SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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Sede
Nombre  
Cargo  
   

FECHA  
Encierre en un círculo:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 añ os a. Soltero (a)
b. 18 - 27 añ os b. Casado (a)/unió n libre
c. 28 - 37 añ os c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 añ os d. Viudo (a)
e. 48 añ os o mas

3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Má s de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnó logo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domésticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreació n y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Má s de 7 S.M.L.

9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 añ o a. Menos de 1 añ o
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b. De 1 a 5 añ os b. De 1 a 5 añ os
c. De 5 a 10 añ os c. De 5 a 10 añ os
d. De 10 a 15 añ os d. De 10 a 15 añ os
e. Má s de 15 añ os e. Má s de 15 añ os

12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

11. TIPO DE CONTRATACIÓN REALIZADAS POR
a. Carrera Administrativa LA EMPRESA
b. Provisionalidad a. Vacunació n
c. Libre nombramiento y remoció n b. Salud oral
d. Contrato de Prestació n de Servicios c. Exá menes de laboratorio/otros
e. Honorarios/servicios profesionales d. Exá menes perió dicos
e. Spa (Relajació n)
f. Capacitaciones en Salud Ocupacional
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA

ENFERMEDAD a. Si
a. Si b. No
b. No Promedio diario __________________
CÚ AL: ____________________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a. No a. No
b. SI Semanal   b. SI Diario
Mensual Semanal  
Quincenal   Quincenal
Ocasional   Mensual  
Ocasional  

Ley 1581 de 2012: de protecció n de datos personales,

es una ley que complementa la regulació n vigente para
la protecció n del derecho fundamental que tienen
todas las personas naturales a autorizar la informació n
personal que es almacenada en bases de datos o archivos,
17-CONSENTIMIENTO INFORMADO así como su posterior actualizació n y rectificació n.
a. No

b. SI
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