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SST-FOR-010

ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Versión: 005

Fecha: 19 - 12 - 2019

SEDE: FECHA:
NOMBRE: NO DE CEDULA:
TELÉFONO: CELULAR:
DIRECCIÓN: BARRIO:
CORREO PERSONAL: CARGO:
EDAD: ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL:
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA:

1. Sexo 6. ¿Cuántas personas componen el

a. Masculino núcleo familiar (conviven contigo)?
b. Femenino a. 1
b. 2
2. Estado civil c. 3 o mas
a. Soltero (a) d. Vivo solo
b. Casado (a)
c. Unión libre 7. ¿Es usted madre/padre cabeza de
d. Separado (a) familia?
e. Viudo (a) a. Si
b. No
3. Tipo de contratación
8. Número de Hijos
a. Contrato a término fijo
a. 1
b. Contrato a término indefinido
b. 2
c. 3 o más
4. Actualmente estas estudiando?
d. No tengo hijos
a. Si
b. No
9. Numero de personas a cargo?
a. 1
5. Cuál es tu formación académica?
b. 2
a. Primaria
c. 3 o más
b. bachillerato
d. Ninguna
c. Técnico
d. Tecnólogo
10. ¿Actualmente tú o tu pareja está en
e. Pregrado
estado de embarazo?
f. Posgrado
a. Si
g. Analfabeta
b. No
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Fecha: 19 - 12 - 2019

11. ¿Convives con personas mayores de 60 años? 16. ¿Cuál es tu tiempo de desplazamiento de
a. Si la casa al trabajo?
b. No a. 30 minutos
b. 45 minutos
12. Tenencia de vivienda c. Una hora o más
a. Propia d. Dos o más horas
b. Arrendada
c. Familiar 17. ¿Usted ha sufrido algún accidente laboral
en los últimos 2 años?
13. Estratos socioeconómicos a. Si
a. 1 b. No
b. 2
c. 3 18. En caso afirmativo en la respuesta 17,
d. 4 ¿Le dejó alguna secuela el accidente laboral?
e. 5 a. Si
f. 6 b. No

14. Servicios con los que cuentas en tu vivienda 19. ¿Usted tiene alguna enfermedad laboral
a. Agua potable calificada?
b. Gas natural a. Si
c. Internet-Hogar b. No
d. Internet-Móvil
e. Energía eléctrica 20. Has sido diagnosticado con algunas de las
f. Servicio de basura siguientes enfermedades?
g. Teléfono a. Diabetes
b. Enfermedad respiratoria
15. ¿Generalmente cómo te transportas? c. Enfermedad coronaria
a. A pie d. Hipertensión
b. En Bicicleta e. Insuficiencia renal
c. En Moto f. Obesidad
d. En Carro propio g. Otra, ¿Cuál? _____________________
e. En transporte de la empresa h. Ninguna
f. En transporte publico
21. ¿En este momento te encuentras en
algún tratamiento médico?
a. Si
b. No
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22. ¿Presentas alguna discapacidad? 29. Tomas algún medicamento?

a. Cognitiva a. Si
b. Física b. No
c. Movilidad ¿Cual? _____________
d. Psicológica
e. Ninguna 30. Tienes Alergias?
a. Si
23. Los ingresos de tu hogar provienen? b. No
a. Únicamente nomina propia ¿Cual? __________________
b. Nomina propia conyugue y/o familiares
c. Nomina y/o otros ingresos adicionales 31. Consume sustancias psicoactivas?
a. Si
24. ¿Es usted cuidador de familiar con discapacidad? b. No
a. Si
b. No 32. Fumas
a. Si
25. ¿Realizas pausas activas durante la jornada de b. No
trabajo?
a. Si 33. Cuantos cigarrillos al día?
b. No a. 1
b. De 2 a 3
26. Si tu respuesta anterior fue no, selecciona c. Mas de 3
un motivo:
a. Falta de tiempo 34. Consumes bebidas alcohólicas?
b. No te motivan a. Si
c. No me parece importante b. No
27. ¿Conoces las actividades de seguridad y salud en
el trabajo que se realiza en la empresa? 35. Con que frecuencia consumes
a. SI bebidas alcohólicas?
b. No a. Diario
b. Una vez a la semana
c. Fechas especiales
28. Que actividades realiza en sus tiempos libres?
a. Oficios domésticos 36. Realizas actividad física o practicas
b. Recreación y deporte algún deporte?
c. Ocio a. Si
d. Estudio b. No
37. Cuáles de las siguientes molestias ha sentido 38. Selecciona el criterio que hayas
presentado en los últimos 30 días:
a. Agotamiento por condiciones
laborales
b. Agotamiento por condiciones
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con frecuencia en los últimos seis (3) meses:

a. Dolor de cabeza
b. Dolor de cuello
c. Dolor de espalda
d. Dolor de cintura
e. Dolor de rodillas
f. Dolores musculares
g. Dificultad para realizar movimiento
h. Tos frecuente
i. Dificultad respiratoria
j. Gastritis, ulcera
k. Otras alteraciones del funcionamiento digestivo
l. Alteraciones del sueño (insomnio, somnolencia)
m. Dificultad para concentrarse
n. Sentimiento de tensión física y emocional
o. Cansancio general
p. Cansancio Mental
q. Dolor o presión en el pecho
r. Cansancio, fatiga, molestia visual
s. Pitos continuos o intermitentes en los oídos
t. Dificultad para oír
u. Alteraciones en la piel
v. Ninguna

39 ¿Eventualmente podrías cumplir tus funciones bajo un modelo de teletrabajo a medida que el
cargo te lo permita?
a. Si
b. No

Autorizo el tratamiento de mis datos personales en los términos establecidos en la siguiente

autorización.
a. Si
b. No