no se alteran, por lo que se hace necesario realizar
determinaciones seriadas para poder objetivar cualquier cambio. Las recomendaciones para la
realización de transfusión de concentrado de hematíes que se siguen actualmente son las
siguientes:
 Si la Hb es superior a 10g/dl, rara vez está indicada.
 Si la Hb es menor de 7g/dl, normalmente está indicada.
  Si la Hb es mayor de 7g/dl pero menor de 10g/dl se valorará la situación clínica.
Es obvio que existen algunas situaciones en las que no se puede esperar a las
determinaciones analíticas para sentar la indicación de una transfusión. En caso de
transfusiones masivas (más de un volumen completo), hay que tener presente la posible
aparición de alteraciones de la coagulación, que pueden llegar a requerir tratamiento mediante
plaquetas, plasma fresco congelado o crioprecipitado, no recomendándose su uso rutinario
para prevenirlas.
En los últimos años se están investigando distintos tipos de sustitutos de la sangre, entre ellos
destaca la hemoglobina humana polimerizada, con muy buenos resultados en traumatizados
hipovolémicos y en cirugía de urgencia.
3.1.3.2.4. Ritmo de reposición
Existe una tendencia generalizada en el seguimiento estrecho de la TAS como marcador de la
resucitación en pacientes hipovolémicos. La hipotensión es un signo relativamente tardío de
hemorragia, significando una considerable pérdida sanguínea. Para establecer un adecuado
ritmo de reposición no sólo hemos de tener en cuenta los parámetros hemodinámicos sino
también el equilibrio ácido-base. Son cada vez más los autores que preconizan el estudio
precoz de éste, y más concretamente el exceso de bases (EB) como marcador, indicando la
severidad de la pérdida sanguínea y el pronóstico de estos pacientes. Los niveles de lactato
sérico tomados precozmente, también son considerados como marcadores pronósticos, con la
desventaja de que son pocos los centros donde se pueden determinar de urgencia.
Por el momento, y en ausencia de mayor concreción en estos estudios el ritmo de reposición
aconsejado en el politraumatizado hipovolémico es de 1 litro de cristaloides cada 10 ó 15
minutos hasta conseguir una TAS igual o superior a 100 mmHg. Se transfundirán concentrados
de hematíes tras una infusión inicial de 2 litros de cristaloides y presencia de signos de shock.
Se mantendrá la pauta de dos unidades de concentrado de hematíes cada 2 litros de
cristaloides mientras persista la inestabilidad hemodinámica.
Diversos estudios indican que la infusión de gran cantidad de fluidos puede ser perjudicial ante
hemorragias activas (al aumentar la TA, se perpetúa el sangrado), aconsejándose no mantener
una TAS superior a 100 mmHg y transfundir hematíes para evitar la hemodilución. Sin
embargo, las recomendaciones más aceptadas hoy día indican seguir las pautas clásicas hasta
que aparezcan estudios más concluyentes.
Dadas las pérdidas de calor que tienen lugar en el politraumatizado, es deseable precalentar
los fluidos a 42ªC para prevenir la hipotermia y el riesgo de coagulopatías. Existen diversos
métodos para calentar los fluidos, desde su introducción en baños de agua caliente hasta la
utilización de hornos microondas. En éste último caso sólo pueden calentarse soluciones que
no contengan glucosa y nunca productos sanguíneos ya que se han detectado casos de
hemólisis grave, incluso mortal. El calentamiento de la sangre está limitado hasta 42ºC por la
Asociación Americana de Bancos de Sangre si bien se ha publicado recientemente que puede
calentarse en horno microondas hasta 49ºC sin ningún problema. La sangre o sus productos
pueden calentarse también mezclándolos con soluciones salinas calientes.
3.1.3.3 Control de Hemorragia Externa
Se realizará de inmediato un taponamiento externo compresivo ante toda hemorragia de
consideración. No está indicado el uso de pinzas hemostáticas ya que pueden dañarse
estructuras vasculares o nerviosas debido a que en esta fase el campo no es el idóneo, y se
tardaría mucho tiempo en poderlo realizar adecuadamente. Tampoco está indicado el uso de
torniquetes por la isquemia distal y potencial lesión tisular que pueden ocasionar. La única
indicación del torniquete es la amputación traumática de miembros.
3.1.4. Fase IV- Consideraciones Diagnósticas urgentes
3.1.4.1. Situaciones de Amenaza Vital
Existen una serie de situaciones que debemos identificar durante esta evaluación y que pueden
llevar a la muerte del paciente en pocos minutos si no actuamos con prontitud y con decisión.
Algunas de estas tienen un tratamiento sencillo, pudiendo realizarse en el área de recepción
del paciente, otras, requieren una rápida coordinación para poder trasladar al paciente a otras
zonas (quirófano), por lo que hay que actuar sin demora.
3.1.4.1.1. Neumotórax a tensión
Patología que lleva a la muerte en pocos minutos y de muy fácil solución. Lo sospecharemos
ante todo paciente con signos de traumatismo torácico, disnea y taquipnea progresivas, shock,
ingurgitación yugular, asimetría torácica y timpanismo a la percusión en el hemitórax afectado.
La solución de esta situación amenazante para la vida es tan simple como introducir un sistema
de drenaje de neumotórax con válvula y, si no se dispone de ello, un angiocatéter del nº 14 en
el segundo espacio intercostal línea medio clavicular, del hemitórax afectado lo que permitirá la
expansión del pulmón afectado. Posteriormente se colocará un tubo de drenaje torácico.
3.1.4.1.2. Taponamiento pericárdico
Debe sospecharse ante heridas penetrantes entre la línea medio axilar izquierda y medio
clavicular derecha, en pacientes con hipotensión, tonos cardíacos apagados y éstasis yugular
(tríada de Beck). De diagnóstico difícil ya que las condiciones y el ambiente del área de
reanimación cuando se atiende a un paciente crítico no son las idóneas para finuras
diagnósticas. Por estos motivos el diagnóstico es de sospecha. Efectuaremos una pericardio-
centesis si el estado del paciente no permite esperar a la realización de una toracotomía.
3.1.4.1.3. Procesos que requieran TORACOTOMIA INMEDIATA
En pacientes con parada cardiaca o deterioro agudo presenciado y sospecha de herida
cardiaca, de grandes vasos, o embolismo aéreo, podrá realizarse una toracotomía de
emergencia.
3.1.4.1.4 Procesos que requieran LAPAROTOMIA INMEDIATA
Ante un traumatismo abdominal penetrante con fuerte sospecha de lesión de tronco arterial, en
pacientes que todavía presenten algún signo vital, se podrá realizar una laparotomía de
emergencia. Así mismo, también son subsidiarios de laparotomía inmediata todos aquellos
traumatismos abdominales cerrados que presenten shock hipovolémico con abundante
cantidad de líquido libre intraperitoneal en la ecografía abdominal portátil o con punción-lavado
peritoneal positiva.
3.1.4.2. Radiología de Urgencia
Existen exploraciones radiológicas que no admiten demora en la valoración inicial del paciente
politraumatizado. Pueden y deben realizarse en el área de reanimación, a pie de cama, con un
aparato portátil. Son de obligada realización ya que son parte importante en la valoración
inicial, pero no deben interferir en ésta. Asimismo, existen otras técnicas radiológicas que aún
no pudiendo realizarse a pie de cama, pueden ser de máxima importancia en el diagnóstico de
un politraumatizado ante distintos hallazgos en su primera evaluación. Tanto la tomografía axial
computadorizada (TAC) de cráneo en casos de TCE severo como la ecografía abdominal con
aparato portátil para descartar la presencia de líquido libre intraperitoneal son de vital
importancia.
3.1.4.2.1. Radiografía anteroposterior de Tórax
Nos permite descartar hemo-neumotórax, valorar a grandes rasgos el mediastino y ver
cualquier patología pulmonar o torácica asociada, así como la situación del tubo endotraqueal
en caso de haber realizado intubación. Debido a que las condiciones en las que se realizan las
radiografías no son las idóneas, la técnica en algunas ocasiones no es la adecuada,
resintiéndose la calidad, lo que es muy frecuente en las áreas de críticos. Debido a esto
algunas lesiones torácicas pueden pasar desapercibidas en la primera radiografía,
aconsejándose la repetición precoz de las mismas.
3.1.4.2.2. Radiografía anteroposterior de Pelvis
La importancia de la radiografía anteroposterior de pelvis viene dada porque los traumatismos
de pelvis son consecuencia de accidentes graves, ya que son necesarias fuerzas violentas
para fracturar el anillo pélvico. Dado que la pelvis tiene relación con importantes estructuras
vasculares y vísceras (uretra, vejiga, genitales y recto), no son infrecuentes las situaciones de
shock hipovolémico por lesiones vasculares que originan importantes hematomas
retroperitoneales, o daño visceral originado por el propio traumatismo o por fragmentos óseos
de la fractura.
Algunos autores ponen en duda la utilidad de esta técnica en traumatizados adultos, sin
disminución del nivel de conciencia, estables hemodinámicamente, sin evidencia de pérdida
sanguínea, y en ausencia de traumatismo medular. En pacientes en esta situación clínica
recomiendan tan sólo un cuidadoso examen físico, con un 99% de probabilidades de excluir
fractura pélvica.
3.1.4.2.3. Radiografía lateral de columna cervical
Las consecuencias personales y sociales que puede ocasionar una lesión medular cervical son
tan importantes que ante un politraumatizado se sigue el axioma de que "existe lesión de
columna cervical hasta que no se demuestre lo contrario". Si existe traumatismo por encima de
las clavículas o disminución del nivel de conciencia, la radiografía lateral de columna cervical es
de obligada realización. Debe verse obligatoriamente de C1 a C7-D1. Dadas las limitaciones
que tienen las áreas de críticos, como antes hemos comentado, en muchas ocasiones la
técnica no es definitiva por lo que no retiraremos el collarín cervical hasta tener certeza
absoluta de ausencia de lesión cervical. Al igual que ocurre con la radiografía de pelvis,
algunos autores opinan que el examen físico cuidadoso descarta lesión de columna cervical en
todos aquellos pacientes que presenten buen nivel de conciencia, no presenten signos de
focalidad neurológica, no estén bajo los efectos del alcohol o de otras drogas, no presenten
dolor espontáneo, a la movilidad activa o pasiva y a la palpación del cuello, o no presenten
lesiones asociadas que puedan interferir en la correcta valoración.
3.1.4.2.4. TAC craneal
Se realizará de urgencia ante todo traumatismo craneoencefálico que presente signos de
focalidad neurológica o hipertensión intracraneal. Hay que tener en cuenta que la salida del
paciente crítico a zonas desprotegidas puede ser un factor de riesgo añadido. Por ello se
adoptarán todas las medidas necesarias para que el paciente esté lo más seguro posible
durante el traslado.
3.1.4.2.5. Ecografía abdominal
La ecografía abdominal a pie de cama para valorar la presencia de líquido libre o lesión de
vísceras macizas en pacientes críticos ha demostrado ampliamente su utilidad desplazando a
la punción-lavado peritoneal en muchos centros.
En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemodinámica se realizará ecografía
abdominal portátil, a pie de cama. En caso de no disponer de equipo de ecografía se realizará
punción-lavado peritoneal.
3.1.5. Fase V- Monitorización de Funciones Vitales
Toma de constantes vitales, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura. Monitorización electrocardiográfica continua, control constante de la saturación de
oxígeno mediante la oximetría de pulso. Si el paciente lo requiriese se procederá a realizar
sondaje vesical (contraindicado en caso de sospecha de rotura uretral), control de diuresis, y
sondaje nasogástrico u orogástrico (de elección ante sospecha de fractura de base de cráneo).
Asimismo, se realizará gasometría arterial (insuficiencia respiratoria, ventilación mecánica,
etc.), si no hubiera sido posible realizarla anteriormente, y ajuste de parámetros ventilatorios, si
fuera preciso. Se realizará un sedimento urinario en todo traumatismo abdominopélvico, y test
de embarazo en las traumatizadas en edad fértil. Se efectuará también un electrocardiograma a
todos los pacientes, especialmente si existe traumatismo torácico.
En el paciente inestable se canalizará una vía central y se determinará la presión venosa
central (PVC). Deberán canalizarse dos vías venosas, preferibles tres, por encima y debajo del
diafragma; esto se realiza para solventar problemas de retorno venoso en caso de lesiones
vasculares en la porción superior del tórax o en el abdomen. Se transfundirá hasta conseguir
una hemoglobina entre 9 y 10 gr/dl. Mientras el paciente persista inestable reponer 2 unidades
de concentrado de hematíes cada 2 litros de Ringer Lactato.
3.2. SEGUNDA EVALUACION
La segunda evaluación es un rápido pero completo examen físico con el fin de identificar
cuantas lesiones sean posibles. No debe comenzarse hasta que se haya completado la
valoración inicial y/o tratados todos aquellos procesos que impliquen un compromiso vital. Es el
momento de aplicar la "E" que sigue al ABCD, terminando de desvestir completamente al
paciente y valorándolo en su totalidad, "de la cabeza a los pies", sin olvidar las zonas no
expuestas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones que hayan sido aplicados por
otros equipos de emergencia, para poder efectuar una correcta evaluación. Durante esta fase
deben identificarse todas aquellas lesiones que potencialmente puedan amenazar la vida;
también se realizarán todos los procedimientos diagnósticos que sean precisos para
descartarlas o confirmarlas.
Sistemática de valoración:
3.2.1. Signos Vitales
Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura.
3.2.2. Breve Historia
Recoger, si fuera posible, los pormenores del accidente, antecedentes personales (alergias,
última comida, toma previa de alguna medicación), estado físico a la llegada del equipo de
rescate y gestos efectuados por éstos.
3.2.3. Examen Completo de la Cabeza a los Pies
3.2.3.1. Cabeza: 
Inspección y palpación. Examinar fosas nasales, boca, oídos, ojos, en busca de lesiones o
secreciones anormales. Explorar el tamaño y reactividad pupilar, la agudeza visual si fuera
posible, y la presencia de lentes de contacto. Buscar contusiones, hematomas, crepitación
ósea, signos de fractura craneal o facial. Reevaluar la vía aérea, y descartar lesiones que
potencialmente puedan comprometerla. Se realizará una otoscopia para evaluar la integridad
del tímpano o presencia de sangre ante todo traumatismo craneoencefálico. Si hubiera
epistaxis incontrolable pueden utilizarse sondas específicas de taponamiento nasal o en su
defecto una sonda de Foley para realizar un taponamiento posterior de urgencia.
3.2.3.2. Cuello: 
Inspección y palpación. Retirar cuidadosamente el collarín cervical si las circunstancias lo
permiten para poder tener una buena visualización. Heridas, laceraciones, contusiones,
enfisema subcutáneo, simetría traqueal, deformidades, pulsos carotídeos. La presencia de
éstasis yugular es signo de presión venosa aumentada que puede ser secundaria a un
neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, o a un exceso de fluidos en la reanimación.
Debe palparse cuidadosamente la pared posterior del cuello en busca de lesiones o
deformidades. No olvidar volver a colocar el collar cervical hasta haber descartado lesión.
3.2.3.3. Tórax: 
Inspección, auscultación, palpación y percusión. Inspección para evaluar asimetrías,
movimientos anormales, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes. Auscultación de
campos anteriores y laterales. Palpación cuidadosa por si existiera enfisema subcutáneo,
crepitación o dolor. La percusión del tórax nos indicará la posible existencia de neumotórax o
hemotórax. Revisar el sellado de heridas soplantes.
3.2.3.4. Abdomen: 
Inspección, auscultación y palpación. El objetivo del examen abdominal es detectar lesiones
que requieran tratamiento quirúrgico urgente, no hacer un diagnóstico específico. Las lesiones
abdominales son frecuentes y constituyen una de las mayores causas de muerte evitable
debida a hemorragias. En el paciente estable el TAC abdominal es el procedimiento de
elección ante una exploración con signos equívocos.
3.2.3.5. Pelvis, Periné, Recto y Vagina: 
Presionar las palas ilíacas para descartar inestabilidad pélvica es una maniobra que debe
realizarse con extremo cuidado ya que, no sólo puede aumentar el dolor del paciente sino
producir o aumentar lesiones subyacentes en caso de fracturas; es deseable no realizar esta
maniobra si se dispone de equipo de radiología. Inspección de restos de sangre, heridas,
hematomas, desgarros. Se realizará tacto rectal a todo politraumatizado valorando el tono del
esfínter (traumatismos medulares), la presencia de sangre en la luz intestinal, la posición de la
próstata y la indemnidad de las paredes rectales. En la mujer se realizará, además, tacto
vaginal para descartar la presencia de sangre o laceraciones vaginales, ante traumatismos
pélvicos.
3.2.3.6. Espalda: 
No debe olvidarse realizar una minuciosa exploración en búsqueda de posibles lesiones. A
nivel raquídeo buscaremos anormalidades a la palpación de todas y cada una de las apófisis
espinosas vertebrales, valorando signos de dolor, crepitación o movilidad anormal.
3.2.3.7. Extremidades: 
Valorar pulsos distales, coloración, temperatura, deformidades, déficits, heridas.
3.2.3.8. Neurológico: 
Nueva valoración de la Escala de Coma de Glasgow, pupilas, alteraciones sensitivas o
motoras, tomando como referencia la primera evaluación.
3.3. REEVALUACION
Una de las claves del correcto tratamiento del politraumatizado radica en la constante
reevaluación del mismo, ya que lesiones no aparentes pueden manifestarse tardíamente. Hay
que recordar que si el paciente presenta signos de hipovolemia la causa puede estar en el
tórax, abdomen, pelvis o fracturas de huesos largos. El traumatismo craneoencefálico no
produce shock hipovolémico. En algunos casos, la hipotensión severa puede ser debida a un
shock medular, lo que hemos de tener en cuenta cuando no aparezcan otros signos de shock.
3.4. TRATAMIENTO DEFINITIVO
Una vez evaluados los traumatismos concretos se aplicarán los protocolos o pautas de
actuación específicos aplicándose el tratamiento definitivo. No hemos de olvidar aplicar
profilaxis antitetánica y/o antibiótica cuando esté indicado. Asimismo se cumplimentará el parte
de lesiones cuando el paciente salga del área de críticos para efectuarle los cuidados
definitivos.
En aquellos casos en los que las lesiones que presenten los pacientes excedan la capacidad
de la institución que lo ha recibido, ha de plantearse su traslado a centros de mayor nivel. Para
ello, el médico que decide el traslado debe ponerse en contacto con el médico que va a recibir
al paciente y ponerle al corriente del estado del mismo y de todos los gestos realizados. El
traslado del paciente se realizará de mutuo acuerdo y se hará en las condiciones precisas, no
asumiendo riesgos innecesarios.
4. INDICES PRONOSTICOS TRAUMATOLOGICOS
Desde que en 1943 se propuso la primera clasificación de los traumatismos hasta nuestros
días, muchos han sido los intentos de encontrar un índice que evalúe las lesiones de los
pacientes traumatizados y prediga fielmente su pronóstico. Aunque ampliamente usados, no
existe un índice ideal que cumpla todos los objetivos que se esperan de ellos, es decir, un
índice que prediga si el paciente va a necesitar o no ser hospitalizado, si es así en qué centro,
su pronóstico, la duración estimada de su estancia hospitalaria, la calidad de los tratamientos
administrados, análisis de la morbilidad y costes, control de la calidad dentro de un mismo
hospital e interhospitalario, etc.
4.1. CLASIFICACION
Los diferentes índices pronósticos traumatológicos existentes evalúan las lesiones en dos
formas diferentes, en primer lugar por las alteraciones fisiológicas producidas y en segundo
lugar por una descripción anatómica de las mismas, estableciéndose así la valoración de la
gravedad de los pacientes traumatizados.
4.1.1. Índices Fisiológicos
Útiles para la valoración inicial del estado de los pacientes. Los más empleados son la Escala
de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado.
4.1.1.1. Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabla 4)
Universalmente aceptada para la valoración de los traumatismos craneoencefálicos (TCE).
Valora los pacientes mediante la medición de su respuesta a la apertura ocular, verbal y
motora. La mejor respuesta serían 15 puntos (6+5+4) que correspondería a un paciente con
apertura ocular espontánea, con respuesta verbal adecuada y obedeciendo órdenes, la peor
respuesta posible serían 3 (1+1+1) puntos, que correspondería a un paciente en coma
arreactivo. Pueden clasificarse los TCE según su severidad, siendo un TCE leve aquel que
tenga una puntuación de 14-15, moderado entre 9 y 13 puntos, y grave por debajo de 9. Es la
mejor escala pronostica en los TCE puros pero tiene sus limitaciones en los niños y en los
pacientes sedados y/o miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros índices
pronósticos como luego veremos.
4.1.1.2. Trauma Score Revisado (Tabla 9)
Tabla 9. Trauma Score Revisado
Trauma Score
Intervalo Puntos Total
Revisado
A. Frecuencia
10-29 4
respiratoria
  >29 3  
  6-9 2  
1-5 1
 
0 0 Total A:____
 
B. Tensión arterial
>89 4
sistólica
  76-89 3  
  50-75 2  
1-49 1
 
sin pulso 0 Total B:____
 

C. Escala de coma de Espontánea

Glasgow A orden verbal 4
Apertura Ocular Al dolor 3
  Ninguna 2
  Orientado 1
Confuso Entre 13-15.....4
5
Respuesta verbal Palabras
  4
inapropiadas            9-12.....3
  3
Palabras            6- 8......2
  incomprensibles 2
           4- 5......1
Ninguna 1
                3......0
Respuesta motora Obedece órdenes 6
  Localiza dolor 5 Total C:_____
  Retirada (dolor) 4
  Flexión (al dolor) 3
  Extensión (al 2
  dolor) 1
  Ninguna Suma:___
 
Trauma
A+B+C
Score

Variación del Trauma Score creado en 1981 por Champion y col, basado en una medición
combinada de la ECG, la tensión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca. La mejor respuesta
posible tendrá 12 puntos (4+4+4), la peor 0 (0+0+0). A menor puntuación peor pronóstico. Se
aconseja ingreso hospitalario de todos aquellos pacientes con puntuación menor de 12. Útil en
la fase inicial del trauma, medida lo más precozmente posible, incluso antes del ingreso
hospitalario. Poco útil cuando los pacientes están sedados, miorrelajados o bajo los efectos de
drogas depresoras del sistema nervioso central. 
4.1.2. Índices Anatómicos 
Poca aplicación práctica en las fases iniciales del trauma, valorando la gravedad mediante la
descripción de las lesiones sufridas. Aunque existen varios índices, describiremos los más
utilizados.
4.1.2.1. Injury Severity Score (ISS) (Tabla 10)
Tabla 10. INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
ISS. Región corporal Puntuación Cuadrado
Cabeza / Cuello
Cara
Tórax
Abdomen y contenido pélvico
Extremidades y cintura pélvica
Piel y tejidos blandos
ISS: (Suma de los cuadrados de los tres más
severos)
Puntuación LD50
Edad en años ISS
15-44 40
45-64 29
más de 65 20

Es el índice más utilizado, cuantificándose los diagnósticos finales. Desarrollado por Baker y col
en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS). Utiliza las siete regiones corporales del
AIS (piel y tejidos blandos, cabeza y cara, cuello, tórax, región abdomino-pélvica, columna
vertebral y extremidades), codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones. De cálculo
difícil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesión (están descritas cerca de
2000). Posteriormente se deben identificar las puntuaciones AIS más elevadas para cada una
de las siete regiones corporales, seleccionando las tres de mayor puntuación, sumando
entonces el cuadrado de estas tres últimas. El rango de puntuación es de 3 a 75. Un AIS de
grado 6 en una región corporal son automáticamente 75 puntos ya que es una lesión fatal. Un
ISS ³ 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una mortalidad del al menos el
10%. Una limitación importante del ISS ha sido no tomar en consideración la edad del paciente.
Una interesante adición a este índice, que soslaya la limitación de la edad, ha sido el concepto
LD50, que varía en función de la edad y viene definido como aquella lesión cuya severidad
ocasiona un 50% de mortalidad. Numerosos estudios han confirmado la utilidad tanto del AIS
como del ISS en la descripción de la severidad de las lesiones, en la predicción de la
mortalidad, duración de la estancia hospitalaria, incapacidad producida, recuperación funcional,
y repercusiones psicológicas a largo plazo en los pacientes que han sufrido accidentes de
tráfico. Sin embargo, y a pesar de sus limitaciones (su aplicabilidad a las heridas penetrantes
es incierta, no tiene en cuenta la edad, describe sólo regiones anatómicas y no funcionales,
cuando existe más de una lesión en la misma localización sólo puntúa la más grave), es una
herramienta útil.
4.1.2.2. ICISS
Desarrollado por Osler y col en 1996. No utiliza el diccionario AIS para determinar las lesiones,
en su lugar usa el ICD-9. Parece ser que su poder predictivo es mayor que el del ISS. Índice
cuestionado ya que el diccionario AIS es mucho más preciso que el ICD-9 describiendo las
lesiones traumáticas. Una nueva versión (ICD-10) se está desarrollando con diagnósticos más
precisos de las lesiones por lo que puede mejorar su utilidad.
4.1.3. Otros Índices
4.1.3.1. Hospital Trauma Index (HTI)
Propuesto para estandarizar y cuantificar las lesiones, comparando la morbilidad y mortalidad
en varios grupos de pacientes. Analiza seis áreas: respiratoria, cardiovascular, abdominal,
sistema nervioso, extremidades, piel y tejido celular subcutáneo, y complicaciones. Las áreas
respiratoria, abdominal y extremidades son valoradas entre el rango de 0 (sin lesión), y 5
(lesión crítica) puntos. Las áreas restantes entre el rango de 0 a 6 (lesión fatal).
4.1.3.2. The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS)
El método TRISS ofrece una aproximación para evaluar el pronóstico de los traumatismos,
permitiendo compararlos con estándares o normas nacionales (USA). Combinando índices
fisiológicos (Trauma Score Revisado), anatómicos (ISS), incluyendo la edad y el tipo de lesión
(cerrada o penetrante), cuantifican la probabilidad de supervivencia en relación con la
severidad del traumatismo.
4.1.3.3. A Severity Characterization of Trauma (ASCOT)
Desarrollado por Champion y col en 1990, ofrece una descripción anatómica más detallada de
las lesiones, mejorando la capacidad predictiva a expensas de una mayor complejidad de
cálculo.