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Instrucciones: Lea cuidadosamente, asimismo responda o bien marque con una “X” según corresponda, cada uno de los
datos solicitados. Es importante que siga las instrucciones.
I. DATOS PERSONALES
PRIMER SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA
APELLIDO Culajay -------- ------ ---------- --------
Zeas
PRIMER SEGUNDO NOMBRE TERCER
NOMBRE Obdulio NOMBRE
Brian ----- ----- ----
---------
ESTADO CIVIL NÚMERO DE HIJOS PROFESIÓN U OFICIO
Soltero ------ ------ ------ ------ Perito Contador con Orientación en
Computación
FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO
06 / 05 / 1999 23 años
Día Mes Año HOMBRE X MUJER
LUGAR DE NACIMIENTO MUNICIPIO DEPARTAMEN
Jutiapa Jutiapa TO
Jutiapa
NÚMERO DE MUNICIPIO DONDE FUE EXTENDIDO DEPARTAMEN
DPI Jerez TO
2900 64171 2208 Jutiapa
NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TRIBUTARIA –NIT- NÚMERO DE AFILIACIÓN DE IGS
10056779-7 -------------- -------------- ------------- ---------------- ------------------
------------
DIRECCIÓN
ACTUAL
6 avenida a, 9-68 colonia belen zona 7
MUNICIPIO DEPARTAMEN ÁRE
Mixco TO RURAL A
URBANA x
Guatemala
NÚMERO TELÉFONO (CASA) NÚMERO TELÉFONO (CELULAR)
---------- ---------- ---------- ---------- ---------- 5470-4049
CORREO ELECTRÓNICO (TODO MINÚSCULA) DIRECCIÓN DEL DOMICILIO ANTERIOR Y EL TIEMPO DE
PERMANENCIA
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ETNIA A LA QUE
PERTENECE X
MAYA GARIFUNA LADIN
XINCA O
V. REFERENCIAS LABORALES
NOMBRE Y APELLIDO PROFESIÓN U OCUPACIÓN No.
TELÉFONO
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1.
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2.
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3.
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3.
INDIQUE UN PUNTO DE REFERENCIA DE SU RESIDENCIA ACTUAL (EJEMPLO, “CERCA DE ESCUELA”, “NOMBRE DE ALGUNA TIENDA”, ETC.)
A trescientos Metros del Centro de Salud, de Aldea El Zarón, El Adelanto, Jutiapa.
X. DATOS DE SALUD
¿ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO INDIQUE CUAL ES EL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MÉDICO? SI x NO
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¿TIENE O HA TENIDO TATUAJES EN ALGUNA PARTE ¿EN QUÉ PARTE DEL CUERPO?
DEL CUERPO? x
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SI NO -------
¿TIENE PERFORACIONES EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO (PARA COLOCARSE ¿EN QUÉ PARTE DEL CUERPO?
ARETES, PIERCING)?
SI NO ----- ---------------- --------------- ------------------- --------------
x --------
¿HA PARTICIPADO
SEÑOR DIRECTOR GENERALANTERIORMENTE ENNACIONAL
DE LA POLICÍA EL PROCESO CIVIL:
DE YO Brian Obdulio Zeas Culajay
ESPECIFIQUE EN QUE PROMOCIÓN
FORMACIÓN? ----- ----------- ----------- ------------- -------
Declaro bajo juramento que toda la información consignada y los documentos adjuntos a la presente son verdaderos y
que estoy enterado
SI de las penas
NO relativas al delito de PERJURIO, en caso que la misma no se ajuste a la verdad.