COORDINACION DE PROMOCION COMUNITARIA Y PROYECTOS

ESPECIALES " CHIHUAHUA AMANECE PARA TODOS

Departamento de Atención Ciudadana

Estudio Socio-Económico y Formato de Solicitud

FORMATO DE SOLICITUD: Por medio del presente y con fecha de: ______________________; yo ______________________________ me permito
solicitar su intervención para la entrega del apoyo de: ____________________________, necesario por las condiciones económicas, médicas,
laborales y/o personales en las que me encuentro actualmente. Firmando de conformidad al pie de este documento.
FECHA
TIPO DE SOLICITUD FOLIO
HA RECIBIDO ALGUN APOYO DE GOBIERNO Y/ O PRIVADO : NO SI CUAL
PORQUE SOLICITA EL APOYO: CURP
I DATOS GENERALES:
NOMBRE FECHA DE NAC ESTADO CIVIL
ESCOLARIDAD ORIGEN TIEMPO DE RESIDIR EN EL LUGAR
DOMICILIO COLONIA TELEFONO
OCUPACION INGRESO MENSUAL CIUDAD
II INTEGRACION FAMILIAR
NOMBRE EDAD SEXO PARENTESCO EDO. CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACION SALARIO

OTROS INGRESOS ALIMENTACION GAS TRANSPORTE

TOTAL DE INGRESOS RENTA AGUA LUZ
TOTAL DE EGRESOS TELEFONO EDUCACION ABONOS
DIFERENCIA
MATERIAL DE CONSTRUCCION
PAREDES LADRILLO BLOCK ADOBE
IV ASPECTO HABITACIONAL TECHO CONCRETO LAMINA TERRADO
PISOS CERAMICA CEMENTO MOSAICO
TIEMPO DE HABITARLA
TIPO DE VIVIENDA
No DE PIEZAS
V CONDICIONES DE LA VIVIENDA (EXCELENTE-BUENA-REGULAR-MALA):

1.- CONSTRUCCION 3.- HIGIENE

2.-MOBILIARIO
SERVICIOS PUBLICOS FUNCIONALES: DRENAJE PAVIMENTACION ALUMBRADO
LUZ AGUA

VI.- ASPECTO DE SALUD

ENFERMEDAD CRÓNICA Y/O DISCAPACIDAD TIEMPO DE PADECERLA
CAUSA DE LA DISCAPACIDAD Y/O ENFERMEDAD CRONICA

SERVICIOS MEDICOS CON QUE CUENTA

CONDICION HIGIENICA DE LA PERSONA APOYOS RECIBIDOS PARA LA ATENCION DE LA SALUD

VII .- ASPECTO HISTORICO FAMILIAR TIEMPO DE RADICAR EN EL LUGAR

ORIGINARIOS DE: No. DE HIJOS PROCREADOS
DONDE RADICAN
A QUE SE DEDICAN
SITUACIÓN CIVIL
HISTORIA LABORAL DEL SOLICITANTE

VIII INVESTIGACIÓN COLATERAL SI NO

IX OBSERVACIONES

FIRMA FIRMA

REALIZÓ: ENTREVISTADO: