FECHA: 2019-04-10

CÓDIGO: FR-SST-05
ENCUESTA DE PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO
VERSIÓN: 01
PÁGINA: 1 de 1

Nombre completo:

Cedula: Fecha de Nacimiento AAAA MM DD

EPS Fondo de Pensiones

Lugar de Nacimiento Nacionalidad

Direccion de Residencia

Municipio Celular

Cargo Area

Marque con una X la respuesta corecta.

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. NUMERO DE HIJOS 4. GENERO
a Menor de 18 años a Soltero (a) a 0 a Femenino
b 18 - 27 años b Casado (a) b 1-2 hijos b Masculino
c 28 - 37 años c Union Libre c 3-4 hijos
d 38 - 47 años d Separado (a) d mas de 4 hijos ESTRATO
8.
e 48 años o mas e Divorciado (a) SOCIAL
f Viudo (a) 7. TIPO DE VIVIENDA a 1
a Propia b 2
No DE PERSONAS NIVEL DE b Arrendada c 3
5. 6.
A CARGO ESCOLARIDAD c Familiar d 4
a Ninguna a Primaria e 5
b 1 - 3 personas b Secundaria 9. TIEMPO LIBRE
c 4 - 6 personas c Tecnico a Otro trabajo 10. FUMA
d Más de 6 personas d Tecnologo b Labores domèsticas a Si
e Universitario c Recreacion y deporte b No
f Especialista d Estudio
11. PROMEDIO DE
INGRESOS (S.M.L.) e Ninguno 14. BEBE
a Mínimo (S.M.L.) ACCIDENTES DE a Si
12.
b Entre 1 a 3 S.M.L. TRABAJO b No
13. ANTIGÜEDAD EN LA
c Entre 4 a 5 S.M.L. a Si EMPRESA
d Entre 5 y 6 S.M.L. b No a Menos de 1 año FRECUENCIA
15.
e Mas de 7 S.M.L. b De 1 a 5 años BEBIDA
17 TIENE ALERGIAS c De 5 a 10 años a Semanal
16. PRACTICA ALGUN
DEPORTE a Si d De 10 a 15 años b Mensual
a Si b No e Más de 15 años c Quincenal
b No FRECUENCIA DEL d Ocasional
18.
DEPORTE
a Diario LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA
19
b Semanal ENFERMEDAD
c Quincenal a Si
d Mensual b No
e Ocasional c Cual:______________________________

CONSENTIMIENTO Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente
20.
INFORMADO para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la
a Si _________ información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior
actualización y rectificación.
 Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente
para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la
información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior
actualización y rectificación.

b No _________ Firma Trabajador: ____________________________________________________________