A ___ de Agosto 2022

CARTA RESPONSIVA MENOR DE EDAD

CONFERENCIA PRISMA 2022

A través de la presente carta responsiva, yo, _______________________________

autorizo a ____________________________________________ de ______ años de edad,
quien es mi _____________________, asistir por su propia cuenta a Conferencia Prisma
2022 - Una vez más, evento que se llevará a cabo en la ciudad de Morelia, Michoacán, los
días 3, 4 y 5 de agosto de 2022, en las instalaciones de Más Vida Campus Cumbres, con
dirección en Libramiento Oriente 220, Lomas del Punhuato, 58256 Morelia, Michoacán,
México, partiendo en el autobus con el grupo de Más Vida Campus Querétaro con dirección
en Blvd. Bernardo Quintana #550.

Manifiesto expresamente que conozco los riesgos que implica ser asistente del evento.

Así mismo, expreso que estoy consciente de los riesgos adicionales que representa asistir
al evento durante la contingencia sanitaria que se vive en México debido a la enfermedad
de COVID-19, ocasionada por el virus SARS-CoV-2, sabiendo que la organización de la
conferencia tomará todas las medidas preventivas recomendadas por el Gobierno de
México, a través de la Secretaría de Salud, tales como el uso de cubrebocas y gel
antibacterial, lavado de manos, y la sana distancia.
Con pleno conocimiento de lo anterior, autorizo la asistencia y participación del menor,
habiéndole hecho las recomendaciones pertinentes, y libero a la Iglesia Más Vida de toda
responsabilidad ante cualquier imprevisto, accidente, y/o contagio que pueda ocurrir, con el
conocimiento de que la Iglesia Más Vida proporcionará toda la ayuda necesaria en caso de
que se presente alguna situación.

Así mismo, proporciono mis datos de contacto y los de un contacto adicional de

emergencia.

Finalmente, bajo protesta de decir verdad, le comunico que el documento de identidad

presentado es legítimo.

Nombre completo y firma del padre/tutor:

_________________________________________________________

Teléfono celular de contacto del padre/tutor:

_________________________________________________________

Correo electrónico del padre/tutor:

_________________________________________________________

Nombre completo de contacto adicional de emergencia:

_________________________________________________________

Teléfono de contacto adicional de emergencia:

________________________________________________________
 FORMULARIO PERSONAL DE SALUD

Nombre:________________________________________________________

Edad:__________ Sexo: H M

¿Padeces algún tipo de enfermedad? Sí No ¿Cuál o cuáles? __________________

_________________________________________________________________________
¿Actualmente tomas algún medicamento o estás bajo tratamiento? Sí No
¿Cuál o cuáles?
_________________________________________________________________________
¿Tienes algún tipo de alergia? Sí No ¿Cuál o cuáles? _________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué acciones se deben tomar en caso de que sufras una reacción alérgica?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

En los últimos 15 días...

¿Has tenido algún síntoma de resfriado común? SI NO

¿Has tenido fiebre? SI NO

¿Has tenido dolor de cabeza? SI NO

¿Has tenido tos y/o estornudos? SI NO

¿Has tenido congestión o escurrimiento nasal? SI NO

¿Has tenido contacto con alguien que haya salido positivo a COVID-19? SI NO

En los últimos 3 meses...

¿Has tenido Influenza A H1N1? SI NO

En caso afirmativo, ¿has sido tratado/a tienes el alta médica? SI NO

En los últimos 3 meses...

¿Has viajado al extranjero? SI NO

En caso afirmativo, ¿a dónde has viajado? SI NO

En los últimos 6 meses...

¿Te has contagiado de la enfermedad COVID-19? SI NO

En caso afirmativo, ¿has sido tratado/a y tienes el alta médica? SI NO

¡GRACIAS!

En relación al Aviso de Privacidad, a que se refiere la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de los Particulares, el mismo se puede consultar en la página de Vida Abundante Morelia AR “Más
Vida” en la siguiente dirección: www.masvida.org/privacidad