Mod.

RI-UH-004
Datos Registro
DECLARACIÓN JURADA
EXPTE. TESTIFICAL
Concejalía de Régimen Interior

D./DÑA (nombre y apellidos):

mayor de edad, con DNI número (N.I.F./pasaporte o según proceda y domicilio
a efecto de notificaciones en (indicar dirección completa lugar/calle, número, municipio, provincia y país:

DECLARO BAJO LA FE DEL JURAMENTO, en conocimiento de las sanciones con que el Código Penal
castiga el delito de perjurio y falso testimonio, lo siguiente:
D. (nombre y apellidos):
y DÑA. (nombre y apellidos):
conviven juntos en el domicilio que poseen en Pinto, en la calle:

y comenzaron su convivencia (poner fecha aproximada de inicio de la convivencia con independencia del
domicilio):

Dicha declaración se manifiesta de forma libre y voluntaria, en pleno ejercicio de mis derechos
Nº REGISTRO DE ENT. LOCALES 01281132 - NIF P2811300I

civiles, y para que conste y surta los efectos oportunos firmo y rubrico la presente,

En ,a de de 20

Firma de la persona declarante:

D./Dña.:

Forma de presentación personas físicas

• Oficina de Registro del Ayuntamiento de Pinto, Plaza de la Constitución, nº 1. • Por correo administrativo, mediante carta
certificada dirigida al Ayuntamiento de Pinto. • De forma telemática: https://sedeelectronica.ayto-pinto.es. • En los registros
de cualquier órgano administrativo, según el art. 16.4 de la Ley 39/2015.
Forma de presentación personas jurídicas
• De forma telemática: https://sedeelectronica.ayto-pinto.es

PROTECCIÓN DE DATOS
El responsable del tratamiento es el Ayuntamiento de Pinto. La finalidad con la que tratamos sus datos personales es la de gestionar el procedimiento
derivado de la presente solicitud/procedimiento. La legitimación para tratar sus datos se basa en el cumplimiento de una obligación legal, así como
en el consentimiento de la persona interesada. Los datos personales no serán cedidos a terceros, salvo por exigencias de la legislación vigente.
Tampoco se realizarán transferencias internacionales. Le informamos que podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, supresión, así como
otros derechos, en el correo electrónico delegadodp@ayto-pinto.es. Puede consultar más información en la página 3 de este documento.

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DOCUMENTACIÓN SOLICITUD UNIONES DE HECHO
El Registro Municipal de Uniones de Hecho se rige por la Ley 11/2001 de 19 de Diciembre de Uniones
de Hecho de la Comunidad de Madrid y el Reglamento del Registro Municipal de Uniones de Hecho
del Ayuntamiento de Pinto, aprobado en Sesión Plenaria el 26 de junio de 2012.
Artículo 8 de la Ley 11/2001. BENEFICIOS RESPECTO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA
En relación con el personal al servicio de la Administración de la Comunidad de Madrid, los convivientes mantendrán
los mismos beneficios reconocidos a las parejas que hayan contraído matrimonio.
Artículo 9 de la Ley 11/2001. NORMATIVA DE DERECHO PÚBLICO
Los derechos y obligaciones establecidos en la normativa madrileña de Derecho Público para los miembros de parejas
que hayan contraído matrimonio, serán de aplicación a los miembros de la unión de hecho, en especial en materia
presupuestaria, de subvenciones y de tributos propios.
REQUISITOS
No podrán inscribirse como pareja de hecho en el Registro de Parejas de Hecho del Ayuntamiento
de Pinto:
a) Los menores de edad no emancipados y las personas afectadas por una deficiencia psíquica incapacitadas por
sentencia judicial.
b) Las personas ligadas por el vínculo del matrimonio no separadas judicialmente.
c) Las personas que forman una unión estable con otra persona.
d) Los parientes en línea recta por consaguinidad o adopción.
e) Los parientes colaterales por consaguinidad o adopción dentro del tercer grado.
Se presentará original y fotocopia de la siguiente documentación (que deberá ser compulsada):
1. Solicitud de inscripción de la Unión de Hecho.
2. Declaración conjunta (modelo oficial) relativa a la capacidad de obrar y a la inexistencia de parentesco, inexistencia
de vínculo matrimonial subsistente, inexistencia de otra unión estable u otra pareja de Hecho y declaración de
convivencia durante los últimos 12 meses.
3. Documento Nacional de Identidad, Pasaporte o Tarjeta de Residencia en vigor de los solicitantes.
4. Acreditación de la emancipación (menores de edad emancipados).
5. Para acreditar el estado civil certificado o declaración jurada sobre el mismo (estos documentos se expiden en el
Registro Civil), además:
• Divorciados, anulados o separados judicialmente: certificado literal del matrimonio anterior con anotación marginal
del divorcio.
• Viudos: certificado literal del matrimonio anterior y certificado literal de defunción del cónyuge fallecido.
• Para los extranjeros:
*Divorciados, anulados o separados judicialmente: certificado literal del matrimonio anterior con anotación marginal
de divorcio, separación o nulidad.
*Solteros: certificado de capacidad matrimonial o de soltería, según lo establezca la ley de su país.
*Viudos: certificado del matrimonio anterior con anotación marginal de divorcio y certificado de defunción del
cónyuge anterior.
6. Declaración jurada de dos testigos y fotocopia del DNI de ambos testigos. Esta documentación no será necesaria
en los casos en los que los miembros de la pareja de hecho lleven más de un año empadronados juntos en la misma
dirección de Pinto.
7. Si la unión ya estuviese registrada en otro municipio o Comunidad Autónoma, certificación del registro correspondiente
a la cancelación de dicha inscripción.
Nota: los certificados tendrán una validez de tres meses desde que son expedidos.
El original de la documentación extranjera o documentación expedida por los servicios consulares extranjeros en
España, debe estar debidamente legalizada (la legalización sólo se podrá llevar a cabo por la Dirección General
de Asuntos Consulares y Protección de Españoles en el Extranjero, del Ministerio de Asuntos Exteriores) salvo en los
casos en que el país que expida el documento haya firmado un Convenio Internacional con España que le exima de
tal requisito. Sólo se aceptará documentación original. Dicha documentación deberá estar previamente autentificada
por el consulado o embajada del país de origen en Madrid.
Todos los documentos expedidos en un idioma que no sea el castellano, deberán ser traducidos por traductor jurado,
salvo las certificaciones plurilingües. (Para ello, existe un listado de traductores-intérpretes jurados en ejercicio en el
Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación, www.maec.es, a su vez, las embajadas, consulados y notarías
disponen de traductores jurados habilitados para tal fin.

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PROTECCIÓN DE DATOS – INFORMACIÓN ADICIONAL
Responsable del tratamiento
Identidad: Ayuntamiento de Pinto
Dirección postal: Plaza de la Constitución, 1 – 28320, Pinto (Madrid)
Teléfono: 91 248 37 00
Delegado de Protección de Datos (DPD): delegadodp@ayto-pinto.es

Finalidad del tratamiento

Finalidad: Tratamiento de datos con la finalidad de realizar solicitud de inscripción en el Registro de Uniones de
Hecho.
Plazos de conservación: Se conservarán durante el tiempo necesario para cumplir con la finalidad para la que fueron
recabados y para determinar las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de la misma y del tratamiento de
los datos. Será de aplicación lo dispuesto en la Ley 4/1993, de 21 de abril, de Archivos y Patrimonio Documental de
la Comunidad de Madrid, y en el Reglamento del Archivo Municipal de Pinto (BOCM de 5 de diciembre de 2001)

Legitimación
• Ley 11/2001, de 19 de diciembre, de Uniones de Hecho de la Comunidad de Madrid.
• Reglamento del Registro Municipal de Uniones de Hecho del Ayuntamiento de Pinto, aprobado en Sesión Plenaria
el 26 de junio de 2012.
• Ley 39/2015 del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.

Categorías de datos tratados

Los datos tratados son los siguientes:
Datos identificativos: nombre y apellidos, N.I.F. y firma.
Datos de contacto: domicilio a efectos de notificaciones, teléfono fijo, teléfono móvil, , correo electrónico y FAX.

Personas destinatarias
Las establecidas legalmente y que sean de aplicación en el ámbito de este tratamiento.

Derechos
Las personas interesadas tienen derecho al ejercicio de los siguientes derechos:
• Obtener confirmación sobre si el Ayuntamiento de Pinto está tratando sus datos personales.
• Acceder a sus datos personales, así como a solicitar la rectificación de los datos inexactos o, en su caso, solicitar
la supresión cuando, entre otros motivos, los datos ya no sean necesarios para los fines que fueron recabados.
Solicitar en determinadas circunstancias:
• La limitación del tratamiento de sus datos, en cuyo caso sólo serán conservados por el Ayuntamiento para el ejercicio
o la defensa de reclamaciones.
• La oposición al tratamiento de sus datos, en cuyo caso el Ayuntamiento dejará de tratarlos, salvo por motivos
legítimos imperiosos, o el ejercicio o la defensa de posibles reclamaciones.
• El derecho a Portabilidad, en caso de que se reúnan los requisitos exigidos para el ejercicio de este derecho.

Los derechos podrán ejercitarse ante el Ayuntamiento de Pinto, Plaza de la Constitución, nº 1– 28320, Pinto (Madrid),
indicando en el asunto: Ref. Protección de Datos o remitiendo un correo eléctronico a: delegadodp@ayto-pinto.es

Podrá presentar reclamación para la tutela de sus derechos en la sede electrónica de la Agencia Española de Protección
de Datos Personales o en su dirección postal: calle Jorge Juan, nº 6, 28001 de Madrid.

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