CONCEPTO El Sndrome de Sjgren (SS) es un trastorno autoinmunitario crnico de etiologa desconocida, que se caracteriza por infiltracin linfoplasmocitaria de las

glndulas exocrinas con destruccin epitelial, provocando un sndrome seco definido por sequedad oral (xerostoma) y ocular (xeroftalma). (1)

CLASIFICACION Existen dos formas clnico-patolgicas de SS: la primaria, sndrome seco (queratocon-juntivitis seca y xerostomia), que cursa aisladamente y la secundaria asociada a otra conectivopatia y con ms frecuencia a la Artritis Reumatoide, como tambin al Lupus, Esclerosis sistmica, Polimiositis, Hepatitis autoinmune, Cirrosis biliar, etc. (2)

EPIDEMIOLOGIA No se conoce con exactitud su incidencia, pero se sugiere que, tras la artritis reumatoide, es la enfermedad reumatoide mas frecuente. El SS afecta mas a mujeres entre la 4ta y 5ta dcada de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad. No se ha observado que existan diferencias raciales, pero se ha descrito agregacin familiar. (1)

ETIOPATOGENIA Se desconoce la causa y su mecanismo patognico, pero hay suficientes datos para considerarla una enfermedad autoinmune, con probable predisposicin gentica. Los des fenmenos autoinmunitarios principales que se observan en el sndrome consisten en infiltracin linfocitaria de las glndulas exocrinas y una hiperreactividad de los linfocitos B, que se ilustra por los autoanticuerpos circulantes. El suero de los pacientes con el sndrome suele contener ievesos autoanticuerpos dirigidos contra antgenos no rgano especficos, como inmunoglobulinas (factores reumatoides) y antgenos nucltares y citoplasmticos extrables (Ro / SSA, La /SSB). Se ha descrito tambin autoanticuerpos contra antgenos rgano especfico, como las clula tiroideas y mucosa gstrica. La presencia de estos autoanticuerpos contra los antgenos Ro /SSA y La /SSA en el SS, se asocia a un inicio precoz de la enfermedad, mayor duracin de la enfermedad, aumento del tamao de las glndulas salivares, infiltracin linfocitaria grave de las glndulas salivares menores u algunas manifestaciones extraglandulares como linfoadenopata, prpura y vasculitis.(3)

ANATOMIA PATOLOGICA La infiltracin tisular est integrada por linfocitos T, linfocitos B y clulas plasmticas, comrometiendo pricipalmente a las glndulas salivares, lacrimales y otras de secrecin excrina. Inicialmente tiene una distribucin periductal, causando atrofia epiteliales y progresivamente destruccin acinar y cicatrizacin su evolucin, el infiltrado e generaliza y puede afectar a cualquier rgano, provocando su alteracin funcional. Algunos pacientes presentan intensa infiltracin tisular no glandular con aspecto pleomrfico y los ganglios linfticos suelen estar afectados con desestructuracin de su arquitectura normal. Esta situacin ha sido denominada pseudolinfoma, entidad que resulta difcil distinguir de autnticos linfomas linfocticos que terminan desarrollando aproximadamente el 10% de los pacientes. (1)

CLINICA Las manifestaciones iniciales pueden resultar inespecficas (como artralgia, fatiga y fenmeno de Raynaud) y, por regla general, transcurren entre 8 a 10 aos desde que aparecen los sntomas iniciales hasta la manifestacin florida de la enfermedad. (3) Los sntomas principales se relacionan con la disminucin de la funcin lagrimal y de la glndula alivar. La afeccin ocular se caracteriza por el desarrollo de sequedad y atrofia de conjuntiva y crnea, denominndose dicha afeccin: Queratoconjuntivitis seca. Lo cual provoca sensacin de arenillas, ardor, prurito, congestin, disminucin del lagrimeo que lleva a la acumulacin de bandas gruesas en la comisura Interna del ojo, fotosensibilidad y visin borrosa. Con frecuencia se asocian infecciones secundarias, ulceracin e iridociclitis. (4) En la cavidad bucal, la saliva, en un comienzo espesa, disminuye luego considerablemente /xerostoma), provocando serias dificultades para la masticacin, deglucin y fonacin; y desarrollo de caries de progresin rpida. Se comprueba con frecuencia queilitis angulares, ulceraciones y fisuras de lengua y mucosa yugal. (4) Es probable tambin la presencia de prdida de los sentidos del gusto y del olfato. La insuficiencia glandular, puede afectar la nariz, faringe, laringe, trquea, bronquios, estmago y mucosa rectogenital. (5) Las manifestaciones articulares son variadas. Con frecuencia, el cuadro es el de la tpica artritis reumatoidea; en otras oportunidades se trata de artralgias o artritis episdicas de difcil clasificacin. (4) La xerodermia, se observa en la mitad de los casos. Suele acompaarse de descamacin, prurito, liquenificacin, hipo o anhidrosis. La sequedad y fragilidad pilosa condiciona alopeca de cuero cabelludo, axilas y pubis. El exmen histolgico revela importante disminucin de glndulas sudorparas y sebceas.(4) Las manifestaciones sistmicas incluyen disfagia, pancreatitis, disfuncin neuropsquica, pleuritis y vasculitis as como tambin acidosis renal tubular distal. (5) En el SS los linfomas malignos y la Macroglobulinemia de Waldenstrom se desarrollan casi 50 veces ms de lo que corresponde al azar. (5)

DIAGNOSTICO Los criterios ms aceptados para diagnosticar sndrome de Sjgren primario son los propuestos por Fox y Saito (1994). La presencia de cuatro de estos criterios sugiere un SS definido; la presencia de tres criterios un SS posible. Las exclusiones para el diagnstico incluyen linfoma persistente, enfermedad injerto versus husped, sndrome de inmunodeficiencia adquirida y sarcoidosis. (6) Queratoconjuntivitis seca Tasa disminuda de flujo de lgrimas, utilizando la prueba de Schirmer (< 9mm de humedad en 5 min.) Tincin elevada con colorante rosa de bengala o fluorescen.

Xerostoma Xerostoma sintomtica y Tasa disminuda de flujo salival basal y estimulado.

Evidencia de laboratorio de una enfermedad autoinmune sistmica Factor reumatoideo positivo Anticuerpos antinucleares positivos Anticuerpos SSA o SSB positivos

Las alteraciones oculares se demuestran mediante examen con lmpara de hendidura tras tincin con

fluorescena o con rosa de bengala. La hiposecrecin lagrimal se cuantifica mediante el test de Schirmer: la zona de humedad producida en una tira de papel estandarizada colocada en el saco conjuntival inferior.(1)

Datos de laboratorio Incluyen anemia leve normoctica y normo o hipocrmica, leucopenia y eosinofilia. El factor reumatoide se demuestra en un 70% de los pacientes. (5) Pueden observarse adems anticuerpos antinucleares, crioglobulinemia, e hipocomplementemia, hipergamaglobulinemia e inmunocomplejos. (7) Los anticuerpos contra los antgenos citoplamticos SSA (oRo) se encuentran en el 50% de las formas primarias y en un 40% de las formas secundarias, y los antiSSB (oLa) se hallan en el 25% y 15% respectivamente..(1)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se deben considerar: linfoma, sarcoidosis, infeccin viral (parotiditis, vivus de Epstein Barr, virus Coxsackie A), infeccin por HIVy enfermedad injerto versus husped. (6)

PRONOSTICO Aunque el SS lleva implcita una considerable morbilidad, no reduce la esperanza de vida. Es pronstico est condicionado por la enfermedad asociada y por la posible aparicin de un proceso linfoproliferativo.(1)

TRATAMIENTO El tratamiento del SS persigue el alivio de los sntomas y la limitacin del dao producido por el complejo seco (xerostoma y queratoconjuntivitis). Se trata con sustitucin de lquidos, lgrimas artificiales, tantas veces como sea necesario. Evitarse medicamentos que aumenten la hipofuncin lagrimal y salival, como ser: diurticos, antihipertensivos y antidepresivos. La administracin de bromhexina, a dosis elevadas, mejora las manifestaciones de sequedad. As como lo hidroxicloroquina corrige parcialmente la hipergammaglobulinemia y reduce los anticuerpos Ig G contra el antgeno La/SSB. Los glucocorticoides (1mg/Kg/da) y otros inmunosupresores, estn indicados en tratamiento de las manifestaciones extraglandulares, sobre todo afeccin renal, pulmonar y en presencia de vasculitis sistmica. (3)