FORMULARIO DE LIQUIDACIÓN DE CUPONES DE COMBUSTIBLE

NO. _ ____

SOLICITUD DE COMBUSTIBLE NO.:_______ _____ FECHA DE COMISION____/____/____

NOMBRE DE QUIEN LIQUIDA: ________________ __________________________________________________________________________

CARGO: __________________________________ UNIDAD/DIRECCIÓN/DEPTO: ____________________________ _________________

KILOMETRAJE INICIAL: __________ ______ KILOMETRAJE FINAL: ______________ TOTAL RECORRIDO_ KMS.

SALIDA RETORNO
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD LOCAL (DE LOS LUGARES QUE VISITO)
NOMBRE CARGO FIRMA SELLO

CUPONES DE COMBUSTIBLE ASIGNADOS

DENOMINACIÓN CANTIDAD TOTAL CORRELATIVO
ASIGNADA
Q. 50.00 Q.
Q.100.00 Q.
TOTAL ASIGNADO Q. Q.
__________________________________________________________________________________________________
ADJUNTE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS: DEVOLUCIÓN DE VALES DE COMBUSTIBLE NO UTILIZADO

VALES DE COMBUSTIBLE NO UTILIZADO CANTIDAD CANTIDAD TOTAL CORRELATIVO

ASIGNADA
FOTOCOPIA DE VALES CONSUMIDOS
Q.50.00
Q.100.00
TOTAL Q.
FECHA DE LIQUIDACION ____/____/___

(F________________________________________ VO.BO._________________________________________
NOMBRE Y FIRMA COMISIONADO NOMBRE, FIRMA JEFE UNIDAD/DIRECTOR SOLICITANTE

RECIBE LIQUIDACIÓN

7a. Av. 13-55 zona 13, anexo al Edificio Monja Blanca PBX 2413-7000, ext. 7111
VO.BO. (F)_______________________ (F)___________________________
JEFE DE SERVICIOS GENERALES ENCARGARDO DE ENTREGA DE CUPONES SELLO DE RECIBIDO

7a. Av. 13-55 zona 13, anexo al Edificio Monja Blanca PBX 2413-7000, ext. 7111