Apendicitis

Aguda
CLINICA QUIRURGICA
 APENDICITIS
AGUDA
Es la inflamación del apéndice cecal o
vermiforme, que inicia con obstrucción de la
luz apendicular, lo que trae como
consecuencia un incremento de la presión
intraluminal por el acúmulo de moco
asociado con poca elasticidad de la serosa.
Apendicitis

Causa más común de Riesgo de padecer Mayor incidencia

cirugía abdominal de apendicitis durante la durante la
urgencia. vida: 7%. adolescencia y la parte
temprana de la edad
adulta.
Etiología y Fisiopatología

Obstrucción apendicular Causa más común: obstrucción

seguida de proliferación de la luz apendicular por
bacteriana causa la mayoría de fecalitos y la hipertrofia del
las apendicitis. tejido linfoide.

La mucosa del apéndice La inflamación de la Alrededor del 60% de los

es susceptible a la
alteración de la irrigación
sanguínea, por lo tanto su
integridad está alterada
en una etapa temprana
del proceso, lo que
permite la invasión por
bacterias.
mucosa es debida
principalmente a PMN, se
desarrollan
microabscesos en la
pared y/o infartos
arteriales con gangrena
consecutiva.
aspirados de apéndices
inflamados tienen
anaerobios en
comparación con 25% de
los aspirados de
apéndices normales.
 Signos y
Puntos
Dolorosos
 Punto doloroso de Signo de Rovsing
McBurney
Dolor que se genera en el CID al realizar presión
Un área de sensibilidad máxima en la unión
en el CII, por desplazamiento de los gases desde
del tercio externo con el tercio medio de
el colon sigmoides hacia la región ileocecal,
una línea imaginaria que se extiende desde
produciendo dolor por distensión del ciego. Es
la espina iliaca anterosuperior derecha
indicativo de la irritación peritoneal local
hasta el ombligo (sensibilidad 50 a 94%,

01 03
derecha (sensibilidad del 22 al 68%,
especificidad 75 a 86%).
especificidad del 58 al 96%).

Signo del Psoas Signo del Obturador

Asociado con apéndice de posición Se flexiona la cadera y la rodilla derecha

retrocecal. Esto se manifiesta por dolor en del paciente seguido por la rotación
el cuadrante inferior derecho al realizar interna de la cadera derecha, esto
extensión pasiva del músculo iliopsoas con provoca dolor en el cuadrante inferior
extensión de cadera (sensibilidad del 13 al derecho (sensibilidad 8%, especificidad

02
42%, especificidad del 79 al 97%).

04
94%).
 Signo de Blumberg
Es el dolor en la fosa ilíaca derecha a la
descomprensión. Posee una sensibilidad del
72.65%, especificidad de 62.5%, Su importancia

05
radica en que presenta en el 80 % de los casos.
Escalas
Diagnósticas
 Escala de Alvarado

Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis aguda y
agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS por sus siglas en inglés.
Con una sensibilidad de 86-88% en hombres, y 67% en mujeres, especificidad de 75%.
Interpretación

1-4 puntos 5-6 puntos 7-8 puntos 8-10 puntos

Improbable Sugestivo Probable Muy probable

Observación del paciente Permanecer en observación, Valoración por el Cirugía Inmediata

y aplicar escala repetir escala en 6 horas y cirujano, programar
nuevamente en 1-2 h, si realizar un ultrasonido
cirugía.
disminuye el puntaje, se abdominal u otros exámenes
descarta la patología, si diagnósticos. Si el resultado
éste aumenta se revalora sigue siendo el mismo
con el puntaje obtenido. después de 12 horas, se
recomienda la intervención
quirúrgica.
Escala de Alvarado Modificada
Es probablemente la de mayor difusión y aceptación
en los servicios de urgencias del mundo, con una
sensibilidad de 68% y especificidad de 87,9%.
Interpretación
Riesgo bajo (0-4 puntos)
Probabilidad de apendicitis de 7,7%. Observación
ambulatoria y con énfasis en los datos de alarma;
bajo riesgo de perforación.
Riesgo intermedio (5-7 puntos)
Probabilidad de apendicitis de 57,6%.
Hospitalización y solicitar exámenes de
laboratorios, estudios de imagen. Repitiendo la
aplicación de la escala cada hora.
Riesgo alto (8-10 puntos)
Probabilidad de apendicitis de 90,6%. Estos
pacientes deben ser sometidos a cirugía de
inmediato.
ESCALA DE
RIPASA
 Interpretación

5-7 PUNTOS (BAJA 7.5-11.5 PUNTOS (ALTA

<5 PUNTOS (IMPROBABLE)
PROBABILIDAD) PROBABILIDAD)

Observación del paciente y aplicar
escala nuevamente en 1-2 h, si
disminuye el puntaje, se descarta
la patología, si éste aumenta se
revalora con el puntaje obtenido.
Observación en urgencias y repetir
escala en 1-2 h o bien realizar un
ultrasonido abdominal. Permanecer en
observación.
Valoración por el cirujano y
preparar al paciente para
apendicectomía, si éste decide
continuar la observación, se repite
en una hora. En caso de ser mujer
valorar ultrasonido para descartar
patología ginecológica.

>12 PUNTOS (DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS)

Valoración por el cirujano para tratamiento o
bien referirlo de ser necesario.
 Puntuación de Respuesta
Inflamatoria a la Apendicitis
Estos se añadieron a esta nueva escala de valoración
diagnóstica publicada en 2008. En el 2012, De Castro y
cols., determinaron una sensibilidad del 96% y
especificidad 85%.
Interpretación
Riesgo bajo (0-4 puntos)
Observación del paciente y aplicar escala
nuevamente en 1-2 h, si disminuye el puntaje,
se descarta la patología, si éste aumenta se
revalora con el puntaje obtenido.
Riesgo moderado (5-8 puntos)
Repetir escala en 1-2 h o bien realizar un
ultrasonido abdominal. Permanecer en
observación.
Riesgo alto (9-12 puntos)
Valoración por el cirujano y preparar al
paciente para apendicectomía.
INTERROGATORIO Y
EXPLORACIÓN
El cuadro clínico clásico de apendicitis inicia con
dolor abdominal agudo, tipo cólico, localizado en
región periumbilical, con incremento rápido de
intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante
inferior derecho (CID), después del inicio del dolor
puede existir náusea y vómitos no muy numerosos
(generalmente en 2 ocasiones). Puede haber fiebre
de 38° C o más. El dolor se incrementa al caminar y
al toser.
A la exploración física se encuentran datos
de irritación peritoneal (hipersensibilidad
en cuadrante inferior derecho (CID),
defensa y rigidez muscular involuntaria,
punto de McBurney, signo de Rovsing,
signo de Psoas, signo del Obturador, signo
de Summer, signo de Von Blumberg, signo
de talopercusión, signo de Dunphy).

De las manifestaciones clínicas y
de laboratorio, las que tienen
mayor sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis
(manifestaciones cardinales) son:
01
Dolor característico ( migración de la
región periumbilical al CID o
localización inicial en CID
02
Manifestaciones de irritación
peritoneal (hipersensibilidad en CID,
rebote positivo en CID, defensa y
rigidez de músculos abdominales)
03
Datos de respuesta inflamatoria
(leucocitosis con mayor predominio
de neutrófilos)
Diagnóstico del Adulto
Mayor

La enfermedad puede empezar en una forma

atípica e insidiosa, con dolor constante poco
intenso y temperatura normal, con ligera elevación
e incluso hipotermia. Frecuentemente el dolor se
presenta en forma generalizada de larga duración
(más de tres días), distensión abdominal,
disminución de ruidos intestinales, existe parálisis
intestinal con meteorismo, siendo este uno de los
síntomas más frecuentes, puede hace pensar en
obstrucción intestinal; se puede palpar una masa
en cuadrante inferior derecho del abdomen, escasa
o nula defensa abdominal. El adulto mayor puede
presentar cuadro confusional agudo y deterioro del
estado general.
Diagnóstico del Adulto
Mayor
En todo adulto mayor con dolor abdominal de
evolución aguda o subaguda:
● Interrogar el tiempo de evolución,
Es infrecuente la presencia de leucocitosis en ● Evaluar signos vitales incluyendo:
la biometría hemática. ○ tensión arterial
○ frecuencia cardiaca
Se suelen encontrar alteraciones ○ respiratoria
hidroelectrolíticas y aumento de la ○ temperatura.
creatinina, lo que puede llevarnos a
diagnosticar casos de íleo paralítico En abdomen auscultar ruidos peristálticos,
secundario a alteraciones hidroelectrolíticas, buscar mediante palpación superficial y
en vez de pensar que son la consecuencia de profunda tumoraciones, signos de irritación
la apendicitis. abdominal y puntos dolorosos específicos
como Murphy y Mc Burney, explorar ambas
regiones inguinales y genitales.
 En los adultos mayores la
perforación puede ocurrir antes, y
como la evolución es subaguda y
el dolor puede ser de menor
intensidad, generalmente acuden
a atención médica en forma más
tardía.

En pacientes ancianos solicitar

fórmula blanca, examen general de
orina, creatinina, electrolitos
séricos, placa simple de abdomen
de pie y decúbito, y teleradiografía
de tórax
Diagnóstico edad
pediátrica

En la edad pediátrica, la mayor incidencia de

apendicitis se presenta entre los 6 a 10 años de vida y
en el sexo masculino 2:1.La mortalidad es más
frecuente en neonatos y lactantes por su dificultad
diagnóstica.

La apendicitis se manifiesta principalmente con dolor

abdominal, náusea o vómito y fiebre en ese orden de
presentación. En el paciente lactante el síntoma
inicial suele ser diarrea.
Diagnóstico edad pediátrica
En lactantes, las evacuaciones diarreicas pueden
estar presentes, siendo escasas y semilíquidas.
Desde la simple inspección, el paciente puede lucir
séptico o con mal estado general, incluso en
preescolares y adolescentes pueden mostrar marcha
claudicante o limitante. Así mismo pueden
observarse datos de deshidratación
De acuerdo a la edad del paciente, se le puede
indicar que tosa o salte, si esto ocasiona dolor en
cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de
irritación peritoneal.
El dolor se presenta en forma difusa a nivel
abdominal, horas después se localizara en el
cuadrante inferior derecho, el dolor es continuo,
en aumento progresivo llegando a ser claudicante
e incapacitante.
El vómito aparece habitualmente después de la
presentación del dolor, y suele ser de contenido
gastro- alimentario. Se refiere que la nausea y el
vómito puede preceder al dolor abdominal en
caso de que el cuadro apendicular sea retrocecal
ascendente (15%)
En muchas ocasiones manifiesta anorexia desde
el inicio de los síntomas
La fiebre habitualmente no es alta (menos de
38.5 grados). En múltiples ocasiones el paciente
puede cursar afebril.
 Exámenes de laboratorio y
gabinete

En urgencias un adulto mayor con dolor abdominal agudo o

subagudo su evaluación inicial debe incluir examen general de
orina, biometría hemática, electrolitos séricos, creatinina,
placas simples de abdomen y tórax

Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la

presencia de apendicitis ante un cuadro clínico sugestivo, una
PCR por arriba de 8 mcg/ml, leucocitosis superior a 11,000 y
neutrofilia por arriba de 75%.

En todo paciente pediátrico con dolor abdominal agudo en

urgencias se le debe solicitar examen general de orina, fórmula
blanca y ultrasonido (en caso de diagnóstico de sospecha de
apendicitis)

La elevación de los niveles de proteína C reactiva tampoco es

específica para diagnóstico de apendicitis; sin embargo se han
encontrado niveles por arriba de 55mg/l en pacientes con
apendicitis perforada
Exámenes de Imagen

● Adultos mayores con cualquiera de las 3

manifestaciones cardinales (dolor característico,
manifestaciones de irritación peritoneal, datos de
respuesta inflamatoria) solicitar tomografía axial
computarizada.

● Niños con cualquiera de las 3 manifestaciones

cardinales (dolor característico, manifestaciones de
irritación peritoneal, datos de respuesta inflamatoria)
solicitar ultrasonido. Si los resultados del ultrasonido
son indeterminados o no se logró visualizar el
apéndice indicar TAC.
TRATAMIENTO
Apendicectomía Profilaxis Antibiotica

Cefoxitina 2 g IV

Cefazolina 1-2 g IV más

Metronidazol 500mg IV
Anestesia y
Cefotaxima
Analgesia
Postoperatoria Amikacina
Bibliografía

● https://guidelines.international/gpc/apendiciti
s-aguda

● https://www.google.com/url?sa=t&source=we
b&rct=j&url=http://www.cenetec.salud.gob.mx
/descargas/gpc/CatalogoMaestro/031_GPC_A
pendicitisAgDiag/IMSS_031_08_GRR.pdf&ved=
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