Trabajando con la Defensa

-Frente a la experiencia ansiosa se despliegan tres opciones psíquicas:

-Entender su origen y resolver
-Defendernos contra ella
-Quebrarnos si la ansiedad es abrumadora y las defensas fallan.
Un punto central es entender la naturaleza del sufrimiento psíquico del paciente y cómo lo
maneja. La forma fenomenológica de manifestarse varía entre pacientes (algunos a través
de la mente, otros del cuerpo, estos últimos requiriendo un gran trabajo previo antes de
poder hacer la conexión entre su dolor físico y su malestar psíquico). Hay un grupo de
pacientes más grave, cuya ansiedad puede generar disrupción del pensamiento, disociación
o descargas impulsivas, estando en general ligados con un ego frágil, por lo que se requiere
especial precaución con qué se les puede mencionar respecto a su ansiedad. Por ende al
abordar las defensas es muy relevante qué está preparado para saber el paciente.
Guías para trabajar con las defensas:
-Identificar el dolor central/ansiedad del paciente en relación con sus desencadenantes
-Preguntarse qué es capaz de manejar el paciente
-Recordar que las defensas tienen funciones tanto adaptativas o desadaptativas
-Formular las consecuencias para el paciente de no usar sus defensas
-Pensar evolutivamente: considerar el nivel de organización de personalidad del paciente
(neurótico, psicótico, borderline)
-Notar la flexibilidad, rigidez de las defensas y las implicancias de esto para la terapia.
-Interpretar, pero sin jerga, el “porqué y cómo” de las operaciones defensivas al paciente.

Malan (1979): “El triángulo del conflicto” → compuesto por:

-El sentimiento o impulso contra el que se defienda
-La forma en que se defiende
-La ansiedad que afloraría de no ser por las defensas

1) Etapa 1 →Identificar sentimientos/impulsos ocultos:

La ansiedad surge en respuesta a un sentimiento o impulso que da lugar a un
conflicto. La capacidad de tolerar va a determinar si la ansiedad es tan intolerable
que se requiere la instauración de defensas o si por el contrario esto puede ser
nombrado y direccionado. Es importante en la evaluación la capacidad y limitaciones
del paciente con respecto a acceder a su propia experiencia afectiva.

2) Etapa 2 →Identificar la ansiedad oculta o el dolor central

Evaluamos la naturaleza de la ansiedad en el contexto de las capacidades
adaptativas del yo del paciente, es decir, si la ansiedad es realista, neurótica,
psicótica. Lo anterior constituye una unidad, pues pacientes pueden experimentar un
evento real traumático y elaborar en algunos de una forma neurótica y otras de una
forma psicótica.

3) Etapa 3 → Identificar las defensas.

Si no hay tolerancia consciente a la experiencia angustiosa, el siguiente paso es
identificar las estrategias utilizadas. Esto implica identificar si las defensas son
egosintónicas (más difíciles de remover porque se sentirá al terapéuta como una
amenaza al equilibrio psíquico) o egodistónicas (el paciente no solo requiere ayuda
 con su problema si no también con su solución defensiva, por ejemplo algunas
defensas obsesivas). Debemos establecer también si se dirigen internamente hacia
pensamientos/sentimientos amenazantes o externamente dirigidas hacia la intimidad
con otros, muchas veces sirviendo para ambas funciones”.
Las defensas existen por una determinada razón y por ende deben abordarse con
sensibilidad y respeto. Por ejemplo, entender la negación de algunos pacientes a
conectarse con sus estados internos no solo como una resistencia si no también
como un dispositivo de protección.
Algunas veces podemos tener más claro cómo se está defendiendo de de qué se
está defendiendo. En esos casos es mejor abordar la defensa antes que el
trasfondo, lo que se conoce como interpretación de superficial a profundo. Es un
buen enfoque porque ayuda a pavimentar el camino para explorar las defensas y su
función en la economía psíquica.

4) Comenzar por las Defensas en la Transferencia

Es importante ver cómo los pacientes usan a los tratantes para evitar la ansiedad.
Las defensas primitivas se hacen ver rápido en forma de contratransferencia. Según
Joseph (1981), mientras más se apoye el paciente en mecanismo primitivos, más
nos sentiremos inconscientemente reclutados en la mantención de estas defensas.

5) Hacer una interpretación

Para poder interpretar identificamos en nuestra propia mente las 3 esquinas del
triángulo del conflicto y del uso que el paciente nos pueda estar dando a nosotros.
No siempre se comparte de una sola vez con el paciente pues puede sentir la
interpretación cómo amenaza. La interpretación requiere reflejar una comprensión
de los costos y beneficios de las defensas, lo que facilitará un cambio desde la
resistencia y fortalecerá la alianza terapéutica.

Resistencia
El paciente experimenta diferentes grados de resistencia a abordar determinados
sentimientos, pensamientos o estados mentales, pudiendo por ejemplo olvidarse de una
cita, pero existiendo la posibilidad de un trasfondo inconsciente donde el paciente no desea
pensar en sus problemas.
Para abordar la resistencia hay que entender la motivación del paciente para acudir a
terapia. En todo deseo de ser ayudado hay un deseo contrario de mantener el status quo
(pensando por ejemplo en la posibilidad de amenaza a la autoestima o por otro lado o una
ganancia secundaria como conservar el rol de enfermo). Esta determinación para ser
ayudado se instaló probablemente en la infancia precoz. Esos procedimientos se
desplegarán al iniciar la terapia y se nos harán evidentes en la transferencia. Preguntar por
experiencias previas con psicoterapia y otros profesionales de salud enriquecerá nuestra
formulación y nos ayudará a anticipar dificultades en el proceso terapéutico.
En la situación de psicoterapia, las defensas se manifiestan como resistencia. Las defensas
se dirigen hacia adentro y las resistencias hacia afuera. La resistencia es una oposición, se
refiere a cualquier maniobra durante la situación psicoterapéutica que impide el trabajo
terapéutico. Puede ser consciente o inconsciente.
El manejo de la resistencia y la interpretación de la transferencia son para algunos los dos
pilares fundamentales del manejo psicoterapéutico. Actualmente se ha puesto énfasis en
hacer un abordaje cada vez más precoz de la resistencia y la ansiedad tras esta.

Trabajando con la Resistencia

Tiene mucho en común con el abordaje de las defensas. La resistencia puede ocurrir en
cualquier etapa de la psicoterapia, y un grado de resistencia siempre está operativa. Puede
ser evidente como el que llega tarde, pero también puede desplegarse de formas más
sutiles. Es importante que manejemos los factores externos e internos que puedan estar
mediando la resistencia.
Es relevante también diferenciar la resistencia con el paciente estando desacuerdo porque
pudimos haberlo malinterpretado. Si el paciente dice “no”, a veces significa simplemente
“no”.
Lo primero es identificar cual es la relación objetal que se activa en el paciente en la
posición de ser ayudado con nosotros como personas que lo ayudan. Una vez descifrado
esto podremos determinar si el paciente “no recibirá ayuda” o “no puede recibir ayuda”,
evaluando si esta resistencia surge de un conflicto o déficit interno. Por ejemplo, en los
pacientes neuróticos clásicamente nos enfrentaremos a una parte que desea ser ayudada y
una que no quiere serlo. Por otro lado, los pacientes con menor integración del yo pueden
presentar resistencia porque permitir que otra persona entre en su mundo interno se
experimenta como peligroso. En este último caso, la tarea es encontrar formas de
comunicar que sabemos qué puede significar el espacio de terapia para el paciente.

Modelo de Greenson (1967):

-Entender que el paciente presenta resistencia y cómo lo hacen
-¿A qué se está resistiendo el paciente?
-¿Por qué el paciente necesita resistirse?

Puntos clave al aproximarse a la resistencia:

-Considerar si estamos frente a un déficit del desarrollo o a una resistencia (el paciente “no
va a” dejar la resistencia o el paciente “no puede” dejar la resistencia)
-Considerar la fuente de la resistencia: interna, interpersonal o ambas
-Chequear si alguno de los aspectos del encuadre terapéutico pueden estar contribuyendo a
la resistencia (por ejemplo la reticencia a revelar cosas puede estar reforzada por
preocupaciones sobre los límites de la confidencialidad)
-Señalar al pacientes que se está resistiendo. Usar claros ejemplos de porqué el paciente
se está resistiendo.
-Invitar al paciente a permanecer curioso acerca del significado de su comportamiento antes
de hacer una interpretación.
-Entender el afecto del que el paciente se está tratando de defender antes de interpretar el
contenido de la resistencia.
-El último paso es hacer una interpretación más completa que tome en consideración el
significado inconsciente de la resistencia.

Resistencia en los puntos iniciales de la psicoterapia

a) Primer contacto:
 La resistencia opera incluso antes de conocer al paciente. Desde que se contacta al
paciente para concretar la primera sesión se pueden verbalizar muchas dudas o
expresar ansiedad sobre si la terapia funcionará o no. Algunas preguntas pueden
aparecer en esta llamada inicial, y se puede informar que se discutirá sobre ellas en
las sesiones para poder darles un mejor análisis (excepto el valor de las consultas
que debe ser informado claramente antes de iniciar el proceso).
También sucede que el paciente lanza un montón de preguntas al finalizar la primera
sesión, y muchas veces basta con señalar que esto puede ser producto de la
ansiedad que le genera el proceso, para tranquilizarlo.
b) Pacientes involuntarios:
Los pacientes derivados por terceros muchas veces ofrecen resistencia. Aquí
pudiese servir señalar que entendemos que no quieren estar aquí e invitarlos a
hablar de lo que creen que necesitan.
c) Solicitud de información personal del terapeuta:
Evitar responder esto y por el contrario interpretarlo como deseos inconscientes o
ansiedad. Muchas veces esto responde al miedo del paciente de ser el vulnerable en
la relación terapéutica. “Estamos aquí para entenderlo mejor, entonces analicemos
por qué sería relevante para ti entender si tengo hijos”.
d) Omisiones y énfasis:
Es muy relevante entender cómo el paciente construye su narrativa. Algunos
pacientes pueden hablar sólo de su vida presente y omitir su vida pasada. En esos
casos deberíamos estar alertas a la aparición de resistencias. En este caso puede
ser útil reconocer que el paciente puede sentir temor a explorar ciertos periodos de
su vida.
e) Solicitud de consejos:
Es común en etapas tempranas, sobre todo en pacientes que saben poco acerca de
cómo opera la psicoterapia y toman como referencia el modelo médico donde se
suelen dar consejos. En otros casos puede deberse a una imagen idealizada del
terapeuta o a un rol pasivo del paciente frente a sus problemas.
f) Desafiando los límites de la relación terapéutica:
Los pacientes frecuentemente ocupan el encuadre como foco de su resistencia, por
ejemplo, al llegar tarde, tratar de extender las sesiones o criticando al terapeuta.
Requerimientos de contacto entre las sesiones puede representar otro medio de
desafiar los límites, de entrometerse o de negar el dolor por separación. La
hostilidad que subyace las críticas sobre la rigidez del terapeuta, generalmente
enmascara sentimientos de vulnerabilidad o humillación.
g) Silencios prolongados o ausencia de silencio:
Ambos escenarios alertan acerca de la presencia de resistencia. Se requiere
entender qué significa hablar para el paciente; para algunos representa revelar
partes de él que son vergonzosas, y para otros puede ser representado como una
forma de sumisión. El silencio puede ser tomado como un ataque o una forma de
controlarnos.

Resistencias que llevan a la colusión del terapéuta

a) Sobrevalorar hechos:
Algunos pacientes buscan respuestas a imágenes, sueños o síntomas bizarros que
causan estrés. Si nos sentimos atraídos a proveer respuestas o nos preocupa
 establecer hechos de los relatos que hace el paciente, debemos tomar esto como
una señal de que el paciente puede estar evitando la ansiedad.
b) El paciente obediente:
No es raro que los pacientes proyecten su superyó en nosotros haciéndonos sentir
juzgadores. En ese caso el paciente puede hacer o decir cosas para complacernos
para no sentirse juzgado. Al hacer esto el paciente se está resistiendo al no ser
capaz de examinar esta dinámica. El problema de esto es caer en la dinámica del
paciente que siempre trata de agradar.
c) Dificultad en ser paciente:
Una manera de evitar explorarse es evitar ser paciente. Racionalizar, intelectualizar
o actuar seductoramente puede ser una forma de evitar vulnerabilidad. Pueden
llevarnos a discusiones muy estimulantes que producen una pérdida de la asimetría
para que la vulnerabilidad se evite.
d) Idealizar al terapeuta:
Dada nuestra necesidad narcisista, es difícil manejar que el paciente crea que uno
es maravilloso. Esto ocurre porque cualquier otro sentimiento del paciente hacia
nosotros puede ser muy amenazante.
e) Comportamiento seductor:
en los pacientes en general tiene que ver con resistirse a sentimientos de
vulnerabilidad o indefensión. Puede ser derechamente erótica o ser más difícil de
descifrar. Algo de lo que tenemos que estar pendientes al evaluar seducción es la
forma en la que el paciente revela lo que nos cuenta. Muchas veces los pacientes
cuentan la historia muy interesantemente, lo que puede reflejar un intento del
paciente por sacarnos de nuestra función de análisis.

Manifestaciones clínicas comunes de la resistencia:

1) Silencio
2) Ausencia o incongruencia de afecto
3) Postura física
4) Evitación de temas
5) Patrones rígidos (por ejemplo un ritual particular antes de tomar asiento)
6) Uso del lenguaje
7) Retraso
8) Olvidos de sesiones
9) Abuso del humor.