LIBRO DE

REGISTRO DE
INCIDENCIAS
DE LA

I.E.
«Nombre_de_IE»

2022
VISIÓN

MISIÓN

VALORES
NORMAS DE CONVIVENCIA
 RESPONSABLES DE CONVIVENCIA ESCOLAR

INICIAL:

PRIMARIA:

SECUNDARIA:
 1
FORMATO 01

Se utiliza esta ficha si el caso no está reportado en el portal

SíseVe. [Debe reportarse en este portal posteriormente.]

1
Aprobado por el DECRETO SUPREMO N° 004-2018-MINEDU, Aprueban los “Lineamientos
para la Gestión de la Convivencia Escolar, la Prevención y la Atención de la Violencia Contra
Niñas, Niños y Adolescentes”
 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

8. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

9. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
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FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

10. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

11. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

12. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

13. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

14. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

15. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

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CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

16. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

17. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

18. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

19. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

20. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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21. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

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CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

22. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

23. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

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24. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

25. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

26. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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27. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
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FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

28. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

29. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

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30. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

31. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

32. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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 FOLIO N°

33. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

34. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

35. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

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36. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

37. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

38. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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 FOLIO N°

39. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

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 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

40. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

41. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

42. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

43. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

44. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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45. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

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FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

46. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

47. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

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 FOLIO N°

48. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

49. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

50. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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51. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

52. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

53. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

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 FOLIO N°

54. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

55. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

56. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

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57. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

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CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

58. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

59. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

60. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

61. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

62. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

63. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

64. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

65. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

66. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

67. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

68. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

69. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del Director de la IE

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe....................................................(una vez registrado el caso)

IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL…………….……………………

1. Fecha Actual:……/…………/..........Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes

(Día, mes y año)

2. Datos de la persona informante del caso: ……………………………………………………………………………………………

Nombres y apellidos

Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………..…………………….

DNI………………… Dirección…………………………………………………………………………………...Teléfono……………………..…

Correo electrónico………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Datos de la supuesta persona agredida: ………………………………………………………………………………………………

Iniciales del o de la estudiante

Edad……….… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……………… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ………………………........

Discapacidad (Sí) (No) Especificar:..................................................................................................................

Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..........................................................

70. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

Estudiante:

Iniciales…………………………………………………………………………….………………....………… Edad...........Sexo: M ( ) F ( )

Discapacidad (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

Grado y sección………..…. Turno M ( ) T() N()

Personal de la IE:

Nombres y apellidos…………………………………………………………………………………………………………………………….………

DNI……………………………..

Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..

71. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

72. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

Porque es o creen que Por tener alguna Por las características físicas
es homosexual. discapacidad. (por ejemplo: estatura, peso,
por tener orejas o nariz
grandes, granitos)

Por sus creencias religiosas. Por tener más o Por su cultura o

menos dinero costumbres.
que el resto.
Por tener notas más bajas o Sin motivo alguno, sólo por
Por ser callado
más altas que sus/mis molestar o por burlarse.
o tímido.
compañeros.

Por otra razón (Especificar............................................................................................................)

73. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

74. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de
la Violencia Escolar):

www. Maestrasdeeducacioninicial.com
 FOLIO N°

75. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

Nombre y firma del

Director de la IE
 1
FORMATO 02

Se utiliza esta ficha cuando el caso ya fue reportado en el portal

SíseVe.

1
Aprobado por el DECRETO SUPREMO N° 004-2018-MINEDU, Aprueban los “Lineamientos para la
Gestión de la Convivencia Escolar, la Prevención y la Atención de la Violencia Contra Niñas,
Niños y Adolescentes”
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)

El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 FOLIO N°

FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

CASO Nº………….....… N° registro en SíseVe……………………………

IE…………………………………………………………………………… DRE…………………………… UGEL…………………..

Fecha del Reporte: ……….…………………………

día / mes / año

Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

Fecha: …..……/…..……/............ACCIÓN

Fecha: ……..…/……..…/….........DERIVACIÓN

Fecha: ……..…/……..…/............SEGUIMIENTO

Fecha: ………../…..……/............CIERRE

Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

El …..…/…..…/…..…. se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°.........………………
(día mes año)

El …..…/…..…/…..…. se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°.......................................………………

(día mes año)

El …..…/…..…/........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.

(día mes año)
El……/……/.........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
(día mes año)

El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………

(día mes año)

El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………

(día mes año)

Otras acciones (especificar):

Nombre y firma del Director de la IE Nombre y firma del Responsable de convivencia escolar
 INSTRUMENTOS PARA LA
ATENCION DE LA VIOLENCIA
CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y
ADOLESCENTES.

1. Formato ú nico de denuncia de violencia contra niñ as,

niñ os y adolescentes (Modelo Decreto Supremo N° 004-
2018-MINEDU)
2. Acta de compromiso (Portal SíseVe)
3. Ficha de derivació n (Portal SíseVe)
4. Ficha de seguimiento (Portal SíseVe)
5. Acta de denuncia (Portal SíseVe)
 Juanjui,………de………………de 20……

OFICIO Nº

Señor (a):
Cargo

Institución que recibe la denuncia:

Policía Nacional del Perú

Ministerio Público
Poder Judicial
Otros.

Presente. -
Pongo en su conocimiento una PRESUNTA situación de violencia contra
………………………………………., de años de edad, identificada(o) con DNI
………………..estudiante del …………..grado de la institución educativa
………………………………………….

DATOS DEL CASO:

Datos de la institución educativa:

- Nombre:
- Dirección y/o referencia:
- Teléfono (fijo/celular):
- Director/a:

Tipo de violencia detectado:

Violencia física
Violencia Psicológica
Violencia sexual

Nombre del presunto agresor/a o agresores:

Relación del presunto agresor/a con la niña, niño o adolescente:

Familiar
Personal de la I.E.
Otros

………………………………………
Firma
El formato es de carácter
confidencial.
 Acta de compromiso: Violencia entre estudiantes
Código de caso ingresado al SíseVe:……………………………………………
En la institución educativa N°........................................................................................................................
sito en............................................................ perteneciente a la UGEL MARISCAL CÁCERES de la DRE de
SAN MARTÍN, a los........... días del mes de.......................del año...............y siendo
las...............horas, se reunieron:

a) Directivo de la institución educativa

...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b) Padres de familia :
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
c) Estudiantes: (consignar solo las iniciales de sus nombres y apellidos, nivel educativo, grado y
sección) .........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Breve descripción del caso:

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Quienes se comprometen a:
a) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
c) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
d) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

…………………………
Padre de Familia Padre de familia Directivo (a)

--------------------------------- ……………………………………………………..

El formato es de carácter
confidencial.
 Estudiante Estudiantes

El formato es de carácter
confidencial.
 Ficha de derivació n para atenció n
especializada Có digo de caso ingresado al SíseVe:
………………………………..

I. Datos de la IE:

Nombre: ……………………………………………………………………………………………………..……………
Dirección: …………………………………………………………………Teléfono…………………………………
UGEL: MARISCAL CÁCERES DRE: SAN MARTÍN
II. Datos del Director

Nombres y apellidos:
………………………………………………………………………………………………….Teléfono…………………

Institució n a la que se deriva:

( ) Comisaría ( ) Centro de salud
( ) Fiscalía ( ) DRE
( ) UGEL ( ) Otros señalar
Breve resumen del caso:

Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma y sello del Director de la IE

El formato es de carácter
confidencial.
 Ficha de seguimiento: Violencia entre
estudiantes Có digo de caso ingresado al SíseVe:
…………………………………………

Nombre de la IE:…………………………………………………………………………………………………………

UGEL:………………………………………………………………….……DRE:……………………………………….

Fecha Acciones a realizar Encargado Resultado Nueva acción dispuesta

El formato es de carácter
confidencial.
 Acta de denuncia
Violencia ejercida por personal de la Institució n Educativa contra las y los
estudiantes

Acta Nº……………… Añ o Nº………….…

En…………( indicar lugar ), siendo las ……….horas del día ……de ….201…....., se reúnen en la oficina de la
Dirección de la Institución Educativa….. (Indicar el nombre de la Institución Educativa) el/la Sr(a)………………..
(Indicar el nombre completo del padre/madre de familia, documento de identidad y domicilio, no es necesario que
estén ambos padres, basta con uno de ellos), identificado con DNI N°.... y domiciliada en...............(indicar la
dirección del domicilio), madre, padre, apoderado del estudiante…. (Consignar siglas del
estudiante agraviado) y el Director de la Institución Educativa… (Señalar nombre completo),
con la finalidad de
dejar registro de lo siguiente:

1. La madre/el padre de familia o apoderado afirma que su menor hijo(a) ha sido víctima de
………………………………….……( señalar de manera detallada los hechos de violencia de la
que fue víctima el estudiante ) el día …………….……..( indicar la fecha y hora de ser
posible en que ocurrieron los hechos ), por parte del ( Consignar el nombre y
cargo del agresor)

2. Además, se señala que fueron testigos de los hechos.......................(colocar el nombre completo

de los posibles testigos, si fueron menores de edad poner las iniciales y el aula donde estudian).

3. Como evidencia de lo manifestado, la madre, padre o apoderado entrega los siguientes

documentos........................(detallar los documentos, ejemplo denuncia policial, fotografías de
las lesiones, informes médicos o psicológicos, etc. Cabe señalar que éstos no son
obligatorios para tramitar la denuncia, debido a que la DRE o UGEL competente está
obligada a investigar los hechos de oficio ).

En el presente acto se le orienta y brinda la información necesaria a la madre, padre o

apoderado del estudiante afectado para que sea atendido en:………………………………... (Indicar
los servicios locales de protección y asistencia correspondiente, por ejemplo DEMUNA, Centro
de Salud, etc.), ubicado en:…………….

Asimismo, se le informa lo siguiente:

1. El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.

2. Se asegurará la permanencia del estudiante en la Institución Educativa
3. Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.
4. Se adoptará la medida de separación preventiva en contra del agresor, según lo establecido en
el artículo 44 de la Ley de Reforma Magisterial (en caso que la conducta se encuentre descrita
en el artículo 44 de la Ley mencionada).
Siendo las horas del día señalado arriba, suscribimos el presente documento Luego de leído. En
señal de conformidad con su contenido, firman el acta:

Firma y sello del Director IE Firma madre y/o padre

de familia

El formato es de carácter
confidencial.
 Acta de denuncia
Violencia ejercida por personal de la Institución Educativa contra las y los
estudiantes

Acta Nº……………… Año Nº………….…

En…………………………………., siendo las ……….horas del día ……de ….201… , se reúnen en la oficina de la
Dirección de la Institución Educativa...................................................................el/la
Sr(a)…………………....................................................................................................................., identificado
con DNI N°.......................................... y domiciliada en...............................................................,
madre, padre, apoderado del estudiante…………………………. y el Director de la Institución
Educativa………………………………………………………………………………………………………………, con la
finalidad de dejar registro de lo siguiente:

1. La madre/el padre de familia o apoderado afirma que su menor hijo(a) ha sido víctima de
………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
el día …………….………………………………………, por parte del …………..………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

2. Además, se señala que fueron testigos de los hechos……………….…………………………………......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Como evidencia de lo manifestado, la madre, padre o apoderado entrega los siguientes

documentos………………….……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

En el presente acto se le orienta y brinda la información necesaria a la madre, padre o

apoderado del estudiante afectado para que sea atendido en:
………………………………............................................................, ubicado en:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Asimismo, se le informa lo siguiente:

1. El hecho será puesto a conocimiento del Ministerio Público y de la UGEL correspondiente.
2. Se asegurará la permanencia del estudiante en la Institución Educativa
3. Se mantendrá la confidencialidad y reserva que el caso amerita.
4. Se adoptará la medida de separación preventiva en contra del agresor, según lo
establecido en el artículo 44 de la Ley de Reforma Magisterial (en caso que la conducta se
encuentre descrita en el artículo 44 de la Ley mencionada).
Siendo las..................horas del día señalado arriba, suscribimos el presente documento Luego de
leído. En señal de conformidad con su contenido, firman el acta:

Firma y sello del Director IE Firma madre y/o padre de familia

El formato es de carácter
confidencial.
El formato es de carácter
confidencial.