FORMATO VISITA DOMICILIARIA

IDENTIFICACIÓN DEL CANDIDATO

APELLIDOS Y NOMBRE DIRECCIÓN DE RESIDENCIA ESTADO CIVIL

LUGAR DE NACIMIENTO CIUDAD DE RESIDENCIA LICENCIA DE CONDUCCION

bogotá

FECHA DE NACIMIENTO TELEFONO FIJO NIVEL ESCOLARIDAD  

IDENTIFICACION TELEFONO CELULAR TITULO OBTENIDO

LUGAR Y FECHA EXPEDICIÓN LIBRETA MILITAR INSTITUCION

1. CONDICIONES DEL DOMICILIO

TIPO VIVIENDA UBICACIÓN

CONDICIONES DE LA VIVIENDA ESTRATO
ES ADECUADA PARA EL NO. PERSONAS NUMERO DE PERSONAS
PROPIETARIO DE LA VIVIENDA TELEFONO

                  CANT. ESTADO ASEO ELECTRODOMEST. SI NO MUEBLES SI NO

MUEBLE
SERV. PUBLICOS SI NO AREAS SI NO R B E LIMPIO SUCIO LAVADORA X X
ESTUDIO
AGUA X SALA X   NEVERA X COMPUTADOR 9
LUZ X COMEDOR X   LICUADORA X MUEBLE SOFA X
GAS X BAÑO 2   ESTUFA X COMEDOR X
EQUIPO
TELEVISION X ALCOBAS 5   HORNO X X
SONIDO
INTERNET X COCINA X   TELEVISOR 2  ELIPTICA X

2. CARACTERISTICAS DEL SECTOR

VIAS DE ACCESO
CONDICIONES
ZONAS VERDES
TIEMPO DE DESPLAZAMIENTO
SITIOS COMUNITARIOS

PRESENCIA DE PRESENCIA DE DELINCUENCIA X ZONA DE BARRIO OTROS

PANDILLAS MILICIAS COMÚN TOLERANCIA SUBNORMAL FACTORES

Las conclusiones expuestas en el presente informe hacen referencia a los hallazgos encontrados en la visita domiciliaria del evaluado y se
aplican exclusivamente a la presente solicitud. No existe autorización para revelar su contenido a terceros. (Ley 1581 de octubre de 2012).
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3. NUCLEO FAMILIAR PRIMARIO

DEPENDEN ASISTIÓ A
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO NIVEL PROFESION ECONÓMICAMENTE LA
ACADÉMICO VISITA
SI NO SI NO

4. RECREACIÓ N Y USO DEL TIEMPO LIBRE

TIEMPO LIBRE EN FAMILIA TIEMPO LIBRE CANDIDATO

PRACTICAN DEPORTES Y/O
NO PRACTICA DEPORTES Y/O CICLOVIA NO TOMA LICOR SI X NO
CICLOVIA
ASISTEN A GIMNASIO Y/O SI
ASISTE A GIMNASIO Y/O AEROBICOS SI DIARIO   SEMANAL
AEROBICOS
REALIZAN QUE HACERES DE CASA SI REALIZA QUE HACERES DE CASA SI MENSUAL   OCASIONAL X
VAN A CINE SI VE TELEVISION POCO
VISITAN FAMILIARES SI VIDEO JUEGOS SI FUMA SI   NO X
SALIR A CENAR Y/O ALMORZAR SI HACE TAREAS SI DIARIO   SEMANAL  
ACTIVIDADES AL AIRE LIBRE NO COMPARTE CON AMIGOS DEL BARRIO NO MENSUAL   OCASIONAL  

5. CONDICIONES DE SALUD

ENFERMEDADES EN LA FAMILIA SI NO TIPO ESPECÍFICO QUIEN LA PADECE

RESPIRATORIA X RINITIS FAMILIA POR PARTE DEL PAPÁ Y
EVALUADO
GASTROINTESTINALES X
DERMATOLOGICAS X
NEUROLÓGICAS X
CANCER X
HIPERTENSIÓN X
DIABETES X DIABETES ABUELO PATERNO
OBESIDAD X
OTRAS X

6. CONDICIONES ECONÓ MICAS

Las conclusiones expuestas en el presente informe hacen referencia a los hallazgos encontrados en la visita domiciliaria del evaluado y se
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INGRESOS DEL CANDIDATO EGRESOS DEL CANDIDATO

CONCEPTO VALOR CONCEPTO VALOR
SALARIO $ 1.700.000 CASA $ 200.000
HORAS EXTRAS $ 300.000 AHORRO PARA GAFAS Y BRACKETS $ 500.000

TOTAL INGRESOS PERSONALES $ 2.000.000 TOTAL EGRESOS PERSONALES $ 700.000

7. BIENES RAICES Y PATRIMONIO

BIENES RAICES HIPOTECA CORPORACIÓN O BANCO VALOR DEUDA VALOR COMERCIAL

SI NO
NO REPORTA

VEHÍCULOS PRENDA CORPORACIÓN O BANCO VALOR DEUDA VALOR COMERCIAL

SI NO
NO

8. PROYECTOS DEL CANDIDATO Y SU FAMILIA

ACADÉMICOS: JULI

LABORALES: menciona

ECONÓMICOS: el

9. POSIBLES CONDICIONES DE RIESGO

PREGUNTA SI NO ARGUMENTO

¿HA SIDO USTED DESPEDIDO CON JUSTA CAUSA? X

¿LO HAN DESPEDIDO SIN JUSTA CAUSA? X

¿HA TENIDO QUE RENUNCIAR POR MOTIVOS X

PERSONALES O LABORALES?
¿MENCIONE LOS ÚLTIMOS TRES PERIODOS DE X DE 2018 A 2021 ESTUVO SIN EMPLEO, ESTUDIO EN
INACTIVIDAD LABORAL? EL SENA PERO NO SE HABIA PODIDO UBICAR
LABORALMENTE.
¿USTED O ALGÚN INTEGRANTE DE SU FAMILIA HAN X
SIDO SECUESTRADOS?
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¿USTED O ALGÚN INTEGRANTE DE SU FAMILIA HA X

ESTADO EN LA CÁRCEL?
¿USTED O ALGÚN INTEGRANTE DE SU FAMILIA TIENE X
ARMA DE FUEGO CON SALVO CONDUCTO?
¿USTED O ALGÚN INTEGRANTE DE SU FAMILIA HA X
TENIDO VÍNCULOS CON PERSONAS AL MARGEN DE LA
LEY?
¿SE HAN PRESENTADO DIFICULTADES AL INTERIOR DE X
LA FAMILIA POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS?
¿SE INTERESA USTED O ALGÚN MIEMBRO DE LA X
FAMILIA POR FRECUENTAR JUEGOS DE AZAR,
CASINOS O SITIOS SIMILARES?

10. CONCEPTO FINAL DE VISITA DOMICILIARIA

a. CONCEPTO:

b. CONDICIONES DEL DOMICILIO: AL

c. DINAMICA FAMILIAR: julian

d. CONDICIONES ECONÓMICAS: en el

e. CONDICIONES DE SALUD: actualmente

f. REFERENCIA DE VECINOS: no tiene relación cercana con vecinos

g. CONSULTA DE ANTECENTES POLICIA CONTRALORIA PROCURADURIA

FECHA DE CONSULTA      
RESULTADO      

AUTORIZACION DEL EMPLEADO (A) O CANDIDATO (A) A VERIFICAR

1.        Autorizo sin ninguna restricción para que verifiquen la información suministrada y establezcan con
mis empleadores, entidades judiciales y otras organizaciones, mi capacidad para emplearme.

2.        Certifico que todas mis declaraciones son verdaderas, completas y hechas de buena fe.

FIRMA HUELLA

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CONCEPTO FINAL VISITA DOMICILIARIA

FAVORABLE
NO FAVORABLE
CON OBSERVACIONES
A CONSIDERACIÓN DE LA EMPRESA

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REGISTRO FOTOGRAFICO

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