DELEGACIÓN

FECHA:

NÚMERO
DE ÁREA PROCESO
RIESGO

ASEO RUTINARIO DE AREAS

ASEO RUTINARIO DE AREAS

ASEO RUTINARIO DE AREAS

ASEO RUTINARIO DE AREAS

3

ASEO RUTINARIO DE AREAS

3
 ASEO RUTINARIO DE AREAS

ASEO EXHASUTIVO
4

ASEO EXHASUTIVOS

ORDEN
5

INFRAESTRUCTURA
6

MANEJO DE ROPA
7

ASEO RUTINARIO
8

RPBI

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
 MATRIZ DE CLASIFICACIÓN Y PRIO
Unidad

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO/

PROBLEMA

TECNICA INADECUADA (SACUDIDO, LIMPIEZA DE MOBILIARIO Y EQUIPO) EN LOS SERVICIOS GENERA LA PROLIFERACIÓN D
MICROORGANISMOS Y FAVORECER LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES TANTO A LOS USUARIOS INTERNOS, EXTERNOS Y PERSONA
OPERATIVO.

EMPLEO INADECUADO DE EQUIPO O UTENSILIOS DE LIMPÍEZA ( COMPRESAS, FRANELAS, FIBRAS) EN LAS DISTINTAS AREAS . AL NO
ESTAR ETIQUETADAS SE CORRE EL RIESGO DE SU UTILIZACIÓN EN AREAS LIMPIAS O ESTÉRILES LAS QUE SE HAN UTILIZADO EN
AREAS SUCIAS O CONTAMINADAS.

FALTA DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD(GUANTYES, GOGLES, CUBREBOCAS) DURANTE EL PROCESO DE LIMPIEZA D

FRASCOS, CON EL CONSECUENTE RIESGO DE ONTAMINACIÓN Y GENERACIÓN DE INFECCIONES CRUZADAS AL PERSONAL.

FALTA O INADECUADA IDENTIFICACION DE LOS PRODUCTOS QUÍMICOS, CON EL CONSECUENTE RIESGO DE TOXICIDAD A LOS
TRABAJADORES.
MALA DILISIÓN DE PRODUCTOS QUIMICOS EMPLEADOS PARA EL PROCESO DE LIMPIEZA E HIGIENE, GENERA LA FALTA DE
EFICIENTIZACIÓN DEL PROCESO, TODAVEZ QUE NO SE LOGRA EL EFECTO DESEADO DE SANITIZACIÓN .
EMPLEO INADECUADO DE PRODUCTOS QUIMICOS (UTILIZACIÓN DE GERMICIDA EN PISO DE PORCELANATO) GENERANDO PISO
RESBALADIZOS CON EL CONSECUENTE RIESGOS DE CAIDA Y RESBALONES

INADUADA TECNICA DE REALIZACIÓN DE ASEO EXHASUTIVO DE AREAS CONTAMINADAS GENERA RIESGO DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES Y PROLIFERACION DE MICROORGANISMOS, CON AFECTACIÓN DIRECTA AL PACIENTE Y TRABAJADORES

FALTA DE APEGO A LA PROGRAMACION ANUAL DE EXHASUTIVOS (PREVENTIVOS), TODA VEZ QUE ESTO AFECTA DE FORMA
DIRECTA AL PACENTE POR EL RIESGO DE PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS E INFECCIONES NOSOCOMIALES.
LA COLOCACION DE MATERIAL, MOBILIARIO Y EQUIPO EN LUGARES INADECUADOS O DE ALTO TRÁNSITO GENERA ELÑ RIESGO DE
CAIDAS TANTO A PACIENTES COMO TRABAJADORES.

FALTA DE IDENTIFICACIÓN Y REPORTE DE INSTALACIONES Y EQUIPO DAÑADO O CON MAL FUNCIONAMIENTO (FUGAS,GOTERAS
GENERAN EL POSIBLE RIESGO DE CAIDAS TANTO A PACIENTES COMO A TRABAJADORES POR PISO MOJADO.

COLOCACIÓN DE RIPA SUCIA O CONTAMINADA EN LUGARES INADECUADOS (FUERA DE TANICOS) GENERA EL POSIBLE RIESGO D
CONTAMINACIÓN DE DIVERSAS AREAS, ASI COMO PROLIFERACIÓN DE MICROORGANISMOS PATOGENOS

MALA CLASIFICACIÓN DE BASURA RECOLECTADA DURANTE EL PROCESO DE MOPEADO (AGUJAS CIN CAPUCHÓN) GENERANDO
RIESGO DE CONTAMINACIÓN E INFECCIÓN A TRABAJADORES.

INADECUADA CLASIFICACIÓN DE RPBI POR PARTE DEL PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERÍA, GENERANDO RIESGO D
CONTAMINACIÓN AL PERSONAL, PERO ADEMÁS LA CONTAMINACIÓN EXTERNA POR SU MALA CLASIFICACIÓN EN LOS TIRADEROS.
Y PRIORIZACIÓN DE RIESGOS / PROBLEMAS - PILOTO
SERVICIO:

PROBABILIDAD DE
CATÁLOGO 1 CATÁLOGO 2 GRADO DE IMPACTO
OCURRENCIA

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 3 3

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 6 6

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 6 6

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 4 4

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 4 4

GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO 5 5

VALOR DEL RIESGO/
PRIORIDAD NO. DE PRIORIDAD NIVEL DE RESOLUCIÓN
PROBLEMA

9 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 LOCAL

36 ATENCIÓN INMEDIATA 1 LOCAL

36 ATENCIÓN INMEDIATA 1 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

16 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

16 PROCESOS CONTROLADOS 4 LOCAL

25 PROCESOS CONTROLADOS LOCAL

 Tabla pitagórica de ponderación de riesgos
ATENCIÓN PERIÓDICA ATENCIÓN INMEDIATA
10 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
RECURRENTE
9 9 18 27 36 45 54 63 72 81 90
8 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80
PROBABLE
PROBABILIDAD DE

7 7 14 21 28 35 42 49 56 63 70
OCURRENCIA

6 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
POSIBLE
5 6 10 15 20 25 30 35 40 45 50
4 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
INUSUAL
3 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
REMOTA
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PROCESOS CONTROLADOS DAR SEGUIMIENTO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
x

INSIGNIFICANTE MODERADO SERIO GRAVE CATASTRÓFICO

GRADO DE IMPACTO
 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10

10

TRÓFICO
 PORCENTAJE DE RIESGOS

GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
GESTIÓN DE MEDICACIÓN
GESTIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICAC
GESTIÓN DIRECTIVA
 PORCENTAJE DE RIESGOS/ PROBLEMAS P
CATÁLOGO I

100.0%

GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GESTIÓN SER

 GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GESTIÓN SER
GESTIÓN DE MEDICACIÓN GESTIÓN DE
GESTIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN GESTIÓN DEL
GESTIÓN DIRECTIVA

PORCENTAJE POR CAPÍTUL

CAPÍTULO
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
GESTIÓN SERVICIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENT
GESTIÓN DE MEDICACIÓN
GESTIÓN DE AMBIENTE HOSPITALARIO
GESTIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
GESTIÓN DEL TALENTO Y RECURSO HUMANO
GESTIÓN DIRECTIVA
PÍTULO PRINCIPAL

E DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
E DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
E HOSPITALARIO
O Y RECURSO HUMANO

TÁLOGO I

TOTAL PORCENTAJE
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
13 100.0%
0 0.0%
0 0.0%
0 0.0%
 ANÁLISIS D
PORCENTAJE DE RIESGOS/ PROBLEMAS
CATÁLOGO
 GESTIÓN DE TECNOLOGÍA GE
GESTIÓN DEL TALENTO Y RECURSO HUMANO GE

PORCENTAJE POR CAPÍTU

CAPÍTULO
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
GESTIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
GESTIÓN DEL TALENTO Y RECURSO HUMANO
GESTIÓN DIRECTIVA
 DE DATOS
LEMAS POR CAPÍTULO TRANSVERSAL
ÁLOGO II
 GESTIÓN DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
O GESTIÓN DIRECTIVA

APÍTULO CATÁLOGO II

TOTAL PORCENTAJE
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
PORCENTAJE DE

ATENCIÓN
ATENCIÓN
DAR SEGU
PORCENTAJE DE RIESGOS/PROBLEMAS SEG

15.4%

76.9%

ATENCIÓN INMEDIATA ATENCIÓN PER

 ATENCIÓN INMEDIATA ATENCIÓN PER
DAR SEGUIMIENTO PROCESOS CO

PORCENTAJE DE RIESGOS/PROBLEMAS SEGÚ

PRIORIDAD TOTAL
ATENCIÓN INMEDIATA 2
ATENCIÓN PERIÓDICA 0
DAR SEGUIMIENTO 0
PROCESOS CONTROLADOS 10
LEMAS SEGÚN LA PRIORIDAD

15.4%

ENCIÓN PERIÓDICA
ENCIÓN PERIÓDICA
OCESOS CONTROLADOS

EMAS SEGÚN LA PRIORIDAD

PORCENTAJE
15.4%
0.0%
0.0%
76.9%
N° DEL RIESGO/
PROBLEMA
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
TECNICA INADECUADA (SACUDIDO, LIMPIEZA DE MOBILIAR
Y FAVORECER LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES TANTO
EMPLEO INADECUADO DE EQUIPO O UTENSILIOS DE LIMPÍ
ETIQUETADAS SE CORRE EL RIESGO DE SU UTILIZACIÓN E
CONTAMINADAS.
FALTA DE MEDIDAS DE PROTECCIÓN Y SEGURIDAD(GUAN
CON EL CONSECUENTE RIESGO DE ONTAMINACIÓN Y GEN
EMPLEO INADECUADO DE PRODUCTOS QUIMICOS (UTILIZA
CON EL CONSECUENTE
LA COLOCACION RIESGOS
DE MATERIAL, DE CAIDA Y RESBALONE
MOBILIARIO EQUIPO EN
TANTODE
FALTA A PACIENTES COMOYTRABAJADORES.
IDENTIFICACIÓN REPORTE DE INSTALACIONES
POSIBLE RIESGO
COLOCACIÓN DE CAIDAS
DE RIPA SUCIA TANTO A PACIENTES
O CONTAMINADA EN COMO
LUGAREA
CONTAMINACIÓN
MALA DE DIVERSAS
CLASIFICACIÓN AREAS,
DE BASURA ASI COMO DURANT
RECOLECTADA PROLIF
CONTAMINACIÓN E INFECCIÓNDE
INADECUADA CLASIFICACIÓN A RPBI
TRABAJADORES.
POR PARTE DEL PE
PERSONAL,
0.00 PERO ADEMÁS LA CONTAMINACIÓN EXTERNA
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
OS
PROBABILIDAD
GRADO DE IMPACTO
DE OCURRENCIA
3 3

5 5

5 5
5 5
5 5
5 5
4 4
4 4
5 5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 10 CLASIFICAC
9
8
PROBABILIDAD DE

7
OCUURENCIA

6
5
4
3
2
1
0 [CELLRANGE]
0 1
ASIFICACIÓN DEL RIESGO/PROBLEMA SEGÚN

[CELL
[CELLRANGE]
[CELLRANGE]

1 2 3 GRADO
4 DE IMPACTO
5
MA SEGÚN LA PRIORIDAD

[CELLRANGE]
RANGE]

E IMPACTO
5 6 7 8
8 9 10
 Concentrado de Planes de Acción

INTERVENCIÓN* RESPONSABLE FECHA DE INICIO

PA 1
PA 2
PA 3
PA 4
PA 5
n

FECHA DE TÉRMINO
 DESCRIPCIÓN DEL RIESGO/
PROBLEMA INTERVENCIÓN*

ESTANDARIZAR COLOCACION,
RIESGO DE INFECCION ASOCIADA A SONDA VESICAL POR: MANTENIMIENTO Y RETIRO DE SONDA
1. NO REALIZAR HIGIENE DE MANOS VESICAL
2. NO GARANTIZAR EL ABASTO DE INSUMOS PARA LA HIGIENE DE MANOS
3. BOLSA COLECTORA POR ARRIBA DE NIVEL DE VEJIGA
4. NO SE MANTIENE UN SISTEMA CERRADA PARA TOMA DE MUESTRA DE ORINA
5. NO SE REALIZA HIGIENE DE GENITALES PREVIO Y POST COLOCACION DE SONDA URINARIA

Especificación de actividades

ASEGURAR EL ABASTO DE INSUMOS DE HIGIENE DE MANOS, ASEO DE GENITALES .

CAPACITACITACION AL PERSONAL DE ENFERMERIA Y MEDICOS INTERN OS DE PREGRADO ACERCA DE LA COLOCACION, MANTENIMIENTO Y RETIRO DE SONDA VESICALEN TODOS LOS
SERCICIOS Y TURNOS CON EVALUACIONES PRE, DURANTE LA REALIZACION DEL PROCESO

MONITOREAR LA CORRECTA COLOCACION, MANTENIMIENTO Y RETIRO DE LA SONDA VESICAL DE TODOS LOS TURNO Y TODAS LAS AREAS.

ANALISIS DE TASAS Y TENDENCIAS DE INFECCIONES DE VIAS URINARIAS ASOCIADAS A SONDA VESICAL.

 Coordinador del Plan de FECHA DE
Acción INICIO FECHA DE TÉRMINO MEDIO DE CONTROL

LISTA DE VERIFICACION EN LOS ITEMS DE MANTENIMIENTO DE SONDA VESICAL 3,4

JEFE DE PISO DE ENFERMERIA 3/7/2018 6/7/2018
Y 8. MANTENIMIENTO Y RETIRO 3,4 Y 8.

Responsable Medio de Verificación

Fecha de Inicio Fecha de Termino
JEFE DE ABASTO
3/7/2018 6/7/2018 CALCULO DE REUERIMIENTO DE INSUMO MENSIAL
JEFE DE ENSEÑANZA
3/7/2018 6/7/2018 EVALUACIONES PRE Y POST CAPACITACION
JEFE DE PISO DE CADA
SERVICIO 3/7/2018 6/7/2018 LISTAS DE VERIFICACION
MEDICO EPIDEMIOLOGO
3/7/2018 6/7/2018 TASAS Y TENDENCIAS
DESCRIPCIÓN DEL RIESGO/
PROBLEMA

Especificación de actividades
INTERVENCIÓN* Coordinador del Plan de Acción FECHA DE INICIO

Responsable Fecha de Inicio

FECHA DE TÉRMINO MEDIO DE CONTROL

Fecha de Termino Medio de Verificación

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO/
PROBLEMA INTERVENCIÓN*

Especificación de actividades
Coordinador del Plan de FECHA DE
Acción INICIO FECHA DE TÉRMINO MEDIO DE CONTROL

Responsable Medio de Verificación

Fecha de Inicio Fecha de Termino
DESCRIPCIÓN DEL RIESGO/
PROBLEMA

Especificación de actividades
 Coordinador del
INTERVENCIÓN* Plan de Acción FECHA DE INICIO

actividades Responsable Fecha de Inicio

FECHA DE TÉRMINO MEDIO DE CONTROL

Fecha de Termino Medio de Verificación