SINTOMAS POST-TRAUMATICOS

Trauma es el daño físico o herida con impacto psicológico, que pasa alguna circunstancia que atento
contra la integridad física o mental de un sujeto.

Trastorno agudo, duración de 1 a 3 meses.

Tronaron crónico, más de 3 meses.

Incluso hay casos donde se presenta de manera retardada, pueden pasar años para que el sujeto se
dé cuenta de que padece de ello.

Se caracteriza de forma general, por la existencia de un antecedente personal de exposición a un

acontecimiento vital excepcionalmente estresante, agudo o mantenido, que es capaz de provocar
una reacción de estrés o un cambio vital significativo que conduce a la re-experimentación del
acontecimiento altamente traumático, síntomas debidos al aumento de la activación (arousal) y
comportamientos de evitación a los estímulos relacionados con el trauma. Todo ello ha de provocar
interferencia en los mecanismos de adaptación normal y un malestar clínicamente significativo y/o
deterioro en las áreas vitales del sujeto.

Según lo anterior, y comparativamente con otros trastornos y en relación con la presencia de

factores de estrés y con la reacción de la persona implicada en ellos, es necesario que exista un
factor estresante grave de intensidad tal que incluya la existencia de peligro para la integridad física
y/o psíquica de la persona, la cual va a reaccionar psicológica y clínicamente con posterioridad a él.
El trastorno de estrés postraumático en la cie-10 se define como un trastorno que surge como
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica.

El trastorno es inicialmente una respuesta natural ante de estrés ante un evento extraordinario ante
el cual la persona busca una solución, pero no dispone en su repertorio de una respuesta inmediata
y certera, la búsqueda patológica de una solución la lleva a extenderse en el tiempo la señal de
alerta (estrés) de forma sostenida, así altera crónicamente su funcionamiento químico, emocional y
muscular.

Desde este punto de vista lo relevante, para el trastorno de estrés postraumático, no son las
características individuales del sujeto, su personalidad, su vulnerabilidad, sus mecanismos habituales
de adaptación, etc, sino el acontecimiento estresante en sí mismo, de forma tal que si dicho estrés
traumático no hubiese estado presente el trastorno no hubiese aparecido, sin embargo tales
características individuales no son excluyentes consideradas.

Pueden alterar las funciones racionales, emotivas, corporales y químicas de un sujeto, generando un
trastorno de estrés agudo, que si persisten en el tiempo se convertirán en un estrés postraumático,
trastorno que se manifiesta en formas como angustia o ansiedad, miedos, tensión muscular, como
dolor en la cabeza o en otras partes del cuerpo, agotamiento y deterioro en el rendimiento en
actividades físicas o mentales, hipervilancia, insomnios, olvidos, dificultades para concentrase,
irritabilidad, recuerdos, sueños y pesadillas recurrentes, ver de pronto imágenes del suceso,
malestar ante los estímulos del trauma, deterioro social, laboral o de otras áreas importantes.

Ante un evento traumático, hay un estrés agudo (disociación) que si no se trabaja adecuadamente
en la cuestión psicológica puede pasar a un estrés postraumático a una depresión, durante los tres
primeros meses que se presenta un evento traumático, es normal que se pueda tener ciertos
síntomas, como miedo, pero después de esos tres meses, ya tendría que ir disminuyendo, si
persisten los síntomas después de este tiempo con la misma intensidad, ya se puede hablar de un
trastorno de estrés postraumático o de ansiedad generalizada.

EL TRASTORNO POST-TRAUMATICO DE ESTRES

Conocido también por los términos de trastorno post-estrés traumático o

trastorno por estrés postraumático, del inglés "Post-traumatic Stress Disorder",
el síndrome de estrés postraumático (SEPT o TEPT) se presenta tras la
exposición súbita a una situación de estrés lo bastante intensa y prolongada como
para desbordar ampliamente las capacidades de integración cognitiva y
emocional del individuo.

Aunque la aparición de anomalias psíquicas en los supervivientes de guerras y

catástrofes es conocida desde la antiguedad, los intentos de descripción de un
síndrome específico, diferente de la mera precipitación por el estrés de otros
transtornos psiquiatricos en individuos predispuestos, no empieza hasta el siglo XIX,
de la mano de médicos militares de las guerras napoleónicas y de secesión americana
(McMahon, 1975). Es ya casi en el siglo XX cuando se acuña el nombre de "neurosis
traumática" (Eulenburg, 1895) o "neurosis de guerra" (Kardiner, 1947). Diversos
estudios durante la primera y la segunda guerras mundiales, en las que participaron
psiquiatras experimentados, permitieron aumentar la comprensión del síndrome,
descrito por Kardiner (1947) en términos no muy diferentes a los actuales. Su afinidad
con los estados de ansiedad fue puesta de manifiesto, entre otros, por un español,
Miguel Prados (1944), basándose en sus observaciones durante la guerra civil
española. La participación de psicoanalistas como médicos militares en la primera
guerra mundial permitió asimismo descubrir la eficacia de los procedimientos
abreactivos en su tratamiento (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). La notoriedad y universal
reconocimiento del síndrome, sin embargo, no se ha producido hasta que fue incluido
en la DSM-III Norteamérica, bajo la influencia de la presión social desencadenada por
las severas alteraciones psiquiatricas presentadas por los veteranos de la guerra de
Viet-Nam. Desde entonces ha quedado claro que este síndrome clínico no es exclusivo
de soldados en combate, sino que también se presenta en maestros de escuelas
públicas conflictivas (Bloch, 1978), víctimas de agresiones sexuales (Rose, 1986),
parejas divorciadas (Gonzalez de Rivera, 1990) pacientes quemados (Perez-Jimenez,
1992) y, por supuesto, en supervivientes de toda clase de accidentes, crimenes,
atentados y desastres (Horowitz, 1981).

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Tradicionalmente considerado entre las neurosis ("neurosis traumática"), al

desaparecer este epigrafe en las nuevas clasificaciónes Norteamericanas (DSM-III y
DSM-IV) pasó a ser incluida entre los transtornos de ansiedad. Algunos autores, como
Horowitz (1987), arguyen sin embargo, y de manera muy convincente, que el SEPT (o
TEPT) es esencialmente distinto de los síndromes de ansiedad, y que es necesaria una
nueva categoria en la que incluir todo un grupo de transtornos relacionados con el
estrés, para la que se propone el término genérico de "Síndromes de respuesta al
estrés" (Stress Response Syndroms) o, más brevemente, "Síndromes de Estrés". La
reciente descripción por Herman (1992) de un nuevo trastorno o variente de PTSD, el
DES (Disorder for Extreme Stress), trastorno por estrés extremo y prolongado, para el
que Pelcovitz (1996) ha desarrollado criterios diagnósticos , apoya esta pretensión.

La décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS,

CIE-10, diferencia un epígrafe (el F4) para "Transtornos neuróticos, somatoformes y
relacionados con el estrés", en el que existe una categoria (la F43) denominada
"Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación" . En ella se engloban la
Reacción aguda de estrés (F43.0), el transtorno de estrés postraumático (F43.1) y los
transtornos de adaptación (F43.2). Prudentemente, se incluyen dos síndromes más, el
F43.8 que corresponde a "Otros" y el F43.9 a "sin especificar". (APA, 1987, 1995;
OMS, 1992)

ETIOLOGIA

La etiologia del SEPT (o TEPT) es la experiencia de un estrés traumático o

circunstancia ambiental susceptible de originar un trauma psíquico en el sujeto.
Caracteristicamente, el síndrome se desarrolla a partir de una o varias experiencias de
estrés traumático, sufridas de manera aguda o crónica durante un tiempo que puede
ser muy breve o durar años. Una interesante discusión se ve planteada por la
definición del DSM-IV, que considera el SEPT (o TEPT) tributario de "la exposición
a un acontecimiento estresante y marcadamente traumático, y donde el individuo se ve
envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra
amenaza para su salud fisica" (versión española, pág 434), que es una ligera variación
de la definición del DSM-III , donde se atribuye a "agentes estresantes altamente
angustiantes para casi todo el mundo, que en general se experimentan con intenso
miedo, terror y sensación de desesperanza" (DSM III-R, pág 296 de la versión
española). El manual diagnóstico americano pasa a enumerar una serie de situaciones
que incluyen "peligro grave para la propia vida y la de los allegados, destrucción
súbita del hogar o de la comunidad o presenciar esas situaciones acaeciendo a otras
personas, por ejemplo, ser testigo de torturas o asesinatos". Especificamente, el DSM-
III excluye la muerte de familiares, la ruina económica o los conflictos matrimoniales
como posibles etiologias del SEPT (o TEPT). La experiencia clínica muestra, sin
embargo, la aparición de cuadros caracteristicos de SEPT (o TEPT) en respuesta,
precisamente, a algunos de los acontecimientos excluidos por el DSM-III, además de
ante otras circunstancias todavia menos "excepcionales", como, por ejemplo,
accidentes de trafico sin fatalidades ni heridos graves (Feinsten, 1991).
El DSM-IV amplia el espectro de causas diagnósticamente aceptables de SEPT, para
incluir además enfermedad fisica grave, violación y abusos sexuales infantiles, muerte
súbita o trauma severo en una persona querida, asaltos violentos... De todas formas,
llama la atención que un manual diagnóstico basado en descripciones operativas de
síntomas ponga tanto énfasis en el criterio diagnóstico etiológico para el SEPT, siendo
ésta la unica condición en todo el Manual a la que se asocia un criterio diagnóstico
etiológico, y, además, estricto. En buena lógica médica, un síndrome deberia
categorizarse en base a un perfil sintomático caracteristico, y no en relación con una
clasificación discriminatoria artificial de las distintas intensidades del factor
etiológico. Bien es verdad que el trauma psíquico se ha invocado como factor
etiológico de un buen número de transtornos psiquiátricos, particularmente de tipo
neurótico (Furst, 1967). Al incluir las limitaciones de la intensidad del factor
etiológico entre sus criterios diagnósticos, los artifices del DSM-III y DSM IV
pretendian probablemente establecer la diferencia entre Traumas Severos y
Universales (TSU), que serian causantes específicos del SEPT (o TEPT) y Traumas
Ordinarios (TO), que actuarian como agentes de sobrecarga inespecifica de los
sistemas homeostáticos, pero sin ser capaces de producir, sólo por si mismos, un
trastorno psicopatológico.

Admitiendo que los TSU originen el SEPT (o TEPT) con mayor regularidad y
frecuencia que los TO, no nos parece ilógico rechazar casos que, reuniendo el perfil
clínico caracteristico de SEPT (o TEPT), tengan en su origen un evento traumático de
orden inferior, según el DSM-IV. Dejando clara la presencia o la exposición a una
situación estresante desencadenante, la estructura sindrómica deberia ser suficiente
para realizar el diagnóstico, sobre todo teniendo en cuenta que, incluso en las
poblaciones sometidas al estrés más traumático, no son todos los sujetos los que
desarrollan el TEPT, existiendo factores de vulnerabilidad o predisponibilidad (ver
diatesis)

Desde una perspectiva clínica individual, el factor etiológico más importante es el

impacto subjetivo del acontecimiento sobre el sujeto (Horowitz, 1979). Desde una
perspectiva epidemiológica, los factores etiológicos más importantes en cuanto al
acontecimiento en si, esto es, aquellos que se correlacionan con una mayor incidencia
del síndrome, son:

1) la intensidad y severidad del trauma, definida como el grado en el que atenta contra
el mantenimiento de la vida, la salud y la identidad (Rangell, 1976; Radil-Weiss,
1983)

2) El nivel de exposición, cercania o implicación del sujeto con el acontecimiento

traumático (Weisaeth, 1989a; Kolb, 1989)

3) La repetición de las situaciónes traumáticas, que parecen ir agotando la resistencia

y capacidad de adaptación del individuo hasta que se "quema" y desarrolla el SEPT (o
TEPT) incluso ante situaciones menos traumáticas que otras que habia superado con
éxito anteriormente, fenómeno bien descrito en psiquiatria militar (Hocking, 1971) y
4) Las caracteristicas cualitativas del acontecimiento o tipo de trauma, que, en
general, se relacionan más con la patoplastia del síndrome que con su ocurrencia
(Krupnick, 1981). Una excepción importante es el sufrimiento deliberadamente
inducido por otros seres humanos, como en los casos de tortura o ataques de
motivación sádica, que inducen el SEPT (o TEPT) en practicamente la totalidad de los
sujetos expuestos (Weisaeth, 1989b)

Definición de estrés traumático. Estrés y Trauma psíquico son dos conceptos que,

procediendo de campos muy distintos, han terminado por converger. El bien conocido
concepto de Selye ha sido adaptado al campo psiquiátrico por Engel (1962) con el
nombre de estrés psicológico, que definió como "Todo proceso, originado tanto en el
ambiente exterior como en el interior de la persona, que implica un apremio o
exigencia sobre el organismo, y cuya resolución o manejo requiere el esfuerzo de los
mecanismos psicológicos de defensa, antes de que sea activado cualquier otro
sistema".

En el desarrollo normal del individuo, se acepta que un cierto nivel de estrés

psicológico es inevitable, e incluso necesario para que el proceso obtenga resultados
óptimos, pero que a niveles superiores pueden empezar a presentarse manifestaciones
patológicas. Cuando las circunstancias estresantes son de tal intensidad y naturaleza
que producen una desestabilización súbita y total de la estructura psiquica, con
desbordamiento total de las capacidades de adaptación y defensa, el fenómeno
resultante se denomina "Estrés Traumático". También podemos definir el estrés
traumático como el conjunto de factores externos de estrés que inducen en el
individuo un trauma psíquico.

El concepto de Trauma Psíquico, utilizado por Breuer en 1893 para explicar la génesis
de la neurosis histérica, fue definido en aquella época como "toda experiencia
evocadora de emociones desagradables, tales como pánico, angustia, verguenza o
dolor fisico" (Breuer, 1893). Posteriormente, esta definición fue elaborada y
expresada en términos más generales: "Una experiencia es traumática cuando, en un
corto lapso de tiempo, produce una sobrecarga de excitación neuronal que no puede
ser disipida de la manera habitual, dando como resultado alteraciones permanentes en
la distribución de la energia psiquica" (Freud, 1916). Con ligeras variantes y
adaptaciones, esta definición del traumatismo psíquico es todavìa válida, aunque es
ampliamente reconocido que traumas mínimos, incapaces de desbordar aisladamente
los mecanismos psicológicos de defensa, pueden adquirir potencial patógeno si se
acumulan o actuan de manera insistente y repetida.

Diatesis y factores de riesgo. 

Como en toda condición patológica, además del agente externo causal hemos de
considerar la vulnerabilidad o diatesis individual. En el caso del SEPT (o TEPT), esta
diatesis no solo es variable entre sujetos, sino que también parece depender en un
mismo sujeto de su estado psicofisiológico en el momento del trauma.
La diatesis individual explica la existencia de casos extremos de sujetos
excepcionalmente resistentes y otros extremadamente susceptibles a la traumatización
psiquica. Desde el punto de vista del desarrollo psicológico temprano, Saul (1970)
describe una caracteristica denominada "apoyo interno", cuya presencia se acompaña
de una resistencia especial a la adversidad en general y al trauma psíquico en
particular. Según su descripción, este rasgo se forma en el curso de una relación dual
óptima con la madre, en la que el niño es coherentemente protegido en todo aquello
que supera sus capacidades, y alentado en su independencia para todo aquello que está
a su alcance. La "elasticidad psicobiológica" descrita más recientemente por Flach
(1989) es una caracteristica similar, cuya ausencia también incrementa el riesgo y la
gravedad del SEPT (o TEPT).

Nueva evidencia sobre la importancia del desarrollo psicológico temprano en la

predisposición al SEPT (o TEPT) la aportan los estudios epidemiológicos de Helzer
(1987), que muestran retrospectivamente una frecuencia anormalmente alta de
transtornos de conducta en la infancia de los sujetos que desarrollan el Síndrome.
Desde una perspectiva psicofisiológica, los individuos simpaticotónicos, con
tendencia a estados hiperadrenérgicos y labilidad en su equilibrio neurovegetativo
están probablemente más predispuestos a padecer el SEPT (o TEPT) que sujetos con
mayor estabilidad neurovegetativa (Glez. de Rivera, 1996). Kolb (1987, 1989)
establece una cierta conexion entre el desarrollo psicológico y la actividad
neurovegetativa en la dietesis al SEPT (o TEPT), al considerar que la exposición
temprana a violencia fisica y emocional sensibiliza el SNC, disminuyendo los dinteles
de reactividad de estructuras hipotalámicas y preparando el terreno para
modificaciones neurofisiológicas más severas si el trauma apropiado se presenta en
edades posteriores. Otro probable marcador psicofisiológico de vulnerabilidad al
SEPT (o TEPT), común con los estados depresivos, es un aumento de la presión de
sueño REM (Reynolds, 1989).

En cuanto a la posibilidad de predisposición genética, Davidson y cols (1985)

demostraron la existencia de psicopatologia en la historia familiar de 66% de
pacientes con SEPT (o TEPT), muy superior a la de probandos normales. En
comparación con enfermos con ansiedad o con depresión, los pacientes con SEPT (o
TEPT) tienen más historia familiar de alcoholismo, seguida por una incidencia
familiar de ansiedad generalizada próxima a la de los pacientes con síndromes de
ansiedad y menos incidencia de historia familiar de depresión que los enfermos
depresivos, pero más que los ansiosos. (Ver Tabla I)

TABLA I.

Historia psiquiátrica familiar de enfermos con SEPT, depresión y ansiedad

 Antecedentes
Depresión Ansiedad
de SEPT

Psicopatología
(%) (%) (%)
familiar

Ninguna 34 21 7

Depresión 20 37 14

Ansiedad 22 4 14

Alcohol y AD 60 26 38

Psicosis 11 0 7

P. antisocial 3 0 0

SEPT 6 0 0

Otros 20 26 38

En cuanto a los efectos de exposición previa o repetitiva al estrés, en estudios

militares se observa que los sujetos que desarrollan el SEPT (o TEPT) han presentado
con mucha mayor frecuencia la reacción aguda o stress de combate y/o disminución
de eficacia ante el estrés que los que no lo desarrollan (Solomon, 1989). Más
interesantes son los estudios de Horowitz (1980) en los que encuentra una correlación
positiva entre desarrollo del SEPT (o TEPT) y un indice elevado de sucesos vitales en
el momento previo a sufrir el trauma específico. En realidad, este efecto de lo que
Horowitz denomina el "estrés acumulativo" no debe de extrañarnos, pues no es sino
una instancia más del conocido "efecto sucesos vitales" en la predisposición a
enfermar (Gonzalez de Rivera, 1989). Otra cosa diferente es el alto valor predictivo en
cuanto al desarrollo de TEPT más o menos tardio es la presencia de un trastorno
agudo de estrés, que comentaremos después, inmediato a la exposición al agente
traumático (Classen, 1998), observación que tiene importante implicaciones
preventivas y terapeúticas.

La relación entre SEPT (o TEPT) y psicopatología previa no está totalmente clara.

Aunque Solomon (1989) no encuentra evidencia de mayor psicopatologia previa en
los pacientes con SEPT (o TEPT), otros estudios parecen indicar una mayor
frecuencia de historia psiquiátrica personal positiva en estos pacientes (Davidson,
1985; Helzer, 1987).

Lo que si está fuera de toda duda es el mayor riesgo de psicopatologia posterior, con
un espectacular aumento de la comorbilidad de transtornos de la conducta,
disfunciones sociales y psicopatologia en general en los pacientes con SEPT (o
TEPT), en comparación con su vida anterior (Horowitz, 1980, Solomon, 1989, Kolb,
1989)

La edad es otro factor relacionado con la predisposición a contraer la enfermedad. A

similares niveles de exposición el SEPT (o TEPT) afecta más a niños, adolescentes y
ancianos que a los adultos (Pynoos, 1987; Arthur, 1989). En cuanto al sexo, las
mujeres parecen tener un mayor riesgo de contraer el SEPT (o TEPT) tras su
exposición a situaciones traumáticas, en una proporción de casi 2/1 (Breslau, 1998)

Otros factores coadyuvantes que facilitan la aparición del SEPT (o TEPT) son la
malnutrición, especialmente deficits de vitaminas y proteinas, y las alteraciones
extremas en los niveles de estimulación ambiental (Hocking, 1971), condiciones estas
que se suelen presentar unidas en algunos tipos de trauma (Campos de concentración,
guerras, naufragios). Con respecto a los niveles de estimulación fisica, sabemos que el
organismo parece funcionar de manera idónea entre ciertos niveles de estimulación
ambiental. Si estos son excepcionalmente pobres, como en casos de confinamiento,
aislamiento, soledad, etc o, por el contrario, excesivos, como en el fragor de una
batalla, puede llegarse al desbordamiento de la capacidad neurofisiológica de procesar
e integrar estimulos (Hebb, 1961), situación compatible con una mayor
susceptibilidad al SEPT (o TEPT).

PATOGENIA

Como en la mayoria de los transtornos psiquiátricos, los mecanismos de producción

del SEPT (o TEPT) pueden considerarse bajo un triple punto de vista: Psicodinámico,
Neurobiológico y Conductal. La consideración psicodinámica inicial en este caso fué,
curiosamente, una versión incipiente de la hipótesis neurobiológica, hasta el punto de
que, cien años después, un grupo de neurocientificos norteamericanos ha decidido
rendir tributo a los conceptos básicos de Freud sobre la energia y el trauma psíquicos,
reformulándolos de manera actualizada y completándolos en base a recientes
descubrimientos sobre procesamiento cerebral de la información (Bider, 1998). Algo
parecido ha ocurrido con el punto de vista conductista, inicialmente basado en
estudios sobre condicionamiento de neurosis experimentales o inducción condicionada
de respuestas emocionales con alto componente vegetativo. Partiendo de sus propios
estudios sobre la respuesta emocional condicionada, Kolb (1987) fue el primero en
formular una hipótesis neuropsicológica para explicar los trastornos de estrés
posttraumático. Según esta hipótesis, el trastorno se desarrolla, básicamente, en dos
fases: La primera, en el momento del trauma, con desregulación de las pautas de
neurotransmisión cortico-limbica y limbo-talámica, por hiperestimulación
sensibilizadora excesiva y prolongada; la segunda, un poco más tardia, con
desregulación del sistema agonista de control cortical de estructuras diencefálicas
relacionadas con la agresión y con el ritmo sueño-vigilia. Estudios recientes con
Resonancia Magnetica Cerebral confirman la presencia de alteraciones hipocámpicas
estructurales, con disminución de volumen del orden del 5% , más frecuentes y/o
marcadas en el hemisferio izquierdo (Rauch, 1998). Esta misma autora, en estudios de
estimulación mental imaginativa, ha demostrado, durante la visualización mental de
escenas relacionadas con el trauma en veteranos de guerra, aumento del flujo cerebral
sanguíneo regional en la amígdala y cortex orbitofrontal medio derecho, el cortex
insular derecho el polo temporal anterior derecho y el cortex sensorimotor bilateral.
Este aumento de actividad en estructuras limbicas y paralimbicas derechas es
consistente con su papel en la regulación emocional, y el de la amigdala en las
memorias emocionales, descrito por LeDoux (1992). También se observa activación
del cortex visual derecho, al que Rachman atribuye al aumento de la visualización
espontánea de escenas traumáticas, e inhibición de la actividad en el cortex frontal
inferior izquierdo, o área de Broca, lo cual es consistente con la dificultad en referir o
describir coherentemente los acontecimientos traumáticos.

EPIDEMIOLOGIA

Dada la impredictabilidad de sus factores etiológicos, la incidencia y prevalencia

generales del síndrome no son bien conocidos. Por el momento, sólo existe un estudio
epidemiológico a gran escala en la población general (Helzer, 1987), que, a pesar de
su innegable valor, ya ha sido sujeto a diversas criticas metodológicas (Kolb, 1989).
Según Helzer, la prevalencia del SEPT (o TEPT) es del orden del 1% en la población
general del área de Missouri en Estados Unidos, es decir, aproximadamente la misma
prevalencia que la de la esquizofrenia. Como el desarrollo del SEPT (o TEPT)
requiere un trauma antecedente, las cifras en población general son indicativas de dos
cosas diferentes: Por un lado, de la frecuencia de Traumas Severos en esa población,
y, por otro, de la proporción de sujetos expuestos que desarrollan el Síndrome.

Considerando el estudio de Helzer por grupos específicos, el SEPT (o TEPT) afecta al

3.5% de los civiles que han sufrido un ataque o accidente fisico, y a 20% de los
soldados que sostuvieron heridas de combate. Sin embargo, los criterios etiológicos
innecesariamente restrictivos de la DSM-III americana, junto con la falta de
preparación generalizada de los psiquiatras civiles para reconocer formas menores o
retrasadas del SEPT (o TEPT) dan, probablemente, una impresión de prevalencia que
es menor que la real. Davidson (1991) realizó un estudio similar en Carolina del
Norte, con resultados ligeramente superiores, estimando la prevalencia-vida del
trastorno en el orden del 3.4%, teniendo en cuenta las formas menores del síndrome.
Usando instrumentos más refinados y especificamente diseñados para detección del
TEPT, y teniendo además en cuenta la ampliación del criterio etiológico introducido
por el DSM-IV, Breslau (1998) ha encontrado cifras muchos mayores en estudios
comunitarios en Detroit, del orden de 10.2 % en hombres y 18.3% en mujeres,
diferencias que probablemente se deben a la ampliación del rango de acontecimientos
traumáticos de consideración diagnóstica que autoriza el DSM-IV. La definición del
síndrome en base a sus caracteristicas clínicas y el reconocimiento de que los factores
traumatizantes que afectan a la población general son probablemente más que los
aceptados por el DSM-III, permitirá sin duda establecer en el futuro las verdaderas
dimensiones epidemiológicas de este cuadro clíni
En los estudios entre personal militar norteamericano, se ha demostrado una
prevalencia general del SEPT (o TEPT) en 15% de los hombres y 9% de las mujeres
que actuaron en la guerra del Vietnam (CDC, 1988). El grado de exposición al estrés
del combate es determinante en la aparición del SEPT (o TEPT), con frecuencias de
SEPT (o TEPT) 5 a tres veces más elevadas entre aquellos que estuvieron en las zonas
de intensidad máxima comparativamente con los que estuvieron en las de minima. Las
diferencias entre sexos desaparecen al corregir por grado de exposición al estrés
traumático. Kolb (1989), basándose en su experiencia clínica en la segunda guerra
mundial y en la guerra del Vietnam, considera que las cifras reales son,
probablemente, mucho mayores. Algunas de las razones para esta insuficiencia
diagnóstica, además de las ya mencionadas más arriba, son 1) la propia naturaleza de
la psicopatologia del SEPT (o TEPT), que lleva al sujeto a evitar hablar de sus
síntomas y de sus experiencias traumáticas, 2) la irritabilidad y agresividad
sobreañadidas, que pueden confudir el diagnóstico e incluso al propio paciente, que no
se considera enfermo sino enfadado, y 3) las multiples complicaciones del SEPT (o
TEPT), como alcoholismo, dificultades psicosociales, suicidio, propensión a
accidentes y violencia, y otra psicopatologia sobreañadida, que pueden nuevamente
tambien confundir el diagnóstico y evitar su reconocimiento y atención por los
dispositivos sanitarios.

CLÍNICA

La síntomatologia del SEPT (o TEPT) incluye alteraciones en el funcionamiento

cognitivo, la expresión emocional, la actividad neurovegetativa y las relaciones
interpersonales. El cuadro clínico ofrece algunas variaciones según el estadio de su
evolución y, como veremos a continuación, según las diferentes formas clínicas. El
síntoma más caracteristico, específico y llamativo del SEPT (o TEPT) es la intrusión
persistente y repetitiva de imágenes, recuerdos, estados somáticos y fuertes emociones
relacionados con el trauma, tanto de manera espontánea como desencadenados por
asociacion mental con eventos no traumáticos de la vida cotidiana. Coherentemente, el
signo más tipico del SEPT (o TEPT) es una alteración cognitiva con constricción y
pérdida de la plasticidad de las asociaciones, que se puede interpretar como una
función defensiva para evitar el desencadenamiento incontrolado de la repetición
mental del trauma.

Esta constricción cognitiva habitualmente se asocia con constricción o

entumecimiento emocional, consistente en pérdida de la resonancia afectiva y
capacidad de experimentar afecto. Otros signos clinicos importantes incluyen
hipervigilancia, exagerada respuesta de orientación, con sobresalto fácil, insomnio de
conciliación y despertares frecuentes, generalmente por el efecto ansiógeno de
pesadillas, asi como tendencia a la irritabilidad, poca tolerancia a la frustración y,
ocasionalmente, pobre control de los impulsos.
FORMAS CLÍNICAS
El síndrome puede presentarse bajo tres formas principales: 1) forma aguda, 2) forma
crónica o síndrome postraumático propiamente dicho y 3) formas atipicas. A ellas se
podrian añadir 4) los síndromes retardados o de presentación tardia, que comienzan
después de un periodo de varios meses o incluso años de aparente normalidad,
aunque, una vez establecidos, no suelen diferir clínicamente del síndrome clásico.

1) La forma aguda, Reacción aguda de estrés o síndrome del desastre, conocida por
los médicos militares como Reacción al estrés de combate ('combat stress reaction') o
"shock del combatiente", se produce durante la exposición al trauma e inmediatamente
después. Las primeras manifestaciones consisten en marcada disminución en la
eficacia y de la capacidad de iniciativa, seguidas por pérdida del propósito de la
conducta, inhibición psicomotriz (o, por el contrario, hiperactividad inapropiada),
dislalia, estupor, ensimismamiento, confusión, temblor e hiperactividad simpática con
alteración de la sintonia neurovegetativa. Además del cuadro psíquico, la disfunción
neurovegetativa provoca nauseas, vómitos, diarrea, taquicardia, disnea y otras
alteraciones, pudiendo llegar en los casos extremos a la muerte súbita por parada
cardiaca (McMahon, 1975) Al parecer, la pérdida de eficacia puede afectar hasta 80%
de los participantes en un combate o en una catástrofe, y el síndrome completo entre
10 y 25%, dependiendo de la intensidad de la situación. Aunque los síntomas tienden
a desaparecer o atenuarse marcadamente con el tiempo, persiste en estos sujetos una
mayor predisposición al desarrollo posterior de un síndrome postraumático crónico o
subcrónico. Inmediatamente después de la situación traumática, al menos 30% de los
sujetos que no presentaron un síndrome agudo en el momento, desarrollan un cuadro
con insomnio, ansiedad, pesadillas y alteraciones digestivas, que suelen mejorar en
pocas semanas de manera espontánea (Hocking,1971; Solomon, 1989; Glass, 1959;
Weisaeth, 1989a). Actualmente, tanto la CIE-10 de la OMS como la DSM-IV de la
APA reconocen una entidad diagnóstica de Reacción aguda de estrés o Trastorno de
estrés agudo, que presenta notable solapamiento con ésta forma clínica aguda y que
presentaré a continuación.

2) Forma crónica, síndrome crónico por estrés traumático o síndrome

postraumático de estrés propiamente dicho. Los primeros síntomas, singularmente
el entumecimiento psíquico, pueden presentarse poco después del suceso causal,
instaurándose los demás de forma progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en
un lapso de tiempo no superior a unos pocos meses. El cuadro clínico completo se
caracteriza en esencia por la triada: entumecimiento psíquico, tendencia involuntaria a
revivir el trauma e hiperactividad simpática neurovegetativa. Cada uno de estos
síntomas generales tiene distintas facetas, grados de intensidad y modos de
manifestación:

El entumecimiento psíquico puede presentarse en su grado minimo como una leve

sensación de atontamiento o ensimismamiento, que progresa hacia la constricción
afectiva, con desinterés, apatia, dificultades de concentración, amnesia y alteraciones
disociativas de la conciencia. Puede haber una inhibición de la actividad intelectual,
con disminución del rendimiento, y, sobre todo en los niños, retrocesos del desarrollo,
con perdida de habilidades como lenguaje o control de esfinteres. En las relaciones
interpersonales, este síntoma se manifiesta como desapego y desinterés por los demás,
pérdida de la capacidad empática y amorosa e inhibición de la experiencia de
intimidad. Como parte de este síntoma se observa también una alteración de las
perspectivas temporales, con pérdida de la visión de futuro, desinterés por planes,
metas y propósitos y abandono de expectativas gratificantes, como enamorarse,
situarse profesionalmente, etc.

La tendencia involuntaria a revivir el trauma reviste varias modalidades, siendo la más

simple y generalizada la intrusión obsesiva de ideas, imágenes y recuerdos
relacionados con el trauma, tanto durante el estado vigil, como durante el sueño en
forma de pesadillas recurrentes. En ocasiones, la revivencia es mucho más dramática,
con episodios alucinatorios o pseudoalucinatorios y flashbacks disociativos, que
llevan al sujeto a reaccionar y comportarse como si estuviera de nuevo en medio de la
situación traumatizante. Estos fenómenos de revivencia global se presentan con mayor
facilidad durante estados alterados de conciencia, como al despertarse, bajo la
influencia de algunas drogas y en el curso de intentos terapeúticos con relajación,
hipnosis o técnicas similares. Perceptualmente, la tendencia a revivir el trauma se
traduce en incremento de la presión pseudoperceptiva, (Gonzalez de Rivera, 1984)
con frecuentes ilusiones y reconocimientos erroneos que convierten los objetos y
acontecimientos más banales en otros relacionados con la situación traumática. De
manera análoga, hay un trastorno cognitivo con desviación de la inercia asociativa
hacia contenidos traumáticos, de una manera que recuerda la clásica presentación
psicopatológica de las ideas sobrevaloradas. La palabra "bomba", por ejemplo, puede
desencadenar toda una serie de asociaciones terrorificas en un ex-combatiente, una
victima de un asalto callejero puede temblar ante el sonido de voces juveniles o un ex-
prisionero puede presentar todo un flashback disociativo ante una artisitica reja
andaluza.

Como consecuencia de este síntoma, y claramente con objetivos defensivos, aparecen

obvias conductas de evitación de todo lo que pueda recordar el suceso traumático o
ser asociado con él, siendo con frecuencia el paciente capaz de conservar una relativa
salud si lo consigue, y recayendo precisamente al fallar estas conductas de evitación
(Weisaeth, 1989). Obviamente, este tipo de defensa puede agravar otros aspectos del
síndrome, al favorecer un mayor retraimiento, aislamiento social y abandono de las
actividades profesionales.

La hiperactividad autonómica simpática se acompaña de aumento generalizado de la

vigilancia, predisposición a las reacciones de sobresalto, especialmente ante señales
acústicas, dificultad para conciliar y mantener el sueño, irritabilidad, sensación de
angustia y tendencia a disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea.
Pitman (1987) ha objetivado mediante técnicas psicofisiológicas este aumento
generalizado de la reactividad autonómica simpática, que se acentua al ser leido a los
sujetos cortas descripciones de actividades relacionadas con el trauma.
Junto a estos tres complejos sintomáticos caracteristicos, se encuentran con frecuencia
otros síntomas añadidos, mas o menos específicos a las diferentes posibilidades de
acontecimientos traumáticos. Asi, en mujeres violadas se describe un severo
componente sobreañadido que puede llegar a alterar de manera importante el perfil
patoplástico del SEPT (o TEPT), consistente en sentimientos de verguenza y culpa,
frigidez e ideas de suicidio (Rose, 1986; Dahl, 1989). Los supervivientes de
accidentes industriales parecen desarrollar un síndrome bastante puro, con predomino
de los elementos fóbicos (Weisoeth, 1989), mientras que las victimas de tortura y
campos de concentración desarrollan, además de sentimientos de culpa, aspectos
paranoides (Malt, 1989). Las descripciones de las caracteristicas clínicas de SEPT (o
TEPT) en ex-combatientes varian según el tipo e intensidad de las operaciones en que
participaron, pero la excesiva irritabilidad y tendencia a la agresividad fisica parecen
ser un denominador común en todos ellos (Van der Kolk, 1984; Solomon, 1989). Los
supervivientes de catástrofes naturales muestran un predominio de fenómenos de
disrupción cognitiva, con intrusión de estados semiconfusionales y tendencias
disociativas (Rangell, 1976). Ultimamente, al realizarse más y mejores estudios de
seguimiento sobre la evolución del SEPT (o TEPT), se ha puesto de manifiesto un
nuevo rasgo, al parecer más frecuente entre supervivientes de catástrofes y sobre todo
entre ex-combatientes: La traumatofilia, que se manifiesta como atracción hacia
situaciones arriesgadas o peligrosas y predisposición a protagonizar accidentes y actos
de violencia. Este factor es decisivo a la hora de explicar la mayor mortalidad y
morbilidad por otras causas que presentan los enfermos de SEPT (o TEPT), y puede
muy bien constituir un cuarto complejo sintomático general poco reconocido del
SEPT (o TEPT) (Rangell, 1976; Leufer, 1984; Kolb, 1989)

3) El SEPT (o TEPT) atipico. De reciente descripción, esta forma clínica sólo se

diferencia de la habitual en que los fenómenos de repetición involuntaria de la
experiencia traumática no son de tipo cognitivo o emocional, sino somático
(Schottenfeld, 1985). El trauma causante suele ser una intoxicación involuntaria
severa, un accidente laboral o, incluso la exposición repetida pero poco intensa a
toxicos industriales (Schottenfeld, 1985; Lopez-Ibor, 1985). En lugar de los
caracteristicos "flashbacks", rumiaciones e intrusiones obsesivas, el paciente re-
experimenta estados somáticos y síntomas fisicos que estuvieron presentes en el
momnento de la intoxicación o lesión original. Con frecuencia, estos pacientes
desarrollan una incapacidad laboral secundaria, y son erróneamente diagnosticados de
"Transtorno somatoforme". Una proporción importante de los enfermos considerados
como afectos de Neurosis de renta (Guimón, 1975) pueden en realidad pertenecer a
esta nueva categoria diagnóstica. Por otra parte, la forma atipica del SEPT (o TEPT)
muestra la conexion del cuadro con los transtornos somatoformes, además de la ya
puesta de manifiesto relación con los transtornos de ansiedad.

4) El SEPT (o TEPT) retardado En ocasiones, una circunstancia traumática puede

no ejercer efectos inmediatos, provocando sin embargo una intensa reacción tardia. De
hecho, la latencia de los tratornos de estrés en general y de estrés posttraumático en
particular puede ser incluso de años. El SEPT (o TEPT) tardio obedece
fundamentalmente a dos tipos diferentes de mecanismo: El primero, y el más simple,
que denominamos por trauma retrospectivo consiste en la retención en la memoria de
un suceso en apariencia banal, pero dotado en realidad de un gran poder
traumatizante, que permanece oculto y no es comprendido hasta más tarde. Un
ejemplo clínico es el caso de un militar que atraviesa, con entero descuido y
desconocimiento, un terreno minado. Al tomar contacto con sus compañeros, se entera
de las condiciones en que estaba el campo que habia recorrido tan alegremente, y,
tiene oportunidad de observar como, en efecto, el fuego de artilleria hace explotar las
minas, convirtiendo el placido entorno en un auténtico infierno. Pocos dias después,
empieza a experimentar los primeros síntomas de angustia somatizada, y acaba por
desarrollar un síndrome postraumático completo, con pesadillas, intrusiones obsesivas
y accesos de pánico.

El segundo mecanismo que actua en la producción tardia del SEPT (o TEPT) es por
trauma postpuesto, que consiste en la represión masiva, inmediata y persistente de la
calidad traumática del acontecimiento. Aunque, en realidad, los efectos del trauma
están presentes desde el primer momento, la reacción psicológica no sera aparente
hasta después de un cierto tiempo, que puede oscilar entre pocos dias y muchos años.
En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumáticas intensas, la
integración cognitiva de una situación altamente inusual se acompaña de unos
instantes de inhibición, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas
caracteristicas, que podrán ser apropiadas, inapropiadas o patológicas. En los traumas
de efecto retardado, la intensidad y la duración del estadio inicial de shock son tan
exageradas que el sujeto no parece reaccionar, y en ocasiones adopta un aire distraido
e indiferente. Es muy frecuente que las personas que atienden o acompañan al sujeto
confundan este bloqueo de la respuesta normal con valor o entereza, lo cual dificultará
más adelante el aporte del apoyo social necesario para la superación del trauma, y que
hubiera estado sin duda presente en condiciones normales. En mi experiencia, las
situaciones de duelo son generadoras frecuentes de esta situación, y debemos siempre
sospechar una inhibición del proceso de neutralización traumática cuando el sujeto o
alguno de sus allegados nos relata ejemplos de su "entereza ante la desgracia". Las
representaciones mnémicas de la experiencia, en estos casos, permanecen
encapsuladas fuera de la consciencia, sin provocar ninguna reacción, hasta que un
fallo de los mecanismos de represión enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos
traumáticos reprimidos. Son precisamente estos pacientes los que suelen presentar
reacciones ansiosas paradójicas a los tratamientos simples de relajación, necesitando,
como veremos más adelante, técnicas más cuidadosas.

EVOLUCIÓN Y PRONOSTICO

Aunque en los estudios de seguimiento de grandes masas de población sometidas a

situaciones de estrés traumático muestran una disminución gradual con el tiempo de
los efectos del estrés, en la clínica del paciente individual no se observa con tanta
claridad esta relación inversa entre severidad de la patologia y el paso del tiempo.
Probablemente, una proporción aun no bien determinada de sujetos, especialmente
entre aquellos que desarrollan formas menores o incompletas del SEPT (o TEPT),
experimenta una remisión espontánea o, al menos, una reducción de síntomatologia
que hace el cuadro compatible con la vida normal. Sin embargo, un buen numero de
los enfermos que desarrollan el SEPT (o TEPT) tienden a seguir un curso crónico, con
pocos cambios clínicos, según se demustra en estudios de seguimiento a 10 años
(Kolb, 1989). Las complicaciones del SEPT (o TEPT) crónico son graves desde el
punto de vista psicosocial, ya que estos enfermos presentan altos indices de
alcoholismo, adicción a drogas, suicidio, divorcio y paro laboral (CDC, 1988; Kolb,
1989). Algunas evidencias indirectas sugieren también que los sujetos afectos de
SEPT (o TEPT) crónico tienen mayor tendencia a sufrir graves accidentes de trafico,
siendo esta una de las causas de la mayor mortalidad a diez años entre soldados que
participaron en combates, comparativamente con aquellos que no lo hicieron (Hearst,
1986). Estas observaciones tienen importancia para la psiquiatria preventiva y para la
medicina forense, siendo preciso estar atento a la detección del SEPT (o TEPT) en
toda victima de accidentes, violencia o cualquier otro tipo de situación traumática, con
objeto, entre otras cosas, de recomendar las medidas preventivas y terapeúticas
adecuadas.

TRATAMIENTO

Desde los tiempos de las primeras descripciones del SEPT (o TEPT) han sido
aplicados numerosos tratamientos, con fortuna mas bien diversa. Inicialmente, se
describieron algunos éxitos mediante hipnosis o relajación, especialmente cuando
resultaba favorecido el proceso de catarsis (Freud, 1919; Ferenczi, 1921). El
narcoanalisis, introducido después de la segunda guerra mundial, induce con mayor
regularidad y eficacia el proceso de catarsis, y se sigue de mejorias sintomáticas
importantes en muchos casos de neurosis traumática (Glez. de Rivera, 1980). Pronto
se puso de evidencia, sin embargo, que la eficacia de estas técnicas quedaba reducida
a los casos agudos, detectados muy precozmente y tratados de forma muy intensa. Al
parecer, una vez que se instaura el SEPT (o TEPT) crónico se producen alteraciones
más o menos persistentes en los sistemas de neurotransmisión noradrenérgica
cerebral, que precluden la acción benéfica de la catarsis (Kolb, 1987). El
entrenamiento autógeno y sus métodos derivados más avanzados, como la
Neutralización Autógena (Luthe, 1970) ofrecen en estos casos, teoricamente, una
mejor promesa terapeutica, al facilitar no solamente la descarga emocional, sino
también modificaciónes progresivas en la reactividad neurovegetativa y en los
procesos de conexion cerebral interhemisférica (Gonzalez de Rivera, 1987). Otra
nueva técnica prometedora, que se halla aún en un estadio experimental, es la
"desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares" creada por Francine
Shapiro (1995), que parece operar a través de la inducción de estados alterados de
conciencia o estados oniroides, en los que se facilita la microabreacción de engramas
de las vivencias traumáticas..

Uno de los pioneros en el estudio actual del SEPT (o TEPT), Mardi Horowitz, ha
descrito una técnica ecléctica ("Crisis Oriented Psychodynamic Therapy" - Terapia
psicodinámica orientada a la Crisis), en la que se tienen en cuenta tanto el estadio de
desarrollo del Síndrome como los diferentes estilos de la personalidad previa del
paciente. Según Horowitz (1974), dichos estilos de personalidad se corresponden con
una patoplastia o "síndrome de respuesta al estrés" caracteristica, con matices también
caracteristicos en la relación medico-enfermo. Por el momento, no está claro hasta que
punto los indudables resultados obtenidos por este investigador dependen de la
eficacia de la técnica en si o de variables no descritas del entorno terapeutico en que
se aplica o de la propia personalidad del terapeuta.

La interesante interpretación de algunos de los síntomas del SEPT (o TEPT) como el

resultado de una respuesta emocional condicionada (Kolb, 1982) ha llevado a la
aplicación de tecnicas conductistas, especialmente la desensibilización sistemática, en
el tratamiento de este síndrome, con resultados, como reconoce su propio introductor,
desalentadores (Kolb, 1984; Kolb, 1987). Recientemente, se ha introducido una nueva
técnica llamada de desensibilización por movimientos oculares (Shapiro, 1995), que, a
pesar del nombre, pertenece más bien al grupo de terapias por inducción de estados
alterados de conciencia que al de las terapias de la conducta.

En cuanto al tratamiento farmacológico, los intentos iniciales con benzodiazepinas y

otros sedantes similares han demostrado muy pobres resultados a medio y largo plazo,
ofreciendo solamente un mediano control de las crisis de ansiedad y agitación
emocional. Los resultados son ligeramente mejores con los antidepresivos triciclicos y
mucho mejores con inhibidores de la MAO, que consiguen un importante alivio
sintomático a partir de la tercera semana de tratamiento a dosis entre 45mg y
75mg/dia (Hogben, 1981). Basándose en la presencia de un estado de hiperdinamia
noradrenérgica, Kolb (1984) ha introducido el tratamiento con betabloqueantes, como
el propanolol, y bloqueantes de los receptores alfa-2 adrenérgicos, como la clonidina,
con excelentes resultados a los seis meses de tratamiento, empleando altas dosis y
asociando un programa psicoterapeútico. Finalmente, y teniendo en cuenta que
algunos de los síntomas básicos del SEPT (o TEPT) (intrusiones mentales
inaceptables, involuntarias y repetitivas) revelan un proceso psicopatológico similar al
de la neurosis obsesiva, se inició hace tiempo el uso de fármacos como la
clorimipramina o los inihibidores selectivos de la recaptación de serotonina, con
resultados bastante satisfactorios, aunque suele ser necesario emplear dosis altas, del
orden de 60-80 mg/dia de fluoxetina o equivalente. Los resutados con tratamiento
farmacológico, de todas formas, parecen ser insuficientes sin concomitante apoyo
psicoterapeútico apropiado (Friedman, 1988,1993)

ntre otros síntomas presentes en el estrés postraumático pueden destacar: hiperalerta,

inquietud, pesadillas o miedos a que la situación pueda repetirse, y flashbacks o
imágenes recurrentes. Para los supervivientes de acontecimientos traumáticos, el
malestar viene marcado especialmente por el hecho de que se trata de una muerte
totalmente imprevista, para los que no se han generado mecanismos para poder
afrontarlo. En el caso concreto de los accidentes de tráfico están frecuentemente
implicadas personas jóvenes, y para un padre es muy difícil asimilar que su hijo ha
muerto antes que él. En estos casos, una actitud frecuente es la negación de la
pérdida, la no aceptación, y la tristeza, que en ocasiones la depresión.
 
Este trastorno se manifiesta a través de tres síntomas:
Repetición de la vivencia - Recuerdos o pesadillas repetidas
sobre el evento que les causó tanta angustia. Algunos pueden
tener "flashbacks", alucinaciones u otras emociones vívidas de
que el evento está sucediendo o va a suceder nuevamente.
 
Evasión - Evitan las cosas que les recuerdan el evento
traumático, como pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el incidente y también actividades,
lugares o personas que les recuerdan el incidente. Otras
personas podrían manifestar falta de interés en las actividades
que les eran importantes antes del evento, se sienten alejadas
de los demás, sienten una gama de emociones más limitada y
no tienen esperanzas sobre el futuro.
 
Aumento de excitación emocional - Dificultades para
conciliar o mantener el sueño, irritabilidad, dificultad para
concentrarse, permanecer hiperalertas o cautelosos sin una
razón clara, nerviosismo o facilidad para asustarse.
Desde la perspectiva victimológica es mucho lo que se ha estudiado y
escrito sobre este trastorno y como el lector sabrá existen tres clases de
victimización tradicionalmente reconocidas por las ciencias sociales. La
primaria que es la padecida por la persona objeto del delito. La secundaria
que es la causada por el Estado al realizar una atención inadecuada hacia
la víctima primaria, se le estigmatiza, se duda de su testimonio, se le
desinforma y se le ignora. Y la terciaria que es la que padece la víctima por
el abandono del estado tras haber sido victimizado, no se le brinda
asistencia básica, ni tratamiento.
 
Sin embargo la autora insiste en que existen niveles cuarto y quinto de
victimización, que incluyen tanto a las personas cercanas a la víctima que
padecen con ella indirectamente del delito, como son sus familiares,
parejas y amigos cercanos, vgr. la familia del secuestrado que padece
intensamente el cautiverio y manifiesta elevados grados de alteración bio-
psico-social. Vale la pena anotar acá que prestigiosos victimólogos como el
Dr. Antonio Berinstain, han insistido que estas personas deben incluirse
dentro del grupo de víctimas primarias y han luchado porque los tipos
penales se describan señalando a las víctimas en plural y no en singular,
no obstante existe fuerte resistencia de los legisladores colombianos por
aceptar esta posición.
 
Y en otro nivel especial de victimización, se encuentran los profesionales
que trabajan para el aparato administrador de la justicia y lo padecen, pues
laboran expuestos a unos factores de riesgo psicosocial bien identificados
lo cual deteriora significativamente su salud ocupacional. Manifiestan
síntomas de desgaste integral por trabajar expuestos a estas
problemáticas, padecen síndrome de burnout, fatiga crónica y
probablemente de estrés postraumático. Esta es precisamente la
justificación del presente estudio, que pretende investigar si este trastorno
se asocia a policías y militares que laboran en grupos de delitos
especializados.
 
La autora relacionó este trastorno con grupos de profesionales
contemporáneos colombianos que se enfrentan a la guerra, que
permanecen en combate, que planean y realizan rescates a secuestrados,
que compiten contra el crimen organizado y los grupos al margen de la ley
que utilizan el secuestro como una forma de financiación; debido a que
este fenómeno del EPT surgió porque comenzó a asociarse con frecuencia
al grupo de ex-combatientes de Vietnam, pues del 15 al 30 % de los tres
millones y medio que habían combatido lo padecían; por lo cual se le
conocía como "neurosis o fatiga de guerra".
 
No obstante evidencias empíricas también reforzaron esta hipótesis, pues
durante las asesorías realizadas a estos grupos especializados, varios
profesionales manifestaron necesidad de psicoterapia a raíz de situaciones
traumáticas experimentadas en actividades laborales. "Desde que vi hace
4 años como mataron a mis compañeros en una emboscada subversiva
me siento muy nervioso", "En un operativo de secuestro extorsivo tuve que
dar de baja a un delincuente y desde entonces no duermo bien"…
La autora tras haber realizado estas asesorías individuales propuso una
evaluación del grupo en general, con el objetivo de prevenir e intervenir en
esta problemática, en la comprensión de que una intervención eficaz es
parte de una actuación social responsable.

Para recibir un diagnóstico de trastorno por estrés postraumático, un adulto debe tener todos
los siguientes síntomas durante al menos un mes: ⊲ Al menos un síntoma de reviviscencia ⊲
Al menos un síntoma de evasión ⊲ Al menos dos síntomas de hipervigilancia y reactividad ⊲
Al menos dos síntomas cognitivos y del estado de ánimo Síntomas de reviviscencia ⊲ Volver
a vivir mentalmente el acontecimiento traumático (“flashbacks”) una y otra vez, incluso con
síntomas físicos como palpitaciones o sudoración ⊲ Pesadillas ⊲ Pensamientos aterradores
Los síntomas de reviviscencia pueden causar problemas en la rutina diaria de quien los
presenta. Estos síntomas se pueden generar de los pensamientos y los sentimientos de la
propia persona. Las palabras, los objetos o las situaciones que hacen recordar el episodio
también pueden desencadenar síntomas de reviviscencia. Síntomas de evasión ⊲ Mantenerse
alejado de los lugares, los acontecimientos o los objetos que traen recuerdos de la experiencia
traumática ⊲ Evitar los pensamientos o los sentimientos relacionados con el acontecimiento
traumático Aquellas cosas o situaciones que hacen recordar la experiencia traumática pueden
desencadenar síntomas de evasión. Estos síntomas pueden hacer que la persona cambie su
rutina personal. Por ejemplo, después de un accidente grave de automóvil, alguien que
generalmente conduce puede evitar conducir o montarse en un automóvil. Síntomas de
hipervigilancia y reactividad: ⊲ Sobresaltarse fácilmente ⊲ Sentirse tenso o “con los nervios
de punta” ⊲ Tener dificultad para dormir o arrebatos de ira Los síntomas de hipervigilancia
suelen ser constantes, en lugar de ser ocasionados por algo que trae recuerdos de la
experiencia traumática. Estos síntomas pueden hacer que la persona se sienta estresada y
enojada. También pueden dificultar las tareas diarias, como dormir, comer o concentrarse.
Síntomas cognitivos y del estado de ánimo: ⊲ Problemas para recordar detalles importantes
de la experiencia traumática ⊲ Pensamientos negativos sobre uno mismo o el mundo ⊲
Sentimientos distorsionados de culpa o remordimiento ⊲ Pérdida de interés en las actividades
placenteras Los síntomas cognitivos y del estado de ánimo pueden comenzar o empeorar
después de la experiencia traumática. Estos síntomas pueden hacer que la persona se sienta
aislada o distanciada de sus amigos o familiares. Después de un acontecimiento peligroso, es
natural tener algunos de los síntomas que se mencionaron anteriormente. A veces estos
síntomas pueden ser muy graves, pero desaparecen después de unas semanas. Esto se conoce
como trastorno por estrés agudo. Si los síntomas duran más de un mes, afectan gravemente la
capacidad de una persona para funcionar y no se deben al consumo de sustancias, alguna
enfermedad física, o ninguna otra cosa que no sea la situación traumática en sí, es posible que
la persona tenga el trastorno por estrés postraumático. Algunas personas con este trastorno no
muestran ningún síntoma por semanas o meses. A menudo, el trastorno por estrés post s
postraumático viene acompañado de depresión, drogadicción, y uno o más trastornos de
ansiedad

Hay varias razones posibles: Motivos Psicológicos • El recordar las cosas con claridad
después de un shock puede ayudar a entender lo que pasó y, en determinadas circunstancias,
a sobrevivir. • Los flashbacks obligan a pensar en lo que ha sucedido y se puede decidir qué
hacer si ocurre de nuevo. • La evitación y el embotamiento ayudan a frenar el cansancio y la
angustia de recordar el trauma. Esto mantiene el número de "repeticiones" a un nivel
manejable. • Estar «en guardia» lleva consigo poder reaccionar rápidamente si ocurriera otra
crisis. Esto puede dar la energía necesaria para seguir adelante. Motivos Físicos • Los
recuerdos vívidos de lo sucedido mantienen los niveles de adrenalina elevados y uno se siente
tenso, irritable e incapaz de relajarse o de dormir bien. • El hipocampo es la parte del cerebro
que procesa la memoria. En el TEPT, los niveles elevados de las hormonas de estrés, como la
adrenalina, pueden detener el procesamiento de los recuerdos de

s un evento que involucra directamente haber experimentado o presenciado una amenaza

inmediata a la vida propia, de otra persona, la violación de la integridad física, moral propia
o de otra persona; incluyendo asalto, abuso sexual o físico2,6,7

Criterio A: está dividido en dos partes que incluye tanto una definición del factor de estrés
traumático llamado Criterio A1 y una respuesta subjetiva en el momento o poco después de
miedo extremo, impotencia u horror llamado Criterio A2 que en los niños puede ser
expresado como un

comportamiento agitado. • Criterio B: requiere la persistencia de recordar y experimentar el

estrés traumático en al menos 1 de 4 formas: • B1: Recuerdos del evento traumático que son
recurrentes, intrusivo y angustiante. En los niños el juego repetitivo reproduce temas o
aspectos del trauma. • B2: Repetición de sueños angustiantes del evento traumático. : En los
niños, puede haber sueños aterradores sin reconocer el contenido. • B3: Actuación como si el
evento traumático estuviese ocurriendo de nuevo, en los niños la recreación del trauma
específico puede ocurrir. • B4: Angustia severa cuando recuerda el acontecimiento
traumático: intenso malestar psicológico en la exposición a eventos que simbolizan o
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático, incluyendo aniversarios. • Criterio C:
los síntomas de Embotamiento emocional: • C1: esfuerzos para evitar pensamientos o
sentimientos asociados con el evento traumático. • C2: esfuerzos para evitar actividades o
situaciones
que evocan recuerdos del evento. • C3: incapacidad para recordar un aspecto importante del
evento (amnesia psicogénica). • C4: interés marcadamente disminuido en actividades
significativas (anhedonia), que en los niños pequeños pueden tomar la forma de una
regresión en las habilidades de desarrollo previamente establecidos, tales como el control de
esfínteres o lenguaje receptivo o expresivo. • C5: sentirse emocionalmente distante o alejado
de la gente (desapego social). • C6: capacidad limitada o no pueda sentir la mayoría de las
emociones, tales como sentimientos amar (embotamiento emocional). • C7: sentido de un
futuro limitado. • Criterio D: Aumento de la excitabilidad en al menos dos de los siguientes: •
D1: dificultad para conciliar o mantener el sueño. • D2: irritabilidad o ataques de ira. • D3:
problemas con la concentración. • D4: sensación de alerta y en guardia incluso cuando no es
necesario (hipervigil)

• D5: reacción física y de comportamiento exagerado ante algún evento. • D6: físicamente
reactivo a los recordatorios del evento estresante. • Criterio E: Requiere que la B, C y D sean
experimentados por un período de por lo menos 30 días; no todos los síntomas se debe
experimentar todos los días durante este período de hecho, algunos de los síntomas pueden
ocurrir con tan poca frecuencia como una sola vez, siempre que la suma total de los síntomas
causa deterioro en el funcionamiento en esa duración. • Criterio F: Requiere que los síntomas
tengan un efecto adverso sobre la actividad social, laboral u otros aspectos importantes de la
capacidad de la persona para tener una exitosa y satisfactoria vida o sea sobre su
funcionamiento6

victimización en la adultez (44). Además del TPEP, los niños pueden tener mayor
probabilidad de tener otras condiciones psiquiátricas después de la exposición a un evento
traumático, debido a que el cerebro en desarrollo es más sensible a las agresiones traumáticas
que afectan la maduración neurobiológica, que puede resultar en una producción sintomática
más general y convincente (48). A la fecha, se desconoce cómo interactúan los factores del
desarrollo con otros factores de riesgo para producir constelaciones diversas de síntomas
(48). Del mismo modo, en la adultez, la exposición al evento traumático no se restringe al
desarrollo exclusivamente del TPEP. Las experiencias traumáticas se han asociado con el
desarrollo de otras condiciones psiquiátricas, como trastornos afectivos (34) y de ansiedad (p.
ej., trastorno de angustia o de ansiedad generalizada) (41).
Tabla 1. Propuesta para los criterios diagnósticos del Trastorno de Estrés Postraumático
DSM-V (2010) A. La persona ha estado expuesta a: muerte o amenaza de muerte o peligro
de daño grave, o violación sexual real o amenaza, en una o más de las siguientes maneras: 1)
Experimentar uno mismo el acontecimiento. 2) Ser testigo del acontecimiento que le ha
ocurrido a otro. 3) Tener conocimiento de un acontecimiento que le ha ocurrido a alguien
cercano o a un amigo. 4) Experimentar exposiciones repetidas o de extrema aversión a
detalles del acontecimiento (por ejemplo personal de emergencias que recoge partes de
cuerpo; agentes de policía expuestos repetidamente a detalles sobre abuso infantil). B.
Síntomas intrusivos que están asociados con el acontecimiento traumático (iniciados después
del acontecimiento traumático), tal y como indican una (o más) de las siguientes formas: 1)
Recuerdos dolorosos del acontecimiento traumático, espontáneos o con antecedentes
recurrentes, e involuntarios e intrusivos. 2) Sueños recurrentes angustiosos en los que el
contenido y / o la emoción del sueño están relacionado con el acontecimiento. 3) Reacciones
disociativas (por ejemplo, flashbacks) en el que el individuo se siente o actúa como si el
acontecimiento traumático estuviese ocurriendo (estas reacciones pueden ocurrir en un
continuo, en el que la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del
entorno). 4) Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5) Importantes respuestas
fisiológicas al recordar el acontecimiento traumático. C. Evitación persistente de estímulos
relacionados con el acontecimiento traumático (iniciados después del acontecimiento
traumático), a través de la evitación de una (o más) de las siguientes formas: 1) Evitación de
recordatorios internos (pensamientos, sentimientos o sensaciones físicas) que estimulan
recuerdos relacionados con el acontecimiento traumático. 2) Evitación de recordatorios
externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que estimulan
recuerdos relacionados con el acontecimiento traumático. D. Alteraciones negativas en las
cogniciones y del estado de ánimo que se asocian con el acontecimiento traumático (iniciadas
o empeoradas después del acontecimiento traumático), tal y como indican tres (o más) de las
siguientes formas: 1) Incapacidad para recordar un aspecto importante del acontecimiento
traumático 2) Persistente y exageradas expectativas negativas sobre uno mismo, otros, o
sobre el futuro 3) Culpa persistente sobre uno mismo o sobre los otros sobre la causa o las
consecuencias del acontecimiento traumático. 4) Estado emocional negativo generalizado-
por ejemplo: miedo, horror, ira, culpa o vergüenza. 5) Reducción acusada del interés o la
participación en actividades significativas. 6) Sensación de desapego o enajenación frente a
los demás. 7) Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas E. Alteraciones
en la activación y reactividad que están asociados con el acontecimiento (iniciadas o
empeoradas después del acontecimiento traumático), tal y como indican tres (o más) * de las
siguientes formas: 1) Comportamiento irritable, enojado o agresivo. 2) Comportamiento
temerario o auto-destructivo. 3) Hipervigilancia. 4) Respuestas exageradas de sobresalto. 5)
Dificultades para concentrarse. 6) Trastornos del sueño - por ejemplo, dificultad para
quedarse o permanecer dormido. * Los síntomas necesarios para el cumplimiento de este
criterio serán contrastados con datos a nivel empírico. F. Estas alteraciones (síntomas de los
Criterios B, C, D y E) se prolongan más de 1 mes. G. Estas alteraciones provocan malestar
clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
individuo. H. Los problemas no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o a
una condición médica general.
Es factible la presencia de un riesgo de autoagresiones y/o de suicidio en los momentos iniciales del
trastorno por estrés agudo y postraumático y que ha de ser evaluado adecuadamente.

El trastorno se puede presentar dentro del primer mes tras el acontecimiento traumático y se
consideraría como una reacción de estrés agudo o un trastorno por estrés postraumático, pero
habitualmente se inician los síntomas dentro de los tres meses siguientes al trauma aunque es
factible que se presenten con una latencia de tiempo que puede abarcar meses o años. Los
síntomas pueden variar en sus parámetros de latencia de inicio tras el acontecimiento traumático,
intensidad, duración y frecuencia a lo largo del tiempo e incluso desaparecer en horas, días, en el
primer més tras el acontecimiento, dentro de los tres primeros meses o permanecer años después
del acontecimiento traumático.

Los elementos que determinan la probabilidad de presentar el trastorno son la intensidad, duración y
proximidad del acontecimiento traumático y factores como la calidad de apoyo social,
acontecimientos familiares, antecedentes familiares, experiencias infantiles, rasgos de personalidad y
trastornos mentales previos, aunque es factible la presencia del trastorno sin que existan
antecedentes.
8.1. Las respuestas psicológicas consisten en un acusado malestar emocional,
reconociéndose al momento de la entrevista que los síntomas referidos son propios de un
Trastorno de Estrés post-traumático (F43.1 CIE-10), trastorno que surge como
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o
duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante.

CRITERIOS CLINICOS DE DIAGNÓSTICO.

Supone la existencia de las siguientes condiciones:

1. Existencia de un acontecimiento traumático excepcionalmente grave.

2. Participación en dicho acontecimiento:

2.1. Exposición directa por la persona a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático

que presenta un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física:

- Combates en el frente de guerra.

- Ataques personales violentos.

 * agresión sexual.

 * agresión física.

 * atracos.

 * robo de propiedades.

- Secuestro.

- Ser tomado como rehén.

- Tortura.

- Encarcelamiento como prisionero de guerra.

- Internamiento en campo de concentración.

- Desastres provocados por el hombre.

- Accidente automovilístico.
- Diagnóstico de enfermedad grave.

- Experiencias sexuales inadecuadas a la edad (niños).

2.2. El sujeto es testimonio de un acontecimiento donde se producen muertes, heridos o existe una
amenaza para la vida de otras personas, pero no es una exposición con participación directa.

- Observación de accidentes graves.

- Observación de muerte no natural de otros por causas de:

 * guerra.

 * accidente.

 * ataque violento.

 * desastres.

 * testigo inesperado de muertes.

 * testigo de amputaciones.

 * testigo de fragmentación del cuerpo.

2.3. El individuo recibe información, o conoce a través de otros acontecimientos que implican
muertes inesperadas o violentas, daño serio o peligro de muerte o heridas graves.

- Actos terroristas.

- Accidentes graves.

- Heridas de envergadura de un familiar o amigo cercano.

- Constancia de que el propio hijo tiene una enfermedad muy grave.

3. La respuesta del sujeto ante este acontecimiento es de temor, desesperanza y horrores intensos.
Esta respuesta puede estar modulada por los mecanismos de adaptación del sujeto, vulnerabilidad
específica, factores orgánicos, fatiga, etc.

3.1. En el caso del trastorno por estrés agudo o reacción a estrés agudo las respuestas sintomáticas
del sujeto han de ser contingentes en el tiempo y de forma inmediata al trauma. Se acompañan de
forma conjunta de depresión, ansiedad, ira, desesperación, aislamiento o hiperactividad siendo
síntomas sin predominio en el tiempo. La duración es breve entre horas y algunos días, dependiendo
de la permanencia del sujeto en la situación estresante o por la naturaleza de ésta.

3.2. En el caso del trastorno de estrés postraumático el inicio de la respuesta es tardía o diferida a un
acontecimiento estresante o a una situación excepcionalmente amenazante o catastrófica.

4. Re-experimentación persistente del acontecimiento traumático.

4.1. Recuerdos recurrentes, intensos e intrusivos que incluyen imágenes, pensamientos o

percepciones.

4.2. Sueños, pesadillas o sueños terroríficos recurrentes sobre la repetición el hecho.

4.3 Estado disociativo en los que se reviven aspectos del acontecimiento y la persona se comporta
como si en ese momento se encontrara en él, de forma que pueden presentar ilusiones,
alucinaciones y episodios disociativos de flashback.

4.4. La exposición a estímulos externos o internos relacionados simbólicamente o como recuerdo

con el acontecimiento genera malestar psicológico intenso o respuestas psicofisiológicas.
5. Evitación persistente a estímulos asociados al acontecimiento.

5.1. Esfuerzo por evitar caer en pensamientos, sentimientos, conversaciones que provoquen el
recuerdo del suceso.

5.2. Eluden actividades, lugares, situaciones o personas que provoquen el recuerdo.

5.3. Amnesia total sobre un aspecto concreto puntual del acontecimiento.

5.4. Amnesia completa o parcial del episodio.

6. Embotamiento de la capacidad de respuesta del individuo también demoninada "embotamiento

psíquico" y/o "amnesia emocional", ello supone una reducción del campo de la consciencia,
estrechamiento de la atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación.

6.1. Aparece poco después del acontecimiento traumático.

6.2. Disminución de la reactividad al mundo exterior.

6.3. Desrealización.

6.4. Despersonalización.

6.5. Acusada disminución del interés o participación en actividades anteriormente gratificantes.

6.6. Sensación de desapego, alejamiento o enajenación frente a los demás.

6.7. Acusada disminución de la capacidad para sentir emociones (intimidad, ternura, sexualidad,
amor).

6.8. Sensación de futuro desolador (trabajo, matrimonio, vida normal).

6.9. Amnesia disociativa.

7. Síntomas de activación (arousal) persistente no existentes previos al trauma:

7.1. Dificultades para iniciar el sueño.

7.2. Dificultades para mantener el sueño.

7.3. Pesadillas recurrentes sobre el acontecimiento.

7.4. Hipervigilancia.

7.5. Respuesta exagerada de sobresalto.

7.6. Irritabilidad.

7.7. Ataques de ira.

7.8. Dificultades de concentración en tareas.

7.9. Presencia de agitación, hiperactividad.

7.10. Reacciones de huida o lucha.

7.11. Signos vegetativos de crisis de pánico (taquicardia, sudoración y rubor).

8. El inicio, la duración y curso de los síntomas determina el tipo y subtipo del trastorno, bien
trastorno por estrés agudo o postraumático, agudo, crónico o retrasado.

8.1. El Trastorno por estrés agudo supone que la duración suele ser de horas o días o menor a un
mes, también se ha denominado como crisis aguda de nervios, reacción aguda de crisis, fatiga de
combate, y "shock" psíquico.
8.2. El Trastorno por estrés postraumático supone siempre un inicio demorado y una respuesta
tardía, a partir del mes posterior al acontecimiento traumático y raramente se inician pasados seis
meses tras el trauma, pero pueden iniciarse.

8.2.1. El trastorno por estrés postraumático agudo supone una duración, de los síntomas, de al
menos un mes y menor a tres meses.

8.2.2. El Trastorno por estrés postraumático crónico supone una duración de los síntomas mayor a
tres meses.

8.2.3. El Trastorno por estrés postraumático retrasado o demorado supone el inicio de los síntomas a
partir de los seis meses posteriores a la ocurrencia del acontecimiento traumático.

8.3. El curso del trastorno es fluctuante, generalmente existe recuperación pero por otro lado puede
permanecer en el tiempo durante años o provocar una modificación persistente de la personalidad en
el paciente.

9. Presencia de malestar clínicamente significativo.

10. Deterioro en áreas vitales, tanto social, laboral, etc e interferencia en la capacidad para llevar a
cabo actividades indispensables.

11. El riesgo de presentar el trastorno, la intensidad y/o duración pueden depender de que el agente
estresante sea provocado por la naturaleza, el hombre, en grupo o individualmente, de la intensidad
del acontecimiento, de la proximidad física sobre el individuo, de factores orgánicos (edad del sujeto,
mayor riesgo a mayor edad) o de existencia de agotamiento físico. Del mismo modo, factores de
vulnerabilidad, capacidad de adaptación individual.

12. No se debe a los efectos fisiológicos de una enfermedad médica o de sustancias psicoactivas, a
la excacerbación de un trastorno mental clínico o de la personalidad anterior o a una psicosis reactiva
breve (en el caso del trastorno por estrés agudo).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como se ha mencionado anteriormente hay que tener en cuenta variados trastornos que son
factibles de ocurrir ante un factor de estrés ante los que se habrá de diferenciar.

Así pues ha de tenerse en cuenta la exclusión de trastornos o comportamientos como los siguientes:

1. Trastorno adaptativo, donde el factor de estrés no es extremo.

2. Respuestas de evitación previas.

3. Embotamiento emocional previo.

4. Aumento de la activación previo.

5. Otros trastornos mentales que pueden aparecer consecuentemente a un factor de estrés extremo
y que pueden ser diagnosticados conjuntamente con el de estrés postraumático.

6. Trastorno obsesivo-compulsivo en el que las ideas invasivas no están relacionadas con

acontecimientos traumáticos.

7. Ilusiones, alucinaciones y otras alteraciones perceptivas.

8. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

9. Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos.

10. Trastornos relacionados con el uso de sustancias.

11. Trastornos psicóticos asociados a enfermedad médica.

12. Simulación.

13. Trastornos disociativos.

14. Desrealización.

15. Despersonalización.

En cuanto al Trastorno Adaptativo, es importante tener en cuenta que éste trastorno se diferencia del
Trastorno por Stress Postraumático en que el factor estresante no es extremo siendo de menor
gravedad, no incluye síntomas característicos como pensamientos intrusos, comportamientos de
evitación, disociativos e hipervigilancia. En general se ha de considerar que el Trastorno Adaptativo
presenta una respuesta desadaptativa y desproporcionada que no se debe a un estresante de
naturaleza extrema sino que es variable y sin un patrón específico de respuesta, sin que existen
síntomas psicóticos en respuesta a un estresante grave, no ha de haber pérdida de memoria en
respuesta al estresante, no cumple con los criterios de diagnóstico para otro transtorno mental y el
factor de estrés no ha de ser la muerte de un ser querido.

En cuanto al Trastorno obsesivo-compulsivo, dichas ideas obsesivas no se relacionan con un

estresante intenso.

Es de destacar la importancia del diagnóstico diferencial respecto a la Simulación y el Trastorno

Facticio. En ambos casos se ha de tener en cuenta el contexto en el que se produce la evaluación de
la persona.

Las características generales del Trastorno Facticio son el fingimiento y/o la producción intencionada
de signos o síntomas físicos o psicológicos, con los que el sujeto busca asumir el papel de enfermo y
que al tiempo no existen incentivos externos para el comportamiento, como p.ej. una ganancia
económica, evitar una responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico. En este sentido la ganancia
es psicológica y no material. El fingimiento supone una sintomatologia inventada, autoinflingida,
exagerada o exacerbada de un síntoma o trastorno preexistente, puede ser la combinación de lo
anterior.

En el caso de la Simulación predomina la producción intencionada de síntomas físicos o psicológicos

desproporcionados o falsos, cuya motivación es la obtención de incentivos externos, materiales, no
psicológicos. Esta simulación se ha de tener en cuenta en los contextos médico-legales; cuando hay
una discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos
objetivos de la exploración médica o psicológica; y cuando existe una falta de colaboración durante la
valoración diagnóstica e inclumplimiento del régimen de tratamiento aplicado.

BIBLIOGRAFIA

-Asco Escario y Cobo Plata (1998): Valoración de las lesiones causadas a las personas en
accidentes de circulación. Edt. Masson. SA. Barcelona.

-APA (1995): DSM-IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Edt. Masson, SA.
Barcelona.

-APA (1996): DSM-IV Manual de diagnóstico diferencial. Edt. Masson, SA. Barcelona.

-Carrasco Gámez y Maza Martín (1998): Psiquiatría Legal y Forense. Edt. La Ley Actualidad. Madrid.

FINICIONES
Este trastorno se caracteriza por la aparición de una serie de síntomas característicos, que se
dan tras la exposición a un acontecimiento altamente traumático. Normalmente, tras la vivencia
de un suceso traumático , las personas desarrollan una serie de síntomas de ansiedad que van
disminuyendo paulatinamente con el paso del tiempo; pero si esos síntomas perduran con la
misma intensidad transcurrido un mes, se considera que se ha desarrollado un trastorno de
estrés postraumático.
 El factor estresante , que produce este trastorno, reviste suma gravedad. Los ejemplos más
típicos de este tipo de situaciones son:

 accidentes
 desastres naturales (terremotos, inundaciones, huracanes…)
 atentados
 inesperadas muertes de alguien cercano
 asaltos, delitos o violaciones
 abusos sexuales o físicos durante la infancia
 secuestros
La respuesta de la persona a este tipo de sucesos tiene que incluir gran temor , terror y
desesperanza .

SINTOMAS
Los síntomas característicos se pueden agrupar en tres grupos:

Re-experimentación del evento traumático. Aquí se da el recuerdo recurrente del acontecimiento,

las pesadillas y las reacciones desproporcionadas al exponerse a estímulos que recuerdan algún
aspecto del acontecimiento traumático; todo ello produce un gran malestar.

Incremento de la activación. Son frecuentes la dificultad para conciliar el sueño, la irritabilidad y

agresividad, la dificultad para concentrarse y las respuestas exageradas de sobresalto.

Conductas de evitación. Normalmente se empiezan a evitar actividades o personas que puedan

recordar el acontecimiento traumático. También se hacen esfuerzos por evitar pensamientos o
conversaciones sobre el suceso. En muchas ocasiones, se observa un bloqueo emocional y una
incapacidad para recordar algún aspecto importante del trauma.

COMPLICACIONES
Relación con otro tipo de problemática

 Los trastornos de sueño son muy característicos dentro de este trastorno.

 Ataques de pánico. Pueden darse cuando la persona es expuesta a alguna situación que
le recuerde al suceso traumático. Entre los síntomas característicos, están las taquicardias,
sudoración, temblores etc.
 Depresión. En muchas ocasiones, por ejemplo tras un accidente, la persona se puede
sentir tremendamente culpable por haber sobrevivido cuando otros han perdido la vida.
 Abuso de alcohol y otras sustancias, para tratar de huir del dolor asociado.
 Agorafobia.

SINTOMA

INTRUSION
Recuerdos repetitivos
Sueños
Revivir el suceso
Malestar psicológico
Reacciones fisiológicas

EVITACION
Evitar pensamientos
Evitar lugares, situaciones
Amnesia psicógena
Perdida de interés
Sentimientos de lejanía
No sentir emociones
Preocupación por el futuro

EXCITACION INCREMENTADA
Dificultades para dormir
Irritabilidad y enojo
Dificultad para concentrarse
Hipervigilancia
Sobresaltos (sustos)

SINTOMAS ASOCIADOS
Síntomas depresivos
Síntomas de ansiedad
Consumir OH y drogas
Síntomas somáticos

OTROS SINTOMAS
Sentimientos de culpa
Perdida de confianza
Obsesivos