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Psiquiatria Psicodinamica
Psiquiatria Psicodinamica
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PSIQUIATRIA PSICODINÁMICA
Introducción
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Lo que veo, siento y concluyo de una persona a la que estoy atendiendo, lo
englobo en un constructo teórico que me ayuda a entender al otro y a mí mismo,
logrando así particularizar el abordaje y tratamiento de esa persona.
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Los Estados Psicopatológicos y la Psicodinámica
Normalidad y patología
Aunque no hay definiciones generalmente aceptadas, se considera
psicopatología a la conducta que es menos que óptimamente apropiada para un
determinado individuo en una etapa determinada de su vida y en un medio
ambiente determinado.
Los síntomas neuróticos son patrones de conducta que el ind ividuo afectado
experimenta como fenómenos que no forman parte de su yo o de su personalidad.
Como ejemplos está la ansiedad, depresión, fobias, obsesiones, compulsiones y los
fenómenos de conversión.
Los rasgos de carácter son patrones de conducta más generalizados que van
penetrando imperceptiblemente en la personalidad total de un individuo. A
diferencia de los síntomas neuróticos, la persona los considera parte de sí mismo y
que reflejan como es.
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Definición del Modelo Psicodinámico
A veces este término nos lleva a una serie de ambigüedades por lo que es
necesario trazar una recapitulación de las principales bases conceptuales. El
psicoanálisis tiene un cuerpo teórico de entidad propia y una técnica muy específica
(psicoanálisis convencional), mientras lo conocido como psicodinámico se da la
unión de varios modelos teóricos explicativos con una base psicoanalítica, en los
que el psicoanálisis es el marco conceptual principal, pero no el único en su labor
clínica, ni su técnica se ajusta a las del tratamiento psicoanalítico convencional. La
distinción que se trata de hacer acepta como idea de trabajo la diferencia entre el
psicoanálisis como método de autodescubrimiento y abordaje al inconsciente que
se efectúa en una relación particular y las muy variadas intervenciones clínicas que
desarrollan los clínicos con formación psicoanalítica, y que se llamaremos como
psicodinámicas. Lo que excluye el término psicodinámico son los abordajes
humanistas, fenomenológicos, existencialistas, rogerianos o incluso sistémicos. El
término psicodinámico queda restringido a todo lo basado y derivado
principalmente (no exclusivamente) del psicoanálisis, y que queda resumido en la
frase “de orientación psicoanalítica”.
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Varios autores se han abocado a plantear las diferencias entre el
psicoanálisis propiamente dicho y los modelos psicodinámicos; por ejemplo:
Actitud del Pasiv a, neutra, no directiva, atención Según los casos, más activ a, directiva,
clínico en la flotante. focalizada, cara a cara.
relación.
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Para entender el modelo psicodinámico es importante poder definirlo desde
los principios básicos que lo rigen. Estos principios son:
Transferencia
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La persistencia de patrones infantiles de organización mental en la vida
adulta implica que el pasado se está repitiendo a sí mismo en el presente. La
trasferencia es tener pulsiones, sensaciones, actitudes, fantasías y defensas
respecto a una persona actual que no le corresponden, pues son una repetición de
reacciones formadas en relación con personas importantes de la primera infancia y
desplazadas inconscientemente a figuras actuales. Las características de la
trasferencia es que es: a) Inconsciente; b) Impropia; c) Intensa; d) Ambivalente; e)
Caprichosa y f) Tenaz.
Contratransferencia
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paciente, un espejo de la transferencia. El prefijo “contra” en “contratransferencia”
significa “análogo”, “doble”, como “contra” en “contrapieza” y no como en
“contraataque”, donde significa opuesto o contrario.
Resistencia
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- De represión: puede ser consciente o inconsciente y los mecanismos de
defensa que sirven a ésta vienen de la parte inconsciente del Yo por eso no
podemos saber de ellos. Es inherente a la estructura psíquica del individuo.
- De transferencia: Lucha contra los impulsos infantiles relacionados con el
análisis (en lugar de recordar, repetimos) "posibilidad" de repetir para
cambiar la historia (repetición con diferencia) o sólo repetir sin cambiar y
estancarse (repetición sin diferencia).
- Por ganancia secundaria: se obtiene "algo" con la enfermedad (síntoma.-
compromiso entre deseo y defensas) y hay que tratar de ver qué significa el
síntoma y hay dos tipos de síntomas: Egosintónico.- de acuerdo con el Yo y
Egodistónico.- en conflicto con el Yo.
- Del ello: hay resistencias que vienen del ello. Toma como "mala" la vida
pulsional.
- Del superyó: produce "culpa". Sentimiento inconsciente de culpa.- lo que
lleva a querer estar enfermos pero no puede haber un sentimiento
inconsciente de culpa porque no hay sentimientos inconscientes, así que se
le llama "Necesidad por el castigo". El Superyó tiene como "castigo" la culpa.
Culpa persecutoria. (le hago algo a alguien y temo que se vengue). Culpa
reparatoria (le hago algo a alguien y trato de repararlo). Es característica del
obsesivo
- Además de estas se han agregado otros dos: Resistencia del temor a la cura y
Resistencia del carácter.
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La crítica que desde el psicoanálisis es que estas guías llegan a ser utilizadas
como fines absolutos y no como medios para ser completadas con otras
perspectivas. Se han convertido para muchos en una especie de esperanto de la
salud mental, una lengua única que homogeneiza y que no da lugar a ningún saber
más allá de la estadística.
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de la teoría de las relaciones de objeto internalizadas se asumen tres niveles de
organización de la personalidad (Neurótica, Límite y Psicótica) en base a las
características que derivan de tres criterios (nivel funcional del juicio de realidad,
operaciones defensivas predominantes, cualidad de la integración de las
representaciones del sí mismo y del objeto).
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Evaluación Psicodinámica
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La evaluación psicodinámica es un resultado, una conclusión, que implica
un trabajo para llegar a ella. En el inicio existe una urgencia, una demanda, una
queja. La diferencia entre este modelo y los otros es que para los segundos se
escucha la demanda como síntoma. La suma de síntomas y la combinación de los
mismos resultan en una conclusión diagnóstica nosológica, de acuerdo al manual
que se prefiera o que se encuentre en vigor en ese momento. Se pregunta por los
síntomas para etiquetarlos e intervenir sobre ellos directamente. Para el modelo
psicodinámico, el síntoma no lleva a una conclusión, aunque sí es importante y no
deberá jamás menospreciarse. Refleja el malestar de la cultura en un momento
determinado y el malestar individual de un sujeto. Por eso, se debe de dejar que el
paciente hable del síntoma, que a su vez, habla de la persona que lo expresa. Solo
cuando el síntoma es parte central de la estructura pasa a ser foco de atención en sí
mismo, como sucede en los cuadros psicopatológicos graves que se manifiestan en
las organizaciones límite y psicótica de la personalidad las cuales se describirán
más adelante.
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La prioridad en este tipo de diagnóstico es el mismo sujeto, sus
particularidades, singularidades e idiosincrasia. El interés es esencialmente
idiográfico, para desde ahí, acercarnos a lo nomotético. Las leyes que explican el
funcionamiento psicopatológico y del tratamiento, por lo general se crean del
estudio de los casos clínicos, pero éstos concluyen en programas inequívocos y
homogéneos para trabajar con un nuevo paciente con similar trastorno. Algo que es
muy difícil de entender por el sujeto y sorpresivamente por el clínico, es que ni el
diagnóstico ni la psicoterapia son programas o “paquetes” aplicables a otro sujeto,
como ocurre en otros modelos teóricos, no son, podríamos decir utilizando un símil
actual, “Programas Clonados”. Cada persona es diferente es singularidad y única y
cada persona ordena, articula y vive la relación terapéutica. La conclusión
diagnóstica que se mencionaba antes, se define en qué tipo de estructura tiene un
sujeto, y la especifica sintomatología que hace relación al diagnóstico
psicopatológico idiográfico.
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su malestar. Que el sujeto se sienta implicado o concernido por el problema.
Significa la aceptación de que él o ella tiene algo que ver, alguna participación o
responsabilidad en lo que le ocurre, aunque no esté claramente representada.
Deseo de cambio y esperanza de recibir ayuda, que hace viable el establecimiento
de un vínculo de confianza básica suficiente con el clínico. La capacidad de pensar
en términos psicológicos y/o metafóricos. Capacidad intelectual promedio o
superior.
La Entrevista
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Considero que bajo cualquier circunstancia hay frases o comentarios
“reaseguradores” que tenemos que evitar, tales como: “Échale ganas”, “Todo va a
estar bien”, “No se sienta mal”, “Ya no se preocupe”, “Ya no piense en eso”, etc. La
razón de evitarlos es porque llevan al paciente a creer que no apreciamos su
verdadero sufrimiento. Realmente existen otras posibilidades que nos ayudan a
mejorar la construcción de una relación de entendimiento, con frases como
“Entiendo que pueda sentirse mal”, “Lo que usted está pasando realmente lo está
afectando”, etc.
La entrevista puede ser terapéutica por sí misma. Todo lo que hacemos por
el paciente lo consideraremos terapéutico. Podríamos entonces decir que el
tratamiento precede al abordaje diagnóstico. Antes de saber qué tiene un paciente,
ya lo estamos ayudando.
La elaboración diagnóstica
¿Qué es lo importante?
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diagnóstico y dar un tratamiento desde los sistemas categoriales y los manuales de
tratamiento. Sin embargo, también sabrá y obtendrá la información sobre la vida
intrapsíquica del paciente identificando esto como esencial en la obtención de
información.
Algo que muchas veces aleja del modelo psicodinámico a los psiquiatras, es
el hecho irrefutable de que somos participantes activos en la entrevista.
Participamos en ella con nuestra personalidad, nuestras emociones y con nuestros
propios enredos intrapsíquicos. El psiquiatra que adopta el modelo psicodinámico
deberá conocerse y ver al paciente a través de sus ojos. Habrá de dejar la ide a de
que ve a sus pacientes con tal de no verse a él mismo. Los sentimientos del
entrevistador son tan importantes como los del entrevistado. Los sentimientos y
emociones del entrevistador son una fuente riquísima de información diagnóstica y
terapéutica. Para tal efecto recordaremos los fenómenos de transferencia y
contratransferencia previamente descritos.
Transferencia y Contratransferencia
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que conozcamos y nos sintamos familiarizados con nuestro mundo interno,
podremos descubrir las contribuciones relativas. Por lo que una experiencia
terapéutica personal (psicoanálisis, psicoterapia) es de infinito valor para
monitorear y comprender la contratransferencia. La comprensión de los propios
sentimientos ayudan a comprender la naturaleza del mundo de objetos internos e
incluso en los problemas típicos en las relaciones interpersonales.
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Modelos de la Mente
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MODELOS DE LA MENTE
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PSICOLOGÍA DEL YO
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A partir de la publicación de “El Yo y el Ello”, el desarrollo de la teoría del yo
adquirió prominencia en la teoría freudiana. El concepto de yo de la teoría
estructural, por más que continuaba una idea que estaba presente desde los inicios
de Freud, supuso cambios importantes con respecto a la primera tópica: por un
lado el yo es más extenso que el sistema Preconsciente-Consciente, ya que las
operaciones defensivas del yo son en gran parte inconscientes; por otro lado, el yo
se adapta mejor a las diversas modalidades de conflicto psíquico y actúa como
mediador entre las diversas agencias psíquicas y la realidad. Así pues, el yo es una
estructura que organiza y cohesiona procesos y funciones mentales relacionados
con el sistema percepción-consciencia, pero también incluye funciones
responsables de resistencia y defensas inconscientes.
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Consciente Consciente
Inconsciente Inconsciente
Superyó
Yo
Ell
o
Mecanismos de defensa
Las neurosis expresan los procedimientos del yo para liberarse del conflicto.
Freud hace una diferencia entre las operaciones del yo en el caso de la histeria de
conversión, en las obsesiones y en las proyecciones paranoicas; porque el
mecanismo de defensa designa el proceso defensivo de una neurosis específica y
también indica el tipo de destino pulsional; que puede ser la represión, que se
vuelve en contra del individuo o la transformación en lo opuesto.
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Antes de que el yo y el ello se separen y previamente a la formación del
superyó, el aparato psíquico utiliza mecanismos de defensa diferentes a los que
emplea una vez que se ha organizado.
Sin pretender hacer algo muy sistemático, Anna Freud distingue como
mecanismos de defensa, a la represión, la regresión, la formación reactiva, la
anulación retroactiva, el aislamiento, la introyección, la proyección, la
transformación en lo contrario, la vuelta en contra sí mismo y la sublimación.
Reconoce además otros procedimientos defensivos del yo como la identificación
con el agresor, la negación por el fantasma y la idealización. Ella creía que el
psicoanálisis no podía continuar enfocándose en describir los deseos inaceptables
provenientes del ello y consideraba que se debía de prestar mayor atención a los
esfuerzos defensivos y que tarde que temprano se manifestarían como resistencias
en el tratamiento.
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Según la psicología del Yo los mecanismos de defensa pueden ser
clasificados según cuatro criterios: narcisistas, neuróticos, maduros e inmaduros.
Han sido clasificados de acuerdo a su jerarquía y deberíamos recordar que la
utilización de ciertos mecanismos de defensa llamados o jerarquizados como
inmaduros, son útiles e incluso necesarios en ciertas etapas del desarrollo.
Mecanismos narcisistas.
- Denegación (negación). Permite que algunos aspectos dolorosos y
ansiogénicos disminuyan, negando hechos reales y protegiendo los afectos.
Se considera que este mecanismo de defensa también lo llegan a utilizar
personas en estado normal e inclusive patológico.
- Distorsión. En este caso el individuo tiende a reorganizar la realidad en que
vive para poderla incorporar a su realidad interna en donde podemos incluir
creencias megalomaniacas, alucinaciones, ideas delirantes, etc.
- Proyección. Cuando el individuo percibe sus acciones o sus impulsos
internos como algo inaceptable, sus ideas modifican el hecho real para
atribuir a otros sus propias malas conductas o deseos, recriminándolos.
Freud lo llegó a asociar con conductas paranoides y tendencias
homosexuales inaceptables para el individuo, que trata de ocultar lo que en
verdad piensa y hace.
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amado. También la introyección sirve para control de la ansiedad cuando se
siente amenazado, y al introyectar la agresión del otro, permite que pueda
defenderse con una actitud semejante.
- Mal comportamiento. El actuar mal le permite satisfacer un deseo
fantasioso de ser un “bully” por lo que no tiene que tratar de controlar un
impulso negativo y así evitar la tensión que le debería producir su conducta
y permitiendo su manifestación cada vez que lo quiera.
- Regresión. El individuo recurre a conductas anteriores a su nivel actual de
desarrollo para manejar situaciones ansiogénicos y evitar la tensión. Se
postula que este mecanismo puede ser considerada como normal en ciertas
ocasiones, ya que permite al individuo relejarse de las tensiones diarias y así
mantener cierto nivel de homeostasis.
- Bloqueo. Es la inhibición temporal o transitoria del pensamiento,
especialmente cuando se ven involucrados los afectos. Aunque se parece a la
represión, la diferencia yace en lo temporal y que se presenta después de la
situación que causa tensión y no antes como en la regresión que busca evitar
la ansiedad.
- Hipocondría. Conducta excesiva ante una posible enfermedad real o no, que
le permite evadir o controlar una situación social o familiar. El reproche que
el individuo siente por parte de los demás, se convierte en sufrimiento y
autoreproche y se queja de dolor a través de una enfermedad. Es un método
que el individuo siente efectivo para evadir la responsabilidad, y los
sentimientos de culpa se pueden eludir satisfactoriamente.
- Fantasía esquizoide. Este mecanismo de defensa no fue descrit o por Freud,
ha sido asociado con conductas autistas que les permite evitar el contacto
íntimo, permaneciendo más en su pensamiento interior con poca tendencias
a exteriorizar sus fantasías,
- Somatización (conversión). Transformar problemas psicológicos en
síntomas corporales para no enfrentar conflictos que no ha podido resolver.
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motivo es que el sujeto anticipa censura moral a causa de la expresión de su
deseo.
- Desplazamiento. Trasladar un sentimiento hacia otra persona u objeto que
se parezca de alguna manera al mismo individuo y le permite disminuir la
ansiedad.
- Externalización. Proviene del mecanismo de defensa de la proyección, solo
en un sentido más amplio al percibir en el mundo externo su propia
personalidad atribuyendo a todos sus propios conflictos, actitudes y modos
de pensar.
- Inhibición. Limitar o renunciar parcialmente lo que el individuo es, con el
fin de evitar entrar en conflictos consigo mismo o con personas que le rodea.
- Disociación. Presente en individuos con histeria en el cual el individuo
modifica temporalmente en forma importante su propia identidad para
evitar angustia emocional. Puede ser observada en conducta contrafóbica, en
farmacodependientes o emociones religiosas extremas.
- Intelectualización. Evitar mostrar afectos y concentrarse en aspectos
realistas e inanimados y así eludir establecer un vicuelo más íntimo de las
personas, poniendo énfasis en detalles irrelevantes con el fin de no tener que
ver el todo.
- Sexualización. Ver todo aquello relacionado con la sexualidad como algo de
menor contenido erótico para no sentir angustia por su interés en ella.
- Aislamiento. Reprimir un afecto que acompaña a una situación provocador
de angustia con el fin de evitar establecer relaciones con un objeto o
situación.
- Racionalización. Buscar explicar con pensamientos aparentemente lógicas
una conducta con el fin de justificar actitudes, creencias o una conducta que
sería vista en forma inaceptable.
Defensas maduras
- Humor. Emplear la comedia para expresar sentimientos y pensamientos sin
incomodidad y sin producir un efecto desagradable en los demás. Facilita al
individuo aceptar y concentrarse en problemas personales sin que le afecten
o le impidan funcionar ante los demás. Puede burlarse de sí mismo como
parte de la interacción con otros.
- Anticipación. Prever en forma objetiva soluciones a futuros problemas.
Implica una planeación cuidadosa para evitar una situación afectiva
desagradable.
- Altruismo. Emplear de modo constructivo sus habilidades para servir a otros
y recibir una experiencia agradable sin que las gracias se den en forma
directa. El individuo no requiere de renunciar a nada, sino que aprovecha
sus habilidades “sobrantes” para ofrecer este apoyo. No se está hablando de
renunciar a sí mismo.
- Sublimación. Obtener satisfacción convirtiendo conductas inaceptables a lo
socialmente admisible. Con lo cual el individuo canaliza en vez de bloquear
aquello que es negativo.
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- Ascetismo. Mostrar sobriedad y moderación en relación a los efectos
placenteros de las experiencias. El individuo obtiene gratificación a través de
creer que está realizando valores morales que le inculcaron.
- Supresión. Postergar consciente o inconscientemente un deseo o un
conflicto, reconociendo su existencia, lo cual permite mitigar el malestar.
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- Juicio crítico. Sus componentes son: a) Anticipación de las posibles
consecuencias de un hecho. b) Manifestación de esta anticipación en el
comportamiento. c) Reacción emocional apropiada a esta anticipación.
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- Funcionamiento sintético-integrativo. Sus componentes son: a) Grado
de reconciliación o integración de actitudes, valores, afectos, conducta y
autorrepresentaciones de sí mismo discrepantes o potencialmente
contradictorias. b) Grado de relación activa o integración entre
acontecimientos intrapsíquicos y conductuales.
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TEORIA DE LAS RELACIONES OBJETALES
En los años 20’s y 30’s en Gran Bretaña surge la escuela de las relaciones
objetales como una nueva teoría psicoanalítica. Como revisaban varios conceptos
Freudianos, mantuvieron gran parte del vocabulario así como cierta lealtad a la
psicología de las pulsiones. El núcleo de las relaciones objetales se basa en la teoría
que mantiene que las personas se desarrollan interactuando con personas reales en
sus ambientes y que desarrollan mundos internos donde se contienen y habitan las
representaciones de estas experiencias. Estas representaciones dan forma a la
manera en que los niños o infantes se desarrollan y delinean en cómo los adultos
anticipan y perciben los eventos interpersonales en su mundo. La naturaleza de
estas relaciones afecta profundamente la estructura del yo, ello y súper yo. Estas
experiencias de igual manera pueden ser recreadas en la transferencia motivo por
el cual pueden ser analizadas y modificadas.
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Los cambios terapéuticos en individuos que tienen relaciones objetales
alteradas resultan de experiencias reparadoras en la psicoterapia así como a través
de las interpretaciones y clarificaciones.
Como sucede en la mayoría de los casos, los teóricos de las mismas escuelas
difieren. Las diferencias entre los teóricos de las relaciones objetales son las
siguientes:
- El grado en el que se difieren del modelo Freudiano.
- Sus definiciones con respecto a los eventos y aspectos en el desarrollo.
- Su visión con respecto a la motivación humana.
Los teóricos que mejor representan esta escuela y sobre todo que mejor
representan un acercamiento a estas diferencias son Melanie Klein, Margaret
Mahler, W.R.D. Fairbain, Donald Winnicott y Otto Kernberg.
Melanie Klein
Melanie Klein fue influenciada por Freud pero abrió nuevos campos
llevando a otro nivel la atención puesta sobre los objetos internos. A través de su
trabajo con los niños, desarrollo una teoría basada principalmente en la fantasía
intrapsíquica inconsciente, limitando además los estadios evolutivos clásicos del
primer año de vida. Para Freud, los impulsos existen por si solos; las entidades a
las cuales se ligan, se convierten en objetos por definición. Klein no está de acuerdo
con esto y asegura que los impulsos son por naturaleza dirigidos al objeto. Desde
esta perspectiva, la agresión y la libido están ligadas a objetos específicos. Más aún,
las emociones para ella, no son manifestaciones neuróticas de los impulsos, son
características innatas de los impulsos persé.
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La agresión para Klein, se manifestaba como uno de los objetivos principales
del niño para poseer y controlar, y así por ultimo destruir los objetos en su
ambiente. Donde Freud veía el complejo (conflicto) Edípico como un objeto
libidinal por un objeto prohibido, Klein vio una lucha por el poder, la posesión y la
destrucción. El resultado de esta lucha (como con Freud) es el miedo a la
retaliación, solo que en el caso de Klein dicho acto sería llevado a cabo por el
furioso padre en vez de una celosa situación por la posesión. El complejo de Edipo
para ella coincidía con el destete en la última mitad del primer año de vida en gran
parte porque veía a la agresión como dirigida al objeto.
Como Klein ligó las pulsiones a los objetos, era necesario reformular las
estructuras mentales que las albergaban. El yo ya no era un resultado del desarrollo
y del resultado entre el conflicto de la agresión y la libido en el ello Klein asegura
que existe un yo al nacer, suficiente como para utilizar mecanismos de defensa.
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Margaret Mahler
Mahler era una pediatra antes de ser psicoanalista. Como Klein, ella formó
su hipótesis por medio de la observación de los niños. Su trabajo llega a la pregunta
sobre los orígenes de la individualidad humana. Se encontraba ligada al concepto y
la noción de adaptación de Hartmann pero o extendió para describir la adaptación
para el ambiente interpersonal.
- Práctica. De los diez a los dieciocho meses, el niño ahora puede gatear y
explorar, y expande su esfera de interés. Mahler identifica lo locomoción
como el marcador del “nacimiento psicológico” del niño. Aunque en esta
etapa el niño se encuentra fascinado por el mundo externo, generalmente
regresa a su madre como una “base”.
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- Constancia Objetal. El resto de la vida se basa en la emergencia de las
representaciones de objeto. El niño y después el adulto sabe que las
personas en ambiente permanecen contantes aunque las experiencias con
ellos sean buenas o nulas.
Para Mahler, los objetos constituyen cualquiera cosa que tiene contacto con
el niño. Los objetos no se encuentran ligados a pulsaciones. El origen del yo y la
diferenciación de la libido desde la propuesta de Mahler, requiere de un “otro”
adecuado. Si el bebe hambriento no es alimentado o si el bebe llora no es calmado
por alguien, no habrá una experiencia de objeto positiva que sirva como el núcleo
de la libido, no se forjaran caminos positivos en la memoria que sirvan como
fundamento para el yo.
Ronald Fairbairn
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- Edad transicional: Constituye un lago proceso de separación. Las relaciones
surgen basadas en la diferenciación y el intercambio. Al separarse de la
dependencia infantil, el niño teme a la perdida de los objetos.
Los objetos naturales (o primarios) del yo son las otras personas. Pero la
realidad interfiere en el vínculo madre-hijo y requiere de la creación de objetos
internos. Para poder contener a los objetos malos y buenos, el yo se divide, se
enciende. El yo central consiste en objetos positivos y experiencias buenas,
constituye la conciencia y los aspectos relacionados de las funciones yoicas.
Donald W. Winnicott
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Un gran numero de las frases o ideas propuestas por Winnicott en relación a
los niños y a sus madres se han vuelto parte del vocabulario psicológico. Él
aseguraba que no hay tal cosa como “un bebe sin madre”, habla de una dupla el
cuidado basada más en las emociones que en lo físico (como Mahler). Un
desarrollo adecuado requiere de una madre suficientemente buena. Durante los
primeros meses de vida (en el mejor de los casos) la madre se encuentra en sintonía
perfecta con los deseos del bebe. Provee un ambiente de sostén en el cual el niño se
protege de lo que no le gusta, de lo que le puede dañar, de lo que lo angustia. Más
aún, la madre se adelanta a las necesidades del bebe antes de que él las satisfaga en
la fantasía. De igual manera se vuelve una especie de espejo para el niño,
confirmando su existencia y sin demandar o buscar una presencia cuando duerme
por ejemplo, dejando que el niño simplemente exista, permite la creación de gestos
espontáneos a los cuales ella responde.
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En resumen este objeto no es enteramente ilusorio pero tampoco pertenece
de lleno al frío mundo exterior. Aunque desde afuera podemos ver esto como algo
tierno e irracional, al ser la primera creación de la mente del niño, es el inicio de su
creatividad.
Otto Kernberg
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En las primeras etapas de nuestra existencia, la energía pulsional se
encuentra indiferenciada y determinada psicológicamente. A medida que se
acumulan experiencias relacionadas con la coloración afectiva de cada unidad
relaciona básica amor y odio, se identifican como buenas y malas. Los objetos en
cada relación se revisten de pulsiones, de energía pulsional, la cual lo lleva a la
libido o la agresión, dependiendo del contexto afectivo asociado a esta experiencia.
El odio existe antes que la agresión y el amor antes que la libido. Las pulsiones
sirven para organizar las relaciones internalizadas.
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Aunque el modelo de Kernberg utiliza los términos freudianos de la teoría
pulsional, realmente voltea de cabeza esta teoría. Para Kernberg, las relaciones de
objeto son primarias y existen antes de cualquier estructura. Los afectos fluyen
directamente de la experiencia que genera el objeto y son manejadas inicialmente
por medio de la escisión. Estas experiencias son las que realmente crean las
pulsiones. Bajo el principio de que el afecto y la escisión son funciones yoicas, el yo
entonces crea el ello de pulsiones derivadas reprimidas. Aunque este modelo es
complicado y novedoso, ofrece explicaciones completas (más completa por lo
menos) de la función pre-edípica y de la patología adulta severa. Al ser un
replanteamiento de la psicología pulsional, representa la apoteosis de la evolución
de la Teoría de Relaciones de Objeto.
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PSICOLOGÍA DEL SELF
Heinz Kohut llega de Chicago, donde al poco tiempo se volvió uno de los
nombres más sonados de la psicología del yo, llegando a ser incluso considerado
como el posible sucesor de Hartmann. Sin embargo su amplia experiencia clínica lo
obligó a ver las deficiencias de dicha teoría. De igual manera consideraba que la
teoría de las relaciones objetales, no aportaba una respuesta satisfactoria ya que la
percibía muy distante de la experiencia humana científicamente comprobable en la
clínica, además de que la consideraba abstracta. Él reformulo las teorías de la
mente, de una manera novedosa y radical. Sus elementos críticos son la normalidad
del narcicismo, lo central de la experiencias con los “self-objets”, y el papel de la
empatía en el desarrollo, investigación y en el tratamiento.
El narcisismo y Kohut
Según Kohut ésta posición empobrece la práctica clínica, ya que los analistas
intentan reemplazar el narcisismo por el amor objetal, cuando a decir de él se
descuida la meta más adecuada, esto es un narcisismo transformado, es decir, una
distribución de la libido narcisista y la integración de las estructuras psicológicas
primitivas en la personalidad madura.
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También, como transformaciones del narcicismo, propone: la creatividad del
hombre, su capacidad de empatía, su capacidad para aceptar su propia finitud, su
sentido del humor y su sabiduría.
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Constitución, cohesión y fragmentación
Ante el fracaso del narcisismo del bebé se describen tres variantes, una son
las elecciones de objeto; otra la formación del self grandioso que se hace
depositario de la omnipotencia primitiva y por último la formación de la imago
parental idealizada que también recibe los residuos del narcisismo primitivo.
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El self grandioso se interrelaciona con su objeto especular, y este último
conforma (de manera especular) el sentido innato de vigor, grandeza y perfección
del self, que lo busca a través de conductas exhibicionistas y de búsqueda de
aprobación.
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cohesivo se fragmente entre una situación de estrés. O en el caso de raro de que un
Self fragmentado se cohesione transitoriamente para responder a un problema
como es el caso en algunos trastornos de personalidad.
Por lo tanto objeto del self es algo que es parte de sí mismo, algo que ha sido
cargado con catexias narcisistas. Kohut describió dos tipos de objetos del self: a)
aquellos que dan respuesta al niño confirmando su sentido innato de vigor,
grandeza y perfección. Este objeto "especular" es el que Kohut ubicará más
adelante relacionado con las ambiciones; b) aquellos objetos a los cuales el niño
mira y con los que fusionándose le brindan una imagen de calma, infalibilidad y
omnipotencia. a este objeto lo llama Imago parental idealizada y lo ubica
relacionado con los ideales.
La psicología del Self, rechaza la idea de que la estructura y los impulsos son
constructos artificiales separados de la experiencia. Kohut los consideraba
innecesarios para la descripción de la mente. La única estructura a la cual él le veía
propósito era el Self. Freud nunca hizo la diferencia entre el yo y self (utilizaba la
palabra alemana –des ilch- para referirse de manera indiferente a conceptos
distintos). Hartmann, quien describió el yo más a fondo y con mayor detalle;
definió al Self como la representación de toda la persona con todo y el yo
estructurado. Los teóricos de las relaciones objetales consideran al Self como la
representación de un tipo especial de objeto con todo y yo, paralelo a la
representación o representaciones de objetos externos.
Para la psicología del Self la definición de Self cambia. Primero que nada
elimina el yo y define Self como un agente central de individualidad e identidad. La
constante única y particular llevada por la experiencia de vida. Se le considera una
estructura de manera metafórica porque es constante y cambia muy lentamente. Es
un constructo que compromete el rango completo de experiencias durante el
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tiempo. El Self no puede ser observado o experienciado directamente y se conoce
solamente por las manifestaciones que produce.
La necesidad de self-objets existe durante toda la vida. No hay Self sin self-
objets. Podemos concluir entonces que los “self-objets” deben ser vistos como
funciones y no como personas, siendo entonces que necesitemos toda nuestra vida
de estos self-objets en nuestro ambiente para la supervivencia emocional. Todo
necesitamos siempre de respuestas reafirmantes y espáticas lo que imposibilita a
Kohut a creer que la separación no existe, la considera un mito.
Aunque Kohut prácticamente dedicó su vida al estudio del Self, creía que era
una estructura tan amplia que no era posible una simple definición. Lo que es
cierto es que para el final de sus días el concepto que tenia de Self era distinto al del
inicio. Pasando de una representación del Self a un Self preordinario.
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EL SELF BIPOLAR
I
SELF GRANDIOSO MAGEN PARENTAL IDEALIZADA
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Un adecuado desarrollo del Self grandioso nos da la capacidad de poder
regular el autoestima y de poder disfrutar las actividades metales y físicas. El
desarrollo del polo idealizado nos lleva a la capacidad de auto-calma ante el estrés,
regulación de las emociones, seguir los ideales y las ideas y para experimentar el
entusiasmo. De las habilidades y talentos innatos del Self nuclear emerge la esencia
de lo que Kohut define como las características de un Self adulto y sano: 1 empatía,
2 creatividad, 3 humor, 4 sabiduría, 5 auto-aceptación.
La empatía
Por último
Kohut señalo que el sujeto actual está más asociado a lo que él llamo el
“hombre trágico” que al “hombre culpable”. Culpable, es el sujeto del Edipo, el que
estructura al Superyó con culpa, víctima del conflicto. Trágico, es el sujeto de la
contemporaneidad, el que sufre de vacío, los que van a encontrar en la literatura
psicoanalítica descrito como el sujeto víctima del deficit.
49
Personalidades narcisistas
Los pacientes que entran dentro de este grupo diagnóstico padecen de gran
vulnerabilidad narcisista, son personas que tienen dificultades para tolerar los
fracasos, las postergaciones y las dificultades corrientes. Son muy susceptibles y el
problema mayor reside en la dificultad que tienen para regular la autoestima.
Podemos describir los tipos de personalidades narcisistas:
Aunque todos estos elementos que hemos enumerado tienen valor, para
Kohut el diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad se hace
fundamentalmente por el tipo de transferencia que despliegan estos pacientes. Por
lo tanto el diagnóstico definitivo del trastorno del self y del tip o al que pertenece, se
hará de acuerdo al tipo de transferencia que se instale.
50
Kohut describió básicamente dos tipos de transferencias que corresponden a
la reactivación de las estructuras defectuosas del self, algo así como que por
regresión se aborda e l punto en el cual se detuvo el proceso normal constitutivo del
self. De esta manera se intenta reencauzar el proceso de desarrollo a través de la
transferencia.
51
- Self sobreestimulado: Se relaciona con respuestas no empáticas excesivas e
inadecuadas con respecto a la fase por parte de los objetos del self en la
infancia, sea con respecto a las actividades del polo exhibicionista grandioso
del self incipiente del niño o a las actividades del polo que tiene que ver con
los ideales, o a ambos”. Estos son pacientes en los cuales la producción y la
creación les producen temor por sus intensas ambiciones que habían
permanecido atadas a fantasías grandiosas no modificadas”.
52
Psicoterapia
53
INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA
Mecanismos inespecíficos
54
- Sugestión: Poderoso instrumento de influencia. Está en todas las formas de
psicoterapia y en muchas prácticas de la medicina sustentadas en la
autoridad de los médicos. Se entiende como la influencia que se ejerce sobre
los demás por medios no racionales. La sugestión tiene dos polos: la
capacidad sugestiva y la sugestibilidad del receptor (hipnosis, efecto placebo
y muchas prácticas y eventos terapéuticos). Su acción puede ejercerse con o
sin la advertencia de los participantes.
La fe y la esperanza
Estos son dos componentes primitivos y arcaicos que ejercen una influencia
poderosa en la alianza curador-enfermo. La fe es la "confianza en el médico y en la
medicina que practica", y la esperanza es el "pronóstico favorable", pero no por eso
cambia su naturaleza esencial. Lo contrario de la fe y de la esperanza es la
desconfianza y el desaliento es "darse por vencido". Ambas están presentes en
todas las acciones terapéuticas y son elementos inespecíficos que operan en la
magia, el curanderismo, sistemas paralelos de medicina, el efecto placebo y
también la psicoterapia.
La fe
La esperanza
Hay esperanzas que son meras ilusiones y otras que son anticipaciones de lo
que es posible. La que actúa como "una profecía que se cumple" es diferente de la
esperanza trivial, "espero que mañana no llueva", o de la expectativa ingenua de
quien espera lo imposible.
55
Darse por vencido es uno de los factores antiterapéuticos más poderosos, se
observa como el alivio de muchos enfermos se acelera cuando ellos "quieren
aliviarse", y que cuando no desean aliviarse su evolución es más lenta y difícil. Es
un estado global del organismo que abre paso a la enfermedad e influye
negativamente en su curso y desenlace.
Con o sin advertencia de ello, los médicos actúan en formas que despiertan
expectativas favorables, es decir, avivan la esperanza. El charlatán usa también este
recurso y le lleva ventaja al médico en cuanto a que no tiene que cumplir sus
promesas.
El marco teórico
Psicogénesis y psicoterapia
Psicodinamia
Teorías cognitivas
56
A. Beck con su psicoterapia cognitiva de la angustia y la depresión a partir
del concepto de que "los significados que se atribuyen a los eventos anteceden a las
emociones" y cuando son distorsionados causan trastornos.
Voluntad en la psicoterapia
Dificultades
Riesgos en la psicoterapia
Psicoterapia médica
57
El método de la psicoterapia médica breve hace uso de la comunicación
espontánea, la auto-observación, la empatía y la crítica.
Definición de psicoterapia
Es claro que desde esa perspectiva es un muy buen concepto, pero desde el
punto de vista psicológico, hay algo que queda pendiente, hasta cierto punto
diríamos que es reduccionista. En El Tratado de Psiquiatría de Kaplan y Sadock se
define a la psicoterapia de la siguiente manera: Psicoterapia son todos aquellos
procedimientos que utilizan métodos Psicológicos para influir en una dirección
terapéutica. Es ciertamente mejor que el concepto anterior, pero sigue siendo
reduccionista.
Desde la Semiótica, como ciencia que estudia los procesos culturales como
procesos de comunicación la psicoterapia será: Todo proceso comunicacional,
contiene elementos de codificación y decodificación del mensaje, que se matizan
con lo que toma el terapeuta del ambiente y vierte en el mensaje, y lo que del
ambiente vierte el paciente en la interpretación del mismo, es decir, que el estado
de los comunicantes puede modificar el estado del mensaje, revelando la función
del contexto en las reacciones de elaboración e interpretación del mismo. Esto pone
de manifiesto el problema de las disposiciones psicofísicas del emisor y del receptor
(fatiga, tristeza, etc.) sobre el contenido del mensaje y la interpretación del mismo.
Lo que podemos llamar circunstancias comunicativas o ideología de los
protagonistas. La psicoterapia se interpreta así, como una experiencia psico-
semiótica, donde intervienen procesos de comunicación estéticos, emotivos, y de
contacto. Desde esta óptica, para aproximarnos a un concepto o definición
imparcial, amplio, operativo e independiente de lo que es Psicoterapia, y hacerlo
desde una aproximación Psico-semiótica que permita sistematizar los elementos, y
los eventos que la componen, debemos tomar en cuenta el ¿Qué?, el ¿Cómo?, el
¿Quién o Quiénes?, el ¿Dónde? , y el ¿Para qué?, como también las circunstancias
comunicativas históricas que rodean el evento, y las distorsiones psicofísicas de los
protagonistas.
58
Intentando buscar esta definición, surge un concepto como el siguiente: La
psicoterapia es un proceso comunicativo transformacional bi-direccional y
sistematizado, entre dos o más personas, que usa el mensaje y sus códigos, como
medio para generar cambios en situaciones adaptativas, en el individuo al cual se
dirige, en dónde el mensaje se encuentra influenciado por las circunstancias
ambientales y psicofísicas de los protagonistas.
59
Por el contrario, los psicoterapeutas centraremos nuestra atención sobre
dicho conflicto, y todo el manejo de la relación con el paciente lo dirigiremos a la
solución de este conflicto. Según los objetivos y las técnicas utilizadas
seleccionaremos una modalidad u otra de psicoterapia.
Cabe señalar que con ésta definición se resalta el hecho que la psicoterapia
es un tratamiento, lo que supone que el sujeto presenta un trastorno o condición
maladaptativa definida. En este sentido, la psicoterapia tiene como marco de
referencia el contexto nosológico psiquiátrico. Aun cuando la psicoterapia
contribuye a un crecimiento personal, o bien a una ampliación de la conciencia de
los conflictos, su finalidad es el alivio o la curación de trastornos mentales. Éste
solo aspecto de la definición de psicoterapia acota enormemente su campo de
acción.
60
Por otra parte, cada técnica psicoterapeútica está ligada a una teoría
psicológica particular. Esto le otorga a cada forma un sello característico, y al
mismo tiempo determina objetivos específicos. A partir de eso, podríamos clasificar
a la psicoterapia en tres grandes grupos: 1) Psicoterapia de apoyo (terapia
ocupacional, reaseguramiento). 2) Psicoterapia reeducativa (terapia cognitiva,
conductual). 3) Psicoterapia reconstructiva (terapia psicoanalítica). Ahora bien,
considero que todas las formas de psicoterapia comparten elementos de apoyo, de
educación y de elaboración de conflictos profundos de la personalidad, si bien
alguno de estos elementos puede ser privilegiado.
Campo de aplicación
En lo que respecta a la psicoterapia, son los trastornos afectivos los que con
mayor acuciosidad se han estudiado. En infinidad de estudios, se ha comprobado
que la psicoterapia tiene una eficacia comparable a la farmacoterapia.
Con los pacientes esquizofrénicos hay dos áreas donde la psicoterapia tiene
impacto. Por un lado una relación de apoyo y estrategias de rehabilitación en
habilidades sociales reducen el riesgo de recaída y mejoran el funcionamiento
social. Por otra parte, hay técnicas de intervención familiar con el objeto de
disminuir la hostilidad y las críticas dirigidas al paciente por parte de la familia,
resultando en una disminución en las recaídas y consecuentemente la
rehospitalización.
61
En fin, esto solamente es una muestra del enorme campo de acción de la
psicoterapia. Muchísimos estudios han reconocido la eficacia de la psicoterapia en
trastornos como la fobia social, trastornos de la personalidad y trastornos de la
alimentación.
62
Con respecto a las evidencias, existen certezas que avalan la eficacia de la
terapia cognitivo conductual e interpersonal en depresión. En relación con la
psicoterapia de orientación analítica, los hallazgos son mixtos y deben interpretarse
con cautela. En general, existe menos estandarización y mayor heterogeneidad en
los procedimientos en este último tipo de psicoterapia que en las terapias cognitivo
conductual e interpersonal.
63
Fármacos y Psicoterapia
64
En otras palabras, un factor fundamental tendría que ver con la calidad de la
alianza terapéutica, la que parece ser de fundamental importancia en la producción
de cambio a través de la psicoterapia. Este factor tendría mayor peso que la escuela
de psicoterapia o la técnica utilizada. De este modo, el desarrollo de una poderosa
alianza terapéutica debe ser considerada como el trabajo esencial de la
psicoterapia.
La alianza terapéutica depende tanto del paciente como del terapeuta, así
como de la calidad de la relación entre ambos. Las variables del paciente son
igualmente importantes que las del terapeuta. Así, son factores de vital importancia
la motivación al tratamiento, la disposición a resolver sus problemas y la capacidad
de expresar sus sentimientos. En relación al terapeuta, se ha demostrado que el
grado de competencia técnica se relaciona con la calidad de la alianza terapéutica.
No es sorprendente, por lo tanto, que la calidad de la relación entre paciente y
terapeuta sea un importante factor predictor en relación a la adhesión y eficacia de
la psicoterapia. Por último, se ha encontrado que si no se establece una relación
positiva en las primeras 6 sesiones, es muy improbable que se desarrolle
posteriormente.
Entonces...
Las preguntas actuales en psicoterapia tienen que ver con el interés por
conocer el mecanismo de acción específico de cada una de las formas de
psicoterapia, así como su eficacia en cada uno de los trastornos mentales y
condiciones maladaptativas incluidas en los principales sistemas de clasificación
diagnóstica. Hagamos una revisión rápida de de los conceptos importantes en lo
que respecta al panorama general de la psicoterapia:
- Dado el impacto que tiene la persona del terapeuta, tanto desde el punto de
vista emocional como de la calidad profesional, es fundamental que éste
evalúe su trabajo en forma permanente.
65
- El problema central que se plantea actualmente en la investigación en
psicoterapia tiene relación con la utilidad comparativa o complementaria de
los diversos tipos de psicoterapia para determinados tipos de trastornos.
66
PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
Introducción
67
Psicoterapia y Psiquiatría Psicodinámica
Psicoterapia Expresiva-Apoyo
Generalidades
Objetivos
68
Si continuamos con los objetivos generales de la Psicoterapia Psicodinámica
tenemos que hablar de lo que en el paciente debemos conseguir. Nuestra meta es
lograr que el paciente enfrente y asuma sus emociones, pensamientos y conductas
con el principio de que se presenten en adecuada: Dimensión, Tiempo y Dirección.
69
Técnica
1) Observar
El aspecto físico, los cambios anímicos y conductuales así como su actitud en
los diferentes momentos y ante ciertas intervenciones.
2) Conversar
Iniciar tal vez con una pregunta abierta que genere un estímulo inespecífico
“¿en qué puedo servirle?” es un ejemplo. La tribuna libre es un inicio
afortunado para mantener una idea general y posteriormente realizar
preguntas sugestivas, no sugestivas, dilémicas, proyectivas, guía y neutras
según sea el momento. Lo ideal es una entrevista libre más que dirigida.
3) Escuchar
Entender reflexivamente las motivaciones y deseos del paciente. Saber
guardar y sostener los silencios es fundamental.
4) Investigar
La idea dejar claro las causas de todo aquello que constituye la conducta del
paciente así como sus afectos.
70
Aunque la finalidad de estas primeras entrevistas es diagnóstica, recordemos
que toda entrevista es terapéutica, aún la primera. Aquí completaremos y
armaremos el diagnóstico psiquiátrico, psicodinámico y estructural. De igual
manera estructuraremos los cimientos de la alianza de trabajo. No dejemos de lado
que la psiquiatría es una rama de la medicina y estamos obligados a considerar e
incluso diagnosticar y canalizar, ante toda enfermedad no psiquiátrica que
encontremos.
1) Lugar
Intimo y cómodo. Con asientos dispuestos de manera adecuada en
distancia y simétrica y que permita mirarse o desviar la mirada de forma
natural.
2) Saludo
Expresa la cortesía, educación e interés del psicoterapeuta. Debe ser
cordial y hospitalario y podemos acompañarlo del nombre del paciente y el
acompañante. Le ayuda al paciente a descargar la ansiedad previa a la
consulta. No saludar o no brindar la mano para el saludo puede ser
frecuentemente interpretado como una grosería y aumenta
innecesariamente la ansiedad del paciente.
3) Rapport
Sin contacto emocional, será difícil que el paciente se comunique con
confianza y seguridad. La respuesta empática es indispensable para hacer
ver al paciente que el terapeuta siente dentro de sí mismo las actitudes
expresadas por él.
71
El psicoterapeuta deberá informar al paciente que se encuentra calificado y
que ha sido entrenado para diagnosticar y tratar las los problemas o quejas que lo
motivar a acudir con nosotros. Siempre debe ser prudente con lo que promete o
cree poder alcanzar. Es fundamental en este momento no generar falsas esperanzas
o expectativas de curación. Explicar al paciente que en la medida que el aporte
material y esté dispuesto a trabajar, su participación en la curación es fundamental.
1) Lugar
En el encuadre debe de quedar establecido en dónde se llevarán a
cabo las sesiones. En la medida de evitar propuestas de cambio por parte del
paciente (en ocasiones los pacientes sugieren cambiar la sesión a un café o
hasta en su casa) y para prever futuros inconvenientes por la distancia.
2) Horario
Es el psicoterapeuta quien establece el horario de las sesiones y se
sugiere que sean en días y horarios fijos. Lo anterior para dar formalidad y
poder planificar las sesiones. Es un hecho real que en ocasiones esto no es
posible por ciertos trabajos o distancias y aquí habremos de estar muy
atentos de posibles apariciones de resistencia.
3) Duración
Aquí informaremos al paciente sobre la duración de las sesiones (45-
50 minutos).
4) Frecuencia
Al igual que el horario, la frecuencia de sesiones la establece el
psicoterapeuta. Esto en la medida de las necesidades del tratamiento
específico que como se comentaba anteriormente deberá de ser de 1 a 2
sesiones por semana.
5) Pago
En el gremio médico es muy difícil establecer parámetros o métodos
de cobranza. Lo anterior porque en nuestra formación como médicos, no se
nos enseña a cobrar y en ocasiones se nos impone un carácter altruista en el
que cobrar parecería malo. Aquí lo importante es saber establecer un precio
por el trabajo que estamos realizando, un precio realista, no exagerado y que
sea similar al de otros especialistas.
72
El pago es importante porque brinda compromiso y seriedad al
tratamiento. Existen, claro, situaciones extraordinarias en las que el
paciente no podrá pagar y lo hará luego., debemos ser flexibles. Muchos
pacientes sugieren formas de pago distintas y habremos de considerarlas
(cada sesión, semanal, mensual, etc.).
Ahora bien estaremos atentos de posibles manifestaciones de la
resistencia e incluso de control a trav és del pago, mismas que deberán de ser
interpretadas de inmediato. Se sugiere no “dar crédito” por más de tres
meses. Es importante que la seriedad del pago se mantenga porque traduce
seriedad al trabajo del terapeuta. Si el paciente no acude y no canceló con un
tiempo considerable, será importante comentar en el encuadre, que él
deberá pagar esa sesión.
73
E. EL PSICOTERAPEUTA
Al paciente le pedimos que nos diga todo lo que pase por su mente con la
menor restricción posible (asociación libre) ante lo que el terapeuta debe de
responder con una atención libre flotante que le permita estar atento de lo que el
paciente dice y hace como un receptor de información explícita y a su vez tenga
prendido el “sensor” de la transferencia como un receptor de información implícita.
74
Intervenciones en la Psicoterapia Expresiva-Apoyo
1) Afirmación
Es la intervención más simple la cual se basa en comentarios
lacónicos que certifican o testifican lo que el paciente nos dice o hace. En
ocasiones son solamente sonidos de afirmación o frases como “Lo entiendo”,
“Ya veo”.
2) Consejo y elogio
Muchas ocasiones se dice que el médico o el terapeuta no deben de
dar consejos ni mucho menos elogios y creo que esto está mal entendido.
Siempre bajo el principio de la neutralidad el psicoterapeuta es apto para
dar consejos o brindar elogios. Lo anterior siempre y cuando sean brindados
desde las perspectivas y necesidades del paciente, nunca desde nuestros
prejucios.
Por ejemplo; aconsejarle a alguien que termine una relación, es válido
si desde nuestra perspectiva intersubjetiva, es lo que el paciente necesita. El
elogio es válido bajo el mismo sustento. Por ejemplo; si un paciente lleva
varias sesiones acudiendo en condiciones de aliño descu idadas y
posteriormente y en relación a su mejoría de ánimo comienza a vestirse con
arreglo, podemos señalarlo.
3) Validación empática
En mi opinión, no debería de importar el polo que estemos
manejando, la sintonización empática debería de ser siempre una
intervención esencial. El paciente se asume comprendido y se torna más
accesible a las otras intervenciones.
Aquí dejaremos claro nuestra comprensión empática de lo que el
paciente dice y hace. Por ejemplo; “Entiendo que eso lo entristeció”, “Claro
que enoja que a uno no le crean”.
75
4) Incentivo a elaborar
Esta intervención es el punto medio entre ambos polos, ya que su
finalidad está en lograr que el paciente amplíe o indague sobre la
información que el mismo nos está dando. Por ejemplo; “¿Qué piensa sobre
eso que me acaba de decir?”, “Hábleme más acerca de la relación con sus
hermanos”.
5) Clarificación
Es explorar y reformular todos los elementos que el paciente ha
proporcionado de un modo vago, contradictorio o incompleto, ya sea en
relación a un síntoma, a un afecto o una conducta. Requiere de una
adecuada función de búsqueda para generar una adecuada imagen de lo
observado.
Si la realidad es un conjunto constante de hechos, la clarificación
aporta a la determinación del hecho significativo, información para el
diagnóstico diferencial, y sustenta la reasignación de significado a la
condición idiosincrática del evento.
6) Confrontación
Es una intervención cuyo objetivo es “poner enfrente” o hacer notar al
paciente alguna situación o circunstancia de la cual éste no es totalmente
consciente, ya sea por dificultades de simbolización o por injerencia de los
mecanismos de defensa.
Se trata de señalar un dominio de existencia donde ocurren ciertos
asuntos, y vincularlo con otro dominio (el dominio conflictual) y reflejar
semejanzas funcionales entre ambos dominios para evaluar la reacción del
paciente frente a dicha confrontación lo que resulta en un recurso útil para
abordar la resistencia. Por ejemplo; “Parecería que usted prefiere hablar de
lo que compró el fin de semana para no hablar de la tristeza de su
separación”.
7) Interpretación
La interpretación es la herramienta terapéutica máxima, decisiva y
fundamental en las psicoterapias expresivas. Inicialmente se consideraba
que su objetivo era hacer consciente lo inconsciente, sin embargo su acción
es más extensa. La interpretación une varios puntos (Afectivos, conductuales
y cognitivos) para realizar una afirmación explicativa.
La interpretación solamente existe donde hay transferencia y debe
tocar tres aspectos fundamentales: Lo transferencial, lo extra-transferencial
y las relaciones pasadas. Por ejemplo; “Parece ser que usted se comporta de
manera agresiva conmigo esperando que responda como lo hacía su padre y
como lo hacen todos con los que se relaciona”.
El trabajo elaborativo posterior a la interpretación casi nunca es
inmediato, son “bombas de tiempo” que pueden estallar en el momento o
varios días después. Debemos ser pacientes a que la semilla de la
interpretación florezca en el insight.
76
Sobre los Sueños
F. TERMINACIÓN
¿Cuáles serían los objetivos? Por un lado tenemos los objetivos específicos
que pudieron haberse establecido de manera particular con cada paciente. Por otro
lado están los objetivos generales que serían:
- Capacidad de mentalizar.
77
De igual manera, el terapeuta no está exento de estos conflictos. Los
terapeutas debemos resignarnos a las continuas pérdidas que enfrentamos
frecuentemente. Nos relacionamos estrechamente con alguien que en la mayoría de
los casos, no volvemos a ver. Esto pone al terapeuta en una posición vulnerable de
eternizar los procesos con tal de no perder a su paciente. Es por eso que es
imperioso que el terapeuta debe supervisar sus casos, sobre todo en estos
momentos.
Indicaciones
Expresivo Apoyo
78
Lo anterior no quiere decir que en la realidad los pacientes se presentan de
manera pura con todas las indicaciones mencionadas. Generalmente se presentan
con una mezcla de indicaciones, es por eso que la propuesta de una Psicoterapia
Expresiva-Apoyo es la mejor opción en la mayoría de los casos.
79
La Personalidad
80
PERSONALIDAD
81
Las diferencias humanas están ampliamente matizadas por la cultura, un
mismo individuo nunca se comporta igual en diferentes ámbitos culturales. A
través de las épocas y en la medida que nos acercamos a la modernidad,
encontraremos que a cada paradigma roto, se desarrolló una postura filosófica
guiada por sus deseos de adecuarse a la época siempre preponderando su
necesidad de mantener la individualidad. Po medio de nuestra sensibilidad
individual, luchamos por representar y expresar el ánimo creador en cada cosa que
hacemos, desde la expresión artística hasta el mismo pensamiento.
Los Sentimientos
Las Emociones
Las emociones son una experiencia o estado mental que se caracteriza por
un sentimiento intenso acompañado por una expresión motora. Son un estado de
la conciencia total y pueden estar suscitados por situaciones sociales o psicológicas.
Son expresiones dinámicas de los instintos, pudiendo emanar de la conciencia o del
inconsciente, como predisposiciones innatas de organizaciones sensoriales y
corporales.
82
Las emociones motivan la conducta y los vínculos. Según como manejamos
las emociones, es que pueden ser iniciadoras de acción, aumentando el nivel de
actividad del organismo. Las emociones pueden estar condicionadas por estímulos
externos como internos.
Temperamento
83
El temperamento se manifiesta constantemente en las estructuras psíquicas
y somáticas, modificando en cierto modo la naturaleza, intensidad y dirección de
todas las reacciones del individuo y su respuesta a ciertos estímulos en situaciones
específicas.
Carácter
Definiciones de Personalidad
Definir Personalidad es una de las cosas más difíciles. Primero que nada
porque en el concepto popular la gente dice: “Tienes mucha personalidad…esa
mujer no tiene personalidad. etc.” Cuando realmente esta idea sería más
compatible con la palabra temple o distintivo. Definir personalidad nos lleva a que
hay tantas definiciones como autores se han dedicado a estudiarla. Considero
oportuno que hablemos de ciertas teorías y el lector decide cual es la que más le
place.
84
El aspecto dinámico de la personalidad refleja que cada persona se
encuentra en un constante intercambio con el medio, que sólo es interrumpido con
la muerte. En cuanto a las formas de pensar y de actuar, muestran que la
personalidad tiene una vertiente interna (pensamiento) y una vertiente externa
(conducta).
La Teoría de los Rasgos dice que todos poseemos ciertos rasgos en mayor o
menor grado. La teoría de la personalidad de los rasgos de Raymond B. Cattell está
fundada en la técnica estadística del análisis factorial y sirve de puente de unión
entre las teorías clínicas y las experimentales.
85
Los rasgos fuente o rasgos profundos: son expresivos de una relación de
conductas que varían conjuntamente, de modo que forman una dimensión de
personalidad unitaria e independiente. Para descubrir estos rasgos se ha de acudir
a los procedimientos estadísticos del análisis factorial. Según Cattell hay tres
fuentes de datos para descubrir estos rasgos profundos: los datos procedentes de la
vida, los datos del cuestionario y los datos de los tests objetivos.
Una misma conducta puede ser expresión de diversas actitudes, las cuales,
pueden relacionarse con sentimientos y ergios muy diversos. Es decir, una sola
conducta puede dar satisfacción a impulsos muy diversos. Según Cattell, los rasgos
están determinados por la influencia de la herencia y del ambiente. La conducta del
individuo ante una situación dependerá de los rasgos de su personalidad
pertinentes a dicha situación, y de otras variables transitorias que pueden
intervenir en esta situación. Un ejemplo de estas variables transitorias es el estado;
si alguien está angustiado en determinado momento, su conducta se verá influida
por el estado de ansiedad experimentado en ese momento.
Psicodinámica
Gordon Allport
Ya que Allport puso tanto énfasis en el Self o Si Mismo, tenía que ser lo más
preciso posible con su definición. Lo hizo desde dos direcciones, fenomenológica y
funcionalmente.
86
Primero, desde una perspectiva fenomenológica, sería el Self como algo que
se experimenta, que se siente. Allport sugirió que el Self está compuesto por
aquellos aspectos de la experiencia que percibimos como esenciales (algo opuesto a
lo incidental o accidental), cálido (o “querido”, opuesto a emocionalmente frío) y
central (como opuesto a periférico).
Otra forma de decirlo sería que las disposiciones son concretas, fácilmente
reconocibles y consistentes en nuestro comportamiento.
87
Allport defiende que los rasgos son esencialmente únicos de cada persona. El
“miedo al comunismo” de una persona no es igual al de otro. Y verdaderamente no
podemos esperar creer que el conocimiento de otras personas nos va a ayudar a
comprender a la primera. Por esta razón, Allport defiende con fortaleza lo que él
llama métodos ideográficos (métodos que se focalizan en el estudio de un solo
individuo a través de entrevistas, análisis de las cartas o diarios, y demás.
Actualmente conocemos este método como cualitativo.
Aún así, Allport reconoce que dentro de cualquier cultura particular, existen
rasgos comunes o disposiciones; unas que son parte de esa cultura y que cualquiera
reconocería y nombraría. En nuestra cultura, diferenciamos con frecuencia a los
introvertidos de los extravertidos o entre los liberales y los conservadores, y todos
sabemos (burdamente) a qué nos referimos. Pero otra cultura podría no
reconocerlo.
Algunos rasgos están mucho más atados al self que otros. Los rasgos
centrales son la piedra angular de tu personalidad. Cuando describimos a alguien,
con frecuencia usaremos palabras que se referirán a los siguientes rasgos centrales:
listo, tonto, salvaje, tímido, chismoso…Gordon observó que la mayoría de las
personas tienen entre cinco y diez de estos rasgos.
También existen los llamados rasgos secundarios, aquellos que no son tan
obvios o tan generales, o tan consistentes. Las preferencias, las actitudes, los rasgos
situacionales, son todos secundarios. Pero además están también los rasgos
cardinales. Estos son aquellos rasgos que tienen algunas personas que
prácticamente definen sus vidas. Aquel que, por ejemplo, pasa toda su vida
buscando fama o fortuna, o sexo, es una de esas. Relativamente pocas personas
desarrollan un rasgo cardinal y si lo hacen, es en un período bastante tardío en la
vida.
88
- Objetivación del Self o lo que es lo mismo, desarrollar la introspección;
reírse de uno mismo, etc.
La Autoestima se desarrolla entre los dos y los cuatro años de edad. También
llega un momento donde nos reconocemos como seres valiosos para otros y para
nosotros mismos. Esta circunstancia está íntimamente ligada al desarrollo
continuo de nuestras competencias.
89
La Adaptación racional se aprende predominantemente entre los seis y doce
años. El niño empieza a desarrollar sus habilidades para lidiar con los problemas
de la vida de forma racional y efectiva.
Otra forma de decirlo sería que las disposiciones son concretas, fácilmente
reconocibles y consistentes en nuestro comportamiento.
Allport defiende que los rasgos son esencialmente únicos de cada persona. El
“miedo al comunismo” de una persona no es igual al de otro. Y verdaderamente no
podemos esperar creer que el conocimiento de otras personas nos van a ayudar a
comprender a la primera. Por esta razón, Allport defiende con fortaleza lo que él
llama métodos ideográficos (métodos que se focalizan en el estudio de un solo
individuo a través de entrevistas, análisis de las cartas o diarios, y demás.
Actualmente conocemos este método como cualitativo.
90
Aún así, Allport reconoce que dentro de cualquier cultura particular, existen
rasgos comunes o disposiciones; unas que son parte de esa cultura y que cualquiera
reconocería y nombraría. En nuestra cultura, diferenciamos con frecuencia a los
introvertidos de los extravertidos o entre los liberales y los conservadores, y todos
sabemos (burdamente) a qué nos referimos. Pero otra cultura podría no
reconocerlo.
El autor defiende también que algunos rasgos están mucho más atados al
self que otros. Los rasgos centrales son la piedra angular de tu personalidad.
Cuando describimos a alguien, con frecuencia usaremos palabras que se referirán a
los siguientes rasgos centrales: listo, tonto, salvaje, tímido, chismoso…Gordon
observó que la mayoría de las personas tienen entre cinco y diez de estos rasgos.
También existen los llamados rasgos secundarios, aquellos que no son tan
obvios o tan generales, o tan consistentes. Las preferencias, las actitudes, los rasgos
situacionales, son todos secundarios. Por ejemplo, “él se pone rabioso cuando
intentas hacerle cosquillas”.
Pero además están también los rasgos cardinales. Estos son aquellos rasgos
que tienen algunas personas que prácticamente definen sus vidas. Aquel que, por
ejemplo, pasa toda su vida buscando fama o fortuna, o sexo, es una de esas. Con
frecuencia, usamos personajes históricos específicos para nombrar estos rasgos
cardinales: Madre Teresa (religiosa); Marqués de Sade (sadismo); Maquiavelo
(maquiavélico, crueldad) y demás. Relativamente pocas personas desarrollan un
rasgo cardinal y si lo hacen, es en un período bastante tardío en la vida.
91
- Una filosofía unificada de la vida, que incluya una particular orientación
hacia la valoración; sentimientos religiosos diferenciados y una conciencia
personal.
Otras definiciones
92
Trastornos de Personalidad
93
Grupo A
Grupo B
94
- Histriónico: No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el
centro de la atención. La interacción con los demás suele estar caracterizada
por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. Utiliza
permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo.
Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante.
Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
Muestra auto dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional.
Es sugestionable.
Grupo C
- Anancástico: preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden,
la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto
principal de la actividad. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de
las tareas. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de
moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la
religión). Muestra rigidez y obstinación. Es reacio a delegar tareas o trabajo
en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer
las cosas. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el
dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes
futuras.
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- Dependiente: tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no
cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los
demás.necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales
parcelas de su vida. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los
demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Va demasiado
lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás. Se
siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores
exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. Cuando termina una
relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el
cuidado y el apoyo que necesita.
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1.- Cognición (ej. Formas de percibir e interpretarse a si mismo, a los demás y a
los acontecimientos).
97
Estructuras de Personalidad
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En el siguiente cuadro se resumen las estructuras y algunos datos sobre la
identidad del yo, el juicio de realidad y los mecanismos de defensa. Posteriormente
desglosaremos cada uno de ellos y los ampliaremos en el apartado de diagnóstico
estructural:
El Diagnóstico Estructural
Diagnósticos
Grado de integración de la identidad. Difusión de identidad v.s. Cohesividad
Tipo de operaciones defensivas yoicas o Nivel de mecanismos de defensa.
Prueba de Realidad, adaptación a la realidad y sentido de realidad.
Pronósticos
Grado de integración del super yo
Calidad de las relaciones objetales e interpersonales
Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica.
Transferencia y contratransferencia.
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La prueba de realidad se basa exclusivamente al apego, o no, a la realidad.
Dicho de otra manera si el paciente está psicótico o no. El sentido de realidad es
aquello que tiene carácter de cosa verdadera, que se funda primordialmente en la
experiencia sensorial inmediata: aquello que veo, oigo, saboreo, olfateo o toco,
cuando se trata de los sentidos externos. O bien, aquello que experimento con el
cuerpo, con mis sentidos internos, que me entregan información esencial sobre el
estado de mi organismo en su desarrollo e interacción con el medio. La adaptación
a la realidad se relaciona con el grado y nivel de ajuste del sujeto al contexto en
donde vive, lo cual implica por un lado estar en relación con las pautas culturales y
sociales, pero por otro que parte de la individualidad y creatividad también pueda
estar en juego en esa adaptación. Adaptarse no es solo estar en concordancia con el
afuera o lo que este espera de nosotros, sino también que las propias necesidades
individuales puedan satisfacerse y buscar expresión. Adaptarse no es someterse ni
acomodarse. Tomemos la adaptación como un proceso activo e interactuante entre
el sujeto y el mundo, en donde uno influye y es influido en ambas direcciones.
- Control de impulsos.
100
Por último la transferencia y contratransferencia son herramientas
fundamentales para el abordaje estuctural, ya que se basa en el reconocimiento del
otro y a partir de ahí el conocimiento y tolerancia del otro (psiquiatra-paciente).
La entrevista estructural
Explica que en la fase inicial se pueden hacer las siguientes preguntas, con
las cuales evaluaremos los siguientes: ¿qué lo trajo aquí? ¿cuál es la naturaleza de
sus dificultades? ¿qué espera del tratamiento? Con lo anterior se evalúa la
conciencia de enfermedad, necesidad de tratamiento, expectativas realistas o no del
tratamiento, aspectos contradictorios de sí mismo (difusión). En esta fase se
pueden hacer clarificaciones o confrontaciones como ¿cree que ha respondido a lo
que pregunté?
En la fase media las preguntas sugeridas son “Me gustaría saber de usted
como persona. ¿cómo se percibe a sí mismo y cómo siente que los demás lo
perciben”.
En la fase terminal sugiere las siguientes: ¿piensa que haya algo que debí
preguntarle y que no lo haya hecho?
101
Agustín Palacios propone una entrevista estructurada en la cual explica una
serie de observaciones:
Por otro lado propone una serie de preguntas que debemos respondernos al
final de la entrevista:
- ¿Es atento?
- ¿Parece vivirnos como personas o solamente nos considera instrumento
para aliviar sus sufrimientos?
- ¿Aprovecha nuestras intervenciones?
- ¿Tiene la intención de auto-comprenderse o simplemente descarga su
interior?
- ¿Puede cooperar realistamente en su beneficio?
- ¿Qué sentimientos despierta en nosotros? Simpatía, ansiedad, repulsión,
azoro, aburrimiento, incomprensión, deseo sexual etc.
- ¿Parece querer “devorar” el tiempo hablando, sin darnos oportunidad de
intervenir?
- Al terminar la entrevista ¿le resulta difícil separarse?
- ¿Se despide de manera apresurada?
- ¿Muestra necesidad de controlar la entrevista?
- ¿Hay fluctuaciones afectivas intensas?
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Conclusión
103
CONCLUSIÓN
104
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