FORMULARIO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL
FUDC 001 v. 4.0
Por el presente formulario que tendrá la condición de declaración jurada voluntaria, el CLIENTE o USUARIO (declarante) que llena sus datos y suscribe el mismo, declara la veracidad de la información
proporcionada y asume que la misma es fidedigna y de su entero conocimiento y responsabilidad.
A los fines de la presente declaración y sus efectos, se denominará como RECEPTOR a la COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS FORTALEZA S.A., y como CLIENTE o USUARIO al declarante
suscribiente, sea persona natural o persona jurídica a través de su representante legal.
En cumplimiento al Artículo 26 del D.S. 24771 y las disposiciones contenidas en la R.A. 001/2013 y 003/2013 de la UIF, LA COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS FORTALEZA S.A., al iniciar una
relación comercial y mientras dure la misma, debe conocer y mantener actualizada la siguiente información del cliente.

SUCURSAL Tarija TIPO SOLICITUD ALTA RENOVACIÓN FECHA 1/12/2021

La información proporcionada en este documento será manejada por la Compañía de Seguros y Reaseguros Fortaleza S.A. con estricta confidencialidad
CLASE DE VINCULACIÓN CONTRATANTE ASEGURADO GARANTE
1. INFORMACIÓN GENERAL
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD NÚMERO LUGAR DE EXPEDICIÓN N° DE NIT (Si corresponde)
CARNET DE IDENTIDAD 4139511 TARIJA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES
RIVERO CHOQUE WILDER
DD/MM/AAAA PAIS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD GENERO
FECHA DE
NACIMIENTO 05/10/1974 BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE MASCULINO
PROFESION SI COLOCÓ OTRA (ESPECIFICAR) ESTADO CIVIL
COMERCIATE CASADO(A)
TELEFONO FIJO CELULAR E-MAIL PERSONAL NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE (Si su Estado Civil es casado)
76198862 NICOLAZA LOAYZA HEREDIA
2. DATOS DEL DOMICILIO
BARRIO / URBANIZACIÓN AVENIDA / CALLE / PASAJE N° EDIFICIO /BLOQUE / PISO ZONA
DIRECCIÓN DEL
DOMICILIO SAN FRANCISCO CALLE BENI ENTRE INDEPENDENCIA Y 27 DE MAYO S/N
PAÍS DE RESIDENCIA DEPARTAMENTO (solo Bolivia) CIUDAD (solo Bolivia)
BOLIVIA, ESTADO PLURINACIONAL DE TARIJA YACUIBA
3. INFORMACION ECONÓMICA Y FINANCIERA
OCUPACIÓN (Si declara "Sin Actividad Económica", no requiere llenar el Punto 4) INGRESOS MENSUALES (Bs.)
DEPENDIENTE INDEPENDIENTE 1 - 3.500 7.000 - 17.500 Mayor a 35.000

EMPLEADO PÚBLICO SIN ACTIVIDAD 3.501 - 7.000 17.501 - 35.000

ECONÓMICA
ORIGEN DE LOS FONDOS
FAVOR DETALLE EL ORIGEN DE LOS FONDOS PARA EL PAGO DE LA PRIMA AHORRO
SI ES SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS FUERA DE BOLIVIA, RESPONDA LA SIGUIENTE CONSULTA
¿ES CIUDADANO O RESIDENTE ESTADOUNIDENSE? SI NO
4. DATOS LABORALES
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA CARGO DD/MM/AAAA
FECHA DE
VENTA DE QUESO PROPIETARIO INGRESO 19/4/2021
BARRIO / URBANIZACIÓN AVENIDA / CALLE / PASAJE N° EDIFICIO /BLOQUE / PISO ZONA
DIRECCIÓN
LABORAL SAN FRANCISCO CALLE BENI S/N
DEPARTAMENTO CIUDAD TELÉFONO CELULAR (Si corresponde) E-MAIL
TARIJA YACUIBA
SI UD. DECLARA QUE TRABAJA EN EL SECTOR PÚBLICO, RESPONDA LAS SIGUIENTES CONSULTAS

¿POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? SI NO

¿SU CARGO ES PROMINENTE O JERÁRQUICO EN LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA? SI NO

¿SU ACTIVIDAD U OFICIO LE PERMITE UN RECONOCIMIENTO PÚBLICO GENERAL? SI NO

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:
5. REFERENCIAS
NOMBRE COMPLETO TELÉFONO RELACIÓN
REFERENCIA
PERSONAL WILBERT GUZMAN HEREDIA 71893556 CUÑADO
RAZÓN SOCIAL TELÉFONO RELACIÓN
REFERENCIA
COMERCIAL PATRICIA NOGUERA 72122364 AGENTE DE SEGUROS
RAZÓN SOCIAL TELÉFONO RELACIÓN
REFERENCIA
BANCARIA BANCO FORTALEZA CLIENTE
Referencia Comercial: Llámese a toda persona natural o jurídica con la que se cumple una relación contractual, ya sea servicios telefónicos, cable, internet, o de cualquier otra índole.
Referencia Bancaria: Llámese a toda persona jurídica con la que se cumple una relación contractual de intermediación financiera en general.
6. NOTAS ACLARATORIAS
Las siguientes notas aclaran el contenido de las declaraciones escritas realizadas por el CLIENTE o USUARIO, quien suscribe el presente formulario; asimismo, expresa su conformidad con el contenido
íntegro del mismo, su alcance y efectos. Igualmente, expresa de manera voluntaria sin vicio del consentimiento las autorizaciones respectivas al RECEPTOR conforme lo siguiente:
6.1. DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD
Tanto la parte receptora como el declarante, aclaran que la información registrada en el presente documento tiene el carácter de confidencial entre partes, misma que será manejada con estricta reserva,
en atención a los preceptos establecidos en los artículos 21 y 24 de la Constitución Política del Estado, y no podrá ser develada salvo a requerimiento expreso de autoridad competente facultada por Ley a
dicho efecto.
6.2 DECLARACION DE VERACIDAD
El CLIENTE o USUARIO, declara voluntariamente que, la información proporcionada a través del presente formulario, respecto al nombre y/o razón social, actividad, dirección(es) domiciliaria(s),
referencias comerciales y/o personales, origen de fondos, ejecutivos y accionistas, es actual, verás y fidedigna, tomando el carácter de declaración jurada, y de confesión voluntaria, verdad y certeza
jurídica de conformidad con el Art.1322 del Código Civil y el Art. 157 parágrafo IV del Código Procesal Civil, aceptando el CLIENTE o USUARIO que, en caso de inexactitud o falsedad este hecho será
tipificado conforme lo establecido en el Art. 169 del Código Penal.
6.3. AUTORIZACION DE SOLICITUD DE INFORMACION
El CLIENTE o USUARIO, a la firma del presente documento, autoriza al RECEPTOR a solicitar y recibir información del Buró de Información (BI) que corresponda, la Central de Riesgos del Mercado de
Seguros (CRMS), el Registro Único de Identificación Administrado por el Servicio General de Identificación Personal (SEGIP) y otras fuentes de información públicas y/o privadas que estime necesarias,
mientras dure la relación comercial contractual y posterior a la misma en caso que el CLIENTE O USUARIO tenga obligación pendiente de resarcimiento u otra naturaleza que haga la misma exigible por
el RECEPTOR. Asimismo, el CLIENTE o USUARIO autoriza al RECEPTOR que este último reporte al CLIENTE o USUARIO en el Buró de Información (BI) que corresponda, instituciones y agencias de
control y/o supervisión u otras fuentes públicas y/o privadas en caso de que incumpla con obligaciones legalmente exigibles a raíz de las relación comercial que se establece entre partes y sus
consiguientes efectos.
El CLIENTE o USUARIO estará en el derecho de solicitar la baja de reportes demostrando fehacientemente al RECEPTOR que no guarda obligación pendiente con el mismo.
6.4. DOCUMENTOS DE RESPALDO
En cumplimiento con disposiciones vigentes que rigen para Entidades Aseguradoras, y como respaldo de la veracidad de la información declarada, el CLIENTE o USUARIO, compromete a respaldar la
misma con copia de la documentación que sea necesaria y razonable a requerimiento del RECEPTOR.
El presente formulario podrá sin perjuicio alguno formar parte integrante del contrato suscrito entre partes sin necesidad alguna de ser transcrito en el mismo.
7. FIRMA DEL DECLARANTE
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad con su contenido.

FIRMA DEL CLIENTE O CONTRATANTE DE LA PÓLIZA

Aclaración de Firma: WILBER RIVERO CHOQUE
El declarante reconoce que la firma incluida en este documento es suya y que
la misma tiene pleno valor legal

CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA CROQUIS DE UBICACIÓN LABORAL

PARA USO INTERNO DE LA ASEGURADORA

8. ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL SOLICITANTE
SECCIÓN CIIU DESCRIPCIÓN SECCION CIIU

CLASE CIIU DESCRIPCIÓN CLASE CIIU

CANAL DE DISTRIBUCIÓN DIRECTO CORREDOR DE SEGUROS AGENTE DE SEGUROS DIRECCIÓN DE COBRANZA LABORAL DOMICILIARIA

9. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
DD/MM/AAAA HORA DD/MM/AAAA HORA
FECHA FECHA
REVISIÓN VERIFICACION
EJECUTIVO DE CUENTAS SUPERVISOR RESPONSABLE

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES: