Capitulo 4 Orientaciones Al Estudiante P

MANUAL DE PSIQUIATRÍA
"HUMBERTO ROTONDO"
Perales, Alberto, ed.

TABLA DE CONTENIDO
Ca pít u lo 1 D E LA PSI QUI ATRÍ A Y D E LA V OCACI ÓN

PSI QUI ÁTRI CA
Dr. C. A. Seguín
Ca pít u lo 2 N EUROCI EN CI AS Y PSI QUI ATRÍ A

Dr. M. Gaviria
Ca pít u lo 3 ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA LA

H I STORI A CLÍ N I CA PSI QUI ÁTRI CA
Dr. H. Rot ondo
Ca pít u lo 4 ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA EL

EXAM EN M EN TAL
Dr. H. Rot ondo
Ca pít u lo 5 SEM I OLOGíA PSI QUI ÁTRI CA

Dr. M. Zam brano
Ca pít u lo 6 EVALUACI ÓN CLÍ N I CA

SEM I ESTRUCTURAD A: EL FORM ATO D E
EVALUACI ÓN I N I CI AL ABREVI AD O
Drs. J. E. Mezzich & J. Saavedra
Ca pít u lo 7 CLASI FI CACI ÓN D I AGN ÓSTI CA EN

PSI QUI ATRÍ A
Drs. J. E. Mezzich & J. Saavedra
Ca pít u lo 8 M OD ELOS CON CEPTUALES D E
EN FERM ED AD EN LA EN SEN AN ZA D E LA
PSI QUI ATRíA
Dr. A. Perales
Ca pít u lo 9 EPI D EM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA

Drs. A. Perales & C. Sogi
Ca pít u lo 1 0 TRASTORN OS M EN TALES ORGÁN I COS

Drs. A. Cáceres & J. Alva
Ca pít u lo 1 1 RETARD O M EN TAL

Drs. E. Maj luf & F. Vásquez
Ca pít u lo 1 2 TRASTORN OS ESQUI ZOFRÉN I COS Y

PSI COSI S AFI N ES
Dr. G. Berríos
Ca pít u lo 1 3 TRASTORN OS AFECTI VOS

Dr. M. Gaviria
Ca pít u lo 1 4 TRASTORN OS D E AN GUSTI A

Dr. R. Alarcán
Ca pít u lo 1 5 TRASTORN OS OBSESI VOS COM PULSI VOS

Dr. R. Ríos
Ca pít u lo 1 6 TRASTORN OS SOM ATOM ORFOS

Dr. G. Vásquez- Caicedo
Ca pít u lo 1 7 TRASTORN OS D I SOCI ATI VOS

Dr. C. Bam barén & E. Bravo
Ca pít u lo 1 8 TRASTORN OS SEXUALES

Dr. A. Mendoza
Ca pít u lo 1 9 TRASTORN OS D E AD APTACI ÓN

Drs. A. Perales, F. Rivera & 0. Valdivia
Ca pít u lo 2 0 TRASTORN OS D E PERSON ALI D AD
Dr. J. Sánchez
Ca pít u lo 2 1 ALCOH OLI SM O

Dr. M. Alm eida
Ca pít u lo 2 2 FARM ACOD EPEN D EN CI A

Dr. R. Navarro
Ca pít u lo 2 3 TABAQUI SM O: D EPEN D EN CI A A LA

N I COTI N A
Dr. E. Bazán
Ca pít u lo 2 4 PSI QUI ATRíA I N FAN TI L

Dra. E. Felipa
Ca pít u lo 2 5 PSI QUI ATRíA GERI ÁTRI CA

Dr. G. Berríos
Ca pít u lo 2 6 URGEN CI AS PSI QUI ÁTRI CAS

Dr. E. Sánchez
Ca pít u lo 2 7 PSI COTERAPI A D E APOYO

Dr. A. Perales
Ca pít u lo 2 8 PSI COFARM ACOLOGíA

Dr. A. Cast illo
Ca pít u lo 2 9 PSI QUI ATRÍ A D E EN LACE
Dr. G. Vásquez- Caicedo
Ca pít u lo 3 0 M ED I CI N A Y PSI QUI ATRíA

Dr. R. Muj ica
Ca pít u lo 3 1 PSI QUI ATRÍ A COM UN I TARI A Y ATEN CI ÓN

PRI M ARI A EN SALUD M EN TAL
Dr. E. Bazán
Ca pít u lo 3 2 PSI QUI ATRÍ A Y D ESASTRES
Dra. R. Cohen
Ca pít u lo 3 3 PSI QUI ATRI A FOLCLÓRI CA

Dr. C.A. Seguín
Ca pít u lo 3 4 I N FORM E PERI CI AL

Dr. C. Gut iérrez
PRUEBA DE CONOCI MI ENTOS: HOJA DE RESPUESTAS
ANEXO Nº 1: CI E- 10, 1990
ANEXO Nº 2: DSM- I V
HOJA DE RETROALI MENTACI ÓN

LI STA D E COAUTORES
D R. REN ATO ALARCÓN
Profesor de Psiquiat ría y Jefe del Servicio de Psiquiat ría de

Adult os del Hospit al Universit ario, Universidad de Em ory,
At lant a, USA.
D R. M AN UEL ALM EI D A
Direct or de la Clínica de Alcoholism o. Ex Jefe del Servicio de

Alcoholism o del Hospit al " Herm ilio Valdizán" . Ex profesor
Auxiliar de Psiquiat ría de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos
D R. JOSÉ ALV A
Ex Profesor Principal de Psiquiat ría y Ex Jefe del Dpt o. de

Psiquiat ría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Ex Jefe del Servicio de Psiquiat ría del Hospit al Guillerm o
Alm enara.
D R. CARLOS BAM BARÉN
Psiquiat ra de la Fundación Pública " Sanat orio Psiquiát rico de

Conj o" , Diput ación Provincial de la Coruña, España
D R. ETH EL BAZÁN
Profesor Asociado de Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos. Coordinador del Dpt o. de I nt ernado, Facult ad
de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex
Direct or de Salud Ment al, Minist erio de Salud
D R. ERI C BRAV O
Profesor Auxiliar y Coordinador de Sede en el Hospit al

" Herm ilio Valdizán" , Universidad Nacional Mayor de San
Marcos
D R. GERM ÁN BERRÍ OS
Profesor de Psiquiat ría, Universidad de Cam bridge, Direct or de

Est udios Médicos, Robinson College, Cam bridge. Bibliot ecario
Mayor del Colegio Real de Psiquiat ras del Reino Unido.
I nglat erra.
D R. AN D RÉS CÁCERES

de San Marcos. Ex- Direct or del Hospit al " Herm ilio Valdizán" .
D R. AI TOR CASTI LLO
Profesor Asociado, Universidad Nacional Mayor de San

Marcos. Jefe del Dpt o. de Psiquiat ría Biológica, I nst it ut o
Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado - Hideyo Noguchi"
D RA. RAQUEL COH EN
Profesora de Psiquiat ría, Universidad de Miam i, División de

Niños y Adolescent es. Miam i, U.S.A.
D RA. ELSA FELI PA
Profesora Asociada de Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos. Jefa del Servicio de Psiquiat ría I nfant il, Cent ro
Médico Naval.
D R. M OI SÉS GAVI RI A
Profesor de Psiquiat ría Clínica y Direct or de la Unidad de

Trast ornos del Afect o, Universidad de I llinois, Chicago, USA.
Ex Direct or del Program a de Cooperación I nt ernacional de
Salud Ment al " Sim ón Bolívar"
D R. CARLOS GUTI ÉRREZ
Profesor Em érit o, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Ex Direct or de la Unidad de Post grado de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos
D R. EM I LI O M AJLUF
Profesor de Psiquiat ría, Universidad Peruana Cayet ano

Heredia. Ex Jefe del Servicio de Psiquiat ría I nfant il del
Hospit al " Víct or Larco Herrera"
D R. ALFON SO M EN D OZA
Profesor Principal de Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos. Jefe del Depart am ent o de la Fam ilia y
Sist em as Hum anos, Hospit al " Herm ilio Valdizán" . Ex
President e de la Asociación Psiquiát rica Peruana.
D R. JUAN EN RI QUE M EZZI CH
Profesor de Psiquiat ría, Mount Sinai School of Medicine of t he

Cit y Universit y of New York, U.S.A. Secret ario General de la
Asociación Psiquiát rica Mundial.
D R. RAUL M UJI CA
Direct or Asociado, Maim onides Medical Cent er, Dpt o. de

Psiquiat ría, New York, U.S.A. Ex President e de la Peruvian
Am erican Medical Associat ion, U.S.A.
D R. RAFAEL N AVARRO

de San Marcos. Direct or del Cent ro de Rehabilit ación para
Drogadict os de Ñaña, Hospit al " Herm ilio Valdizán" . President e
de la Asociación Psiquiát rica Peruana.
D R. ALBERTO PERALES
Direct or de la Unidad de I nvest igación de la Facult ad de

Medicina y Profesor Principal de Psiquiat ría, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Miem bro Asociado de la
Academ ia Nacional de Medicina. Ex President e de la
Asociación Psiquiát rica Peruana.
D R. RUBEN RÍ OS

de San Marcos. Ex- Jefe de la Unidad de Hospit alización,
Servicio de Psiquiat ría, Hospit al " Edgardo Rebagliat i Mart ins" .
( Fallecido el 18 de Marzo de 1997) .
D R. FRAN CI SCO RI V ERA FEI JOO

de San Marcos. Médico Psiquiat ra del Hospit al Milit ar Cent ral.
D R. H UM BERTO ROTON D O
Profesor Principal y Ex Jefe del Dpt o. de Psiquiat ría,

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. ExDirect or del
Hospit al " Herm ilio Valdizán" . ( Fallecido el 03 de Marzo de
1985) .
D R. JOSÉ SÁN CH EZ GARCÍ A

de San Marcos. Direct or de la Clínica Pinel
D R. ELARD SÁN CH EZ

de San Marcos. Direct or Ej ecut ivo del Hospit al " Herm ilio
Valdizán"
D R. CARLOS ALBERTO SEGUÍ N
Profesor Em érit o de Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos. Miem bro Tit ular de la Academ ia Nacional de
Medicina. Ex President e de la Asociación Psiquiát rica Peruana.
( Fallecido el 26 de agost o de 1996) .
D R. JAVI ER SAAVED RA CASTI LLO
Profesor Auxiliar de Psiquiat ría, Universidad Peruana Cayet ano

Heredia. Jefe de la Unidad de Evaluación y Diagnóst ico del
I nst it ut o Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi" .
D RA. CECI LI A SOGI
Profesora Auxiliar de Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor

de San Marcos.
D R. OSCAR VALD I VI A
Profesor Em érit o de Psiquiat ría y Ex Jefe del Dpt o. de

Psiquiat ría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Ex Jefe del Servicio de Psiquiat ría, Hospit al " Guillerm o
Alm enara" . Ex President e de la Asociación Psiquiát rica
Peruana.
D R. FRAN CI SCO VÁSQUEZ PALOM I N O
Profesor Principal y Coordinador del Dpt o. de Psiquiat ría de la

Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex Direct or del
I nst it ut o de Salud Ment al del I nst it ut o Peruano de Seguridad
Social.
D R. GUSTAVO VÁSQUEZ- CAI CED O
Profesor Principal y President e del Com it é de Segunda

Especialización en Psiquiat ría, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Ex Jefe del Servicio de Psiquiat ría del Cent ro
Médico Naval. Ex President e de la Asociación Psiquiát rica
Peruana. Ex Secret ario Regional: Caribe y Países Bolivarianos,
Asociación Psiquiát rica de Am érica Lat ina.
D R. M AN UEL ZAM BRAN O
Ex profesor Principal de Psiquiat ría y Ex Direct or de la Clínica

Universit aria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Ex
President e de la Asociación Psiquiát rica Peruana.
CAPÍTULO 1
DE LA PSI QUI ATRÍ A Y DE LA VOCACI ÓN

PSI QUI ÁTRI CA
Carlos Albert o Seguín
I N TROD UCCI ÓN
Part am os de la base de que hoy la Psiquiat ría no puede ser

considerada com o una especialidad m ás. Ha am pliado sus
relaciones con t odas las ciencias básicas; la bioquím ica, la
física biológica, la inm unología, la neuroquím ica, la
im agenología y ot ras; así com o con la sociología, la
ant ropología, la religión, la polít ica y, por supuest o, la
psicología. Puede, pues, ser considerada la ciencia del
hom bre en su t ot al ubicación exist encial: com o un D a se in
que va creando const ant em ent e su m undo y va siendo
const ant em ent e creado por él, lo que la vincula
est recham ent e con la filosofía.
La Psiquiat ría es, pues, el puent e que une a la Medicina con

el rest o del conocim ient o hum aníst ico, en t odas sus
dim ensiones.
Acaso pudiera considerarse ést a una apreciación

exagerada, pero es fácil convencerse de su realidad, si
pensam os en que no puede com prenderse la norm alidad o
la pat ología m ent al sin t ener en consideración t odas las
posibilidades que nos ofrecen las ciencias del hom bre.
Si ello es así, la Psiquiat ría debe pensar siem pre, no en

órganos o sist em as enferm os, sino en la persona t ot al, en
su cat egoría bio- psico- social. No hacerlo m ut ilaría su
realidad y nos im pediría com prenderla en su verdadero ser.
Se t rat a, pues, de una t area ím proba, que debe asent arse

en una verdadera vocación y ext enderse, adem ás de ella, a
ot ros concept os int egradores y fundam ent ales.
D E LA VOCACI ÓN PSI QUI ÁTRI CA
Mucho se habla de la vocación, pero se conoce m uy poco

de su verdadero sent ido y alcances. La palabra viene del
lat ín vocat io, de vocat um , llam ar. Se t rat aría, pues, de un
llam ado hacia ciert a act ividad, en est e caso la Psiquiat ría.
Es indudable que hay j óvenes que, desde m uy t em prano,

sient en un verdadero int erés por los aspect os psicológicos
de la Medicina y piensan hallar en la Psiquiat ría una
respuest a a sus inquiet udes. Creem os indispensable aclarar
que, det rás de ese afán int elect ual, se hallan, com o
siem pre, una serie de fact ores profundos, generalm ent e de
nat uraleza afect iva, episodios im port ant es ocurridos en la
infancia y en la relación con seres queridos o cercanos que
pueden enfocar la inquiet ud en ese sent ido.
Problem as personales que no hallan solución est án t am bién

present es y t odo ello se t raduce en una vocación, un
llam ado que, el j oven est udiant e, une a la com prensible
necesidad de hallar respuest a a los m ist erios de la relación
del cuerpo ( principalm ent e el cerebro) con la conduct a y la
acción t erapéut ica de los psiquiat ras.
EL EROS TERAPÉUTI CO
La vocación est aría direct am ent e unida a la relación con el

pacient e com o un sem ej ant e. En realidad, no se puede ser
buen m édico si no exist e ese int erés por la persona del
pacient e y ese int erés es predom inant e en el psiquiat ra,
que debe int ervenir en los problem as m ás im port ant es de
la vida personal y social de quienes buscan su ayuda. Si el
calor hum ano es indispensable en t odo ej ercicio m édico, es
m ás hondam ent e sent ido en la relación psiquiát rica, ya que
el especialist a debe ent regarse a la labor de com prender y
ayudar a hom bres. No se puede, pues, de ninguna m anera,
ser psiquiat ra si no se posee conocim ient o y, paralelo a él,
un afán de com prensión ínt im a, un especial am or hacia los
pacient es que he llam ado, por su parent esco con el " Eros
pedagógico" griego, el " Eros t erapéut ico" .
El Eros t erapéut ico es un am or desint eresado, no posesivo,
no im perat ivo, libre de im plicaciones sexuales, que une al
m édico con el pacient e en una cualidad benéfica y
florecient e.
La vocación est á present e cuando el m édico no m ira al

enferm o com o a un conj unt o de órganos o sist em as que
funcionan m ej or o peor, sino com o a un sem ej ant e, un
herm ano que sufre y cuyo sufrim ient o es causado por
m ot ivos que van m ás allá de la anat om ía y la fisiología y se
refieren a lo verdaderam ent e hum ano: la psiquis, que
part icipa en cualquier acont ecim ient o.
EN POCAS PALABRAS
Si quisiéram os sint et izar los concept os básicos de la

Psiquiat ría, diríam os que ellos se refieren a:
1. La consideración del enferm o com o una persona, com o

un ser aut ént ico al que hay que com prender en su realidad
t ot al, sobrepasando la idea de un conj unt o de órganos
disfuncionant es y poniendo énfasis en la int egridad de,
com o lo dij era Ort ega y Gasset , el Yo y sus circunst ancias.
2. La única form a de hacerlo es poseyendo una vocación

aut ént ica y siendo capaz de sent ir un Eros t erapéut ico
noble y efect ivo.
3. Todo lo dem ás, form ación cient ífica y hum anist a, que no
es poco, debe aunarse a est as dos condiciones básicas,
para hacer del profesional psiquiat ra u n m é dico de
h om br e s, de exist ent es, en est recha relación con su
am bient e bio- psico- social.
LECTURAS RECOM EN D AD AS
1. SEGUÍ N, C.A. Tú y la Medicina, Lim a. Edit orial Ponient e,

1993.
CAPÍ TULO 1 : PRUEBA D E CON OCI M I EN TOS
DE LA PSI QUI ATRÍ A Y DE LA VOCACI ÓN

PSI QUI ÁTRI CA
1. Act ualm ent e la Psiquiat ría debe ser considerada:
( ) Exclusivam ent e com o una especialidad m édica.
( ) Com o la especialidad m édica m ás im port ant e.
( ) Com o una especialidad m édica del m ism o valor que las

ot ras.
( ) Com o la ciencia del hom bre.
( ) Ninguna es válida.
2. La Psiquiat ría se orient a a considerar al enferm o com o:
( ) Un conj unt o de órganos o sist em as enferm os.
( ) El result ado de alt eraciones orgánicas o neuroquím icas

cerebrales.
( ) Una persona t ot al en su cat egoría bio- psico- social.
( ) Todas son válidas.
3. Det rás de la vocación psiquiát rica se suele hallar:
( ) Fact ores profundos, generalm ent e de nat uraleza

afect iva.
( ) Episodios im port ant es ocurridos en la infancia y en

relación con seres queridos o cercanos.
( ) Problem as personales.
( ) Son válidos los dos prim eros.
( ) Todos son válidos.
4. La vocación psiquiát rica est á unida a:
( ) El int erés por la persona del pacient e.
( ) La labor de com prender y ayudar a hom bres.
( ) La necesidad de conocim ient o cient ífico y hum anist a.
( ) Todos son válidos.
5. Si quisiéram os sint et izar los concept os básicos de la

psiquiat ría diríam os que ellos se refieren ( señale el que no
corresponde) :
( ) A la consideración del enferm o com o una persona.
( ) A la presencia de una vocación aut ént ica.
( ) Al sent im ient o de un Eros t erapéut ico noble y efect ivo.
( ) Al exclusivo int erés cient ífico en el funcionam ient o

cerebral.
( ) A la capacit ación cient ífica y hum anist a am plias.

Ca pít u lo 2
N EUROCI EN CI AS Y PSI QUI ATRÍ A
Dr. M. Gaviria
CAPÍ TULO 3 *
ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA LA H I STORI A
CLÍ N I CA PSI QUI ÁTRI CA* *
Hum bert o ROTONDO
La hist oria clínica psiquiát rica no difiere de la hist oria clínica

en general, salvo, t al vez, en acent uar det erm inados aspect os
de la anam nesis, com o la enferm edad act ual o los
ant ecedent es personales y fam iliares, en el sent ido de una
m ayor com prensión biográfica; la presencia de fact ores
precipit ant es y desencadenant es, la im port ancia de las et apas
evolut ivas de la vida y las relaciones int erpersonales, el est ilo
de vida, los accident es pat ológicos sufridos o la conciencia y
act it ud ant e las m anifest aciones psicopat ológicas padecidas.
Con est e crit erio se exponen al est udiant e que se inicia en
est as responsabilidades los punt os m ás im port ant es.
AN AM N ESI S
1 . I N FORM AN TES
( ) A la capacit ación cient ífica y hum anist a am plias.
Adem ás de anot ar los dat os de filiación de cada uno de ellos,

consignar la sinceridad aparent e, la confianza que m erecen,
los posibles prej uicios y aversiones, duración e int im idad en el
t rat o con el suj et o y act it ud del inform ant e acerca de los
acont ecim ient os que conduj eran a la consult a o a la
hospit alización del pacient e.
2 . Episodios Pr e vios
Breve resum en de los episodios de enferm edad m ent al o de

fenóm enos psicopat ológicos, relat ados en orden cronológico y
anot ando los dat os siguient es: edad, sínt om as, duración,
int ernam ient os, diagnóst icos ¿Cóm o fueron t rat ados? ¿Por
cuánt o t iem po? ¿Con qué result ado? ¿La recuperación fue
com plet a o incom plet a? Anot ar, asim ism o, el est ado de salud
y nivel de funcionam ient o personal ent re episodios.
3 . En fe r m e da d Act u a l
Transcribir brevem ent e los problem as o m olest ias principales

de acuerdo a los inform ant es y al m ism o pacient e,
subrayando las diferencias significat ivas ent re unos y ot ro.
3.1 Describir con lenguaj e sencillo, evit ando j uicios y

calificaciones, cuándo se advirt ieron las prim eras evidencias
de cam bios de caráct er. En orden cronológico relat ar la
evolución de est os cam bios o sínt om as, prest ando especial
at ención a los de su adapt ación a las diversas sit uaciones de
la vida ( t rabaj o, est udio, relaciones con la fam ilia y los
dem ás) , hast a el m om ent o de la consult a.
3.2 Para la descripción de los sínt om as responder a las

pregunt as siguient es: ¿Cóm o son? ¿Cuál ha sido su curso?
¿Cóm o se iniciaron? ¿En qué circunst ancias? ¿Dónde se
localizan? ¿Cuál es su severidad? ¿Qué los agrava o qué los
m ej ora? ¿Son cont inuos o episódicos? ¿Exist en variaciones
dent ro de las 24 horas? ¿Est án m ej orando o em peorando?
3.3 Las circunst ancias precipit ant es fisiológicas, com o el

ej ercicio, la alim ent ación, el ciclo m enst rual, la gest ación y las
relaciones con el crecim ient o, el desarrollo o la involución; o
ext eriores, com o los est resores físicos en relación a los
cam bios m et eorológicos, condiciones físicas del t rabaj o y de la
vida, t raum at ism os, t oxinas, venenos, polen,
m icroorganism os, parásit os, desnut rición o por est resores
int erpersonales, com o adapt ación a nuevas sit uaciones,
pérdida de relaciones, apoyo, aut oest im a o int erdependencia
y am enazas diversas ( salud, int egridad física, sobrevivencia,
frust ración de necesidades básicas y ot ras) . En general, no
indagar exclusivam ent e acerca de las grandes calam idades de
la vida sino t ener en cuent a que las sit uaciones de est rés
m oderado y prolongado, sin esperanza asociada, pueden
afect ar t ant o com o serias privaciones, am enazas o
frust raciones.
3.4 Siguiendo el relat o de los sínt om as com unicados y de la
averiguación de est resores precipit ant es, se debe cont inuar
pregunt ando por ot ros sínt om as que el pacient e no ha
m encionado. Uno de los signos m ás precoces de enferm edad
es la pérdida de los poderes o capacidades ordinariam ent e
m ant enidas en reserva. Tal pérdida se dem uest ra m ej or no
cuando el órgano sospechoso se encuent ra en reposo, sino
cuando debe responder a dem andas ext ras para su
funcionam ient o. Así, la averiguación debe incluir los cam bios
en la t olerancia al ej ercicio físico o a la frust ración, a una
necesidad aum ent ada de sueño o a una t olerancia dism inuida
al alcohol, por ej em plo. La revisión de funciones y órganos
deberá considerar cualquiera de ellos, pero haciendo hincapié
en el sist em a nervioso cent ral ( SNC) y en las funciones
vit ales. Respect o al prim ero, indagar sobre cefaleas, síncopes,
vért igos, at aques, dificult ad en pensar o hablar, com prom isos
de la sensibilidad, insom nio o hipersom nia, pérdida de
conocim ient o, aut om at ism os psicom ot ores, angust ia,
depresión, irrit abilidad u ot ros est ados em ocionales
pronunciados, am nesia o hipom nesia, ent orpecim ient o o
anublam ient o de la conciencia, alt eraciones del
com port am ient o de la niñez o adolescencia, aspect os
desusados del desarrollo psicosexual. Para las segundas, se
precisará los aspect os en cuant o al apet it o, sueño, deseo
sexual, m ovim ient os int est inales, m enst ruación y fuerza
m uscular.
4 . H ist or ia Pe r son a l
Da cuent a al ent revist ador sobre fact ores t em pranos que han
influido en el pacient e y que, por eso, suelen ser causas,
t am bién t em pranas, de su condición present e. Sin em bargo,
la habilidad de la persona para reaccionar frent e a est resores
act uales, deriva del m oldeam ient o de su organism o por la
int eracción, a lo largo de m uchos años, de su dot ación
genét ica y de sus experiencias previas. La hist oria personal,
debe recordarse asim ism o, no es sólo un regist ro de causas
ext eriores que obran sobre el pacient e, sino, t am bién, de sus
respuest as a esos est ím ulos.
5 . Sit u a ción Act u a l de l Pa cie n t e
El ent revist ador posiblem ent e no puede com prender el est ado
psicológico del pacient e y, a m enudo, su est ado físico, sin un
conocim ient o de la sit uación o circunst ancias present es de su
vida. Est e conocim ient o sirve para la com prensión del origen
de la enferm edad y para t om ar m edidas con m iras a su
rehabilit ación y t rat am ient o. Los t ópicos a considerar son:
5.1 Residencia física
5.2 Com unidad donde se halla ubicada la residencia.
5.3 Pert enencia a grupos.
5.4 Miem bros del grupo dom ést ico ( personas con las que vive
diariam ent e) .
5.5 Hábit os sociales.
5.6 Ocupación, com o posible fuent e de t ensión, conflict o,

riesgos diversos, sat isfacciones.
5.7 Condición económ ica y seguridad.
5.8 Act it udes hacia la sit uación act ual de la vida.
6 . Pe r son a lida d
La enferm edad afect a la personalidad, así com o ést a afect a la

enferm edad. Cuando la enferm edad afect a ligeram ent e la
personalidad el m ism o pacient e puede, generalm ent e, proveer
inform ación confiable sobre su personalidad, pero cuando
conlleva grandes cam bios, el pacient e, com únm ent e, es un
m al t est igo de ést os y el ent revist ador ha de recurrir a los
parient es para obt ener inform ación al respect o. Se debe
averiguar sobre:
6.1 I nt eligencia.
6.2 Sat isfacciones.

6.3 Habilidades especiales.
6.4 Hábit os y em pleo del t iem po.
6.5 Est ado de ánim o habit ual.
6.6 Rasgos dom inant es.
6.7 Relaciones con ot ras personas.
6.8 Obj et ivos y aspiraciones.
6.9 I deales.
Deben evit arse generalidades sobre la personalidad del

pacient e y m ás bien precisar las caract eríst icas a t ravés de
ej em plos, referencias a un est ilo de com port am ient o
int erpersonal o al m odo de responder a las diversas
circunst ancias de la vida.
7 . H ist or ia Fa m ilia r
Debe dar dat os sobre los aspect os siguient es:
7.1 La hist oria pert inent e de cada m iem bro fam iliar
significat ivo.
7.2 La sit uación social, cult ural y económ ica de la fam ilia.
7.3 La est ruct ura fam iliar, incluyendo las relaciones genét icas.
7.4 Los valores y hábit os sociales del grupo fam iliar.
7.5 Las relaciones int erpersonales de sus m iem bros y con el

pacient e.
De cada m iem bro anot ar los rubros siguient es: nom bre y
edad; en caso de m uert e, edad en el m om ent o del deceso,
nat uraleza y duración de la enferm edad final ( edad del
pacient e cuando t al m iem bro falleció) ; religión; grupo ét nico;
ocupación ( cam bio de ocupación, razones para ello) ;
educación ( razones para no t erm inarla) ; est ado m arit al e
hij os; caract eríst icas físicas, incluyendo la const it ución, salud
y enferm edades principales. Caract eríst icas psicológicas a
t ravés de una breve descripción de los hábit os m ás
im port ant es, valores y act it udes.
1. SÁNCHEZ GARCÍ A, J. Manual para Evaluar el Caso

Psiquiát rico. Diagnóst ico. Ent revist a Clínica. Anam nesis. Guía
para la anam nesis. Exam en Ment al. Guía para el Exam en
Ment al. Lim a: Exim press S.A., 1991.
2. SHEA, S.C. Psychiat ric I nt erviewing. The Art of

Underst anding. Philadelfia: W.B. Saunders Com pany, 1988.
3. ROTONDO H. Mét odos para la Exploración y Diagnóst ico en

Psiquiat ría. [ Mim eografiado] . Lim a: Dpt o. de Psiquiat ría,
U.N.M.S.M. 1979.
CAPÍ TULO 3 :
PRUEBA D E CON OCI M I EN TOS ORI EN TACI ON ES AL

ESTUD I AN TE PARA
LA H I STORI A CLÍ N I CA PSI QUI ÁTRI CA
1. Respect o a la Hist oria Clínica general, es:
( ) Tot alm ent e diferent e.
( ) I dént ica.
( ) No difiere, salvo en el énfasis que da a algunas áreas.
( ) Más com plicada.
( ) Menos com plicada.
2. En cuant o a la descripción de los problem as, debe:
( ) Ut ilizar t érm inos m édicos sofist icados.
( ) Em plear lenguaj e sencillo.
( ) Evit ar j uicios del ent revist ador.
( ) La prim era y segunda son ciert as.
( ) La segunda y t ercera son ciert as.
3. Debe t ener en cuent a que:
( ) Sit uaciones de est rés m oderado pero prolongado, sin

esperanza asociada, pueden ser t an nocivas com o una de
gran int ensidad.
( ) Debe indagar sobre los est ím ulos que afect en al pacient e y

sus respuest as a ellos.
( ) Uno de los sínt om as m ás precoces de la enferm edad es la

pérdida de las capacidades m ant enidas en reserva.
( ) La prim era y t ercera son ciert as.
( ) Todas son ciert as.
4. Respect o a la personalidad NO corresponde:
( ) I nt eligencia.
( ) Est ado de ánim o habit ual.
( ) Rasgos dom inant es.
( ) Caract eríst icas del sueño.
( ) I deales.
5. La hist oria fam iliar debe inform ar sobre:
( ) La sit uación social, cult ural y económ ica de la fam ilia.
( ) La est ruct ura fam iliar incluyendo las relaciones genét icas.
( ) Las relaciones int erpersonales de sus m iem bros y con el

pacient e.
( ) Son ciert as la segunda y la t ercera.

CAPÍ TULO 4
ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA
EL EX AM EN M EN TAL*
Hum bert o ROTONDO
TÉCN I CA D EL EXAM EN M EN TAL
La t écnica del exam en m ent al carece de los procedim ient os

est ereot ipados del exam en físico. I m port a m ás la habilidad
del exam inador para adapt arse al pacient e y a la sit uación
creada por la sint om at ología o enferm edad de ést e. Exist en,
sin em bargo, algunos principios de orient ación de índole m uy
general:
a. La e n t r e vist a de be se r pr iva da . La presencia de ot ras

personas ( m iem bros de la fam ilia, am igos u ot ros pacient es)
la hace insat isfact oria.
b. El a ce r ca m ie n t o a l pa cie n t e de be se r a m iga ble , pero

con nat uralidad. Preferible es com enzar por las m olest ias
principales de la enferm edad act ual, t ant o si consult a a
iniciat iva propia o cuando es enviado por un colega o es la
fam ilia quien lo solicit a. En t odos los casos el ent revist ador
hará const ar su int erés de ayudarlo a resolver sus m olest ias o
a evaluar su sit uación em ocional ( nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve m ej or a los int ereses del pacient e con
la franqueza. Baj o ninguna circunst ancia debe engañársele.
En la ent revist a se observa su com port am ient o a m edida que

m anifiest a sus m olest ias y discut e la hist oria de la
enferm edad o problem a act ual. Casi siem pre dará cuent a
espont áneam ent e de algunos de sus sínt om as o m aneras en
que ha sido pert urbado. Debe anim ársele a elaborar la
descripción de lo sucedido y de cóm o lo ha afect ado. Ent onces
son necesarias ciert as pregunt as direct as form uladas sobre
ot ras preocupaciones ( funciones psicológicas parciales) que
pudieran haberle pert urbado. Finalm ent e, algunas pregunt as
adicionales respect o de la m em oria y funciones int elect uales
com plet an el exam en m ent al. Recuérdese que el m ism o
pacient e es un inform ador de su propia hist oria personal y
fam iliar.
c. Son e se n cia le s t a ct o y ge n t ile za . Las pregunt as sobre la

m olest ia principal o sobre las preocupaciones del pacient e
deben ser form uladas con caut ela y en un lenguaj e que ést e
sea capaz de ent ender de t al m anera que no le pert urbe. La
aparición de angust ia y host ilidad durant e el exam en podría
est ar, m uchas veces, confirm ando una m ala t écnica. Si por
algún m ot ivo el pacient e se alt era debe cam biarse el t em a de
la conversación previa reaseguración. Nunca debe concluirse
la ent revist a dej ando pert urbado al exam inado.
La gent ileza es esencial; las dificult ades em ocionales de los

pacient es son de fácil acceso una vez que ést e t iene confianza
en el exam inador y se da cuent a de su int erés y respet o
genuinos.
Deben acept arse sin crít ica o sorpresa las declaraciones del
pacient e. Sínt om as con respect o a los cuales el suj et o puede
est ar a la defensiva, pueden aflorar si la t écnica del exam en
se basa en el respet o. Com o regla general debe evit arse las
int erpret aciones y usarlas sólo cuando sea est rict am ent e
necesario, por ej em plo, cuando la angust ia es int ensa, y para
los fines de una debida reaseguración.
d. Dent ro de un t iem po prudencial el exam en m ent al debe

desarrollarse abarcando t odos los aspect os part iculares
enfat izando algunos de ellos en relación al t rast orno
fundam ent al. El exam en m ent al no difiere para un pacient e
psicót ico o neurót ico. Los diferent es t ipos de t rast orno no
cam bian el obj et ivo del exam en ya que siem pre hay que
det erm inar la nat uraleza de las respuest as psicológicas y
psicopat ológicas m ás o m enos individualizadas de la persona.
Ningún pacient e debe ser exam inado de m odo irrespet uoso.
Ni el severam ent e enferm o ni aquel con una enferm edad
m enor es t raum at izado por un exam en adecuado y
hábilm ent e conducido. Cuando un pacient e se halla
agudam ent e pert urbado, est uporoso o por alguna razón no
colaborador, el exam en inicial debe ser pospuest o, pero es
im port ant e obt ener un regist ro preciso del com port am ient o y
de las declaraciones del pacient e durant e t al período, aunque
ciert os aspect os m anifiest os o nít idos pueden est ar ausent es o
ser inaccesibles. Un nuevo exam en det allado debe ser hecho
luego si ocurre cam bio significat ivo en el com port am ient o.
e. El relat o escrit o final debe ser, en lo posible, t an conciso

cuant o com plet o. Es esencial m encionar las pregunt as
im port ant es efect uadas y regist rar lit eralm ent e las
cont est aciones m ás significat ivas del pacient e. Las
conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, m ediant e
cit as de las declaraciones form uladas del pacient e que las
sust ent en, de t al m odo que el lect or pueda com probar, sin
dificult ad, las bases de la form ulación, sim ples, descript ivas,
no am biguas, evit ándose las expresiones t écnicas, así com o
aquellas que m anifiest en j uicios m orales. Se anot arán t ant o
los hallazgos posit ivos cuant o los negat ivos.
ESQUEM A D EL EXAM EN M EN TAL
1 . Por t e , com por t a m ie n t o y a ct it u d
Se describirá la edad que aparent e el pacient e en cont rast e

con la declarada; el orden, desorden o excent ricidad en el
vest ir. En caso de la m uj er, los arreglos o cosm ét icos que
ut iliza. Anot ar si hay evidencia de que el suj et o est á
pert urbado o enferm o som át icam ent e: palidez, cianosis,
disnea, enflaquecim ient o. Asim ism o, describir la expresión
facial: alert a, m óvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, t rist e,
som bría, t ensa, irrit able, colérica, de t em or, despreciat iva,
alegre, afect ada, de ensim ism am ient o, vacía.
Valorar el habla: t ono m oderado de voz con enunciación clara

y acent o ordinario o indebidam ent e fuert e o débil, apagada,
cuchicheant e, disárt rica, ronca, t art am udeant e, m onót ona o
flexible. Ot ro t ant o se hará con la post ura y la m archa:
erguida, encorvada, oscilant e, t iesa o t orpe. Asim ism o, se
anot ará si se present an gest os desusados, t ics, t em blores,
t endencia a pellizcarse, frot arse o coger su ropa. No dej ar
pasar una coj era, una rigidez m uscular, una resist encia t ipo
rueda dent ada o la flexibilidad cérea. Por últ im o, describir la
act ividad general durant e el exam en, anot ando si ést a est á
dent ro de los lím it es norm ales o si el pacient e se encuent ra
agit ado, inquiet o, hipoact ivo, ret ardado, inm óvil o se m ueve
espont áneam ent e o sólo com o respuest a a est ím ulos
ext ernos. En general, precisar si la act ividad es organizada y
con obj et ivos, o desorganizada, im pulsiva o est ereot ipada.
Asim ism o, si los m ovim ient os son graciosos o t orpes y si hay
t endencia a m ant ener act it udes m ot oras o a repet ir los
m ovim ient os, act it udes o palabras del exam inador, por
ej em plo.
2 . Act it u d h a cia e l m é dico y h a cia e l e x a m e n
No debe pregunt ársele direct am ent e al suj et o pero se

regist rará cualquier com ent ario a ese respect o. Anot ar,
ent onces, la form a en que saluda y cóm o relat a su m alest ar:
de m anera im personal o com o si fuera un negocio, am igable,
desconfiado o respet uoso, t urbado, m iedoso, no sólo al hablar
de sus sínt om as sino al hablar en general con el
ent revist ador; es decir, si se m uest ra indiferent e ant e ést e o
lo ignora o t rat a de suplant arlo o se com port a t ím ida,
afect ada o j uguet onam ent e.
3 . Te m a s pr in cipa le s. M ole st ia s y m anera de

m a n ife st a r la s
La m olest ia es lo que el pacient e com unica acerca de sus

m alest ares, preocupaciones y t rast ornos principales que m ás
lo pert urban, aun cuando no sea lo que m ás am enaza su
salud. Las explicaciones que el pacient e proporciona al
respect o de ella pueden ser correct as, pero pueden ser
t ot alm ent e erradas com o ocurre con los hipocondríacos o los
psicót icos. La m olest ia debe anot arse t an lit eralm ent e com o
se pueda, pero que sea com pat ible con una razonable
brevedad. El regist ro debe indicar si el pacient e t iene una o
varias m olest ias y ha de indicar el orden de im port ancia o
énfasis que les ot orga. Es, asim ism o, m uy im port ant e anot ar
la expresión em ocional que acom paña al relat o ya que
m uchas veces las em ociones expresadas en esas
circunst ancias son m ás reveladoras que el cont enido de las
palabras. Respuest as del t ipo de resent im ient o, angust ia,
culpa y cólera son sugest ivas de problem as significat ivos.
En algunos casos el pacient e puede negar la exist encia de

cualquier m alest ar o dificult ad personal o francam ent e puede
m anifest ar o dar a ent ender que la culpa es de alguna ot ra
persona. La descripción de la calidad de la m olest ia debe
ponerse en evidencia dent ro de lo posible, con cit as t ext uales
expresadas por el pacient e. Los t em as principales de la
m olest ia y de las preocupaciones pueden, generalm ent e, ser
puest os de m anifiest o haciendo pregunt as sim ilares a las
siguient es: ¿Por qué ha venido acá? ¿Est á Ud. enferm o? ¿En
dificult ades de alguna m anera? ¿Cóm o se ha m anifest ado su
enferm edad, su nerviosidad o su dificult ad? ¿De qué se ha
quej ado o qué m olest ias ha t enido? Si el pacient e m anifiest a
que no t enía deseos de consult ar al m édico o que ha sido
t raído, sin quererlo él, para un exam en, hay que elaborar ot r o
t ipo de pregunt as que pueden ser com o las siguient es: ¿Por
qué lo t raj eron aquí sus parient es o am igos? ¿Pensaron que
Ud. est aba enferm o o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?
Es m ej or que el pacient e describa la enferm edad a su

m anera, con la m enor int errupción posible. Puede hacer se
pregunt as apropiadas para dest acar con m ayor claridad los
asunt os im port ant es. Para t al efect o, el exam inador
selecciona las pregunt as adecuadas guiándose por el sent ido
de lo obt enido en las declaraciones espont áneas del pacient e,
de su com port am ient o, de los aspect os form ales del lenguaj e
y de su est ado afect ivo. Est as pregunt as pueden t ener las
siguient es caract eríst icas: ¿Tiene el pacient e alguna m olest ia
o t rast orno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Sit uaciones
especiales que lo han pert urbado? ( sit uación general en el
hogar, en el t rabaj o, en la escuela; m uert es recient es,
fracasos, desengaños, dificult ades económ icas,
enferm edades; pequeñas dificult ades y m ort ificaciones, pero
const ant es) .
En caso de que el pacient e no colabore y por lo t ant o el
cont enido no sea fácilm ent e accesible porque no desea el
exam en, la exploración ni el t rat am ient o, o por ser suspicaz,
desconfiado o ant agonist a a t ales procedim ient os, es
necesario em plear pregunt as direct as: ¿Nos han dicho que
Ud. ha est ado enferm o? ( o nervioso, preocupado o act uando
de m anera no acost um brada) ¿Es eso así? Querem os ayudarlo
y escuchar su punt o de vist a del asunt o. ¿Le ha ocurrido a Ud.
últ im am ent e algo ext raño? ¿Tiene Ud. m ot ivos para quej arse
de algo o de alguien? ¿Han sido t odos correct os con Ud? ¿Qué
piensan los dem ás de su est ado? Si exist e resist encia, debe
em plearse m ucho t act o, ant es de ej ercer presiones, y
proceder a una averiguación indirect a y no int errogat iva:
" deduzco o m e parece, que algo le ha sucedido, que algo ha
ocurrido; m e agradaría que m e cont ara lo sucedido para
form arm e una m ej or idea, para aclarar cualquier
m alent endido" .
4 . Re visión de la s fu n cion e s pa r cia le s
4 .1 At e n ción . Apenas iniciada la observación direct a se

precisará la at ención que el suj et o prest a a los procedim ient os
del exam en o durant e la ent revist a. Ant e t odo se anot ará la
orient ación o dirección dom inant e y de qué m anera se
m ant iene despiert a. Si es necesario aplicar pruebas sim ples
com o la sust racción seriada, no sólo anot ar las respuest as
logradas sino el m ont o del esfuerzo al responder, el grado de
fat igabilidad y la presencia de dist raibilidad com o un fact or de
int erferencia.
4 .2 Est a do de la con cie n cia . Las condiciones en que est á

dism inuida o alt erada la conciencia se describen com o
est recham ient o, ent orpecim ient o y anublam ient o y sus
variedades ( Ver Capít ulo 5) . Tener en cuent a, sin em bargo,
que las alt eraciones de la conciencia se present an o
exacerban en la noche m uy frecuent em ent e y su caráct er es
fluct uant e. Asim ism o, no sólo com prom et e la orient ación, la
at ención, la m em oria o la act ividad percept iva con una
int erpret ación errónea de la realidad sino que produce una
pert urbación global del com port am ient o.
4 .3 Or ie n t a ción . Es necesario est udiarla en cada una de sus
esferas: t iem po, lugar, con respect o a las ot ras personas y
consigo m ism o. En m uchos, especialm ent e en la práct ica de
consult orio, t rat ándose de pacient es venidos volunt ariam ent e,
es aconsej able el em pleo de pregunt as form ales
concernient es a la orient ación y, en ningún caso, debe
prej uzgarse que exist e una orient ación correct a.
4 .4 Le n gu a j e . Tener en cuent a que la com unicación ent re el

pacient e y el ent revist ador se realiza no solam ent e a t ravés
del lenguaj e oral, sino, t am bién, del m ím ico e, inclusive, del
escrit o. Hay que est ar at ent o a reparar en la velocidad de la
em isión del discurso y sus fluct uaciones en relación a los
est ados o cam bios de ánim o en el sent ido de su aceleración o
ret ardo, a la t onalidad aguda o grave, a la int ensidad
exagerada o dism inuida, a la product ividad aum ent ada o
rest ringida, a la fluidez o a las det enciones, al orden o
desorden de las asociaciones, a las repet iciones innecesarias y
a la com prensibilidad o no del discurso. Ot ro t ant o hay que
anot ar a la m ím ica; si est á exagerada, dism inuida o ausent e y
si concuerda con las palabras o el est ado de ánim o
dom inant e. De ot ro lado, generalm ent e, hay concordancia
ent re el lenguaj e oral y el escrit o.
4 .5 Afe ct ivida d. La evaluación del est ado em ocional debe

t om ar en cuent a crit erios obj et ivos y subj et ivos, anot ándose
las em ociones y est ados de ánim o dom inant es. Han de
dist inguirse las reacciones em ocionales que son respuest as a
una sit uación significat iva de los est ados de ánim o de
nat uraleza endógena y las act it udes em ocionales que orient an
la conduct a dando significación a las sit uaciones, pudiendo
referirse a ot ras personas, a la propia persona y, en general,
a t odo t ipo de sit uación.
Se considera, obj et ivam ent e, la expresión facial, el

com port am ient o general, la post ura, la m archa, los gest os.
Debe prest arse at ención a la ocurrencia de lágrim as,
sonroj os, sudor, dilat ación pupilar, t aquicardia, t em blores,
respiración irregular, t ensión m uscular, aum ent o de presión
art erial, m odificaciones som át icas present es en est ados de
t ensión, angust ia, m iedo y depresión. Es im port ant e, para la
convenient e ident ificación, el aspect o subj et ivo, es decir, la
descripción que hace el pacient e de su propio est ado afect ivo,
sea espont áneam ent e o com o respuest a a nuest ras
indagaciones. De ot ra part e, es indispensable anot ar los
cam bios o m odificaciones que se producen a propósit o de t al
o cual declaración. Signo de haberse t ocado o aproxim ado a
un asunt o im port ant e es la aparición de una em oción int ensa,
y una m anera de acercarse a su m ej or com prensión es ayudar
a conocer las sit uaciones que la provocan. Tan im port ant e
com o lo m encionado es el est udio de cóm o se las cont rola o
suprim e y de qué m anera el est ado afect ivo m odifica o
com prom et e el funcionam ient o psicobiológico; por ej em plo,
precisa saber qué ha condicionado ese est ado em ocional, por
qué responde así, t an int ensam ent e, qué es lo que sient e y
m anifiest a y qué es lo que hace en ese sent ido.
En cuant o a los est ados de ánim o, hágase sim ilares

observaciones, t om ándose not a de cualquier t endencia a la
periodicidad y a la alt ernancia con ot ros est ados de ánim o, su
present ación accesual o ict al y su vinculación a ot ros
fenóm enos ( crisis convulsivas, por ej em plo) en general;
buscar qué conexiones se dan con alguna conduct a irracional
o peligrosa ( ideas de suicidio) t endencia agresiva, pródiga,
prom iscua u ot ras. Prest ar at ención a la concordancia o
discordancia ent re lo que dice el pacient e y su expresión
em ocional. Puede ocurrir que la expresión de los
pensam ient os no se acom pañe de las em ociones o
expresiones em ocionales correspondient es; así, hable de
asunt os serios sonriendo o viceversa. Ot ras variables
im port ant es son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir
que asunt os chist osos suscit en t orrent es de risa o que
pensam ient os apenas t rist es provoquen llant o int enso y
prolongado; en est os casos, con causa insuficient e, ¿reconoce
el pacient e lo excesivo e incont rolable de su respuest a?
4 .6 Ex pe r ie n cia s pse u dope r ce pt iva s. Pueden ocurrir en

t odas las esferas sensoriales, pero las m ás frecuent es son las
pseudopercepciones audit ivas y visuales; luego, las referidas
al propio cuerpo, las t áct iles y las olfat orias. Precisarlas a
t ravés de la act it ud alucinat oria correspondient e, cuando
exist a, y anot ar si se acom paña de lucidez de conciencia o no,
cuál es el cont enido y las circunst ancias en que aparecen y
desaparecen. Asim ism o, en qué form a influyen en el
com port am ient o y en el est ado afect ivo. Ot ro t ant o respect o a
la explicación del fenóm eno y la conciencia de anorm alidad o
no.
4 .7 N e ce sida de s. Con side r a r :
. 4 .7 .1 . Su e ñ o: la averiguación requiere precisar su

duración, profundidad y cont inuidad. Asim ism o, la sat isfacción
del haber dorm ido. Si el pacient e se quej a de insom nio,
ahondar sobre su significado en el sent ido de la dificult ad para
conciliar el sueño, si es fraccionado o si exist e despert ar
t em prano. Luego conviene un est udio de los aspect os
form ales de los ensueños y de las act it udes que el pacient e
t enga hacia ellos. Hay algunos que les ot organ gran valor de
realidad y pueden obrar en consecuencia.
. 4 .7 .2 . H a m br e : no sólo cat alogarlo sobre su aum ent o o

dism inución, sino por la sat isfacción o no que produce el
com er, la facilidad de saciarse o no, el rechazo a
det erm inados alim ent os o la apet encia de sólo algunos. Ot ro
t ant o puede hacerse para la sed.
. 4 .7 .3 . Se x o: t ener m ucho t act o en el int errogat orio a est e

respect o. Aprovechar la m ej or oport unidad para realizarlo,
pero nunca dej ar de hacerlo. Precisar las prim eras
experiencias, las fant asías, los periodos de abst ención, la
sat isfacción lograda y las preferencias.
4 .8 Acción . Al t rat ar acerca del " port e, com port am ient o y

act it ud" ( 2.1) se precisan en la descripción de la act ividad
general los aspect os m ás salt ant es de est a función. Es
indispensable, adem ás, anot ar, ent re ot ros, la facilidad para
la iniciat iva m ot ora en el sent ido de la ausencia, la m engua o
el aum ent o.
4 .9 M e m or ia y fu n cion e s in t e le ct u a le s. Es bueno iniciar la
exploración pregunt ando cóm o se sirve de la m em oria o si se
ha vuelt o olvidadizo. Si se present a un defect o de m em oria
hay que det erm inar si el t rast orno es difuso, m ás o m enos
variable o circunscrit o, anot ándose si com prom et e la m em oria
para el pasado recient e o para el pasado rem ot o. Asim ism o,
det erm inar si hay evidencia de ot ros com prom isos en el
funcionam ient o int elect ual, especialm ent e dificult ad en la
com prensión de la sit uación global inm ediat a y dificult ades en
el cálculo. Si el efect o es circunscrit o, anot ar si envuelve
algún período específico de t iem po o dificult ad en recordar
experiencias asociadas a una sit uación personal det erm inada.
En cualquier t ipo de defect o de m em oria se debe anot ar si el
pacient e t iende a soslayar la dificult ad recurriendo a la
evasión, a generalidades o llenando los vacíos con m at erial
fabricado.
Las funciones int elect uales que se han m anifest ado durant e la
ent revist a a t ravés del diálogo con el exam inador,
seguram ent e, han sido calificadas de una m anera cualit at iva
por el t ipo de respuest as a las diversas pregunt as que se le
han form ulado o por el discurso espont áneo que ha
expresado. Pero siem pre es necesario precisar el
com port am ient o cuant it at ivo de est as funciones int elect uales
y para ello se requiere de pruebas sim ples que cuant ifiquen la
capacidad de cálculo, inform ación general o las funciones
int elect uales superiores com o la com prensión, razonam ient o,
j uicio y form ación de concept os. Todo ello puede dar una
est im ación m uy cercana del nivel de int eligencia.
4 .1 0 Com pr e n sión de la e n fe r m e da d y gr a do de
in ca pa cida d. Com prensión es la capacidad del pacient e de
penet rar y ent ender la nat uraleza general, causas y
consecuencias de su enferm edad o problem a. En un sent ido
m ás am plio incluye el concept o que t iene de su enferm edad y
de las circunst ancias por las que at raviesa. La form a m ás
elevada de com prensión cont em pla la penet ración y
ent endim ient o de los efect os de las propias act it udes sobre
los dem ás y, asim ism o, una ut ilización const ruct iva de las
propias pot encialidades.
Cuando se discut a las opiniones del pacient e acerca de su
enferm edad o dificult ad deben evit arse, en est a fase
diagnóst ica, cont radecirlo o cuest ionar sus argum ent os. Al
m ism o t iem po, usando pregunt as con t act o se han de
det erm inar las razones que apoyan su opinión y así evaluar
m ej or el grado de calidad de su com prensión.
Si se observa discrepancia ent re la com prensión m anifiest a,

t eniendo en cuent a su grado de int eligencia, educación y
condición social, y la esperada, es im port ant e det erm inar la
razón subyacent e. Ent re los fact ores que int erfieren
com únm ent e el ent endim ient o de los t rast ornos psiquiát ricos,
m encionam os los siguient es: sim ple falt a de conocim ient o de
los hechos de la sit uación, falt a de experiencia previa con
sit uaciones sim ilares; una t endencia aprendida a int erpret ar
sínt om as som át icos en t érm inos de enferm edad física y los
sínt om as y t rast ornos de com port am ient o en t érm inos
m orales de folclore y de la superst ición. Ot ras veces, la
discrepancia se explica por m iedo a conocer los hechos,
basado en supuest as o reales im plicaciones personales o
fam iliares del problem a o de la enferm edad, una necesidad de
evit arse t urbación o angust ia, de guardar las apariencias.
Est as discrepancias pueden ser consideradas com o una " falt a
de conciencia de enferm edad m ent al" en los casos de una
personalidad rígida con incapacidad para cam biar fácilm ent e
una opinión, una act it ud de suspicacia, de odio o cólera, un
est ado dom inant e de t rist eza o euforia, un alej am ient o
psicót ico de la realidad, una aversión hacia el m édico, una
int eligencia defect uosa, un ent urbam ient o de la conciencia y
det erioro int elect ual.
Una m anera de cuant ificarla es t om ando en cuent a cóm o el

t rast orno ha int erferido en el t rabaj o o est udios o con las
act ividades sociales del pacient e. La incapacidad puede
graduarse com o ausent e ( 0) , leve ( 1) m oderada ( 2) y severa
( 3) . Puede ocurrir: 1º Que no haya podido t rabaj ar, est udiar o
realizar las t areas dom ést icas por est ar en cam a, sent ado o
dando vuelt as, por ej em plo, por m ás de dos sem anas. 2º Las
m ism as m anifest aciones por m enos de dos sem anas. 3º Que
el t rabaj o, el est udio o las labores dom ést icas sean
int erferidas por los sínt om as, pero sin encont rarse el pacient e
incapacit ado t ot alm ent e; por ej em plo, llega t arde al t rabaj o,
lo realiza m al, evit a salir de com pras, ent re ot ros. 4º Las
relaciones int erpersonales pueden haberse alt erado
severam ent e ( pleit os, t ensiones fam iliares, irrit abilidad)
durant e el últ im o m es.
1. GI NSBERG, G.l., " Psychiat ric Hist ory and Ment al St at us

Exam inat ion" Capít ulo 12.2. En: Kaplan, H., y Sadock, B.J.,
Com prehensive Text book of Psychiat ry- I V. Cuart a Edición,
Balt im ore William s & Wilkins, 1985.
2. ROTONDO, H., Mét odos de Exploración y Diagnóst ico

Psiquiát rico. Lim a, Mim eo.- Dpt o. Psiquiat ría U.N.M.S.M.,
1973.
AN EXO
ESQUEM A D E EXAM EN M EN TAL ( Adu lt os) *
I . PORTE, COM PORTAM I EN TO Y ACTI TUD .
A. Apariencia general y act ividad psicom ot ora.
B. Molest ias y m aneras de m anifest arlas.
C. Act it ud hacia el m édico y hacia el exam en.
I I . CON CI EN CI A.
A. Conciencia y at ención.
1. Orient ación en el t iem po, lugar y persona.
I I I . CURSO D EL LEN GUAJE.
A. Velocidad y product ividad del lenguaj e.
B. Relación ent re el curso y los t em as u obj et ivos,

dist raibilidad.
C. Anorm alidades de la est ruct ura int rínseca del curso del
lenguaj e.
1. Asociaciones superficiales.
2. Desorden de la asociación lógica.
3. Bloqueo.
4. Perseveración.
5. Afasia.
6. Miscelánea, est ereot ipia, neologism os, ecolalia.

I V. ESTAD O AFECTI VO: ESTAD OS DE ÁN I M O,
EM OCI ON ES, ACTI TUD ES EM OCI ON ALES
A. Est ado de ánim o dom inant e.
1. Labilidad.
B. Relación ent re el est ado de ánim o y cont enido.
V. CON TEN I D O: TEM AS DE PREOCUPACI ÓN ,

TEN D EN CI AS Y ACTI TUD ES D OM I N AN TES.
A. Principales t em as de las m olest ias y preocupaciones.
1. Tendencias pesim ist as.
2. Tendencia aut o- acusat oria y de aut o- depreciación.
3. Tendencia nihilist a.
4. Tendencia paranoide.
5. Tendencia de disociación esquizofrénica.
6. Tendencia expansiva.
7. Tendencia hipocondríaca.
8. Tendencia obsesiva y com pulsiva.
9. Tendencia fóbica.
10. Tendencia hist érica.
11. Tendencia neurast énica.
12. Tendencia del t ipo de la despersonalización, del

sent im ient o de irrealidad, de " lo ya vist o" y " de lo nunca
vist o" .
13. Experiencias pseudopercept ivas.

VI . M EM ORI A, CAPACI D AD I N TELECTUAL.
A. Mem oria.
1. Rem ot a.
2. Recient e.
3. Ret ención y m em oria inm ediat a.
B. Cálculo.
C. I nform ación general.
D. Operaciones int elect uales.
VI I . COM PREN SI ÓN D E LA EN FERM ED AD O PROBLEM A,

GRAD O D E I N CAPACI D AD
ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA EL EXAM EN

M EN TAL
1 . En la t é cn ica de l e x a m e n m e n t a l de be r e cor da r se
qu e :
( ) La ent revist a debe ser privada
( ) El acercam ient o al pacient e debe ser am igable
( ) Debe lograrse inform ación exact a aunque el pacient e, por

vergüenza, se resist a a ofrecerla
( ) La prim era y la segunda son válidas
( ) La prim era y la t ercera son válidas
2 . En ge n e r a l, e l a ce r ca m ie n t o a l pa cie n t e de be se r :
( ) Am igable
( ) Respet uoso
( ) Desconfiado por posibles at aques del pacient e
( ) Todas son válidas
3 . En por t e , com por t a m ie n t o y a ct it u d:
( ) Describir el cont rast e ent re edad aparent e y declarada.
( ) Anot ar si el pacient e est á físicam ent e enferm o
( ) Valorar el habla
( ) La prim era y segunda son válidas

4 . Re spe ct o a la m ole st ia :
( ) Es la que el pacient e com unica acerca de lo que m ás lo

pert urba
( ) Las explicaciones del pacient e al respect o pueden ser

correct as o erradas
( ) Debe anot arse lit eralm ent e en lo posible
5 . Si e l pa cie n t e n o cola bor a con vie n e :
( ) Em plear pregunt as direct as
( ) Em plear pregunt as indirect as
( ) Em plear m ucho t act o
6 . En e l e x a m e n de la a t e n ción , a l a plica r la pr u e ba de
su st r a cción se r ia da , a n ot a r :
( ) Respuest as logradas
( ) Mont o del esfuerzo
( ) Grado de fat igabilidad
( ) Presencia de dist raibilidad

7 . En e l e x a m e n de la con cie n cia pu e de obse r va r se :
( ) Dism inución
( ) Alt eración
( ) Fluct uación
( ) Son válidas la segunda y la t ercera
8 . En e l e x a m e n de la or ie n t a ción , se ñ a le la qu e n o
cor r e spon de :
( ) Ubicación en el t iem po
( ) Ubicación en lugar o espacio
( ) En relación a la propia persona
( ) Orden que el pacient e ocupa ent re los herm anos
( ) No prej uzgar que est á correct a.
9 . En la s e x pe r ie n cia s pse u dope r ce pt iva s:
( ) Las m ás frecuent es son las olfat ivas
( ) Las m ás raras son las audit ivas
( ) Las m ás com unes son las audit ivas y visuales
( ) Las m ás com unes son la t áct iles
( ) Las m ás raras son las visuales
1 0 . En la e x plor a ción de la m e m or ia , se ñ a le la qu e n o
cor r e spon de :
( ) Si com prom et e a la recient e o rem ot a
( ) Si el t rast orno es difuso, variable o circunscrit o.

( ) Si el pacient e soslaya el problem a y t rat a de disim ularlo
con m at erial fabricado
( ) Si puede sum ar adecuadam ent e
( ) Si hay evidencia de ot ros com prom isos.

CAPÍ TULO 5
SEM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA
Manuel ZAMBRANO
La sem iología, o sem iót ica, es la part e de la m edicina que

t rat a del est udio de los sínt om as y signos de las
enferm edades; y, la propedéut ica es la enseñanza
preparat oria a un det erm inado conocim ient o. Así, pues, en
est e capít ulo y, t eniendo en cuent a est os dos principios, no
sólo se describirá el sínt om a o signo sino que se indicará su
form a de exploración y su valor y frecuencia en la clínica
psiquiát rica. De ot ro lado, aunque la vida m ent al es una
unidad, sólo con fines didáct icos se la est udia dividida en las
llam adas funciones parciales.
CON CI EN CI A
1 . D e fin ición
Es el conocim ient o sim ult áneo, en la unidad del t iem po, de sí

m ism o ( suj et o) y del m undo circundant e ( obj et o) y, por lo
t ant o, es el reflej o de la realidad.
2 . Alt e r a cion e s
Las alt eraciones de la conciencia com prenden:
2 .1 Est r e ch a m ie n t o a n or m a l. Consist e en la reducción del

cam po de la conciencia por selección sist em át ica de los
cont enidos act uales y pasados ( t om a unos y dej a de lado
ot ros) . Pueden agregarse j uicios falsos sobre la realidad y
pseudopercepciones de t ipo alucinaciones negat ivas.
Típicam ent e se present a en pacient es en disociación hist érica
y en suj et os norm ales baj o gran est im ulación em ocional.
2 .2 En t or pe cim ie n t o. La caract eríst ica fundam ent al es la

m engua o pérdida de la lucidez y de la vigilancia. De acuerdo
a la duración puede variar desde las llam adas ausencias,
int erm it encias brevísim as ( segundos) de la conciencia sin
recuerdo post erior, present es en la epilepsia de t ipo pequeño
m al o los desm ayos, con su carga em ocional y
neuroveget at iva, hast a la que aparece en los t raum at ism os
encefalocraneanos graves que pueden durar horas, días,
m eses y, raram ent e, años. El em bot am ient o, la som nolencia y
el com a corresponden a la int ensidad del com prom iso de
conciencia que va de la respuest a a los est ím ulos leves,
m edianos e int ensos hast a ausencia t ot al de ést a en el com a.
2 .3 An u bla m ie n t o. Consist e en que, adem ás del

ent orpecim ient o en grado variable, se agrega product ividad
anorm al de ot ras funciones parciales ( pseudopercepciones,
ideas delusivas, t rast ornos del afect o y de la cognición, ent re
ot ras) . Las siguient es son sus variedades:
a . Est a do on ir oide . Est ado que con un leve com prom iso de
la conciencia se sufre pasivam ent e, con predom inancia del
m undo de la fant asía e ilusiones, y del cual se guarda
recuerdo. Se present a al com ienzo de la esquizofrenia, en las
int oxicaciones m edicam ent osas, en la epilepsia psicom ot ora y
por el uso de psicodislépt icos.
b. Em br ia gu e z. Tiene un m ínim o de ent orpecim ient o, pero

con una int ensa act ividad psíquica sobrecargada con
exalt ación del ánim o, locuacidad y facilidad asociat iva e
im aginat iva. Hay pérdida de la aut ocrít ica con exagerada
valoración de las capacidades físicas y m ent ales. La
int ensidad y calidad de la em briaguez est á en relación a la
calidad y t ipo de subst ancia t óxica ut ilizada ( alcohol,
m arihuana, PBC, cocaína, m escalina, LSD, opio, m orfina y sus
derivados, analgésicos) .
c. Est a do cr e pu scu la r ( aut om at ism o psicom ot or) . Es el

est recham ient o del cam po de la conciencia de m anera súbit a
y con una variación de m inut os a horas, días y hast a m eses,
de t al m anera que en el suj et o se adviert e el predom inio de
un sist em a lim it ado de m óviles e ideas con desconexión
m ayor o m enor del rest o de la act ividad ordinaria y que, por
lo t ant o, puede aparent ar una conduct a norm al. En
oport unidades se agrega a est e ent orpecim ient o abundant e
product ividad pat ológica del t ipo de delirium . Se present a,
especialm ent e, en los t rast ornos disociat ivos y en la epilepsia
psicom ot ora ( et iología psicológica u orgánica,
respect ivam ent e) . Tiene adem ás, im port ancia en Medicina
Legal por que baj o est e est ado un suj et o puede realizar act os
com plicados com o em prender viaj es, act os de violencia u
ot ros ext raños de los cuales, pasado el est ado, no recordará o
lo hará sólo en form a borrosa o fragm ent aria ( Ver Capít ulo
34) .
d. D e lir io ( delirium ) . Ant es que sínt om a es un síndrom e que

consist e en un int enso anublam ient o y, por lo t ant o, se
acom paña de variada product ividad psicopat ológica com o ser
la desorient ación, el pensam ient o incoherent e, ilusiones y
alucinaciones, int ranquilidad m ot ora y labilidad em ocional con
exacerbación sint om at ológica noct urna. Significat iva es la
part icipación act iva del suj et o en el m undo delirant e que lo
puede llevar a com et er act os insensat os. La duración varía de
horas a días con int erm it encias. Dej a am nesia t ot al o parcial.
Generalm ent e se acom paña de fiebre. El m ás conocido de
t odos es el delirium t rem ens, producido, especialm ent e, por el
alcohol, en que apart e del t em blor caract eríst ico est án las
pseudopercepciones zoom órficas y cenest ésicas, el hum or
pat ibulario y las represent aciones visuales t erroríficas o
angust iosas. El delirio, en general, se present a en
enferm edades febriles o infecciosas, est ados t óxicos,
t rast ornos m et abólicos ( urem ia, com a hepát ico) , insuficiencia
cardíaca, t raum at ism o craneoencefálico, t um ores cerebrales y
ot ros ( Ver Capít ulo 15 de T.O.C.) .
e . Alu cin osis a gu da . Apart e del leve com prom iso de la

conciencia t iene com o caract eríst ica la presencia de
alucinaciones audit ivas com o m anifest aciones llam at ivas. El
cont enido de ést as va de lo sim ple a lo com plej o: de ruidos o
palabras aisladas a voces insult ant es, am enazadoras o
acusadoras que son int erpret adas delusivam ent e y dando
com o consecuencia un franco t em a persecut orio acom pañado
de angust ia e int ranquilidad, adem ás de desorient ación. Se
present a en el alcoholism o y en ot ras adicciones crónicas
com o la cocaínica y barbit úrica. Tam bién en algunas
infecciones cerebrales.
f. Con fu sión m e n t a l ( am encia) . Es el anublam ient o de la

conciencia en el cual el pensam ient o se m uest ra incoherent e
con j uicios falsos y fragm ent arios, presencia de alucinaciones
e ilusiones con est ado de ánim o variable e inest able. La
vigilancia sufre oscilaciones y la perplej idad es m uy
caract eríst ica. La confusión m ent al acom paña a los m ism os
procesos que producen delirium y alucinosis aguda.
For m a s de e x plor a ción . El m ism o pacient e puede describir

la alt eración m anifest ando dificult ad en el pensar o en el
recordar, en sent irse " at urdido" o " confundido" y pregunt ar,
por ej em plo: ¿Qué m e pasa? ¿Dónde m e encuent ro?, en
form a perplej a.
Se com prueba, t am bién, por el fracaso de la com prensión

ant e las circunst ancias rut inarias y la sit uación inm ediat a, no
ent ender el porqué del exam en o no saber qué hacer con un
lápiz y un papel. Asim ism o, la int erpret ación ilusoria de los
est ím ulos com o los ruidos y las som bras; la desorient ación en
el t iem po, el lugar y las personas son ot ros indicat ivos
im port ant es. La t endencia al sueño cuando no se le est im ula y
la variabilidad en el grado de la vigilancia que va de la fugaz
int erm it encia a la desconexión absolut a del am bient e son,
t am bién, confirm at orias de t rast ornos de conciencia.
ATEN CI ÓN
1 . D e fin ición
I nt im am ent e ligada a la conciencia ( vigilancia) , es la función

psicológica que perm it e seleccionar un est ím ulo o grupo de
ellos del conj unt o de una experiencia, y que im plica,
generalm ent e, un esfuerzo del suj et o para conseguirlo.
Las alt eraciones de la at ención com prenden:

2 .1 D ist r a ibilida d e in e st a bilida d de la a t e n ción . Es
cuando la capacidad de concent ración no se m ant iene lo
suficient e y, por lo t ant o, no exist e la t enacidad necesaria
para sost ener un adecuado exam en del est ím ulo. Se present a
com o signo caract eríst ico en el síndrom e deficit ario de la
at ención de los llam ados niños hiperquinét icos; asim ism o,
com o com ponent e im port ant e del síndrom e m aníaco en
adult os.
2 .2 H ipe r pr ose x ia . Opuest a a la ant erior, es la

concent ración t enaz y const ant e de la at ención sobre un
est ím ulo o grupo de ellos con exclusión casi t ot al de los ot ros
que suceden alrededor de la persona. Se present a en la
depresión, en los obsesivos y en los hipocondríacos.
2 .3 I n dife r e n cia a n or m a l. Es la falt a de int erés ( prest ar

at ención) a los acont ecim ient os del m edio am bient e que
norm alm ent e int eresarían a cualquier persona. Se present a
cuando hay fat iga o elevación del um bral de la at ención que
acom paña a los síndrom es orgánico cerebrales; t am bién,
com o signo m uy caract eríst ico de la esquizofrenia.
2 .4 Pe r ple j ida d a n or m a l. Deriva de los cont enidos ext raños

y sobreagregados que im piden la det erm inación del problem a
act ual y que pueden producir ext rañeza o ansiedad ant e est a
incapacidad. Se present a, especialm ent e, en la depresión
m elancólica y en la esquizofrenia en sus com ienzos.
2 .5 Fr u st r a ción de l obj e t ivo. Es la falla en la culm inación

de la dirección de la at ención hacia el est ím ulo escogido
( int encionalidad correct a) por la aparición de experiencias
aj enas que la desvían o int errum pen de la m et a precisa. Es un
sínt om a im port ant e de la esquizofrenia que explicaría la
disgregación en est a psicosis, y que ha dado cuerpo a la
denom inada t eoría del déficit psicológico para la esquizofrenia
sust ent ada por Chapm an y McGhie.
3 . For m a s de e x plor a ción
Durant e la ent revist a, se observa la m anera en la que el

pacient e prest a at ención a los procedim ient os del exam en y la
form a espont ánea o m edit ada ( concent rada) com o responde a
las pregunt as. Precisar la m agnit ud del est ím ulo que se
requiere para despert ar su at ención, el t iem po que la
m ant iene y la facilidad o dificult ad con que se desprende de
ella. Pruebas sencillas pueden ayudar a cuant ificar las
alt eraciones. Así, la cancelación de ceros ( prueba de Valdizán)
es m uy út il, pero puede ser reem plazada con la de t achar una
let ra cualquiera en un escrit o det erm inado. Asim ism o, la
subst racción seriada ( rest ar, de 7 en 7, de 100) . Tam bién la
exposición brevísim a ( segundos) de una lám ina que cont enga
diez obj et os. Se anot a aquellos que capt a, aprende o
ident ifica en ese t iem po.
ORI EN TACI ÓN
1 . D e fin ición
Es el conocim ient o del m edio am bient e y de sí m ism o en un

m om ent o det erm inado, y que perm it e al suj et o dirigir las
act ividades de acuerdo a sus int ereses y necesidades.
2 . Alt e r a cion e s. Las alt eraciones com prenden:
2 .1 D e sor ie n t a ción a u t opsíqu ica . Es aquella que se refiere

a la persona ( no saber quién se es) y que puede est ar
relacionada con un t rast orno de conciencia, de la m em oria o
con una int erpret ación delusiva.
2 .2 D e sor ie n t a ción a lopsíqu ica . Cuando se refiere al

t iem po ( fecha) o lugar ( ubicación) . Se present a en sim ilares
condiciones que la ant erior.
2 .3 D e sor ie n t a ción e n e l cá lcu lo de l t ie m po. Se present a

la lent ificación o aceleración del t iem po t ranscurrido, com o
sucede en los síndrom es depresivos o m aníacos
respect ivam ent e. Ot ro t ant o acont ece con la doble cronología
que se observa en la esquizofrenia com o una cont abilidad
peculiar del t iem po aj ena a la ordinaria, pero sin desconocer a
ést a.
Generalm ent e, para la orient ación aut opsíquica bast a, previo

al conocim ient o del nom bre, apellido, edad, profesión,
pregunt ar por est as condiciones. El desconocim ient o de la
ident idad im plica un severo desorden orgánico cerebral. En la
exploración del t iem po, pregunt ar por el día de la sem ana, el
m om ent o del día, el m es y el año. Si no sabe, pedirle que
est im e aproxim adam ent e o adivine. La desorient ación puede
ser parcial; p. ej ., saber el año pero no el m es; el m es, pero
no el día de la sem ana. En cuant o al lugar, pregunt ar por la
calle, barrio o dist rit o de la inst it ución o consult orio donde se
le at iende. La orient ación con respect o a los lugares
habit uales no se pierde sino en las desorient aciones graves.
Una form a de explorar es pedirle que explique el recorrido de
su casa al lugar del exam en. Tener en cuent a que la
desorient ación puede acom pañarse de una serie de
condiciones que hay que considerar para precisarlas. Así, la
desorient ación puede est ar en relación a un t rast orno de
conciencia, un est ado de ánim o exalt ado, de pánico o t error,
un déficit de m em oria, una int erpret ación delusiva, una
indiferencia o apat ía y a una absurda desorient ación en un
sim ulador.
LEN GUAJE
1 . D e fin ición
Es la expresión de ideas o pensam ient os a t ravés de la

palabra o de sonidos art iculados o inart iculados ( lenguaj e
oral) , de signos gráficos convencionales ( escrit ura) , o
m ediant e adem anes y gest os ( m ím ica) que perm it en la
relación y el ent endim ient o ent re las personas.
2 .1 Las alt eraciones del le n gu a j e or a l com prenden:

a ) D isa r t r ia . Dificult ad para la art iculación de las palabras
que cont ienen det erm inadas let ras; est á en relación a
lesiones o afección t óxica de los cent ros nerviosos o de los
nervios periféricos com o sucede en la em briaguez alcohólica,
en la int oxicación por drogas y en la parálisis general
progresiva.
b) An a r t r ia . Es el grado m ayor de la ant erior. El pacient e t an

sólo puede em it ir un gorj eo. Se present a en los accident es
cerebrovasculares, sífilis del SNC y t um ores cerebrales.
c) D isla lia . Es un defect o de pronunciación de las palabras

por dificult ad en la em isión del sonido correct o de
det erm inada let ra: rot acism o para la " erre" , labdacism o para
la " ele" y sigm acism o para la " ese" , ent re las m ás frecuent es.
Se present a por insuficient e inervación en el aparat o fonador,
m alform aciones de la lengua o del velo del paladar,
t art am udez o disfem ia que es la falt a de coordinación en la
pronunciación de det erm inada sílaba de la palabra,
generalm ent e la inicial al com ienzo de la frase. Puede deberse
a lesiones de los sist em as pont ocerebelosos, bulbares o
t rast ornos congénit os del desarrollo o a m alos aprendizaj es
t em pranam ent e adquiridos.
d) Afa sia . Es la im posibilidad de expresarse por m edio del

lenguaj e, oral o escrit o, y de ent ender las palabras que se le
dirigen ( se est udia in ext enso en el curso de Neurología) .
e ) Ve r bor r e a . ( logorrea o t aquilalia) . Es la exageración del

lenguaj e hablado por aum ent o de su product ividad ( hablar
incesant e) y, frecuent em ent e, coincident e con una aceleración
del t em po psíquico; se present a en las excit aciones
psicom ot rices y en las crisis m aníacas, t am bién en la
em briaguez alcohólica.
f) M u t ism o. Es la ausencia del lenguaj e hablado que se

present a en la inhibición grave de la depresión m elancólica,
en la cat at onia esquizofrénica y en la sim ulación; en los
delirant es, por t em or o por ot ras razones igualm ent e
delusivas.
g) M u sit a ción . Se t rat a de m ovim ient os de los labios sin
expresión de sonidos o en los que exist e una m urm uración
const ant e, en voz m uy baj a, com o si se hablara consigo
m ism o. Se present a en esquizofrénicos ( aut ist as) .
h ) Soliloqu io. El pacient e habla en voz alt a acom pañándose

de adem anes y gest os, com o dirigiéndose a un audit orio
im aginario ( generalm ent e coincide con cont enidos
alucinat orios) .
i) N e ologism o. Es el uso de palabras invent adas o

condensadas, com prensibles sólo para el pacient e. Se
present a en esquizofrénicos y es la expresión de concept os
delusionales; t am bién en deficient es m ent ales.
j ) En sa la da de pa la br a s. Se caract eriza por la em isión de

palabras sin conexión alguna y, por lo t ant o, el discurso se
t orna incom prensible. Puede present arse en deficient es
m ent ales graves. Se denom ina esquizofasia en los
esquizofrénicos.
k ) Ecola lia . Repet ición no int encionada por part e del pacient e
de la palabra o frase dirigida por el int erlocut or,
generalm ent e, con la m ism a ent onación. Se observa en los
cat at ónicos, en pacient es est uporosos y en algunos orgánico
cerebrales. Ent re sus variedades t enem os: la m et alalia, que
es la repet ición t am bién no int encionada pero no de lo
pronunciado por el int erlocut or, sino de lo oído de alguna
persona del alrededor, m uy caract eríst ico de los niños
aut ist as; y la palilalia, que es la repet ición m últ iple de la
m ism a palabra o frase.
l) Logoclon ía . Es la repet ición m últ iple y com pulsiva de la

últ im a sílaba de las palabras. La palilalia y la logoclonía
indican organicidad.
m ) Copr ola lia . Es el em pleo incont rolable de palabras

obscenas, com o se observa en la enferm edad de Gilles de la
Touret t e y en algunos t rast ornos de personalidad.
n ) Ve r bilocu e n cia . Es el uso innecesario de rebuscadas
palabras y form as gram at icales que t ornan el discurso
art ificioso, form alist a y hast a grot esco. Se present a en
pacient es con ideas de grandeza, en hipom aníacos, en
dem ent es incipient es y en personalidades hist riónicas.
o) Oligofa sia . Consist e en la pobreza de la cant idad de

palabras y form as gram at icales ut ilizadas; m uy caract eríst ico
de los deficient es m ent ales y dem ent es, especialm ent e en
aquellos casos incipient es. Debe dist inguirse de la que
depende del grado de desarrollo cult ural adquirido.
p) Ve r bige r a ción . Es la repet ición frecuent e y anorm al de un

vocablo o frase cort a que se int ercala en el discurso. Present e
en los esquizofrénicos y deficient es m ent ales.
2 .2 Las alt eraciones del le n gu a j e e scr it o com prenden:
a ) D isgr a fia . Es la dificult ad de elegir las let ras que han de

form ar las palabras debido, generalm ent e, a alt eraciones en
los m ecanism os m ot ores.
b) Agr a fia . I ncapacidad de escribir por ausencia t ot al de las

im ágenes gráficas.
c) M a cr ogr a fia y m icr ogr a fia . Son form as de disgrafia; la

prim era consist e en escribir con t razos m uy grandes,
desiguales y con t endencia a dirigirse hacia arriba, t al com o
se present a en la fase m aníaca de la enferm edad m aníaco-
depresiva; en la segunda, los t razos son m uy pequeños y con
t endencia a dirigirse hacia abaj o, com o se observa en la
m elancolía.
Modificaciones serias en los t razos de la escrit ura habit ual se

producen en los casos de parálisis de origen cent ral y
periférico, y en el t em blor que produce el alcoholism o, la
dem encia senil o art eriosclerót ica y la parálisis general
progresiva, ent re ot ras. Act ualm ent e se observan disgrafias
com o consecuencia de las im pregnaciones m edicam ent osas,
part icularm ent e de neurolépt icos.
Los cont enidos del lenguaj e escrit o guardan relación con el
est ado m ent al del pacient e de t al m anera que pueden est ar
present es las m ism as alt eraciones del lenguaj e oral. En los
pacient es esquizofrénicos de larga dat a ( crónicos) , en sus
escrit os, son frecuent es los subrayados, adornos, signos
cabalíst icos, dibuj os y ot ros, con lo cual el suj et o dest aca la
im port ancia de su ideación. Tam bién puede encont rarse
m icroescrit ura y escrit ura en espej o ( escrit ura en form a
inversa que para leerla debe ponerse frent e a un espej o) .
2 .3 . Las alt eraciones en el le n gu a j e m ím ico com prenden:
a ) H ipe r m im ia . Es la exageración de los rasgos fisonóm icos

en relación o no al est ado afect ivo dom inant e. La acent uación
de las arrugas de la frent e que form an la om ega en la
depresión, las vert icales del ent recej o que dan el signo de
Veragut h y am bos, m ás las com isuras labiales caídas y la
cabeza inclinada, reciben el nom bre de signo de Schule en la
m elancolía. La perplej idad t iene t am bién una expresión
caract eríst ica. En la agit ación m aníaca el rost ro es de alegría,
sat isfacción y euforia con risa est ruendosa o escandalosa. En
est ado de éxt asis, cólera, am or y m iedo hay t am bién m arcada
hiperm im ia.
b) H ipom im ia . Es la m arcada dism inución de la m ím ica. La

expresión facial del paralít ico general con la desaparición de
las arrugas y surcos nasogeniano y nasolabial es m uy
caract eríst ica. En la cat at onía esquizofrénica t am bién se la
encuent ra.
c) Am im ia . Es la inm ovilidad de la expresión facial que no

t raduce vida afect iva. Muy caract eríst ica es la facies
parkinsoniana o fij a ( figé) . Tam bién se encuent ra en el
est upor m elancólico o en el cat at ónico y en los síndrom es
confusionales.
d) Ecom im ia . Es la ecolalia en relación a la m ím ica.

e ) Pa r a m im ia . Es la gest iculación que no corresponde ni a
las palabras expresadas ni al est ado afect ivo dom inant e. Es
un signo m uy caract eríst ico de la esquizofrenia. Puede
t am bién est ar present e en pacient es con deficiencia m ent al.
Es un arm a de los sim uladores.
Apart e de la at ent a observación que se prest a a la em isión

del discurso en su ent onación, fluidez y cont enido, a veces se
requiere de est im ulaciones especiales com o pedirle que lea en
voz alt a párrafos de un escrit o o escriba un dict ado en un
m om ent o det erm inado. Asim ism o, puede pedírsele que relat e
su últ im o viaj e, si lo ha hecho, o discierna sobre su t ierra
nat al, las act ividades de su profesión u ocupación y así por el
est ilo. Precisar si el discurso es espont áneo o si requiere de
const ant e est im ulación. Recordar que exist e norm alm ent e una
relación est recha ent re el afect o y el lenguaj e.
AFECTI VI D AD
1 . D e fin ición
Es la experiencia afect iva t ot al que com prende

fundam ent alm ent e los sent im ient os, las em ociones y el ánim o
( hum or) . Por sent im ient os se ent iende est ados afect ivos
com plej os, duraderos y no int ensos. Ej em plos: orgullo, celos,
am or, vergüenza. En cam bio, las em ociones son t am bién
est ados afect ivos que aparecen de m anera brusca, m ás o
m enos violent a, pero de pasaj era duración. El m iedo, la cólera
y la angust ia son considerados com o t ípicos ej em plos de
em ociones. Por últ im o, el est ado de ánim o es la m anifest ación
afect iva prevalent e y subj et iva que dom ina y colorea la
experiencia t ot al de un individuo en un m om ent o dado, e
indicaría el equilibrio que exist e ent re los dist int os sist em as
funcionales del organism o y el grado en que las circunst ancias
am bient ales sat isfacen las necesidades e int ereses del suj et o.
Las alt eraciones de la afect ividad com prenden:
2 .1 An gu st ia o a n sie da d. Es una respuest a em ocional lógica

del organism o ant e lo nuevo y lo no est ruct urado, m uchas
veces necesaria ( m ient ras no desorganice la conduct a) , com o
sucede durant e el aprendizaj e. Com o respuest a global del
organism o t iene un correlat o fisiológico, especialm ent e en
relación al sist em a nervioso aut onóm ico, que se t raduce por
t ensión, aprensión, t em or, excit abilidad neurom uscular y
sensit ivo sensorial. En la vert ient e psíquica se expresa com o
un m iedo sin obj et o act ual y definido con conciencia de
peligro o am enaza inm inent e e insoport able asociada a un
sent im ient o de desam paro o incert idum bre. El grado sever o
de la ansiedad - y sus concom it ant es som át icos- cuando se
present a en form a de crisis ( at aque) se denom ina pá n ico,
diferenciándose de la a n sie da d ge n e r a liza da . La
select ividad lim it ada e int ensa genera la fobia . La angust ia
acom paña a una serie de procesos orgánicos com o las
arrit m ias cardíacas, las valvulopat ías, especialm ent e al
prolapso m it ral, al angor pect oris, a la enferm edad
obst ruct iva pulm onar crónica, a los t um ores
am inosecret ant es, al hipert iroidism o, a la enferm edad de
Cu sh in g, al síndrom e m enopáusico, al uso de est im ulant es,
alucinógenos o al síndrom e de abst inencia del alcohol y ot ros.
Present e t am bién en la esquizofrenia, sobre t odo al com ienzo;
frecuent em ent e com plica la depresión y se considera el ej e
dinám ico de las ant es llam adas n e u r osis.
2 .2 Tr ist e za . Es un sent im ient o desagradable, penoso y

aflict ivo que se acom paña de relaj ación con pobreza de los
gest os y m ovim ient os y de un t ono m onót ono, cansado, lent o
o quej um broso de la voz. Puede no exist ir llant o, pero cuando
exist e es m uy significat ivo, pese a que sea cont enido por el
suj et o. El grado m áxim o de la t rist eza se denom ina
m e la n colía y los int erm edios dist im ia s. La t rist eza en sus
diferent es gradaciones y present aciones es un sínt om a casi
obligado de los est ados depresivos.
2 .3 D e pr e sión . Es un síndrom e que t iene com o sínt om as
cardinales a la t rist eza o al est ado de ánim o venido a m enos,
a la dificult ad para elaborar el pensam ient o, a la lent ificación
m ot ora. El deprim ido se sient e desanim ado, pesim ist a,
desesperanzado y desesperado. Adem ás, se agrega a est a
sint om at ología la m engua o pérdida del int erés por los obj et os
del ent orno, cansancio o fat iga, sent im ient o de culpa, ideas
de suicidio y m uert e, dism inución del apet it o, est reñim ient o,
insom nio, im pot encia o frigidez com o un com prom iso del
est ado vit al. La angust ia, en m ayor o m enor grado, siem pre
est á present e. En los casos graves se com prueba ideas
delusivas, elaboraciones pseudopercept ivas y est upor o
agit ación m ot oras. El síndrom e depresivo es uno de los m ás
frecuent es de la clínica psiquiát rica, y en su et iología
confluyen fact ores genét icos neurobioquím icos, psicosociales
y orgánicos ( cáncer pancréat ico, enferm edad de Addison o
uso de sust ancias hipot ensoras, cont racept ivas, digit álicas) .
2 .4 Ale gr ía . Es un sent im ient o agradable de bienest ar y

sat isfacción que se acom paña de viveza y variabilidad de
gest os y m ovim ient os y de un t ono de voz de sonoridad
cam biant e int errum pido por sonrisas. El j úbilo o euforia es el
grado m áxim o de alegría, y ést a es uno de los sínt om as
obligados del síndrom e m aníaco.
2 .5 M a n ía o sín dr om e m a n ía co. Tiene com o sínt om as

cardinales, a la m anera de la depresión, el est ado aním ico de
inest able euforia con elación, la presión para verbalizar que
pueda llegar al pensam ient o ideofugal ( fuga de ideas) y el
aum ent o de la act ividad m ot ora que puede ascender hast a
una solem ne agit ación. A est a sint om at ología básica se
agregan con frecuencia, la dist raibilidad de la at ención y el
opt im ism o con sobrevaloración de las capacidades físicas y
m ent ales acom pañado de ideas m egalom aníacas. Cuando el
síndrom e se present a at enuado se denom ina hipom anía. El
síndrom e m aníaco no t iene la m ism a frecuencia de
present ación que el depresivo, pero los fact ores et iológicos
son sim ilares, especialm ent e en relación a la enferm edad
bipolar o enferm edad m aníacodepresiva. Tam poco hay que
dej ar de m encionar los fact ores orgánicos, com o las
endocrinopat ías de t ipo hipert iroidism o o la enferm edad de
Cushing; los neurológicos, com o det erm inados t um ores
cercanos al diencéfalo, la esclerosis m últ iple o la epilepsia
psicom ot ora; el uso de sust ancias sim pat om im ét icas,
ant icolinérgica o ant idepresivas, ent re ot ras.
2 .6 Apa t ía . Es la incapacidad, m ás o m enos prolongada, para

experim ent ar sent im ient os con conservación de las funciones
cognoscit ivas. Exist e una carencia de afect o o de su
expresividad. No hay capacidad de goce o de sufrim ient o. Se
present a en neurosis graves, en las diferent es form as clínicas
de la psicosis esquizofrénica, en los est ados dem enciales y
com o sínt om a im port ant e en el síndrom e de est rés- post -
t raum át ico. Afín a la apat ía y confundiéndose con ella, se
describe la fr ia lda d a fe ct iva , que es la falt a de afect o por las
necesidades e int ereses de las ot ras personas, pero no de las
propias y que se m anifiest a en la ausencia de resonancia o
em pat ía afect iva ( indiferencia si los dem ás est án t rist es o
alegres, sat isfechos o descont ent os) . Se present a com o rasgo
de caráct er en las personalidades psicopát icas, com o sínt om a,
en los síndrom es delirant es dem enciales de t ipo paranoico; en
los m elancólicos, con la denom inada anest esia dolorosa, en la
cual el pacient e se quej a de no poder sent ir el cariño y la
com prensión que le m uest ran y t ienen las personas que lo
rodean, a pesar que lo reconoce; com o aplanam ient o afect ivo
const it uye uno de los llam ados signos negat ivos de la
esquizofrenia.
2 .7 Am bit im ia o a m biva le n cia a fe ct iva . Es la adj udicación

de sent im ient os o em ociones opuest os, aparent em ent e
irreconciliables, sobre un m ism o suj et o, obj et o o sit uación en
un m ism o m om ent o. Se present a, a veces, cuando hay
com prom iso de la conciencia ( confusión) , en la esquizofrenia
( sínt om a cardinal para Bleuler) ; t am bién en cuadr os
psicót icos leves. En las neurosis se present a com o
sent im ient os opuest os, pero no en el m ism o m om ent o.
2 .8 Pa r a t im ia , discor da n cia o in con gr u e n cia
ide oa fe ct iva s. Es la falt a de relación ent re lo expresado
verbalm ent e y el vivenciar afect ivo cuant it at iva y
cualit at ivam ent e. Est e sínt om a es privat ivo de la
esquizofrenia.
2 .9 La bilida d e m ocion a l. Es la presencia de rápidos y a

veces cont radict orios cam bios em ocionales ( falt a de
resolución) . Se nos im pone com o desproporcionado a los
est ím ulos de la sit uación. Consist e en accesos de risa o de
llant o de variable int ensidad por est ím ulos est resant es o a
veces inocuos. La incont inencia em ocional, una form a
ext rem a, se present a en los orgánico- cerebrales ( síndrom e
pseudobulbar) , pero t am bién en las psicosis y neurosis,
personalidades anorm ales y hast a en suj et os norm ales en
det erm inadas circunst ancias com o en los velorios, por
ej em plo.
2 .1 0 I n ve r sión de los a fe ct os. Se refiere a la irrupción de

sent im ient os opuest os a los que ant eriorm ent e m anifest aba el
pacient e hacia ot ras personas. El cam bio puede ser gradual y
com prensible o súbit o e incom prensible. El valor clínico será
m ás severo cuant o m ás dram át ico sea el cam bio afect ivo. Así,
la inversión de afect os m anifiest a indica una franca psicosis.
Por est e m ism o m ecanism o se llega a la negación de la
pat ernidad que el profesor Honorio Delgado consideraba
privat ivo de la esquizofrenia.
2 .1 1 An h e don ia . Consist e en la m engua o incapacidad de

goce sin pérdida de las funciones cognoscit ivas. Se present a
en la esquizofrenia ( S. Rado la consideraba com o
pat ognóm ica de ést a) ; sin em bargo, se m anifiest a t am bién en
las depresiones. En ést as, com o una quej a expresada por el
pacient e y sufrida por él; m ient ras que en el esquizofrénico se
com prueba por el observador clínico.
2 .1 2 Ale x it im ia . Es la dificult ad o incapacidad de describir

con palabras los est ados afect ivos. Est os est ados afect ivos se
refieren especialm ent e a aquellos que subyacen en los
llam ados t rast ornos psicosom át icos y en algunos síndrom es
organicocerebrales. ( Se com prueba m ás en la m edicina
int erna que en la psiquiat ría) .
A t ravés de la ent revist a se puede com probar si hay una

concordancia de la afect ividad con la ideación y la act ividad
m ot ora. Averiguar si exist en fluct uaciones del ánim o: diurnas,
noct urnas, por períodos o durant e la ent revist a ¿Qué part e del
día es m ás difícil? ¿Cuál es la m ás desagradable o t em ida?
¿Por qué?, ( rit m o, horario) . Part iendo del pesim ism o
expresado verbalm ent e o a t ravés de la act it ud o m ím ica,
est ablecer la presencia de t endencias suicidas ( profundizar al
respect o) . La com probación de t rist eza expresada
verbalm ent e o por respuest a a la pregunt a de si es capaz de
alegrarse, perm it e explorar la depresión. En las facies del
depresivo se encuent ra el signo de la om ega ( pliegues de la
frent e que sim ulan est a let ra griega) , las com isuras labiales
caídas y la profundización de los pliegues vert icales del
ent recej o que const it uye el signo de la Veragut h y, t odos ellos
en conj unt o, m ás la cabeza inclinada, el de Schule. Adem ás,
la act it ud general es caract eríst ica por la lent ificación de los
m ovim ient os, la m archa casi arrast rando los pies,
encorvam ient o del cuerpo y voz queda. Sugiere apat ía la
indiferencia con ausencia de reacción a est ím ulos habit uales,
así com o la falt a de int erés por lo que hace o por lo que
sucede a su alrededor. En la angust ia, com o en el m iedo, hay
hipert onia m uscular, dilat ación pupilar, logoft alm us y sudor
facial. Los m ovim ient os son rápidos ( de pies y m anos si est án
sent ados) o hay inquiet ud m ot ora de t raslación. Voz
ent recort ada. La cuant ificación de los est ados depresivos y de
angust ia puede realizarse a t ravés de cuest ionarios especiales
com o los de Ham ilt on, Taylor, Beck, Zung, subt est del MMPI ,
los diversos de la Tavist ock Clinic de Londres, ent re ot ros.
( Ver anexo Nº 89- 94) .
PERCEPCI ÓN
1 . D e fin ición
Organización e int erpret ación de los est ím ulos que llegan al

organism o a t ravés de los órganos de los sent idos. Const it uye
un proceso que requiere la int egridad anat óm ica y funcional
del SNC y de los órganos sensoriales especializados. Est e
proceso im plica la relación ent re la vida int erior del suj et o y el
m undo circundant e y la concordancia ent re el est ím ulo y la
significación del obj et o.
Las alt eraciones en la percepción com prenden:
2 .1 En cuant o a la int ensidad, puede est ar aum ent ada sin

causa orgánica, lo que significa que las experiencias
percept ivas son m ás vívidas, crom át icas, sensibles o audibles
( hiperest esia sensit ivo- sensorial) , com o sucede
event ualm ent e en la m anía, baj o la acción de psicodislépt icos,
en el t rast orno de ansiedad generalizada y en algunos est ados
de éxt asis. Puede est ar dism inuida, t am bién sin causa
orgánica, y por lo cual las caract eríst icas de la percepción son
m enos vivaces o nít idas que lo norm al ( h ipoe st e sia ) , de t al
m anera que en la sensibilidad general llega hast a la
analgesia; en la esfera visual que t odo aparezca pálido y gris.
2 .2 En cuant o a la cualidad, se dan anorm alidades por la

generalización o falt a de uno o m ás de los caract eres
percept ivos com o sucede en la x a n t opia y clor opsia por
alt os niveles de xant osina o bilirrubina circulant e, o en la
visión coloreada com o consecuencia del consum o de
sust ancias psicodislépt icas, o en la ausencia de la visión de un
color com o ocurre en la ce gu e r a cr om á t ica o da lt on ism o;
especial m ención m erece la sin e st e sia que es la unión en un
m ism o órgano sensorial de la propia respuest a percept iva y
de ot ra aj ena, com o sucede en la audición coloreada. Se
present a en personalidades im presionables o art íst icas o baj o
el efect o de sust ancias alucinógenas com o la m escalina. Se
denom inan a lu cin a cion e s fu n cion a le s o r e fle j a s,
generalm ent e audit ivas, las que aparecen en relación a
det erm inados est ím ulos reales com o ser el ruido de un m ot or
en funcionam ient o, el cant o de un ave, el ruido de una canilla
que got ea agua. Desaparecen al cesar el est ím ulo real. Se
present an en la esquizofrenia y en la psicosis debida al
alcohol con m ayor frecuencia.
2 .3 En cuant o a la form a espacial, est án las dism e ga lopsia s

y sus variedades com o las m icropsias, m acropsias y
m et am orfopsias que se caract erizan porque los obj et os se
perciben m ás pequeños, m ás grandes o con m odificaciones
sim ult áneas de la form a y el t am año en el m ism o obj et o,
respect ivam ent e; t odos est os t rast ornos se producen cuando
hay lesión cerebral o en casos de delirium t rem ens o baj o el
efect o de sust ancias psicodislépt icas; la diplopia y la
poliopia , en que el obj et o visual se duplica o m ult iplica en
m ás de dos; son frecuent es cuando exist en problem as
ret inianos, de acom odación y convergencia o por lesiones del
lóbulo t em poral ( epilepsia) .
2 .4 Pse u dope r ce pcion e s. Son alt eraciones que consist en en

percibir obj et os que no exist en en la realidad o, si exist en,
adquieren apariencia dist int a o ext raña. A las prim eras se les
denom ina a lu cin a cion e s, que pueden present arse en cada
órgano de los sent idos, siendo las m ás frecuent es las
audit ivas, que varían desde sonidos elem ent ales hast a
pseudopercept os de cont enidos m elódicos, m usicales o voces
hum anas perfect am ent e organizadas; las voces que oyen los
esquizofrénicos o las que se present an en la alucinosis aguda
de los alcohólicos son ej em plos caract eríst icos. Tam bién
pueden est ar present es en los deprim idos y hast a en los
m aníacos. Los cont enidos alucinat orios audit ivos son m uy
variables en cont enido: persecut orios, denigrant es,
acusat orios, m andat orios, com ent adores; raram ent e
halagüeños.
Las alucinaciones visuales t am bién van de las sim ples a las

com plej as: fot opsias o fot om as a fant opsias hast a verdaderas
escenificaciones. Las a lu cin a cion e s e x t r a cá m pica s son las
que se present an fuera del cam po visual; próxim as a ést as,
est án las cogn icion e s cor pór e a s que consist en en la
cert idum bre de la exist encia de algo o alguien con caráct er de
percepción real det rás o arriba del suj et o. La convicción puede
t ener caráct er delusivo o no; las h ipn a gógica s y las h ipn o-
póm pica s son las que suceden ant es de conciliar el sueño o
al m om ent o de despert ar, respect ivam ent e; las negat ivas,
que se refieren a la ausencia de visión de obj et os present es
com o sucede en t rast ornos disociat ivos que ant iguam ent e se
calificaban de hist eria ( escot om a int encional por fact ores
psicógenos) .
Las alucinaciones del gu st o y olfa t o son m enos frecuent es y

diferenciadas; se present an en el aura de la epilepsia,
especialm ent e la psicom ot ora, y en algunos esquizofrénicos
que relat an el envio de olores o sabores.
En la se n sibilida d ge n e r a l se encuent ran las alucinaciones

t áct iles ( h á pt ica s) que se refieren a sensaciones cut áneas
indiferenciables de las corporales en que los pacient es
inform an que los t ocan, los suj et an, los soplan, los quem an,
les pinchan, les hacen cosquillas, los sierran, los est rangulan,
los siegan, experim ent ándolas con dolor o sin él. Tam bién la
sensación de ser calent ados y de ser enfriados ( alucinaciones
t érm icas) o de ser hum edecidos ( a lu cin a cion e s h ígr ica s) .
Las prim eras, frecuent es en esquizofrénicos y, las segundas,
en las psicosis orgánicas. Las denom inadas alucinaciones
ce n e st é sica s a part ir de las t áct iles que se refieren a la
sensación de est ar pet rificado, desecado, reducido de t am año,
vacío, hueco, de creerse por dent ro de oro o de piedra. El
cuerpo recibe corrient es eléct ricas, rayos o fluidos diversos.
Con frecuencia afect an a los órganos genit ales y hay
ext racción del sem en, m ast urbación y vivencias de coit o.
Tam bién, en est a esfera, se present an alucinaciones del

e squ e m a cor por a l que van desde considerar que el cuerpo
crece de t am año o dism inuye, se desfigura se hace m ás
grueso, m ás pesado, m ás ligero hast a que sólo part es del
cuerpo cam bian de form a y t am año. La pse u dole vit a ción ,
com o la sensación de ingravidez que el pacient e int erpret a
com o " capacidad de volar" . La a u t oscopia , fenóm eno ilusorio
raro, consist e en la visión del propio cuerpo o part e de él,
int erna o ext erna, com o un doble o im agen en espej o. Est as
alt eraciones est án present es en esquizofrénicos, en el
síndrom e de Cot ard y en depresivos m elancólicos, t am bién
baj o el efect o de sust ancias t óxicas para el SNC.
Las ilusiones, la ot ra gran cat egoría de las

pseudopercepciones, consist en en la errónea percepción por
deform ación del est ím ulo y que puede ser fácilm ent e
corregible por el suj et o, pero que en el pacient e,
especialm ent e en el psicót ico puede no suceder así. Las
alucinaciones pueden present arse en cada uno de los órganos
de los sent idos, siendo m ás frecuent es las visuales, las
audit ivas y las cenest ésicas. Las ilusiones no necesariam ent e
ent rañan pat ología psíquica y suelen present arse por fallas en
la at ención o baj o t ensión em ocional; asim ism o, cuando hay
m iedo, angust ia o fat iga ( oír ruidos com o voces o som bras
com o personas o anim ales am enazant es) . Las ilusiones
pueden est ar present es en algunos síndrom es depresivos, en
est ados confusionales y en m uchos com plej os delirant es, pero
su valor clínico es lim it ado. La pa r a idolia , afín al fenóm eno
ilusorio, consist e en la percepción de figuras est át icas o
m óviles en cam pos pobrem ent e est ruct urados com o sucede
en las nubes, en viej as paredes, en alfom bras o en m anchas
en los m uros. Ot ro t ant o puede suceder con ruidos
m onót onos que se t ornan m usicales. Est os fenóm enos se
viven con reconocim ient o de su cualidad de erróneo; hay,
pues, conciencia de realidad. En el delirium febril, por
ej em plo, pueden acent uarse las paraidolias hast a hacer
desaparecer al obj et o real, es decir, la paraidolia se
t ransform a en ilusión.
Fundam ent alm ent e a part ir del com port am ient o y del
int errogat orio. La act it ud de escucha, las m usit aciones, los
gest os y adem anes cuando est án a solas, acciones com o
coger algo invisible, m irar con at ención aquí y allá o la
ut ilización de t apones en los oídos, por ej em plo, son claros
indicios de alt eraciones percept ivas. Com probadas est as
alt eraciones, es convenient e precisar si se acom pañan de
com prom iso del sensorio o est án en relación con det erm inado
est ado de ánim o o si ocurren en com plet a lucidez. Los
cont enidos pseudopercept ivos son im port ant es det erm inarlos
t ant o en su aspect o form al com o en lo t em át ico; así m ism o,
las circunst ancias en que aparecen o desaparecen: fat iga,
silencio, oscuridad, dist racción. Tener en cuent a la conciencia
de anorm alidad o no de est e t ipo de fenóm eno. En los
pacient es ret icent es m uchas veces es necesario part ir
asum iendo que exist en pseudopercepciones y en el
int errogat orio afirm ar: " las voces que Ud. escucha..." Ot ro
t ant o sucede con los esquizofrénicos de larga dat a, o en el
agudo m uy explorado, que t rat an de disim ularlas al
percat arse del int erés del ent revist ador.
PEN SAM I EN TO
1 . D e fin ición
Proceso com plej o por el cual se aprehende un obj et o o un

aspect o de un obj et o o sit uación. Así, j uzgar, abst raer,
concebir, razonar y, en sent ido am plio, im aginar, recordar y
ant icipar son form as de pensar. Tener en cuent a que los
procesos percept ivos ant es que ant agónicos son
suplem ent arios en un act o cognoscit ivo dado. El pensam ient o
se reconoce a t ravés del lenguaj e oral, escrit o o m ím ico.
Las alt eraciones del pensam ient o pueden ser en el cont enido,
en el curso o progresión y en lo form al o int rínseco:
2 .1 Con t e n ido. El Pe n sa m ie n t o de lu sion a l o de lir a n t e es

aquel que se relaciona, especialm ent e, con la alt eración del
j uicio, es decir, con la creencia o el saber erróneo e
inm odificable pese a los argum ent os lógicos en cont ra.
Cuando est a form a de pensam ient o se present a sin
ant ecedent es o precipit ant es, inm ediat am ent e reconocibles,
se denom ina de lu sión o de lir io y cuando deriva de una
experiencia m órbida, percept iva o afect iva frecuent em ent e se
designa com o idea de lu siva , de lu sión se cu n da r ia o de lir io
se cu n da r io.
La convicción delusional puede aparecer de un m odo súbit o o

desarrollarse paulat inam ent e a part ir de un t em ple o est ado
de ánim o delusional caract erizado por un sent im ient o de
alarm a, de que algo va a suceder sin saberse cóm o ni cuándo,
que exist e un significado no precisado en el m ism o y en su
ent orno ( am enaza, sospecha, desconfianza, conm oción,
horror, inseguridad, agobio, perplej idad, expect at iva
angust iada) llam ado Trem a por Conrad. Cuando crist aliza la
delusión y llega a const it uir una est ruct ura coherent e cerrada
en sí m ism a, se t rat a ent onces de un sist em a delusional. Los
t em as son m uy variados y algunos caract erizan det erm inados
síndrom es o ent idades psicopat ológicas; así, en los
deprim idos aparecen ideas delusivas de ruina, culpa,
acusación, m inusvalía; en los paranoides las de persecución,
referencia, alusión, daño; alcurnia, grandeza,
m egalom aníacas en general, en los episodios m aníacos;
negación, nihilist a, de enorm idad, especialm ent e, en el
síndrom e Cot ard y en algunas esquizofrenias; m íst icas,
religiosas, m esiánicas, erót icas, en los esquizofrénicos
hebefrénicos y paranoides; de reform a, de querella o
reinvindicación y celot ípicas, en los paranoicos. Adquiere un
valor clínico im port ant e para el diagnóst ico de esquizofrenia
cuando el t em a es raro y ext raño y la claridad de la
conciencia est á conservada. Puede present arse, t am bién, en
los t rast ornos orgánicos cerebrales ( Alzheim er) o en las
psicosis t óxicas, com o sucede con el delirio derm at om órfico
de la int oxicación cocaínica o en el síndrom e paranoide
producido por la anfet am ina. Asim ism o, la int erpret ación
delusiva es frecuent e en los t rast ornos de conciencia y en las
psicosis afect ivas.
Pe n sa m ie n t o obse sivo. Se refiere a pensam ient os,

represent aciones o grupos de pensam ient os que ej ercen un
dom inio sin m ot ivo sobre la m ent e y que, en reaparición
const ant e e inoport una, t ienen t endencia a la repet ición
infinit a y a la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo volunt ario
para desecharlos. La lid que se ent abla ent re las
represent aciones o pensam ient os y el norm al fluir de ést e
provoca un t ono afect ivo alt am ent e angust ioso. La obsesión
com o result ant e es vivida con conciencia de falsedad o, por lo
m enos, de inut ilidad y siem pre con la convicción de que no es
sugerida del ext erior, padeciéndose, adem ás, a plena lucidez
de conciencia. Los t em as obsesivos son m uy variados y
est arán de acuerdo a la j erarquía de valores del suj et o y a su
act ividad preem inent e del m om ent o.
Lo m ás valioso ent ra en conflict o obsesivo ( ant inom ia) ; para

unos, los de m ayor valor serán la salud, la m oral, la religión,
la sexualidad, la exist encia, la filosofía; para ot ros, lo
absolut o, los núm eros, el orden, la lim pieza o la verificación.
En t odo caso son casi siem pre de t ipo negat ivo: t rist es,
crueles, angust iant es, deprim ent es, at orm ent adores, odiosos,
espant osos, penosos; nunca alegres ni felices. Est os t em as se
conviert en en preocupaciones exclusivas llevando a la duda
que obliga a la repet ición int erm inable que en el caso del
act o, se denom ina com pu lsión , es decir, el pensar que no se
ha ej ecut ado bien un act o sim ple o com plej o que obliga a
recom enzarlo o repet irlo en su t ot alidad. El lavado repet ido de
m anos es una de las com pulsiones m ás frecuent es. La du da
com pu lsiva conform a la fam osa locura de la duda. En la
clínica el fenóm eno obsesivo se present a acom pañando a la
depresión m elancólica, a la esquizofrenia, a algunos
síndrom es orgánico cerebrales com o el epilépt ico y por sí
solo, const it uye la ant eriorm ent e llam ada neurosis obsesiva y
ahora denom inada t rast orno obsesivo com pulsivo.
Pe n sa m ie n t o Fóbico. Es aquel que est á const it uido por

ideas que aparej an t em ores irracionales a obj et os, sit uaciones
o seres vivient es cuya presencia real, y a veces im aginada,
provoca angust ia que puede llegar hast a el pánico. El suj et o
reconoce com o anorm al su respuest a. En la act ualidad su
clasificación se ha sim plificado en t res grupos:
a ) Agor a fobia . Es el t em or de est ar o sent irse solo en

lugares públicos y donde podría t ener dificult ades para
escapar o ser auxiliado en caso de súbit a incapacidad. Ello
m ot iva una conduct a evit at iva. Por lo t ant o, las
m uchedum bres, los grandes alm acenes, los cines, se t ornan
obj et os fóbicos. Adem ás, el agorafóbico puede t ener m iedo de
est ar solo o de apart arse de su fuent e de seguridad y, por
ello, sent irse indefenso o incapaz de huir.
b) Fobia Socia l. La caract eríst ica fundam ent al es un m iedo

persist ent e e irracional a las sit uaciones en que el suj et o
puede verse expuest o a observación o evaluación por part e
de los dem ás, con un deseo aprem iant e de evit ar t ales
sit uaciones. Tam bién exist e m iedo a com port arse de una
m anera hum illant e o em barazosa. Los ej em plos incluyen
hablar o act uar en público, ut ilizar los urinarios o lavabos
com unales, com er en público y escribir en presencia de ot ras
personas.
c) La s Fobia s Sim ple s. Const it uyen una cat egoría residual

una vez excluidas las dos ant eriores. Los obj et os t em idos son
a m enudo anim ales ( insect os, rept iles, rat ones) y sit uaciones
( cla u st r ofobia o m iedo a los espacios cerrados, aunándose
una a cr ofobia o t em or a las alt uras, por ej em plo) .
Desde el punt o de vist a clínico las fobias son m anifest aciones

de los t rast ornos de ansiedad en las clasificaciones act uales.
La agorafobia es m ás frecuent e en las m uj eres. La fobia social
suele em pezar al final de la infancia o al principio de la
adolescencia. ( Muchos individuos norm ales t ienen dificult ades
de hablar en público, pero sólo será fobia social a m enos que
la ansiedad y el m iedo provocado se consideren excesivo e
irracional, con conduct a de evit ación) . Com o sínt om a puede
est ar present e en la m elancolía, en la esquizofrenia y
const it uir por si sola la llam ada ant eriorm ent e neurosis fóbica
y ahora t rast orno fóbico.
I de a s sobr e va lor a da s. Son pensam ient os en que el aspect o

afect ivo del convencim ient o predom ina sobre el racional, de
m anera que ést os t ienen un lugar privilegiado en la vida del
suj et o llegando a orient ar unilat eralm ent e su conduct a.
Norm alm ent e est e t ipo de ideas se encuent ra ent re los
polít icos, art ist as, religiosos o los part idarios de un club
deport ivo ( " hinchas" ) . Cuando est os cont enidos ideicos se
m anifiest an com o una prolongación de la personalidad se
const it uye la llam ada personalidad del fanát ico. Las ideas
sobrevaloradas de t ipo hipocondriaco son las m ás com unes y
acom pañan con m ucha frecuencia a los est ados depresivos,
en oport unidades a la esquizofrenia, en su com ienzo, y a la
pat ología de la t ercera edad.
2 .2 Cu r so o pr ogr e sión. La disgr e ga ción del pensam ient o

consist e en la asociación laxa, dist ant e o ilógica de
pensam ient os ent re sí que t ornan incom prensible su sent ido
racional o em ocional a pesar que el pacient e elabore frases
que, siendo adecuadas por separado, no est án relacionadas
consecuent em ent e y, por lo t ant o, el razonam ient o no llega a
una conclusión veraz. Cuando la disgregación no es m uy
m arcada puede pasar inadvert ida en el lenguaj e hablado,
pero fácilm ent e obj et ivable en el escrit o. En ot ras
oport unidades puede ser t al que el discurso se com ponga de
palabras aisladas o fragm ent arias, condensaciones de ellas,
neologism os o solam ent e sílabas, const it uyendo una ensalada
de palabras, com o llam an algunos a est a alt eración ext rem a.
Caract eríst icas sim ilares se observan cuando hay t rast ornos
de conciencia, especialm ent e cuando ést a oscila ent re el
ent orpecim ient o y la lucidez, llam ándose ent onces
pe n sa m ie n t o in coh e r e n t e . La disgregación est á present e
en la excit ación psicom ot ora y en suj et os norm ales baj o gran
t ensión em ocional. En los procesos esquizofrénicos t ienen
valor diagnóst ico cuando no hay alt eración en el nivel de la
conciencia.
Pe n sa m ie n t o in h ibido o lent ificado. Es m anifest ado por el

pacient e com o una dificult ad en su fluidez; las asociaciones
son escasas y exist e una franca dificult ad en la elaboración
m ent al con una pobre variedad ideacional que, sin em bargo,
con esfuerzo logra un pensam ient o com plet ivo. Est e t rast orno
es frecuent e en las llam adas depresiones inhibidas y se
present a, t am bién, en los com prom isos de conciencia, en los
síndrom es psicorgánicos y en algunos esquizofrénicos
preocupados y afligidos.
Ace le r a ción de l pe n sa m ie n t o y fu ga de ide a s
( pensam ient o ideofugal) . Aquí la asociación y la facilidad de
pasar de un t em a a ot ro se oponen a la alt eración ant erior, y
se t ransform a en fu ga de ide a s cuando pierde la dirección
hacia la m et a inicial que lo originó, o se cam bia con frecuencia
hacia ot ras, por int ercurrencias ext ernas o int ernas
int ercaladas, que la dist raen const ant em ent e o por la
superficialidad y fugacidad de las asociaciones, m uchas veces
sólo por asonancia o cont iguidad que no perm it en la
com plet ividad del razonam ient o. Est a alt eración asociada a la
verborrea y el ánim o eufórico es m uy caract eríst ica de los
episodios m aníacos. Present e en cuant ía m enor en los est ados
expansivos, hipom aníacos y en las diversas em briagueces de
grado m oderado. La fuga de ideas ext rem a por un m ecanism o
inverso al pensam ient o inhibido y exceso de asociaciones,
puede llegar, com o ést e, al m ut ism o.
Pe n sa m ie n t o pr olij o o cir cu n st a n cia l. Tiene com o

fundam ent o la m engua de la capacidad de sínt esis y, por lo
t ant o, no dist ingue lo esencial de lo accesorio, elaborando un
discurso cargado de m inuciosidades y det alles que int ervienen
en los acont ecim ient os, pero que alargan innecesariam ent e el
relat o, aunque no se pierde el sent ido principal, llegando
finalm ent e a conclusiones precisas y concordant es con la
realidad. Present e en los t rast ornos orgánico cerebrales com o
las dem encias y las epilepsias det eriorant es, y en las
personalidades con rasgos pedant es.
Bloqu e o o in t e r ce pt a ción de l pe n sa m ie n t o. La fluidez se

det iene bruscam ent e por la falt a, en ese m om ent o, de
asociaciones consecuent es que le perm it an cont inuar el
discurso que, pasado un breve lapso, puede ser reanudado
con el m ism o u ot ro t em a. A diferencia de la a u se n cia , est e
t rast orno se produce con la conciencia clara y el suj et o se
percat a y explica su dificult ad. Present e, especialm ent e, en
los esquizofrénicos cat at ónicos; t am bién, en los est ados de
perplej idad o de t error, y durant e el sent im ient o de vacío de
los deprim idos y esquizofrénicos en general.
2 .3 For m a le s o in t r ín se cos. Pe n sa m ie n t o
e squ izofr é n ico. Se rige por una serie de caract eríst icas
com o que el suj et o " piensa m ayorm ent e en t érm inos m ás
concret os, realist as y fact uales y com o consecuencia las cosas
t ienen un valor m ás personal que sim bólico" ( Kassanin) . De
ot ro lado, el pensam ient o no t iene una organización lógica
norm alm ent e sindét ica y sí ut ilización de m et ónim os y
expresiones idiosincrát icas con int erpenet ración y
sobreinclusión de t em as. De est a m anera se puede t ipificar,
ent re ot ras, las alt eraciones siguient es:
Pe n sa m ie n t o a u t íst ico o de r e íst ico, en el que el m undo

subj et ivo ( recuerdos, vivencias, ensueños o producciones
anorm ales com o las alucinaciones) se im pone sobre el
obj et ivo, haciendo caso om iso de la realidad present e aunque
la percibe correct am ent e. Afines o derivadas de est a
alt eración est án el sim bolism o pr im it ivo, e l pode r m á gico
de l pe n sa m ie n t o y la pa la br a , la r e ifica ción o concret ism o
de lo m ent al y la pa r t icipa ción e n e l a lm a a j e n a y e n e l
se r de la s cosa s.
En a j e n a ción de l pe n sa m ie n t o. I m plica que ést e escapa al

cont rol del suj et o perdiendo su aut onom ía y son sus
variedades los pe n sa m ie n t os h e ch os o in t r odu cidos, la
su bst r a cción ( robo) , la pu blica ción del pensam ient o y el
e co del pensam ient o, ent re ot ras.
Am biva le n cia . Consist e en referir j uicios opuest os sobre un

m ism o suj et o, obj et o o sit uación en un m ism o m om ent o. Por
ej em plo " José est á vivo pero est á m uert o" .
Adj u dica ción de sign ifica cion e s a dve n t icia s. Las palabras
y concept os adquieren denot ación dist int a de la
habit ualm ent e acept ada.
Ot ra alt eración int rínseca es el pe n sa m ie n t o de ficit a r io u

oligofr é n ico, caract erizado por una est ruct ura rudim ent aria
donde los concept os son escasos, la abst racción y
generalización, siem pre difíciles, lo son aún m ás cuando se
t rat a de lo que est á relacionado con sus propias y elem ent ales
necesidades. Precaria t ant o la com prensión cuant o la
explicación de los hechos por la no dist inción ent re causa y
efect o, t odo y part es, y realidad y fant asía.
Pe n sa m ie n t o de m e n cia l. Com part e m uchas de las

caract eríst icas del ant erior, pero es adquirido. No es
hom ogéneo en su producción, pues al lado de fallas not orias
se logran aciert os not ables, indicando que en algún m om ent o
el funcionam ient o fue norm al; sin em bargo, est os aciert os no
t ienen m ayor cont inuidad. Asim ism o, al lado de la pérdida de
las capacidades m ent ales superiores se com prueba un
m enoscabo de la m em oria, at ención y expresión verbal con
una t endencia a la repet ición.
N e ologism os. Consist en en la form ación de nuevas palabras

a base de uniones, de una part e de un vocablo con una part e
de ot ro, y las cuales adquieren un significado especial. Los
neologism os son propios de los esquizofrénicos, pero pueden
present arse en personalidades hist riónicas o pedant es con el
obj et o de llam ar la at ención por una supuest a originalidad;
t am bién en los deficient es m ent ales por m al uso de las
palabras.
A t ravés de la ent revist a y de un ordenado, pero no incisiv o

int errogat orio, se logran los m ej ores result ados. El discurso
espont áneo perm it e valorar la riqueza asociat iva y
concept ual, la consist encia y profundidad de los raciocinios o
t em as t rat ados, ordenados y congruent em ent e en relación a
los int ereses, necesidades o el nivel cult ural del suj et o.
Asim ism o, a pesar de la dificult ad o la facilidad de producción
ideica, no hay que dej ar pasar por alt o la ideación paranoide
en pacient es recelosos, desconfiados o egocént ricos con
pregunt as acerca de sus relaciones con la gent e en general o
los com pañeros de t rabaj o y est udio. Pregunt ar si considera
que alguien o algunos t ienen int erés en perj udicarlos,
burlarse, crit icarlos o envidiarlos; si son dueños de su
pensam ient o, o si exist en fuerzas o personas que se
apoderan, sust raen o publican su pensam ient o ( enaj enación) ;
asim ism o, si se cree que lo observan, acosan o persiguen o si
hay personas que lo m alquieren. No dej ar de pregunt ar
t am poco, en suj et os de ánim o alegre o expansivo, acerca de
la posesión de riquezas, abolengo, proyect os a ej ecut ar,
aum ent o de las capacidades int elect uales o físicas. Ot ro t ant o
hay que precisar en alguien de hum or t rist e, respect o a ideas
de culpa, reproche, t em or al cast igo divino o de la j ust icia por
act os supuest am ent e deshonrosos o perj udiciales a t erceros,
por ej em plo. Tam poco dej ar de form ular pregunt as en
relación a obsesiones y fobias en suj et os rígidos, ordenados y
escrupulosos, pregunt ándoles si hay ideas o pensam ient os
difíciles de erradicar de la m ent e, t endencia a repet ir act os
para com probar su exact it ud o si exist en t em ores infundados
a obj et os o sit uaciones que se reconocen inofensivos.
La calidad final del pensam ient o puede sopesarse a t ravés de

pruebas sim ples com o hallar diferencias y sim ilit udes o dar el
significado a refranes conocidos. De ot ro lado, para el análisis
funcional del pensam ient o exist en pruebas especialm ent e
diseñadas com o las de Jung, Zucker, Hanfm ann- Kassanin y la
de Wechsler m ism a.
I N TELI GEN CI A
1 . D e fin ición
Capacidad para resolver con buen éxit o sit uaciones nuevas

por m edio de respuest as adapt at ivas. Est a capacidad im plica
la ut ilización de una serie de funciones psicológicas con
prim acía del pensam ient o.
Las alt eraciones de la int eligencia com prenden:
2 .1 Re t a r do o de ficie n cia m e n t a l. Es el funcionam ient o

int elect ual por debaj o del prom edio general que se origina
durant e el período t em prano del desarrollo. Para la OMS
exist en dos cat egorías: el ret ardo m ent al propiam ent e dicho,
debido fundam ent alm ent e a causas am bient ales y sin
alt eración del SNC; y la deficiencia m ent al debida a
padecim ient os del SNC. La clasificación del ret ardo m ent al se
basa, especialm ent e, en los result ados de la aplicación de
pruebas psicom ét ricas, para lo cual el concept o de cocient e
int elect ual ( CI ) es preponderant e.
Ent iéndese por CI a la relación ent re la edad m ent al ( EM)

obt enida en la prueba aplicada, y la edad cronológica ( EC) en
años de edad cum plidos por el exam inado. El result ado se
m ult iplica por cien para obt ener el porcent aj e de donde se
obt iene la fórm ula de CI = EM/ EC X 100.
Se considera el CI de 100 com o norm al. La OMS preconiza,

t om ando est e crit erio, la clasificación siguient e: ret ardo
m ent al leve, cuando el CI varía ent re 50- 69; m oderado, ent re
35- 49; severo o grave, de 20- 34; y profundo, cuando el CI es
m enor de 20. Generalm ent e, los dos últ im os se acom pañan
de padecim ient os del SNC. De ot ro lado, aunque la
clasificación psicom ét rica es út il, el concept o de adapt abilidad
social, pese a no t ener una m edición precisa, es posiblem ent e
m ás confiable, ya que m uchos niños con CI baj o funcionan
bien com o adult os debido a un buen aj ust e social, m ient ras
ot ros con CI con m enor m enoscabo t erm inan en los hospit ales
u ot ras inst it uciones debido a su conduct a aberrant e. Son,
t am bién, út iles la consideración de ent renables y educables.
Los prim eros, est án com prendidos ent re los que poseen un CI
ent re 20 y 34, que se benefician con program as especiales
para que puedan cuidarse por sí m ism os y realizar t areas
sencillas. Los ret ardos com prendidos ent re los CI : 35- 69 son
educables, a t ravés, t am bién, de program as especiales,
llegando a part icipar en grado suficient e para adquirir pericia
vocacional en t areas necesarias para su aut om ant enim ient o.
Los ret ardos con m enos de 20 de CI t endrán que depender
por com plet o y ser cuidados durant e t oda su vida.
El ret ardo m ent al puede ser consecuencia de lesión del SNC

de diverso origen, y de un aspect o m uy especial y frecuent e
ent re com unidades prim it ivas o est rat os económ icam ent e
desam parados, cual es la deprivación psicosocial. ( Ver
Capít ulo 11) .
2 .2 D e m e n cia . Es el det erioro de las funciones m ent ales
previam ent e norm ales, que se m anifiest a principalm ent e en el
m enoscabo de la int eligencia, el pensam ient o, la at ención y la
m em oria; secundariam ent e en la afect ividad y la conduct a.
Est e dist urbio es suscept ible de com enzar en cualquier época
de la vida: infancia, niñez, adolescencia, adult ez y con m ucha
m ayor frecuencia en la senescencia. La dist inción ent re
ret ardo m ent al y dem encia infant il no siem pre es fácil; sin
em bargo, si se considera que el ret ardo m ent al es congénit o o
adquirido precozm ent e ( período nat al o perinat al) , ent onces
t odos los dist urbios psíquicos deficit arios graves de nat uraleza
orgánica, precedidos por una et apa de años, en el cual el niño
desarrolló y se com port ó de acuerdo a su edad cronológica,
debe incorporarse a los dist urbios dem enciales. En cam bio, el
llam ado síndrom e deficit ario de la at ención o daño o
disfunción cerebral m ínim a no se acom paña de reducción o
ret ardo int elect ual y, en consecuencia, no es una dem encia, a
pesar de las serias dificult ades de aprendizaj e exhibidas por
est os pacient es. A la esquizofrenia t am bién se le achaca una
form a dem encial.
Una buena apreciación de la int eligencia se obt iene a t ravés

del est udio del pensam ient o. La llam ada int eligencia m edida
es aquella que se obt iene por int erm edio de pruebas
elaboradas especialm ent e con ese fin, que varían en
com plej idad, de acuerdo a la concept ualización acerca de la
noción de int eligencia. Así, el Raven o Prueba de Mat rices
Progresivas est á sat urado del fact or " g" de Spearm an. La
prueba de Weschler o Escala de Bellevue ( WAI S para adult os
y WI SC para niños) const a de una serie de subt est s que
evalúan funciones com o la m em oria, la form ación de
concept os verbales, la capacidad de análisis y sínt esis, la
concent ración, la at ención, la ant icipación, la coordinación
visom ot ora y la organización visual. La im port ancia de est a
prueba radica no sólo en la obt ención de un nivel o de un CI
de acuerdo a lo esperado para una edad det erm inada, sino en
el est udio funcional de la int eligencia por la discordancia o
concordancia de los diferent es subt est s. Út il por lo t ant o,
t am bién, para la exploración de las dem encias.
M EM ORI A
1 . D e fin ición
Función de recordar o revivir una experiencia pasada con

conciencia m ás o m enos definida de que esa experiencia,
denom inada recuerdo, es reproducida. De ot ro lado, la
m em oria com prende por lo m enos cuat ro procesos diferent es:
1.1 Mem orización y fij ación ( m em oria ant erógrada) .
1.2 Conservación de la inform ación.
1.3 Recuerdo o evocación ( m em oria ret rógrada) .
1.4 Reconocim ient o.
2 .1 Cu a n t it a t iva s. Las hiperm nesias consist en en un

aum ent o ext raordinario de la capacidad recordat oria m uchas
veces cuaj ado de hechos t riviales. Se present an en las
psicosis agudas, en los est ados excit at orios y febriles, en los
est ados crepusculares de origen epilépt ico o hist érico
( disociat ivo) y en los t rances de m uert e inm inent e. Las
a m n e sia s se definen de m anera general com o la pérdida de
la función m em oríst ica; ést as pueden referirse a la evocación
y est ar en relación a la ext ensión y al cont enido. Así, habrá
una am nesia m asiva cuando com prom et e grandes porciones
del pasado o de t odo él; ot ra, que sólo com prom et e grandes
porciones lim it adas y corresponden a la am nesia lacunar; o
select iva, cuando el olvido se refiere a det erm inadas
inform aciones relacionadas ent re sí, aunque pert enezcan a
diferent es épocas de la vida del suj et o. Si se t iene en cuent a
la evolución, la am nesia puede ser reversible, progresiva o
irreversible. La causa de la am nesia puede ser orgánica com o
sucede en los t raum at ism os encefalocraneanos, las
enferm edades infecciosas, vasculares, t um orales, t óxicas o
degenerat ivas cerebrales y que pueden t om ar cualquiera de
los t ipos descrit os. Com o dism n e sia s, se conocen las
hipom nesias que pueden est ar en relación a la dificult ad de
m ant ener nuevas inform aciones: dism nesia de fij ación o
dificult ad para evocar de nuevo los hechos u obj et os que
ant es se recordaban con facilidad. La de fij ación se
com prueba en el pacient e que no puede m ant ener en la
m em oria dat os sencillos com o nom bres, cifras, pequeños
sucesos, inclusive a los pocos m inut os de haber recibido la
inform ación, pero los puede recordar pasadas unas horas o
días. Se present a en los est ados depresivos, en los síndrom es
ansiosos, en las dem encias incipient es, cuando hay
dism inución del nivel de vigilancia o de la at ención y en los
síndrom es donde predom ina la apat ía; la dism nesia de
evocación es la dificult ad para recordar en el m om ent o
oport uno dat os que ant es se evocaban adecuadam ent e, pero
est os recuerdos pueden aparecer en ot ras circunst ancias sin
esfuerzo alguno. Se present a en sim ilares sit uaciones que la
ant erior.
2 .2 Cu a lit a t iva s. Las pa r a m n e sia s son fallas en el proceso

de reconocim ient o, localización y evocación, pero desde el
punt o de vist a de la calidad. Así, en cuant o al reconocim ient o
est án los fenóm enos del déj à vu y déj à vécu que se
caract erizan porque el suj et o t iene la sensación de haber vist o
o haber experim ent ado respect ivam ent e con ant erioridad el
lugar o la sit uación en que se encuent ra en ese m om ent o,
aunque no cat egóricam ent e; la variant e j am ais vu, im presión
de no haber vist o o est ado ant eriorm ent e en el lugar, en que
se encuent ra y que de hecho le es hart o conocido, se
com prueba com o los ant eriores en pacient es hist éricos y en
los m om ent os previos a la crisis t em porales. El fa lso
r e con ocim ie n t o es la at ribución de la calidad de conocido
con cert idum bre a un obj et o o sit uación percibida o no por
prim era vez. En algunos pacient es esquizofrénicos es posible
com probar que consideren a ext raños com o am igos o
parient es y negar firm em ent e que sus am igos o parient es
sean t ales y sí, m ás bien, im post ores o dobles. Est e últ im o
sínt om a corresponde al síndrom e de Sosias o de Capgras. Las
con fa bu la cion e s son falsos recuerdos de sucesos
verosím iles que el suj et o considera que realizó o presenció,
m uchas veces a part ir de la insinuación prem edit ada del
exam inador, com o sucede en los pacient es con t rast ornos
globales de la m em oria evocat iva o cuando predom ina la
alt eración de la fij ación en la presbiofrenia o el síndrom e de
Korsakov, en el que las fant asías suplen los recuerdos.
Est a puede com enzarse pregunt ando direct am ent e si se ha

vuelt o olvidadizo; de cont est ar afirm at ivam ent e se
confront ará luego con los result ados de los exám enes. Si est á
present e un defect o de m em oria se debe precisar si es difuso,
circunscrit o, const ant e o variable. Si el com prom iso es para la
m em oria recient e o rem ot a y si se acom paña de ot ros
dist urbios del funcionam ient o int elect ual. Si el defect o de
m em oria es circunscrit o, debe aclararse si est á en relación a
sit uaciones específicas personales com o el m at rim onio o la
ident idad personal. Tener en cuent a que el pacient e t iende a
soslayar el déficit recurriendo a la evasión, a generalizaciones
o llenando los vacíos con m at erial fabricado com o sucede en
las confabulaciones. Buenos dat os de m em oria ret rógrada se
obt ienen en la revisión de los hechos cronológicos de la
hist oria personal com o los aniversarios, com ienzo y fin de los
est udios y de los t rabaj os, lugares de residencia y edades de
los hij os, por ej em plo. Pruebas sim ples com o la ret ención de
un nom bre, un color y una dirección, inm ediat am ent e y
después de 5 a 10 m inut os, perm it en explorar la m em oria de
fij ación, ret ención o m em orización. Para la m em oria
inm ediat a se puede ut ilizar la repet ición de series num éricas
( series de dos a ocho dígit os a la velocidad de uno por
segundo) que deben ser repet idos por el suj et o en cuant o
finaliza su enunciado; los núm eros escogidos no deben est ar
en su orden nat ural ni sugerir fechas hist óricas conocidas.
ACCI ÓN
1 . D e fin ición
Se refiere, especialm ent e, a la act ividad ext erior, visible y

hast a cuant ificable, pero en ínt im a relación con la act ividad
int erior del organism o. Com prende, fundam ent alm ent e, la
conduct a m ot ora.
Las alt eraciones de la acción pueden ser:
2 .1 Cu a n t it a t iva s. Com prende la a git a ción y el e st u por

con sus est adios int erm edios. La agit ación se refiere al
aum ent o pat ológico de la act ividad m ot riz, m uchas veces
acom pañada de la psíquica. Est a act ividad puede ser m ás o
m enos organizada o francam ent e desorganizada. El aum ent o
pat ológico de la act ividad m ot riz puede est ar o no
acom pañada de hiperact ividad m ent al, com o se present a en
la llam ada inquiet ud ansiosa; exalt ación, cuando a un grado
m enor de act ividad m ot riz se agregan sínt om as psíquicos
com o la euforia, las ideas m egalom aníacas y el pensam ient o
ideofugal t al cual se observa en la hipom anía; agit ación
propiam ent e dicha, cuando exist e una hiperact ividad t ant o
m ot riz cuant o psíquica, pero m ucho m ayor que en las
ant eriores y que obliga al em pleo de m edios de cont ención,
especialm ent e, farm acológicos en la act ualidad; furor, que es
el grado ext rem o de la agit ación y se m anifiest a con
t endencias dest ruct ivas y agresivas. Aunque est a alt eración
form a part e de diversos síndrom es, las caract eríst icas est arán
en relación a la et iología; así, se puede dist inguir la agit ación
cat at ónica que puede sobrevenir después de un est ado de
est upor, present ándose bruscam ent e con act os incoordinados,
violent os, repet it ivos e inconsecuent es ent re ellos m ism os que
el pacient e realiza sin fin prem edit ado; los act os result ant es
son peligrosos para él y para los dem ás. Cuando es de
et iología esquizofrénica se acom paña de los sínt om as
fundam ent ales de est a enferm edad; la agit ación delusional
est á const it uida por un t ipo dest ruct ivo, agresivo o defensivo,
conduct a que se realiza sobre los obj et os y personas que
rodean al pacient e, pero en est recha relación con la
int erpret ación delusiva de ést e acerca de la realidad
circundant e. La violencia est á en relación al cont enido
delusional de daño o de persecución y la organización
conduct ual al grado de claridad de la conciencia;
generalm ent e se present a en form a de crisis; la agit ación
ansiosa se caract eriza por los act os repet it ivos,
especialm ent e, de t raslación u ot ros m ovim ient os del cuerpo y
sin act uar sobre los obj et os o personas que lo rodean. Est a
act ividad im product iva la refiere el suj et o a su int ranquilidad
int erior. La agit ación t iene, t am bién, caract eríst icas especiales
en las psicosis t óxicas y sint om át icas, en la epilepsia y en
t rast ornos disociat ivos en que se m uest ra por episodios
dom inados por una t endencia precisa: fuga con t error,
agresividad o erot ism o, respect ivam ent e, por ej em plo.
El e st u por se refiere a la ausencia pat ológica de m ovim ient os

( inm ovilidad pat ológica) sin respuest a a los est ím ulos
habit uales y se acom paña o no de alt eraciones del t ono
m uscular. Su duración es variable, ent re horas, días o
sem anas. Un grado m enor de est upor se denom ina
in h ibición . Aquí, com o en la agit ación, la et iología es m uy
variada. Así, se describe el e st u por or gá n ico producido por
la encefalit is, el t um or cerebral u ot ra condición sim ilar y
corresponde a un verdadero apagam ient o de t oda act ividad
psíquica, am én de la correspondient e sint om at ología
neurológica. El e st u por disocia t ivo ( hist érico) , llam ado,
t am bién, psicógeno o est ado cat alépt ico, se caract eriza
porque j unt o con la inm ovilidad pat ológica no se encuent ra
resist encia negat ivist a ni hipert onías m usculares y cuando
m ás una ligera hipot onía. Si se le im pone al pacient e una
posición forzada o incóm oda, no la m ant iene por largo rat o,
t om ando espont áneam ent e ot ra m ás habit ual. Generalm ent e
perm anecen con los oj os cerrados. La expresión facial es de
indiferent e placidez y conform idad o de asom bro y ext rañeza,
pero no de t em or. Exist e m ut ism o. El e st u por m e la n cólico,
caract erizado por una facies de profunda t rist eza, m ut ism o
com plet o y aunque la inm ovilidad es ext rem a, habit ualm ent e
el pacient e se levant a para realizar sus necesidades
elem ent ales. El rechazo a la ingest ión de alim ent os es
t am bién com plet o. Su com ienzo no es súbit o sino que se
inst ala después de un período m ás o m enos prolongado en un
pacient e que ha t enido un est ado depresivo. El e st u por
m a n ía co llega a la inm ovilidad consecut iva a una fase de
hiperact ividad o de agit ación. Se dist ingue la variabilidad de
los est ados afect ivos por los que at raviesa el suj et o aunque
de m anera fugaz, por su expresión facial; ot ras veces por los
m ovim ient os oculares o los int ent os de hablar ( fuga de ideas
puram ent e psíquica) . El e st u por ca t a t ón ico es el est upor
por excelencia. La act ividad m ot ora present a grados diversos
que van desde em pobrecim ient o y lent ificación de los
m ovim ient os hast a la pérdida t ot al de ellos. En los grados
m ás m arcados se acom paña, habit ualm ent e de hipert onía
m uscular, o de pseudoflexibilit as cérea ( el pacient e m ant iene
la post ura en que se le ubique por incóm oda que sea com o si
su cuerpo fuera de cera) . Las m anifest aciones verbales
espont áneas son escasas y lacónicas o falt an en absolut o. El
discurso react ivo t iene las m ism as caract eríst icas, pero por la
expresión facial se aprecia que ha com prendido el lenguaj e
del int erlocut or. En ot ras circunst ancias la facies del
est uporoso puede denot ar m ás bien un ánim o placent ero
indiferent e y, al m ism o t iem po, de com prensión pasiva de los
acont ecim ient os que se producen en su alrededor. Ot ras
veces concuerdan con los cont enidos alucinat orios y
delusionales, especialm ent e si el est upor es de origen
esquizofrénico. Ést e t iene una gradación crecient e,
desarrollándose con bast ant e rapidez ( días o sem anas) y su
duración puede ser hast a de m eses. La recuperación es,
t am bién, gradual, aunque un poco m ás rápida. Ot ras veces el
curso es oscilant e con períodos de exacerbación y dism inución
de sínt om as. En oport unidades, en plena fase est uporosa
profunda aparecen cort os períodos, casi siem pre noct urnos,
que duran m inut os u horas, en el curso de los cuales
am inoran y hast a desaparecen los sínt om as; luego vuelve a la
fase est uporosa profunda.
De ot ro lado, es im port ant e reconocer lo que se denom ina
a bu lia , que sería la incapacidad absolut a para culm inar un
act o volunt ario ( no necesariam ent e de m ovim ient os) por falt a
de decisión, especialm ent e, para los act os volunt arios
superiores; puede ser t ransit oria o perm anent e. Com o
h ipobu lia , m as frecuent e, se considera la m engua o
dism inución de la capacidad resolut iva o la dificult ad para la
iniciat iva m ot ora. Present e en suj et os norm ales cuando el
t rabaj o ha sido excesivo o la fat iga es int ensa. En la pat ología
m ent al se com prueba en los est ados depresivos, al com ienzo
de la esquizofrenia y en el curso de ést os, com o uno de los
signos negat ivos de la enferm edad; en las int oxicaciones
crónicas y en los síndrom es ansiosos de larga dat a.
2 .2 Cu a lit a t ivos. Hay que considerar los denom inados

im pu lsos ir r e sist ible s que consist en en la ej ecución
irrefrenable de algunos act os en form a m uchas veces violent a
y que escapan a t odo cont rol; exist e la clept om anía, que es la
apropiación de obj et os aj enos sin t ener en cuent a el valor
pecuniario de ést os; la drom om ania o fuga, que es la
aparent e necesidad im periosa de cam biar de lugar o alej arse
del m edio habit ual; la pirom anía que es el im pulso a producir
incendios; y, ent re ot ros, el im pulso hom icida que
cult uralm ent e corresponde al Am ok de los m alayos. La
et iología de est as alt eraciones est á en relación a desórdenes
de t ipo epilépt ico o hist érico com o es en la fuga o
drom om anía, pero fundam ent alm ent e a personalidades
anorm ales de t ipo psicopát ico.
De ot ro lado, en el síndrom e cat at ónico se observa una serie

de m anifest aciones que H. Delgado engloba com o it e r a ción
a n or m a l o repet ición inm ot ivada, que va de la perseveración
a la cat alepsia, en la cual se m ant iene, por t iem po
prolongado, una m ism a posición o post ura, ya sea porque el
m ism o suj et o la t om ó o el exam inador se la im puso. Present a
asim ism o n e ga t ivism o, que varía de la abst ención a la
ej ecución del act o cont rario de la indicación solicit ada; al
prim ero se le denom ina pasivo, y act ivo al segundo. En
cam bio, en la obe die n cia a u t om á t ica el pacient e realiza
pasiva e inm ediat am ent e las indicaciones, sugerencias u
órdenes que se le nom bren, llegando a ej ecut arlas, pese a
que ent rañen dolor o peligro.
En las r e a ccion e s de e co bast a que el pacient e observe u

oiga det erm inados act os, palabras o frases para que
inm ediat am ent e las repit a; así, la ecopraxia, será la im it ación
de los act os que ve ej ecut ar, especialm ent e del int erlocut or o
del suj et o cercano a él; la ecom im ia se refiere a la im it ación
de los gest os y adem anes, y, la ecolalia, a la del lenguaj e
hablado.
Especialm ent e por la observación at ent a. Para el efect o hay

una serie de escalas, llam adas de conduct a, que sirven para
ese fin, com o la Fergus- Falls, por ej em plo. De ot ro lado, es
indispensable com probar el t ono m uscular, la excit abilidad
reflej a y la t em perat ura, ent re ot ros, ant e un est ado
est uporoso para descart ar cualquier com prom iso neurológico.
CON CI EN CI A D EL YO*
1 . D e fin ición . Saberse a sí m ism o com o vivient e y act uant e

de m anera coherent e, cert era y aut ónom a en la realidad y en
el t iem po.
2 .1 El t r a n sit ivism o. Es la confusión ent re el Yo propio y el

aj eno, de t al m anera que los pacient es piensan que ot ros
experim ent an o hacen aquello que en la realidad sient en o
realizan ellos. En los esquizofrénicos se com prueba que sus
propios sínt om as se at ribuyen a una o varias personas sanas:
t am bién se observa en int oxicaciones por LSD y ot ras drogas
psicot om im ét icas.
2 .2 Tr a n sfor m a ción de la pe r son a lida d ( o del m odo de

ser) . Va desde la afirm ación con el sent im ient o respect ivo del
cam bio fundam ent al de la personalidad, llegando, inclusive, a
creer que la ant erior ha sido vivida por alguien dist int o, com o
sucede en algunos esquizofrénicos, hast a sólo m odificaciones
caract erológicas, com o ocurre al com ienzo de las psicosis y en
los procesos psicot erapéut icos. Se observa t ransit oriam ent e
en las llam adas crisis de la adolescencia o cuando
m odificaciones en el m edio ext erno obligan a cam bios en los
roles y st at us, com o sucede al alej arse de la fam ilia, al
ingresar al servicio m ilit ar, durant e el noviazgo, el
m at rim onio, los est udios profesionales y su culm inación.
2 .3 D e spe r son a liza ción. El suj et o se quej a de no ser el

m ism o, pero sin ser una persona dist int a. La experiencia
pierde su connot ación em ocional, predom inando el
sent im ient o de ext rañeza o irrealidad o que ést a se ha
paralizado. Manifiest a que sus pensam ient os y act os se
suceden m ecánicam ent e. Se acom paña de ext rañeza de lo
percibido y cam bios en la percepción del propio cuerpo. Se
present a en form a de crisis, est ados o períodos. Puede
m anifest arse, t ransit oria y esporádicam ent e, en suj et os
norm ales después de est rés o de agot am ient o. Se encuent ra
en los t rast ornos de angust ia, t rast ornos disociat ivos,
hipocondriacos, est ados obsesivos, la m elancolía, la epilepsia
y en la esquizofrenia, especialm ent e al com ienzo.
Las m odificaciones de la conciencia del Yo pueden ser

verbalm ent e com unicadas por desazón ( despersonalización) o
dudas ( t ransform ación de la personalidad) que producen en el
suj et o y, nat uralm ent e, por el int errogat orio. De ot ro lado, se
pueden deducir a part ir del com port am ient o.
H AM BRE Y APETI TO
1 . D e fin ición
Se ent iende por ham bre la necesidad de alim ent o com o una
urgencia fisiológica del organism o para salvaguardar la
hom eost asis, y en relación a la cant idad de nut rient es; en
cam bio, apet it o es la necesidad select iva de los alim ent os,
m uchas veces m ás en concordancia a los fact ores cult urales
que a los nut rit ivos.
Las alt eraciones del ham bre y el apet it o com prenden:
2 .1 An or e x ia . Es la pérdida del ham bre o apet it o. En la

clínica psiquiát rica es m ás frecuent e la h ipor e x ia , de com ún
present ación en las depresiones en general, especialm ent e en
la llam ada Mayor, donde es uno de los prim eros sínt om as en
aparecer en form a de fácil saciedad y uno de los últ im os en
elim inarse; t am bién, en los est ados est uporosos o de
pert urbación de la conciencia; asim ism o, en las enferm edades
orgánico cerebrales con lesión de la hipófisis o sin ella.
En los est ados obsesivos el pacient e se priva de com er por

efect o de un t em or anorm al denom inado sit iofobia. A veces
acom pañada de enflaquecim ient o y de repugnancia, se
com prueba en la hipocondría. El rechazo de alim ent os se
m anifiest a en oport unidades com o una expresión de
negat ivism o en cat at ónicos y en algunos esquizofrénicos que,
por el cont enido anorm al del pensam ient o ( t em or a ser
envenenados, por ej em plo) , se niegan a alim ent arse.
La anorexia m ent al o nervosa es una ent idad pat ológica

caract erizada porque el suj et o rehusa com er. Con m ayor
frecuencia se present a en m uj eres y se acom paña de
am enorrea. En el hom bre es rara. La edad de present ación es
ent re los 12 y 21 años. Algunos aut ores insist en en que no
hay anorexia sino una reacción de disgust o al alim ent o.
Muchos t ienen un ham bre voraz y se resist en a com er, ot ros
sólo ingieren det erm inados alim ent os. En oport unidades se
alt erna con episodios de bulim ia.
El enflaquecim ient o por rest ricción alim ent icia puede alcanzar
niveles caquéct icos y llegar por lo t ant o a confundirse con la
enferm edad de Sim m onds o la de Sheehan con las cuales hay
que hacer el diagnóst ico diferencial. En algunos casos la
anorexia puede ser t an severa que el pacient e fallece ( Ver
Capít ulo * * )
2 .2 Bu lim ia . Es el aum ent o desordenado e insaciable del
ham bre que se observa en el síndrom e de agit ación y en la
deficiencia m ent al, a veces en la dem encia, la esquizofrenia,
y, en oport unidades, en los t rast ornos psicogenét icam ent e
condicionados de larga dat a; aisladam ent e, en personalidades
psicopát icas.
Cuando en la psicosis el suj et o com e con est as caract eríst icas,

el sínt om a se denom ina sit iom anía. La bulim ia com o ent idad
nosográfica se refiere a episodios recurrent es de com ilonas
( consum o rápido de una gran cant idad de alim ent os en un
período de t iem po, usualm ent e m enor de dos horas) al lado
de ot ras m anifest aciones com o aut oinducción del vóm it o,
repet idos int ent os para baj ar de peso, uso de diurét icos o
cat árt icos, ayunos y aislam ient o social. La bulim ia hay que
dist inguirla de la hiperfagia hipot alám ica producida por
t um ores a ese nivel.
2 .3 Pica o a lot r iofa gia y m a la cia . La pica se puede definir

com o una anorm alidad del apet it o en el sent ido de la
inclinación a com er sust ancias inasim ilables com o t ierra,
cenizas, m adera, papel, j abón, parafina, sust ancias en
descom posición o excrem ent os ( coprofagia) . Se observa
especialm ent e en deficient es m ent ales profundos, dem ent es
seniles o paralít icos generales; de m odo raro en
esquizofrénicos y m aníacos y, excepcionalm ent e, en
epilépt icos, y personalidades anorm ales. En los
esquizofrénicos se puede observar, de ot ro lado, por la
nat uraleza de sus t rast ornos, engullir obj et os que ent rañan
peligro para su salud y vida com o piedras, m onedas, clavos,
llaves, aguj as y dem ás. Todas est as desviaciones de la
alim ent ación se consideran com o perversiones en el sent ido
de no cum plir con el fin de nut rir el organism o, pero la
denom inada m alacia " no siem pre carece de sent ido t rófico" ,
com o dice H. Delgado; así, las com idas m uy condim ent adas o
con excesivo sabor ácido pueden servir para est im ular el
ham bre o para com pensar una hipoclorhidria. La geofagia
( com er t ierra) en los niños puede est ar de acuerdo con la
carencia de det erm inados elem ent os m inerales. Asim ism o, los
denom inados ant oj os de las em barazadas pueden est ar
indicando insuficiencias nut ricionales. De ot ro lado, hay que
t ener en cuent a los aspect os cult urales de la alim ent ación y
las norm as de aprendizaj e social y no t om ar com o alt eración
lo que para el grupo es habit ual y para los dem ás, exót ico.
Hast a hace poco t iem po ent re los nort eam ericanos los
t om at es eran considerados com o venenosos o incom ibles; en
el Japón, la leche de vaca era considerada com o un alim ent o
de uso no hum ano. Tam bién las creencias religiosas obligan a
abst enerse de det erm inados alim ent os, com o sucede con los
m ahom et anos; la carne de cerdo ent re los j udíos, o en el caso
de ciert as sect as hindúes que, al considerar a la vaca com o
anim al sagrado, no ingieren su carne y llegarían a m orirse de
ham bre ant es de com erla. En el ot ro ext rem o, en m uchos
países y algunos de ellos cercanos a nosot ros, se com e com o
plat o exquisit o horm igas, gusanos, culebras, m onos o
cocodrilos, ent re ot ros.
3 . For m a de e x plor a ción
Fundam ent alm ent e por el int errogat orio, donde hay que
precisar la cant idad ingerida asociada a sat isfacción,
ansiedad, frecuencia, rechazo con repugnancia o por fácil
llenura; asim ism o, las preferencias alim ent icias o los rechazos
select ivos. Tam bién la observación es im port ant e o los
inform es de t erceros porque m uchas veces o niegan sus
excesos, sus preferencias, su insuficiencia, o no le dan
im port ancia al considerarlos norm ales.
SUEÑ O
1 . D e fin ición
Es una función fisiológica cuya función y m ecanism o aún no

est án bien precisados; sin em bargo, la dist inción ent re sueño
norm al o de onda larga, y sueño paradój ico o sueño MOR,
derivada del est udio elect roencefalográfico, elect rom iográfico
y de los m ovim ient os oculares, es un buen aport e a la clínica.
Las alt eraciones del sueño com prenden:
2 .1 Ent re las h iposom n ia s est á el insom nio, que no es

solam ent e la agripnia ( falt a t ot al del sueño) sino que t am bién
se considera ent re ellas la m engua de la duración, la dificult ad
para conciliarlo, el sueño ent recort ado o el despert ar
t em prano. Debe dist inguírselo del pseudoinsom nio que
consist e en la enorm e diferencia de la quej a com unicada y la
com probada por la observación de los dem ás o por los
hallazgos del regist ro elect roencefalográfico t om ado m ient ras
el pacient e duerm e. Ello ocurre en los suj et os fat igados o con
reposo incom plet o, en el sueño superficial y cargado de
ensueños o com o quej a hipocondriaca ( idea sobrevalorada) .
El insom nio puede ser oca sion a l cuando se produce por
em ociones int ensas, fat iga o am bient e no fam iliar, o causado
por enferm edades som át icas, especialm ent e por aquellas que
cursan con fiebre, dolores o cont ract uras ( est im ulación
int erocept iva visceral que produce im pulsos aferent es
nocicept ivos) . Tam bién por condiciones psicopat ológicas com o
la angust ia que dem ora la aparición del sueño, t ornándolo
ent recort ado y con presencia de pesadillas. En ot ras
oport unidades se inst alará el t em or a no poder conciliar el
sueño, com o un m ecanism o de ret roalim ent ación; el no
dorm ir acrecient a la angust ia y la angust ia im pide dorm ir. La
depresión, especialm ent e la del t rast orno depresivo m ayor, se
acom paña de despert ar precoz y t ant o m ás t em prano cuant o
m ás int enso es el cuadro de fondo. En el est udio EEG en est os
casos se com prueba que el sueño de onda larga es el
dism inuido. En general, el deprim ido duerm e m enos horas
t ot ales que un suj et o sano. En la m anía, el insom nio es casi
com plet o, y en la hipom anía la dism inución de las horas de
sueño t iene las caract eríst icas de los depresivos. En los
cuadros orgánicos cerebrales crónicos es asim ism o frecuent e
el insom nio com o ocurre en las dem encias t ipo Alzheim er,
inclusive con inversión del ciclo sueño/ vigilia.
2 .2 H ipe r som n ia s. Es el aum ent o del t iem po diario de sueño
que puede present arse de m odo cont inuo o en form a de
crisis. Así, la le t a r gia o h ipe r som n ia propiam ent e dicha, es
un t rast orno cuant it at ivo opuest o al grupo ant erior, de m ucha
m enor frecuencia. Se present a en la enferm edad del sueño y
en ot ras encefalit is de variada et iología; t am bién en aquellas
condiciones que com prom et en la región m esoencefálica, en la
hem orragia cerebral, en las int oxicaciones con narcót icos o
alcohol, en det erm inadas infecciones y en algunas afecciones
endocrinas; sin causa orgánica dem ost rable en la let argia
nerviosa, com o sucede en la hist eria. En la narcolepsia o
síndrom e de Gelineau que se caract eriza por accesos de
sueño fulm inant e acom pañados o no de cat aplexia, que
com ienzan y t erm inan en form a brusca, el EEG com prueba
que el t ipo de sueño es el MOR. En el síndrom e de Klein- Levin
la crisis de sueño se asocia a bulim ia y se present a en form a
periódica. En el síndrom e de Pickwick el acceso de sueño se
acom paña de obesidad y t rast ornos respirat orios.
2 .3 Pa r a som n ia s. Son t rast ornos cualit at ivos del sueño,

m uchos de ellos sin m ayor significación clínica, com o el
som niloquio o hablar dorm ido que se present a en la et apa del
sueño ligero, con m ayor frecuencia. El sonam bulism o, es
decir, la presencia de una act ividad bien coordinada y
com plej a, pero no ext raordinaria, que ej ecut a el suj et o sin
despert ar. El subst rat o neurofisiológico es sim ilar al de la
hipnosis. Elect roencefalográficam ent e se com prueba ondas
largas del sueño que son sust it uidas por una norm a sim ilar a
la encont rada en la vigilia relaj ada. La e n u r e sis, en niños y
adolescent es, ocurre en un m om ent o que se puede reconocer
al despert ar espont áneam ent e del sueño de la et apa cuat ro; y
en los adult os ocurre elect roencefalográficam ent e durant e una
norm a sim ilar al sonam bulism o. El pa vor n oct u r n o es un
episodio en el cual el suj et o despiert a at errorizado y confuso,
pero am nést ico en cuant o a la causa de la ansiedad;
correspondería a la act ividad paroxíst ica en est ruct uras
lím bicas del lóbulo t em poral y es m ás frecuent e en niños. Las
pe sa dilla s, no com o un m al sueño sino com o sensación
confusa y t errorífica de aprensión, parálisis y ansiedad que es
recordada al despert ar. La j a ca t io ca pit is, com o
m ovim ient os pendulares de la cabeza, que algunos aut ores
los ext ienden a t odo el cuerpo y se present an al m om ent o de
conciliar el sueño; frecuent e en niños. La ca t a ple x ia de l
de spe r t a r , com o falt a de m ovilidad volunt aria en plena
vigilia, se present a al final del sueño;
elect roencefalográficam ent e corresponde a una alt eración del
sueño MOR. Las h ipn a lgia s son dolores que aparecen
durant e la iniciación del sueño com o la t opopa r e sia o la
br a qu ia lgia pa r e st é sica noct urna.
2 .4 Los t rast ornos de su e ñ o vigilia com o la dem ora

progresiva de una hora al acost arse y levant arse que produce
una m enor sensibilidad a los horarios sociales. El r e t r a so o
de sfa se del sueño, que consist e en una dificult ad para
quedarse dorm ido al acost arse y t rae com o consecuencia la
som nolencia diurna y el sueño com pensat orio de los fines de
sem ana, o el de sfa se t e m por a l que est á vinculado a los
viaj es en j et del est e al oest e o al que se produce en el
t rabaj o por t urnos ( horarios m últ iples o cam biant es del
sueño) , que se acom paña de quej as gast roint est inales
frecuent es y requiere de períodos variables de adapt ación
ent re t urnos.
El int errogat orio es fundam ent al y debe est ar vinculado a las

quej as m ás frecuent es respect o al sueño, com o son la
dificult ad para dorm irse o para m ant enerse dorm ido ( es decir,
despert ar con frecuencia durant e la noche) o despert arse
prem at uram ent e por la m añana o la falt a de sueño reparador.
Det erm inar si el pacient e est á soñolient o durant e el día o
t iene necesidad de hacer siest a y si su rendim ient o en las
t areas habit uales es norm al. Precisar a qué hora se acuest a o
si cam bia de día en día. Cuánt o t iem po le parece que debe
dorm ir; si se despiert a a int ervalos frecuent es durant e la
noche o cuánt o t iem po le lleva la siest a. Si se sum an las
horas de sueño es posible que el t ot al sea m ayor de lo que el
pacient e pensaba. Dist inguir, t am bién, las horas en que est á
en cam a en ot ras act ividades que no son el sexo o el sueño
com o, por ej em plo, las lect uras o las conversaciones
t elefónicas. Tener en cuent a, asim ism o, que la irrit abilidad
durant e el día, la fat iga física, la falt a de eficiencia y la
m engua en la capacidad de concent rarse pueden ser sínt om as
vinculados a insom nio com o se com prueba en la privación del
sueño en los laborat orios para t al fin.
1. BASH, KS. Psicopat ología General, Madrid. Ed. Morat a,

1985.
2. DELGADO, H. Curso de Psiquiat ría ( Prim era part e) ,

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Bogot á, Colegio Mayor de Nuest ra Señora del Rosario. Fac. de
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Variedades. Mim eografiado. Lim a. Dpt o. de Psiquiat ría.
U.N.M.S.M. 1978.
SEM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA
1 . El e st r e ch a m ie n t o a n or m a l de la con cie n cia se

pr e se n t a e n :
( ) Disociación hist érica
( ) Suj et os norm ales baj o gran est rés
( ) Fase m aníaca
( ) Las dos prim eras son válidas
2 . Con sist e e n qu e , a de m á s de l e n t or pe cim ie n t o de la

con cie n cia e n gr a do va r ia ble , se a gr e ga pr odu ct ivida d
a n or m a l de ot r a s fu n cion e s:
( ) Est recham ient o
( ) Despersonalización
( ) Anublam ient o
( ) Ninguna es válida
3 . Tie n e im por t a n cia m é dico- le ga l por qu e e l su j e t o n o

t ie n e ple n o con t r ol de su s a ct os:
( ) Est ado oniroide
( ) Est recham ient o de conciencia
( ) Est ado crepuscular
( ) Anhedonia
4 . Se gú n Ch a pm a n y M cGh ie , e s im por t a n t e sín t om a de
la e squ izofr e n ia qu e e x plica r ía la disgr e ga ción :
( ) I ndiferencia anorm al
( ) Perplej idad anorm al
( ) Frust ración del obj et ivo
( ) Dist raibilidad de la at ención
( ) Hiperprosexia
5 . Re la cion e :
( a) Desorient ación alopsíquica ( ) En t iem po y espacio
( b) Desorient ación aut opsíquica ( ) Manía
( c) Lent ificación del t iem po t ranscurrido ( ) Depresión
( d) Aceleración del t iem po t ranscurrido ( ) En cuant o a

persona
6 . La a n a r t r ia se pr e se n t a e n :
( ) Accident es cerebrovasculares
( ) Sífilis del SNC
( ) Tum ores cerebrales
7 . En e squ izofr é n icos, su e le coin cidir con a lu cin a cion e s:
( ) Ensalada de palabras
( ) Soliloquio
( ) Pensam ient o en t ropel

( ) Apat ía
( ) Bloqueo
8 . Es la r e pe t ición m ú lt iple com pu lsiva de la ú lt im a

síla ba de la s pa la br a s:
( ) Ecolalia
( ) Met afalia
( ) Palilalia
( ) Logoclonía
( ) Coprolalia
9 . La s de lu sion e s de gr a n de za se pr e se n t a n e n :
( ) Fase m aníaca
( ) Trast ornos paranoides
( ) Esquizofrenia
( ) Est ados disociat ivos
1 0 . La in ve r sión de a fe ct os su gie r e :
( ) Depresión
( ) Trast orno de ansiedad generalizada
( ) Psicosis
( ) Síndrom e orgánico- cerebral
( ) Trast orno de Est rés Post - t raum át ico

1 1 . Si u n pa cie n t e a fir m a " ve r cosa s qu e ot r a s pe r son a s
qu e e st á n con é l n o pu e de n ve r , sin qu e h a ya e st ím u lo
r e con ocible " , pr e se n t a :
( ) Paraidolias
( ) I lusiones
( ) Alucinaciones
( ) Ext rañeza de lo percibido
( ) Sinest esia
1 2 . Es sín t om a im por t a n t e e n e l t r a st or n o or gá n ico

ce r e br a l:
( ) Alt eración de m em oria
( ) Desorient ación
( ) Crisis de pánico
( ) La prim era y la t ercera
1 3 . La s dism e ga lopsia s obliga n a de sca r t a r :
( ) Esquizofrenia
( ) Trast orno bipolar
( ) Trast orno Disociat ivo
( ) Pat ología cerebral orgánica
( ) Trast orno de Est rés Post - t raum át ico

1 4 . La s a lu cin a cion e s a u dit iva s e n for m a de voce s
dia loga n t e s qu e com e n t a n los a ct os de l pa cie n t e ,
su gie r e n fu e r t e m e n t e e l dia gn óst ico de :
( ) Trast orno bipolar
( ) Trast orno esquizofrénico
( ) Trast orno de pánico
( ) Síndrom e orgánico- cerebral
( ) Epilepsia
1 5 . Re la cion e :
( a) Alucinación t érm ica ( ) Trast orno disociat ivo
( b) Alucinación hígrica ( ) Trast orno esquizofrénico
( c) Alt eración de conciencia ( ) Trast orno de pánico
( d) Crisis episódicas ( ) Síndrom e orgánico cerebral
( e) Fuga de ideas ( ) Fase m aníaca
1 6 . El pe n sa m ie n t o qu e m u e st r a m e n gu a de la
ca pa cida d de sín t e sis, n o dist in gu e lo e se n cia l de lo
a cce sor io, pe r o n o pie r de su obj e t ivo, se lla m a :
( ) Disgregado
( ) I nhibido
( ) Prolij o
( ) Fuga de ideas
( ) Obsesivo
1 7 . La de m e n cia se dist in gu e de l r e t a r do m e n t a l e n
qu e :
( ) El Cl est á m ás dism inuido en el segundo
( ) El com port am ient o est á m ás afect ado en el prim ero
( ) El pensam ient o est á m ás com prom et ido en el segundo
( ) El prim ero es adquirido y el segundo congénit o
( ) No exist en diferencias básicas
1 8 . N o com pr e n de a la s a lt e r a cion e s de la Con cie n cia

de l Yo:
( ) Transit ivism o
( ) Transform ación de la personalidad o del m odo de ser
( ) Sonam bulism o
( ) Despersonalización
1 9 . Re la cion e :
( a) Rit uales ( ) Bulim ia
( b) Delusión ( ) Depresión
( c) Aum ent o insaciable de ham bre ( ) Trast orno obsesivo
( d) Coprofagia ( ) Psicosis
( e) Baj a aut oest im a ( ) Ret ardo m ent al

2 0 . Pa r e ce cor r e spon de r a la a ct ivida d pa r ox íst ica e n
e st r u ct u r a s lím bica s de l lóbu lo t e m por a l:
( ) Pesadillas
( ) I nsom nio
( ) Cat aplexia del despert ar
( ) Pavor noct urno
( ) Hipnalgias
CAPÍ TULO 6
EVALUACI ÓN CLÍ N I CA SEM I ESTRUCTURAD A:
El For m a t o de Eva lu a ción I n icia l Abr e via do
Juan E. MEZZI CH
Javier E. SAAVEDRA
I N TROD UCCI ÓN
La im plem ent ación de inst rum ent os clínicos que fom ent en la
obt ención de inform ación confiable y abarcat iva se ha
convert ido en crucial para la psiquiat ría cont em poránea,
m áxim e si se int ent a cum plir con las m et as de una inst it ución
psiquiát rica m oderna. Com o part e de est a preocupación, ha
habido un not able int erés en e st r u ct u r a r la ent revist a
diagnóst ica, es decir, cont rolar algunas de las indeseables
fuent es de variabilidad ( Wart hon, et al 1988) . Al m ism o
t iem po, la inform ación sist em at izada de hist orias clínicas
debiera generar un banco de dat os que provea una fuent e
invaluable de inform ación para act ividades educacionales y de
invest igación, int rínsecas a los avances de los conocim ient os
psiquiát ricos.
Los procedim ient os para conducir y regist rar evaluaciones

psiquiát ricas discurren desde aproxim aciones con form at os
libres a form at os com plet am ent e est ruct urados. Est os
procedim ient os se clasifican en est andarizados y no
est andarizados, dependiendo si incluyen o no una clara
especificación de las áreas o ít em s a cubrir. Los
procedim ient os est andarizados pueden ser, a su vez,
est ruct urados o no, dependiendo si el fraseo y el orden de las
pregunt as para la ent revist a del pacient e son o no fij as. La
elección del t ipo de inst rum ent o dependerá del área de
est udio en el cual se pret ende ut ilizarlo.
Algunos invest igadores y clínicos opinan que los inst rum ent os
alt am ent e est ruct urados t ienden a int erferir con el
est ablecim ient o de una relación m édico- pacient e apropiada,
crucial en un est ablecim ient o asist encial; t am bién j uzgan que
rest ringen las posibilidades de com probar y verificar la validez
de la inform ación que se recibe. Un est udio com paró el
diagnóst ico al que se llegó a t ravés de una ent revist a
alt am ent e est ruct urada con el del diagnóst ico psiquiát rico
est ándar, y encont ró que el problem a de la ent revist a
alt am ent e est ruct urada est aba relacionada con los siguient es
punt os, ent re ot ros: 1) inform ación insuficient e e inadecuada,
2) cobert ura insuficient e de los crit erios diagnóst icos; y, 3)
grado de confianza en los inform es de sínt om as de los suj et os
de est udio. Est os problem as pueden ser adecuadam ent e
superados con inst rum ent os sem i- est ruct urados, m ás
adecuados y vent aj osos para propósit os clínicos y de
invest igación, que son aquellos que adem ás de pregunt as
fij as de respuest a cerrada perm it en describir narrat ivam ent e
ot ros punt os que com plem ent an la inform ación del área
est ruct urada.
En est a línea, est á apareciendo una preocupación crecient e en

describir, adem ás de los t rast ornos m ism os, las
caract eríst icas individuales del pacient e.
St rauss, por ej em plo, resalt a que el psiquiat ra y los ot ros

profesionales de la salud m ent al, en vez de at ender t rast ornos
aislados, t rat an y asum en el cuidado de personas que est án
experim ent ando t rast ornos y ot ros problem as relacionados
con la salud. En est e sent ido, Mezzich ha sugerido una
form ulación cult ural que int ent a det allar aspect os
relacionados a la ident idad individual, el am bient e psicosocial
y la relación m édico- pacient e. Est as individualidades ausent es
en ent revist as alt am ent e est ruct uradas pueden ser recogidas
con m ayor facilidad en form at os sem i- est ruct urados.
I N STRUM EN TOS SEM I ESTRUCTURAD OS DE
EVALUACI ÓN
Las caract eríst icas fundam ent ales de la evaluación

psiquiát rica sem i- est ruct urada son las siguient es:
a . Uso de pr oce dim ie n t os e st a n da r iza dos y de u n a

e n t r e vist a pr ogr a m a da e n for m a fle x ible . El prim er
aspect o involucra la especificación de las áreas a ser
cubiert as, incluyendo las definiciones de t odos los ít em s y
guías para la evaluación de severidad y t em poralidad. El
segundo se refiere a la provisión de guías am plias para
conducir la ent revist a de t al m anera que los sent im ient os del
pacient e y la necesidad de verificar inform ación poco clara,
dada por él, sean considerados y art iculados por un clínico
ent renado.
b. Uso de u n for m a t o de r e gist r o qu e con t e n ga

com pon e n t e s n a r r a t ivos y e st r u ct u r a dos qu e se
com ple m e n t e n . La razón de incluir un com ponent e narrat ivo
reflej a la consideración de que, sin im port ar cuán ext enso
pueda ser un m apeo psicopat ológico, probablem ent e no
pueda cubrir t odas las part icularidades de la condición del
pacient e, especialm ent e cuando decisiones de at ención clínica
deban basarse en dicha evaluación. Com o ya ha sido
señalado, ot ra vent aj a del com ponent e est ruct urado del
inst rum ent o, adem ás de ayudar a la organización del proceso
de evaluación, es la de perm it ir una eficient e com put arización
de la inform ación fundam ent al que lleve al desarrollo de una
base de dat os acum ulada de un gran pot encial para la
invest igación clínica y adm inist rat iva.
c. Uso de t odos los r e cu r sos de in for m a ción . I nvolucra no

sólo ent revist ar al pacient e, sino t am bién a los fam iliares o
cualquier acom pañant e que pueda proveer inform ación
im port ant e. Aun m ás; incluye el uso de cualquier docum ent o
de at ención clínica previa con la m ism a finalidad.
d. Con du cir a u n a for m u la ción dia gn óst ica m u lt ia x ia l en
concordancia con las act uales clasificaciones, DSM- I V o CI E-
10.
D I SEÑ O D EL FORM ATO DE EVALUACI ÓN I N I CI AL

ABREVI AD O
( Ve r a n e x o a l fin a l de l ca pít u lo)
Est as consideraciones han sido relevant es para el diseño del

Form at o de Evaluación I nicial Abreviado ( FEI A) . El FEI A sirve
para la confección de hist orias clínicas, en base a una
present ación sem i- est ruct urada que perm it e obt ener dat os en
form a flexible, út iles t ant o para las act ividades clínicas
asist enciales com o para la invest igación.
El FEI A se basa en ot ro inst rum ent o que lo ant ecedió, el

Form at o de Evaluación I nicial ( FEI ) , ut ilizado am pliam ent e en
el I nst it ut o Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi" y en el West ern Psychiat ric I nst it ut e and
Clinic de la Universidad de Pit t sburgh. Const it uye un
inst rum ent o sem iest ruct urado de evaluación psiquiát rica que
perm it ía una form ulación diagnóst ica m ult iaxial en t érm inos
de la Clasificación Am ericana de Trast ornos Ment ales, 3ra.
edición ( DSM- I I I ) . Un est udio de la confiabilidad
int erevaluador del FEI conducido en el I nst it ut o Nacional de
Salud Ment al «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi» y en la
Universidad de Pit t sburgh, m ost ró result ados bast ant e
confiables en Lim a ( k= 0,78) .
El desarrollo de una versión abreviada ( FEI A) deriva de la

necesidad de cont ar con un inst rum ent o que perm it a una
evaluación rápida pero eficaz, necesaria en unidades
asist enciales donde el ahorro de t iem po es im port ant e y sin
poner en riesgo la obt ención eficient e de la inform ación clínica
requerida. La versión original ext ensa y m et iculosa requería
por lo m enos de dos horas para su com plet am ient o, y la
experiencia obt enida, t ant o en el I nst it ut o Nacional de Salud
Ment al " Honorio Delgado- Hideyo Noguchi" com o en el
West ern Psychiat ric I nst it ut e and Clinic de la Universidad de
Pit t sburgh, sugería la necesidad de desarrollar un versión m ás
cort a. El FEI A se basó en un diseño select ivo y no redundant e
de las áreas evaluat ivas, y en un análisis fact orial de los
dist int os ít em s del FEI , agrupando la inform ación
sint om at ológica en áreas claves. Est á focalizado en el episodio
act ual, aunque perm it e obt ener inform ación pasada, y
cont iene elem ent os que, adem ás de asegurar un afront e
m ult iaxial, facilit a ciert a visibilidad sobre posibles conduct as
t erapéut icas inm ediat as. El FEI A requiere de est udios
ult eriores que evalúen su ut ilidad, confiabilidad, validez y
eficiencia.
El FEI A, al igual que el FEI , incluye com ponent es narrat ivos

com plem ent arios y est andarizados, organizados en varias
secciones ( Tabla 1) . Los dat os dem ográficos, aquellos de la
porción est ruct urada y los de la form ulación m ult iaxial son
suscept ibles de ser com put arizados y pasar a form ar un banco
de dat os que perm it a el desarrollo de m últ iples est udios en
diversas áreas.
TABLA 1 : Com pon e n t e s de l For m a t o de Eva lu a ción

I n icia l Abr e via do, ve r sión 1 9 9 5
Área narrat iva

Área Est ruct urada
I dent ificación
Marcadores de la hist oria
Fuent e y m ot ivo de referencia
Resum en de la enferm edad
psiquiát rica
act ual
Observaciones sobre
Trast ornos psiquiát ricos
t rast ornos pasados
pasados
Observaciones del exam en
I nvent ario de sínt om as
m ent al
Ant ecedent es personales del
Observaciones de la Hist oria
desarrollo y sociales
Observaciones de la Hist .
Ant ecedent es fam iliares
fam iliar
Observaciones de la Hist . Ant ecedent es m édicos
m édica
Sum ario diagnóst ico
Anot aciones del exam en físico
Resum en de la hist oria clínica
Problem as y recom endaciones
Form ulación diagnóst ica
Disposiciones
Firm as de evaluadores
SECCI ON ES D EL FEI A
La prim era página de FEI A se inicia con una ident ificación

general del pacient e y las circunst ancias de la evaluación, las
m olest ias principales y las fuent es de inform ación. Se
cont inúa con una descripción resum ida de la( s)
enferm edad( es) act ual( es) , em pezando con el últ im o episodio
y describiendo brevem ent e los ant eriores. Se resalt a la
ident ificación de los est resores concom it ant es en cada
episodio y del im pact o de la enferm edad sobre el
funcionam ient o laboral e int erpersonal. Se com plem ent a con
la invest igación sobre evolución y curso de la enferm edad,
adem ás de m odalidades de t rat am ient os recibidos, incluyendo
los t rat am ient os folclóricos.
La página 2 cont inúa con la sección de Trast ornos

psiquiát ricos pasados. En est a sección debe ident ificarse los
síndrom es psiquiát ricos ant iguos no diagnost icables
act ualm ent e; se basa en las cat egorías am plias de t rast ornos
m ent ales de la Décim a Clasificación I nt ernacional de
Enferm edades ( CI E- 10) . En seguida cont inúa con el exam en
m ent al y el invent ario de sínt om as, los cuales prosiguen en la
página siguient e. El invent ario incluye 42 sínt om as que
int ent an evaluar t odo t ipo de t rast orno psiquiát rico, y cubren
las siguient es áreas: aspect o general y conduct a, lenguaj e y
curso y form a de pensam ient o, hum or y afect o, cont enido del
pensam ient o y percepción, m anifest aciones som at om orfas,
sensorio, orient ación, funcionam ient o int elect ual y conciencia
de enferm edad. Cada sínt om a se evalúa en relación a su
presencia durant e la ent revist a, en el episodio act ual y en el
pasado. En el episodio act ual se evalúa la severidad de cada
sínt om a en dos grados, leve- m oderado o severo. El exam en
m ent al es una sección no est ruct urada que flexibiliza y
enriquece la descripción del pacient e en las m ism as áreas.
En la página 3 se describe, adem ás, la sección sobre

ant ecedent es personales. Ést a se divide en dos aspect os: A.
Desarrollo, cubre dat os perinat ales, desarrollo psicom ot or,
aspect os relacionados con la educación, problem as durant e el
crecim ient o e hist oria de abuso físico o sexual; y B. Social en
general, que invest iga sobre aspect os conyugales,
int erpersonales, legales, laborales, económ icos y aspect os
sobre soport e social.
La página 4 em pieza con una sección est ruct urada sobre los
ant ecedent es de los fam iliares m ás cercanos en relación a los
principales t rast ornos psiquiát ricos y m édicos. La sección
siguient e se refiere a problem as m édicos act uales o pasados.
A cont inuación se encuent ra un espacio no est ruct urado para
la descripción del exam en físico, resum en de la hist oria clínica
y sección de problem as y recom endaciones. Finalm ent e la
página 5 cont iene la form ulación diagnóst ica. La form ulación
m ult iaxial que se incluye con el FEI A se basa en la CI E- 10,
con una diferenciación adicional de diagnóst icos clínicos de
acuerdo con la Clasificación Am ericana de Trast ornos
Ment ales, 4t a. edición ( DSM- I V) . Cont iene t res grandes ej es,
el prim ero se refiere a: 1º Trast ornos psiquiát ricos en general
y ot ras condiciones de int erés clínico, 2º t rast ornos de
personalidad y ret ardo m ent al, y 3º t rast ornos psiquiát ricos
en general; el segundo evalúa las discapacidades; y el t ercero
se relaciona con los fact ores cont ext uales.
En relación a la evaluación de las discapacidades se evalúa el
funcionam ient o del individuo en el últ im o m es en ciert as áreas
específicas ( cuidado personal, ocupacional, fam iliar y social) .
Para ello se ut iliza la escala de discapacidad de la
Organización Mundial de la Salud ( OMS) , a t ravés de una
escala visual num erada de 0 a 100, según inst rucciones
est ablecidas en el anverso de la página.
En relación a los fact ores cont ext uales, se consideran aquellos

que significat ivam ent e influencian la em ergencia y curso de la
enferm edad act ual, ocurridos en los últ im os 12 m eses. Est os
aparecen est ruct urados por grupos de problem as pre-
clasificados cont enidos en la form ulación m ult iaxial del CI E-
10, t om ándose en cuent a el t ot al de áreas involucradas. El
sum ario diagnóst ico t erm ina con las disposiciones finales del
pacient e, la acept ación y la firm a de los evaluadores.
EN TREN AM I EN TO Y USO D EL FEI A
El ent renam ient o de los evaluadores clínicos para el uso del

FEI A, sigue los m ism os lineam ent os del FEI , es decir: 1)
revisión didáct ica sobre t ópicos de evaluación y diagnóst ico;
2) dem ost ración de t écnicas de ent revist a por clínicos
capacit ados; 3) práct icas individuales con pacient es en vivo y
ent revist as videograbadas; 4) m onit oreo de t odos los FEI A
com plet ados por personal adm inist rat ivo; 5) revisiones
periódicas y discusiones grupales de FEI As elegidos al azar.
El Form at o de Evaluación I nicial Abreviado est a siendo usado

en la act ualidad en la Unidad de Evaluación y Diagnóst ico del
I nst it ut o Nacional de Salud Ment al «Honorio Delgado- Hideyo
Noguchi». Las evaluaciones son conducidas por un equipo
com puest o por un evaluador prim ario ( usualm ent e un
resident e, una enferm era ent renada especialm ent e o un
int erno de psicología) y un psiquiat ra asist ent e supervisor.
Se est án desarrollando program as com put arizados que

incluyan t odas las variables est ruct uradas y que conduzcan a
la const rucción de una base de dat os que sirva para m últ iples
est udios post eriores. Su ut ilidad en la part e asist encial est á
garant izada t ant o por la facilidad con la que pueden
det erm inarse en una revisión la presencia o no de
det erm inados sínt om as, com o por la posibilidad de
individualizar la inform ación.
En resum en, el FEI A es un inst rum ent o de evaluación

psiquiát rica sem i- est ruct urado que result ó de una revisión del
FEI , versión original ext ensa y m et iculosa, basándose en la
necesidad de cont ar con un inst rum ent o que perm it a una
evaluación rápida pero eficaz. I ncluye secciones est ruct uradas
y ot ras narrat ivas que perm it en en el evaluador una act it ud
descript iva fina y de com penet ración con el pacient e. Cubre
aspect os fundam ent ales de la condición clínica del enferm o,
ut ilizando t odas las fuent es de inform ación posible. Conduce a
un diagnóst ico m ult iaxial que cubre 5 aspect os considerados
de una u ot ra form a en la CI E- 10 y el DSM- I V. Su ut ilidad
est riba en sus pot encialidades para la práct ica clínica, el
ent renam ient o profesional y la invest igación cient ífica.
1. MEZZI CH, J. E., DOW, J.T., RI CH, C.L., COSTELLO, A.J.,

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EVALUACI ÓN CLÍ N I CA SEM I - ESTRUCTURAD A:
El For m a t o de Eva lu a ción I n icia l Abr e via do
1 . La e n t r e vist a dia gn óst ica e st r u ct u r a da pe r m it e :
( ) Obt ener inform ación confiable
( ) Cont rolar algunas fuent es indeseables de variabilidad
( ) Generar un banco de dat os
( ) Son válidas la prim era y t ercera
2 . Algu n os in ve st iga dor e s y clín icos cr it ica n los

in st r u m e n t os a lt a m e n t e e st r u ct u r a dos por qu e :
( ) I nt erfieren el est ablecim ient o de una apropiada relación

m édico- pacient e
( ) Rest ringen las posibilidades de com probar y verificar la

validez de la inform ación recibida
( ) Dificult an el diagnóst ico diferencial
( ) Son válidas las dos prim eras
3 . Los pr oble m a s de scr it os pu e de n se r su pe r a dos por

los in st r u m e n t os se m ie st r u ct u r a dos por se r :
( ) Más adecuados para propósit os clínicos
( ) Más adecuados para fines de invest igación
( ) Perm it en describir la individualidad personal del pacient e

4 . N o cor r e spon de a la s ca r a ct e r íst ica s fu n da m e n t a le s

de la e va lu a ción psiqu iá t r ica se m ie st r u ct u r a da :
( ) Uso de procedim ient os est andarizados y de una ent revist a

program ada en form a flexible
( ) Uso de un form at o de regist ro que cont enga com ponent es

narrat ivos y est ruct urados que se com plem ent en
( ) Uso de t odos los recursos de inform ación
( ) Uso de crit erios diagnóst icos de invest igación
( ) Conducir a una form ulación diagnóst ica m ult iaxial
5 . El FEI A e va lú a e l fu n cion a m ie n t o de l individu o e n e l

ú lt im o m e s u t iliza n do u n a e sca la de disca pa cida d de la :
( ) Asociación Psiquiát rica Am ericana
( ) Organización Mundial de la Salud
( ) Asociación Mundial de Rehabilit ación Psicosocial
( ) Asociación Psiquiát rica Mundial
( ) Com binación de t odas las ant eriores

CAPÍ TULO 7
CLASI FI CACI ÓN D I AGN ÓSTI CA EN PSI QUI ATRÍ A
Juan Enrique MEZZI CH
Javier E. SAAVEDRA
El diagnóst ico es un concept o fundam ent al en psiquiat ría,

t ant o com o act ividad cent ral del profesional de salud así com o
t eoría de la realidad clínica. Con respect o a lo prim ero, no es,
pues, sorprendent e que la capacidad de diagnost icar sea
am pliam ent e considerada com o una de las habilidades
esenciales para el desem peño profesional efect ivo. Por ot r o
lado, com o t eoría, el diagnóst ico define el cam po de la
psiquiat ría, es decir precisa el rango de problem as y asunt os
que le son pert inent es, est ruct ura la inform ación
correspondient e, int ent ando represent ar y clasificar
adecuadam ent e las form as reconocibles de enferm edad y
discapacidad y los fact ores biopsicosociales que cont ribuyen a
su em ergencia y curso. Est e capít ulo considera, en prim er
lugar, concept os generales sobre clasificación psiquiát rica,
seguidos de los avances m et odológicos recient es y de las
cont ribuciones lat inoam ericanas a la nosología.
Com plem ent ariam ent e t rat a de los sist em as de clasificación
diagnóst ica, present ando una reseña hist órica y un esbozo
general de la Décim a Revisión de la Clasificación I nt ernacional
de Enferm edades ( CI E- 10) ( Organización Mundial de la Salud,
1992) y del DSM- I V ( Asociación Psiquiát rica Am ericana,
1994) .
N ocion e s Bá sica s
Hast a hace dos décadas la im port ancia del diagnóst ico en

psiquiat ría no era t an evident e com o en las ot ras ram as de la
m edicina, debido a que las im plicaciones t erapéut icas y
pronóst icas del diagnóst ico psiquiát rico se m ost raban
relat ivam ent e débiles y poco confiables ( Kendell, 1975) . Est os
problem as se hicieron m ás visibles al int ent ar nuevas
clasificaciones de los t rast ornos m ent ales, siendo una de las
dificult ades fundam ent ales la falt a de acuerdo ent re
psiquiat ras con respect o a los concept os sobre los que el
diagnóst ico debía basarse. Adem ás, los t rast ornos no eran
descrit os obj et ivam ent e y la m ism a condición se definía baj o
un núm ero variado y confuso de nom bres ( St engel, 1959) .
Los recient es avances m et odológicos en el diagnóst ico
psiquiát rico reflej an la int ención de corregir t ales deficiencias.
Los sist em as diagnóst icos represent an m odelos de la realidad,

en form a de enunciados sucint os de la condición clínica del
pacient e. Deben ser razonablem ent e precisos y específicos,
por un lado, y com prensivos y cabales, por ot ro, aunque t ales
obj et ivos t ienden a est ar en conflict o. Finalm ent e, deben ser
codificados para facilit ar el regist ro, procesam ient o y
recuperación de la inform ación cont enida, t ant o para uso
clínico com o para fines adm inist rat ivos y de invest igación
cient ífica.
Los propósit os del diagnóst ico psiquiát rico son: 1) facilit ar la

com unicación ent re profesionales pert inent es, t ales com o
clínicos, invest igadores y especialist as en salud pública; 2)
orient ar el planeam ient o t erapéut ico; 3) opt im izar el
pronóst ico sobre la evolución del pacient e y sus condiciones
m órbidas; y 4) pot enciar la invest igación sobre fact ores
et iológicos, m odalidades de t rat am ient o, organización de
servicios y polít icas de salud pública. La eficacia de un
det erm inado sist em a diagnóst ico se basa en la consecución de
los obj et ivos m encionados. Com plem en- t ariam ent e, su solidez
requiere la dem ost ración de su confiabilidad, la cual,
usualm ent e, se est im a a t ravés del grado de acuerdo
int erevaluador obt enido ent re diagnost icadores que aplican t al
sist em a al m ism o grupo de pacient es.
El int erés por fort alecer la confiabilidad y validez de los

sist em as diagnóst icos ha llevado, en años recient es, a
avances m et odológicos significat ivos en dos áreas
im port ant es: 1) descripción psicopat ológica precisa y 2)
form ulación diagnóst ica int egral. En relación a la prim era,
dest acan en las nuevas clasificaciones el énfasis sindróm ico y
el uso de crit erios diagnóst icos específicos que han facilit ado
el diseño y em pleo de ent revist as est andarizadas; en cuant o a
la segunda, el uso de esquem as m ult iaxiales.
Cr it e r ios D ia gn óst icos Espe cíficos
Const it uye un avance m et odológico referido a las reglas

ut ilizadas para asignar cat egorías diagnóst icas al pacient e
exam inado En com paración con las definiciones t radicionales,
son m ás claras, denot at ivas y obj et ivas; t ienden a considerar
t ant o cláusulas de inclusión com o de exclusión ( p.ej ., lo que
el suj et o no debe present ar para ser candidat o a la cat egoría
en cuest ión) .
El desarrollo considerable de los crit erios operacionales fue

iniciado, cronológi- cam ent e, por José Horwit z y Juan Marconi
( 1966) en Am érica Lat ina; Pet er Berner ( 1969) en Aust ria; y
John Feighner y colaboradores en los Est ados Unidos. Los
crit erios diagnóst icos de est e últ im o grupo, m odificados y
expandidos, fueron incorporados en el DSM- I I I . Más
recient em ent e, crit erios diagnóst icos explícit os han sido
propuest os para el com ponent e psiquiát rico de la CI E- 10.
Aunque la claridad represent ada por los crit erios diagnóst icos
específicos los hace valiosos para el t rabaj o clínico y,
part icularm ent e, para el invest igat ivo, conllevan elem ent os
cont rovert idos t al com o el núm ero, frecuent em ent e arbit rario,
de elem ent os requeridos para asignar un det erm inado
diagnóst ico o el percibido sacrificio de validez por
confiabilidad.
El M ode lo M u lt ia x ia l
Mezzich ha señalado que est e enfoque de form ulación

diagnóst ica const it uye una de las innovaciones arquit ect ónicas
m ás im port ant es en la nosología psiquiát rica m undial. El
m odelo considera sist em át icam ent e varios aspect os crít icos
de la condición del pacient e ( p.ej . síndrom es psicopat ológicos,
problem as físicos concom it ant es, fact ores psicosociales) , y los
evalúa a t ravés de variables alt am ent e inform at ivas llam adas
ej es. I nt ent a, así, describir al pacient e en su condición clínica
int egral, configurándolo en su dim ensión biopsicosocial. Los
ej es o aspect os propuest os cont ienen escalas cat egóricas,
t ípicam ent e focalizadas en condiciones pat ológicas, y escalas
cuant it at ivas o dim ensionales que flexibilizan el diagnóst ico y
cubren ot ros aspect os cruciales para ent ender los procesos de
salud y enferm edad. El origen int ernacional de est e m odelo
est á docum ent ado por los esquem as m ult iaxiales propuest os
hace unas cuat ro décadas por Essen- Moller y Wohlfahrt
( 1947) en Suecia; Lecom t e y colaboradores ( 1947) en
Francia; Bilikiewicz ( 1951) en Polonia; y Lem e Lopes ( 1954)
en Brasil. Ést os y los varios ot ros sist em as m ult iaxiales
publicados desde ent onces t ípicam ent e cont ienen cuat ro o
cinco ej es elaborados alrededor de dos aspect os diagnóst icos
fundam ent ales: descripción fenom enológica, por un lado, y
fact ores biopsicosociales causat ivos o asociados, por ot ro.
Los obj et ivos de est e enfoque diagnóst ico son los siguient es:
1) proveer una visión com prensiva de la condición del
pacient e; 2) art icular los elem ent os crít icos de un problem a
psiquiát rico ( p.ej ., las m anifest aciones y las causas de un
síndrom e orgánico cerebral) ; 3) desplegar inform ación
pert inent e a la preparación de un plan int egral de t rat am ient o
( p.ej ., ident ificación de un síndrom e psicót ico que requiere
m edicación neurolépt ica; de conflict o m arit al, que puede
sugerir el uso de t erapia fam iliar; y de dificult ades crónicas
para t rabaj ar, lo que podría indicar la necesidad de
ent renam ient o vocacional) ; 4) opt im izar la educación
profesional en psicopat ología; y ( 5) pot enciar la invest igación
clínica y epidem iológica y prom over el descubrim ient o de
nuevos pat rones nosológicos.
Con t r ibu cion e s La t in oa m e r ica n a s a la N osología
Dist inguim os en prim er lugar, los avances fundam ent ales en

la concept ualización de la enferm edad m ent al aport ados por
Carlos Albert o Seguín, en cuant o al rol del est rés; de Horacio
Fábrega, quien sent ara las bases para un enfoque
et nom édico; y de Javier Mariát egui, a t ravés de su análisis del
cont ext o et nohist órico del alcoholism o. En cuant o a la
sist em at ización de la descripción psicopat ológica, se debe
m encionar la obra concept ual de Honorio Delgado sobre
organización nosológica y diferenciaciones diagnóst icas; así
com o las cont ribuciones del brasileño José Lem e Lopes, uno
de los pioneros m undiales en el desarrollo de sist em as
m ult iaxiales.
La int erfase ent re la epidem iología y la nosología ha sido foco

de significat ivos t rabaj os lat inoam ericanos ent re los cuales
dest acan aquellos de Carlos León en Colom bia concernient es
al Est udio Pilot o I nt ernacional sobre Esquizofrenia; y las
invest igaciones de psiquiat ría social en el Perú, conducidas
por Balt azar Caravedo, Hum bert o Rot ondo y Javier
Mariát egui, publicadas en 1963.
En el área de sist em as de clasificación diagnóst ica, cabe

m encionar el enj undioso Segundo Glosario Cubano de la
Clasificación I nt ernacional de Enferm edades Psiquiát ricas, que
const it uye una adapt ación subst ancial del CI E- 9 a una
det erm inada realidad nacional ( Acost a- Nodal y colab. 1983) .
Más recient em ent e, com o part e del desarrollo del Tercer
Glosario Cubano de Psiquiat ría, se ha publicado una
adapt ación de esquem a m ult iaxial de la CI E- 10 ( Ot ero, 1994) .
Tam bién en nuest ro m edio han aparecido propuest as con

enfoques abarcat ivos y holíst icos de cort e m ult iaxial. Delgado
( 1955) propuso, en la línea del diagnóst ico m ult idim ensional
de Kret schm er, la dist inción ent re fact ores pat ogénicos y
fact ores pat oplást icos, y la necesidad de " sondear el proceso
ínt im o de la experiencia m orbosa en relación a la vida del
suj et o, com o realidad única, sin lo cual la aprehensión
nosogénico- nosográfica se frust ra en lo que respect a a la
condición hum ana del pacient e y su relación personal con el
m édico" . Saavedra ( 1965) al analizar crit erios y requisit os
nosológicos consideró que ni lo sindróm ico ni lo et iológico
pueden servir aisladam ent e para una clasificación
int ernacional, y propuso, en la línea de Essen- Moller &
Wohlfahrt , que lo convenient e sería usar am bos crit erios.
Finalm ent e, Rot ondo ( 1970) percibió la ut ilidad de form ular
los diagnóst icos en dos niveles: a) el sindróm ico, y b) el
et iopat ogénico. Adem ás, en est e últ im o respect o, propuso un
diagnóst ico et iológico m ult iaxial con fact ores orgánicos,
psicológicos y sociales.
Sist e m a s de Cla sifica ción D ia gn óst ica
Ent re los sist em as diagnóst icos de alcance int ernacional se

reconocen act ualm ent e la recient e revisión de la Clasificación
I nt ernacional de Enferm edades y el sist em a Manual
Diagnóst ico y Est adíst ico de Trast ornos Ment ales DSM- I V.
Est os inst rum ent os nosológicos y sus predecesores se
esbozan a cont inuación.
1 . Re se ñ a H ist ór ica
1 .1 Cla sifica ción I n t e r n a cion a l de En fe r m e da de s ( CI E) .

La versión prim era de la CI E se originó en París, en 1893,
dirigida a la elucidación com parat iva de causas de m uert e
com o est im ación del nivel de salud pública. Desde aquel
ent onces ha sufrido revisiones aproxim adam ent e cada diez
años; la quint a revisión, en 1938, incluyó por prim era vez una
cat egoría psiquiát rica, subdividida en deficiencia m ent al y
t rast orno m ent al.
La sext a revisión ( 1948) ext endió la cobert ura de la

clasificación a la m orbilidad, adem ás de la m ort alidad. La
novena revisión ( 1977) t uvo com o uno de sus aspect os
not ables el uso, por prim era vez de un glosario aplicado a la
definición de t rast ornos m ent ales. Est a revisión cont iene 17
capít ulos principales. El quint o corresponde a los t rast ornos
m ent ales, y abarca 30 cat egorías de t res dígit os, organizadas
en: 1) condiciones psicót icas orgánicas; 2) ot ras psicosis; 3)
t rast ornos neurót icos, de personalidad y ot ros no- psicót icos;
y, 4) ret ardo m ent al. Dado que en nuest ro m edio la CI E- 9
será oficial aún por unos años m ás, se incluye un cuadro
referencial con sus principales cat egorías ( cuadro Nº 1) .
1 .2 D SM - I I I y D SM - I I I - R. En 1980, la Asociación
Psiquiát rica Am ericana ( APA) publicó en Washingt on la
Tercera Edición del Manual Diagnóst ico y Est adíst ico de
Trast ornos Ment ales ( DSM- I I I ) . El DSM- I I I alent ó
pront am ent e un int erés not able en el diagnóst ico psiquiát rico,
no sólo en su país de origen sino, t am bién, en varias ot ras
part es del m undo. La versión oficial en español apareció en
1983. Sus caract eríst icas innovat ivas principales incluyeron:
1) uso de crit erios explícit os y específicos para la definición de
t rast ornos m ent ales; 2) reordenam ient o de la list a de
t rast ornos m ent ales, en base m ayorm ent e a pat rones
fenom enológicos o descript ivos; y 3) em pleo de un esquem a
m ult iaxial para la form ulación diagnóst ica. En 1987, la APA
publicó una revisión m oderada, el DSM- I I I - R, m ant eniendo
los principios básicos ya m encionados. La m ayor part e de las
m odificaciones est uvieron dirigidas al refinam ient o de crit erios
diagnóst icos para un buen núm ero de cat egorías de t rast orno
m ent al.
1 .3 D SM - I V. El proyect o para el desarrollo del DSM- I V

em pezó brevem ent e después de la aparición del DSM- I I I - R,
no sin crear ciert a preocupación por la prem ura de su
elaboración pues se t rat aba de m ant ener consist encia con la
CI E- 10. Ent re sus caract eríst icas principales est á la de
haberse desarrollado con una m ayor base académ ica que las
clasificaciones ant eriores. Exist ieron t res et apas en su
elaboración: 1) la revisión sist em át ica de la lit erat ura; 2) el
análisis del banco de dat os disponible para responder
pregunt as exist ent es; y 3) los t rabaj os de cam po focalizados
en las nuevas proposiciones nosológicas. En general, se t rat ó
de aprovechar la experiencia obt enida con el DSM- I I I y el
DSM- I I I - R.
Finalm ent e, se desarrolló t rabaj os de cam po en áreas

clasificat orias conflict ivas t ales com o el t rast orno de
personalidad ant isocial, aut ism o, t rast orno m ixt o ansiedad y
depresión, t rast orno de conduct a y la esquizofrenia. En est os
t rabaj os se t rat ó de com parar los crit erios del DSM- I I I , del
DSM- I I I - R y de la CI E- 10 frent e a los nuevos crit erios
propuest os para el DSM- I V.
Reflej ando la acuciosidad académ ica em pleada en su

desarrollo, el DSM- I V const it uye una ent rega m ás volum inosa
y det allada que sus predecesores. Ent re sus innovaciones
subst ant ivas est á la redist ribución de los síndrom es
orgánicos- cerebrales ent re las diferent es secciones
fenom enológicas del m anual ( de m odo que, por ej em plo, el
ant iguo t rast orno orgánico- cerebral de ansiedad es ahora
diagnost icado prim ero com o un t rast orno de ansiedad y luego
com o debido a un det erm inado t rast orno físico) . Ot ra
innovación ha sido la consideración del m arco cult ural de la
nosología psiquiát rica, a t ravés de la inclusión de párrafos
sobre consideraciones cult urales para el uso de los crit erios
diagnóst icos específicos, de un glosario de síndrom es
cult urales, y de paut as para una form ulación cult ural de la
ident idad del pacient e, de su enferm edad y ám bit o, y de la
relación ent re clínico y pacient e. El cuadro Nº 2 enum era las
cat egorías m ayores de t rast orno m ent al incluidas en el DSM-
I V.
1 .4 La D é cim a Re visión de la Cla sifica ción I n t e r n a cion a l

( CI E- 1 0 ) . La preparación de la Décim a Revisión de la CI E se
inició en 1979, el m ism o año en que saliera a la luz su Novena
Revisión. Una caract eríst ica fundam ent al de la CI E- 10 es que
const it uye una fam ilia de clasificaciones, abarcando no sólo
enferm edades sino t am bién ot ros problem as y fact ores
relacionados con la salud.
Ot ra innovación general de la CI E- 10 es el em pleo de un

código alfanum érico, una let ra seguida por varios dígit os. El
prim er caráct er, una let ra, indica el capít ulo ( F para los
t rast ornos m ent ales) ; el segundo, num érico, una de diez
clases m ayores de síndrom es psiquiát ricos ( p.ej ., F3:
Trast ornos afect ivos) ; y el t ercero, t am bién num érico,
ident ifica hast a 100 cat egorías psicopat ológicas básicas ( p.ej .,
F30: Episodio m aníaco) . Algunas de las 100 opciones han sido
dej adas en blanco para perm it ir fut uras adiciones. Los
prim eros cuat ro caract eres del código son oficialm ent e
int ernacionales. Los lugares del quint o y sext o caráct er est án
disponibles para adapt aciones con propósit o local o especial.
El Cuadro Nº 3 enum era las cat egorías principales de
t rast orno m ent al incluidas en la CI E- 10.
Ot ra caract eríst ica im port ant e de la CI E- 10 es el de la
present ación de las definiciones cat egoriales con cuat ro
niveles de especificidad. Uno m uy breve se incluye en el t ext o
general para el uso de codificadores y est adígrafos. El
segundo, de paut as diagnóst icas, es de m ayor especificidad
que la del glosario de la CI E- 9, se propone para la at ención
clínica general y est udios abarcat ivos. El t ercero, de crit erios
diagnóst icos, con una especificidad sim ilar a la del DSM- I V,
est á dirigido principalm ent e a la invest igación cient ífica.
Finalm ent e, es im port ant e resalt ar el desarrollo de una
versión de la CI E- 10, Capít ulo V de Trast ornos Ment ales y del
Com port am ient o para at ención prim aria de salud ( I CD- 10
PHC) , que focaliza 24 condiciones frecuent em ent e vist as en
at ención prim aria y que podrían ser ut ilizadas efect ivam ent e
por m édicos generales. La clasificación involucra el uso de
una t arj et a para cada una de sus cat egorías, que cont iene,
por un lado, paut as diagnóst icas, y por ot ro, paut as sobre su
ut ilización. Es t am bién innovadora su present ación Mult iaxial,
desarrollada por la División de Salud Ment al de la OMS y
pot encialm ent e pert inent e para t odas las especialidades de la
m edicina. La versión de 1993 del esquem a m ult iaxial de la
CI E- 10 cont iene los t res ej es siguient es:
. Diagnóst icos clínicos. I ncluye los t rast ornos m ent ales así
com o los m édico- generales.
I I . Discapacidades. Valora las consecuencias de la

enferm edad en t érm inos de im pedim ent o en el desem peño de
roles sociales básicos, com o son el cuidado personal, el
funcionam ient o ocupacional ( com o t rabaj ador rem unerado,
est udiant e o labor en casa) , el funcionam ient o con la fam ilia y
ot ros habit ant es del hogar ( evaluando t ant o regularidad com o
calidad de las int eracciones con los fam iliares) y el
com port am ient o social en general ( int eracción con ot ros
individuos y la com unidad en general y act ividades de t iem po
libre) .
I I I . Fact ores cont ext uales. Se t rat a aquí de describir el

cont ext o de la enferm edad, incluyéndose problem as
relacionados con la fam ilia o grupo prim ario de apoyo,
am bient e social general, educación, em pleo, vivienda y
econom ía, asunt os legales, hist oria fam iliar de enferm edad y
est ilo de vida personal. Se basa en los códigos- Z
seleccionados del capít ulo XXI de la CI E- 10 " Fact ores que
I nfluyen sobre el Est ado de Salud y sobre el Cont act o con
Servicios de Salud" .
Colofón
El gran int erés exist ent e por el diagnóst ico psiquiát rico se
debe t ant o a los avances hechos en su sist em at ización y
confiabilidad com o en la posibilidad de su crecient e validez y
ut ilidad. Proyect ar est os logros a la práct ica clínica requiere,
t ant o del profesional experim ent ado com o del est udiant e,
at ención diligent e a las est ruct uras nosológicas ofrecidas en
los nuevos sist em as diagnóst icos. Est o im plica fam iliarización
am plia con las clasificaciones de t rast ornos m ent ales y no-
m ent ales, y los sist em as m ult iaxiales que los art iculan y
com plem ent an. Asim ism o, se requiere consult ar los m anuales
correspondient es al evaluar a cada pacient e, de m odo que se
apliquen com pet ent em ent e los crit erios diagnóst icos y escalas
pert inent es a cada caso. Finalm ent e, es im port ant e m ant ener
una act it ud crít ica al ut ilizar las t eorías de la realidad, que son
los concept os diagnóst icos y una act it ud at ent a y recept ora al
escuchar al pacient e y su fam ilia, de m odo que el diagnóst ico
no devenga en rót ulo burocrát ico sino en genuino
ent endim ient o de la condición del pacient e, prom et edor de un
proceso t erapéut ico efect ivo y profundam ent e hum ano.
1. ACOSTA- NODAL C, MI GNAGARAY R, NOGUEI RA G, DUARTE

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Psychiat ric Diagnosis: A World Perspect ive. New York, 1994.
6. World Healt h Organizat ion. I nt ernat ional Clasificat ion of

Diseases and Healt h Relat ed Problem s. Tent h Revision ( I CD-
10) . Geneva: Aut hor, 1992.
7. PI CHOT, P., LÓPEZ I BOR, J., VALDEZ, M., edit ors. DSM- I V.
Manual diagnóst ico y est adíst ico de los t rast ornos m ent ales.
España. Ed. Masson, 1995.
CUAD RO N º 1
CATEGORÍ AS M AYORES DE TRASTORN O M EN TAL

I N CLUI D OS EN LA
N OVEN A REVI SI ÓN DE LA CLASI FI CACI ÓN

I N TERN ACI ON AL D E
EN FERM ED AD ES ( CI E- 9 )
Con dicion e s Psicót ica s Or gá n ica s ( 2 9 0 - 2 9 4 )
290. Condiciones Psicót icas Orgánicas Seniles y Preseniles
291. Psicosis Alcohólicas
292. Psicosis I nducidas por Drogas
293. Condiciones Psicót icas Orgánicas Transit orias
294. Ot ras Condiciones Psicót icas Orgánicas ( Crónicas)
Ot r a s Psicosis ( 2 9 5 - 2 9 9 )
295. Psicosis Esquizofrénica
296. Psicosis Afect ivas
297. Est ados Paranoides
298. Ot ras Psicosis No Orgánicas
299. Psicosis con Origen Específico en la Niñez
Tr a st or n os N e u r ót icos, Tr a st or n os de Pe r son a lida d y

Ot r os Tr a st or n os M e n t a le s N o Psicót icos ( 3 0 0 - 3 1 6 )
300. Trast ornos Neurót icos
301. Trast ornos de Personalidad

302. Trast ornos y Desviaciones Sexuales
303. Síndrom e de Dependencia Alcohólica
304. Dependencia de Drogas
305. Abuso No- Dependient e de Drogas
306. Condiciones Físicas Surgidas de Fact ores Ment ales
307. Sínt om as y Síndrom es Especiales No Clasificados en Ot ra

Part e
308. Reacción Aguda al Est rés
309. Reacción de Adapt ación
310. Trast ornos Ment ales Específicos No- Psicót icos a

Consecuencia de Daño Cerebral Orgánico
311. Trast orno Depresivo, No Clasificado en Ot ro Lugar
312. Alt eraciones de Conduct a No Clasificadas en Ot ro Lugar
313. Alt eraciones Em ocionales Específicas de la Niñez y

Adolescencia.
314. Síndrom e Hiperquinét ico de la Niñez
315. Ret rasos Específicos en el Desarrollo
316. Fact ores Psíquicos Asociados con Enferm edades

Clasificadas en Ot ro Lugar.
Re t a r do M e n t a l ( 3 1 7 - 3 1 9 )
317. Ret ardo Ment al Leve
318. Ot ro Ret ardo Ment al Específico
319. Ret ardo Ment al I nespecificado

CUAD RO N º 2
CATEGORÍ AS M AYORES D E TRASTORN O M EN TAL
I N CLUI D AS EN LOS EJES I y I I D EL D SM - I V
1. TRASTORNOS DE I NI CI O EN LA I NFANCI A, NI ÑEZ Y

ADOLESCENCI A
Ret ardo Ment al
Trast ornos del aprendizaj e
Trast ornos de la habilidad m ot ora
Trast ornos de la com unicación
Trast ornos profundos del desarrollo
Trast ornos de déficit de at ención y de conduct a pert urbadora
Trast ornos de la alim ent ación de la infancia o niñez t em prana
Trast ornos de t ic
Trast ornos de la elim inación
Ot ros t rast ornos de la infancia, la niñez y la adolescencia
2. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNI COS
Delirio
Dem encia
Trast ornos am nésicos
Ot ros t rast ornos cognoscit ivos
3. TRASTORNOS MENTALES DEBI DOS A CONDI CI ÓN MÉDI CA

GENERAL NO CLASI FI CADOS EN OTRA PARTE
4. TRASTORNOS RELACI ONADOS CON SUSTANCI AS
Trast ornos relacionados con alcohol
Trast ornos relacionados con la cafeína
Trast ornos relacionados con cannabis
Trast ornos relacionados con la cocaína
Trast ornos relacionados con los alucinógenos
Trast ornos relacionados con los inhalables
Trast ornos relacionados con la nicot ina
Trast ornos relacionados con los opioides
Trast ornos relacionados con la fenciclidina
Trast ornos relacionados con los sedant es, hipnót icos o

ansiolít icos.
Trast ornos relacionados con polisust ancias
Trast ornos relacionados con ot ras sust ancias ( o desconocidas)
5. ESQUI ZOFRENI A Y OTROS TRASTORNOS PSI CÓTI COS
6. TRASTORNOS DEL HUMOR
Trast ornos depresivos
Trast ornos bipolares
7. TRASTORNOS DE ANSI EDAD
8. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
9. TRASTORNOS FACTI CI OS
10. TRASTORNOS DI SOCI ATI VOS

11. TRASTORNOS DE LA I DENTI DAD Y GÉNERO SEXUAL
12. TRASTORNOS DE LA ALI MENTACI ÓN
13. TRASTORNOS DEL SUEÑO
14. TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS I MPULSOS NO

CLASI FI CADO EN OTROS APARTADOS
15. TRASTORNOS ADAPTATI VOS
16. TRASTORNOS DE LA PERSONALI DAD
17. OTRAS CONDI CI ONES QUE PUEDEN SER FOCO DE

ATENCI ÓN CLÍ NI CA
CUAD RO N º 3
LI STA D E LAS CATEGORÍ AS M AYORES D E TRASTORN O
M EN TAL EN LA CI E- 1 0
F0 Tr a st or n os m e n t a le s or gá n icos, in clu idos los

sin t om á t icos
F00 Dem encia en la Enferm edad de Alzheim er
F01 Dem encia vascular
F02 Dem encia en ot ras enferm edades
F03 Dem encia no especificada
F04 Síndrom e am nésico orgánico ( no inducido por

alcohol/ drogas)
F05 Delirio ( no inducido por alcohol o drogas)

F06 Ot ros t rast ornos m ent ales debidos a daño cerebral,
disfunción o enferm edad física.
F07 Trast ornos de personalidad o conduct uales debidos a

enferm edad o daño o disfunción cerebral
F09 Trast orno m ent al orgánico o sint om át ico no especificado
F1 Tr a st or n os m e n t a le s y de l com por t a m ie n t o de bidos

a l con su m o de su st a n cia s psicot r ópica s
F10 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de alcohol
F11 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de opiodes
F12 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de

canabinoides

sedat ivos o hipnót icos
F14 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de cocaína
F15 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de ot ros

est im ulant es, incluido cafeína.

alucinógenos
F17 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de t abaco

solvent es volát iles
F19 Trast orno m ent al o de conduct a debido a uso de drogas

m últ iples y uso de ot ras sust ancias psicoact ivas
F2 Esqu izofr e n ia , e st a dos e squ izot ípicos y t r a st or n o

de lu sivos
F20 Esquizofrenia
F21 Trast orno esquizot ípico
F22 Trast ornos delusionales persist ent es
F23 Trast ornos psicót icos agudos y t ransit orios
F24 Trast orno delusional inducido
F25 Trast orno esquizoafect ivo
F28 Ot ros t rast ornos psicót icos no orgánicos
F29 Psicosis no orgánica no especificada
F3 Tr a st or n os de l h u m or ( a fe ct ivos)
F30 Episodio m aníaco
F31 Trast orno afect ivo bipolar
F32 Episodio depresivo
F33 Trast orno depresivo recurrent e
F34 Trast ornos del hum or ( afect ivos) persist ent es
F38 Ot ros t rast ornos del hum or ( afect ivos)
F39 Trast ornos del hum or ( afect ivos) no especificados
F4 Tr a st or n os n e u r ót icos, r e la cion a dos con e st r e sor e s y

som a t om or fos
F40 Trast ornos de ansiedad fóbicos
F41 Ot ros t rast ornos de ansiedad
F42 Trast orno obsesivo- com pulsivo
F43 Reacción a est rés severo y t rast ornos de adapt ación
F44 Trast ornos disociat ivos

F45 Trast ornos som at om orfos
F48 Ot ros t rast ornos neurót icos
F5 D isfu n cion e s fisiológica s vin cu la da s a fa ct or e s

m e n t a le s y de l com por t a m ie n t o
F50 Trast ornos de la alim ent ación
F51 Trast ornos no orgánicos del sueño
F52 Disfunción sexual no causada por t rast orno o enferm edad

orgánica
F53 Trast ornos m ent ales y conduct uales asociados al

puerperio no clasificados en ot ra part e
F54 Fact ores psicosociales y conduct uales asociados con

t rast ornos o enferm edades clasificados en ot ra part e
F55 Abuso de sust ancias no product oras de dependencia
F59 Síndrom es inespecíficos conduct uales asociados con

dist urbios fisiológicos y fact ores físicos
F6 An om a lía s de la pe r son a lida d y de l com por t a m ie n t o

e n e l a du lt o
F60 Trast orno de personalidad específico
F61 Trast orno m ixt o y ot ros de personalidad
F62 Cam bios de personalidad duraderos, no at ribuibles a daño

o enferm edad cerebral
F63 Trast ornos del hábit o y del im pulso
F64 Trast ornos de ident idad de género
F65 Trast ornos de la preferencia sexual

F66 Trast ornos psicológicos y conduct uales asociados con el
desarrollo y la orient ación sexual
F68 Ot ros t rast ornos de la personalidad y la conduct a del

adult o
F69 Trast ornos de la personalidad y la conduct a del adult o no

especificados
F7 Re t r a so m e n t a l
F70 Ret raso m ent al leve
F71 Ret raso m ent al m oderado
F72 Ret raso m ent al severo
F73 Ret raso m ent al profundo
F78 Ot ro ret raso m ent al
F79 Ret raso m ent al no especificado
F8 Tr a st or n os de l de sa r r ollo psicológico
F80 Trast orno específico del desarrollo del habla y el lenguaj e
F81 Trast orno específico del desarrollo de habilidades

escolares
F82 Trast orno específico del desarrollo de la función m ot ora
F83 Trast orno específico del desarrollo m ixt o
F84 Trast orno profundo del desarrollo
F88 Ot ros t rast ornos del desarrollo psicológico
F89 Trast ornos del desarrollo psicológico no especificados

F9 Tr a st or n os de l com por t a m ie n t o y de la s e m ocion e s
de in icio pr e fe r e n t e du r a n t e la in fa n cia o la
a dole sce n cia
F90 Trast ornos hiperquinét icos
F91 Trast ornos de conduct a
F92 Trast ornos m ixt os de la conduct a y las em ociones
F93 Trast ornos em ocionales de inicio preferent e en la infancia
F94 Trast ornos del funcionam ient o social de inicio preferent e

en la infancia y la adolescencia
F95 Trast ornos de t ic
F98 Ot ros t rast ornos del com port am ient o y de las em ociones
de inicio preferent e durant e la infancia o la adolescencia
F99 Trast orno m ent al, no especificado en ot ra part e

CLASI FI CACI ÓN D I AGN ÓSTI CA EN PSI QUI ATRÍ A
1 . Com o t e or ía la cla sifica ción dia gn óst ica en

psiqu ia t r ía ( Se ñ a le la qu e n o cor r e spon da ) :
( ) Define sólo los t rast ornos psiquiát ricos severos
( ) Precisa el rango de problem as pert inent es a la psiquiat ría
( ) Clasifica las form as reconocibles de enferm edad y

discapacidad
( ) Clasifica los fact ores biopsicosociales que se const it uyen a

la em ergencia del t rast orno
( ) Es un concept o fundam ent al en psiquiat ría
2 . La im por t a n cia de l dia gn óst ico e n psiqu ia t r ía h a st a

h a ce dos dé ca da s n o e r a t a n e vide n t e por :
( ) Las im plicancias diagnóst icas y t erapéut icas no eran m uy

confiables
( ) Se usaba t erm inología m uy com plej a
( ) Falt aba acuerdo sobre los concept os que lo fundam ent aban
3 . D os a va n ce s m e t odológicos h a n sido r e le va n t e s
( se ñ a le la qu e n o cor r e spon de ) :
( ) Descripción psicopat ológica precisa
( ) Descubrient o de neurot ransm isores

( ) Form ulación diagnóst ica int egral
( ) La segunda y la t ercera son válidas
4. El de sa r r ollo con side r a ble de los cr it e r ios

ope r a cion a le s se de be e n Am é r ica la t in a a :
( ) José Horwit z y Hum bert o Rot ondo
( ) Juan Marconi y Honorio Delgado
( ) Juan García y .A. Seguín
( ) José Horwit z y Juan Marconi
( ) Honorio Delgado y Hum bert o Rot ondo
5 . El m ode lo m u lt ia x ia l N O con side r a :
( ) Síndrom es psicopat ológicos
( ) Problem as físicos concom it ant es
( ) Fact ores psicosociales
( ) Fact ores psicodinám icos
( ) Ej es diagnóst icos
CAPÍ TULO 8
M OD ELOS CON CEPTUALES D E EN FERM ED AD EN LA
EN SEÑ AN ZA D E LA PSI QUI ATRÍ A
Albert o PERALES
En m is largos años de docencia universit aria he escuchado

com ent arios negat ivos de est udiant es de m edicina respect o a
la dificult ad de aprehender los concept os psiquiát ricos. La
consecuencia visible y preocupant e se t raduce en una vivencia
pedagógica aversiva que conduce al est udiant e a un
alej am ient o afect ivo y, por ende, vocacional, de aquella, en
virt ud de su aparent e engorrosa t eoría y escaso pragm at ism o
aplicat ivo.
Preocupado por adquirir conocim ient os basados en dat os

" m ás duros" y, en consecuencia, m ás obj et ivos, con
frecuencia el est udiant e racionaliza su escasa m ot ivación para
el est udio serio de est a disciplina, señalando que lo único que
le int eresa es " pasar el curso" y que en su fut ura práct ica
profesional, ant e un caso psiquiát rico, " lo enviará al psiquiat ra
para su correspondient e at ención" . Craso error el del j oven
est udiant e si nos at enem os a est adíst icas que señalan que, a
nivel de consult a ext erna en hospit ales generales, no m enos
del 75% de los casos at endidos por razones m édicas
present an, al m ism o t iem po, problem as em ocionales.
Del m ism o m odo, ot ros est udiant es de las ciencias de la salud

que se acercan a la psiquiat ría, ent re los que se encuent ran
los de psicología, enferm ería, servicio social, t ecnología
m édica y ot ros, sufren el desconciert o inevit able ant e
vocabularios psiquiát ricos t an disím iles y enfoques t an
variados que t ornan su aprendizaj e, sino en verdader a
t ort ura, en un curso difícil y poco at ract ivo que genera escasa
m ot ivación de aprendizaj e.
El present e capít ulo va principalm ent e dirigido a los
est udiant es de la disciplina en m ención. Se int ent a, por un
lado, suavizar las experiencias señaladas. Se adviert e, de
inicio, que una de las razones para que el fenóm eno aversivo
cit ado se produzca depende del uso sim ult áneo en psiquiat ría
de varios m odelos explicat ivos de enferm edad. Y, por ot ro,
est im ularlos al est udio de los m odelos, no sólo por su valor
heuríst ico sino por su valioso aport e práct ico en el m anej o
t erapéut ico del caso concret o.
CON SI D ERACI ON ES GEN ERALES ACERCA D EL M OD ELO

EN LA CI EN CI A
La ciencia se ha valido, con evident e beneficio, del uso de

inst rum ent os t eóricos para represent ar fenóm enos
observables. Est e es el caso de los m odelos. La psiquiat ría no
se ha excluido de est os procedim ient os, habiéndolos ut ilizado
generosam ent e para t rat ar de int erpret ar la enferm edad
hum ana.
Un m odelo reflej a la percepción part icular que el observador

t iene de la realidad. En t al sent ido, privilegia unos aspect os y
lim it a o escot om iza ot ros. La im posibilidad de una
aprehensión t ot al de la realidad observada result a, así,
inevit able; y la capt ación de la m ism a, por ende, siem pre
incom plet a.
A pesar de ello, el m odelo cum ple una función im port ant e en

la ciencia: posibilit a la observación sist em át ica del problem a
en est udio ubicándolo en un m arco m ás sim ple, y facilit a el
análisis de sus variables esenciales - siem pre y cuando ést as
hayan sido incluidas en la const rucción de aquél- haciendo
fact ible est ablecer form ulaciones t eorét icas út iles para el
diseño de las pruebas experim ent ales que habrán de
confirm arlo o rechazarlo.
EL ESTUD I O D E LA EN FERM ED AD H UM AN A
El est udio de la enferm edad hum ana ha plant eado a la

psiquiat ría com plej as int errogant es. La enferm edad m ent al o
em ocional, en esencia, es siem pre, de acuerdo a Seguín, una
reacción de t oda la persona.
En nuest ro afán de com prender t al fenóm eno, se present arán

de m anera m uy resum ida, cinco m odelos que vienen
int ent ando, por m edio de la invest igación cient ífica poner a
prueba sus hipót esis. Revisarem os los siguient es:
1. El m édico
2. El psicoanalít ico
3. El conduct ual
4. El cognoscit ivo
5. El social
1 . EL M OD ELO M ÉD I CO
Post ula ( ver cuadro Nº 1) que la enferm edad se produce por

acción de un agent e et iológico que, act uando sobre el
huésped y rom piendo su equilibrio, alt era su est ruct ura
anat óm ica y/ o la función del ( de los) órganos( s) , afect o( s) o
del sist em a involucrado. De est e m odo, la enferm edad, sea
cual fuere el fact or que la produzca, depende, en prim er
lugar, de la pert urbación int erna del organism o vía la cual se
producen los sínt om as.
El t rast orno así est ablecido se evidencia baj o dos form as: a)
por m edio de sínt om as, const it uidos por percepciones,
experiencias y vivencias, suscept ibles de reconocim ient o
int rospect ivo por el propio individuo; y, b) por m edio de
signos, que const it uyen m anifest aciones ext ernas delat oras
de la alt eración m orbosa, y suscept ibles de reconocim ient o
ext rospect ivo por part e del exam inador. El deslinde
sem iológico exact o de t ales m anifest aciones perm it e al
m édico precisar la organización funcional de los m ism os en
los llam ados síndrom es, cuya ident ificación conducirá al
diagnóst ico diferencial frent e a ent idades sim ilares y,
finalm ent e, al diagnóst ico definit ivo.
En el razonam ient o seguido en est e m odelo, el ej e

fundam ent al se apoya en el diagnóst ico exact o de la
enferm edad. Para ello, result a im prescindible ser preciso en
los pasos iniciales; es decir, reconocer cert eram ent e los
sínt om as y signos, pues, un error a t al nivel - cual ladrillo m al
ubicado en la base de una pared - t erm inará por hacer
fracasar la est abilidad del conj unt o, el diagnóst ico final. En la
act ualidad, el m odelo m édico ha pot encializado su eficacia con
el apoyo de t écnicas auxiliares de diagnóst ico cada vez m ás
sofist icadas ( pruebas especiales de laborat orio,
procedim ient os neurofisiológicos, t écnicas de im agenología, y
ot ros que rápidam ent e se vienen generando) . De est e m odo,
precisada la enferm edad, el m édico, ayudado por los
conocim ient os ofrecidos por la lit erat ura cient ífica y la
experiencia de m uchos ot ros casos analizados e inform ados,
puede indicar el t rat am ient o m ás convenient e y señalar un
pronóst ico.
El enfoque t erapéut ico que se desprende de est e m odelo

posibilit a dos niveles de acción:
a) Elim inar los sínt om as, ut ilizando el así denom inado

t rat am ient o sint om át ico, considerado en el círculo profesional
com o t erapia incom plet a o sólo parcial.
b) Elim inar la causa, t rat am ient o considerado, siem pre que

ello sea fact ible, com o el de elección. " Elim inada la causa,
elim inada la enferm edad" , reza el adagio.
La psiquiat ría, com o buena hij a de su añosa m adre, la
m edicina, t rat ó por siglos de seguir obedient em ent e los pasos
del consej o m at erno, int ent ando int erpret ar la enferm edad
m ent al com o ot ra variant e de enferm edad m édica aunque de
diferent e localización orgánica, el Sist em a Nervioso. De est e
m odo, aplicando las m ism as m et odologías y est rat egias
m édicas int ent ó descubrir las bases anat om opat ológicas del
t rast orno m ent al. Los dividendos fueron pobres com parados
con los esfuerzos por lograrlos. En las últ im as décadas, sin
em bargo, el auge de la psiquiat ría biológica ha hecho renacer
las esperanzas del descubrim ient o et iológico por est a vía, est a
vez a nivel de " lesión" neurobioquím ica en las enferm edades
m ent ales.
2 . M OD ELO PSI COAN ALÍ TI CO
En est e enfoque ( ver cuadro Nº 2) , la nat uraleza de las

experiencias infant iles, las vicisit udes del desarrollo inst int ivo,
sexual y t anát ico, y el cont rol logrado sobre el nivel de
angust ia por m edio de los m ecanism os de defensa, son los
fact ores que- de acuerdo a sus post ulados t eóricos-
det erm inarán la pat ología del ser afect o. La noción de vida
m ent al inconscient e es, en est e encuadre, fundam ent al. La
t esis pat ogénica cent ral gira sobre la hipót esis que la
angust ia, com o elem ent o de t ensión, form a part e del diario
vivir. En grado t olerable y bien m anej ada por los m ecanism os
norm ales de defensa, la angust ia result a út il para la conduct a
product iva del ser hum ano norm al. Es sólo cuando, en virt ud
de sucesos act uales, se m ovilizan y react ualizan conflict os
inconscient es reprim idos, que se eleva el nivel de angust ia
int erno, am enazando el equilibrio psicológico. Ant e ello, el Yo
ut ilizará m ecanism os de defensa m ás poderosos y, por ende,
m ás anorm ales.
Las m anifest aciones que evidencian la enferm edad, llam adas
sínt om as en el paradigm a m édico, const it uyen en est e m odelo
sólo epifenóm enos del conflict o inconscient e nuclear. Ést e, por
su m ism a condición, escapa a la percepción y observación
direct a del pacient e. Consecuent em ent e, el usuario de est e
m odelo habrá de dirigir su at ención preferent e al est udio de la
vida inconscient e del enferm o, hurgando, por m edio de
m et odologías est ablecidas para t al fin, la psiquis profunda de
aquél. Desaparecido el conflict o, a t ravés de su resolución por
m edio de t écnicas psicoanalít icas, la angust ia habrá de
diluirse t ornando innecesarios los m ecanism os anorm ales de
defensa ( sínt om as) . Ello perm it irá, adem ás, el desarrollo
m adurat ivo del individuo y la recuperación de su norm alidad.
3 . M OD ELO CON D UCTUAL
De acuerdo a est e m odelo basado en la t eoría del aprendizaj e

( ver cuadro Nº 3) , t oda enferm edad psiquiát rica puede
int erpret arse com o una alt eración de la conduct a generada
por la adquisición de hábit os desadapt at ivos, vale decir, de
hábit os que fracasan en lograr el aj ust e del organism o a la
sit uación real que enfrent a. Los llam ados sínt om as, en el
m odelo m édico, y m ecanism os de defensa anorm ales, en el
psicoanalít ico, son denom inados aquí, hábit os o respuest as
organísm icas desadapt at ivas. La fórm ula epist ém ica, E- O- R- C
( est ím ulo, organism o, respuest a, consecuencia) , im plica que
t oda respuest a depende de la acción de un est ím ulo ( o
conj unt o de ellos) específico ( discrim inat ivo) sobre el
organism o; y que t oda respuest a habrá de provocar una
consecuencia en el ent orno que rodea al suj et o, consecuencia
o respuest a del am bient e que, a su vez, habrá de influir en el
proceso de aprendizaj e de la respuest a organísm ica em it ida.
Ést a aum ent ará su probabilidad de repet ición en próxim a
oport unidad si la consecuencia es de grat ificación o prem io, y
la dism inuirá si represent a un cast igo ( aprendizaj e) . ( Skinner
B.F. 1975) .
Para el profesional que em plea est e m odelo, el sínt om a pierde

t oda im port ancia com o m anifest ación de conflict o
inconscient e, concept o, por ot ro lado, que el conduct ism o no
acept a; del m ism o m odo, rechaza la búsqueda de las causas
del t rast orno en el t erreno biológico exclusivo. El concept o de
enferm edad, en sí, no le es necesario. Las respuest as
desadapt at ivas o la ausencia de respuest as adapt at ivas ant e
est ím ulos adecuados ( falt a de aprendizaj e) , const it uyen " el
verdadero t rast orno" que el t erapeut a de la conduct a
int ent ará resolver.
Una de las virt udes del m odelo conduct ual es su apego a la

m et odología cient ífica de invest igación, y la exigencia explícit a
de som et er a experim ent ación sus post ulados t eóricos. En t al
virt ud, conviene resalt ar la act it ud cient ífica de B.F. Skinner -
no siem pre bien ent endida- al expresar su decisión de no
t rabaj ar con la variable O ( Organism o) del esquem a, por
considerar que el invest igador est á im posibilit ado de evaluar y
m ensurar obj et ivam ent e la inform ación int rospect iva aport ada
por el suj et o en est udio, por no ser ella suscept ible de
observación direct a.
Los diversos plant eam ient os t erapéut icos originados de est e

enfoque han increm ent ado el arm am ent arium t erapéut ico út il
para el m anej o de los t rast ornos m ent ales. Act ualm ent e se
conocen m ej or los cuadros que responden m ás
específicam ent e a sus procedim ient os, lo que apoya la t esis
de que, en su génesis, el fact or aprendizaj e const it uye
elem ent o esencial.
4 . M OD ELO COGN OSCI TI VO
Est e afront e, descrit o por Beck A.T. ( Ver cuadro Nº 4) , part e

del concept o esencial de cognición, que im plica la m anera
idiosincrát ica com o cada ser hum ano int egra su experiencia
en virt ud de su percepción de la realidad y el cot ej o
aut om át ico con experiencias pasadas; dicho de ot ro m odo, la
significación específica que el individuo ot orga a su realidad
ext erna e int erna en circunst ancias específicas. Así, dos
individuos con experiencias - personal y/ o cult ural- diferent es,
pueden capt ar sensorialm ent e una m ism a sit uación pero
concederles diferent e significado con em isión de diferent es
conduct as. Por ej em plo, el hecho concret o de la m uert e del
esposo, es capt ado sim ilarm ent e ( realidad del fallecim ient o)
pero puede asignársele diferent e significación ( cognición
form ada) : en una m uj er, com o cat ást rofe personal, en virt ud
de la desaparición de su soport e em ocional específico, el
hom bre que, apart e de ser su fuent e de cariño, const it uía el
único sust ent o económ ico de su hogar; en ot ra persona, de
t rabaj o independient e y suficient es ingresos, que desde hace
años soport aba un m at rim onio fict icio para prot eger - por lo
m enos así creía - a sus hij os, la m uert e del m arido puede ser
percibida com o liberación. La reacción de pena y la conduct a
depresiva de la prim era habrá de cont rast ar con la sensación
de plenit ud y rej uvenecim ient o de la segunda. La realidad
ext erna ha sido sim ilar: la m uert e del esposo; pero, la
cognición form ada ha sido diferent e, generando, de acuerdo a
los post ulados t eóricos del m odelo, conduct as t am bién
diferent es.
En sínt esis, est e afront e post ula que el ser hum ano prim ero
elabora cogniciones y, com o consecuencia, sient e ( conduct a
afect iva) para ult eriorm ent e act uar ( conduct a expresada) . La
conduct a, en est e m odelo, est á det erm inada por las
cogniciones que la preceden. De est e m odo, si un pacient e
piensa depresivam ent e no es porque se sient e deprim ido,
sino, a la inversa, se sient e deprim ido porque piensa
depresivam ent e.
Elem ent os com plem ent arios para est e enfoque son los
concept os de pensam ient o aut om át ico y diálogo int erno,
propuest os por Beck A.T. En el prim ero se encuent ra el
conj unt o de pensam ient os- est ím ulos que cual gat illos
sublim inales disparan las cogniciones clave para generar
conduct as desadapt adas. Y, respect o al segundo, el post ulado
de que el hom bre piensa siem pre dialéct icam ent e, en
cont inua pregunt a y respuest a que afinan sus decisiones y
conduct as finales. Norm alm ent e, el hom bre suele hablarse
posit ivam ent e y apoyarse em ocionalm ent e con los
com ent arios int ernos aut ogenerados por sus act os. En los
pacient es deprim idos, por ej em plo, hem os observado la
presencia de un diálogo int erno que ofrece poco apoyo y sí,
m ás bien, const ant es crít icas que dism inuyen severam ent e su
aut oest im a. Exist e evidencia para vincular el t rast orno
depresivo con vulnerabilidades cognoscit ivas.
El obj et ivo diagnóst ico de est e enfoque se orient a a la

elucidación de las cogniciones pat ológicas, de los
pensam ient os aut om át icos y del diálogo int erno alt erado en
j uego. En lo t erapéut ico, el uso de t écnicas cognoscit ivas
específicas perm it e al suj et o, luego de ident ificar los
elem ent os que gat illan sus sent im ient os y, event ualm ent e, su
conduct a, neut ralizarlos o corregirlos. Neut ralizados los
est ím ulos cognoscit ivos, el circuit o se rom pe y el sínt om a se
ext ingue. Diversos inform es clínicos vienen probando la
validez de est os post ulados.
5 . M OD ELO SOCI AL
Para est e afront e ( ver cuadro Nº 5) el hom bre no es m ás que

uno de los elem ent os const it ut ivos de un grupo social,
prim ordialm ent e la fam ilia, y, ést a, la célula básica de la
sociedad. Así, la presencia de enferm edad en uno de los
m iem bros de aquella evidencia la dinám ica pat ológica de
dicho grupo social. En ot ras palabras, el pacient e es la
m anifest ación sint om át ica del grupo ( fam iliar, escolar, laboral,
com unal, et c.) al que pert enece com o ent e social. De est e
m odo, los sínt om as no son considerados fenóm enos
exclusivam ent e individuales, sino repercusiones del im pact o
del m edio sobre el individuo y de ést e sobre aquél.
Consecuent em ent e, el m odelo social post ula com o obj et ivo
t erapéut ico rest ablecer la relación alt erada del individuo con
su m edio m icrosocial: la fam ilia, su grupo laboral, de est udio,
am ical, u ot ro, de acuerdo al int erj uego de las m ut uas
influencias.
El m odelo im plica, adem ás, la consideración de variables
m acrosociales, pues, aut ores com o Frank J. consideran que
las act uales presiones polít icas, económ icas y ot ras sobre la
salud m ent al, son de t al m agnit ud, que nuest ra est ruct ura
social se encuent ra en proceso de desint egración, con t odos
los peligros que est o im plica. Fact or preponderant e en est e
riesgo lo const it uye el veloz desarrollo t ecnológico de nuest ra
era que viene produciendo una aceleración de la hist oria; vale
decir, cam bios que ant es necesit aban siglos de evolución, a
t ravés del t ránsit o de m uchas generaciones hum anas para
producirse, hoy requieren decenas de años y, a veces, una
sola generación. Est e fenóm eno, según Frank, est á horadando
el sent im ient o de cont inuidad t em poral del ser hum ano. Ant e
ello, la psiquiat ría sólo puede t ener la esperanza de cont ribuir
en algo para evit ar la dest rucción de nuest ra propia especie,
pues, en la m edida que podam os influir t erapéut icam ent e
sobre la conduct a y las act it udes de los m iem bros de la
sociedad podrem os, de algún m odo, influir t erapéut icam ent e
sobre la sociedad en sí.
CON SECUEN CI AS D E LOS M OD ELOS UTI LI ZAD OS EN

PSI QUI ATRÍ A
Dist inguim os, con fines didáct icos, t res niveles:
1. De t erm inología
2. De capt ación sesgada de la realidad

3. Terapéut ico
1 . D E TERM I N OLOGÍ A
La confusión que suele generarse en el est udiant e –por la

disím il t erm inología em pleada en psiquiat ría por los usuarios
de los diferent es m odelos– ha hecho decir a algunos aut ores
que la psiquiat ría es una verdadera " Torre de Babel" . Al suj et o
afect o se le denom ina: huésped ( m odelo m édico) ,
personalidad ( m odelo psicoanalít ico) , organism o ( m odelo
conduct ual) ent e social ( m odelo social) ; a las m anifest aciones
de la enferm edad: sínt om as ( m odelo m édico) , m ecanism os de
defensa anorm ales o de em ergencia ( m odelo psicoanalít ico)
hábit os desadapt at ivos ( m odelo conduct ual) , et c. Por ello,
para que el est udiant e pueda " t raducir la t erm inología" y
evit ar la confusión, conviene que desde el com ienzo se
pregunt e ¿Encuadrado en qué m odelo est á hablando o
escribiendo det erm inado aut or? El problem a agregado es que,
con m ucha frecuencia, los psiquiat ras ut ilizan diferent es
m odelos de enferm edad inadvert idam ent e, con lo cual el uso
indist int o de t érm inos de diferent es vert ient es en un m ism o
t ext o cont ribuye a increm ent ar el riesgo de t al confusión.
2 . D E CAPTACI ÓN SESGAD A D E LA REALI D AD
Com o habíam os señalado ant eriorm ent e, el uso de un m odelo

perm it e focalizar m ej or el exam en del fenóm eno de est udio,
en nuest ro caso la enferm edad m ent al, m agnificando el j uego
de sus variables. I nevit ablem ent e, sin em bargo, el m ism o
hecho de focalizar en det erm inadas variables sesga la visión
de la realidad, im pidiendo que se invest iguen aquellas que no
est án incluidas en el m odelo. Por ej em plo, cada uno de ellos
rem it e al usuario, enfrent ado al pacient e en cuest ión, a un
t ipo de hist oria clínica que, al int ent ar capt ar m ej or las
variables aludidas por el m odelo, no explora las rest ant es.
Así, el m odelo m édico exige al usuario indagar act iva y
det alladam ent e por los sínt om as. El pract icant e del m odelo
psicoanalít ico, por ot ro lado, ut ilizando una ent revist a no
direct iva, delega en el pacient e la iniciat iva de la ent revist a
acept ando que, guiado por su inconscient e, el suj et o irá
gradualm ent e ofreciendo la inform ación necesaria a m edida
que la relación con el t erapeut a se vaya consolidando. Por
ello, se ha dicho que, m ient ras el m odelo m édico evalúa
m ej or la enferm edad, el psiconalít ico preferencia a la persona.
En el ej ercicio clínico que sigue y que present am os siguiendo

las perspect ivas plant eadas por Lazare, el lect or debe poner a
prueba la com prensión de lo hast a aquí expuest o, señalando,
ant e cada uno de los casos, qué m odelo concept ual se aj ust a
m ej or a su int erpret ación ( Cot ej ar con las respuest as dadas al
final del capít ulo) .
Ca so N º 1
" Adolescent e de sexo fem enino, de 18 años de edad. Dice

haber sido m uy t ím ida desde niña. Consult a por present ar
serios problem as de int errelación con el sexo opuest o. Mot iva
la consult a un últ im o episodio que describe de la siguient e
form a:
En la academ ia donde est udia hay un j oven que la at rae

sobrem anera; sin em bargo, piensa que no es lo
suficient em ent e at ract iva para que él se fij e en ella. Se
considera t orpe, sin gracia ni habilidades, y crit ica su nariz
com o la part e m ás dist int iva de su fealdad. Hace poco, am bos
asist ieron a una fiest a organizada por el alum nado. El se
acercó a invit arla a bailar y ella, sint iéndose m uy nerviosa y
pensando que no t enía los at ribut os de belleza necesarios, se
confundió y no cont est ó una palabra a la invit ación. El
m uchacho se consideró descort ésm ent e t rat ado y, resent ido,
ya no volvió a m ost rarle ningún int erés. Act ualm ent e se le ve
acom pañado de ot ra j oven de la clase" .
Ca so N º 2
" Pacient e adolescent e, sexo m asculino, 15 años, huérfano de

m adre, único hij o de padre profesional de prest igio que
" t rabaj a t odo el día" . Hace 6 m eses se m uda a un nuevo
barrio donde los j óvenes de la m ism a cuadra se dedican, en
grupo, a fum ar past a básica de cocaína. Sint iéndose m uy solo
y aburrido t rat a de acercase al grupo que le exige que
t am bién fum e. Al com ienzo lo rechaza, pues, apart e de
conocer los riesgos de t al práct ica, no sient e ningún int erés
por esa clase de experiencia. Pocas sem anas después, acept a,
porque " no t enía con quién est ar". I nicia, así, su habit uación a
la PBC. Act ualm ent e present a t odo el cuadro respect ivo de
fárm acodependencia, para sorpresa y preocupación del
padre" .
Ca so N º 3
" Pacient e de 65 años, de sexo m asculino, int ernado por

cuadro de insuficiencia renal crónica. Desde hace 5 días
present a t em perat ura de 38.5 grados, t os con expect oración
m ucopurulent a y signos de deshidrat ación. En la m añana del
exam en se le observa confuso, excit ado, grit a que lo quieren
m at ar. Confunde el t ensióm et ro con un arm a con la que el
m édico quiere hacerle daño" .
Ca so N º 4
" Pacient e de sexo m asculino, 42 años, casado desde hace 19.

Su com port am ient o siem pre se caract erizó por una m arcada
celot ipia.
Consult a por sint om at ología depresiva. El cuadro se ha

iniciado hace dos m eses cuando, al llegar a su casa,
encuent ra a su esposa conversando alegrem ent e con un
am igo, ex- enam orado en su j uvent ud. Desde ent onces, est a
im agen se le repit e com o idea fij a. Not a un crecient e
resent im ient o con su señora y la em ergencia de
sint om at ología depresiva, a pesar de las afirm aciones de
aquella sobre lo banal de la relación act ual con t al persona.
Som et ido a evaluación especializada, el pacient e recuerda
haber presenciado, a la edad de 5 años, que su m adre se
besaba con un am ant e en la puert a de su casa, para ingresar
apresuradam ent e al ver que se acercaba el padre del
pacient e. Desde ent onces, la relación am bivalent e con su
m adre ha sido la caract eríst ica dist int iva en su vida fam iliar" .
Ca so N º 5
" Pacient e de sexo m asculino, de 52 años, de origen europeo.

Consult a porque desde hace años, cada vez que escucha
sonar la sirena de una am bulancia, experim ent a sínt om as de
angust ia, parest esias generalizadas y sent im ient o de que algo
le va a pasar. En ocasiones ha sent ido la necesidad de correr
buscando prot ección. Señala que est e cuadro se le ha
present ado desde la edad de 12 años, luego de sufrir las
experiencias de bom bardeos en la Segunda Guerra Mundial,
cuando aún vivía en su país de origen. I nform a que, en t ales
circunst ancias, al sonar la alarm a, t odos corrían a los refugios
ant iaéreos. Últ im am ent e, sin em bargo, las m anifest aciones
descrit as se le vienen present ando ant e ot ros est ím ulos,
part icularm ent e cuando escucha sonar la sirena de la fábrica
donde t rabaj a, que m arca el inicio y t erm inación de las
labores; t am bién, lo viene not ando cuando suena el t im bre de
la puert a de su casa" .
3 . TERAPÉUTI CA
La consecuencia m ás im port ant e, desde el punt o de vist a

práct ico, result a en la siguient e hipót esis de t rabaj o: El
m ode lo qu e m e j or e x plica la gé n e sis de u n a pa t ología
e s e l qu e ofr e ce m e j or e s posibilida de s de in t e r ve n ción
con e l u so de su s t é cn ica s pr opia s. En ot ras palabras, si
un caso es m ej or explicado por el m odelo conduct ual, los
procedim ient os t erapéut icos que em plearem os en prim era
inst ancia serán los conduct uales.
N ECESI D AD D E I N TEGRACI ÓN DE M OD ELOS Y DE

TÉCN I CAS D E I N TERVEN CI ÓN
No es infrecuent e, y est o parece ser una crecient e corrient e

de opinión en el cam po de la psiquiat ría, que m ás de un
m odelo sea necesario para evaluar y com prender
det erm inados casos. En m i práct ica profesional ha result ado
la excepción ut ilizar uno solo. La int egración de los m ism os,
sin em bargo, no es algo que pueda hacerse al azar. Requiere
de conocim ient os y de afinado art e clínico- t erapéut ico. La
necesidad de int egrar m odelos y t écnicas es cada vez m ás
evident e en la especialidad, m ás aún, ahora que el concept o
de t rabaj o en equipo se ha generalizado en psiquiat ría, para
lo cual se requieren m odelos int egradores que perm it an la
int eracción de los diversos roles profesionales y t écnicas
t erapéut icas en bien del pacient e.
RECOM EN D ACI ON ES FI N ALES
El est udiant e facilit ará su aprendizaj e de la psiquiat ría

evit ando la confusión concept ual derivada del uso de
diferent es m odelos explicat ivos de enferm edad, apoyándose
en las siguient es recom endaciones:
1. Reconocer y acept ar que la psiquiat ría, a diferencia de

ot ras especialidades m édicas, ut iliza diferent es m odelos
explicat ivos de enferm edad.
2. Adiest rarse en el uso de los m odelos com o inst rum ent os de

razonam ient o lógico cient ífico. Vale decir, cam biado el m odelo
explicat ivo de enferm edad, cam bian, necesariam ent e, las
t écnicas de recoj o de inform ación: t ipo de hist oria clínica,
variables a invest igar, m et odología de ent revist a ( direct iva,
no direct iva, individual, fam iliar, et c.) .
3. Recordar que la ident ificación y adecuada aplicación del

m odelo o m odelos que m ej or se aj ust en al caso concret o,
t iene decisivo valor práct ico en el m anej o t erapéut ico.
4. Que, seleccionado el m odelo que m ej or se adapt a al caso

part icular, sus elem ent os m ás dist int ivos e, hipot ét icam ent e,
sus fact ores et iológicos en j uego, se harán m ás fácilm ent e
discernibles y aum ent arán así la posibilidad de m ayor
especificidad t erapéut ica.
5. Que, baj o est a ópt ica, el concept o de " caso resist ent e" se
t orna relat ivo; vale decir, un caso puede ser " resist ent e" a los
m ét odos em pleados en un m odelo y no serlo a los em pleados
en ot ro, v.gr. depresiones resist ent es a m edicación
ant idepresiva que ceden a t erapia cognit iva o a la
com binación de am bas.
6. Que, si bien es ciert o el m odelo m édico debe ser priorizado

com o puert a de ingreso obligada al est udio del pacient e, el
est udiant e debe exponerse al em pleo de t odos los dem ás,
est im ulando su capacidad crít ica, el em pleo racional y creat ivo
de los m odelos, la act ividad invest igat iva y la int egración
j uiciosa y cient ífica de t odos los m edios út iles en beneficio del
pacient e.
CLAVE D E RESPUESTA D E LOS CASOS:
Caso Nº 1: Modelo cognoscit ivo,
Caso Nº 2: Modelo social,
Caso Nº 3: Modelo m édico,
Caso Nº 4: Modelo psicoanalít ico,
Caso Nº 5: Modelo conduct ual.
N OTA: Cada caso puede adm it ir int erpret aciones

com plem ent arias de m ás de un m odelo.
1. PERALES, A. " Un ensayo de int egración en psiquiat ría: la

concept ualización conduct ual" . En: Revist a de Neuro-
psiquiat ría. Vol. XLV, 1982: 2: 68- 80; y 3- 4: 162- 177.
2. KOHLENBERG, R.J., TSAI , M. Funct ional Analyt ic

Psychot herapy Creat ing I nt ense and Curat ive Therapeut ic
Relat ionships. N. Y., Plenum Publishing Corp., 1991.
3. VALLI S TM, HOWES J.L., MI LLER P.C. ( Eds) The challenge

of cognit ive t herapy N. Y. Plenum Publishing Corp. 1991.
4. BELLACK, A.S., HERSEN, M., KAZDI N, A., ( Eds) .

I nt ernat ional handbook of behavior m odificat ion and t herapy.
Second Edit ion. N. Y., Plenum Publishing Corp., 1990.
M OD ELOS CON CEPTUALES EN PRUEBA DE

CON OCI M I EN TO
1 . Un m ode lo:
( ) Reflej a la percepción part icular que el observador t ienen

de la realidad.
( ) Tiene alt o valor heuríst ico.
( ) Facilit a el m anej o t erapéut ico del caso.
( ) Son válidas las dos prim eras.
2 . Re la cion e :
( a) Conflict o cult ural ( ) Modelo cognoscit ivo
( b) Sínt om a y signo ( ) Modelo psicoanalít ico
( c) I nconscient e ( ) Modelo m édico
( d) Diálogo int erno ( ) Modelo conduct ual
( e) Respuest a desadapt at iva ( ) Modelo social
3 . Re la cion e :
( a) Sist em a social enferm o ( ) Modelo m édico
( b) Est ím ulo discrim inat ivo ( ) Modelo cognoscit ivo
( c) Pensam ient o aut om át ico ( ) Modelo conduct ual
( d) Mecanism o de defensa ( ) Modelo social
( e) Huésped ( ) Modelo psicoanalít ico

4 . Re la cion e :
( a) Sigm und Freud ( ) Modelo social
( b) B.F. Skinner ( ) Modelo m édico
( c) A.T. Beck ( ) Modelo psicoanalít ico
( d) R.D. Laing ( ) Modelo cognoscit ivo
( e) R. Virchow ( ) Modelo conduct ual
5 . Re la cion e :
( a) Diagnóst ico exact o ( ) Modelo social
( b) Evalúa reforzadores ( ) Modelo psicoanalít ico
( c) Evalúa relación pensam ient o ( ) Modelo conduct ual
afect o- conduct a
( d) Evalúa adapt ación del suj et o a ( ) Modelo m édico
su am bient e
( e) Analiza m ecanism o de defensa ( ) Modelo cognoscit ivo
ut ilizado ant e conflict o inconscient e

6 . El a pr e n diza j e de la psiqu ia t r ía se dificu lt a cu a n do
los a u t or e s:
( ) Em plean exclusivam ent e el m odelo m édico
( ) Ut ilizan el m odelo conduct ual.
( ) Ut ilizan t érm inos de diversos m odelos inadvert idam ent e
7 . El u so r a cion a l de u n m ode lo con ce pt u a l obliga a l

pr ofe sion a l a :
( ) Usar sus t écnicas de recoj o de inform ación
( ) Usar sus t écnicas de evaluación del t rast orno
( ) Em plear las t écnicas t erapéut icas que recom ienda
8 . D iga si e s fa lso ( F) o Ve r da de r o ( V)
( ) Aunque un m odelo explique m ej or la génesis de una

pat ología, no ofrece m ej ores posibilidades de int ervención con
el uso de sus t écnicas
9 . La psiqu ia t r ía u t iliza :
( ) Un sólo m odelo de enferm edad
( ) De dos a cinco m odelos de enferm edad
( ) Muchos m odelos de enferm edad

1 0 . El e st u dia n t e de psiqu ia t r ía de be :
( ) Ut ilizar los m odelos com o inst rum ent os de razonam ient o

lógico- cient ífico
( ) Saber que el m odelo que m ej or se aj ust a al caso part icular

ofrece m ás vent aj as t erapéut icas
( ) Conocer que en la práct ica clínica la int egración j uiciosa de

los m odelos ofrece vent aj as en el m anej o del caso.
( ) La psiquiat ría sigue buscando un m odelo int egrador.

CAPÍ TULO 9
EPI D EM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA
Albert o PERALES
Cecilia SOGI
I N TROD UCCI ÓN
El conocim ient o psiquiát rico cabal incluye inform ación

epidem iológica sobre los diversos t rast ornos m ent ales: sus
t asas de prevalencia e incidencia, su dist ribución por sexo y
edad, y ot ras variables sociodem ográficas; así com o
inform ación sobre fact ores de riesgo y t rast ornos asociados
en población general o asist ida.
Los est udios de epidem iología psiquiát rica det erm inan no sólo
cuánt os suj et os sufren de t rast ornos m ent ales, sino que
pueden aport ar inform ación sobre los fact ores que favorecen
su present ación ( de riesgo) , los causan ( et iológicos) , o se les
oponen ( prot ect ores) . Para ello, act ualm ent e se aplican
m et odologías avanzadas para recabar, analizar e int erpret ar
los dat os recolect ados. El uso de paquet es est adíst icos
com put arizados perm it e un m anej o m ás ágil y det allado de
los m ism os que, finalm ent e t raducidos en inform ación válida,
deben servir para el diseño de los respect ivos program as de
int ervención.
1 . Tipos de e st u dios e pide m iolÓgicos
1 .1 D e scr ipt ivos. Tienen com o finalidad describir la

aparición, dist ribución, ext ensión y progresión de los
t rast ornos m ent ales en una población det erm inada. Su valor
radica en que perm it en generar hipót esis de t rabaj o para
fut uros est udios.
1 .2 An a lít icos. Pueden ser de dos clases:
a . Re t r ospe ct ivos o de ca so con t r ol. Com paran dos

grupos, los expuest os y no expuest os a un fact or de riesgo
para desarrollar un t rast orno, por ej em plo, depresión en
m uj eres usuarias o no de m edicación ant iconcept iva.
b. Pr ospe ct ivos o de coh or t e . Consist en en el seguim ient o

de un grupo de suj et os a t ravés del t iem po; por ej em plo,
niños con t rast orno de conduct a disocial seguidos hast a la
adult ez para com probar si desarrollan un t rast orno de
personalidad ant isocial.
1 .3 Ex pe r im e n t a le s. La caract eríst ica principal es que el

invest igador t iene cont rol sobre las condiciones baj o las
cuales la población est á expuest a al fact or de riesgo. El
est udio experim ent al clásico es el que llevó a cabo Goldberg y
Cols en el año 1923. Los invest igadores enriquecieron la diet a
de un orfelinat o conocido com o foco endém ico de pelagra, con
lo cual las t asas de prevalencia de la enferm edad
dism inuyeron hast a desaparecer, para reaparecer luego de
volver a la diet a clásica de la inst it ución.
1 .4 M ode los de ca u sa lida d. Los fact ores et iológicos en

epidem iología se det erm inan por la ident ificación de
asociaciones est adíst icam ent e significat ivas, ent re aquellos y
los t rast ornos m ent ales, las m ism as que pueden ser posit ivas,
negat ivas o sin asociación. I dent ificadas las asociaciones, se
consideran de ut ilidad t res m odelos de explicación et iológica:
1 .5 Ca u sa lida d ú n ica - con se cu e n cia ú n ica . Muy popular a

fines del siglo pasado, de ut ilidad para explicar la causalidad
de las enferm edades infecciosas, por ej em plo, la t uberculosis
( presencia del bacilo de Koch en el esput o del pacient e) fact or
et iológico ( causa única) que producía la t uberculosis
( consecuencia única) . Act ualm ent e se sabe que la presencia
del germ en en el organism o hum ano no es condición
suficient e para causar la enferm edad. Est e m odelo no se
adecúa en psiquiat ría y salud m ent al porque la et iología de
sus problem as es siem pre m ult ifact orial.
1 .6 Ca u sa lida d m ú lt iple - con se cu e n cia ú n ica . De m ayor
acept ación en nuest ra especialidad. Varios fact ores et iológicos
int errelacionados ej ercen el peso causal necesario para
producir el t rast orno; por ej em plo, en la et iología de la
depresión se post ula el int erj uego de variables biológicas,
psicológicas y sociocult urales.
1 .7 Ca u sa lida d m ú lt iple - con se cu e n cia m ú lt iple . Varios

fact ores et iológicos producen diversos problem as; así, por
ej em plo, la et iología del alcoholism o es m ej or explicado baj o
un m odelo biopsicosocial y en cuant o a sus consecuencias
son, t am bién, de nat uraleza biológica ( cirrosis) , psicológica
( alt eración de la personalidad) y social ( conflict os fam iliares y
laborales) .
1 .8 M é t odo e pide m iológico. De acuerdo a Alm eida y Cols.

el m ét odo epidem iológico cubre seis et apas:
1. Form ulación de la hipót esis causal, preferent em ent e en

t érm inos de probabilidad;
2. Recolección de dat os referent es a la ocurrencia del

t rast orno ( especialm ent e de prevalencia e incidencia) ;
3. Cálculo de est im at ivas de asociación;
4. Cont rol de las variables ext rañas a la asociación en

est udio;
5. Prueba de significación est adíst ica;
6. I nt erpret ación de los result ados a la luz de crit erios de

causalidad predet erm inados.
2 . M e dida s e pide m iológica s. Ent re las de uso m ás

frecuent e t enem os:
2 .1 Pr e va le n cia . Se define com o la proporción de casos de

un fenóm eno det erm inado ( enferm edad, t rast orno, conduct a
problem a, et c.) en una población delim it ada y en un t iem po
det erm inado. La prevalencia puede ser inst ant ánea ( o
prevalencia punt ual) cuando la m edición se lim it a a un
m om ent o preciso en el t iem po, y de vida, cuando el período
engloba t oda la exist encia de los suj et os, considerándose,
com o caso posit ivo para el recuent o final, no sólo aquel que
en el m om ent o de la encuest a present a el cuadro sino
t am bién aquel que, sin present arlo en la act ualidad, lo ha
sufrido con ant erioridad al m om ent o de la encuest a.
2 .2 I n cide n cia . Es la proporción de casos nuevos de un

fenóm eno det erm inado ( enferm edad, t rast orno, conduct a
problem a, et c.) en una población delim it ada, durant e un
período de t iem po det erm inado ( usualm ent e un año) o, si
ocurren variaciones est acionales, dent ro de m eses o aun
sem anas, dividido por el núm ero de individuos en esa
población que est uvieron en riesgo de cont raer la enferm edad
durant e el período de est udio. La incidencia cuant ifica la
probabilidad de pasar del est ado de salud al de enferm edad o
m uert e.
2 .3 M e dida s de a socia ción . Evalúa la posible asociación

ent re un fact or de riesgo y un daño a la salud ( enferm edad,
t rast orno, conduct a problem a, et c.) . El prim er paso es ut ilizar
una prueba est adíst ica para evaluar la posibilidad de que la
asociación encont rada se deba al azar. Si se dem uest ra una
asociación est adíst icam ent e significat iva, el segundo paso
consist e en det erm inar si t al asociación podría explicarse por
un sesgo o error en la selección de la población est udiada, de
la inform ación de ella obt enida o de variables de confusión. Si
se acept a que la asociación no es art ificial, la et apa final
consist e en det erm inar si se encuent ran present es los
crit erios para est ablecer la causalidad.
Asocia ción e st a díst ica . I ndica la probabilidad que t iene un

valor o una serie de valores observados, o las diferencias
ent re dos valores, de ser product o del azar. Para det erm inar
est a asociación se ut iliza las pruebas de significancia. Una
prueba út il en la invest igación sobre fact ores de riesgo es el
Ch i cu a dr a do ( x2) .
Asocia ción ca u sa l. La asociación causal se est ablece a
t ravés de: a) la fuerza de la asociación; b) la especificidad de
la asociación; c) la t em poralidad de la asociación; d) la
consist encia de la asociación; y, e) la credibilidad cient ífica
( coherencia con el conocim ient o exist ent e) . La prim era se
est ablece m ediant e el Riesgo Relat ivo.
El Riesgo relat ivo ( RR) o Razón de I ncidencia expresa una

com paración m at em át ica ent re el riesgo de enferm ar de un
grupo expuest o a un fact or det erm inado y el m ism o riesgo
calculado en un grupo no expuest o a dicho fact or. Un RR con
valor de 1,0 im plica la ausencia de asociación. Una variant e
del RR específica para el análisis de est udios con diseño de
caso- cont rol es el Odds Rat io ( OR) .
Con ce pt o de r ie sgo.- La generación del concept o de riesgo,

definido com o la caract eríst ica o variable ( fact or de riesgo)
que im plica una m ayor probabilidad de cont raer una
enferm edad o sufrir un det erm inado problem a de salud baj o
ciert as condiciones, ha sido fundam ent al para que la
epidem iología ingrese al est udio de la dist ribución de las
enferm edades no- infecciosas, en las cuales el m ecanism o de
cont agio o t rasm isión de individuo a individuo no es
fácilm ent e aplicable. Riesgo en epidem iología corresponde al
concept o m at em át ico de probabilidad y, en la práct ica, dicho
concept o se operacionaliza com o sigue:
a . Fa ct or de r ie sgo. At ribut o ( variable) de un grupo que

present a m ayor incidencia de un fenóm eno con el cual se le
dem uest ra asociado, en com paración con ot ro grupo que no
present a t al asociación o, si lo hace, ést e result a m ás débil;
por ej em plo, el abuso del alcohol y varones; depresión y
m uj eres.
b. Pobla ción e n r ie sgo. Población que est á expuest a a los

fact ores de riesgo y que t iene, por ello, una m ayor
probabilidad de cont raer la enferm edad o sufrir el problem a;
por ej em plo, población adolescent e, en m ás riesgo de
present ar conduct as violent as; m uj eres m enopáusicas, m ás
expuest as a sufrir depresiones, et c.
c. Fa ct or de pr ot e cción . At ribut o ( variable) present e en un
grupo con m enor incidencia de un det erm inado fenóm eno, en
com paración con ot ro grupo con m ayor incidencia de ést e y
ausencia o escasa presencia de aquel fact or ( at ribut o) ; por
ej em plo, buen soport e social y m enor frecuencia de sínt om as
de dist rés.
d. Rie sgo de vida . Es la probabilidad de un t rast orno o

fenóm eno part icular de aparecer si t odos los individuos
vivieran hast a una det erm inada edad. Com o una form a de
est im arla, algunos aut ores calculan la proporción de suj et os
en la población general que alguna vez han present ado el
t rast orno, est o es la prevalencia de vida.
Met odológicam ent e, los est udios longit udinales const it uyen la
opción m ás adecuada para la ident ificación de fact ores de
riesgo y grupos de riesgo. Mient ras que los est udios de caso-
cont rol, pueden est im ar fact ores de riesgo ( pero no la
incidencia) a un cost o bast ant e m ás reducido, siendo
alt am ent e recom endables para la invest igación de t rast ornos
de baj a prevalencia.
N UEVE PREGUN TAS ÚTI LES PARA REALI ZAR ESTUD I OS

EPI D EM I OLÓGI COS D E SALUD M EN TAL Y PSI QUI ATRÍ A
1º ¿Cuáles son los t rast ornos psiquiát ricos y los problem as de

salud m ent al m ás frecuent es en la población de est udio?
( I dent ificación del problem a)
2º ¿Cuánt os casos de t rast ornos psiquiát ricos o problem as de

salud m ent al se ha encont rado? ( Magnit ud del problem a)
3º ¿Generalm ent e, cuándo ocurren ( en una época part icular

del año, en una sem ana det erm inada, en un día específico, en
las m añanas o noches) ? ( Tem poralidad del problem a)
4º ¿Dónde ocurren? ¿Se lim it an a un subgrupo de la población

de est udio, a un área geográfica part icular ( urbana, urbano-
m arginal o rural) ? ( Dist ribución del problem a)
5º ¿Quiénes son los afect ados? ( Hom bres o m uj eres,
det erm inadas edades, det erm inada clase social) ( Dist ribución
del problem a)
6º ¿Por qué ocurren? ¿Cuáles son los principales fact ores

im plicados? ( Análisis del problem a)
7º ¿Qué clase de m edidas han t om ado las fam ilias o

m iem bros de la com unidad para aliviarlos o solucionarlos?
( I nt ervención poblacional)
8º ¿Qué dificult ades y result ados se encont raron? ( Análisis de

las int ervenciones)
9º ¿Qué m ás se podría hacer? ¿Qué clase de asist encia o

ayuda se necesit a? ( Diseño de int ervención)
EPI D EM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA EN EL PERÚ
En el Perú, a pesar de su im port ancia para la form ulación de

polít icas y program as de salud m ent al, los est udios
epidem iológicos en ést as áreas han sido escasos y dispersos.
Los pocos producidos se han referido, preferent em ent e, a
sect ores de población ubicados en la capit al.
1 . Est u dios de e pide m iologÍ a psiqu iÁt r ica
En la década de los 60s se llevaron a cabo dos est udios

epidem iológicos en población general. Uno por Rot ondo y
Cols., en una localidad t ugurizada de Lim a, ( Mendocit a) ;
hallaron una prevalencia global de t rast ornos m ent ales del
42,6% . El ot ro, por Mariát egui y Cols., en la población de un
dist rit o de clase m edia, Lince; hallaron una prevalencia global
del 18,7% . Más recient em ent e, invest igadores del I nst it ut o
Nacional de Salud Ment al «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi»
llevaron a cabo dos est udios en un dist rit o urbano- m arginal
de Lim a, I ndependencia. Est e est udio se diferencia de las
invest igaciones previas por el uso de las innovaciones
m et odológicas logradas en est e cam po en la década del 80.
Ést as son: 1) m ej or diseño m uest ral que perm it e la
aleat oriedad de la m uest ra, es decir, cualquier resident e t iene
la m ism a probabilidad de ser seleccionado para la ent revist a,
hecho que perm it e m ayor poder de ext rapolación de los
result ados a la población general; 2) uso de un inst rum ent o
alt am ent e est ruct urado, el Diagnost ic I nt erview Schedule
( DI S) que, en m anos de ent revist adores debidam ent e
adiest rados, perm it e generar diagnóst icos de t rast ornos
m ent ales específicos; 3) análisis de dat os por program a
com put arizado m ediant e algorit m os que perm it en la decisión
diagnóst ica aut om át ica. En I ndependencia, la prevalencia de
vida global de t rast ornos m ent ales fue de 40% , siendo los
t rast ornos de m ayor prevalencia el abuso/ dependencia del
alcohol y personalidad ant isocial, en varones y los t rast ornos
fóbicos y la depresión, en m uj eres.
2 . Est u dios e pide m iológicos e spe cíficos sobr e con su m o

de su st a n cia s
El abuso/ dependencia del alcohol y drogas const it uye un

problem a de salud pública en el Perú com o en ot ros países del
orbe. En el país exist en est udios nacionales de prevalencia de
uso y abuso de sust ancias realizadas por Jut kowit z y Cols., en
1986, y Ferrando D., en 1992, ut ilizando la m et odología de
encuest a en hogares ( Ver lect uras recom endadas) .
3 . Est u dios de sa lu d m e n t a l
La experiencia de invest igación ha dem ost rado que si bien las

nuevas m et odologías e inst rum ent os perm it en realizar
diagnóst icos de t rast ornos m ent ales en la población general,
aun sin la part icipación del profesional psiquiat ra, no dej a de
generar diversas dificult ades, part icularm ent e en países del
t ercer m undo com o el nuest ro, com o las que a cont inuación
cit am os:
a. Su alt o cost o, lo que ha incidido en una escasa producción

cient ífica nacional en est e cam po
b. La brecha que se genera ent re la ej ecución del est udio y su

aplicación a la realidad concret a. La experiencia dem uest ra
que los est udios epidem iológicos no se han t raducido en
acciones inm ediat as de int ervención que beneficien a la
población.
c. El relat ivism o cult ural y ecológico de nuest ro país no

perm it e la aplicación de una m et odología única.
Se requiere, por ello, de m et odologías que perm it an evaluar

las com plej as variables que part icipan en la salud m ent al, no
sólo las individuales sino t am bién las sociales, económ icas,
polít icas y cult urales, incluyendo los valores religiosos; es
decir, t odas aquellas que de alguna m anera part icipan en la
génesis de la conduct a hum ana. Se requiere, adem ás, que
t ales inst rum ent os sean ágiles, orient ados a la ident ificación
no sólo de pat ología, sino, t am bién, de los fact ores de riesgo
y de prot ección. Con t al int ención el I nst it ut o Nacional de
Salud Ment al «Honorio Delgado- Hideyo Noguchi» llevó a cabo
los siguient es est udios:
Sa lu d m e n t a l e n pobla ción u r ba n o- m a r gin a l de Lim a .

Est udio realizado con el uso de un cuest ionario de salud
m ent al adapt ado a nuest ro m edio, en una localidad urbano-
m arginal de Lim a, baj o la t esis de que inst rum ent os de est a
nat uraleza pueden det ect ar rápidam ent e problem as, aunque
gruesos, que perm it en orient ar las acciones iniciales de los
servicios de salud. El inst rum ent o explora variadas pat ologías
m ent ales y psicosociales; variables asociadas; niveles de
est rés; est ruct ura y dinám ica del soport e social, ent re ot ros.
Los dat os fueron analizados com parat ivam ent e por sexo y
grupo de edad a fin de delim it ar los problem as y necesidades
de salud m ent al por grupos específicos. Ent re los hallazgos
m ás relevant es, cabe dest acar que las m uj eres adult as
inform aron sobre alt os niveles de dist rés ( sínt om as ansiosos
depresivos en el 50% ) , paralelam ent e a un m enor soport e
fam iliar y social. En varones adult os, dest acaron las conduct as
de uso/ abuso del alcohol ( 72% ) y las ant isociales. En el grupo
j oven, fue alarm ant e la frecuencia de m anifest aciones de
violencia baj o efect os del alcohol, en varones, y la violencia
aut o o het erorient adas, en m uj eres.
Con du ct a s viole n t a s e n a dole sce n t e s: ide n t ifica ción de
fa ct or e s de r ie sgo pa r a dise ñ o de pr ogr a m a pr e ve n t ivo.
La visibilidad de los j óvenes hoy en día, y la propensión de
ést os hacia conduct as violent as, llevó a los invest igadores a
su est udio. Tales conduct as fueron operacionalizadas com o:
conduct as violent as baj o efect os del alcohol; las de
caract eríst icas ant isociales; y, la violencia int encional definida
por ideación/ conduct a aut o o het erorient ada. El est udio reveló
com o variables asociadas a las conduct as en m ención las
siguient es: t endencia ant isocial, presencia de am igo
consum idor de sust ancias, sexo m asculino, baj o nivel de
educación de la m adre, percepción de m ala salud, nivel
socioeconóm ico baj o y m edio- baj o, presencia de una relación
de parej a, edad ent re los 15- 17, pert enencia a una fam ilia
desint egrada y residencia en una vivienda con alt a densidad
habit acional.
COM EN TARI OS FI N ALES
La breve present ación de las invest igaciones epidem iológicas

con los result ados correspondient es int ent a ilust rar, de un
lado, la ut ilidad del m ét odo epidem iológico; y de ot ro, la
im port ancia de los est udios desde el punt o de vist a cient ífico
y, t am bién, de la adm inist ración de servicios que la población
requiere. Así, por ej em plo, en la prevención de accident es, es
im port ant e dem ost rar su est recha relación con las
caract eríst icas sociodem ográficas y clínicas de aquellos casos
que llegan a los Servicios de Em ergencia, para orient ar los
esfuerzos prevent ivos y asist enciales hacia t ales grupos. A
nivel de la com unidad, la ident ificación de problem as por
grupos específicos, perm it e la planificación de los Servicios de
Salud en base a las necesidades reales de la población.
Finalm ent e, debem os t ener en cuent a, com o enfat iza

Som m erschild, que en psiquiat ría siem pre t rabaj am os m ás
con hipót esis que con la gran verdad; y que, aunque nuest ro
conocim ient o obj et ivo de las causas del t rast orno m ent al sea
aún cuest ionable, las int ervenciones que se ha realizado han
t enido, en m uchos casos, sorprendent e éxit o. Est o nos afirm a
que en psiquiat ría no es indispensable conocer exact am ent e la
causa del t rast orno, sino rom per la cadena causal que se
est ablece ent re los fact ores et iológicos y las consecuencias
respect ivas.
1. PERALES, A., & SOGI , C. " Epidem iología Psiquiát rica en el

Perú" . En: Anales de Salud Ment al. No. 11, 1995: 9- 30
2. ALMEI DA FI LHO, N., SOUSA SANTANA, V., MARI , J. de J.

Principios de Epidem iología para Trabaj adores de Salud
Ment al. Mont evideo, PROCSAM, 1988.
3. ORGANI ZACI ÓN PANAMERI CANA DE LA SALUD. Manual

sobre el enfoque de riesgo en la at ención m at erno/ infant il.
Serie PALTEX para ej ecut ores de program as de salud Nº 7.
Washingt on D.C., OPS/ OMS, 1986.
4. JUTKOWI TZ, J.M., ARELLANO, A., CASTRO DE LA MATA, R.,

DAVI ES, P.S., ELLI NSON, J., JERÍ , F.R., SHAYKOFF, M., &
TI MANA, J. Uso y abuso de drogas en el Perú. Una
invest igación epidem iológica sobre drogas en el Perú urbano.
Lim a, Cent ro de I nform ación y Docum ent ación para la
Prevención del Abuso de Drogas ( CEDRO) , Monografía de
I nvest igación Nº 1, 1987.
5. FERRANDO, D., Conocim ient o y uso de drogas en los

colegios de secundaria. Encuest a Nacional 1992. Lim a,
Minist erio de Educación: Com it é Técnico de Prevención del
Uso I ndebido de Drogas ( COPUI D) , 1992.
6. PERALES, A., SOGI , C., SÁNCHEZ, E. & SALAS, R.E. Salud

m ent al de una población urbano- m arginal de Lim a.
Monografía de I nvest igación Nº 2. I NSM " HD- HN" . Lim a,
DI MERSA, 1995.
7. PERALES, A., & SOGI , C. Conduct as violent as en

adolescent es: ident ificación de fact ores de riesgo para diseño
de program a prevent ivo. Monografía de I nvest igación Nº 3
I NSM " HD- HN" . Lim a, DI MERSA, 1995.
CAPÍ TULO 9 : PRUEBAS D E CON OCI M I EN TOS
EPI D EM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA
1 . Los e st u dios e pide m iológicos psiqu iá t r icos no

pu e de n da r in for m a ción sobr e :
( ) Cuánt os suj et os sufren de t rast ornos m ent ales
( ) Fact ores de riesgo
( ) Fact ores et iológicos
( ) Fact ores de prot ección
( ) Pronóst icos de enferm edad
2 . Los e st u dios e pide m iológicos pu e de n se r :
( ) Descript ivos
( ) Analít icos
( ) Experim ent ales
( ) Todos son válidos
3 . Los m ode los de ca u sa lida d son :
( ) Causalidad única- consecuencia única
( ) Causalidad m últ iple- consecuencia única
( ) Causalidad m últ iple- consecuencia m últ iple

4 . Son m e dida s e pide m iológica s:
( ) Prevalencia
( ) I ncidencia
( ) De asociación
5 . N o pe r t e n e ce a l con ce pt o de r ie sgo:
( ) Fact or de riesgo
( ) Población en riesgo
( ) Fact or de prot ección
( ) Riesgo causal
( ) Riesgo de vida
6. La ve r da de r a im por t a n cia de los e st u dios

e pide m iológicos psiqu iá t r icos e s qu e su s r e su lt a dos
sir ve n de ba se pa r a :
( ) Generar hipót esis
( ) Hacer nuevos y m ej ores est udios
( ) Conocer la prevalencia de los t rast ornos en est udio
( ) Diseñar los necesarios program as de int ervención.

7 . En e l D ist r it o de I n de pe n de n cia la pr e va le n cia de
vida globa l de t r a st or n os psiqu iá t r icos fu e de :
( ) 18,7%
( ) 30,2%
( ) 40,0%
( ) 42,6%
( ) 48,5%
8 . En e l e st u dio D I S, r e a liza do e n I n de pe n de n cia , los

t r a st or n os de m a yor pr e va le n cia e n va r on e s fu e r on :
( ) Abuso y dependencia del alcohol
( ) Personalidad ant isocial
( ) Esquizofrenia
9 . En e st u dios de sa lu d m e n t a l e n pobla ción u r ba n o

m a r gin a l, se h a e n con t r a do qu e e l m á s a lt o n ive l de
e st r é s lo su fr e n :
( ) Los niños
( ) Los adolescent es
( ) Las m uj eres adult as
( ) Los hom bres adult os
( ) Los ancianos
1 0 . En e st u dios de sa lu d m e n t a l e n pobla ción u r ba n o
m a r gin a l, fu e a la r m a n t e e l h a lla zgo de :
( ) Conduct as violent as baj o efect os del alcohol en varones
( ) Violencia aut o orient ada en m uj eres
( ) Violencia cont ra niños

CAPÍ TULO 1 0
TRASTORN OS M EN TALES ORGÁN I COS
Andrés CÁCERES
José ALVA
CON CEPTO
La Décim a Clasificación I nt ernacional de Enferm edades ( CI E-

10) , de 1992, de la OMS, considera com o Trast ornos Ment ales
Orgánicos ( TMO) a un am plio, variado y com plej o conj unt o de
desórdenes psicológicos y conduct uales que se originan en
una pérdida o anorm alidad de la est ruct ura y/ o función del
t ej ido cerebral. Fueron llam ados ant eriorm ent e síndrom es
orgánicos cerebrales.
Est a disfunción puede ser calificada com o pr im a r ia , en el

caso de enferm edades, lesiones o daños que afect an el
cerebro de un m odo direct o y select ivo, o se cu n da r ia ,
cuando ot ras enferm edades sist ém icas o alt eraciones
orgánicas det erm inan el m al funcionam ient o cerebral. Los
t rast ornos cerebrales secundarios al consum o de sust ancias
( incluyendo alcohol) , lógicam ent e, pert enecen a est e grupo,
pero por conveniencia t axonóm ica se les considera en una
sección apart e.
La Asociación Psiquiát rica Am ericana ( USA) en 1994, en su

cuart a revisión de los t rast ornos m ent ales ( DSM I V) , propone
que el t érm ino m ent al orgánico no sea usado, pues parecería
im plicar el concept o erróneo de que algunos desórdenes
m ent ales no incluidos en est e grupo, com o la esquizofrenia, la
psicosis m aníaca, y ot ros, no est arían relacionados con
procesos o fact ores biológicos.
SI N TOM ATOLOGÍ A
Se dist inguen dos cat egorías de sínt om as:
a ) Sín t om a s bá sicos o propios del t rast orno. Tales son:
- Alt eraciones del est ado de la conciencia: incapacidad para

fij ar la at ención y desorient ación en t odas las esferas.
- Alt eraciones cognoscit ivas: com prom iso de la m em oria

recient e, det erioro int elect ual, m engua del j uicio y
com prensión.
- Alt eraciones de la afect ividad: pérdida del cont rol afect ivo,
labilidad em ocional.
b) Sín t om a s a cce sor ios o facult at ivos ( que pueden o no

present arse) , se vinculan al funcionam ient o de la
personalidad prem órbida y a conflict os psicosociales act uales.
Pueden ser:
- Com pensat orios, com o respuest a de adapt ación a los

sínt om as prim arios, t ales com o el aislam ient o, la
perseveración, el orden exagerado, la fabulación. De fallar
est e int ent o de adapt ación pueden present arse act it udes
inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la
enferm edad, rechazo al t rat am ient o, u ot ros que suelen llevar
a un est ado de invalidez.
Sínt om as de t ipo neurót ico; com o ansiedad, depresión, fobias,

obsesiones; o de t ipo psicót ico, com o ideas delusivas,
generalm ent e de cont enido paranoide, pseudopercepciones, u
ot ros. Est a sint om at ología se present a m ayorm ent e con
sínt om as prim arios leves o m oderados.
CLASI FI CACI ÓN
At endiendo al t ipo de sínt om as los T.M.O. pueden

diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predom inio de sínt om as básicos, en los cuales

dest acan los dist urbios de las funciones cognoscit ivas
( m em oria, int eligencia, capacidad de aprendizaj e) o los del
sensorio ( alt eraciones de la conciencia y at ención) .
b) Con predom inio de sint om at ología accesoria o facult at iva,

en los cuales las m anifest aciones cognoscit ivas o sensoriales
son m ínim as o difíciles de com probar, siendo lo m ás
dest acable las alt eraciones de la percepción ( alucinaciones) ,
del cont enido del pensam ient o ( ideas delusivas) , del hum or y
de las em ociones ( depresión, euforia ansiedad) , o de los
rasgos generales de la personalidad y form as del
com port am ient o.
De un m odo m ás específico, la CI E- 10 est ablece las siguient es

ent idades clínicas:
1. Dem encia
2. Delirium
3. Síndrom e am nésico
4. Alucinosis orgánica
5. Trast orno cat at ónico orgánico
6. Trast orno delusivo orgánico
7. Trast orno afect ivo orgánico
8. Trast orno de ansiedad orgánico
9. Trast orno disociat ivo orgánico
10. Trast orno de labilidad em ocional orgánico
11. Trast orno cognoscit ivo leve
12. Trast orno orgánico de la personalidad y del

com port am ient o
13. Trast orno m ent al orgánico o sint om át ico sin especificación

Según Lipowski, la Dem encia y el Delirium , son síndrom es con
alt eración sim ult ánea y global de t odas las funciones
cognoscit ivas, aunque no en el m ism o grado, debido a
pat ología cerebral difusa.
Los síndrom es am nésicos, alucinosis y t rast orno de la

personalidad y del com port am ient o de origen orgánico,
pueden ser select ivos o parciales de acuerdo a la anorm alidad
o m enoscabo psicológico dom inant e. La et iología es m ás focal
que difusa y t iene un ciert o valor diagnóst ico de localización e
im plicancia t erapéut ica, para com pensar est e defect o
circunscrit o.
Los síndrom es delusivos, afect ivos y ot ros, pueden no t ener

rasgos evident es de organicidad ( sínt om as prim arios) , pero se
les vincula a un t rast orno orgánico por que la presencia de
una enferm edad sist ém ica, daño o disfunción cerebral se
relaciona con su inicio, desarrollo y recuperación. Si
desaparece el fact or orgánico desaparece la sint om at ología.
El DSM- I V señala dos grandes grupos de t rast orno de causa

orgánica:
1. Delirio, dem encia, t rast ornos y ot ros desórdenes

cognit ivos, señalando sus variedades, y
2. Trast ornos m ent ales debidos a un Est ado Médico General
D ESCRI PCI ÓN CLÍ N I CA DE LOS TRASTORN OS

M EN TALES ORGÁN I COS SEGÚN LA CI E- 1 0 .
1 . D EM EN CI A
Viej o t érm ino, ant iguam ent e usado com o sinónim o de locura,
ahora significa síndrom e adquirido debido a enferm edad del
cerebro; usualm ent e de nat uraleza crónica o progresiva,
aunque a veces, reversible. Sin et iología específica ni
t rast orno obligado de conciencia, hay un déficit m ás o m enos
global y de diverso grado de las funciones cognoscit ivas, que
son las que perm it en el procesam ient o de la inform ación
m ent al m ediant e la obt ención, alm acenam ient o, organización
y ut ilización del conocim ient o int elect ual. Est e déficit es, a
veces, precedido o acom pañado por un det erioro del cont rol
em ocional y alt eraciones en la personalidad. Puede darse
j unt o a un est ado de delirium , aunque en ot ros casos,
m ient ras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnóst ico
de dem encia.
Los sínt om as fundam ent ales son:
- Pérdida global de la capacidad int elect ual prem órbida, en

grado t al que causan una m engua en el adecuado
funcionam ient o social y laboral; hay pérdida del pensam ient o
abst ract o ( int erpret ación concret a de refranes, incapacidad de
est ablecer sim ilit udes y diferencias) , dificult ades en la
com prensión de palabras y razonam ient o y, adem ás,
reducción en el fluj o de ideas.
- Det erioro de la m em oria recient e ( incapacidad de regist ro,

alm acenam ient o y recuperación de nueva inform ación, por
ej em plo, incapacidad de recordar 3 obj et os después de 5
m inut os) , el cual t iene gran im port ancia clínica por ser uno de
los prim eros sínt om as en aparecer y se m anifiest a,
usualm ent e, en olvidos de núm eros, de direcciones,
conversaciones, cit as, et c.; post eriorm ent e, en casos severos,
se pierde t am bién inform ación vinculada al pasado del
pacient e ( ocupación, aniversarios fam iliares, et c.) Est os
t rast ornos llevan a de sor ie n t a ción , prim ero en el t iem po, y
post eriorm ent e en el espacio y persona.
- Mengua del j uicio y pérdida del cont rol de im pulsos y

em ociones, especialm ent e cuando hay com prom iso de los
lóbulos front ales, que se expresa en incapacidad para hacer
planes razonables frent e a problem as diversos, lenguaj e
grosero, brom as y conduct a inadecuados; descuido del
aspect o personal y del cum plim ient o de norm as sociales.
- Cam bios en la personalidad, sea con acent uación de sus

rasgos ( irrit able, hist riónico, com pulsivo, et c.) o alt eración de
los m ism os ( de act ivo y sociable a ret raído y aislado; de
m et iculoso y ordenado a descuidado, et c.) .
- Aunque no hay alt eración de conciencia, exist e dificult ad en
variar el foco de at ención de un t ópico a ot ro, siendo por
t ant o difícil at ender m ás de un est ím ulo a la vez, fracasando
en la conversación con varias personas.
- Puede acom pañarse de alt eraciones de las funciones

cort icales superiores t ales com o afasia, apraxia, agnosia y
dificult ad const ruct iva, las que t ienen ciert o valor para
localizar la disfunción cerebral.
1 .1 I n icio, Cu r so y Pr on óst ico. Al com ienzo o en casos

leves, la sint om at ología se present a sólo en sit uaciones que
requieren un alt o rendim ient o int elect ual y suelen aparent ar
un m ero est ado de fat iga o frust ración que conduce al
abandono de t areas.
En la práct ica se considera dem encia cuando el t rast orno

com ienza a los 18 ó m ás años, aunque t eóricam ent e puede
com enzar a cualquier edad por lesión de un cerebr o
previam ent e norm al. A m enor edad, debe diferenciarse del
ret ardo m ent al. Rara vez com ienza ant es de los 40 años; es
m ás frecuent e a part ir de los 60, y m ás aún, en la vej ez. En
los países desarrollados, con num erosa población anciana, la
incidencia de dem encia se est á increm ent ando generando un
grave problem a de salud pública.
La form a de com ienzo puede ser brusca, a raíz de un paro

cardíaco, de un t raum at ism o encéfalo craneano o una
encefalit is; con m ayor frecuencia es insidiosa o gradual com o
en la enferm edad de Alzheim er, enferm edades cerebro
vasculares o hipot iroidism o. La OMS post ula el crit erio de que
para hacer un diagnóst ico clínico confiable de dem encia, los
sínt om as y pérdidas ant eriorm ent e descrit os deben t ener por
lo m enos 6 m eses de evolución.
La int ensidad de la sint om at ología clínica no est á en relación

direct a con el grado de daño cerebral; los t rast ornos
cognoscit ivos pueden, en ciert o grado, m odificarse y
com pensarse. Diversos fact ores, t ales com o un buen nivel
prem órbido de int eligencia, una buena adapt ación psicosocial,
sin est rés, ansiedad o depresión, o un am bient e m ot ivador y
de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo daño
cerebral; la aparición de la sint om at ología, es decir, la
descom pensación cerebral, puede ocurrir luego de una
j ubilación, ret iro, despoj o de bienes, desam paro u ot ras
sit uaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea cont inuo

( enferm edad de Alzheim er) o escalonado ( dem encia por
m últ iples infart os)
- Reversible, m ej orando gradualm ent e en sem anas, m eses o

años en relación con la et iología y el t rat am ient o.
- Est acionario
1 .2 Et iología y Cla sifica ción. Según la zona de alt eración

funcional pueden ser cort icales o subcort icales; y, según la
et iología, vasculares o no vasculares.
Tom ando en cuent a est as 4 condiciones, se puede clasificar

t odos los t ipos de dem encia. Las m ás im port ant es, por su
m ayor frecuencia son:
a ) En fe r m e da d de Alzh e im e r . Es una dem encia cort ical no

vascular ( m ás o m enos un 50% de t odas las dem encias) cuya
et iología, aún no bien com prendida, lleva a un t rast orno
degenerat ivo prim ario cort ical con lesiones hist opat ológicas
m uy caract eríst icas, a veces con un fact or heredit ario
im port ant e ( las de inicio precoz y evolución m ás rápida) . Se
inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia aum ent a
en relación con la edad; su curso es progresivo e irreversible
y lleva a la m uert e; al com ienzo hay una precoz alt eración del
lenguaj e ( afasia) que es, quizá, ant erior a los t rast ornos de
m em oria y al det erioro int elect ual; el diagnóst ico se hará
descart ando ot ros t ipos de dem encia, sean de origen vascular
o asociadas a ot ras enferm edades sist ém icas, int oxicaciones,
et c. No t iene t rat am ient o específico.
b) D e m e n cia va scu la r . Ocupa el segundo lugar en
frecuencia. Es una dem encia vascular, cort ical y subcort ical.
Ant eriorm ent e se le llam ó, im propiam ent e, art erioesclerót ica.
Para su diagnóst ico es necesario evidenciar, por exám enes
auxiliares de neuroim agen, un daño cerebrovascular,
principalm ent e m últ iples infart os que com prom et en la cort eza
y t am bién la sust ancia blanca; por ej em plo, t rom boem bolias
de las pequeñas art erias penet rant es de la cerebral m edia que
van a los ganglios basales y lóbulos front ales y que
det erm inan signos y sínt om as focales neurológicos.
Clínicam ent e, el inicio es brusco y el det erioro escalonado y
desigual ( recuperación de los episodios iniciales per o
acum ulación gradual de déficit neurológicos hast a llegar a la
dem encia) la conciencia de enferm edad y la capacidad de
j uicio y personalidad pueden est ar relat ivam ent e conservadas.
Suelen present arse, adem ás: hipert ensión art erial y soplos
carot ídeos; labilidad em ocional y est ados depresiv os
( especialm ent e si los infart os son m ás en el hem isferio
izquierdo y en el lóbulo front al) ; y episodios t ransit orios de
confusión o de delirium .
Las dem encias t ipo Alzheim er y la vascular result an m uy

difíciles de diferenciar sólo por el exam en clínico. Am bas
ent idades pueden coexist ir en un m ism o pacient e.
c) D e m e n cia s de bida s a ot r os t r a st or n os m é dicos.

Pueden com enzar en cualquier período de la vida, pero rara
vez en la edad avanzada. Deberá, descart arse las dem encias
de Alzheim er y vascular así com o la exist encia de una
depresión m ayor. Est á asociada t em poralm ent e con el
com ienzo, exacerbación o rem isión del t rast orno m édico del
cual depende y cuya et iología puede ser debida a:
- Alt eraciones est ruct urales en el cerebro, focalizadas o

difusas, t ales com o en las enferm edades de Parkinson,
Hunt ingt on o Pick, en t um ores cerebrales, hem at om a
subdural, hidrocéfalo de presión norm al u ot ros.
- I nfecciones por virus ( SI DA) y ot ras debidas a parasit osis

cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traum at ism os encéfalocraneanos.
- Ot ros t rast ornos m édicos generales, endocrinos,

nut ricionales, renales o hepát icos.
1 .3 D ia gn óst ico dife r e n cia l. Se hará con el delirium , la

esquizofrenia, los desórdenes afect ivos m ayores y la
pseudodem encia psicógena y depresiva. Teniendo en
consideración las caract eríst icas clínicas de est os cuadros, se
diagnost icará dem encia sólo cuando la severidad del det erioro
int elect ual int erfiera con un buen funcionam ient o social u
ocupacional.
2 . D ELI RI UM
Síndrom e t r a n sit or io que t iene una duración de horas o días,

m ayorm ent e una sem ana, rara vez un m es, cuyo sínt om a
fundam ent al es un est ado de a n u bla m ie n t o o
e n t or pe cim ie n t o de la con cie n cia , es decir, una dificult ad
de ident ificar y reconocer el ent orno, de est ar vigilant e.
Aunque el pacient e est á despiert o responde a los est ím ulos en
form a inadecuada; com o consecuencia hay de sor ie n t a ción
en el t iem po, lugar, persona, dificult ad en fij ar la at ención,
m ant enerla o cam biarla volunt ariam ent e, siendo fácil la
dist racción por est ím ulos irrelevant es; hay incapacidad de
regist ro en la m em oria recient e, por lo cual, pasado el
síndrom e, habrá una la gu n a a m n é sica de lo sucedido, t ot al
o parcial, según las fluct uaciones del t rast orno. El
pensam ient o es fragm ent ado e inconexo ( lenguaj e
incoherent e, em brollado) .
Con frecuencia hay psicopa t ología a cce sor ia :
- Alt eraciones percept ivas del t ipo de falsos reconocim ient os,
ilusiones, alucinaciones ( frecuent em ent e visuales) .
- I nt erpret ación delusional de la realidad.

- Est ados em ocionales inadecuados sin cont rol de im pulsos;
por ej em plo, m iedo e int ent o de huida creyendo reconocer
algún peligro; ira y agresión ant e presunt as am enazas;
est ados de euforia, depresión, et c.
- Tam bién son frecuent es dist urbios del ciclo sueño- vigilia,
con insom nio en las noches y agravam ient o noct urno del
síndrom e y som nolencia en el día; pesadillas, pensam ient o
oniroide ( ensueños en vigilia) .
La a ct ivida d m ot or a puede ser de hiperact ividad ( inquiet ud,

agit ación) , com o sucede en el delirium t rem ens por
abst inencia alcohólica o en la suspensión brusca del consum o
de barbit úricos en un pacient e dependient e; ot ras veces, es
hipoact ividad, con apat ía y som nolencia que puede llegar al
est upor; en realidad, son los polos de un cont inuum que va
de un aum ent o del " despert ar" del sist em a ret icular act ivador
a una dism inución del m ism o, pero en am bos casos, con
desorganización de la act ividad cort ical y pérdida de la
claridad de conciencia y de los procesos de inform ación.
Los sín t om a s n e u r ológicos son relat ivam ent e escasos;

puede present arse t rem or, m ioclonía, t rast ornos afásicos y
signos aut onóm icos com o t aquicardia, sudoración,
vasocongest ión facial, hipert ensión art erial, y ot ros.
2 .1 I n icio, Cu r so y Pr on óst ico. Un delirium puede

com enzar con sínt om as prodróm icos de ansiedad, inquiet ud,
hiperest esia sensorial ( luz, ruidos) , dificult ad para pensar,
insom nio. Evoluciona en form a int erm it ent e, es decir, fluct úa,
aún en el m ism o día; t ípicam ent e es m ás pronunciado en la
noche; hay int ervalos de m ayor lucidez, durant e m inut os u
horas en que el pacient e est á m ás at ent o y vinculado al
am bient e.
El pronóst ico puede ser:
- Recuperación com plet a de la función prem órbida.

- Muert e en relación a una evolución negat iva de los fact ores
causant es del delirio.
- Transición hacia la dem encia u ot ro síndrom e orgánico,

cuando el t rast orno cerebral se hace persist ent e.
- Rara vez evoluciona hacia ot ro t rast orno psiquiát rico no

orgánico, com o psicosis paranoide o esquizofrenia.
Para referirse al delirium , algunos aut ores em plean los

t érm inos Síndrom e Cerebral Agudo, Psicosíndrom e Agudo,
Est ado Confusional Agudo, Encefalopat ía Met abólica ( que
deben ser considerados com o sinónim os) .
2 .2 Et iología . Al igual que en ot ros T.M.O., la et iología del

delirium es m ult ifact orial ( ver Et iopat ogenia) .
Son fa ct or e s pr e dispon e n t e s:
- Hist oria de delirium previo.
- I nm adurez o senilidad del cerebro. ( aunque puede

present arse a cualquier edad) . Es m ás frecuent e en niños y
después de los sesent a años.
- Ant ecedent es de lesión cerebral.
- Dependencia a drogas, alcohol o am bos.
Son fa ct or e s or gá n icos ca u sa le s:
- I nt racraneales: epilepsia, alt eraciones cerebrales,

t raum át icas, infecciosas, neoplásicas y vasculares.
- Ext racraneales: ingest ión y supresión de drogas com o el

alcohol, t ranquilizant es, hipnót icos, agent es psicot rópicos
( especialm ent e ant icolinérgicos) ; m uchas drogas de uso
m édico general para el t rat am ient o de la hipert ensión,
convulsiones, parkinson; glucósidos cardíacos, cim et idina,
insulina, est eroides, y ot ros; envenenam ient o por m onóxido
de carbono y m et ales pesados.
- Disfunción endocrina, hipo o hiperfunción, de las glándulas
pit uit aria, páncreas, adrenal, parat iroides, t iroides.
- Enferm edades no endocrinas, del hígado ( encefalopat ía

hepát ica) , renales y del t ract o urinario ( encefalopat ía
urém ica) , pulm onares ( hipoxia) , del sist em a cardiovascular
( fallas cardíacas, arrit m ias, hipot ensión) .
Déficit de t iam ina.
- I nfecciones sist ém icas con fiebre y sepsis.
- Desequilibrio elect rolít ico de cualquier causa.
- Est ado post operat orio.
2 .3 D ia gn óst ico dife r e n cia l. Se hará con los est ados

psicót icos, que frecuent em ent e present an sint om at ología
sim ilar. Delirium y psicosis pueden coexist ir en un m ism o
pacient e, y es necesario insist ir en la búsqueda de los
sínt om as prim arios. Tam bién un desorden disociat ivo puede
sim ular delirium , pero en el exam en psicológico y
psicopat ológico siem pre se det ect an inconsist encias que
orient an el diagnóst ico. Un EEG norm al excluye el delirium .
Lipowsky cree út il reconocer un síndrom e int erm edio ent re la

dem encia y el delirium , el ESTAD O AM N ÉSI CO
CON FUSI ON AL SUBAGUD O, en el cual, en ausencia de
anublam ient o de la conciencia o sólo con un com prom iso
m oderado de la m ism a, ocurre una const elación global de
déficit cognoscit ivo que, no obst ant e su com ienzo insidioso y
curso cont inuo, es pot encialm ent e reversible. Basados en
est as caract eríst icas, algunos aut ores la han denom inado
de m e n cia r e ve r sible ( ver capít ulo de psicogeriat ría) . Est e
síndrom e se present a con m ayor frecuencia después de
t rast ornos cerebrales agudos t ales com o t raum at ism o
encéfalo craneano, hem orragia subaracnoidea, encefalit is o en
aquellos de form a insidiosa y crónica com o com plicaciones de
la anem ia perniciosa, lesiones expansivas int racraneales de
crecim ient o lent o, hipot iroidism o, hidrocéfalo de presión
norm al, enferm edades hepát icas o renales, int oxicación
crónica por barbit úricos, brom uros o plom o, et c.
3 . SÍ N D ROM E AM N ÉSI CO ORGÁN I CO
Es un t rast orno select ivo o circunscrit o a las funciones de la

m em oria recient e y rem ot a, con un grado variable de
severidad. No hay alt eración del est ado de conciencia
( delirium ) ni det erioro int elect ual ( dem encia) .
El t rast orno de la m e m or ia r e cie n t e o de cor t o pla zo

det erm ina m arcada incapacidad para aprender nueva
inform ación ( después de unos m inut os se olvida un nom bre y
una dirección, una oración o secuencia de pares de palabras) ;
no se recuerdan hechos com unes y corrient es sucedidos en el
t ranscurso de días y sem anas ( am nesia ant erógrada) . Com o
consecuencia, hay de sor ie n t a ción e n e l t ie m po.
La alt eración de la m e m or ia r e m ot a o de la r go pla zo

im pide el recuerdo de lo aprendido en el pasado ( am nesia
ret rógrada) , se olvidan acont ecim ient os personales,
fam iliares, hist óricos; sin em bargo, se recuerda m ej or lo m ás
ant iguo, y la ext ensión t em poral del período am nésico
dism inuye cuando el proceso pat ológico subyacent e t iende a
recuperarse.
La m e m or ia in m e dia t a o de fij a ción ( repet ición de dígit os)

est á conservada. Hay un sínt om a asociado frecuent e: la
con fa bu la ción o falsificación del recuerdo, que consist e en
recordar com o verídicos, dat os incorrect os, relat os de
acont ecim ient os no sucedidos, a veces fant asías obviam ent e
falsas. La confabulación suele ser t ransit oria y evoluciona en
form a diferent e a la am nesia ( se ha sugerido para est e
sínt om a una disfunción del lóbulo front al) . Tam bién se puede
present ar pérdida del insight ( com prensión) del m arcado
déficit de m em oria que el pacient e t rat a de m inim izar,
racionalizar y aún negar. El afect o suele ser superficial, o
m ost rar apat ía y pérdida de la iniciat iva.
3 .1 I n icio, Cu r so y Pr on óst ico. Varían según la causa del
t rast orno; la enferm edad puede ser t ransit oria, con
recuperación t ot al o parcial, o persist ent e, irreversible y aún
de curso progresivo.
3 .2 Et iología . Est e síndrom e es causado por un daño o

disfunción focal del sust rat o orgánico de la m em oria: sist em a
hipot alám ico- diencefálico o la porción m edial del lóbulo
t em poral ( cuerpos m am ilares, fórnix, hipocam po) . Los
agent es pat ógenos pueden ser: deficiencia de t iam ina,
frecuent e en el alcoholism o crónico ( acom pañado de
neuropat ía periférica const it uye el síndrom e de Korsakov) ,
enferm edades que com prom et an bilat eralm ent e al hipocam po
( a m enudo post encefalit is, m eningit is t uberculosa, t raum a
cerebral, infart o de la región t em poral por t rom bosis o
em bolias) , anoxia cerebral ( int ent o de ahorcam ient o, paro
cardíaco, com plicaciones anest ésicas, int oxicaciones por CO2,
hem orragias subaracnoidas, et c.) . Un síndrom e am nésico de
lent a evolución puede sugerir un t um or cerebral o
enferm edad de Alzheim er.
3 .3 D ia gn óst ico dife r e n cia l. El síndrom e am nésico debe

diferenciarse de los t rast ornos psicógenos de la m em oria
( est ados disociat ivos de am nesia y fuga) , caract erizados por
sólo am nesia ret rógrada con ciert a pérdida de la ident idad
personal y desencadenados por conflict os em ocionales.
4 . ALUCI N OSI S ORGÁN I CA
Trast orno con sint om at ología única y fundam ent al de

alucinaciones, ya sea audit ivas, visuales, t áct iles u olfat orias,
causado por un fact or orgánico específico. Su evolución es
recurrent e o persist ent e. No se diagnost icará alucinosis
orgánica cuando haya un est ado de delirium , dem encia,
esquizofrenia o t rast orno afect ivo m ayor. El síndrom e se
considera psicót ico cuando hay convicción de que las
alucinaciones son reales e influyen en el com port am ient o del
suj et o; y, n o psicót ico, cuando hay conciencia de que son
causadas por un m al funcionam ient o cerebral. Puede haber
fluct uaciones ent re am bas sit uaciones.
La alucinosis puede present arse en alt eraciones de los
órganos sensoriales, com o cat arat as bilat erales, glaucom a y
ot oesclerosis, generalm ent e ya t rat adas y con una
enferm edad cerebral concom it ant e; suelen ser crónicas, pero
serán de breve duración si son consecuencia de un t rast orno
sensorial pasaj ero. Las alucinaciones audit ivas, son las m ás
frecuent es; se present an en el alcoholism o crónico ( alucinosis
alcohólica) . Las alucinaciones visuales pueden present arse en
lesiones cerebrales focales de la región cort ical ( pariet o-
occipit al) derecha, en t um ores del nervio ópt ico y del
quiasm a; por abuso de alucinógenos ( LSD, m escalina) , j unt o
a dist orsiones de la im agen corporal y sinest esias; por efect o
t óxico de m edicam ent os com o la levodopa, propanolol,
efedrina, cocaína, anfet am ina, et c.; en enferm edades com o la
m igraña y art erit is t em poral. Las alucinaciones visuales
pueden est ruct urarse en form a de escenas con pequeñas
figuras hum anas ( liliput ienses) o de anim ales. Las
alucinaciones t áct iles son m enos frecuent es. En la epilepsia
llam ada del lóbulo t em poral, las alucinaciones audit ivas,
visuales o am bas pueden ser lo m ás dest acado, y ser
paroxíst icas ( com o part e de un ict us) con ciert o grado de
com prom iso de conciencia.
El cu r so y pr on óst ico depende de la pat ología cerebral

subyacent e; puede durar días o sem anas o t ener un cur so
crónico.
El dia gn óst ico dife r e n cia l se hará con el delirium , la

dem encia, el síndrom e delusional orgánico, la esquizofrenia,
los t rast ornos disociat ivos, los síndrom es afect ivos en los
cuales con frecuencia hay sínt om as alucinat orios. Hay que
t ener en cuent a las caract eríst icas específicas de est os
cuadros, y que en la alucinosis orgánica siem pre debe
encont rarse dat os clínicos o auxiliares de daño orgánico
cerebral.
5 . TRASTORN O CATATÓN I CO ORGÁN I CO
Present a leves alt eraciones en el área cognit iva, siendo lo

m ás caract eríst ico la presencia de síndrom es cat at oniform es
( est upor, agit ación, est ereot ipias, negat ivism o) . Las
encefalit is y las int oxicaciones con m onóxido de carbono son
los fact ores et iológicos m ás frecuent es en est e t rast orno.
El dia gn óst ico dife r e n cia l debe hacerse con la esquizofrenia

cat at ónica en la que no suelen encont rarse t rast ornos
cognit ivos ni enferm edades orgánicas concom it ant es.
6. TRASTORN O D ELUSI VO ORGÁN I CO

( e squ izofr e n ifor m e )
Se caract eriza por el predom inio de delusiones, generalm ent e

de cont enido paranoide, sin com prom iso de conciencia y con
evidencia de fact ores orgánicos. Com o sínt om as secundarios
puede observarse ( no siem pre) m oderada alt eración de la
cognición, m anifest aciones esquizofreniform es com o
perplej idad, excent ricidad en el vest ir y lenguaj e incoherent e;
adem ás, anorm alidades psicom ot oras com o hiperact ividad o
apat ía, conduct a rit ualist a o est ereot ipada. Si el síndrom e es
causado por el uso de sust ancias quím icas com o las
anfet am inas, las delusiones pueden ser sist em at izadas. Se
observa t am bién en enferm edades generales que afect an el
SNC, t ales com o en la epilepsia del lóbulo t em poral, Corea de
Hunt ingt on y lesiones del hem isferio no dom inant e. La
aparición de un cuadro delusivo que por prim era vez debut a
en la edad m edia de la vida, im pone descart ar casualidad
orgánica cerebral.
El dia gn óst ico dife r e n cia l se hará con la esquizofrenia

paranoide y con los est ados paranoides no orgánicos, en base
a la hist oria clínica, las pruebas psicológicas, y ot ros
exám enes auxiliares que puedan evidenciar un fact or orgánico
específico.
7 . TRASTORN O AFECTI VO ORGÁN I CO
Trast orno caract erizado por variaciones del est ado de ánim o,
ya sea depresión o m anía, m ot ivado por fact ores orgánicos
cerebrales. No hay dem encia, delirio, alucinosis ni delusiones.
De int ensidad variable, puede llegar a t ener m anifest aciones
psicót icas m oderadas o severas. A veces, es difícil
diferenciarlo de un episodio afect ivo m ayor. Pueden asociarse,
ocasionalm ent e, alucinaciones y delusiones.
Se suele present ar:
- En un núm ero apreciable de enferm edades generales que

act úan com o agent es et iológicos de cuadros depresivos o
m aníacos: hipot iroidism o, Síndrom e de Cushing, Síndrom e de
Addison, hepat it is, anem ia, desnut rición, carcinom a, procesos
infecciosos generales com o; t ifoidea o t uberculosis; t am bién
en t rast ornos cerebrovasculares.
- Por uso de m edicam ent os: reserpina, clonidina, m et ildopa,

cort isona, anfet am ínicos, ant idepresivos t ricíclicos, I MAOS,
ansiolít icos, fenot iazinas y ot ros ant ipsicót icos.
- Por uso de sust ancias psicoact ivas. En nuest ro m edio: past a

base de cocaína, cannabis, clorhidrat o de cocaína, inhalant es,
alcohol, y alucinógenos.
Los sínt om as afect ivos se explican com o una respuest a

psicopat ológica producida por la int erferencia direct a de los
procesos bioquím icos y neurofisiológicos que regulan el
est ado de ánim o.
El dia gn óst ico dife r e n cia l se hace con los ot ros t rast ornos
afect ivos, en base a la hist oria clínica y a la evidencia del
fact or orgánico específico.
8 . TRASTORN O D E AN SI ED AD ORGÁN I CO
El cuadro es sim ilar al de Trast orno de Pánico o de Angust ia

Generalizada pero en est e caso la sint om at ología es causada
por un fact or orgánico específico que debe det erm inarse. El
diagnóst ico no se hará en est ado de Delirium . Generalm ent e
se debe a fact ores endocrinos o uso de sust ancias
psicoact ivas; por ej em plo, hipo o hipert iroidism o,
feocrom ocit om a, hipoglicem ia o hipercort isolism o, int oxicación
por drogas est im ulant es, alcohol o t ranquilizant es; t um ores
cerebrales localizados en la zona del t ercer vent rículo o
cercanos a él y en epilepsia de origen diencefálico. Ot ras
causas pueden deberse a em bolia pulm onar, enferm edad
pulm onar obst ruct iva crónica, int olerancia a la aspirina,
enferm edad del colágeno y brucelosis. Deficiencia de B12,
enferm edad desm ielinizant e e int oxicación por m et ales
pesados, son causas m enos probables de cursar con angust ia
com o único sínt om a, pero t al event ualidad puede ocurrir.
El dia gn óst ico dife r e n cia l se hará con los Trast ornos de
Angust ia o de Pánico verdaderos, t an frecuent es en
psiquiat ría pero que no reconocen una et iología orgánica.
9 . TRASTORN O D I SOCI ATI VO ORGÁN I CO
Present a diversas disfunciones cognoscit ivas, ent re las cuales

dest aca la pérdida parcial o com plet a de la int egración norm al
ent re ciert os recuerdos del pasado y la conciencia de la propia
ident idad, de m anera que la inform ación que se recibe no se
int egra al rest o de la experiencia. Suele present arse en
conexión et iológica con los m ás diversos t rast ornos m édicos
( int oxicaciones, t raum as, t um ores, et c.) .
Se debe hacer el dia gn óst ico dife r e n cia l con el t rast orno
disociat ivo, siendo un dat o im port ant e la personalidad
prem órbida y la presencia o ausencia de enferm edad
orgánica.
1 0 . TRASTORN O D E LABI LI D AD EM OCI ON AL ORGAN I CO
Se t rat a de un est ado caract erizado por labilidad em ocional

persist ent e y fat igabilidad; se present a con m ayor frecuencia
en la enferm edad vásculocerebral.
1 1 . TRASTORN O COGN OSCI TI VO LEVE
Se caract eriza por una dism inución del rendim ient o

cognoscit ivo que puede incluir det erioro de la m em oria,
dificult ad de aprendizaj e y de concent ración; est e t rast orno
puede preceder, acom pañar o suceder a infecciones o
t rast ornos som át icos cerebrales o sist ém icos m uy diversos
1 2 . TRASTORN O ORGÁN I CO D E LA PERSON ALI D AD Y
D EL COM PORTAM I EN TO
Es el conj unt o de alt eraciones o cam bios de los rasgos de la

personalidad que pueden seguir o acom pañar a una
enferm edad, daño, o disfunción cerebral, a m enudo focal. No
diagnost icar est e síndrom e es uno de los errores m ás serios
com et idos por un psiquiat ra.
Los cam bios observables son:
Alt eración en la expresión de em ociones ( deficient e o

excesiva) . Se present a labilidad em ocional, est ados de euforia
y j ocosidad que pueden pasar bruscam ent e a la apat ía y crisis
de llant o o irrit abilidad y, aun, explosiones de cólera y
agresión; ést os suelen ser m ot ivados por est ím ulos m ínim os.
Hay ciert o grado de desinhibición de im pulsos y sat isfacción
de necesidades sin im port ar las norm as sociales est ablecidas
( robos, requerim ient os sexuales inapropiados, voracidad al
com er, descuido de la presencia e higiene personal, et c.) .
Algunos suelen t ener poca m ot ivación e iniciat iva para
com enzar y com plet ar acciones. Los defect os cognit ivos son
casi exclusivos en el área de la planificación de las propias
acciones con incapacidad de valorar sus probables
consecuencias personales y sociales. Las diferent es
alt eraciones de personalidad est án en relación con la
localización y t ipo de pat ología cerebral.
En relación con fact ores et iológicos se ha descrit o los dos

siguient es síndrom es:
- Sín dr om e post e n ce fa lít ico. Después de una encefalit is de

origen vírico o bact eriano, puede quedar una sint om at ología
residual de t rast ornos del com port am ient o, m uy variables y
en relación con la edad del suj et o al m om ent o de la infección.
A m enudo es reversible.
- Sín dr om e post con m ocion a l. Se present a después de un

t raum at ism o encéfalo- craneano que generalm ent e ha
producido pérdida de conciencia. La sint om at ología, m uy
variada, incluye cefalea, m areo ( sin vért igo) , irrit abilidad,
cansancio, baj a del rendim ient o int elect ual, det erioro de
m em oria, poca t olerancia al st ress em ocional. Los fact ores
psicológicos son m uy im port ant es para det erm inar est ados de
ansiedad, depresión e hipocondría.
El cu r so y pr on óst ico de los t rast ornos orgánicos de

personalidad depende de la et iología; si es t ransit oria ( drogas
u ot ras sust ancias) o si es persist ent e, secundaría a daño
est ruct ural del cerebro.
El dia gn óst ico dife r e n cia l se hace con los desórdenes

prim arios de la personalidad, el síndrom e delusional orgánico
y los desórdenes afect ivos, en base a la hist oria clínica, las
caract eríst icas del cuadro y, específicam ent e, por la evidencia
de organicidad.
El DSM I V dist ingue los siguient es t ipos de t rast ornos

orgánicos de la personalidad:
- Lá bil, caract erizado por labilidad em ocional.
- D e sin h ibido, con gran dificult ad en el cont rol de im pulsos.
- Agr e sivo, con predom inio de las pulsiones agresivas.
- Apá t ico, con una m arcada indiferencia y apat ía.
- Pa r a n oide , con desconfianza, suspicacia e ideación

delusiva.
- Tipo m ix t o, en la que se com binan los caract eres

ant eriores.
- Ot r o t ipo, cuando se m anifiest an ot ras caract eríst icas.

ETI OPATOGEN I A DE LOS TRASTORN OS M EN TALES
ORGÁN I COS.
Lipowski considera que la com plej a m anifest ación del cuadro

clínico se debe a la est recha int eracción de m últ iples fact ores
inherent es a:
1. La causa orgánica o agent e
2. El pacient e o huésped y
3. El am bient e ext erno
1 . LA CAUSA ORGÁN I CA
Es el a ge n t e que causa disfunción m et abólica del cerebro,

daño en su est ruct ura o am bos, y es condición necesaria para
la aparición del síndrom e. En su m odo de acción debem os
t om ar en cuent a:
1 .1 Gr a do de fu e r za . Se refiere a la m ayor cant idad o

int ensidad en la acción del agent e: así, el m ayor grado de
hipoglicem ia, hipoxia, t oxina circulant e, et c., o la m ayor
severidad de un t raum at ism o encéfalo craneano, aum ent arán
la probabilidad de disfunción cerebral.
1 .2 Sim u lt a n e ida d de va r ios fa ct or e s pa t óge n os. Tal

com o sucede en quem aduras severas, cirugía, infecciones,
et c. Así, por ej em plo, en el delirium post quirúrgico, se aúnan
los fact ores de est rés por la int ervención, dolor
post operat orio, insom nio, m edicación ant álgica, desequilibrio
elect rolít ico, infección, fiebre y pérdida sanguínea. Fact ores de
t oxem ia, hipoxia, alt eraciones del Ph sanguíneo pot encian su
efect ividad y pueden causar un síndrom e de delirio. En un
anciano, un infart o cardíaco causa hipot ensión art erial que
lleva a un est ado de delirium en un 13% de casos.
1 .3 Ex t e n sión o a m plit u d de l com pr om iso ce r e br a l. El
daño o disfunción cerebral puede ser:
a) . De t ipo global o generalizado, t al com o en la insuficiencia

m et abólica cerebral por déficit en el aport e de oxígeno,
glucosa, vit am inas y ot ros subst rat os esenciales; o en las
encefalopat ías m et abólicas de origen hepát ico, renal,
pulm onar, et c.; o en los t rast ornos est ruct urales
generalizados, sean degenerat ivos o vasculares y que causan
los síndrom es de delirium , est ado confusional y/ o dem encia.
b) . De t ipo localizado o select ivo; así, la acción sobre la región

ret icular del t allo cerebral causa ent orpecim ient o de la
conciencia; algunas drogas y virus t ienen afinidad específica
por el sist em a lím bico; el LSD 25 produce una hipersincronía
en el hipocam po; la falt a de t iam ina daña las est ruct uras
diencefálicas provocando un síndrom e am nésico.
1 .4 M odo de a cción. Si la alt eración es repent ina e int ensa

( crisis hipert ensiva, hipoglicém ica, hipocalcém ica) o
rápidam ent e progresiva ( invasión de una neoplasia m aligna) ,
se puede producir grados variables de ent orpecim ient o de
conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cam bio es lent o y
prolongado ( crecim ient o de un t um or cerebral, hem at om a
subdural crónico, int oxicación crónica con barbit úricos o
m onóxido de carbono, hipot iroidism o crónico, anem ia
perniciosa, deficiencia nut ricional prolongada, procesos
degenerat ivos del sist em a nervioso cent ral) o si los t rast ornos
pat ológicos se repit en a m enudo ( t raum at ism os cefálicos en
boxeadores, reit erados infart os cerebrales, crisis
hipoglicém icas) , se present ará una psicopat ología de inicio
gradual y de curso subagudo o crónico, de t ipo dem encia, a
veces irreversible. Si el t rast orno pat ológico es único
( int oxicación por CO2, paro cardíaco, un TEC) , result ará un
grado de déficit psicológico est acionario, sea global o
select ivo, que salvo casos m uy severos, puede ser
com pensado perm it iendo una buena adapt ación y
com pet encia. La pat ología de un curso irregular com o en los
cuadros cerebro vasculares, result a inciert a e im predecible y
en los est ados iniciales puede dar lugar a depresiones severas
y/ o ansiedad, a veces con t endencias suicidas. Pueden,
adem ás, present arse sínt om as psicót icos.
2 . FACTOR H UÉSPED
Se refiere a las variadas caract eríst icas de cada pacient e,

t ales com o:
2 .1 Eda d. El fact or et iológico t iene efect os psicopat ológicos

diversos según la edad del pacient e. En un niño, adolescent e,
o adult o j oven frent e a un TEC, t um or cerebral, infección o
int oxicación, son frecuent es las m anifest aciones de t ipo
delirium o est ados confusionales, con som nolencia e
irrit abilidad. Los daños irreversibles, m oderados o leves
t ienden a causar t rast ornos de conduct a y déficit
cognoscit ivos circunscrit os m ás que una dem encia o síndrom e
am nésico. Ent re los 40 y 60 años se increm ent a la t endencia
a la pat ología crónica cerebral acom pañada o no de t rast orno
cognoscit ivo. Es una regla dict ada por la experiencia clínica
considerar que t oda persona con m ás de 40 años, que
present a un cam bio de personalidad, t iene algún t ipo de
enferm edad cerebral, prim aria o secundaria, de inicio
recient e, a m enos que se dem uest re lo cont rario. Después de
los 60 años, en que es com ún un grado variable de
degeneración cort ical com pensado, es frecuent e que en
relación con fact ores orgánicos o psicológicos aparezcan
alt eraciones cognit ivas que no se producirían con un cerebro
norm al. I nfecciones respirat orias, urinarias, anest esia general,
deshidrat ación, drogas, est rés psicológico, en un anciano,
suelen causar un delirium que, si no recibe t rat am ient o
adecuado, puede convert irse en déficit perm anent e.
2 .2 Gr a do de vu ln e r a bilida d pe r son a l. Los m ism os

fact ores orgánicos o de est rés psicosocial, en personas de la
m ism a edad, det erm inan diferent es t ipos y severidad de
respuest as pat ológicas según la suscept ibilidad de la persona
afect a, lo que podría deberse a una predisposición genét ica
y/ o a fact ores adquiridos neurofisiológicos o psicológicos; son
ej em plos, la conduct a agresiva en casos de em briaguez
pat ológica en personas con daño del lóbulo t em poral por TEC;
los est ados de delirium y sínt om as alérgicos con dosis
t erapéut icas de digoxina, ant idepresivos t ricíclicos,
ansiolít icos, penicilina; el delirium y alucinosis
desencadenados por la abst inencia de alcohol, barbit úricos o
sedant es en personas dependient es.
2 .3 Fa ct or e s de Pe r son a lida d. Es evident e que m uchas

personas t ienen una predisposición psicológica perm anent e
para responder con sint om at ología cognoscit iva o psicót ica a
una am plia variedad de fact ores que det erioran el norm al
funcionam ient o cerebral. Hay fact ores est ruct urados de la
personalidad que parece t ienen im port ancia predisponent e
com o aquellos relat ivos al cam po percept ivo cognit ivo y a
sínt om as de ansiedad por em pleo inadecuado de los
m ecanism os de defensa del ego.
2 .4 Pa t ología or gá n ica pr e e x ist e n t e . El ant ecedent e de

daño cerebral de cualquier origen predispone al delirium ;
igualm ent e, la presencia de enferm edades sist ém icas crónicas
renales, cardiovasculares, aut oinm unes, hepát icas o
pulm onares, favorecen est ados de delirium , confusionales o
dem enciales. La deprivación del sueño y/ o su fragm ent ación
puede iniciar un delirium , especialm ent e en ancianos.
3 . FACTOR AM BI EN TE
El exceso o defect o de la est im ulación sensorial, el

aislam ient o social ( pérdida de cont act os int erpersonales) ,
poca fam iliaridad con el m edio circundant e ( hospit alización,
cam bio de casa, por ej em plo) puede causar algún grado de
det erioro cognoscit ivo o anorm alidad de conduct a en una
persona con deficient e proceso de inform ación por daño
cerebral. La población anciana es la m ás vulnerable a est as
influencias am bient ales que pueden facilit ar el com ienzo de
un delirium o agravarlo.
D I AGN ÓSTI CO
Los t rast ornos m ent ales orgánicos deben ser diagnóst icados
en clínica, con un am plio conocim ient o de su com plej idad real
y en form a sist em át ica, es decir, siguiendo árboles de
decisiones diagnóst icas. Es necesario, a veces, el t rabaj o
conj unt o del psiquiat ra, m édico general, neurólogo,
neuropsicólogo y, quizá, del neurociruj ano. El diagnóst ico
t iene dos et apas:
1 . D ia gn óst ico Sin dr óm ico
Por los dat os de la anam nesis y del exam en m ent al se

ident ificarán los síndrom es psicopat ológicos de causa orgánica
descrit os, siguiendo los crit erios diagnóst icos est ablecidos
para cada caso, considerando no sólo el agrupam ient o de
sínt om as y signos específicos, sino su form a de inicio, curso y
evolución en el t iem po y su respuest a t erapéut ica. Se deberá
est ablecer el dia gn óst ico dife r e n cia l, con ent idades clínicas
que t engan sint om at ología sim ilar.
2 . D ia gn óst ico Et iológico
El t ipo de síndrom e orient a a grandes rasgos sobre el fact or

causal; así, por ej em plo, en el delirium se pensará en una
alt eración generalizada, bioquím ica o m et abólica; en la
dem encia, alt eraciones en la est ruct ura cerebral; y, en los
síndrom es am nésicos, de alucinosis o de alt eración de la
personalidad, en una pat ología m ás o m enos localizada. No
hay una relación específica ent re un det erm inado fact or
et iológico y el t ipo de síndrom e result ant e. Est e puede ser la
vía final com ún de diversas et iologías, por ej em plo, un
delirium puede ser causado por una infección, int oxicación,
alt eración m et abólica, TEC, t um oración cerebral, et c.; y a la
vez, un m ism o fact or et iológico ( por ej em plo un t um or) puede
causar diversos síndrom es, com o delirium , dem encia,
síndrom e am nésico, alucinosis, t rast ornos de personalidad,
et c.
Debe considerarse:
2 .1 D a t os de a m a n n e sis. Es im port ant e averiguar hist oria

de alcoholism o, consum o de drogas, barbit úricos, t rast ornos
de conciencia previos, ( shock, paro cardíaco, convulsiones,
TEC, et c.) , enferm edades m et abólicas ( diabet es,
hipot iroidism o, et c.) , infecciones, parasit osis, int oxicación,
et c.
2 .2 Est u dio clín ico. Com prende: exam en m édico general,

exam en neurológico, que debe incluir la búsqueda de reflej os
de prensión, succión, palm om ent oniano y ot ros que son m uy
sugerent es de alt eración cerebral difusa bilat eral; exam en
m ent al; cuando sea necesario, exam en neuropsicológico,
especialm ent e de las funciones cort icales superiores ( afasias,
agnosia, apraxia, y ot ras) .
2 .3 Ex á m e n e s a u x ilia r e s.
a ) . Ex á m e n e s de la bor a t or io: hem at ológico, bioquím ica

sanguínea, dosaj e de horm onas, líquido céfalorraquideo, et c.
com o ayuda al diagnóst ico de procesos m édicos subyacent es.
b) . Ele ct r oe n ce fa logr a fía , convencional o com put arizada,

de gran ayuda para dist inguir ent re delirium ( fondo de
act ividad de ondas lent as, difusas) y ot ras psicosis funcionales
y t rast ornos episódicos. En la dem encia, el EEG present a
alt eraciones precoces pero inespecíficas, y ayuda a descart ar
una pseudodem encia depresiva; un cuadro de dem encia bien
est ablecido con un EEG norm al o con m uy ligera alt eración,
nos orient a a una enferm edad de Alzheim er.
c) . Ex á m e n e s r a diológicos. La radiografía sim ple de cráneo

da signos valiosos sólo en m uy cont ados casos. La
t om ogr a fía a x ia l ce r e br a l com pu t a r iza da ( TAC) , sim ple y
cont rast ada, es un valioso exam en que ayuda a encont rar
lesiones cerebrales con desplazam ient o de est ruct uras. Est á
indicada cuando el est udio de un pacient e sugiere: 1)
anorm alidad focal en el exam en neurológico, 2) EEG con
anorm alidad focal o generalizada, 3) dem encia, 4) est ado
confusional persist ent e inexplicable, 5) convulsiones, 6)
hist oria de at aques de rabia o conduct a agresiva, 7) pruebas
psicológicas que denot an organicidad, 8) hist oria poco com ún
de cefalea.
- I m a ge n por r e son a n cia m a gn é t ica . Ahora m ás usada
que la TAC, con m ás o m enos iguales indicaciones, es el
m ét odo ideal para evaluación del S.N., t iene la vent aj a de no
som et er al pacient e a radiación y da una im agen de m ej or
definición y cont rast e en t ej idos blandos, siendo m uy út il en el
diagnóst ico de hem orragias e infart os cerebrales, aún
pequeños y m ult ifocales, quist es, et c.
- La s pr u e ba s psicológica s. Se em pleará aquellas que

perm it en det ect ar organicidad. No hacen el diagnóst ico per o
pueden confirm arlo; son út iles el de Bender ( capacidad de
percibir y copiar exact am ent e ciert os dibuj os) ; el de Bent on,
sim ilar pero con int ervención de la m em oria visual; en la
prueba de int eligencia de Weschler, la escala de m em oria
t endrá punt aj es m ás baj os que la del cocient e int elect ual.
- Ot r os e x á m e n e s de l ce r e br o, com o el est udio poligráfico

del sueño de int erés en diagnóst ico diferencial ( por ej . una
dem encia se inicia con m arcada dism inución de la densidad
del REM, m ient ras en la depresión hay gran aum ent o) .
Act ualm ent e exist e ( aunque aún no en el Perú) nueva
t ecnología para visualizar la dinám ica del funcionam ient o
cerebral m ediant e la inyección de sust ancias m arcadas,
glucosa, oxígeno, et c., com o el PET ( Tom ografía por em isión
de Posit rones)
TRATAM I EN TO
El int erés crecient e por el t rat am ient o de los T.M.O. est á

est recham ent e vinculado al progreso en el conocim ient o de
los fact ores et iológicos. Un enfoque t ot al del problem a de los
TMO supone t om ar en consideración lo siguient e:
a ) Pr e ve n ción Pr im a r ia . Tendient e a im pedir la acción de

los agent es causales sobre el S.N.C., t ant o por educación de
la com unidad cuant o por el em pleo de acciones específicas
que evit en la int oxicación, infección, t raum at ism o,
desnut rición, et c. Son un ej em plo, la prevención de la
dem encia por m últ iples infart os, que en un 75% de casos se
puede evit ar con el cont rol y t rat am ient o de la hipert ensión
art erial y, t am bién, el cont rol de ot ros fact ores de riesgo que
pueden evit ar su progreso, t ales com o la hiperlipidem ia,
diabet es, enferm edades cardíacas y alcoholism o. La
prevención del delirium t rem ens en alcohólicos crónicos,
m ediant e el uso de benzodiazepinas o neurolépt icos en los
periodos de dism inución o supresión del alcohol, ya que sólo
en est as circunst ancias se present a el delirium .
b) Pr e ve n ción Se cu n da r ia . Referida al diagnóst ico precoz

de los diferent es t rast ornos orgánicos enunciados y a su
t rat am ient o adecuado e inm ediat o, según sea el caso. Se
puede diferenciar dos t ipos de t rat am ient o:
- Et iológico o e spe cífico, referido al t rat am ient o, en cuant o

sea posible, de los procesos pat ológicos prim arios causales
m ediant e el em pleo de t écnicas m édicas o quirúrgicas
apropiadas. En la dem encia, que siem pre es un proceso
pat ológico y no un " achaque de la vej ez" , hay un 10 a 15% de
casos t rat ables, pot encialm ent e reversibles, ( m eningeom as,
t um ores, hem at om a subdural, carencia de B12, int oxicación
farm acológica, disfunción t iroidea, hidrocefalia,
m eningoencefalit is subagudas, et c.) . Los casos de
seudodem encia depresiva se benefician con un adecuado
t rat am ient o ant idepresivo. En el delirium es básico encont rar
y t rat ar la causa m édica subyacent e ( enferm edades,
int oxicaciones, infecciones, et c.)
- I n e spe cífico, de ot ros fact ores, sint om át icos, de

com port am ient o y am bient ales. En la dem encia, por ej em plo,
t rat ándose de un t rast orno m ayorm ent e crónico, al lado del
t rat am ient o m édico general y de ot ros sínt om as psiquiát ricos
accesorios que puedan present arse, es necesario conform ar
un equipo profesional- fam iliar para enseñar la com prensión
de la enferm edad y definir los cuidados del pacient e,
considerando adem ás los problem as psicosociales. En el
delirium , por ej em plo, es necesario cuidar un buen balance de
líquidos y elect rolit os, la nut rición, et c.; t rat ar con
psicofárm acos los est ados de agit ación, delusiones,
alucinaciones, et c. ( con frecuencia benzodiazepinas,
haloperidol, con pocos efect os cardiovasculares) ; crear un
am bient e sencillo, sin exceso ni privación de est ím ulos
sensoriales ( luz, ruido, et c.) , con personas cercanas al
pacient e para que lo orient en const ant em ent e y lo cuiden de
accident es y ot ras com plicaciones.
c) Pr e ve n ción Te r cia r ia . Se refiere a un program a de

rehabilit ación psiquiát rica. Se evaluará la personalidad
prem órbida y el grado en que los t rast ornos neuropat ológicos
y psicopat ológicos han det erm inado pérdida de capacidades,
fij ándose una est rat egia que ut ilice los recursos personales y
sociales aún disponibles, con la finalidad de evit ar la invalidez,
hospit alizaciones innecesarias y lograr, hast a donde sea
posible, una readapt ación a la vida fam iliar, ocupacional y
social.
1. SÁNCHEZ GARCÍ A, J., Síndrom es y Trast ornos Ment ales

Orgánicos. Pat ofisiología, t rat am ient o, et iología, Lim a, Clínica
Sesat or, 1990.
2. VELLAS, B.J., ALBAREDA, J., GARRY, P.J. ( Eds) " Dem ent ia
And Cognit ive I m pairm ent s. Fact s And Research" . I n:
Geront ology 1994. Supplem ent . París, Serdi Publisher, 1994.
CAPÍ TULO 1 0 : PRUEBA D E CON OCI M I EN TOS
TRASTORN OS M EN TALES ORGÁN I COS
1 . Los T.M .O. se or igin a n e n :
( ) Una pérdida o anorm alidad de la est ruct ura y/ o función del

t ej ido cerebral
( ) Una alt eración sólo de neurot ransm isores
( ) Una alt eración t em poral del cerebro
( ) Ninguna es ciert a
( ) Todas son ciert as
2 . Los sín t om a s bá sicos son a lt e r a cion e s:
( ) De conciencia
( ) Cognoscit ivas
( ) Del afect o
( ) Son ciert as las dos prim eras
3 . Los sín t om a s a cce sor ios o fa cu lt a t ivos se vin cu la n :
( ) Al funcionam ient o de la personalidad prem órbida
( ) A conflict os psicosociales
( ) A respuest as com pensat orias
( ) A sínt om as neurót icos agregados
( ) Todos son válidas

4 . Se gú n Lipow sk i, la de m e n cia y e l de lir iu m son
sín dr om e s con a lt e r a ción sim u lt á n e a y globa l de t oda s
la s fu n cion e s cogn oscit iva s
( ) En el m ism o grado
( ) En diferent e grado
( ) Con diferencias m ínim as ent re ellos
( ) La segunda y t ercera son válidas
5 . El dé ficit de m e n cia l su e le se r pr e ce dido o

a com pa ñ a do por :
( ) Alucinaciones audit ivas
( ) Delusiones
( ) Det erioro en el cont rol em ocional y alt eración de la

personalidad
6 . En la pr á ct ica , se con side r a de m e n cia cu a n do e l

cu a dr o com ie n za de spu é s de :
( ) 16 años
( ) 17 años
( ) 18 años
( ) 19 años
( ) 20 años
7 . La OM S se ñ a la qu e , pa r a e l dia gn óst ico de de m e n cia ,
los sín t om a s de be n h a be r t e n ido u n a pr e se n cia n o
m e n or de :
( ) 3 m eses
( ) 4 m eses
( ) 5 m eses
( ) 6 m eses
( ) 12 m eses
8 . La e n fe r m e da d de Alzh e im e r e s u n a de m e n cia :
( ) Subcort ical vascular
( ) Subcort ical no vascular
( ) Cort ical vascular
( ) Cort ical no vascular
9 . El de lir iu m e volu cion a e n for m a :
( ) Cont inua
( ) I nt erm it ent e
( ) Fásica
( ) I m previsible
( ) Ascendent e
1 0 . Lipow sk i con side r a e n su e t iopa t oge n ia los
sigu ie n t e s fa ct or e s ( se ñ a le la qu e n o cor r e spon de ) :
( ) La causa orgánica o agent e
( ) El pacient e o huésped
( ) El am bient e ext erno
( ) Son válidas la prim era y la segunda

CAPÍ TULO 1 1
RETARD O M EN TAL
Dr. Em ilio MAJLUF
Dr. Francisco VÁSQUEZ PALOMI NO
I N TROD UCCI ÓN
El ret raso m ent al, llam ado t am bién ret ardo m ent al, abarca un
am plio grupo de pacient es cuyas lim it aciones en la
personalidad se deben, esencialm ent e, a que su capacidad
int elect ual no se desarrolla lo suficient e para hacer frent e a
las necesidades del am bient e y poder, así, est ablecer una
exist encia social independient e.
Fundam ent alm ent e es un com prom iso con el desarrollo del
cerebro, de una enferm edad o de una lesión cerebral que se
produce durant e o inm ediat am ent e después del nacim ient o, o
es la consecuencia de un déficit en la m aduración debido a
que los est ím ulos am bient ales provenient es de fuent es
fam iliares, sociales o cult urales han sido insuficient es para
est im ularla. Se m uest ra com o una incapacidad o lim it ación,
t ant o psíquica com o social, y generalm ent e es descubiert a en
la infancia.
El ret raso m ent al puede acom pañarse de cualquier ot ro

t rast orno som át ico o m ent al. De hecho, los pacient es
afect ados de un ret ardo m ent al pueden padecer t odo el
espect ro de t rast ornos m ent ales, siendo la prevalencia de
ést os al m enos t res o cuat ro veces m ayor que en la población
general. Es im port ant e rem arcar, adem ás, que los ret rasados
m ent ales t ienen m ayor riesgo de sufrir explot ación o abuso
físico y sexual.
D EFI N I CI ÓN
El t érm ino ret raso m ent al significa " un funcionam ient o

int elect ual por debaj o del prom edio, que se present a j unt o
con deficiencias de adapt ación y se m anifiest a durant e el
período de desarrollo ( ant es de los 18 años) " . Est a definición,
t om ada de la Asociación Am ericana de Deficiencia Ment al, nos
proporciona una visión dinám ica del t rast orno.
ETI OLOGÍ A
Los m odelos adapt at ivos, biom édico y sociocult ural,

represent an las dos aproxim aciones principales a la definición
concept ual del ret raso m ent al. Los seguidores del prim er
m odelo insist en en las alt eraciones básicas en el cerebro
com o condición prim ordial para su diagnóst ico. Los que
proponen la segunda aproxim ación dan m ás im port ancia al
funcionam ient o social y a la adapt ación general a norm as
acept adas ( Freedm an, 1977) .
La et iología del ret raso m ent al se considera m ayorit ariam ent e

m ult ifact orial, y la com binación de los diversos fact ores
et iológicos condiciona la gran variedad de m anifest aciones
clínicas. Se acept a que aproxim adam ent e en el 30- 40% de
est os casos exam inados a nivel de consult a ext erna, no se
puede det erm inar una et iología clara a pesar de haberlos
som et ido a com plej as evaluaciones. En el rest o de los casos,
los principales fact ores causales se dist ribuyen de la siguient e
form a: aproxim adam ent e en un 50% se det ect an fact ores
heredit arios; en un 30% , alt eraciones t em pranas del
desarrollo em brionario; en un 50% , t rast ornos som át icos de
la niñez; m ient ras que las influencias del ent orno y los
t rast ornos m ent ales, se regist ran ent re el 15- 20% de los
casos. Est os fact ores no se excluyen ent re sí.
Siguiendo la clasificación de Freedm an ( 1980) , las causas y

los síndrom es asociados al ret raso m ent al pueden dividirse
en:
1 . Fa ct or e s pr e n a t a le s:
1 .1 Tr a st or n o de l m e t a bolism o de los a m in oá cidos. Los

m ás im port ant es:
- Fenilquet onuria
- Hiperglicem ia idiopát ica
- Dist rofia oculorrenal de Lowe
1 .2 Tr a st or n os de l m e t a bolism o de la s gr a sa s. Los m ás
frecuent es:
- Degeneraciones cerebrom usculares
- Enferm edad de Niem ann- Pick
- Enferm edad de Gaucher
1 .3 Tr a st or n os de l m e t a bolism o de los h idr a t os de

Ca r bon o. Los m ás frecuent es:
- Galact osem ia
- I nt olerancia a la fruct uosa
- Glucogenosis
1 .4 Tr a st or n os m e t a bólicos dive r sos. Los m ás frecuent es:
- Hipercalcem ia idiopát ica
- Hipoparat iroidism o
- Cret inism o bocioso
- Enferm edad de Wilson
- Dependencia de piridoxina
- Enferm edad de Crigler- Naj j ar ( ict ericia no hem olít ica

fam iliar)
1 .5 Abe r r a cion e s cr om osóm ica s. Los m ás frecuent es:
- Trast ornos aut osóm icos ( síndrom e de Down, síndrom e del

m aullido, t risom ía 18, t risom ía 22)
- Anom alías de los crom osom as sexuales ( síndrom e de

Klinefelt er, disgenesia ovárica o síndrom e de Turner)
- Trast ornos aut osóm icos dom inant es ( neurofibrom at osis,

dist rofia m iot ónica, epiloia, craneosinost osis)
- Anom alías del desarrollo producidas por m ecanism os

genét icos recesivos o desconocidos ( anencefalia, m icrocefalia,
m acrocefalia, hidrocefalia)
1 .6 I n fe ccion e s m a t e r n a s du r a n t e e l e m ba r a zo. Las m ás

frecuent es:
- Sífilis
- Rubeola
- Ot ras enferm edades
1 .7 Com plica cion e s de l e m ba r a zo
2 . Fa ct or e s pe r in a t a le s: Prem at uridad, ret raso del

crecim ient o int raut erino, lesiones durant e el nacim ient o,
lesiones t raum át icas cerebrales, fact ores anóxicos,
querníct ero.
3. Fa ct or e s Post - n a t a le s: Meningit is purulent a,

m eningoencefalit is vírica, m eningoencefalit is asépt ica,
int oxicación por plom o, t raum as, t rast ornos convulsivos,
espasm os infant iles, convulsiones febriles, parálisis cerebral,
enferm edad de Heller, m alnut rición.
4 . Fa ct or e s sociocu lt u r a le s: Problem as m édicos, problem as

sociales y em ocionales, deprivación am bient al, ret raso m ent al
fam iliar.
GRAD OS D E RETARD O M EN TAL
El déficit en la función int elect ual es considerado com o su

principal caract eríst ica. Se t om a en cuent a el cocient e
int elect ual ( C.I .) para clasificar los grados de ret ardo. Aquél
debe det erm inarse m ediant e la aplicación individual de
pruebas de int eligencia est andarizadas y adapt adas a la
cult ura de la población de la cual es m iem bro el suj et o. Las
escalas de m adurez social y de adapt ación aport an una
inform ación com plem ent aria, siem pre y cuando est én
adapt adas al m edio cult ural del pacient e, debiendo
com plet arse con ent revist as a los padres o a las personas que
cuidan al enferm o y que conocen su discapacidad para la
act ividad cot idiana. Sin la aplicación de m ét odos
est andarizados, el diagnóst ico del ret ardo m ent al debe ser
considerado com o provisional. El caráct er pluridim ensional de
ést e se reflej a t am bién en los diversos enfoques ut ilizados
para clasificar est a enferm edad. Esencialm ent e, t odos ellos se
refieren a las caract eríst icas del desarrollo del pacient e, a su
pot encial de educación y ent renam ient o, y a su adecuación
social y vocacional. Los grados o niveles de ret raso son
clasificados por la CI E- 10 de la form a siguient e:
F70 Ret raso m ent al leve ( 50 a 69 de C.I .)
F71 Ret raso m ent al m oderado ( del 35 a 49 de C.I .)
F72 Ret raso m ent al grave ( del 20 a 34 de C.I .)
F73 Ret raso m ent al profundo ( m enos de 20 de C.I .)
F78 Ot ro ret raso m ent al
F79 Ret raso m ent al sin especificación
F7 0 Re t r a so M e n t a l le ve : Llam ado t am bién debilidad

m ent al, subnorm alidad m ent al leve, oligofrenia leve, m orón.
Se considera que un cocient e int elect ual ( C.I ) de 50 a 69
corresponde a un ret raso m ent al leve.
Son pacient es que adquieren t arde el lenguaj e, aunque son
capaces de m ant ener una conversación y, por lo t ant o, de
expresarse en la vida cot idiana. Una gran part e llega a
alcanzar una independencia para el cuidado de su persona
( com er, lavarse, vest irse y cont rolar los esfínt eres) . Las
m ayores dificult ades se present an en las act ividades
escolares, sobre t odo en la lect ura y la escrit ura. Pueden
desem peñarse en labores práct icas, m ás frecuent em ent e en
t rabaj os m anuales sem icualificados.
Cuando el ret raso va acom pañado de una falt a de m adurez

em ocional o social dest acadas, pueden present arse
dificult ades para hacer frent e a las dem andas del m at rim onio
o la educación de los hij os, así com o en la adapt ación a la
cult ura.
En sólo una m inoría de los adult os afect ados puede

reconocerse una et iología orgánica.
F7 1 Re t r a so M e n t a l M ode r a do: Llam ado t am bién

im becilidad, subnorm alidad m ent al m oderada u oligofrenia
m oderada. Los pacient es con ret raso m ent al m oderado
m uest ran una lent it ud en el desarrollo de la com prensión y el
uso del lenguaj e, t eniendo en est a área un dom inio lim it ado.
Los avances escolares son lim it ados, y aprenden sólo lo
elem ent al para la lect ura escrit ura y cálculo. Tienen dificult ad
para su cuidado personal. Sus funciones m ot rices son pobres,
y necesit an de una supervisión perm anent e. Se considera que
un cocient e int elect ual ( C.I .) com prendido ent re 35 y 49,
corresponde al ret raso m ent al m oderado. En el t rabaj o
desarrollan labores práct icas y sencillas, siem pre y cuando
est én det alladam ent e est ruct uradas y se les supervise de
m odo adecuado. De adult os es difícil que desarrollen una vida
social com plet am ent e independient e; sin em bargo, m uchos
de ellos son físicam ent e act ivos, con t ot al capacidad de
m ovim ient os. El nivel de desarrollo del lenguaj e varía, desde
la capacidad para t om ar part e en una conversación sencilla,
hast a la adquisición de un lenguaj e sólo para lo cot idiano.
Exist en pacient es que nunca aprenden a hacer uso del
lenguaj e y ut ilizan la gest iculación m anual para com pensar la
carencia verbal. En la m ayoría se det ect a una et iología
orgánica. Son frecuent es el aut ism o, o t rast ornos del
desarrollo, así com o t am bién la epilepsia, los déficit
neurológicos y las alt eraciones som át icas.
En la lit erat ura psiquiát rica se consignan no pocos casos de

ret ardo m ent al con m em oria prodigiosa, sobre t odo con los
núm eros. Es el caso de I naudi, que a los 6 años causaba
adm iración por sus cálculos m ent ales y, a los 12, fue
est udiado por Broca, cuando aún no había aprendido a leer;
podía repet ir fácilm ent e al revés y al derecho 30 núm eros con
sólo verlos una vez, habiendo llegado en una ocasión a repet ir
400 núm eros. Por ot ra part e, Maudsley refiere el caso de un
ret ardado m ent al que después de leer el periódico cerraba los
oj os y lo repet ía ínt egro. Asim ism o, Bleuler nos relat a el caso
de un ret ardado m ent al que después de oír un serm ón lo
repet ía t ext ualm ent e, pero sin com prender su sent ido.
F7 2 Re t r a so Mental Gr a ve : Llam ado t am bién

subnorm alidad m ent al grave u oligofrenia grave. Se considera
que un cocient e int elect ual ( C.I .) ent re 20 y 34, corresponde
a ret raso m ent al grave.
El pacient e con ret raso m ent al grave present a un cuadro

clínico m ucho m ás severo que el ant erior; básicam ent e, su
et iología es orgánica, asociada a ot ros t rast ornos con escaso o
nulo nivel del desarrollo del lenguaj e, necesit ándose,
generalm ent e, de una anam nesis indirect a. La gran m ayoría
de los pacient es present a m arcado déficit m ot or, o la
presencia de ot ras carencias que dan evidencia clínica de un
daño o anorm alidad del desarrollo del Sist em a Nervioso
Cent ral.
F7 3 Re t r a so M e n t a l Pr ofu n do: Llam ado t am bién idiot ez,

subanorm alidad profunda u oligofrenia profunda. Se considera
que el C.I ., es inferior a 20.
Los pacient es de est e grupo poseen m uy lim it ada capacidad

para cuidar sus necesidades básicas, y requieren ayuda y
supervisión perm anent e. No m uest ran capacidad para
com prender inst rucciones o reconocerlas y act uar de acuerdo
a ellas. Su com unicación no verbal es m uy rudim ent aria;
m uest ran una m ovilidad m uy rest ringida o t ot alm ent e
inexist ent e, no cont rolan esfínt eres. La et iología es
generalm ent e orgánica. Suelen est ar acom pañados de
t rast ornos som át icos y neurológicos graves que afect an la
m ot ricidad, así com o de epilepsia o de alt eraciones visuales y
audit ivas. Es frecuent e el aut ism o at ípico, sobre t odo en
aquellos que son capaces de cam inar, así com o la presencia
de t rast ornos generalizados del desarrollo en sus form as m ás
graves.
D I AGN ÓSTI CO
El diagnóst ico de ret ardo, cualquiera sea su grado, debe

hacerse m uy cuidadosam ent e y por un profesional
experim ent ado. Un diagnóst ico equivocado puede causar
daños irreparables para el fut uro del niño, así com o prej uicios
fam iliares y sociales. Debe ut ilizarse los siguient es
procedim ient os:
1 . H ist or ia Clín ica
Anam nesis individual y fam iliar. La hist oria del em barazo y del
part o, la consanguinidad de los padres y la presencia de
t rast ornos heredit arios en la fam ilia.
2 . Ex a m e n Físico
Debe incluir una m inuciosa observación del nivel de act ividad

del niño y de la cant idad de int eracción con los padres, con
ot ras personas y con obj et os inanim ados. El exam en físico
debe ser prolij o y obj et ivo.
3 . Ex a m e n N e u r ológico
La incidencia y gravedad de los t rast ornos neurológicos,

generalm ent e, se acrecient a en proporción inversa al grado
de ret raso; pero, m uchos niños con ret raso grave no t ienen
anom alías neurológicas graves. I nversam ent e, alrededor del
25% de t odos los niños con parálisis cerebral t ienen
int eligencia norm al. En el exam en debe explorarse áreas
m ot oras, sensoriales y síndrom es neurológicos.
4 . Pr u e ba s de La bor a t or io
Exám enes bioquím icos, serológicos, cit ogenét icos, así com o
radiografías de cráneo, t om ografía axial com put arizada y
resonancia m agnét ica.
5 . Ex a m e n Psiqu iá t r ico
Exploración psiquiát rica que abarca la ent revist a, la hist oria

psiquiát rica y el exam en del est ado m ent al, pruebas de
int eligencia y personalidad.
Es frecuent e encont rar alt eraciones en la conduct a t ales com o

hiperact ividad, irrit abilidad, evit ación y agresividad.
D I AGN ÓSTI CO D I FEREN CI AL
Diversas condiciones m édicas pueden sim ular el ret raso

m ent al. Los niños que proceden de hogares que proporcionan
una insuficient e est im ulación, pueden present ar ret rasos
m ot ores y m ent ales que son reversibles, si se les proporciona
un ent orno enriquecido y est im ulant e en la prim era et apa de
la niñez. Diversas incapacidades, sobre t odo la sordera y la
ceguera ( así por ej em plo Helen Keller, la ciega y sordom uda
fam osa por su int eligencia y volunt ad) , pueden sim ular un
ret raso m ent al. Sin em bargo, es necesario est ablecer el
diagnóst ico diferencial con:
1 . Los t r a st or n os e spe cíficos de l de sa r r ollo
El at raso en ést e caso es en un área específica y no global.
2 . Los t r a st or n os ge n e r a liza dos de l de sa r r ollo
Aparece una alt eración cualit at iva en el desarrollo de la

int eracción social, de las habilidades de com unicación, t ant o
verbales com o no verbales, y de la im aginación.
3 . Ca pa cida d in t e le ct u a l lim ít r ofe
Generalm ent e, se est ablece dent ro del rango de C.I . de 71 a

84, que requiere de una det enida y prolij a evaluación de
t odas las fuent es de inform ación psicobiosociales.
PROGRAM A D E TRATAM I EN TO
La m edicina no posee los m edios para curar a un ret ardado,

una vez que el cuadro se ha inst alado. El éxit o t erapéut ico
reside, en realidad, en el diagnóst ico precoz. Se debe prevenir
y diseñar un program a t erapéut ico int egral que t rat e de
frenar los diversos fact ores que en cada caso est én en j uego.
Sin em bargo, se puede program ar:
1. Trat am ient o biológico: psicofarm acología.
2. Terapia psicológica: t écnicas conduct uales: individual y

grupal.
3. Terapéut ica recreat iva: ludot erapia, deport e, act ividades

art íst icas.
4. Pedagogía t erapéut ica: durant e el período escolar.
5. Form ación t écnica: t alleres prot egidos.
6. Program as educat ivos a la fam ilia y la sociedad.
7. Organización de servicios especializados.
El abordaj e t erapéut ico debe ser m ult idim ensional.
PREVEN CI ÓN E I M PORTAN CI A FAM I LI AR Y SOCI AL
Todos los conocim ient os expuest os en est e capít ulo t ienden a

reforzar el crit erio de lograr m áxim a prevención posible del
ret ardo m ent al. Se considera que en un 30% de los casos se
puede prevenir un ret ardo m ent al. En general, la profilaxis del
ret raso m ent al debe t ener en cuent a:
1 . I n for m a ción ; cuando una parej a ha concebido un hij o con
ret raso m ent al, net am ent e heredit ario y de t ransm isión
conocida, la probabilidad de t ener ot ro hij o anorm al es m ayor
que la m edia de la población general.
2 . Pr e ve n ción de in fe ccion e s e in t ox ica cion e s e n la

ge st a ción ; rubeola, sífilis, reducción del consum o de alcohol.
3 . Re du cción de Con t a m in a ción a m bie n t a l; plom o y

radiaciones.
4 . D ie t a a de cu a da ; fenilquet onuria, galact osem ia.
5. I n ve st iga cion e s de la s in com pa t ibilida de s

sa n gu ín e a s fe t om a t e r n a s.
6 . Ex a m e n de ca r iot ipo.
7 . Pr e ve n ción de los t r a u m a t ism os obst é t r icos: a n ox ia

n e on a t a l.
8 . M e j or ía de la n u t r ición , a gu a , de sa gü e y vivie n da .
Si hay algo que los niños y adult os con ret ardo m ent al
com part en con m ucha angust ia, es que son diferent es; ést as
circunst ancias hacen que socialm ent e sean considerados
com o " excepcionales" . Muchas veces las fam ilias
sobreprot egen a est os niños y no les brindan la oport unidad
de experim ent ar y resolver sus propias necesidades,
generando una im agen desdibuj ada de com pasión y pena e
im pidiéndoles que crezcan y m aduren, m erced al ensayo y
error en la experiencia de vivir por sí m ism o. No se les
prepara para la frust ración posit iva que conduce al
crecim ient o, desprendim ient o y m adurez, act it ud fam iliar que
debe corregirse
En sum a, según Freedm an " el ret raso m ent al puede ser

considerado com o un problem a m édico, psicológico o
educacional, aunque en últ im o análisis es, fundam ent alm ent e,
un problem a social" .
1. VALLEJO RUI LOBA, J., I nt roducción a la Psicopat ología y

Psiquiat ría, Tercera edición. Barcelona, Salvat , 1991.
2. VI DAL, G., Y ALARCÓN, R., Psiquiat ría, Buenos Aires,

Edit orial Panam erica, 1986.
RETARD O M EN TAL
1 . En la e t iología de l r e t r a so m e n t a l se con side r a

m a yor it a r ia m e n t e
( ) Fact ores heredit arios
( ) Trast ornos del m et abolism o
( ) Aberraciones crom osóm icas
( ) Mult ifact orialidad
2 . Se gú n la OM S, e l C.I . e n e l r e t a r do m e n t a l le ve se
u bica e n t r e :
( ) 20- 34
( ) 50- 69
( ) m enos de 20
( ) 35- 49
3 . Un pa cie n t e con r e t a r do m e n t a l de or ige n or gá n ico,

poco de sa r r ollo de l le n gu a j e y de la e scr it u r a , dificu lt a d
pa r a la e n t r e vist a , dé ficit m ot or y C.I . 3 3 , t ie n e :
( ) Ret ardo m ent al leve
( ) Ret ardo m ent al grave
( ) Ret ardo m ent al m oderado
( ) Ret ardo m ent al profundo.

4 . El dia gn óst ico de u n pa cie n t e con r e t a r do m e n t a l se
h a ce por m e dio de :
( ) Pruebas psicológicas de int eligencia y vocacional
( ) Exám enes m ult ifact oriales
( ) Ent revist a psiquiát rica al pacient e y su fam ilia
( ) Pruebas psicológicas de int eligencia y personalidad
5 . En e l t r a t a m ie n t o de l r e t r a so m e n t a l lo m á s in dica do
e s:
( ) Terapéut ica psicofarm acológica
( ) Psicot erapia de t ipo conduct ual
( ) Program a t erapéut ico int egral
( ) Vivir en inst it uciones especializadas
6 . En t r e la s a ccion e s de pr e ve n ción , se ñ a le la qu e n o
cor r e spon de :
( ) Consej o y diagnóst ico prenat al
( ) I nm unización precoz
( ) Despist aj e de est rés en los padres
( ) Dism inución de la cont am inación am bient al
( ) Diagnóst ico genét ico

7 . Com o r e spu e st a a l m e dio socia l, se ñ a le la qu e n o
cor r e spon da a r e t a r do m e n t a l:
( ) Tiene una alt a est im a de su persona porque es

" excepcional"
( ) Se vuelve irrit able e hiperact ivo
( ) Se vuelve evasivo y a veces solit ario
( ) Se vuelve agresivo y a veces im pulsivo

CAPÍ TULO 1 2
TRASTORN OS ESQUI ZOFRÉN I COS Y PSI COSI S AFI N ES
Germ án E. BERRÍ OS
I N TROD UCCI ÓN
Desde la últ im a edición de est e m anual, los avances en

biología m olecular, neuroim agen ( p. ej ., resonancia
m agnét ica y t om ografía por em isión de posit rones) ,
hist opat ología y neuropsicología nos han acercado m ás a la
fisiopat ología y et iología de la esquizofrenia y cuadros afines.
En conj unt o, t ales hallazgos sugieren un com prom iso
funcional y est ruct ural de los lóbulos front al y t em poral del
cerebro, en los t rast ornos que const it uyen el t em a del
capít ulo.
Desde el punt o de vist a del est udiant e de m edicina, sin

em bargo, los cam bios m ás im port ant es se han operado al
nivel de definiciones diagnóst icas ( p. ej . la clasificación
am ericana, DSM- I V, y la I nt ernacional de Enferm edades, CI E-
10, dado que ést as det erm inan el diagnóst ico cot idiano y la
invest igación. Cam bios de im port ancia han ocurrido t am bién
en el t rat am ient o y la rehabilit ación. Los llam ados
neurolépt icos at ípicos parecen t ener una baj a incidencia de
efect os parkinsonianos; y, t écnicas com o la t erapia
cognoscit iva han ganado un lugar en el m anej o psicológico de
sínt om as t ales com o las delusiones.
Junt o con los t rast ornos orgánicos, las psicosis const it uyen el
núcleo cent ral de la psiquiat ría. Descendient es direct os de la
viej a noción de locura, est os cuadros clínicos het erogéneos se
han clasificado y explicado de varias m aneras, aunque hoy se
im pone la dicot om ía Kraepeliniana ( esquizofrenia y locura
m aníaco- depresiva) y su respect iva hipót esis neurobiológica.
Sin em bargo, no hay duda que variables psicológicas y
sociales cum plen un papel fundam ent al en la aparición,
t endencia a la cronificación y t rat am ient o de t ales t rast ornos.
El diagnóst ico de la esquizofrenia, de los t rast ornos delusivos
y el de los cuadros psicót icos no clasificados, aún se basa en
la clínica descript iva. Los linderos ent re est os cuadros no son
siem pre claros y dificult an el diagnóst ico del neófit o, en cuyo
caso la ayuda del especialist a es esencial. Est e capít ulo t rat a
de la hist oria, epidem iología, present ación clínica y
clasificación, genét ica y et iología, pat ogénesis y t rat am ient o
de la esquizofrenia.
RESEÑ A H I STÓRI CA
La t ransform ación de las locuras en lo que act ualm ent e se

llam an las psicosis, com enzó durant e la segunda m it ad del
siglo XI X. Las locuras se definieron originalm ent e com o
t rast ornos prim arios de las funciones int elect uales que
llevaban a una dislocación del com port am ient o y de la
com pet encia psicosocial. Est a am plia definición perm it ió que
ent re las locuras se clasificaran la epilepsia, las depresiones
m elancólicas delirant es, los cuadros cerebrales orgánicos
agudos e incluso las dem encias. Después de la segunda m it ad
del XI X, la psicología de las facult ades y ot ros fact ores
ideológicos poderosos causan una fragm ent ación del grupo de
las locuras. Así, aparecen los t rast ornos puros de las
funciones int elect uales ( que llevan el diagnóst ico de dem encia
precoz o esquizofrenia y los est ados paranoides) , de las
funciones oréct icas o em ocionales ( que llevan a la
enferm edad m aníaco- depresiva) y de las funciones volit ivas
que generan m ás t arde los t rast ornos psicopát icos. Un
segundo plano de clivaj e divide a las psicosis según t engan o
no com prom iso de conciencia ( clasifica ent re las prim eras a
los cuadros orgánicos agudos) . Finalm ent e, un t ercer plano
separa las psicosis funcionales de cuadros neurológicos t ales
com o la epilepsia y la neurosífilis.
Así, se perfila un grupo de psicosis m ás angost o y hom ogéneo

que, en cada país europeo ( part icularm ent e Alem ania, Francia
e I nglat erra) , sufre m odificaciones adicionales. Ést as se hacen
de acuerdo a rasgos clínicos sincrónicos y, m ás t arde, baj o la
influencia de la t eoría de la degeneración, a caract eríst icas
fam iliares. Las fluct uaciones nat urales en el curso de t ales
cuadros, sin em bargo, crean dificult ades para los
clasificadores y m uchos, en su desesperación, post ulan la
exist encia de una psicosis única. En 1863, no obst ant e,
Kalhbaum sugiere una definición longit udinal o diacrónica de
las psicosis. Veint icinco años después est a idea es adopt ada
por Kraepelin, quien ut iliza el curso y pronóst ico de la
enferm edad com o crit erio diagnóst ico, y cuest iona el valor
discrim inat ivo de los sínt om as. Est e descuido de la
fenom enología de las psicosis se agrava con la aparición del
m ovim ient o psicodinám ico que, en su esfuerzo por enfat izar
los orígenes psicológicos de la enferm edad, descuida t ant o
sus caract eríst icas clínicas cuant o su clasificación. La
psiquiat ría descript iva y psicodinám ica se com binan en el
t rabaj o de Bleuler, quien t am bién acuña el t érm ino
esquizofrenia. Aunque de una belleza descript iva
im presionant e, el libro de Bleuler engendra una concepción
borrosa de la enferm edad y los llam ados sínt om as prim arios
se m uest ran reacios a la operacionalización. Adolfo Meyer
lleva est a versión de la esquizofrenia a los Est ados Unidos de
Nort e Am érica, donde alcanza gran éxit o y se conviert e en un
" caj ón de sast re" que hast a la década del 60 abarca, incluso,
la llam ada esquizofrenia pseudoneurót ica y los est ados
front erizos. Est e hecho cult ural curioso, añadido a la
expansión m arcada del psicoanálisis, explica la pobre
cont ribución que t al país hiciera ent re 1920 y 1970 al
conocim ient o de est a enferm edad.
En Europa, sin em bargo, y debido al ext raordinario t rabaj o

descript ivo de Willy Mayer- Gross, Karl Schneider y Kurt
Schneider, supervive una concepción clínico- m édica de la
esquizofrenia. Los llam ados sínt om as de prim er rango de
Schneider, ya especificados en 1937, int ent an ident ificar,
sobre bases em píricas, un perfil diagnóst ico. En los años 70
est a perspect iva es redescubiert a t ant o en los EEUU cuant o
en Europa. Pront o, la aplicación de m odelos ant añones
( pert enecient es a la neurología brit ánica decim onónica de
Reynolds y Jackson) lleva a subdividir los sínt om as de la
esquizofrenia en posit ivos y negat ivos. Penosam ent e, est a
dicot om ía ha prim ado, y la invest igación act ual gast a m ás
t iem po que el necesario en det erm inar sus aspect os
diagnóst ico, pronóst ico y causal.
EPI D EM I OLOGÍ A
La esquizofrenia es una enferm edad relat ivam ent e com ún.

Cifras exact as al respect o, sin em bargo, no son fáciles de
obt ener. Los t res índices m ás conocidos en epidem iología
clínica, son aquellos que nos dicen de la aparición de nuevos
casos en un período t em poral det erm inado ( incidencia) , de la
cant idad de casos en exist encia dent ro de un período dado
( prevalencia) y de la probabilidad de que cualquiera de
nosot ros desarrolle esquizofrenia ( riesgo de vida) . Las cifras
m ás recient es que se pueden cit ar al respect o, dicen que la
incidencia de esquizofrenia es de 30 por 100,000 por año; la
prevalencia de punt o es de 2% ; y finalm ent e, el riesgo de
vida es aproxim adam ent e 0,9% . No parece haber ninguna
diferencia ent re los sexos, aun cuando la enferm edad t iende a
aparecer prim ero ( un prom edio de 5 años ant es) en el varón.
Mient ras m ás est rict os son los crit erios diagnóst icos, m ás se
diagnost icará la enferm edad en varones. I gualm ent e, est os
últ im os m uest ran m ás incom pet encia psicosocial prem órbida.
No exist en índices predict ivos claros con respect o a m ej oría.
Los sínt om as posit ivos no predicen nada; los negat ivos sí lo
hacen, com o lo m ost rara Langfeldt y Ciom pi, pero son m ás
difíciles de definir e ident ificar. La presencia de sínt om as
afect ivos no m ej ora el diagnóst ico, com o ant es se creía. La
m ort alidad en la esquizofrenia est á m uy aum ent ada. El
suicidio es una causa com ún; ent re el 10 y 15% de enferm os
t ienen éxit o let al. Recient em ent e, ha habido debat e sobre el
significado del hallazgo epidem iológico que suj et os concebidos
durant e el invierno ( o nacidos ent re diciem bre y m arzo en el
hem isferio nort e) parecen t ener un riesgo m ayor para la
enferm edad. Se ha inculpado, en est e respect o, a virosis y
ot ras infecciones invernales en la m adre, pero la evidencia en
favor de t al hipót esis es m agra.
CLASI FI CACI ÓN
Una buena clasificación m édica debe crear grupos que sean

clínica y pronóst icam ent e significat ivos, basados, ya sea sobre
descripción sint om at ológica, curso o especulación causal. Ha
habido m uchos int ent os de clasificar a las esquizofrenias y
cuadros afines, siendo una de las agrupaciones clínicas m ás
perdurables la de esquizofrenia sim ple, hebefrénica,
cat at ónica y paranoide ( Kraepelin y Bleuler) , sim plem ent e
porque est á basada sobre const elaciones sint om át icas m ás o
m enos est ables. Una de las clasificaciones m ás de m oda en
est e m om ent o, corresponde a la de Esquizofrenia ( 295) del
DSM- I V que a cont inuación se det alla:
2 9 5 .1 0 Tipo de sor ga n iza do. Los rasgos esenciales de est e

t ipo son desorganización del habla y del com port am ient o,
afect o aplanado o inapropiado. Tam bién puede haber risas y
com port am ient os t ont os que no son congruent es con el
cont enido del discurso.
2 9 5 .2 0 Tipo Ca t a t ón ico. Const it uyen rasgos esenciales, un

t rast orno psicom ot or m arcado que com prende inm ovilidad
m ot ora, o act ividad m ot ora excesiva, negat ivism o ext rem o,
m ut ism o, peculiaridades del m ovim ient o volunt ario, ecolalia o
ecopraxia. La inm ovilidad m ot ora se puede expresar com o
cat alepsia ( flexibilidad cérea) o est upor.
2 9 5 .3 0 Tipo pa r a n oide . El rasgo esencial de la

esquizofrenia de est e t ipo es la presencia de ideas delusivas
prom inent es o alucinaciones audit ivas, en el cont ext o de una
preservación relat iva del afect o y funciones cognoscit ivas.
2 9 5 .6 0 Tipo Re sidu a l. Est e diagnóst ico se deberá usar

cuando el enferm o ha t enido ya, por lo m enos, un episodio
ant erior de esquizofrenia y al present e no t iene sínt om as
psicót icos prom inent es ( p. ej ., delusiones, alucinaciones,
lenguaj e y com port am ient o desorganizados) , pero hay la
evidencia de una cont inuación de la enferm edad por los
sínt om as negat ivos ( p. ej ., afect o aplanado, pobreza del
habla, abulia) o dos o m ás sínt om as posit ivos at enuados ( p.
ej ., com port am ient o excént rico, desorganización leve del
habla y creencias est ram bót icas) . Si hay delusiones o
alucinaciones, ést as no son prom inent es y no se acom pañan
de un t rast orno del afect o.
2 9 5 .9 0 Tipo in dife r e n cia do. Const it uyen rasgos esenciales

la presencia de sínt om as que son insuficient es para
diagnost icar al enferm o com o t ipo paranoide, desorganizado o
cat at ónico.
De acuerdo a su hist oria nat ural ( o longit udinal) en un año,

est os cuadros t am bién se pueden clasificar en episódicos con
sínt om as residuales ent re episodios ( un episodio se define por
la reem ergencia de sínt om as psicót icos prom inent es) ; con
sínt om as negat ivos prom inent es, sin sínt om as residuales
ent re episodios; cont inuo ( cuando los sínt om as psicót icos
prom inent es est án present es durant e t odo el período de
observación) o con sínt om as negat ivos prom inent es; episodio
único en rem isión parcial o con sínt om as negat ivos
prom inent es; episodio único en rem isión t ot al y ot ro t ipo de
configuración no especificable.
La CI E- 10 incluye esquizofrenia, est ados esquizot ípicos y

t rast ornos delirant es, siendo los subt ipos: esquizofrenia
esquizot ípica, delirant e persist ent e, psicót ica t ransit oria,
delirant e inducida y ot ras psicosis no orgánicas. Finalm ent e,
vale la pena m encionar una clasificación brit ánica –propuest a
por T. Crow– que com bina la descripción clínica y la
fisiopat ología; com prende una esquizofrenia Tipo 1,
caract erizada por sínt om as posit ivos, buen pronóst ico, un
aum ent o en la act ividad dopam inérgica en los núcleos de la
base ( y ninguno o pocos cam bios pat ológicos en la t om ografía
axial com put arizada) ; y, Tipo 2, caract erizada por sínt om as
negat ivos, m al pronóst ico, reducción en la act ividad
dopam inérgica cerebral, agrandam ient o de vent rículos
lat erales, y que probablem ent e es una secuela de pat ologías
adquiridas de t ipo viral. Est a debat ida clasificación es út il
porque sugiere una dist inción clara ent re las llam adas
esquizofrenias de buen pronóst ico o benignas, y aquellas de
m al pronóst ico o Kraepelinianas.
CLÍ N I CA
La est ipulación de definiciones precisas para est a seria

enferm edad es m ás difícil que el reconocim ient o en la práct ica
m édica diaria de cuadros t ípicos. Se t rat a casi siem pre de una
persona j oven, a m enudo varón, que ha present ado ya por
m eses ( o años) conduct as prodróm icas difíciles de ident ificar,
t ales com o cam bios en la personalidad y el afect o, una
t endencia al ret raim ient o y det erioro en pat rones de conduct a
ya alcanzados. A ést os se sum a irrit abilidad, desasosiego,
let argo, declinación en la función int elect ual, preocupaciones
religiosas, y, a veces, t endencia a creencias raras y acciones
ext raordinarias. Al principio, est os cam bios pueden ser sut iles
y confundirse con las conocidas t orm ent as psicológicas del
adolescent e; sin em bargo, t ales sínt om as em peoran y dañan
la com pet encia psicosocial del j oven enferm o. Tarde o
t em prano, una dislocación m ayor o súbit a del
com port am ient o precipit a un exam en m édico; ot ras veces, t al
rupt ura en la conduct a no aparece y el enferm o se sum erge
gradualm ent e en su enferm edad. El exam en m ent al m ost rará,
ent onces, sínt om as claram ent e diferenciales de las conduct as
adolescent es, t ales com o los de prim er rango de Schneider,
pert enecient es a t res esferas de la psicopat ología: delusiones,
sent im ient os de pasividad y alucinaciones. En su t ot alidad son
los siguient es: 1) pensam ient os audibles; 2) alucinaciones de
voces hablando en t ercera persona; 3) alucinaciones de voces
com ent ando sobre las acciones del enferm o; 4) experiencias o
sent im ient os de pasividad, es decir, la sensación y/ o creencia
que una agencia ext erna cont rola al pensam ient o, em ociones
o acciones del suj et o; 5) la idea delusiva que alguna agencia
roba los pensam ient os del suj et o o le insert a nuevos; 6) la
idea delusiva que los pensam ient os del suj et o son audibles
( p.ej . com o t ransm it idos en voz alt a) a m edida que el suj et o
los piensa; y 7) percepción delusional, es decir, ideas
erróneas que surgen bruscam ent e en relación a percepciones
norm ales.
El suj et o t am bién puede m ost rar sínt om as de segundo rango

t ales com o ot ros t ipos de alucinaciones e ideas delirant es,
perplej idad, anhedonia, aplanam ient o del afect o, let argo,
rasgos cat at ónicos, desorden del pensam ient o, et c. Algunos
de est os sínt om as t ienen buen valor pronóst ico, pero son
difíciles de definir y se yuxt aponen a los llam ados sínt om as
negat ivos de la esquizofrenia.
Las perm ut aciones y com binaciones de sínt om as crean una

m iríada de present aciones at ípicas. Algunos cuadros sólo
incluyen sínt om as de prim er o de segundo rango, su
present ación puede ser súbit a o gradual en la adolescencia
t ardía ( m uy com ún) o en la t ercera edad ( ext rem adam ent e
rara) . En general, los sínt om as aislados hacen el diagnóst ico
part icularm ent e difícil. Se dice que el pronóst ico es peor
cuant o m ás t em prana es la aparición del cuadro y cuando
ést e incluye sínt om as negat ivos; es m ej or cuant o m ás t arde
aparece la enferm edad, y cuando hay una predom inancia de
sínt om as posit ivos. El curso de la enferm edad es igualm ent e
variable. Un t ercio de enferm os m ej ora para siem pre; ot ro
progresa a un est adio crónico con recaídas y períodos buenos;
y, el t ercio rest ant e, m uest ra sint om at ología cont inua y
event ualm ent e se est ablece con un pat rón de defect o, a veces
m arcado por cort as react ivaciones y, ocasionalm ent e,
asociados a est resores am bient ales.
1 . Su bt ipos
Se ha m encionado ya que se reconocen hast a cinco subt ipos

en la exploración clínica t ransversal: paranoide,
desorganizado, cat at ónico, indiferenciado y residual.
El prim ero se caract eriza por la presencia de delusiones y

alucinaciones; el segundo, por desorganización del lenguaj e y
del com port am ient o y un afect o aplanado o inapropiado
( sínt om as negat ivos) ; el t ercero, por los sínt om as cat at ónicos
que consist en en una reducción m arcada en la react ividad del
suj et o a su am bient e, com prom et en t ant o la conduct a m ot ora
cuant o el habla. Apart e de conduct as de t ipo est uporoso, el
suj et o puede m ost rar post uras est at uarias, flexibilidad cérea
( una t endencia a quedarse en posiciones en las que el
exam inador lo pone) , una t endencia a resist ir el ser conducido
de una habit ación a ot ra ( se puede poner rígido e hipert ónico)
y, m uy rara vez, períodos de excit ación m ot ora y agresión
ciega inm ot ivadas. El t ipo cat at ónico, alguna vez com ún, casi
ha desaparecido de los países avanzados, pero t odavía es
observable en la I ndia, Lat inoam érica y Africa. Las razones de
t al desaparición no son claras pero, t al vez, dependan del
t rat am ient o precoz de la enferm edad.
2 . For m a s cr ón ica s de la e n fe r m e da d
Los que no salen del episodio agudo m archan

inexorablem ent e hacia la cronicidad. La psiquiat ría europea
reconoce varios t ipos; sin em bargo, el concept o de det erioro o
defect o no es t an sencillo de est ablecer; represent a m ás bien
una variable com puest a que incluye ingredient es m edibles,
t ales com o nivel de com pet encia psicosocial y ot ros m enos
asibles com o la relación que exist e ent re sínt om as posit ivos
( p. ej ., delusiones) y com port am ient o. La esquizofrenia de
Kraepelin parece corresponder al enferm o con defect o, aún
cuando no se sabe cuánt os enferm os con un solo episodio vio
Kraepelin y qué pensó de ellos. Tam poco es claro cuál ha sido
el efect o de los t rat am ient os m odernos sobre la dist ribución o
pronóst ico diferencial de est os enferm os.
Los sínt om as cent rales de la esquizofrenia se acom pañan de

ot ros que, aun cuando no son considerados com o
pert enecient es a la enferm edad, t ienen im port ancia en
relación a su curso y t rat am ient o. Así, son frecuent es
sínt om as afect ivos t ales com o depresión, aplanam ient o
afect ivo, ansiedad, fobias y pánico. La prim era es com ún y
puede aparecer ant es, durant e y después del episodio
esquizofrénico agudo; a veces, el hum or depresivo es
enm ascarado por los sínt om as de la enferm edad. Se ha
llegado a afirm ar que la depresión indica una evolución
favorable. Aún no se ha det erm inado si la depresión es un
efect o colat eral de la m edicación neurolépt ica, o una reacción
a la t om a de conciencia del enferm o de la seriedad de su
est ado, o si part e de la enferm edad. Sea com o fuere, la
depresión parece ser un fact or en el 10% de enferm os que se
suicidan cada año.
Los enferm os con esquizofrenia m uest ran, adem ás de
sínt om as depresivos, ansiedad generalizada y t rast ornos
fóbicos. La ansiedad es m uy com ún durant e los est ados
agudos de la enferm edad, generada t al vez por la presencia
de sínt om as psicót icos a veces at errorizant es, y por la
sensación que t iene el enferm o de que el m undo o su Yo se
desm oronan. A m edida que la enferm edad se cronifica, la
pérdida de la pericia cognoscit iva, la capacidad de at ención y
la rupt ura de las rut inas del vivir hacen que el enferm o se
vuelva inseguro, incapaz y con, frecuencia, socialm ent e
ansioso. Desgano y m iedo a salir a la calle llevan al desarrollo
de est ados pseudoagorafóbicos. Finalm ent e, no es rara la
present ación de sínt om as obsesivos y com pulsivos, cuya
t em át ica ocasionalm ent e se relaciona a aquella de las
delusiones y alucinaciones. Est os sínt om as neurót icos pueden
ser un obst áculo para la rehabilit ación del enferm o, al igual
que los cam bios cognoscit ivos que acom pañan a la
enferm edad. Por ej em plo, durant e el episodio agudo hay un
déficit de la at ención. Cuando los sínt om as agudos pasan, el
enferm o puede quedar con un déficit de concent ración que
dism inuye su com pet encia psicosocial; hay, t am bién, un
déficit de m em oria que recuerda aquel de los síndrom es
am nésicos crónicos.
No hay m arcadores neurobiológicos definit ivos en est a

enferm edad. Las neuroim ágenes m uest ran un agrandam ient o
est adíst icam ent e significat ivo, t ant o de los vent rículos
lat erales com o del t ercer vent rículo, pero su significado
fisiopat ológico es inciert o. Tam bién se ha post ulado una
reducción en el fluj o sanguíneo y en la act ividad m et abólica
del lóbulo front al ( hipofront alidad) , que corresponde a un
com prom iso de las funciones ej ecut ivas de est a región
cerebral. Asim ism o, se ha encont rado que los lóbulos
t em porales, part icularm ent e el hipocam po del hem isferio
dom inant e, est án at rofiados con pérdida celular y de redes y
conecciones. No se sabe si est os cam bios son de origen
genét ico o inj urias al cerebro em brionario, result ant es de
alguna enferm edad m at erna. No hay evidencia que el
t rat am ient o a largo plazo con neurolépt icos sea el causant e
de ninguno de est os déficit s. Hay, sin em bargo, evidencia
circunst ancial que los ant icolinérgicos usados para com bat ir
los sínt om as ext rapiram idales pueden cont ribuir al déficit
cognoscit ivo.
ETI OLOGÍ A Y PATOGÉN ESI S
La evidencia neurohist ológica, neuropsicológica y genét ica,

sugiere que la esquizofrenia result a de cam bios pat ológicos en
la organización cerebral, a nivel de los lóbulos front ales y
t em porales y en los ganglios de la base. Est os cam bios
podrían deberse a defect os genét icos en la codificación de
ciert as est ruct uras anat óm icas, o a daños congénit os
causados, por ej em plo, por un ret rovirus. Ent re los
m ensaj eros neuroquím icos, la dopam ina ha sido señalado
com o la candidat o m ás probable. Se sugiere que hay un
est ado hiperdopam inérgico que reflej a probablem ent e un
aum ent o en la sensibilidad de los recept ores D2. Evidencia en
favor de est a hipót esis se ha obt enido de t res esferas
dist int as: est udios post - m ort en de ligazón de subst ancias
radiact ivas al cerebro de esquizofrénicos ( que m uest ran un
aum ent o en afinidad que probablem ent e reflej e un aum ent o
en el núm ero de recept ores) ; el uso de m arcadores
com port am ent ales, t ales com o el parpadeo espont áneo que
reflej a el est ado del recept or dopam inérgico ( que m uest ra
que est á aum ent ado en el esquizofrénico, así com o
dism inuyendo en el enferm o con Parkinson) , y la farm acología
m ism a de las subst ancias neurolépt icas ( que m uest ra que
est os fárm acos act úan bloqueando los recept ores
dopam inérgicos) . Exist e, t am bién, ciert a evidencia de una
asociación ent re los genes que codifican los recept ores D2 y
D3 y la esquizofrenia.
La fisiopat ología de la esquizofrenia, es decir lo que pasa

ent re los recept ores y los sínt om as, cont inúa siendo un
m ist erio; por ej em plo, ni siquiera se sabe cóm o el cerebro
genera alucinaciones y delusiones. Hay evidencia, sin
em bargo, que t ant o lesiones vasculares en el lóbulo t em poral
com o la est im ulación eléct rica de est ruct uras lím bicas, dan
lugar a delusiones pasaj eras y a alucinaciones acom pañadas a
veces de convicción de realidad. Est as correlaciones explican
la presencia de cuadros psicót icos en la epilepsia del lóbulo
t em poral, pero no est á claro si t am bién lo hacen con la
sint om at ología de la psicosis en general. Durant e los últ im os
años, y siguiendo est as pesquisas, se ha sugerido que
m ient ras los sínt om as posit ivos est án relacionados a pat ología
del lóbulo t em poral los negat ivos encuent ran su asient o en el
front al.
En los últ im os años ha habido un avance m arcado en la

neuropsicología de la esquizofrenia, part icularm ent e en
relación al déficit de at ención, m em oria y al llam ado sist em a
ej ecut ivo front al. Las bases genét icas de est os t res déficit s
perm anecen obscuras; incluso, no se sabe cuál es su
correlación con los sínt om as posit ivos y negat ivos de la
esquizofrenia.
1 . Ge n é t ica
La esquizofrenia es una enferm edad cerebral m ult ifact orial y

m ult igenét ica. Est o quiere decir que un conj unt o de genes
crea, a t ravés de t rast ornos en la organización neuronal, una
vulnerabilidad seria que puede rápidam ent e expresarse ant e
la presencia de gat illos am bient ales. Aun cuando los genes
específicos no se han ident ificado, la evidencia provenient e
del est udio genét ico de m ellizos univit elinos, fam ilias e hij os
adopt ados, es clara. En el caso de gem elos, el fact or genét ico
se expresaría en el hallazgo de una concordancia ( es decir, en
el hecho que am bos m ellizos univit elinos criados apart e desde
el nacim ient o m uest ren la enferm edad) significat ivam ent e
m ás alt a que lo que se esperaría por una asociación al azar.
La concordancia en univit elinos oscila ent re 30 y 50% ,
m ient ras que en m ellizos bivit elinos ( que com part en m enos
genes) es de cerca del 12% . Por ot ro lado, los est udios de
fam ilias m uest ran que m ient ras que en la población general el
riesgo de vida es de 0,9% , en los parient es de prim er grado
de suj et os con esquizofrenia sube al 10% , índice aún m ás alt o
en fam ilias con varios m iem bros con la enferm edad. El riesgo
de desarrollar esquizofrenia cuando un progenit or t iene la
enferm edad es de 16% ; y cuando los dos la sufren, de m ás
de 40% . Más aún, en los est udios clásicos de Ket y se
encont ró que los parient es cercanos de enferm os con
esquizofrenia que habían sido criados desde el nacim ient o
lej os de sus fam ilias nucleares era de 20,3% ; m ient ras que el
índice de la enferm edad ent re sus padres adopt ados, solo del
5% Est os hallazgos m uest ran que una t eoría puram ent e
am bient alist a o de aprendizaj e de com port am ient o
esquizofrénico no es suficient e. Ot ra t écnica es la de
ident ificar m arcadores biológicos definidos, com o caract eres
heredit arios est ables asociados con los genes de la
esquizofrenia. La esperanza es que est os endofenot ipos ( los
m arcadores) reem placen a los exofenot ipos ( los signos y
sínt om as de la enferm edad) . Ent re ést os se cuent an el déficit
en m ovim ient os de seguim ient o de los oj os ( eye t racking) y,
probablem ent e, asociaciones con algunos subgrupos del
sist em a de ant ígenos en cont ra del leucocit o hum ano ( HLA) .
El hecho de exist ir una correlación negat iva ( est o es, m ás de
una cuando m enos de la ot ra) ent re la art rit is reum at oide y la
esquizofrenia, ha llevado a la búsqueda de asociaciones
inm unológicas en est a últ im a; y varias veces se ha
encont rado un aum ent o de ant icuerpos ant inucleares y una
dism inución en la producción de int erleukina- 2. El significado,
sin em bargo, de t ales hallazgos no es claro.
TRATAM I EN TO Y PRON ÓSTI CO
La esquizofrenia es una enferm edad t rat able y son t res las

form as de t rat am ient o que, com binadas, dan el m ej or m anej o
del enferm o. Por un lado est án los t rat am ient os biológicos,
t ales com o los psicofárm acos y la t erapia elect roconvulsiva.
En segundo lugar est án los t rat am ient os psicológicos, que
incluyen t erapias de la conduct a encauzadas al m anej o de
sínt om as específicos; t erapias cognoscit ivas y sist em as de
econom ía de fichas ( m ucho m enos frecuent es al present e) .
Finalm ent e, los t rat am ient os sociales, en los cuales el énfasis
est á en el uso de las est ruct uras grupales y adm inist rat ivas
de la sala donde el enferm o se encuent ra; la posibilidad que
una alt a em oción expresada en ciert as fam ilias lleve a
recaídas o ret arde la m ej oría, ha llevado a ofrecer t rat am ient o
psicosocial a grupos fam iliares.
La prim era et apa en t odo buen plan de t rat am ient o es la de

cerciorarse, una vez m ás, que el enferm o t iene la enferm edad
que uno sospecha. El diagnóst ico diferencial de la
esquizofrenia se debe hacer con los est ados delirant es, la
m anía, algunas depresiones psicót icas, est ados psicót icos
inducidos por drogas, psicosis asociadas a cuadros
endocrinológicos y neurológicos, ciert as narcolepsias, cuadr os
hist éricos y reacciones psicót icas agudas debidas a est rés.
Una vez que se ha hecho el diagnóst ico y docum ent ado al
enferm o se debe decidir si se lo m anej a am bulat oriam ent e o
en el hospit al. La decisión de donde llevar a cabo la t erapia
depende t ant o de la agudeza de la sint om at ología psicót ica,
cuant o de la dislocación social que est án causando. Est os
t rast ornos pueden deberse ya sea a que los sínt om as est án
cont rolando el com port am ient o del enferm o ( no siem pre es
así) , o a que la conduct a caót ica del enferm o pone en peligr o
su fut uro o el de ot ras personas. Est o quiere decir que aun
enferm os con com port am ient o caót ico pueden ser m anej ados
en la com unidad, si exist en las facilidades adecuadas
( hospit ales de día) o hay t olerancia fam iliar.
La segunda decisión a t om ar es si se va a m edicar o no al

enferm o. En general, es sensat o m edicar a t odos los
enferm os, durant e su prim er episodio, desde que hay buena
evidencia que los neurolépt icos cont rolan la enferm edad; en
el caso de crónicos en recaída, la decisión dependerá de si el
ingreso se debe a una react ivación de los sínt om as psicót icos,
a discont inuación de la m edicación ( una causa com ún de
recaídas) o a dificult ades con la adapt ación social que pueden
est ar relacionadas a la presencia de sínt om as psicót icos
invalidant es, m ás bien que a la reaparición de sínt om as
posit ivos. En ést e últ im o caso es m ej or no m edicar al enferm o
y observarlo por lo m enos por una sem ana. Si se decide
m edicarlo, es im port ant e escoger el neurolépt ico m ás
adecuado.
Las drogas m ás com unes y m ej or conocidas son la
clorprom azina, t rifluoperazina, t ioridazina y flufenazina ( o la
t ioxant ina, de ést a últ im a, el flupent ixol) . El haloperidol es
una but irofenona que debe usarse sólo en casos en los cuales
las drogas m encionadas no dan respuest a, o cuando no se
pueden adm inist rar por razones idiosincrát icas t ales com o
alergias. La posología debe ser de acuerdo al peso y edad del
suj et o y t am bién a su respuest a después de las prim eras
dosis. Un régim en com ún con clorprom azina es de 100
m iligram os t res veces al día ( o los equivalent es en el caso de
las ot ras t res drogas m encionadas 5, 50, y 1 m iligram o,
respect ivam ent e. La clorprom azina es la droga de elección, si
la sedación es una de las m et as del t rat am ient o; si hay
sínt om as paranoides m arcados, la t rifluoperazina da m ej ores
result ados; si el enferm o est á let árgico y se requiere
act ivación, la flufenazine o sus cóngeneres son preferibles.
Nunca se debe com enzar un t rat am ient o sim ult áneo con
drogas ant icolinérgicas com o el clorhidrat o de biperideno o la
prociclidina. Ést as se recet arán sólo si el enferm o produce
efect os colat erales de t ipo ext rapiram idal, y sólo por t res días,
al cabo de los cuales la droga prot ect ora se debe descont inuar
para ver si los efect os colat erales recurren. Hipot ensión e
hipot erm ia son efect os colat erales m edicam ent osos
ocasionales en la persona adult a.
Si el enferm o no responde a la dosis inicial, ést a se debe

aum ent ar baj o est rict o cont rol m édico, y a veces se puede
llevar, en el caso de la clorprom azina, a dos diarios en dosis
divididas. Si el cum plim ient o del enferm o es inadecuado o
est á m uy paranoide, es m ej or darlas int ram uscularm ent e, por
lo m enos por los t res prim eros días hast a que se logre un
est ado m anej able. Cuando se t rat a de un segundo episodio y
hay incum plim ient o, es m ej or t ransferir al enferm o a una
m edicación de depósit o t al com o el decanoat o de flufenazina
o el flupent ixol. En est os casos se est ablecerá un régim en que
ordinariam ent e sólo necesit a 25 m iligram os de la una, o 40 de
la ot ra cada dos o t res sem anas.
Si no hay respuest a a la m edicación en dosis alt as es m ej or, a

veces, añadir la t erapia elect roconvulsiva, part icularm ent e en
el caso de enferm os agit ados, con síndrom es m aniform es,
severam ent e alucinados y cat at ónicos o enferm os con rasgos
depresivos y en peligro de suicidio. La respuest a t erapéut ica a
est a est rat egia es m uy buena aun cuando de cort a duración
( 2 ó 3 m eses) . Aún así, da suficient e espacio para que se
est ablezca el t rat am ient o farm acológico y para que se
com iencen los t rat am ient os rehabilit at orios. Rara vez se
requieren m ás de 6 t rat am ient os bilat erales. Cuando se
com ienza la t erapia elect roconvulsiva es m ej or reducir los
neurolépt icos ya que hay evidencia de int eracción negat iva
ent re est as dos form as de t rat am ient o. Cuando el enferm o
dej a de responder a los neurolépt icos ordinarios o t iene
m arcados efect os parkinsonianos, se puede adm inist rar uno
de los neurolépt icos at ípicos t al com o la clozapina o
risperidona. Est as drogas, sin em bargo, son m uy cost osas y
debido a efect os hem at ológicos requieren m onit oreo m édico
const ant e.
Las t erapias psicológicas y sociales deben com enzar desde el

prim er día. Aun si el enferm o va a salir del cuadr o
com plet am ent e, se debe confront ar el est igm a y vergüenza
causados por la enferm edad. Es esencial, t am bién, ent revist ar
a los parient es clave y evaluar los posibles precipit ant es
em ocionales. Com o se dij o ant eriorm ent e, hay evidencia que
las recaídas son m ayores en hogares con alt a em ocionalidad
expresada. En est os casos es út il la t erapia de fam ilia y la
educación de los parient es acerca de la enferm edad y m odos
de prevenirla: si se ident ifican déficit s at encionales o de
m em oria se debe reent renar al enferm o; si exist en sínt om as
obsesivos, ansiedad generalizada u ot ras com plicaciones
neurót icas, se escogerá los t rat am ient os indicados; si el
enferm o se deprim e se ut ilizará los ant idepresivos necesarios.
Terapias de cort e psicoanalít ico no deben ut ilizarse durant e el
est adío agudo ya que crean com plicaciones serias,
part icularm ent e porque enferm os con pensam ient o caót ico y
déficit cognoscit ivos m últ iples no necesit an que se los
confunda aún m ás con int erpret aciones de su sint om at ología.
En oport unidades la esquizofrenia es de t al severidad que

derrum ba al suj et o para siem pre. En est os casos, a veces la
m et a es m ás evit ar un det erioro aún m ayor que m ej orar al
enferm o. La solución se debe buscar en ingresos de largo
plazo en salas de rehabilit ación bien organizadas, m ás bien
que en soluciones com unit arias rom ánt icas donde el enferm o
puede ser la víct im a de charlat anería bien int encionada. Se
habla m uy m al de la inst it ucionalización y m ucho de lo que se
ha dicho es ciert o. Pero est os aspect os negat ivos no son
inherent es al t rat am ient o hospit alario sino sólo a hospit ales
m al organizados. Consecuent em ent e, la inst it ucionalización
puede ser aún peor en lugares prot egidos en la com unidad
que est én m al llevados.
En un hospit al progresist a el enferm o puede a veces

encont rar la est im ulación y apoyo em ocionales que la
com unidad le niega. No debem os olvidar que las com unidades
rara vez quieren a sus enferm os de regreso, a m enos que
est én t ot alm ent e recuperados. Es com ún que aquellos
dist rit os liberales de clase m edia, que norm alm ent e pregonan
la defensa del loco y at acan a los hospit ales m ent ales, sean
los prim eros en rechazar el pedido de psiquiat ras de abrir un
hogar grupal en su j urisdicción. Basan el verdader o
argum ent o público sobre la prem isa ( falsa) de que los
enferm os son un peligro social para sus niños ( que nunca lo
son) , cuando la razón es que el precio de la propiedad y
cult ura del barrio decaerían si se les une un grupo de ex-
enferm os.
CON CLUSI ON ES
La esquizofrenia es una enferm edad cerebral con base

genét ica, cuya present ación est á m odulada por fact ores
psicológicos y sociales. La sint om at ología es variada y el
pronóst ico a veces som brío. Hay t rat am ient os adecuados para
la enferm edad y hast a un 70% puede recuperarse. Los
t rat am ient os farm acológicos deben siem pre com binarse con
t erapias psicológicas y sociales. Mucho se necesit a saber aún
acerca de est a enferm edad; el clínico debe, por lo t ant o,
dedicarse no sólo al m anej o de est os cuadros, a veces
t erribles, sino t am bién a la búsqueda de nuevas form as de
m anej o.
1. McKENNA, P.J. Schizophrenia and relat ed syndrom es.

Oxford, Oxford Universit y Press. 1994.
2. HEGARTY, J.D.; BALDESSARI NI J.; TOHEN M.,

WALTERNAUX, C.; OEPEN, G. " One Hundred Years of
Schizophrenia: A m et a- Analysis of t he Out com e Liet art ure" .
I n: Am . J. Psychiat ry No 151; 1994: 1409- 1416.
TRASTORN OS ESQUI ZOFRÉN I COS Y PSI COSI S AFI N ES
1 . En 1 9 6 3 su gie r e u n a de fin ición lon git u din a l o

dia cr ón ica de la s psicosis:
( ) E. Kraepelin
( ) E. Bleuder
( ) Kahlbaum
( ) W. Mayer Gross
( ) Ninguno de los cit ados
2 . Son sín t om a s de pr im e r r a n go de Sch n e ide r e x ce pt o:
( ) Pensam ient o audibles
( ) Alucinaciones de voces hablando en t ercera persona
( ) Alucinaciones de voces com ent ando las acciones del

pacient e.
( ) Experiencias o sent im ient os de pasividad
( ) Anhedonia
3 . En e l D SM - I V, son t ipos de la e n fe r m e da d e x ce pt o:
( ) Paranoide
( ) Cat at ónico
( ) Desorganizado
( ) Sim ple
( ) I ndiferenciado
4 . La e squ izofr e n ia t ie n de a :
( ) La agudeza de los sínt om as
( ) Un curso variable
( ) La cronicidad inexorable
( ) Tener buen pronóst ico
( ) Responder al psicoanálisis
5 . El r ie sgo de de sa r r olla r e squ izofr e n ia cu a n do los dos

pa dr e s la su fr e n e s m a yor de :
( ) 10%
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
6 . En la Esqu izofr e n ia hay e vide n cia de le sion e s

ce r e br a le s:
( ) Bi- Tem porales, ganglios de la base
( ) Front o- occipit ales y Sist em a Ret icular
( ) Pariet o- occipit ales y t ercer vent rículo
( ) Front o- t em porales y ganglios de la base
( ) Cualquiera es válida
7 . En la e squ izofr e n ia son dé ficit n e u r opsicológicos
e x ce pt o:
( ) At ención
( ) Mem oria
( ) Sist em a ej ecut ivo front al
( ) Lenguaj e m at em át ico
8 . El t r a t a m ie n t o de la e squ izofr e n ia de be se r :
( ) Farm acológico exclusivo
( ) Farm acológico y psicológico
( ) Farm acológico, psicológico y social
( ) Farm acológico, psicosocial y com unit ario
9 . Es fá r m a co e fe ct ivo e n la e squ izofr e n ia :
( ) Alprazolam
( ) Clorhidrat o de biperideno
( ) Clorprom azina
( ) Lit io
1 0 . Si u n e squ izofr é n ico n o cu m ple con la s ór de n e s
t e r a pé u t ica s, e s m e j or u t iliza r :
( ) Elect rochoque
( ) Medicación de depósit o
( ) Ansiolít icos
( ) Ant idepresivos

CAPÍ TULO 1 3
TRASTORN OS AFECTI VOS
Moisés GAVI RI A
La cuart a edición del Manual Diagnóst ico y Est adíst ico de los
Trast ornos Ment ales ( DSM- I V) ( ver capít ulo N° 5) ofrece
im port ant es cam bios en relación a su predecesor ( DSM- I I I - R) ,
en el área de los t rast ornos afect ivos. Así, incluye una
descripción det allada de los episodios ( depresión, m anía,
hipom anía, o m ixt o) ; los diversos t rast ornos afect ivos; y las
caract eríst icas específicas que describen, ya sea el episodio
m ás recient e o el curso de episodios recurrent es. Los
t rast ornos depresivos se dividen, a su vez, en depresivos
propiam ent e dichos, bipolares, y dos que incluyen
consideraciones et iológicas com o una condición m édica previa
o inducción por sust ancias ( ver cuadro Nº 1) .
Episodio D e pr e sivo M a yor
La caract eríst ica fundam ent al de un episodio depresivo m ayor

es su duración de por lo m enos dos sem anas, durant e las
cuales la persona experim ent a ánim o deprim ido, pérdida de
int erés o de placer en la m ayoría de sus act ividades.
Adicionalm ent e present a: pérdida del apet it o y de peso,
dism inución del nivel de energía, sent im ient o de m inusvalía o
culpa, dificult ad en la concent ración o t om a de decisiones, y
pensam ient os relacionados con la m uert e o el suicidio. Los
sínt om as deben persist ir por dos sem anas consecut ivas e ir
acom pañados de un m alest ar significat ivo o de det erioro en
su funcionam ient o ocupacional y social.
El hum or en el episodio depresivo m ayor se describe

usualm ent e com o t rist e y desesperanzado. Algunas personas
present an irrit abilidad, cólera o sent im ient o de frust ración;
ot ras, pérdida del placer e int erés en act ividades que ant es
disfrut aban, incluyendo los pasat iem pos; ot ras, se quej an de
m olest ias som át icas m ás que de sent im ient os de t rist eza. Las
relaciones int erpersonales son afect adas, incluidas las
sexuales.
Usualm ent e, el apet it o se encuent ra dism inuido con cam bios

en el peso corporal; m enos frecuent em ent e, se puede
apreciar un aum ent o en la ingest a de alim ent os, aunque a
m enudo el com er produce poco placer; asim ism o, dism inución
del t iem po t ot al del sueño, que se asocia a un despert ar
t em prano; m uchos pacient es deprim idos t rat an, sin lograrlo,
de dorm ir durant e el día; y, una m inoría t iene hipersom nia y
duerm e 12 ó m ás horas al día.
El ret ardo psicom ot or es com ún y se m anifiest a por

m ovim ient os lent os, respuest as dem oradas frent e al
int errogat orio, lenguaj e lent ificado y dism inución de la
at ención. Algunos pacient es deprim idos present an,
cont rariam ent e, inquiet ud psicom ot ora t raducida en un
cam inar const ant e, aum ent o en el fum ar, ansiedad y
desasosiego.
Durant e la depresión, se observan dificult ades en las

funciones cognoscit ivas t ales com o dism inución de la
at ención, incapacidad para concent rarse, t erm inar una t area o
t om ar decisiones. No son infrecuent es sent im ient os excesivos
de culpa que pueden adquirir proporciones delusionales. Los
pacient es t ienden a recordar t ransgresiones m enores o
perj uicios sin im port ancia causados a ot ros, culparse
exageradam ent e por ello.
La rum iación obsesiva de acont ecim ient os penosos pasados o

problem as específicos ocupan generalm ent e gran part e de los
pensam ient os del deprim ido. La ideación suicida es m uy
com ún. Algunos pacient es se preocupan por la m uert e y las
posibles reacciones de sus fam iliares luego de su
fallecim ient o, o por reunirse con sus seres queridos ya
fallecidos después de su deceso. Asim ism o, las
preocupaciones excesivas por las funciones corporales y
som át icas son com unes en las depresiones severas.
CUAD RO N º 1 .
Episodios Afe ct ivos
Episodio Depresivo Mayor
Episodio Maníaco
Episodio Mixt o
Episodio Hipom aníaco
Tr a st or n os D e pr e sivos
296.XX Trast orno Depresivo Mayor
300.4 Trast orno Dist ím ico
311 Trast orno Depresivo sin ot ra especificación.
Tr a st or n os Bipola r e s
296.XX Trast orno Bipolar I
296.89 Trast orno Bipolar I I
301.13 Trast orno Ciclot ím ico
296.83 Trast orno Bipolar sin ot ra especificación.
293.83 Trast ornos Afect ivos Debidos a ( indicar la Condición

Médica asociada)
292.xx Trast ornos Afect ivos I nducidos por Sust ancias
296.90 Trast ornos del hum or sin ot ra especificación

Episodio M a n ía co
El episodio m aníaco se ident ifica por un período anorm al y

persist ent e de elevación de ánim o, que se t orna expansivo e
irrit able y que dura por lo m enos una sem ana. Durant e est e
período, los siguient es sínt om as est án present es en form a
persist ent e: un aum ent o en la aut oest im a o sent im ient o de
grandiosidad; dism inución de la necesidad de sueño; aum ent o
de la presión para hablar o hablar dem asiado; fuga de ideas;
dist raibilidad; aum ent o de la act ividad o agit ación
psicom ot ora, o conduct as que llevan en sí pot encial de riesgo
por sus consecuencias; desinhibición sexual; com pra de
obj et os en form a desm edida y/ o com enzar negocios sin
planificar adecuada y sensat am ent e. El est ado de ánim o es
suficient em ent e severo com o para causar im pedim ent o en el
funcionam ient o social de la persona y/ o necesit ar
hospit alización para prevenir daños o conflict os de m ayor
m agnit ud. Es im port ant e t ener en cuent a que los sínt om as no
se deben a los efect os fisiológicos direct os de alguna
sust ancia ( p.ej ., una droga de abuso, una m edicación u ot ro
t rat am ient o) o una condición m édica general ( p.ej .,
hipert iroidism o) .
Episodio M ix t o
El episodio m ixt o se caract eriza por un período de por lo

m enos una sem ana, en el cual se cum plen t ant o los crit erios
para un episodio m aníaco com o para el depresivo m ayor, casi
a diario. El individuo experim ent a est ados de hum or
rápidam ent e cam biant es ( t rist eza, irrit abilidad, euforia)
acom pañados por sínt om as t ant o de episodio m aníaco com o
de depresión m ayor. No debidos a los efect os fisiológicos
direct os de una sust ancia ( p.ej ., una droga de abuso, una
m edicación u ot ro t rat am ient o) o una condición m édica
general ( p.ej ., hipert iroidism o) .
Episodio H ipom a n ía co
Se define com o un período anorm al y persist ent e de hum or

elevado, irrit able o expansivo, que dura por lo m enos cuat r o
días y se diferencia claram ent e del hum or norm al. Los
sínt om as son sem ej ant es a los del episodio m aníaco, pero las
alucinaciones y delusiones ( sínt om as psicót icos) est án
ausent es. En cont rast e con el episodio m aníaco, el
hipom aníaco no present a sint om at ología suficient em ent e
severa com o para producir com prom iso social, ocupacional, o
necesit ar hospit alización.
Tr a st or n os D e pr e sivos
Com prenden los t rast ornos depresivos m ayores, dist ím icos y

los t rast ornos depresivos sin ot ra especificación.
1 . Cr it e r ios D ia gn óst icos pa r a Tr a st or n o D e pr e sivo

M a yor ( 2 9 6 .2 ) , Episodio Ún ico
a ) Presencia de un episodio depresivo m ayor único.
b) El episodio depresivo m ayor no es explicable por un

t rast orno esquizoafect ivo ni se sobrepone a la esquizofrenia,
t rast orno esquizofreniform e, delusional o psicót ico sin
especificación.
c) Nunca ha habido un episodio m aníaco, hipom aníaco o

m ixt o.
Espe cifica r ( para el episodio act ual o m ás recient e)
- Severidad/ psicosis/ especificadores de rem isión.
- Cronicidad.
- Con rasgos cat at ónicos.
- Con rasgos m elancólicos.
- Con form as at ípicas.
- Con inicio post part o.

2 . Cr it e r ios D ia gn óst icos pa r a Tr a st or n o D e pr e sivo
M a yor , Re cu r r e n t e ( 296.3) . A diferencia del ant erior debe
haber dos o m ás episodios depresivos m ayores, y las
especificaciones incluyen, adem ás, si los episodios t ienen un
pat rón est acional o si el curso longit udinal es con o sin
período de recuperación.
3 . Cr it e r ios D ia gn óst icos pa r a Tr a st or n o D ist ím ico

( 3 0 0 .4 )
a ) Hum or depresivo la m ayor part e del día y persist ent e en el

t iem po, evident e com o experiencia subj et iva o a la
observación, por lo m enos dos años ( 1 año para niños y
adolescent es) .
b) Presencia de dos ( o m ás) de los siguient es sínt om as

m ient ras est á deprim ido:
1. Hiporexia o aum ent o de la ingest a.
2. I nsom nio o hipersom nia.
3. Pérdida de la energía o fat iga.
4. Baj a aut oest im a.
5. Pobre concent ración o dificult ad para t om ar decisiones.
6. Sent im ient o de desesperanza.
c) Durant e los dos años la persona no ha est ado libre de

sínt om as de los crit erios A y B, por m ás de dos m eses.
d) No ha habido episodio depresivo m ayor, es decir, que la

pert urbación no es explicable por un t rast orno depresivo
m ayor, crónico o en rem isión parcial.
e ) No ha habido episodio m aníaco, hipom aníaco ni t rast orno

ciclot ím ico.
f) La pert urbación no ocurre exclusivam ent e durant e el curso
de un t rast orno psicót ico crónico, t ales com o esquizofrenia o
t rast orno delusional.
g) Los sínt om as no son debidos a los efect os fisiológicos

direct os de una sust ancia ( p.ej ., droga de abuso, una
m edicación) o a una condición m édica general ( p.ej .,
hipot iroidism o) .
h ) Los sínt om as causan dist rés clínicam ent e significat ivo o

det erioro en el funcionam ient o social, ocupacional u ot ro.
i) Debe especificarse si es de inicio t em prano ( ant es de los 21

años de edad) o t ardío ( después de los 21 años de edad) .
j ) Especificar ( para los últ im os 2 años del t rast orno dist ím ico)
si cursa con caract eríst icas at ípicas.
Tr a st or n os Bipola r e s
I ncluyen los t rast ornos Bipolar I , Bipolar I I , Ciclot im ia y

Bipolar sin especificación. El DSM- I V incluye los siguient es
crit erios para especificar la nat uraleza del act ual o m ás
recient e episodio:
- Leve, m oderado, severo sin sínt om as psicót icos, severo con

sínt om as psicót icos, en rem isión parcial o t ot al.
- Con rasgos cat at ónicos.
- Con inicio post part o.
Las siguient es especificaciones sólo se aplican al episodio

depresivo m ayor act ual ( o m ás recient e) :
- Crónico.
- Con caract eríst icas de m elancolía.
- Con caract eríst icas at ípicas.

Las siguient es especificaciones pueden ser usadas para
indicar el pat rón de los episodios:
- Especificadores de curso longit udinal ( con o sin recuperación

com plet a ent re los episodios) .
- Pat rón est acional.
- Con ciclaj e rápido.
Tr a st or n o Bipola r I
Lo esencial del Trast orno Bipolar I es su curso clínico,

caract erizado por la present ación de uno o m ás episodios de
m anía o episodios m ixt os. Frecuent em ent e, los suj et os con
est e t rast orno han t enido t am bién uno o m ás episodios de
depresión m ayor. Es com ún t ant o en varones com o en
m uj eres. La prevalencia de vida del t rast orno es de 0,4% a
1,6% . En los prim eros, el episodio inicial t iende a ser de
m anía; m ient ras que en m uj eres suele ser de depresión. Las
m uj eres t ienen m ás posibilidades de desarrollar un Trast orno
Bipolar I en el post part o.
Curso. El Trast orno Bipolar I es recurrent e y m ás del 90% de

los suj et os que han t enido un episodio m aníaco los
present arán en el fut uro. En t érm inos generales, el 60% a
70% de los episodios m aníacos ocurren inm ediat am ent e ant es
de, o siguen a, un episodio depresivo m ayor. Con un pat rón
caract eríst ico en cada suj et o. En el bipolar I , el núm ero de
episodios durant e la vida ( t ant o de m anía com o de depresión
m ayor) t iende a ser m ás num eroso que en la depresión m ayor
recurrent e. El int ervalo ent re los episodios t iende a dism inuir
a m edida que el suj et o envej ece. Exist e evidencia que los
cam bios en el pat rón de sueño pueden precipit ar o exacerbar
episodios m aníacos, m ixt os o hipom aníacos. Un 5% a 15% de
los suj et os con t rast orno bipolar t ienen m últ iples episodios
afect ivos ( 4 ó m ás) ( de depresión m ayor, m anía, m ixt o o
hipom anía) que ocurren en el lapso de un año. Por lo que les
denom ina de ciclaj e rápido.
Aunque la m ayoría de los individuos con t rast orno bipolar I
recuperan su nivel de funcionam ient o previo, algunos ( 20% -
30% ) cont inúan present ando cam bios en el hum or con
dificult ades int erpersonales y ocupacionales.
Va r ia n t e s de los Tr a st or n os Bipola r e s: Bipola r II,

Est a dos M ix t os y Ciclot im ia .
El Trast orno Bipolar I I , llam ado t am bién depresión m ayor

recurrent e con hipom anía, es una nueva cat egoría diagnóst ica
en el DSM- I V. Se caract eriza por la ocurrencia de uno o m ás
episodios de depresión m ayor acom pañada de, por lo m enos,
un episodio hipom aníaco. La presencia de un episodio
m aníaco o m ixt o; episodios de t rast orno del hum or inducido
por sust ancias; o, condiciones m édicas generales, descart a el
diagnóst ico de bipolar I I . Asim ism o, los episodios no deben
ser explicados por t rast orno esquizoafect ivo y no debe est ar
sobrepuest o a un t rast orno esquizofreniform e, delusivo u ot ro
cuadro psicót ico sin especificación. Los sínt om as deben causar
dist rés clínicam ent e significat ivo o det erioro en el
funcionam ient o social, ocupacional u ot ro. Aunque la
hipom anía es usualm ent e una condición recurrent e que no
produce m ayor alt eración funcional, el det erioro puede
result ar de los episodios depresivos m ayores o de un pat rón
crónico de episodios de hum or im predecibles, y de
fluct uaciones en el funcionam ient o int erpersonal y
ocupacional. Tiende a no responder al t rat am ient o.
Los suj et os con Trast orno Bipolar I I pueden no considerar

pat ológico el episodio hipom aníaco, aunque ot ros sean
m ort ificados por su conduct a errát ica. La inform ación
indirect a es a m enudo crucial para el diagnóst ico.
El Trast orno Bipolar I I , en general, no se t ransform a en

bipolar I ; pero, si ocurre un episodio m aníaco o m ixt o en el
curso del Trast orno Bipolar I I , hay que cam biar el diagnóst ico
a bipolar I .
Ciclot im ia
Los pacient es ciclot ím icos oscilan ent re hipom anía y

depresiones leves. Los sínt om as hipom aníacos no aparecen en
suficient e núm ero, severidad, o duración com o para alcanzar
el crit erio de m anía o de depresión m ayor. Los suj et os con
est e diagnóst ico t ienen un riesgo est im ado ent re 15% y 50%
de desarrollar un Trast orno Bipolar I o I I . Los t rast ornos
ciclot ím icos deben diferenciarse de aquellos causados por una
condición m édica general, inducidos por sust ancias quím icas o
de cuadros de ciclaj e rápido o personalidades front erizas.
Tr a st or n o de Cicla j e Rá pido
Los t rast ornos de ciclaj e rápido ocurren en pacient es bipolares

I y I I . Son frecuent es en m uj eres, present ando depresión,
hipom anía o ciclaj e ent re depresiones e hipom anía.
Usualm ent e, t ales pacient es t ienen problem as de
com orbilidad incluyendo en el Ej e I , abuso de sust ancias y
t rast orno de ansiedad; en el Ej e I I , t rast ornos de
personalidad; y en Ej e I I I , problem as t iroideos; asim ism o,
present an riesgo de suicidio m ás alt o. El rasgo esencial de los
pacient es de ciclaj e rápido, de acuerdo al DSM- I V, es la
present ación de cuat ro o m ás episodios en un período de 12
m eses, que pueden ocurrir en cualquier orden y com binación.
Est os episodios deben cum plir los crit erios y la duración para
un episodio depresivo m ayor, m aníaco, m ixt o o hipom aníaco,
y t ienen que ser dem arcados por un período de rem isión t ot al
o por un cam bio a ot ro episodio de polaridad opuest a.
El ciclaj e rápido ocurre aproxim adam ent e en un 5% a 15% de

los pacient es con Trast orno Bipolar. El argum ent o de si el
t rat am ient o con ant idepresivos durant e la fase depresiva del
pacient e bipolar lo t ransform a en ciclaj e rápido, aunque no
t iene m ayor sust ent o, cuent a con suficient e inform ación
anecdót ica com o para analizarla en m ayor det alle.
M OD ELOS ETI OLÓGI COS D E LOS TRASTORN OS D EL
AFECTO
Desarrollos diversos e im port ant es han ocurrido en la

invest igación biológica, psicológica y social de los t rast ornos
afect ivos, con repercusiones im port ant es para el diagnóst ico y
t rat am ient o.
1 . M ode los Biológicos
La hipót esis cat ecolam ínica de los t rast ornos del afect o fue
form ulada inicialm ent e por Glowiski y cols. en el año 1965.
Proponía que la depresión se relacionaba con una deficiencia
funcional de neurot ransm isores a nivel de los recept ores
adrenérgicos, m ient ras en la m anía ocurría lo inverso.
Los t rast ornos del afect o serían precipit ados por cam bios en la
función cat ecolam ínica. Así, un est ado afect ivo dado podría
represent ar un balance ent re una act ividad colinérgica cent ral
y una a nivel de los neurot ransm isores, en áreas del cerebro
que regulan el afect o. De acuerdo con est a hipót esis,
propuest a por Janow sky y col., la depresión es una
m anifest ación de dom inio colinérgico, m ient ras que la m anía
es adrenérgica. El soport e para est a hipót esis procede de
experim ent os en anim ales que dem uest ran efect os
ant agonist as cent rales de nat uraleza colinérgica y
adrenérgica. La reserpina, una droga que causa depresión
t iene propiedades colinom im ét icas cent rales. En hum anos, la
fisiost igm ina y ot ras drogas de acción colinom im ét ica cent ral,
que aum ent a los niveles cent rales de acet ilcolina, pueden
cont rarrest ar la m anía y causar depresión en ciert os suj et os.
Por ot ra part e, los ant idepresivos t ricíclicos t ienen
propiedades ant icolinérgicas cent rales.
Ot ros invest igadores han inform ado, t am bién, una reducción

funcional en los niveles de serot onina, que podría cont ribuir
direct am ent e o predisponer al desarrollo de sínt om as de
depresión y probablem ent e de m anía. Es im port ant e señalar,
sin em bargo, que un defect o en la t ransm isión serot onérgica
podría perm it ir el desarrollo de un t rast orno afect ivo, aunque
es insuficient e com o agent e causal.
Act ualm ent e, es posible influir la producción de

neurot ransm isores a t ravés de los siguient es m ecanism os: 1)
aum ent ando los precursores; 2) reduciendo los precursores
por inhibición enzim át ica; 3) m odificando la dinám ica de la
descarga del neurot ransm isor, así com o la reabsorción del
m ism o a nivel de la m em brana presinápt ica; y, 4) alt erando la
recepción del neurot ransm isor, afect ando la m em brana post -
sinápt ica y m ediant e la dest rucción o inhibición de las
enzim as que degradan los neurot ransm isores. Est a
inform ación ha dado lugar a dos result ados im port ant es.
Prim ero, a m edida que los agent es farm acológicos son m ás
específicos en sus efect os bioquím icos, la respuest a a la
m edicación psicot rópica se hace m ás predecible. Segundo,
una hipót esis m onoam ínica de los t rast ornos afect ivos t iene
que ser abandonada.
Una opinión recient e es que exist e un desequilibrio ent re los

diferent es neurot rasm isores en la m anía y la m elancolía. Est a
hipót esis considera que, en t odo m om ent o, el equilibrio ent re
los neurot rasm isores accesibles en el recept or es el que
det erm ina la conduct a y la nat uraleza del fenóm eno
depresivo.
2 . M ode los Ge n é t icos
Exist e suficient e inform ación que sugiere la exist encia de un

fact or genét ico en la et iología de los t rast ornos afect ivos; que
los t rast ornos unipolares y bipolares son genét icam ent e
dist int os; y, que los t rast ornos afect ivos son genét icam ent e
diferent es de la esquizofrenia.
Recient em ent e, dos grupos de invest igadores han publicado,

independient em ent e, result ados que asocian los t rast ornos
del afect o bipolar con localizaciones genét icas específicas. En
am bos est udios, los análisis est adíst icos sobre la probabilidad
que t ales observaciones sean result ado de la asociación
genét ica en vez del azar, excedían 1.000: 1. En el prim er
inform e, Egeland y colab. ident ificaron en una com unidad
Am ish, en los Est ados Unidos, un segm ent o cercano al punt o
dist al del brazo cort o del crom osom a 11 com o el locus del gen
que predispone a la enferm edad bipolar. Un segundo est udio,
basado en el análisis de linaj es por Barón y cols. provee
nueva evidencia en apoyo de una cercana asociación ent re
enferm edad bipolar y dos m arcadores en un ext rem o del
crom osom a X: ceguera al color y deficiencia de glucosa- seis-
fosfat o- dehidrogenasa.
3 . M ode los Psicológicos
En la revisión del t em a em ergen ciert as áreas en relación al

papel de las pérdidas en la infancia, los m odelos cognoscit ivos
de la depresión y a la relación ent re personalidad y t rast ornos
del afect o.
Akiskal y cols. revisaron la lit erat ura acerca de la relación

ent re personalidad y t rast orno del afect o, y resum ieron las
posibles int eracciones en las siguient es: 1) ciert os rasgos de
personalidad predisponen al individuo a desarrollar t rast ornos
afect ivos; 2) la personalidad subyacent e m odifica la form a
clínica de present ación de los t rast ornos del afect o; 3)
alt eraciones de la personalidad evidencian, en ciert os casos,
la presencia de un t rast orno subyacent e del afect o; 4) ciert os
t rast ornos de la personalidad represent an form as at enuadas
de un t rast orno afect ivo.
De ot ro lado, la t eoría cognoscit iva señala que ocurren

dist orsiones m uy t em pranas en el proceso del pensam ient o;
una cadena de acont ecim ient os evaluados negat ivam ent e que
culm inan en depresión. Dem andas no realist as de uno m ism o
o de ot ros, o creencias en el dest ino, son vist as com o
causant es de la vulnerabilidad para desarrollar delusiones,
pérdida del opt im ism o, y event ualm ent e producir depresión.
Analizando m at erial grabado en ent revist as de psicot erapia,
de suj et os deprim idos y no deprim idos, Beck, encont ró que
los prim eros t ienden a hacer int erpret aciones equivocadas de
sucesos irrelevant es, en el sent ido de fracaso personal,
privación o rechazo. Tienden a ser exagerados y crear
generalizaciones erradas sobre cualquier acont ecim ient o, con
inform ación negat iva sobre ellos m ism os. Basado en t ales
hechos, Beck propuso que ciert os esquem as cognoscit ivos
adquieren im port ancia durant e la depresión, dom inan el
proceso m ent al y llevan a dist orsiones cognoscit ivas.
4 . M ode lo Socia l de la D e pr e sión
La concept ualización del hom bre com o anim al social, es el

principio cent ral del m odelo social de la depresión, que
enfat iza el rol que j uega la pérdida de lazos hum anos en su
génesis. En est os casos, el t rat am ient o im plica la reparación,
rest auración o desarrollo de t ales elem ent os. El Ej e I V en el
DSM- I V, de adapt arse cult uralm ent e com o esquem a
propuest o por Fahrer y colab. ofrece una guía para ut ilizar el
concept o de est resores psicosociales ( ver cuadro Nº 2) .
CUAD RO N º 2 *
ESCALA D E ESTRESORES PSI COSOCI ALES
Gr a do de Efe ct o
Con dicion e s de
e st r e sa n t e
Código D u r a ción
Acon t e cim ie n t os
Pr olon ga da
a gu dos
Ninguno que guarde Ninguno que
1. Nulo relación con el
guarde relación
t rast orno. con el t rast orno.
Rupt ura con novio( a) . Discusión fam iliar.
I nicio de est udios,
Trabaj o
graduación .
2. Leve desagradable,
Abandono del hij o del est udio.
hogar.
Residencia en área
de alt a
crim inalidad.
Discordia m arit al.
Problem as
Mat rim onio/ separación
financieros serios.
m arit al.
Dificult ad con el
3. Moderado Pérdida del t rabaj o o
j efe.
j ubilación.
Responsabilidad
Abort o.
m at ernidad/
pat ernidad sin
parej a.
Divorcio.
Desem pleo crónico.
4. Serio
Nacim ient o del prim er
Pobreza .
hij o.
Enferm edad
crónica grave en
Muert e del cónyuge.
uno m ism o o en un
5. Ext rem o Diagnóst ico de hij o.
enferm edad grave.
Víct im a de violación.
Abuso o violencia
sexual o física.
Muert e de un hij o Caut iverio com o
.Suicidio del experiencia en
6. Cat ast rófico
cónyuge.Desast re cam po de
nat ural devast ador. concent ración.
0. I nform ación
I nadecuada
* R. Fahrer & A.M. Vilches, Depresión en At ención
Prim aria.Tem as de Psiquiat ría, Ciba- Geygy, 1988.
D EPRESI ON ES EN SI TUACI ON ES ESPECI ALES
Const it uyen cuadros depresivos que clínicam ent e present an

problem as especiales en cuant o a su diagnóst ico y
t rat am ient o, t ales com o la depresión en condiciones m édicas
generales, inducidas por abuso de sust ancias psicoact ivas, en
niños y adolescent es, y las form as crónicas, para los cuales el
DSM- I V no incluye crit erios diagnóst icos.
1 . D e pr e sión e n con dición m é dica ge n e r a l
Alrededor del 80% de personas que sufren de depresión son

t rat adas por m édicos no psiquiat ras. Se ha com probado,
t am bién, que el 25% de los pacient es con ciert as condiciones
m édicas generales desarrollan t rast ornos afect ivos m ayores
durant e el curso de su enferm edad, circunst ancia que hace la
sit uación m ás com plej a y añade un pronóst ico m enos
favorable. A cont inuación, se resum e algunas de las
enferm edades que se acom pañan frecuent em ent e de
depresión.
Accident es Cerebrovasculares ( ACV) : La depresión post - ACV

ha sido acept ada, en la últ im a década, com o una com plicación
com ún de t ales accident es. En general, es m ás frecuent e
cuando el infart o est á en el hem isferio izquierdo y lo m ás
cercano al polo front al; pudiendo present arse com o un cuadro
depresivo m ayor o dist ím ico. I nfart os del hem isferio derecho
t ienden a acom pañarse de aprosodia, apat ía, sínt om as
depresivos o m aníacos.
Dem encia. La dem encia prim aria del t ipo Alzheim er y la

vascular increm ent an la vulnerabilidad del pacient e a hacer
depresión m ayor. La depresión puede aparecer, t am bién, con
encefalopat ía debido al efect o neurot rófico del Virus de
I nm unodeficiencia Hum ana ( VI H) , aunque los signos precoces
m ás sut iles, t ales com o la falla de concent ración, quej a de
m ala m em oria, pérdida del int erés, y let argo, son pasibles de
responder direct am ent e al t rat am ient o ant idepresivo. Ent re
las dem encias subcort icales, la enferm edad de Parkinson y la
Corea de Hunt ingt on, com únm ent e incluyen depresión dent ro
de su sint om at ología.
Condiciones Cardiovasculares. En enferm os en quienes est á

indicada la cirugía int racardíaca y son int ervenidos con
t écnicas de by- pass de las art erias coronarias, se ha
encont rado depresión en el 18% de los casos. Con el aum ent o
de la sobrevivencia de pacient es con t rasplant e de corazón, se
ha det ect ado una alt a incidencia de síndrom es psiquiát ricos
post operat orios, incluyendo t rast ornos del aj ust e con hum or
depresivo y depresión m ayor. En pacient es con infart o agudo
del m iocardio se ha encont rado depresión m ayor en el 18% y
dist im ia en el 27% de los casos.
Condiciones Endocrinológicas. Pacient es con hipot iroidism o,

hipert iroidism o, enferm edad de Cushing y diabet es m ellit us, a
m enudo se present an con depresión. En la enferm edad
t iroidea es m uy frecuent e la m anifest ación depresiva con
sínt om as de ret ardo psicom ot or.
Cáncer y Dolor Crónico. La incidencia de depresión m ayor en

pacient es con cáncer alcanza el 42% . Se ha inform ado
depresión concom it ant e en el 20% de casos de cáncer
gast roint est inal, 23% en cánceres ginecológicos, y en un
t ercio de los casos con carcinom a de páncreas. Asim ism o, un
t ercio de los pacient es que present an dolor crónico sufren de
depresión y m uchos de ellos se alivian con t rat am ient o
ant idepresivo.
2 . D e pr e sión y Abu so de Su st a n cia s Psicoa ct iva s
La depresión puede preceder o result ar del abuso de una

variedad de sust ancias quím icas. En t ales pacient es el
t rat am ient o de la depresión puede dism inuir el abuso.
Dom ínguez señala que una proporción significat iva de
pacient es con dependencia a opiáceos sufre de disforia
crónica y frecuent em ent e experim ent a depresión m ayor. El
abuso de benzodiazepinas ocurre en m uchos pacient es
adict os. Ent re los pacient es geriát ricos, el uso ilícit o de drogas
es m enos frecuent e. Los pacient es geriát ricos usan con m ás
frecuencia los narcót icos, sedant es, analgésicos y
benzodiazepinas. Las caídas frecuent es, un est ado de
confusión aguda, pérdida de la m em oria o pseudodem encia,
pueden señalar la presencia de depresión y/ o el abuso de
sust ancias quím icas en est a población.
Los sínt om as claves que perm it en ident ificar pacient es con

abuso de sust ancias se resum en en el Cuadro Nº 3.
CUAD RO N º 3
SÍ N TOM AS CLAVES PARA EL D I AGN ÓSTI CO D E ABUSO

DE
SUSTAN CI AS PSI COACTI VAS
1. Uso cont inuado de una sust ancia psicoact iva a pesar que la
ingest a de ést a le produce problem as sociales, laborales,
psicológicos o físicos.
2. Uso recurrent e de la sust ancia en sit uación en que es

físicam ent e arriesgado.
3 . En fe r m e da de s Afe ct iva s e n N iñ os y Adole sce n t e s
En las últ im as décadas se acept a que los sínt om as depresivos

t ienden a m anifest arse en form a diferent e en los niños y
adolescent es. Est os present an sínt om as únicos que son
específicos de las enferm edades depresivas t ales com o:
problem as de conduct a; m anifest aciones agresivas; abuso de
drogas y alcohol y conduct as aut odest ruct ivas.
Cuando se t rat a de diagnost icar enferm edad afect iva en niños

y adolescent es es im port ant e ent revist ar a la fam ilia. Est a
población t iende a m anifest ar grandes est ados de angust ia así
com o problem as de t ipo académ ico y social durant e
enferm edades depresivas. En relación a niños preescolares,
se ha observado que la apat ía, el aislam ient o em ocional, el
escaso aum ent o de peso, la falt a de sueño y las dificult ades
en com unicarse, son im port ant es indicadores para el
diagnóst ico de depresión.
En los adolescent es es m uy im port ant e explorar ideas

suicidas, debido a que t ales m anifest aciones aut odest ruct ivas
t ienden a ser frecuent es durant e est e cuadro. Asim ism o, es
im port ant e considerar los problem as de conduct a, las
m anifest aciones ant isociales y el abuso de drogas y alcohol,
que t ienden a present arse com o m anifest aciones
sint om át icas.
4 . D e pr e sion e s Cr ón ica s
La depresión crónica const it uye un conj unt o de condiciones

het erogéneas que afect a del 10% al 20% de los pacient es
depresivos. Tales depresiones pert enecen a diferent es
cat egorías: cuadros dist ím icos, depresión residual, unipolar o
bipolar que no han m ej orado t ot alm ent e, y t am bién a dist im ia
com plicada con depresión m ayor ( llam ada de pr e sión doble ) .
De ot ro lado, la depresión crónica pueden result ar de una
enferm edad física o ser consecuencia de m edicación; así
com o t am bién por el uso de alcohol, sedant es, opiáceos y/ o
cocaína.
Más allá de la clasificación psiquiát rica, es im port ant e

averiguar qué fact ores han llevado al pacient e a desarrollar
una condición crónica. Son im port ant es: el inicio del cuadr o
en la infancia o adolescencia sin recuperación t ot al,
desacuerdo m arit al, pérdida de soport e social, alt eraciones
cognoscit ivas; abuso de sust ancias quím icas, et c. Asim ism o
se ha com probado que m ucho de est os pacient es no han
t enido t rat am ient o por t iem po adecuado y un 25% de ellos
nunca ha recibido ayuda farm acológica; ot ros, aunque han
t enido experiencias t erapéut icas, m uchas veces por t iem po
adecuado, no ha sido con personal calificado.
TRATAM I EN TO D E LOS TRASTORN OS AFECTI VOS
1 . Tr a t a m ie n t o biológico
El t rat am ient o ant idepresivo est á indicado en t odos los

pacient es con depresión m ayor, especialm ent e si hay
sínt om as m elancólicos. Los t ricíclicos fueron las drogas de
elección hast a el m om ent o en que aparecen los inhibidores de
la reabsorción de la serot onina ( I RSS) , que son ut ilizadas
com o de prim era línea.
La elección del ant idepresivo debe basarse en la condición

m édica del pacient e, el perfil de efect os secundarios de la
droga y la hist oria personal y fam iliar de respuest a a previos
agent es t erapéut icos. Cerca del 70% de los pacient es
responde favorablem ent e a cualquier agent e ant idepresivo. La
m ayoría de casos con pobre respuest a, frecuent em ent e
obedecen a que el pacient e no t om a la m edicación en la
form a o dosis adecuada. El efect o t erapéut ico se suele not ar
en 10 a 14 días después de iniciado el t rat am ient o.
Usualm ent e, los signos obj et ivos de m ej oría se not an ant es
que los subj et ivos. Los pacient es con sínt om as psicót icos no
responden al uso exclusivo de ant idepresivos y deben recibir
m edicación ant ipsicót ica concom it ant e.
Los inhibidores de la m onoam inoxidasa ( I MAO) pueden ser

drogas de prim era línea para aquellos que present an ansiedad
acom pañada de depresión, con quej as de fat iga, som nolencia
y aum ent o de peso, pero su uso se lim it a por las rest ricciones
diet ét icas que im ponen.
1 .1 . N u e vos a ge n t e s se r ot on é r gicos. Las conecciones de

las vías serot onérgicas afect an diferent es funciones
neurobiológicas t ales com o los m ecanism os de ansiedad,
regulación del hum or, pensam ient o, agresión, apet it o, deseo
sexual, y el rit m o circadiano del sueño. Los inhibidores de la
reabsorción de la serot onina, aum ent an la concent ración de
serot onina en los espacios sinápt icos prolongando su acción.
Se ha descubiert o 5 recept ores serot onínicos.
Ent re los nuevos ant idepresivos serot onérgicos se cuent a con:
Rit anserin y Nefazodone, út iles en depresiones severas, con
ansiedad y psicosis. Los efect os secundarios m ás frecuent es
de est as drogas son: ant icolinérgicos, cardiovasculares,
sedación o insom nio, agit ación, hipom anía o m anía, disfunción
sexual, est im ulación o aum ent o del apet it o, dolor de cabeza,
t rast ornos cognoscit ivos.
1 .2 . Ot r os t r a t a m ie n t os biológicos. El t rat am ient o

elect roconvulsivo debe ser considerado en pacient es
seleccionados con sínt om as severos de depresión, ausencia
de respuest a al t rat am ient o farm acológico y aquellos con
pot encial suicida.
2 . Tr a t a m ie n t o Psicológico
La psicot erapia debe ser dirigida a la resolución del episodio

depresivo. El clínico debe evaluar el grado de riesgo suicida y
desarrollar una alianza t erapéut ica consist ent e, convirt iendo
al pacient e en un elem ent o act ivo en el plan de t rat am ient o.
Se debe evaluar los acont ecim ient os vit ales, así com o la
eficacia de los sist em as de apoyo y la personalidad
subyacent e cuando el pacient e est á eut ím ico a t ravés de una
cuidadosa form ulación psicodinám ica. La m ayoría de los
est udios evaluat ivos de la psicot erapia y farm acot erapia
encuent ran que el t rat am ient o com binado es superior al
t rat am ient o único. Es im port ant e reconocer que la
psicot erapia m ej ora las relaciones int erpersonales y la función
social, pero no previene las recaídas.
3 . D e pr e sión M a yor Re cu r r e n t e
Hay un grupo de pacient es con episodios depresivos

recurrent es que responden al lit io, y en los cuales el
m ant enim ient o con lit io est á indicado. Debe t enerse en cuent a
que ciert os pacient es diagnost icados originalm ent e com o
unipolares, desarrollan cuadros m aníacos cuando reciben
ant idepresivos ( Viraj e) . Est os pacient es deben ser
reclasificados com o bipolares at ípicos.
4 . Tr a st or n os Bipola r e s
En la fase aguda del episodio m aníaco hay que considerar la

at ención en consult a ext erna versus la necesidad de
hospit alización. La decisión debe t om arse sobre las respuest as
a las siguient es pregunt as: ¿es necesaria la at ención m édica
cont inua?, ¿t iene el pacient e un sist em a adecuado de apoyo?,
¿es accesible el clínico al pacient e, en t érm inos de frecuencia
de visit as, según la severidad del cuadro? Un 75% de los
pacient es diagnost icados de un prim er episodio de m anía
requiere hospit alización. El t rat am ient o farm acológico es
obligat orio con lit io o fenot iazinas. Si exist e un riesgo de
psicosis hay que considerar el uso de m edicación ant ipsicót ica
hast a que sea m anej able y luego com enzar la t erapia con
lit io. El est udio m édico ant es de com enzar la t erapia con lit io,
debe evaluar la función renal, t iroidea y cardíaca. Los niveles
t erapéut icos de lit io deben m ant enerse ent re 0,4 a 1,5
m Eq/ Lt . Los niveles séricos deben ser evaluados hast a lograr
que se est abilicen. Se recom ienda esperar 12 horas desde la
últ im a ingest a de lit io para t om ar la m uest ra de sangre que se
usará para la m edición. Si el pacient e present a por prim er a
vez un cuadro m aníaco, t ener en cuent a que las posibilidades
que repit a ot ro episodio m aníaco en los t res años siguient es
es de 50/ 50, por lo t ant o, hay que considerar los riesgos
versus los beneficios de la t erapia de m ant enim ient o. Cuant o
m ás t ípico es el cuadro clínico, t ant o m ás probable que
responda al lit io.
La psicot erapia debe ser orient ada a la resolución y

est abilización del pacient e. Tener en cuent a que las conduct as
desplegadas por el pacient e m aníaco se han llam ado el j uego
que el pacient e m aníaco realiza y que consist en en:
m anipulación de la aut oest im a de los dem ás; una gran
percepción de las vulnerabilidades y los conflict os de los
ot ros; proyección de la responsabilidad; const ant e desafío de
los lím it es; enaj enación de los m iem bros de la fam ilia. Debe
evaluarse el rol que los acont ecim ient os vit ales j uegan en la
enferm edad así com o la operat ividad de los sist em as de
apoyo y la organización de la fam ilia que vive con el pacient e.
4 .1 . Tr a st or n os Bipola r e s con e pisodios r e cu r r e n t e s. En
el m ant enim ient o de los pacient es bipolares en t erapia de
lit io, hay que considerar si se ut ilizará solo o en com binación
con fenot iazina. Tener en cuent a que en los pacient es
bipolares deprim idos, el uso de t ricíclicos puede precipit ar
m anía o convert irlo en un pacient e de ciclaj e rápido. Después
de alcanzar un nivel sérico est able de lit io, los niveles
sanguíneos pueden m edirse m ensualm ent e. Se requiere
cont roles m ás frecuent es si: aparecen signos de t oxicidad al
lit io; se alt era la dosis o coexist en ot ras enferm edades;
ocurren cam bios significat ivos en el nivel de sodio o en la
ingest a de líquidos por ot ras razones m édicas. Algunos
aut ores consideran que los niveles sanguíneos baj os de lit io
( 0,4) parecen ser t an efect ivos com o los niveles alt os, sin los
problem as de efect os secundarios renales, sin em bargo, la
observación clínica del nivel de respuest a será el indicador.
4 .2 . Tr a st or n os Bipola r e s r e sist e n t e s al lit io.

Consideram os aquí, los t rast ornos que no responden al lit io,
los de ciclaj e rápido, o aquellos pacient es que, sea por
razones m édicas o efect os secundarios, no pueden ser
t rat ados con est e m edicam ent o. Los pacient es que present an
respuest a pobre al lit io responden bien a la carbam azepina
( Tegret ol) . En el caso de pobre respuest a a est as dos drogas,
la com binación de am bos agent es puede result ar efect iva. Los
efect os secundarios que se observa con el lit io no se
present an con la carbam azepina. Est a produce erupción
cut ánea en 10 a 15% de pacient es; asim ism o, ot ros efect os
secundarios com o m areos, at axia, diplopia y sedación, son
relacionados a la dosis y se subsanan sin dificult ad
regulándola. La dosis inicial de carbam azepina es de 400- 600
m g/ d y se aum ent a paulat inam ent e; la dosis t erapéut ica es
de 600- 1600 m g. diarios. La carbam azepina dism inuye la
cuent a de glóbulos blancos; sin em bargo, est e efect o
secundario no se debe confundir con la anem ia aplást ica o la
agranulocit osis, que ocurren con la frecuencia de 1/ 20,000 y
1/ 125,000, respect ivam ent e. El t rat am ient o com binado con
lit io y carbam azepina es suficient e para norm alizar la cuent a
sanguínea.
En pacient es que no responden a la carbam azepina o de
ciclaj e rápido, el t rat am ient o con ácido valproico, clonazepam
o el bloqueador de calcio, verapam il, est án indicados.
1. AKI SKAL, H. S, MASER, J D, ZELLER, P. J. et al. " Swit ching

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Treat m ent of Pat ient s wit h Bipolar Disorder. Washingt on,
Am erican Psychiat ric Associat ion Press, 1995.
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Psychiat ric Annuals, Dec 24( 12) : 1994: 637- 642.
4. RUI Z, Pedro. ( Edit or) . " Depresión, im plicación para su

evaluación, Terapia I nt erpersonal, Psicot erapia Abuso de
Drogas" . En: Médico I nt eram ericano, Año 14, N° 3, 1995.
1 . El dia gn óst ico de e pisodio de pr e sivo m a yor e x ige la

pr e se n cia de sín t om a s por u n m ín im o de :
( ) Una sem ana
( ) Dos sem anas
( ) Tres sem anas
( ) Dos m eses
( ) No im port a la duración
2 . El h u m or e n e l e pisodio de pr e sivo m a yor pu e de se r :
( ) Trist e
( ) Desesperanzado
( ) I rrit able
( ) Sin capacidad de placer
3 . D u r a n t e la de pr e sión se obse r va n dificu lt a de s e n la s

fu n cion e s cogn oscit iva s, t a le s com o:
( ) Dism inución de la at ención.
( ) Dificult ad para concent rarse
( ) Dificult ad am nésica

4 . El e pisodio m a n ía co se ca r a ct e r iza por á n im o:
( ) Elevado
( ) Expansivo
( ) I rrit able
5 . En e l e pisodio m a n ía co e st á n pr e se n t e s los
sigu ie n t e s sín t om a s, m e n os:
( ) Aut oest im a elevada
( ) Sent im ient o de grandiosidad
( ) I nsom nio
( ) Pensam ient o acelerado
( ) Apat ía
6. Con dicion e s de pr e siva s e n cu a dr os m é dicos

ge n e r a le s se pr e se n t a n e n ( se ñ a le e l qu e n o
cor r e spon de ) :
( ) Accident es cerebrovasculares
( ) Hipert iroidism o
( ) SI DA
( ) I nfart o cardíaco
( ) Cáncer y dolor crónico

7 . La e le cción de l a n t ide pr e sivo se ba sa e n :
( ) La condición m édica del pacient e.
( ) El perfil de efect os secundarios del m edicam ent o.
( ) Hist oria personal y fam iliar de respuest a a previos agent es

t erapéut icos.
( ) Son ciert as la prim era y la segunda.
8 . Los pa cie n t e s de pr e sivos con sín t om a s psicót icos
( ) Responden a la m edicación ant idepresiva.
( ) No responden a la m edicación ant idepresiva.
( ) Requieren ant idepresivos, adem ás de ant ipsicót icos.
( ) Son ciert as la prim era y la t ercera.
( ) Son ciert as la segunda y la t ercera.
9 . Los cu a dr os de pr e sivos r e spon de n m e j or a :
( ) Trat am ient o farm acológico.
( ) Trat am ient o psicot erapéut ico.
( ) Trat am ient o com binado, psicot erapéut ico y farm acológico.
( ) Trat am ient o social.

1 0 . El t r a t a m ie n t o de e le cción de l e pisodio m a n ía co e s:
( ) Benzodiazepinas.
( ) Am inot ript ilina.
( ) Lit io.
( ) I nhibidores de la m onoam inoxidasa.
( ) I nhibidores de la recapt ación de serot onina.

CAPÍ TULO 1 4
TRASTORN OS D E AN GUSTI A
Renat o D. ALARCÓN
I N TROD UCCI ÓN
Aun cuando algunos aut ores est ablecen dist inciones ent re
ansiedad y angust ia ( aquella, básicam ent e caract erizada por
fenóm enos subj et ivos, a los que se añaden en ést a signos
físicos event ualm ent e m ensurables) , am bos t érm inos se
consideran com o sinónim os en el present e capít ulo. De
m anera m uy general, angust ia engloba un espect ro de
respuest as em ocionales que van desde la adapt ación com o
proceso biopsicosocial norm al hast a la presencia de
sint om at ología clínica, en algunos casos, invalidant es.
Present e en la hist oria de la hum anidad desde t iem po
inm em orial, la ansiedad ha ocupado t am bién la at ención de
cient íficos y art ist as a lo largo de cent urias, aun cuando su
delim it ación clínica dat a sólo de m ediados del siglo pasado.
La angust ia com o fenóm eno em ocional o sínt om a clínico es,

quizás, el m ás frecuent e en la población general. Se dice que
hast a un 20% de cohort es supuest am ent e sanas han
experim ent ado ansiedad en un m om ent o u ot ro de su
exist encia. Más de la cuart a part e de pacient es que asist en a
la consult a ext erna experim ent an alguna form a de ansiedad,
en t ant o que por lo m enos un 15% de aquellos que van al
m édico general present a ansiedad clínicam ent e det ect able. La
m ás recient e encuest a epidem iológica com unit aria en los
Est ados Unidos ( Epidem iological Cat chm ent Area Survey ECA,
1984) reveló que los t rast ornos de angust ia habían
sobrepasado a los depresivos com o los m ás frecuent es en la
población general; que la llam ada fobia sim ple ( una form a de
t rast orno ansioso) era la ent idad m ás com ún y que el
t rast orno de pánico era, a su vez, el m ás frecuent e ent re la
gent e que se decidía a buscar t rat am ient o. En 1985, el
I nst it ut o Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado- Hideyo
Noguchi" publicó los result ados de un est udio epidem iológico
realizado en un dist rit o urbano- m arginal de Lim a y com paró
sus result ados con los obt enidos, en la m ism a época, en t res
ciudades de Est ados Unidos, incluidas en el est udio ECA ant es
m encionado. La m et odología em pleada en am bas
invest igaciones fue idént ica. La com paración reveló result ados
sim ilares en las cuat ro com unidades, a pesar de las obvias
diferencias sociocult urales y de nivel económ ico ent re las
poblaciones.
D EFI N I CI ÓN
Los t rast ornos de angust ia se caract erizan, de m odo general,

por sensaciones subj et ivas de t ensión m ás o m enos int ensas
e int ranquilidad difusa, un est ado conscient e y com unicable
de prem oniciones penosas, no necesariam ent e relacionadas a
am enazas ext ernas. En ocasiones, la angust ia alcanza niveles
ext rem os de pánico o t error con agit ación psicom ot riz a veces
incont rolable. Est os est ados pueden inducir ext ensos cam bios
fisiológicos, desencadenando respuest as som át icas y
viscerales m ediadas por, ent re ot ros, el sist em a nervioso
aut ónom o y el sist em a hipot alám ico- pit uit ario- endocrino. Las
sit uaciones precipit ant es pueden sim bolizar, en ciert os casos,
conflict os o im pulsos inconscient es.
La angust ia puede ser ent onces t ant o un est ado em ocional

t ransit orio com o una causa subyacent e de det erm inadas
conduct as, un inst int o o im pulso, una respuest a sit uacional,
un rasgo de personalidad, un sínt om a de ent idades clínicas
variadas o un t rast orno psiquiát rico definido. En est e últ im o
rubro, un hecho im port ant e ha sido la gradual ident ificación
de varias form as clínicas m ás o m enos aut ónom as a part ir de
la llam ada neurosis de angust ia, popularizada hast a hace dos
décadas por el predom inio de las escuelas psicodinám icas.
Hoy en día, se habla incluso de ansiedad condicionada
( respuest as aut onóm icas m ediadas por m ecanism os
cerebrales) , psicogénica ( con dinám ica inconscient e añadida) ,
y som at ogénica ( con claras m anifest aciones conduct uales y
un alt o grado de com prom iso fisiológico global) . Sheehan ha
post ulado la exist encia de ansiedad exógena ( fobias) y
ansiedad endógena ( pánico y ansiedad generalizada) . Los
invest igadores biológicos han ident ificado una variedad de
com puest os con m et abolism o alt erado ( est eroides
endógenos) o aquellos cuya int eracción con sist em as
neurot ransm isores, t ales com o el ácido gam a- am ino- but írico
( GABA) , perm it e la form ulación de posibles m ecanism os
pat ogénicos.
CLASI FI CACI ÓN
La clasificación clínica m ás acept ada de los cuadros de

angust ia es la basada en crit erios diagnóst icos descript ivos,
que agrupan cat egorías generales t ales com o t rast ornos
sit uacionales, inespecíficos, secundarios o at ípicos, y
cat egorías m ás delim it adas y específicas. Los sist em as
nosológicos m ás conocidos son los de la Clasificación
I nt ernacional de Enferm edades, Décim a Edición ( CI E- 10) ,
publicada por la Organización Mundial de la Salud ( 1993) y el
Manual Diagnóst ico y Est adíst ico de la Asociación Psiquiát rica
Am ericana, cuart a edición ( DSM- I V) , publicado en m ayo de
1994. ( Ver Capít ulo 7) .
Un concept o clínico im port ant e a t enerse en cuent a es que

t ant o el llam ado at aque de pánico com o la agorafobia pueden
ocurrir en el cont ext o de cualquiera de los ot ros t rast ornos de
angust ia. El at aque de pánico se define com o un período cort o
de m iedo o m alest ar int enso que alcanza su acm é
aproxim adam ent e a los diez m inut os, se acom paña de una
sensación de peligro inm inent e y urgencia de escapar,
adem ás de por lo m enos t res de cat orce sínt om as físicos que
van desde palpit aciones, t em blor y sensación de asfixia hast a
m areos, parest esias, náuseas o escalofríos. El at aque puede
ser inesperado, sit uacionalm ent e causado ( inm ediat am ent e
después del event o desencadenant e) o sit uacionalm ent e
predet erm inado ( de ocurrencia variable, no inm ediat am ent e
después del event o) .
La agorafobia es un est ado de angust ia precipit ado por

lugares o sit uaciones de los que result a difícil o em barazoso
escapar, con at aques de pánico sit uacionalm ent e
predet erm inados y sin posibilidades de ayuda o alivio; hay
conduct a evit at iva concom it ant e y, cuando ella no ocurre, se
present an incom odidad int ensa, t ensión y sínt om as físicos
persist ent es y severos.
Se describen a cont inuación los principales t rast ornos de

ansiedad según el DSM- I V, con excepción del obsesivo-
com pulsivo que, dada su im port ancia, es m at eria de ot ro
capít ulo. ( Ver Capít ulo 15) .
1 Tr a st or n o de An gu st ia Ge n e r a liza da ( TAG)
Equivale al viej o concept o de neurosis de angust ia o neurosis

de ansiedad. Se ha encont rado que el TAG es de t res a cinco
veces m ás frecuent e que el t rast orno de pánico. Es
im port ant e not ar que el TAG puede coexist ir con ot ros
t rast ornos de angust ia y con depresión, dando lugar a la
posible ocurrencia de cuadros m ixt os o t ransicionales ( la
llam ada depresión ansiosa) . Se est im a, por ot ro lado, que el
com prom iso del funcionam ient o social u ocupacional del
individuo afect o es leve o m oderado y sólo excepcionalm ent e
severo, aun cuando exhibe t endencia a la cronicidad. El TAG
ocurre aparent em ent e en igual núm ero en hom bres y
m uj eres.
1 .1 Sin t om a t ología . De acuerdo al DSM- I V, los principales

sínt om as de TAG pueden agruparse en los siguient es rubros:
a) Tensión m ot ora: t rem or, sacudidas m usculares, t orsiones

bruscas, debilidad, t em blor generalizado, dolores,
ent um ecim ient o, inquiet ud, fat igabilidad fácil.
b) Hiperact ividad aut onóm ica: dificult ad para respirar,

sensación de falt a de aire, palpit aciones, t aquicardia,
t aquípnea, respiración profunda, escalofríos, palidez,
bochornos, sequedad de boca, m areos, náuseas, vóm it os,
diarrea, poliuria, dificult ad para deglut ir, sensación de " nudo
en la gargant a" .
c) Hipervigilancia: sensación subj et iva de t ensión, est ado de
hiperalert a e hiperexploración sensorial, irrit abilidad,
im paciencia, dist raibilidad, insom nio.
d) Expect ación aprensiva: incluye ansiedad propiam ent e

dicha, preocupación excesiva ( y generalm ent e infundada) ,
m iedo, rum iaciones pert inaces, cuasi- seguridad de inm inencia
de fracasos o desgracias para sí m ism o y para ot ros.
El cuadro clínico del TAG exhibe una gran variedad de

sínt om as físicos concom it ant es, con asient o en dist int os
órganos y sist em as. El cuadro Nº 1 m uest ra las principales
m anifest aciones físicas at ribuibles a los sist em as; nervioso,
cardiovascular, respirat orio, gast roint est inal y génit o- urinario.
1 .2 Et iopa t oge n ia . Abundan las t eorías o hipót esis

psicogenét icas en relación al TAG. El psicoanálisis concept úa
la ansiedad, com o el sínt om a neurót ico nuclear, expresión de
conflict os int rapsíquicos no resuelt os o de represión sexual
( Freud) ; de agudos sent im ient os de inferioridad ( Adler) ; de
inseguridad ( Horney) o expresión de cogniciones no verbales
( Jung) . En la vert ient e conduct ual, la ansiedad reflej aría la
im posibilidad de evit ar un est ím ulo est resant e ( Mow rer) o una
cognición defect uosa ( Beck) . La corrient e exist encialist a
concept úa la ansiedad com o respuest a a am enazas al sist em a
de valores del individuo ( May) .
En las dos últ im as décadas se ha form ulado t eorías

et iopat ogénicas de la ansiedad basadas en invest igaciones
genét icas y de laborat orio. Dent ro de est as últ im as se ha
confirm ado el im port ant e rol que j uegan est ruct uras t ales
com o la cort eza front al, el sist em a lím bico ( part icularm ent e el
segm ent o sept al- hipocám pico) los núcleos del rafe cent ral y el
locus ceruleus. Se ha avanzado bast ant e en delinear posibles
efect os ansiolít icos de los recept ores gabaérgicos; es
probable, sin em bargo, que ot ros sist em as t ales com o el
noradrenérgico y el serot oninérgico t engan t am bién
part icipación act iva. La infusión experim ent al de ácido láct ico
com o agent e ansiogénico t iene im port ancia pat ogenét ica y
diagnóst ica, al igual que el uso de cafeína y agonist as
inversos t ales com o la bet a- carbolinas.
CUAD RO N º 1
PERFI L CLÍ N I CO D E LA AN SI ED AD
SÍ N TOM AS SI GN OS
Sist e m a N e r vioso
Sist e m a N e r vioso
Tensión, incapacidad de
relaj arse. Expresión facial t ensa.
Dificult ad para concent rarse, Conduct a est ereot ipada, i,.e

pérdida de int erés en t ics, " com erse las uñas" ,
act ividades habit uales. fum ar inint errum pidam ent e,
inquiet ud psicom ot riz,
Mareos, pesadez, síncope, irrit abilidad durant e el exam en
irrit abilidad, int olerancia. físico, t rem or fino.
exam en físico,
Dist urbios del sueño:

pesadillas, dificult ad para
conciliar el sueño, t em ores
Exoft alm us ocasional. Manos
m al definidos, t error, fat iga,
frías y húm edas.
debilidad.
Cefalea, coordinación pobre.
Tem blor, parest esias.
Piloerección.
Sist e m a Ca r diova scu la r Sist e m a Ca r diova scu la r
Palpit aciones
Taquicardia sinusal
Presión subest ernal, dolor
Elevación t ransit oria de la
precordial no relacionados al
presión sist ólica
ej ercicio
Soplo sist ólico funcional
Bochornos.
Sist e m a Re spir a t or io Sist e m a Re spir a t or io
Hipervent ilación ( Chevost ek + ,
Dificult ad para respirar, si hipervent ilación es severa
" asfixia" , sofocación
Mayor frecuencia de suspiros.
Sist e m a Ga st r oin t e st in a l
I ncom odidad epigást rica
Sensación de llenura, dispepsia, eruct os, acidez.
Diarrea, const ipación, anorexia, hiperorexia com pulsiva.

Sist e m a Gé n it o- u r in a r io
Poliuria
Am enorrea, fluj o y cólicos m enst ruales excesivos.
El TAG y ot ros t rast ornos ansiosos pert urban la arquit ect ura
del sueño, t al com o se ha dem ost rado en est udios
polisom nográficos que m uest ran baj o out put , organización
pobre de ondas alfa y am plit ud reducida de variaciones
negat ivas cont ingent es; en com paración con pacient es
depresivos, individuos con TAG m uest ran reducciones
m ayores del est adio I del sueño y en porcent aj es de sueño
REM.
Algunos est udios fam iliares y de gem elos sugieren la

presencia de un com ponent e genét ico. Exist e acuerdo, sin
em bargo, en que la base genét ica sólo podría ser act ualizada
por la vigencia de fact ores am bient ales est resant es.
1 .3 . D ia gn óst ico. El problem a diagnóst ico fundam ent al

est riba en el señalam ient o de la línea divisoria ent re ansiedad
norm al y pat ológica que, en últ im o caso, es arbit rario y
basado m ás que nada en la experiencia clínica. La
het erogeneidad del cuadro sint om át ico es ot ro inconvenient e
significat ivo. El rasgo esencial del t rast orno es, desde luego,
la ansiedad excesiva, sin base realist a, y la preocupación
exagerada o desproporcionada frent e a circunst ancias o
sit uaciones no necesariam ent e alej adas de lo cot idiano. Los
sínt om as deben est ar present es por espacio de seis m eses o
m ás.
1 .4 . D ia gn óst ico D ife r e n cia l. Se da fundam ent alm ent e con:
a) Depresiones, part icularm ent e el t ipo de depresión agit ada

en el cual la depresión dom ina el cuadro clínico y la t ensión
severa ocurre sólo int erm it ent em ent e.
b) Trast orno de adapt ación con ánim o ansioso, en el cual

exist e un fact or est resant e definido, de nat uraleza psicosocial;
no se encuent ran t odas las m anifest aciones del TAG y la
duración es m enor de seis m eses.
c) Trast ornos psicót icos, t ales com o m anía irrit able,

esquizofrenia ( especialm ent e en est adios iniciales) o
depresión psicót ica.
d) Ot ros t rast ornos, t ales com o dist urbios del apet it o y del
com er, personalidad m últ iple, t rast ornos disociat ivos y
algunos t rast ornos de personalidad ( Ej e I I del DSM- I V) t ales
com o pasivo- dependient e, obsesivo- com pulsivo, hist riónica y
ant isocial.
1 .5 Tr a t a m ie n t o. En el t rat am ient o de TAG es fundam ent al

concebir la ansiedad com o conform ada por varios elem ent os:
la experiencia subj et iva de aprensión que incluye
com ponent es afect ivo, cognoscit ivo, volit ivo, los cam bios
psicofisiológicos asociados y los int ent os por evit ar, escapar o
afront ar ciert as sit uaciones. Est os com ponent es pueden
responder desigualm ent e a diversas m odalidades
t erapéut icas.
El t rat am ient o del TAG requiere un enfoque individualizado

aun cuando la m ayoría de pacient es necesit an psicot erapia en
com binación con farm acot erapia. La psicot e r a pia del
pacient e ansioso no debe orient arse únicam ent e a los
sínt om as sino t am bién a la relación ent re ést os y sit uaciones
desencadenant es específicas y la personalidad del pacient e.
En est e cont ext o podrán usarse la psicot erapia de apoyo
( alient o, búsqueda de alt ernat ivas o est rat egias de solución
de problem as, énfasis en logros pragm át icos, part icipación de
fam iliares, et c.) , t écnicas cognit ivo- conduct uales
( explicaciones, program ación de act ividades, provisión de
experiencias exit osas) , psicot erapia de orient ación
psicodinám ica ( que puede abarcar t am bién a m iem bros del
núcleo fam iliar) y t écnicas t ales com o relaj ación, biofeedback
y m edit ación. Es m enest er señalar, sin em bargo, que est os
abordaj es pueden ser insuficient es en casos severos. Si la
ansiedad se origina del det erioro de habilidades
int erpersonales, el pacient e puede beneficiarse de t erapia
grupal. En general, las est rat egias psicot erapéut icas m ás
im port ant es consist en en com bat ir la desm oralización, alent ar
al pacient e a part icipar en act ividades que ant es había evit ado
y ayudarlo a aprender nuevas dest rezas int ra e
int erpersonales.
La fa r m a cot e r a pia de la ansiedad t iene una t radición t an

ilust re com o accident ada, en part icular por el om nipresent e
riesgo adict ivo de la inm ensa m ayoría de agent es ansiolít icos.
El m ayor conocim ient o y experiencia clínica y la m ej or
educación del pacient e han cont ribuido a reducir
significat ivam ent e est e riesgo. Es evident e, por últ im o, que
los psicofárm acos son efect ivos en el m anej o de cuadros
ansiosos severos que usualm ent e no responden a la
psicot erapia. Los principales grupos de drogas ansiolít icas
son:
Be n zodia ce pin a s: drogas de acción sedant e, hipnót ica,

relaj ant e m uscular, reduct ora del est ado de alert a y
generadora de indiferencia a sit uaciones provocadoras de
ansiedad. A est os efect os debe añadirse su m oderada acción
ant iconvulsivant e. Las benzodiacepinas ( t ipo clordiazepóxido y
diazepam ) est án ent re los fárm acos de m ayor vent a en el
m undo desde su int roducción a fines de la década del 50.
Cont rolan los sínt om as t ant o psíquicos com o som át icos de la
ansiedad, t ienen relat ivam ent e rápido com ienzo de acción,
int erfieren m uy poco con los efect os de ot ros m edicam ent os y
perm it en gran flexibilidad posológica. Tienen t am bién un
am plio m argen t erapéut ico, lo que los hace m ás seguros que
ot ros ansiolít icos aún después de sobredosis. Su acción
parece est ar basada en m ecanism os com pet it ivos con los
recept ores gabaérgicos. Algunos de ellos ( lorazepam y
oxazepam , por ej em plo) no son m et abolizados por el hígado,
lo cual favorece su uso en pacient es con problem as hepát icos.
Ent re sus desvent aj as, apart e de su pot encial adict ivo y la
sedación a veces int ensa con la consiguient e pert urbación
psicom ot ora, se
CUAD RO N º 2
PRI N CI PALES BEN ZOD I ACEPÍ N I COS
RAN GO
VI D A
D URACI ÓN N OM BRE DE
EQUI V ALEN CI A M ED I A
D E ACCI ÓN GEN ÉRI CO D OSI S
( h s)
( m g)
Clordiazepóxido 10,00 36- 200 10- 15
Diazepam 5,00 20- 100 6- 30

Prolongada( 24
Clorazepat o 7,50 36- 200 7,50- 45
horas)
Prazepam 10,00 36- 200 10- 30
Flurazepam 15,00 40- 250 15- 45
Alprazolam 0,50 6- 200 0,25- 4
Lorazepam 1,00 10- 20 0,50- 4

I nt erm edia a
cort a ( 5- 24 Tem azepam 5,00 8- 22 5- 20
horas)
Oxazepam 15,00 4- 15 15- 60
Clonazepam 1,00 12- 24 0,50- 4

0,125-
Ult racort a Triazolam 0,25v 1,5- 5
75
cuent an su poco o nulo efect o profiláct ico y la ocurrencia de
un plat eau en su efect o t erapéut ico después de
aproxim adam ent e seis sem anas de t rat am ient o; si se ignora
est a caract eríst ica, el pacient e puede llegar a niveles no
cont rolables de t olerancia y consiguient e dependencia.
Finalm ent e, 20 a 30% de pacient es t rat ados con
benzodiacepinas no present an una respuest a clínica favorable.
El cuadro Nº 2 m uest ra las principales benzodiacepinas, sus

nom bres genéricos, vida m edia, pat rón de absorción y rango
de dosis, así com o equivalencias aproxim adas.
Bloqu e a dor e s be t a - a dr e n é r gicos: com puest os

prim ariam ent e ant ihipert ensivos, act úan principalm ent e a
nivel periférico, vale decir en el m anej o de la hiperexcit a-
bilidad sim pát ica ( especialm ent e sínt om as cardiovasculares) ,
no influyen m ayorm ent e en las m anifest aciones m ent ales o
subj et ivas de la ansiedad. En com binación con los
benzodiacepínicos, perm it en el uso de dosis reducidas de
est os últ im os. Est án cont raindicados en pacient e con hist oria
de asm a bronquial. El bet a- bloqueador m ás conocido es el
propanolol que se usa a dosis generalm ent e no m ayores de
120m g/ día.
Bu spir on a : droga relat ivam ent e nueva, publicit ada com o

carent e de varios de los efect os secundarios de las
benzodiacepinas. Quím icam ent e es un agonist a/ ant agonist a
parcial de dopam ina; no es un relaj ant e m uscular, no t iene
propiedades adict ivas y no pot encia los efect os del alcohol.
Dosis m áxim a: 30 m g/ día. Su real efect o ansiolít ico parece
ser inferior al de los benzodiacepínicos pero puede ser un
agent e coadyuvant e o acept able com o t rat am ient o de
segunda línea.
An t ide pr e sivo: t ricíclicos e inhibidores de la

m onoam inoxidasa ( I MAOs) , parecen ser m ás út iles en la
t erapéut ica de los rest ant es t rast ornos de angust ia.
An t ih ist a m ín icos: m enos ansiolít icos que los ant eriores,
pueden ser usados con vent aj a, sin em bargo, en pacient es
con TAG que t ienen, adem ás hist oria de alcoholism o y abuso
de drogas.
N e u r olé pt icos: m enos efect ivos en casos de ansiedad no

psicót ica, deben usarse con caut ela.
Ot ras drogas con efect o ansiolít ico: incluyen fenit oína,

carbam azepina, L- t ript ofano y clonidina pero su uso es m uy
lim it ado y su eficacia no est á claram ent e docum ent ada.
Tr a st or n o de pá n ico
El rasgo fundam ent al del t rast orno de pánico ( TP) es la

ocurrencia repet ida de at aques de angust ia int ensa ( pánico) ,
sit uacionalm ent e predet erm inados, sin base orgánica
dem ost rable. El est udio epidem iológico ECA del I nst it ut o
Nacional de Salud Ment al de los Est ados Unidos, det ect ó una
prevalencia de 6 m eses del 1% y una prevalencia de vida del
1,5% El TP genera, sin em bargo, la proporción m ás alt a de
visit as a las clínicas de salud m ent al ( 50,4% ) com parado con
ot ros t rast ornos de angust ia. El est udio en el dist rit o de
I ndependencia, ya cit ado, reveló una prevalencia de vida del
1,6% ( 1,0 % en varones y 2,2% en m uj eres) . El com ienzo
t iene lugar t ípicam ent e en la m it ad de la segunda década de
la vida. La com orbilidad con cuadros depresivos llega en casos
al 60%
El TP puede est ar o no acom pañado del cuadro de agorafobia

ya descrit o. Est o ha dado lugar a que se post ule una
dist inción ent re TP con y sin agorafobia. Est a últ im a ocurre
por igual en hom bres y m uj eres, en t ant o que TP con
agorafobia parece afect ar dos veces m ás a m uj eres que a
varones.
1 . Sin t om a t ología
Los at aques de pánico - com ponent e clínico cardinal del TP-

ocurren inesperadam ent e y sin relación alguna con fact ores
precipit ant es dem ost rables. Durant e los at aques, el pacient e
present a sínt om as físicos t ales com o dísnea, sensación de
asfixia o de desm ayo, m areos, t aquicardia, t ranspiración,
at ragant am ient o, náuseas, despersonalización o
desrealización, parest esias, escalofríos, bochornos, dolor
precordial, sensación de m uert e inm inent e, m iedo a perder el
cont rol o a " volverse loco" . Los sínt om as pueden desarrollarse
en cascada durant e períodos de pocos m inut os. Por espacio
de un m es después de ocurrido un at aque, el pacient e debe
m ost rar un significat ivo cam bio de conduct a que t raduce su
preocupación por la posibilidad de un nuevo at aque o por las
repercusiones a largo plazo que ello pueda t ener.
En el caso de TP con agorafobia, la conduct a evit at iva de est a

últ im a puede ser de int ensidad leve, m oderada o severa. Por
ot ro lado, desde m ediados de la década del 70, se ha
especulado respect o a la asociación pat ogénica de TP con el
cuadro de prolapso de válvula m it ral ( PVM) que ocurre en el
12 a 25% de pacient es con TP, cifra significat ivam ent e m ás
alt a que la hallada en cont roles norm ales ( 4,5% ) . Sin
em bargo, la proporción de pacient es con PVM prim ario que
present an TP es ínfim a. Por últ im o, los TP asociados con PVM
parecen ser clínica, fisiológica y farm aco- lógicam ent e
indist inguibles de ot ros at aques de pánico.
2 . Et iopa t oge n ia
Ansiedad de separación en la infancia, pérdida súbit a de

apoyos sociales o de relaciones int erpersonales im port ant es
parecen ser fact ores predisponent es significat ivos. La
coincidencia de TP con PVM apunt a a ciert a vulnerabilidad
neurofisiológica, posiblem ent e aut onóm ica. Se ha post ulado
ciert a carga genét ica en base a est udios fam iliares y con
gem elos univit elinos. En el plano experim ent al se conoce la
inducción de t ípicos at aques de pánico en 80% de pacient es
con diagnóst ico de TP, m ediant e la infusión endovenosa de
lact at o de sodio, respuest a que ocurre sólo raram ent e en
suj et os fóbicos, con TEPT y en individuos norm ales.
3 . D I AGN ÓSTI CO
El crit erio cuant it at ivo para el diagnóst ico de TP es un m ínim o

de cuat ro at aques en cuat ro sem anas, o uno o m ás seguidos
de un m es de int enso t em or ant icipat orio. Cada at aque debe
present ar por lo m enos cuat ro de los sínt om as enum erados
arriba; t res o m enos const it uyen un at aque lim it ado o leve.
Los crit erios de severidad y rem isión en casos de TP con
agorafobia se configuran en base a la int ensidad y curso
clínico del cuadro. El caráct er súbit o del at aque es
indispensable para el diagnóst ico.
En general, el diagnóst ico de TP requiere de la evaluación del

com plej o sint om át ico global y de la ident ificación de un pat rón
clínico caract eríst ico m ás que de com ponent es individuales.
4 . D ia gn óst ico dife r e n cia l
Debe agot arse el descart e de pat ología orgánica

especialm ent e cardiovascular, endocrina, neurológica,
gast roent erológica, m úsculo- esquelét ica y m et abólica. Deben
considerarse, adem ás, las siguient es ent idades psiquiát ricas:
- Síndrom e de abst inencia o int oxicación por barbit úricos o

est im ulant es.
- Episodio depresivo m ayor.
- Trast ornos de som at ización o de despersonalización
- Ot ros t rast ornos de angust ia; considerar siem pre la

im predecibilidad del cuadro de pánico, su m ás rápido
com ienzo y el severo t em or a m orir o perder el cont rol.
5 . Tr a t a m ie n t O
No exist e duda alguna respect o a la necesidad de ut ilizar una

est rat egia dual ( psicot erapia- farm acot erapia) en el
t rat am ient o de TP. La eficacia de la int ervención
psicot erapéut ica es m ayor cuando los sínt om as del at aque de
pánico se han cont rolado farm acológicam ent e. La psicot erapia
debe reforzar m ecanism os de apoyo propios y aj enos y,
part icularm ent e, poner t érm ino a la conduct a evit at iva
concom it ant e. En casos con agorafobia asociada, puede y
debe ut ilizarse t écnicas conduct uales t ales com o la exposición
in vivo, que produce m ej oría en el 60 a 70% de los casos.
Ent re los psicofárm acos, la im ipram ina es hist óricam ent e el

com puest o m ás efect ivo en at aques de pánico. Se debe iniciar
el t rat am ient o a dosis baj as y aum ent arlas hast a 250- 300
m g. diarios en un período de dos a t res sem anas. Se ha
ut ilizado t am bién I MAOs, clom ipram ina, t rim ipram ina,
t razodona y, últ im am ent e, los inhibidores select ivos de la
recapt ación de serot onina ( fluoxet ina hast a 80 m g/ día, por
ej em plo) . Con ant idepresivos, sin em bargo, hast a un 20% de
pacient es puede experim ent ar un efect o paradój ico de
acent uación de la sint om at ología. Ot ros riesgos con est as
drogas son sobredosis, convulsiones o crisis hipert ensivas.
Est o ha det erm inado que, en algunos casos, se considere el
uso de benzodiacepínicos, en especial lorazepam , oxazepam y
alprazolam com o coadyuvant es del t rat am ient o
farm acológico. Ot ras drogas, t ales com o bet a- bloqueadores y
ant iconvulsivant es, pueden ser usadas en casos ext rem os.
6 . Pr on óst ico
Los at aques de pánico son t ípicam ent e recurrent es por

espacio de algunas sem anas. Raram ent e se ve un solo at aque
seguido por el m iedo persist ent e a t ener ot ro. El TP sin
agorafobia t iende a durar sem anas o m eses; TP con
agorafobia, m ás bien años, con período variados de rem isión
t ot al o parcial. Personalidad prem órbida, diat esis ansiosa y la
presencia de conduct a evit at iva m arcada son indicadores
pronóst icos negat ivos. Si el t rat am ient o no es exit oso ( com o
ocurre en un 20 a 30% de pacient es) el individuo puede
desarrollar depresión ( con alt o riesgo de conduct a suicida) ,
alcoholism o, abuso de drogas y aun problem as físicos t ales
com o hipert ensión y úlcera pépt ica.
Tr a st or n os fóbicos
1 . Fobia s e spe cífica s
Ant eriorm ent e denom inada fobias sociales, est e t ipo de

t rast ornos t ienen com o sínt om a cardinal el m iedo o t em or
persist ent e a un est ím ulo circunscrit o, t em or que, a su vez,
desencadena una irrefrenable conduct a de evit am ient o del
est ím ulo provocador; cuando ello no es posible puede
producirse un cuadro ansioso de severidad variable. La
prevalencia en la población general es del 3 al 4% , pero se
est im a que las cifras reales son sust ancialm ent e m ás alt as.
Las fobias específicas m ás com unes en la población general
involucran anim ales t ales com o perros, gat os, serpient es,
insect os y rat ones; sin em bargo, los casos de fobia m ás
frecuent em ent e vist os en la práct ica clínica t ienen que ver con
inj uria corporal o enferm edad ( nosofobia) , m uert e
( t anat ofobia) , espacios cerrados ( claust rofobia) , alt ura
( acrofobia) y t ravesías en avión. Las fobias a anim ales o
zoofobias em piezan m ás a m enudo en la niñez, las nosofobias
en la adolescencia y las rest ant es alrededor de la cuart a
década de la vida. El t rast orno se ve m ás frecuent em ent e en
m uj eres, aun cuando se desconocen ot ros fact ores
predisponent es.
El DSM- I V agrupa las fobias específicas en cinco subt ipos: a

anim ales, a event os del am bient e nat ural, a sangre, a
inyecciones o inj urias sit uacionales y ot ras.
1 .1 Sin t om a t ología . El pacient e fóbico reconoce

abiert am ent e que su t em or es excesivo, irracional y
difícilm ent e cont rolable. El cont act o con el est ím ulo fóbico
desencadena casi inm ediat am ent e una respuest a ansiosa
severa: sobresalt o, t aquicardia, diaforesis, sensación de
ahogo. Los sínt om as dism inuyen de int ensidad en la m edida
en que el est ím ulo fóbico se alej a. La conduct a evit at iva,
secundaria al m iedo fóbico, genera a veces serias
pert urbaciones en la vida int erpersonal del pacient e que lo
im pelen a buscar ayuda profesional.
1 .2 . Et iopa t oge n ia . Apart e de referencias a ciert a
vulnerabilidad o predisposición psicofisiológica con relat ivos
correlat os neurohorm onales, y la cont ribución de experiencias
at erradoras acaecidas en edad t em prana, se conoce m uy poco
respect o a la et iopat ogenia de las fobias sim ples.
1 .3 D ia gn óst ico. Se form ula sólo con una docum ent ada
hist oria clínica y en presencia de los sínt om as caract eríst icos
del cuadro, ansiedad ant icipat oria y conduct a evit at iva. Est as
circunst ancias int erfieren con la rut ina del individuo afect ado
y con su funcionam ient o ocupacional y social.
1 .4 D ia gn óst ico dife r e n cia l. Se est ablece con los rest ant es
cuadros ansiosos. Puede ser part icularm ent e dificil en el casos
de los t rast ornos de pánico y obsesivo- com pulsivo, en los
cuales la conduct a evit at iva es t am bién prom inent e. En casos
de hipocondriasis y t rast ornos de la conduct a alim ent icia, la
conduct a evit at iva no es por ciert o, el sínt om a m ás
prom inent e.
1 .5 Tr a t a m ie n t o. Las t écnicas de t erapia conduct ual, en

part icular desensibilización sist em át ica ( de est ruct ura sim ilar
a las ut ilizadas en TEPT) , im plosión, t écnicas cognit ivas y
m odelaj e, t ienen en las fobias un cam po de aplicación exit oso
por su brevedad y efect ividad, cuando son ut ilizadas por un
profesional experim ent ado. El uso j uicioso de ansiolít icos y,
en raros casos, de ant idepresivos o neurolépt icos, es
recom endable en las fases agudas del cuadro.
1 .6 Pr on óst ico. Muchas de las fobias específicas de

com ienzo en la niñez desaparecen espont áneam ent e; aquéllas
que persist en hast a la adult ez requieren t rat am ient o. El
pronóst ico es, en general, favorable pero se requiere m edidas
prevent ivas que m inim icen la exposición al est ím ulo fóbico.
2 . Fobia socia l
O t rast orno de ansiedad social. Se t rat a de un t em or

excesivo, con concom it ant e conduct ual de evit am ient o, en
relación a sit uaciones en las cuales el individuo puede ser
evaluado u observado m ás o m enos int ensam ent e por ot ros,
o forzado a act uar de una m anera que él percibe com o
em barazosa o hum illant e. Com o ej em plos t ípicos se cit a la
fobia a hablar, escribir o cenar en público o a usar servicios
higiénicos públicos. Se est im a que est e t rast orno represent a,
en poblaciones clínicas, cerca del 30% del t ot al de fobias, en
t ant o que en la población general alcanza el 13% . La
dist ribución por sexo es de 1: 1 o levem ent e en favor de
pacient es varones, y la edad de com ienzo m ás com ún es
ent re los 12 y los 19 años, aun cuando puede aparecer m ás
allá de los 35. La fobia social puede coexist ir con fobias
específicas y t rast ornos de pánico. Su curso es crónico con
alguna reducción durant e la edad m edia de la vida. No hay
inform ación con respect o a fact ores predisponent es o hist oria
fam iliar.
2 .1 Sin t om a t ología . La fobia social se acom paña de claros

sínt om as som át icos de ansiedad, el m ás caract eríst ico de los
cuales es sonroj am ient o o bochorno. La sit uación fóbica
puede ser t olerada en algunos casos a un cost o em ocional
severo, pero m ás com únm ent e el pacient e la evit a de m anera
sist em át ica. Est a conduct a evit at iva, sin em bargo, genera
serios dist urbios en la vida int erpersonal del pacient e, el cual,
com o en el caso de las fobias específicas, adm it e que su
t em or es ent eram ent e irracional.
2 .2 . Et iopa t oge n ia . Se post ula una variedad de fact ores

experienciales condicio- nant es, probable personalidad
evit at iva y predisposición psicofisiológica.
2 .3 D ia gn óst ico. La ident ificación de la sit uación fóbica, de

la conduct a evit at iva concom it ant e y de las secuelas
int erpersonales, ayudan en el diagnóst ico. Si la sit uación
fóbica incluye la m ayoría o t ot alidad de sit uaciones sociales
posibles, la fobia se denom ina fobia social generalizada.
2 .4 D ia gn óst ico dife r e n cia l. La fobia social debe

dist inguirse del evit am ient o norm al de sit uaciones sociales
que pueden causar m alest ar, y del m iedo a m ult it udes
asociado con la agorafobia. En la fobia social el suj et o t em e el
escrut inio a que se supone som et ido por los ot ros, no al
hecho de est ar rodeado de m ucha gent e. Los pacient es
fóbicos que present an concom it ant e pánico o angust ia
generalizada pueden ser fisiológicam ent e dist int os a los que
no experim ent an est os t rast ornos.
Las fobias específicas no incluyen sit uaciones sociales com o

est ím ulo fóbico m anifiest o. En el t rast orno del pánico con
agorafobia, el evit am ient o de la sit uación social ocurre por
m iedo a la vergüenza de t ener un at aque de pánico. La
personalidad evit at iva da lugar a un est ilo int erpersonal
generado por el t em or a ser rechazado. En el t rast orno
persist ent e del desarrollo y en la personalidad esquizoide, la
conduct a evit at iva obedece a falt a de int erés por part e del
pacient e para est ablecer vínculos int erpersonales. Finalm ent e,
el bochorno o sonroj am ient o puede ser sínt om a de una
variedad de condiciones físicas t ales com o hipert ensión
esencial, síndrom e carcinoide, alergia y ot ras.
2 .5 Tr a t a m ie n t o. Se usan t écnicas de desensibilización

sist em át ica y m odelaj e, en conj unción con ansiolít icos a dosis
baj as, biofeedback ( en ciert os casos) y t erapia de apoyo.
2 .6 Pr on óst ico. Est e t rast orno es pot encialm ent e dañino

para el avance laboral o profesional del individuo afect ado.
Com o com plicaciones posibles se cit a alcoholism o y abuso de
sedant es e hipnót icos, apart e de depresión secundaria.
Afort unadam ent e, la m ayoría de casos de fobia social son
cont rolables.
3 . Agor a fobia sin h ist or ia de t r a st or n o de pá n ico
Aun cuando los sínt om as son los m ism os que los de TP, su
foco clínico es el m iedo a la ocurrencia de los m ism os, en
ausencia de hist oria de TP. No es el t ipo de fobia m ás com ún
en la población general, pero puede ser el m ás invalidant e de
est os t rast ornos. El t em or conduce por ciert o a conduct as
evit at ivas, con gradual y a m enudo severa reducción de las
act ividades cot idianas.
La prevalencia de agorafobia en la población general es de

aproxim adam ent e 0,8% . La edad de com ienzo es variable,
pero ocurre con m ás frecuencia ent re los 20 y los 30 años. Se
ve m ás a m enudo en m uj eres.
3 .1 Sin t om a t ología . Los sínt om as m ás frecuent es son

m areos, sensación de caída inm inent e, despersonalización o
desrealización, incont inencia urinaria, diarrea, vóm it os,
t aquicardia y ahogos. La present ación m ás com ún es de
at aques lim it ados, leves o m oderados, pero la sit uación
pot encialm ent e m ás peligrosa es el persist ent e t em or a
recurrencias. Muchos agorafóbicos t ienen una hist oria de
crisis de angust ia o de TAG al com ienzo del cuadro; ot ros
present an hist oria previa de episodios depresivos. Fobias
m ixt as o polifobias represent an probablem ent e variant es del
t rast orno.
3 .2 Et iopa t oge n ia . Se ha encont rado rasgos de personalidad

evit at iva en m uchos agorafóbicos. Ansiedad de separación u
ot ros t rast ornos de la infancia pueden ser considerados com o
fact ores predisponent es, en t ant o que en la vida adult a el
com ienzo de la agorafobia se asocia con acont ecim ient os
est resant es o t raum át icos. Las bases biológicas de la
agorafobia perm anecen aún desconocidas.
3 .3 D ia gn óst ico. El reconocim ient o de la sit uación

desencadenant e y la sint om a- t ología t ípica con conduct a
evit at iva concom it ant e, cont ribuyen significat ivam ent e al
diagnóst ico.
3 .4 D ia gn óst ico dife r e n cia l. Los principales diagnóst icos

diferenciales se dan con el t rast orno de pánico con agorafobia
y con fobias sociales. En la depresión m ayor, el pacient e evit a
sit uaciones que lo abrum an, pero no experim ent a el m iedo al
desarrollo súbit o de sínt om as incapacit ant es. En t rast ornos
psicót icos con rasgos persecut orios, el suj et o afect ado evit a
sit uaciones que delusionalm ent e percibe com o am enazadoras.
3 .5 Tr a t a m ie n t o. La t erapia de exposición ( gradual o
m asiva) al est ím ulo fóbico parece ser la m ás efect iva. La
relación m édico- pacient e es crucial y la adición de ansiolít icos
facilit a el proceso t erapéut ico.
3 .6 Pr on óst ico. Típicam ent e el t rast orno persist e por varios

años. El pronóst ico es variable: casos leves o m oderados
present an fluct uaciones sint om át icas con event uales
rem isiones; casos severos pueden llegar a la invalidez t ot al.
Tr a st or n o de Est r é s Post t r a u m á t ico
Hist óricam ent e, el est udio sist em át ico del t raum a em ocional y
de sus efect os psicológicos com enzó solam ent e en la segunda
m it ad del Siglo XI X. Observaciones clínicas derivadas de la
Guerra de Secesión en los Est ados Unidos, en los conflict os
bélicos en Europa a fines del siglo pasado y m ás t arde en las
dos guerras m undiales, fueron dando form a a la ent idad
baut izada sucesivam ent e com o corazón irrit able, shock de
bom bardeo, ansiedad de las t rincheras, fat iga de com bat e,
neurosis de guerra y ast enia neurocirculat oria. En la década
de los 70 se describió el " síndrom e de Viet nam " , y desde
1980 se ha oficializado el nom bre de t rast orno de est rés post -
t raum át ico ( TEPT) .
A pesar que la m ayoría de las observaciones clínicas de TEPT

provienen de la psiquiat ría m ilit ar, el concept o de t raum a ha
sido recient em ent e expandido para abarcar una variedad de
sit uaciones psicológicam ent e pert urbadoras, cuya
caract eríst ica com ún es que exceden un rango m ás o m enos
acept able de int ensidad. En las últ im as décadas se ha
est udiado int ensam ent e la psicofisiología y ot ros fact ores
neurobiológicos en la pat ogénesis del t rast orno, así com o una
variedad de int ervenciones diagnóst icas y t erapéut icas.
El TEPT ocurre a cualquier edad y parece afect ar a cerca del

4% de la población general. Se est im a que un 30% de
vet eranos de la guerra de Viet nam present an evidencia de
TEPT t ot al o parcial. El daño y com plicaciones ult eriores
det erm inan una t endencia m arcada a la cronicidad. La
exist encia previa de psicopat ología parece ser condición
im port ant e, pero, no indispensable para el desarrollo de TEPT.
Se present a m ás en varones, pero no hay hallazgos
concluyent es en relación a su dist ribución por sexo, raza o en
individuos con hist oria fam iliar de t rast ornos psiquiát ricos. Las
condiciones com órbidas m ás frecuent es son alcoholism o y
abuso de drogas.
En el DSM- I V se incluye el llam ado Tr a st or n o de Est r é s

Agu do, con sínt om as práct icam ent e sim ilares a los de TEPT,
pero con ciert o predom inio de m anifest aciones disociat ivas y
una duración de dos días a cuat ro sem anas.
1 . Sin t om a t ología
El event o t raum át ico debe ser t al que encierre una verdader a

am enaza de m uert e, lesiones severas o peligro serio a la
int egridad física y psicológica del pacient e. Las reacciones
inm ediat as son de m iedo, desam paro y horror. Un grupo
im port ant ísim o de sínt om as se resum e en la llam ada re-
experiencia del event o en la form a de recuerdos o im ágenes
int rusas, pesadillas, flashbacks, pseudopercepciones y alt a
react ividad fisiológica. La conduct a evit at iva y el
ent um ecim ient o em ocional abarcan áreas am plias del
funcionam ient o individual incluyendo problem as de m em oria,
apat ía, desapego, indiferencia y/ o pesim ism o int enso frent e al
fut uro. Finalm ent e, el est ado de hipervigilia se t raduce en
sueño irregular, irrit abilidad, dificult ades cognit ivas y
reacciones excesivas de est upor psicom ot riz.
La duración de los sínt om as no debe ser m enor de un m es

( seis m eses según la CI E- 10) . De acuerdo a su duración y a
su form a de inicio, el TEPT puede ser agudo ( m enos de t res
m eses) , crónico ( t res m eses o m ás) y de inicio dem orado
( lat encia m ayor de seis m eses) .
2 . Et iopa t oge n ia
El est resor o fact or est resant e desencadena las respuest as

cognoscit ivas, em ocionales y fisiológicas del cuadro clínico,
m ediadas por sist em as neurofisiológicos y bioquím icos
diversos. Se cuent an ent re ést os los sist em as adrenérgico,
dopam i- nérgico, serot oninérgico, opiáceo endógeno,
benzodiacepínico endógeno y el ej e hipot álam o- pit uit ario-
adrenal. Las m últ iples expresiones clínicas del TEPT se deben
a cam bios funcionales en los cent ros int egrat ivos superiores
del SNC t ales com o el sist em a lím bico, el locus ceruleus, la
am ígdala y ot ros. El com prom iso gradual de t odos est os
sist em as a t ravés del t iem po rem eda un m odelo pat ogénico
de cascada sint om át ica con m últ iples apariencias clínicas y
m anifest aciones psicológicas, físicas y hum orales. Varios de
est os concept os aguardan aún m ayor confirm ación clínico-
experim ent al, pero han probado ya su viabilidad en el cam po
diagnóst ico y t erapéut ico.
Los event os que hoy se consideran sim ilares a la experiencia

de com bat e en su pot encial t raum at ógeno son, ent re ot ros,
aquellos que envuelven violencia inusit ada ( violación sexual,
robo, at aque físico) , rapt o, desast res nat urales o t ecnológicos,
t ort ura, accident es de t ránsit o, diagnóst ico inesperado de
enferm edad incurable, persecución polít ica, et c. Por ot ro lado,
la presencia de TEPT aum ent a el riesgo de ocurrencia de ot ros
t rast ornos psiquiát ricos t ales com o depresión, som at ización,
alcoholism o o abuso de drogas.
3 . D ia gn óst ico
La repet ición del acont ecim ient o t raum át ico en la percepción

subj et iva del pacient e con la consiguient e pert urbación
psicológica, las conduct as de evit am ient o sist em át ico y, sobre
t odo, el " ent um ecim ient o psíquico" y el alej am ient o,
desapego, indiferencia o rudeza concom it ant es son
caract eríst icas dist int ivas del TEPT. Debe agregarse a ellas la
variedad de sínt om as físicos ( sim ilares al cuadro de TAG) y la
súbit a producción de las m anifest aciones ansiosas frent e a
est ím ulos sim bólicos o sit uaciones que recuerdan el event o
t raum át ico, v. gr. víct im as de t errem ot os, al paso ruidoso de
un vehículo pesado, excom bat ient es en un aeropuert o o al
olor de la gasolina en est aciones de servicio, et c.
Nosológicam ent e, el TEPT est á t odavía ubicado ent re los

t rast ornos de angust ia en las dos grandes clasificaciones
m undiales. Muchos aut ores han sugerido un grupo nosológico
dist int o que abarque t odos los t rast ornos relacionados con
event os t raum át icos, pero t al propuest a aguarda t odavía
acept ación m ás am plia.
4 . D ia gn óst ico D ife r e n cia l
Dada la prom inencia de los sínt om as ansiosos, el diagnóst ico

diferencial del TEPT debe incluir por fuerza t odos los rest ant es
t rast ornos de angust ia. Debe t am bién t enerse en cuent a la
com orbilidad con ot ros cuadros. Por ot ro lado, el clínico debe
saber dist inguir ent re TEPT y:
4 .1 Tr a st or n os de a j u st e o a da pt a ción, en los que el

est resor es usualm ent e m enos severo y m ás " rut inario" ( v.
gr., enferm edad leve, divorcio, duelo no com plicado,
problem as económ icos) y los sínt om as ansiosos parecen ser
m enos com plej os y elaborados.
4 .2 D e pr e sión : diagnóst ico diferencial difícil por la

prom inencia del sínt om a dent ro del cuadro de TEPT, la
frecuent e asociación de am bos diagnóst icos y la respuest a
favorable de TEPT a ant idepresivos t ales com o los inhibidores
de la MAO o de la recapt ación de serot onina. Sin em bargo, los
sínt om as ansiosos, propiam ent e t ales, est án ausent es en la
depresión com o lo est án t am bién las conduct as de
evit am ient o, em bot am ient o em ocional, reexperim ent ación del
t raum a e hiperexcit abilidad m ot ora.
4 .3 Tr a st or n os disocia t ivos: de frecuent e ocurrencia

com órbida con el TEPT, se confunden con ést e por la
presencia de flashbacks, not able dist raibilidad,
dist anciam ient o afect ivo y hast a am nesia para algunas
conduct as aut om át icas. La duración de est os sínt om as es
significat ivam ent e m enor en TEPT y aparecen est recham ent e
vinculados al t raum a o a event os que lo recuerdan.
4 .4 Esqu izofr e n ia y ot r a s psicosis: las sim ilit udes son

innegables ( pseudoalucinaciones, ideación paranoide,
m anifest aciones cat at oniform es, afect o const reñido, curso
crónico) , pero en TEPT no se encuent ra. disgregación del
pensam ient o, delusiones o los llam ados sínt om as prim arios de
Schneider.
5 . Tr a t a m ie n t o
Las experiencias de la psiquiat ría m ilit ar han resalt ado la

im port ancia del t rat am ient o inm ediat o del cuadro agudo a fin
de prevenir en lo posible la t endencia a la cronicidad
det ect ada en pacient es con TEPT. De su lado, la t erapéut ica
farm acológica de est e t rast orno debe adapt arse a la
nat uraleza de los sínt om as m ás prom inent es. Para algunos
aut ores, TEPT es el único diagnóst ico psiquiát rico en el que
puede usarse polifarm acia con alguna lat it ud. Los agent es
m ás ut ilizados son:
5 .1 Be n zodia ce pín icos, út iles en el t rat am ient o del

insom nio y pesadillas. Debe prest arse at ención al posible
desarrollo de t olerancia y dependencia y a la acent uación del
efect o sedant e cuando el pacient e abusa de alcohol u ot ras
drogas.
5 .2 An t ide pr e sivos t r icíclicos, t ales com o am it ript ilina,

doxepina y t rim ipram ina t ienen ciert a eficacia en anhedonia,
sínt om as veget at ivos, t errores noct urnos, insom nio y
ansiedad.
5 .3 I n h ibidor e s de la M AO, t ipo fenelzina, parecen t ener

buenos result ados en sínt om as t ales com o pesadillas,
flashbacks, em bot am ient o afect ivo y conduct a violent a.
5 .4 I n h ibidor e s se le ct ivos de la se r ot on in a ; los de uso
m ás frecuent e en el m om ent o act ual, parecen act uar m ás
rápidam ent e en sínt om as t ales com o im pulsividad,
fluct uaciones del ánim o, ansiedad, apat ía y algunas
m anifest aciones físicas.
5 .5 Ot r os fá r m a cos, t ales com o carbonat o de lit io,

buspirona, bet abloqueadores, agonist as alfa- adrenérgicos y
neurolépt icos.
El principio t erapéut ico de facilit ación de la abreacción

subyace a la ut ilización de ot ras m odalidades t erapéut icas en
TEPT. Se cuent an ent re ellas t écnicas conduct uales t ales com o
desensibilización sist em át ica ( a t ravés de m ét odos de
exposición t ales com o la llam ada " inoculación de est rés" ,
exposición visual, realidad virt ual, et c.) , im plosión y ot ras.
Puede usarse t am bién t erapia individual, fam iliar y de grupo,
est a últ im a m uy efect iva en la resolución de la int ensa
problem át ica int erpersonal de los pacient es. Se ha ut ilizado
t am bién narcoanálisis ( inyección endovenosa de am obarbit al
o pent ot al sódico) e hipnot erapia. La psicot erapia dinám ica no
parece ser efect iva en est e t rast orno.
6 . Pr on óst ico
Se cit a com o fact ores pronóst icos favorables la agudeza del

cuadro, el inicio inm ediat o del t rat am ient o, buena
personalidad prem órbida y adecuado apoyo social. La
int ensidad y duración del t raum a, pat ología coexist ent e e
int ervalo ent re t raum a e int ervención m édica son, por lo t ant o
fundam ent ales. Dos est udios de seguim ient o realizados hast a
el m om ent o enfat izan cronicidad en cerca del 10% de
pacient es diagnost icados y ausencia de cam bios significat ivos
luego de dos a cuat ro años de sínt om as. Com plicaciones
clínicas t ales com o farm acodependencia, alcoholism o y
neurosis, agravan el pronóst ico.
Tr a st or n o de a n sie da d de bido a u n a con dición m é dica
Se caract eriza por ansiedad prom inent e, at aques de pánico,

obsesiones o com pulsiones que son result ado fisiológico
direct o de una condición m édica general, la cual debe ser, por
ciert o, debidam ent e docum ent ada m ediant e hist oria clínica,
exam en físico y pruebas de laborat orio. Las ent idades
m édicas m ás frecuent em ent e asociadas con sint om at ología
ansiosa se enum eran en el cuadro Nº 3. El diagnóst ico
diferencial m ás frecuent e se da con TAG, t rast orno de aj ust e
con ansiedad, y t rast orno de angust ia inducido por drogas. La
codificación debe especificar el t ipo de sínt om as ansiosos que
dom inan el cuadro. El t rat am ient o con agent es ansiolít icos
debe ej ercit arse con prudencia.
Tr a st or n o de a n sie da d in du cido por dr oga s
El crit erio diagnóst ico fundam ent al es que la angust ia debe

ser j uzgada com o efect o fisiológico direct o de una droga
ingerida, sea com o m edicam ent o, sust ancia de abuso o
result ado de exposición t óxica. Los sínt om as incluyen
ansiedad, obsesiones, com pulsiones, fobias o at aques de
pánico y pueden ocurrir en plena int oxicación, com o part e de
un cuadro de delirio, o durant e la fase de abst inencia. Las
sust ancias m ás frecuent em ent e involucradas son alcohol,
anfet am inas, cafeína, cannabis, cocaína, alucinógenos,
inhalant es, hipnót icos, fenciclidina, et c. El diagnóst ico
diferencial debe basarse en una convincent e exhibición de
sínt om as de angust ia y no solam ent e m anifest aciones
ansiosas en fases de int oxicación o abst inencia. Ot ros cuadros
de angust ia ent ran t am bién en est a diferenciación. El
t rat am ient o debe ser cuidadoso ya que el uso de ansiolít icos
puede ser cont raproducent e. En general, se post ula la
aplicación de m edidas conservadoras de observación y sost én
físico, adem ás de evaluar las razones del consum o generador
y act uar en consecuencia.
CUAD RO N º 3 CAUSAS FÍ SI CAS D E SÍ N TOM AS D E
AN GUSTI A
TI PO D E TRASTORN O EN TI D AD CLÍ N I CA
I nm unológico: LES, anafilaxia
Hiperadrenalism o, hiperkalem ia,
hipert iroidism o, hipervent ilación,
hipert erm ia, hipocalcem ia,
Met abólico: hipoglice- m ia, hiponat rem ia,
hipot iroidism o, m enopausia,
porfiria, acidosis de cualquier
causa.
Encefalopat ía ( infecciosas,
m et abólicas, t óxicas) , t rem or
esencial, m asa int racraneal,
Neurológico: síndrom e post concusión, TEC,
vért igo, m igraña, dem encia
incipient e, vest ibulit is, esclerosis
m últ iple, Hunt ingt on, Wilson.
Asm a, hipoxia, EPOC, neum onía,
Respirat orio: neum ot órax, edem a pulm onar,
em bolia pulm onar.
Carcinoide, insulinom a,
feocrom ocit om a, adenom a o
Tum ores secret ores:
carcinom a parat iroideo, t um ores
pit uit arios.
Angina pect oris, arrit m ias, ECC,
hipert ensión, hipo- volem ia, I M,
Cardiovascular:
síncope, enf. valvular, shock,
prolapso de válvula m it ral.
Acat isia, t oxicidad ant icolinérgica,
digit álica, alucinó- genos,
Diet ét ico: hipot ensores, est im ulant es,
síndrom es de abst inencia,
est eroides, algunos ant ibiót icos.
Hem at ológicos: Anem ias
1. ALARCÓN, RD. " Trast orno de est rés post - t raum át ico:
Revisión de la lit erat ura" . En: Rev. Neuro- Psiquiat ría, No. 57;
1994: 6- 20.
2. CLARK B.A., BECK A.T & BECK, J. " Sym pt om differences in

m aj or depression, dyst hym ia, panic disorder and generalized
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3. ROY- BYRNE, P., WI NGERSON, D., COWLEY, D. & DAGER,

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anxiet y disorder, and social phobia" . I n: Psychiat ric Clinics of
Nort h Am erica, No. 16; 1993: 719- 736.
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benzodiazepines in anxiet y disorders" . En: NEJM, No. 328;
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disorder" . I n: Psychiat ric Clinics of Nort h Am erica, No. 16;
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7. WESNER, R.B. & WI NOKUR, G. ( edit ores) . " Anxiet y and

depression as secon- dary phenom ena" . I n: Psychiat ric Clinics
of Nort h Am erica, Vol. XI I I , Philadelphia, W.B. Saunders Co.
1990.
TRASTORN OS D E AN GUSTI A
1 . Ex ist e in for m a ción qu e coh or t e s su pu e st a m e n t e

sa n a s h a n e x pe r im e n t a do a n gu st ia e n u n por ce n t a j e
de :
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 25%
( ) 30%
2 . La a n gu st ia pu e de se r :
( ) Un est ado em ocional t ransit orio
( ) Una causa subyacent e de det erm inadas conduct as
( ) Una respuest a sit uacional
( ) Un sínt om a de ent idades clínicas
3 . El a t a qu e de pá n ico y la a ga r ofobia :
( ) Son m ecanism os siem pre asociados
( ) Se present an en cualquier t rast orno psiquiát rico
( ) Pueden present arse en cualquier t rast orno de angust ia
( ) Nunca se asocian
4. En el TAG se ha de scr it o en e st u dios
polisom n ogr á ficos:
( ) Baj o out - put
( ) Organización pobre de ondas alfa
( ) Am plit ud reducida de variaciones negat ivas cont ingent es
5 . El r ie sgo de la t e r a pia con a n siolít icos e s:
( ) El cost o
( ) La irregularidad de su acción
( ) El desencadenam ient o de un episodio m aníaco
( ) La habit uación y la adicción
6. Los bloqu e a dor e s be t a - a dr e n é r gicos e st á n

con t r a in dica dos e n pa cie n t e s:
( ) Mayores de 20 años
( ) Con ant ecedent es de hipert ensión art erial
( ) Con ant ecedent es de asm a bronquial
7 . En e l t r a st or n o de pá n ico de be in dica r se :
( ) Trat am ient o farm acológico exclusivo
( ) Trat am ient o picot erapéut ico exclusivo
( ) Trat am ient o fam iliar exclusivo
( ) Trat am ient o com binado, farm acológico y psicot erapéut ico
( ) Trat am ient o elect ropléxico
8 . El t r a t a m ie n t o de e le cción e n e l t r a st or n o fóbico e s:
( ) Psicoanálisis
( ) Ansiolít icos
( ) Fenot iazínicos
( ) Desensibilización sist em át ica
9 . N o e s sín t om a de l TEPT:
( ) Rexperiencia del event o est resor
( ) Alt a react ividad fisiológica
( ) Conduct a evit at iva
( ) Ent um ecim ient o em ocional
( ) Pensam ient o precat egorial

1 0 . Fa vor e ce e l pr on óst ico de l TP:
( ) Agudeza del cuadro
( ) I nicio inm ediat o del t rat am ient o
( ) Buena personalidad pre- m órbida
( ) Adecuado apoyo asocial

CAPÍ TULO 1 5
TRASTORN OS OBSESI VOS COM PULSI VOS
Rubén RÍ OS CARRASCO
CON CEPTO E H I STORI A
Et im ológicam ent e la palabra obsesión viene del lat ín obsidere:

asediar, bloquear. Los Trast ornos Obsesivos Com pulsivos
( TOC) se caract erizan por la inusit ada aparición de vivencias
irracionales, experim ent adas com o im puest as y ext rañas al Yo
y que producen angust ia, m alest ar y disgust o. El
conocim ient o de est as m últ iples y variadas dolencias t iene
una larga hist oria. En la Edad Media eran consideradas com o
indicadores de posesión dem oníaca, por el cont enido
frecuent em ent e sexual o blasfem o, y t rat adas, por est a razón,
con exorcism os o t ort uras, incluyendo la hoguera. Descrit as
por Esquirol en 1838, fueron consideradas por m ucho t iem po
com o m anifest aciones de m elancolía y depresión. Ya en
nuest ro siglo, Janet y Freud elaboraron diversas hipót esis
acerca de su psicogenia y propiciaron form as de psicot erapia
para su t rat am ient o.
SI N ON I M I A
Neurosis Obsesiva. Neurosis Com pulsiva. Neurosis

Anancást ica. Enferm edad Obsesiva.
EPI D EM I OLOGÍ A
Es probable que ninguna persona haya dej ado de

experim ent ar, en algún m om ent o de su vida, algún
pensam ient o obsesivo, com port am ient o com pulsivo o vivencia
sim ilar, aunque sin m ayor t rascendencia por su fugacidad o
inconsist encia. Así m ism o, m uchos pacient es con t rast ornos
ligeros o m edianos del TOC pueden m ant ener ciert o grado de
eficiencia social y t olerar sus m olest ias de m odo t al que nunca
llegan a buscar ayuda m édica y m enos psiquiát rica. Por ello,
los est udios exist ent es se refieren sólo a casos de ciert a
gravedad con result ados a m enudo dispares y cont radict orios.
Así, la t asa de TOC en la población general es inform ada com o
baj a, aunque algunos invest igadores la consideran t an alt a
com o el 2 al 3% ( Robins) * * . Ot ros aut ores calculan que su
proporción en pacient es psiquiát ricos am bulat orios est á
alrededor del 1% y en ningún caso sobrepasa el 5% del t ot al
de los llam ados t rast ornos neurót icos. La edad de inicio m ás
frecuent e es la adolescencia y la j uvent ud t em prana; el 65%
de casos se present a ant es de los 25 años y m enos del 15%
después de los 35 años ( Rasm ussen y Tsuang) . La edad
prom edio de inicio es de 20 años. La personalidad prem órbida
sólo ent re 50 a 70% t iene rasgos obsesivos lo cual confirm a el
hecho que no t odos los suj et os con t rast orno anancást ico de
la personalidad, ant es conocido com o personalidad obsesiva,
desarrollan la en ferm edad; ello hace considerar que son
ent idades dist int as y su relación sólo se da en cuant o
configura una predisposición fact ible de ser m ovilizada por
desencadenant es psicológicos y/ o sociales. A pesar de la
ext endida opinión de que las m uj eres son m ás proclives,
est udios recient es señalan una equiparidad, dest acando un
predom inio ent re personas solt eras, su m ayor frecuencia en
las clases alt as y m edias, así com o en personas de buena
capacidad int elect ual y un elevado o m ediano nivel cult ural.
Algunos aut ores est im an que en el 66% de casos exist en
fact ores desencadenant es concret os y que las ideas obsesivas
m ás frecuent es se refieren a cont am inación o cont agio,
im pulsos agresivos o sexuales, pensam ient os relacionados
con el cuerpo y/ o necesidad de sim et ría y precisión; m ient ras
que las com pulsiones m ás frecuent es est án vinculadas a
revisar o verificar, lavarse o cuidar la lim pieza y cont ar o
num erar. Tam bién se ha puest o en evidencia que buen
núm ero de casos est á vinculado a t rast ornos depresivos, y
ot ros, a t rast ornos de ansiedad. Lam ent ablem ent e, la falt a de
precisión y concordancia en cuant o a concept os
fenom enológicos y psicopat ológicos y la falt a de claridad en la
delim it ación de subgrupos dificult an la invest igación y hacen
discut ibles los result ados.
ETI OPATOGEN I A
1 . Est u dios ge n é t icos apoyan una part icipación heredit aria

señalando una clara relación con el fenot ipo A, que
configuraría una predisposición fact ible de ser m ovilizada por
desencadenant es psicológicos y sociales.
2 . I n ve st iga cion e s r e a liza da s de sde la pe r spe ct iva

biológica señalan ciert a conexión con un subst rat o
hipofuncional del sist em a neuroendocrino, hipót esis que,
últ im am ent e, con t écnicas de im agenología se ha
com probado.
3 . Para los psicoa n a list a s es la result ant e de una fij ación a

niveles pregenit ales y fenóm enos regresivos a la et apa anal-
sádica, en que un Yo débil se enfrent a a un Super Yo m uy
est rict o y cruel, ut ilizando m ecanism os de anulación,
form ación react iva, aislam ient o y racionalización que le
perm it en cont rolar im perfect am ent e sus pulsiones agresivas.
4 . Algunos casos son desencadenados por fa ct or e s

or gá n icos ( encefalopat ías, parkinsonism o, t uberculosis, et c.)
o fact ores psíquicos ( problem as sexuales, m at rim oniales,
duelo, et c.)
5 . Dent ro de los fa ct or e s socia le s se ha señalado las

cult uras rígidas y aut orit arias, donde los valores educat ivos
predom inant es son el exagerado cum plim ient o de las norm as
m orales y religiosas y un excesivo énfasis en la lim pieza, el
orden y la culpa. Tam bién se ha descubiert o una significat iva
relación con fam ilias poco num erosas, así com o
preponderancia en los hij os m ayores.
PSI COPATOLOGÍ A
Hem os de señalar com o sínt om as obsesivo- com pulsivos los

siguient es:
1 . La ide a obse siva , es un pensam ient o absurdo y ext raño
que se int roduce en la vida psíquica en cont ra de la volunt ad
de la persona causando un sent im ient o de m alest ar, ansiedad
y fast idio. Debe diferenciarse de la idea sobrevalorada en la
cual exist e un engarce eut ím ico ent re la idea y la persona, es
decir que el suj et o acept a com o com prensible la vivencia y
concuerda con ella; así com o de la idea delusiva en la que el
individuo t iene plena convicción de su cert idum bre, m ient ras
que en la obsesiva hay clara conciencia de su condición de
absurdo y aj eno.
2 . La com pu lsión , se present a com o un deseo im perioso de

realizar un det erm inado act o innecesario o absurdo, el cual
suscit a una act it ud de rechazo y oposición configurándose una
crecient e angust ia y pugna por cont rolar el act o. Se diferencia
de la idea obsesiva en que aquella no im plica est a pulsión a
act uar; y de los pensam ient os im puest os u ot ros fenóm enos
psicót icos del Yo, en que ést os últ im os son vivenciados en
form a pasiva respect o a disposiciones em anadas del ext erior,
generalm ent e de ot ros seres o personas.
3 . El a ct o com pu lsivo, es el desarrollo de diversas

act ividades que pueden ir desde gest os, m ovim ient os
lim it ados y pequeños, hast a conduct as globales y com plej as
que t ienen la caract eríst ica de obedecer a urgent es pulsiones
int ernas que se im ponen al Yo, violando su aut odet erm inación
y generando sent im ient os desagradables y rechazo. Algunos
aut ores incluyen en est e t ipo de sínt om as los t ics de t ipo
psicógeno. Se debe diferenciar de los act os im puest os, la
it eración pat ológica o est ereot ipada y los act os aut om át icos,
en los que no se est ablece el conflict o ni se present a la
angust ia concom it ant e.
4 . La du da pa t ológica , es una crecient e ansiedad en

relación con la sensación de haber efect uado algún act o o
pensam ient o en form a incorrect a por lo que se sient e la
im periosa necesidad de repet irlo una y ot ra vez. Tam bién se
present a com o un est ado de inseguridad ansiosa que hace
difícil, y a veces im posible, t om ar una decisión pese a la
necesidad de ella. Se diferencia de la duda norm al en que en
ést a, una vez rat ificado o rect ificado el act o, el individuo
experim ent a una sensación de conform idad serena; así com o
en el est ado de inseguridad norm al en que exam inadas las
opciones, se arriba racionalm ent e a una decisión que es
acept ada plenam ent e.
5 . El r it u a l obse sivo, es una serie com plej a de m ovim ient os,

act it udes y cerem onias que realiza el individuo para evit ar la
angust ia, experim ent ándola com o algo im perat ivo e
im prescindible, cargado de una serie de significados m uy
peculiares y subj et ivos, aparent em ent e incom prensibles. Se
diferencia de ot ros t ipos de act os rit uales en que ést os
últ im os t ienen una significación cult ural para un det erm inado
grupo de personas o com unidades.
FORM AS CLÍ N I CAS
Conviene señalar, desde el punt o de vist a clínico, en qué t ipo

de ent idades se present an las vivencias descrit as. Al respect o,
exist e una m arcada discrepancia, t ant o en las apreciaciones
hechas por diversos aut ores cuant o en las propuest as por las
dist int as corrient es psiquiát ricas. Con un fin est rict am ent e
pedagógico nos referim os a las t res form as clásicas:
1 . Sín dr om e obse sivo- com pu lsivo, configurado por la

aparición de uno o m ás de los sínt om as descrit os y que
pueden darse com o una dolencia aut ónom a, com o
dependient e de enferm edades orgánicas, ent re las que debe
dest acarse los síndrom es orgánico cerebrales crónicos
part icularm ent e vinculados a la epilepsia y a la dem encia, o
los que form an part e de cuadros psicopat ológicos com plej os
com o las depresiones, esquizofrenias y psicosis involut ivas.
2 . Tr a st or n o obse sivo- com pu lsivo ( I CD- 10: F.42) : ent idad

nosológica cuya et iología m ult ifact orial est á en proceso de
decant ación; cuya evolución progresiva est á precisada com o
un cuadro recurrent e que t iende a la cronicidad e invalidez
psíquica, y cuyo t rat am ient o t am bién ha sido delim it ado
conform e lo apreciam os en el acápit e correspondient e. El
sínt om a axial es la angust ia crecient e y el sufrim ient o
int erm inable que deviene de la t rem enda lucha int erna que
est os pacient es experim ent an, ent re las vivencias obsesivo
com pulsivas que se les im ponen y el deseo de expulsarlas de
su vida m ent al; est a profunda pérdida de la aut onom ía y
libert ad aprisionan al pacient e, de t al m odo, que t odo su
quehacer va circunscribiéndose progresivam ent e a est a
pert inaz y desigual bat alla, anulando en form a gradual su
energía y sus capacidades para enfrent ar los problem as
cot idianos. Exist en grados variables de com prom iso y m uy
diversas form as de present ación, dependient es de la
sint om at ología predom inant e y del cont enido o la peculiaridad
de la m ism a; bast e cit ar, com o ej em plo, los cient os de t em as
obsesivos que han sido descrit os. Puj oy y Savy ( 1982) los
clasificaron en:
a) Religiosos, sagrados y m et afísicos;
b) De pureza y prot ección corporal;
c) Referent es a la m oralidad;
d) De prot ección hacia los peligros ext eriores;
e) De orden y sim et ría;
f ) De precisión y cabalidad; y,
g) Referent es al paso del t iem po.
Confundidos ést os con los diferent es t ipos de act os, im pulsos

insólit os repet it ivos y punzant es, la at m ósfera de
incert idum bre y duda, los desconcert ant es y singulares
rit uales, const it uyen un ext raño y m ult iform e m osaico de
vivencias difíciles de sint et izar y hom ogenizar. Sin em bargo,
es en la práct ica clínica donde podem os det ect ar con claridad
el m undo del obseso y est ablecer fácilm ent e su diagnóst ico.
3 . Tr a st or n o a n a n cá st ico de la pe r son a lida d ( I CD- 10:

F60.5) o ant igua Personalidad Obsesiva Com pulsiva, es un
t rast orno perm anent e de la act it ud del individuo frent e al
m undo y frent e a sí m ism o; const it uye un est ilo de vida, una
form a de exist ir caract erizada por una profunda inseguridad
que se m anifiest a en la duda it erat iva y angust iant e, en la
enorm e dificult ad para t om ar decisiones, la excesiva pulcrit ud
en la higiene, el vest ido o la im agen, la im periosa necesidad
de orden y lim pieza, la exact a adm inist ración del t iem po y el
m et iculoso cum plim ient o de las norm as, así com o una rígida
t endencia al perfeccionism o.
EVOLUCI ÓN Y PRON ÓSTI CO
Podem os sint et izar la evolución nat ural de los TOC del m odo
siguient e:
1 . Después que Pollit t describió la hist oria nat ural de las

neurosis obsesivo- com pulsivas, Puj oy y Savy ( 1968)
precisaron las siguient es form as de evolución:
1 .1 . Form as clínicas que im plican un com ienzo insidioso en la

adolescencia con oscilaciones t em porales que perm it en una
adecuada adapt ación socio- laboral.
1 .2 . Form as m alignas cuyo em peoram ient o progresivo

det erm ina una crecient e invalidez y, algunas veces, est ados
de pseudoalienación.
1 .3 . Form as de rem isión duradera y buena adapt ación social

luego de episodios de variable int ensidad.
1 .4 . Form as int erm it ent es con episodios que pueden durar

m eses y años.
1 .5 . Form as de com ienzo t ardío que em piezan m ás allá de los

50 años y son m ás bien excepcionales.
1 .6 . Form as que present an episodios psicót icos en el curso de

su evolución en los cuales se m encionan síndrom es
confusionales pasaj eros, episodios depresivos, psicosis aguda,
descom pensaciones esquizofrénicas, et c; y
1 .7 . Form as infant iles que pueden evolucionar hacia la

rem isión, el t rast orno obsesivo franco o la esquizofrenia.
2 . Los síndrom es obsesivo- com pulsivos que se present an

asociados a ot ros t rast ornos psiquiát ricos o que aparecen
com o com plicaciones de los m ism os, siguen, en su m ayoría,
la evolución de las enferm edades de base aunque en algunos
casos se independizan, parcial o t ot alm ent e, pese a que la
enferm edad principal haya rem it ido o cont inue, const it uyendo
una ent idad aut ónom a y generalm ent e de m al pronóst ico.
3 . Los rasgos de personalidad y los t rast ornos anancást icos

de la personalidad, en general, se m ant ienen est acionarios,
acent uándose con la senilidad o cuando se present an
condiciones am bient ales adversas com o sit uaciones de
excesiva t ensión, episodios t raum át icos, t ragedias fam iliares o
asunción de elevados niveles de responsabilidad. Por lo t ant o,
el pronóst ico correct o sólo debe efect uarse luego de una
cuidadosa evaluación de la sint om at ología, de los fact ores
et iopat ogénicos que hem os descrit o y de una m et iculosa
observación del curso de la enferm edad en cada pacient e.
Asim ism o, deben est im arse las posibilidades de t rat am ient o
t ant o farm acológico com o psicot erapéut ico y de m odificación
am bient al, de acuerdo a la idoneidad de las inst it uciones,
equipos profesionales y las condiciones socioeconóm icas de la
fam ilia.
Las diversas form as en que se present an los TOC exigen

efect uar el diagnóst ico diferencial de las siguient es ent idades,
que sólo enum erarem os dado que sus descripciones figuran
en ot ros capít ulos de est e t ext o. Se hará con: t rast ornos
fóbicos, depresivos, esquizofrénicos, orgánico cerebrales
crónicos ( part icularm ent e la epilepsia) , procesos dem enciales
y t rast ornos de la personalidad ( part icularm ent e anancást ica) .
TRATAM I EN TO
En los TOC, com o en ninguna ot ra ent idad, se ha am pleado

los m ás diversos t rat am ient os con result ados variados y
discut ibles. Cada nuevo esquem a t erapéut ico propuest o
significó, en su t iem po, no sólo el renacer de nuevas
expect at ivas, sino la aparición de com unicaciones cient íficas
que daban cuent a opt im ist a de un alt o núm ero de curaciones,
para luego, indefect iblem ent e, dar paso a ot ras cuyos
result ados eran m enos favorables o, incluso, francam ent e
negat ivas. Teniendo en cuent a est as consideraciones, nos
referirem os a los esquem as t erapéut icos m ás ut ilizados:
1 . M é t odos Psicofa r m a cológicos
Se considera com o m ás confiables los siguient es:
1 .1 . An t ide pr e sivos, del t ipo de la clorim ipram ina

( Anafranil) a dosis m edianas y alt as ( ent re 100 y 300 m g
diarios) por t iem po prolongado, que pueden ir de los 4 a 6
m eses hast a los 3 ó 4 años. Han dem ost rado aut ént ica
eficacia en un 30 a 40% de casos, haciendo evident e la
m ej oría, t ant o obj et iva com o subj et iva. La Tranilciprom ina
( Parnat e 20- 40 m g) y la Fenelzina ( Nardil 30- 60 m g.) le
siguen en im port ancia. Act ualm ent e, sin em bargo, result an de
elección los inhibidores específicos de la recapt ación de
Serot onina, fluoxet ina, levofexina o sert ralina. El prim ero a
dosis de 40- 60 m grs/ d, el segundo,... y el t ercero...
1 .2 . An siolít icos, com o el Oxacepan ( Serepax) , Brom acepan

( Lexot an) , Alprazolan ( Xanax) , Lorazepan ( At ivan) , producen
m ej oría de la ansiedad asociada y cont ribuyen a una m ej or
inserción social aunque no t ienen efect o direct o sobre las
obsesiones.
1 .3 . Los n e u r olé pt icos han sido reit eradam ent e probados

con result ados cont radict orios, a veces cont raproducent es.
Ent re ellos, la experiencia clínica señala el Tioxant eno
( Navane) en dosis de 10 a 30 m g y la Propericiacina
( Neulept il) con efect os favorables en algunos casos.
2 . M é t odos Psicot e r a pé u t icos
Tal com o ocurriera con los psicofárm acos, t am bién se ha

probado la gran diversidad de t écnicas psicot erapéut icas
exist ent es con variable y relat ivo éxit o aunque, en ningún
caso, han correspondido a t odas las expect at ivas cifradas en
ellas; act ualm ent e se recom ienda su ut ilización conj unt a y
com plem ent aria con los psicofárm acos.
Ent re las m ás ut ilizadas t enem os:
2 .1 . La s t é cn ica s psicoa n a lít ica s, cuyo aport e t eórico, ha

sido m ayor que el práct ico. Se le considera út il, sin em bargo,
com o t rat am ient o com plem ent ario en búsqueda de lograr
m ayor m aduración em ocional.
2 .2 . La s psicot e r a pia s br e ve s, t al vez porque no t ienen una

est ruct ura rígida y se guían por un sent ido pragm át ico y
flexible ut ilizando aport es de diversas escuelas, han logrado
buenos result ados, m odificando la act it ud del pacient e
respect o a sus sínt om as, aliviando la int ensidad de los
m ism os y prom oviendo un funcionam ient o social m ás
adecuado. Part icularm ent e, su acción cat árt ica y de apoyo
em ocional, así com o el afront e realist a de la sit uación del
pacient e, sus necesidades urgent es y concret as, en m anos de
un psicot erapéut a a fe ct u oso, com pr e n sivo y se n sa t o
su e le n se r de e fica z va lor .
2 .3 . La s Te r a pia s Con du ct u a le s, part icularm ent e la

exposición en vivo com binada con la pr e ve n ción de la
r e spu e st a , la de se n sibiliza ción , la s t é cn ica s im plosiva s
y e l r e for za m ie n t o in du ct ivo, han logrado, según los
aut ores que la pract ican, un m arcado éxit o en un 30 ó 40%
de los casos vinculados a pacient es rit ualist as o con vivencias
fóbicas, a condición de seguir un planeam ient o riguroso y
serio.
2 .4 . Ot ras t écnicas psicot erapéut icas, com o el Análisis

Transaccional, la Psicot erapia Exist encial o Vivencial, y ot ras,
han t enido poco éxit o. Debem os recordar que la psicot erapia
es un art e que depende m ucho m ás de las condiciones
personales del psicot erapeut a que de la t écnica em pleada.
Reit eram os, finalm ent e, que los m ej ores result ados se
obt ienen con el em pleo com binado de fárm acos y psicot erapia
dent ro de un esquem a diseñado específicam ent e para las
peculiaridades de cada pacient e, fórm ula a la que
generalm ent e se llega luego de varios ensayos y cuya
proporcionalidad y perfil son m uy variables y personales.
La experiencia act ual dem uest ra que el m ét odo m ás efect ivo

es el que com bina la adm inist ración de inhibidores específicos
de la recapt ación de Serot onina con Psicot erapia Cognit ivo-
Conduct ual.
3 . Ot r os M é t odos
En casos graves, invalidant es y progresivos, se ha recurrido a

ciert as t écnicas " heroicas" com o, por ej em plo, el
elect roshock, la insulinot erapia y la neurocirugía,
part icularm ent e la cirugía est ereot áxica, con result ados
variables y discut ibles.
1. FOA, E. B., KOZAK, M. " DSM I V Frield Trial: Obsessive -

Com pulsive Disorder" . I n: Am . J. Psychiat ry, No. 152; 1995:
90- 96.
2. VALLEJO RUI LOBA, J. y col. Est ados Obsesivos. Barcelona,

Salvat Edit ores, 1987.
3. ADRI ANZEN, C., Y NI ETO, I . " Trast orno Obsesivo

Com pulsivo en el I nst it ut o Nacional de Salud Ment al ‘Honorio
Delgado - Hideyo Noguchi’" . Serie Monografía de
I nvest igaciones. I NSM " HD- HN" ( en prensa) .
4. PAULS, D.L., ALSOBROOK, J.P., GOODMAN W. &

RASMUSENS. " A Fam ily St udy of Obsessive - Com pulsive
Disorder" . I n: Am . J. of Psychiat ry, No. 152; 1995: 76- 84
5. JENI KE M., L. BAER Y W. MI NI CHI ELO. " Obsessive

Com pulsive Disorders" . I n: PSG Publishing. Massachuset t s,
1986.
TRASTORN OS OBSESI VOS COM PULSI VOS
1 . Robin s con side r a la t a sa de pr e va le n cia de vida de

los TOC e n t r e :
( ) 1 - 2%
( ) 2 - 3%
( ) 3 - 4%
( ) 4 - 5%
( ) 5 - 6%
2 . La e da d de in icio m á s fr e cu e n t e de l TOC e s:
( ) Adolescencia y j uvent ud t em prana
( ) Adult ez
( ) Tercera edad
( ) Cuart a edad
( ) Cualquier edad
3 . D ive r sos e st u dios se ñ a la n e n la e t iología de l TOC:
( ) Part icipación heredit aria
( ) Subst rat o hipofuncional del sist em a neuroendocrino
( ) Fact ores psicodinám icos
( ) Algunos fact ores orgánicos

4 . Qu é sín t om a s n o cor r e spon de a l TOC:
( ) I dea obsesiva
( ) Com pulsión
( ) Duda pat ológica
( ) Fuga de ideas
5 . El Tr a st or n o An a n cá st ico de la pe r son a lida d t ie n e la s

sigu ie n t e s ca r a ct e r íst ica s, e x ce pt o:
( ) Form a de exist ir con profunda inseguridad
( ) Met iculoso cum plim ient o de las norm as
( ) Excesiva pulcrit ud en la higiene
( ) Necesidad de orden y lim pieza
( ) Tendencia a la fanfarronería
6 . La clor im ipr a m in a e s ú t il e n e l TOC a dosis qu e

va r ía n e n t r e :
( ) 50 - 200 m g
( ) 50 - 150 m g
( ) 100 - 200 m g
( ) 100 - 300 m g
( ) 300 - 500 m g
7 . Los n e u r olé pt icos h a n da do r e su lt a dos e n e l TOC:
( ) Sorprendent em ent e buenos
( ) Recuperación ent re 20 - 50% de casos
( ) Negat ivos
( ) Favorables en algunos casos
8 . En t r e la s psicot e r a pia s, h a n da do m e j or r e su lt a do e n
e l TOC, la :
( ) Psicoanalít ica
( ) Fam iliar
( ) Exist encial
( ) Breve
( ) De Análisis Transaccional
9 . Es t r a t a m ie n t o de e le cción a ct u a l de l TOC:
( ) I nhibidores de la recapt ación de la Serot onina
( ) I nhibidores de la Moroam inoxidasa
( ) Psicot erapia cognit ivo- conduct ual
( ) I nt egración de la prim era y la t ercera
( ) Todas dan igual porcent aj e de éxit o.

CAPÍ TULO 1 6
TRASTORN OS SOM ATOM ORFOS
Gust avo VÁSQUEZ- CAI CEDO
I N TROD UCCI ÓN
En est e capít ulo se incluye aquellos t rast ornos en cuyo cuadro

clínico dest acan com o rasgo caract eríst ico, ciert os sínt om as
físicos que sugieren una condición m édica general y que no
son explicados com plet am ent e por una enferm edad física ni
por los efect os direct os de una sust ancia ni por ot ro t rast or no
m ent al. Los sínt om as ocasionan aflicción o det erioro
significat ivo en las áreas de funcionam ient o social u
ocupacional. No se encuent ran baj o cont rol volunt ario del
pacient e, ni son int encionales. De ot ro lado, debe t enerse en
cuent a que no exist en condiciones m édicas generales
diagnost icables que expliquen los sínt om as.
EPI D EM I OLOGÍ A
Est os t rast ornos se encuent ran con frecuencia en am bient es

de m edicina general. A excepción del t rast orno de
som at ización, no exist en dat os específicos en nuest ro m edio.
TI POS CLÍ N I COS
Se consideran diversos cuadros clínicos cuya ubicación

clasificat oria y dinám ica pat ogénica o causal es aún poco clara
y discut ida. El agrupam ient o de est os t rast ornos para su
est udio se basa en su ut ilidad clínica y no en la presunción de
m ecanism os et iológicos com unes. Se considera los siguient es:
1 . Tr a st or n o de Som a t iza ción ( Sín dr om e de Br iqu e t )
Es un t rast orno polisint om át ico que em pieza ant es de los 30

años, de curso crónico y fluct uant e. Est á caract erizado por
una com binación de sínt om as de dolor, gast roint est inales,
sexuales y seudoneurológicos; fue descrit o por Briquet
( 1859) , quien la consideró una form a de Hist eria, en la cual,
ant e sit uaciones de sobrest im ulación nerviosa, individuos
suscept ibles present aban diversidad de quej as físicas.
Ult eriorm ent e, el concept o fue enriquecido por los aport es de
la escuela psicoanalít ica que considera la génesis del sínt om a
vinculada a la expresión de angust ia ( o sent im ient os
depresivos) .
La prevalencia no es bien conocida; se la est im a ent re 0,2 -

2% en m uj eres y m enos de 0,2% en varones. En el Perú, el
est udio epidem iológco realizado por el I nst it ut o Nacional de
Salud Ment al " Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" en el
dist rit o de I ndependencia, señaló una prevalencia de vida de
0,6% pero diferenciada por sexo, 0,0% en varones y 1,2% en
m uj eres. Guze et al, ha encont rado una m ayor prevalencia del
t rast orno ( 20% ) en fam iliares de casos índices. En los
parient es de prim er grado de est os pacient es, se describe
m ayor frecuencia de problem as m arit ales, baj o rendim ient o
ocupacional, consum o problem a de bebidas alcohólicas,
delincuencia j uvenil y ot ras conduct as sociopát icas.
De acuerdo al DSM- I V los crit erios clínicos para el diagnóst ico

son los siguient es:
1 .2 Múlt iples quej as físicas de inicio ant erior a los 30 años y

duración de varios años, quej as que han llevado a la
búsqueda de t rat am ient o o a un significat ivo det erioro social,
ocupacional o en ot ras áreas im port ant es de funcionam ient o.
1 .3 En algún m om ent o, durant e el curso de la pert urbación,

debe encont rarse cada uno de los crit erios siguient es:
a ) D olor : relacionado a por lo m enos 4 sit ios diferent es o

funciones; p. ej . cabeza, abdom en, espalda, art iculaciones,
ext rem idades, t órax, rect o, durant e la m enst ruación, en el
int ercurso sexual o durant e la m icción.
b) Sín t om a s ga st r oin t e st in a le s: por lo m enos 2 sínt om as
no dolorosos, v. gr.: náuseas, hinchazón, vóm it os fuera del
período de gest ación, diarrea o int olerancia a diferent es
alim ent os.
c) Un sín t om a se x u a l: por lo m enos un sínt om a sexual no

doloroso o de la función reproduct iva; p. ej . I ndiferencia
sexual, disfunción eréct il o eyaculat oria, ciclo m enst rual
irregular, sangrado m enst rual excesivo, vóm it os durant e t odo
el em barazo.
d) Sín t om a s se u don e u r ológicos: por lo m enos un sínt om a

que sugiere una condición neurológica no lim it ada a dolor;
p.ej m .: sínt om as de conversión t ales com o falla de la
coordinación o del equilibrio, parálisis o debilidad localizada,
dificult ad para deglut ir o sensación de bult o en la gargant a,
afonía, ret ención urinaria, alucinaciones, pérdida del t act o o
sensación de dolor, sínt om as disociat ivos com o am nesia o
pérdida de conciencia, diferent e al desm ayo o lipot im ia.
1 .3 Una de las siguient es caract eríst icas:
a ) Después de una invest igación clínica apropiada no se

encuent ra una explicación m édica sat isfact oria en una
condición general conocida o en el efect o direct o de una
sust ancia ( abuso de drogas o m edicam ent os) .
b) Cuando exist e relación con una condición m édica general,

las quej as físicas o el det erioro social u ocupacional son
excesivos en relación a lo que debiera esperarse de la
hist oria, el exam en físico o los hallazgos de laborat orio.
1 .4 Los sínt om as no son producidos int encionalm ent e ni son

sim ulados.
Los pacient es con est e t rast orno suelen describir sus sínt om as
en form a dram át ica, con m uchos det alles; a m enudo son
prolij os pero con frecuent e ausencia de inform ación concret a
específica. Sus versiones son inconsist ent es; por ello, una
list a de sínt om as puede ser m enos efect iva que una
m inuciosa revisión de las int ervenciones m édicas y
hospit alizaciones para docum ent ar un pat rón de frecuent es
quej as som át icas. Pueden buscar t rat am ient o de varios
m édicos en form a concurrent e, ocurriendo, a veces,
int erferencias peligrosas. La ansiedad y hum or deprim ido son
m uy com unes y pueden ser m ot ivo de at ención en servicios
de salud m ent al. Suele haber conduct a im pulsiva y ant isocial,
am enazas e int ent os de suicidio y discordias m arit ales. La
vida de est os individuos, part icularm ent e la de aquellos con
t rast ornos de personalidad asociados, suele ser t an caót ica y
com plicada com o sus hist orias clínicas. El uso de
m edicam ent os puede acarrear efect os secundarios y llevar a
t rast ornos relacionados con sust ancias. Est án expuest os a un
m ayor riesgo de m orbilidad com o consecuencia de los
procedim ient os diagnóst icos, int ervenciones quirúrgicas y
hospit alizaciones. El t rast orno est á frecuent em ent e asociado
con el t rast orno depresivo m ayor, de pánico, y los t rast ornos
relacionados con el consum o de sust ancias. Los t rast ornos de
personalidad asociados son: el hist riónico, el lim ít rofe y el
ant isocial.
El curso es crónico, pero fluct uant e, y raram ent e rem it e en

form a com plet a. Es m uy raro que t ranscurra un año sin que el
individuo busque at ención m édica por quej as som át icas
inexplicables. Los crit erios diagnóst icos se encuent ran
present es, t ípicam ent e, ant es de los 25 años, pero los
sínt om as iniciales aparecen en la adolescencia. Las
dificult ades m enst ruales suelen ser uno de los sínt om as m ás
precoces. Los sínt om as sexuales, con frecuencia, se asocian a
problem as m arit ales.
El diagnóst ico diferencial se hace con con dicion e s m é dica s

ge n e r a le s con las que pueden t raslaparse. El diagnóst ico de
t rast orno de som at ización lo sugieren t res rasgos: 1)
com prom iso de m últ iples órganos y sist em as; 2) inicio a
t em prana edad y curso crónico sin desarrollo de signos físicos
o anorm alidades est ruct urales; y, 3) ausencia de
anorm alidades de laborat orio caract eríst icas de las
condiciones m édicas sugeridas. Debe descart arse
enferm edades caract erizadas por sint om at ología vaga,
m últ iple y sínt om as som át icos confusos, p.ej m .:
hiperparat iroidism o, porfiria int erm it ent e aguda, esclerosis
m últ iple, lupus erit em at oso sist ém ico. El inicio de sínt om as
físicos m últ iples en una et apa t ardía del ciclo vit al, es casi
siem pre debido a una condición m édica general. Se debe
diferenciar la e squ izofr e n ia que cursa con delusiones
som át icas m últ iples, de las quej as som át icas no delusionales
del Trast orno de Som at ización; de ot ro lado, las alucinaciones
pueden ser sínt om as seudoneurológicos y deben dist inguirse
de las alucinaciones propias de la esquizofrenia. En el
t r a st or n o de pá n ico, los sínt om as som át icos ocurren
durant e el pánico; sin em bargo, am bas condiciones pueden
coexist ir,. En el t r a st or n o de a n sie da d ge n e r a liza da los
sínt om as som át icos asociados, el foco de la ansiedad y
preocupación, no est án lim it ados a las quej as som át icas. En
los t r a st or n os a fe ct ivos, pa r t icu la r m e n t e los de pr e sivos,
las quej as som át icas est án lim it adas a los episodios de hum or
depresivo; en algunos casos puede diagnost icarse am bas
condiciones. En el t r a st or n o fa ct icio con sign os y
sín t om a s físicos y e n la sim u la ción , los sínt om as pueden
ser producidos int encionalm ent e para asum ir el rol de
enferm o, aunque pueden exist ir cuadros m ixt os.
2 . Tr a st or n o de Con ve r sión
De acuerdo al DSM- I I I - R, los rasgos esenciales de est e

t rast orno son:
2 .1 . Sín t om a s qu e a fe ct a n la fu n ción m ot or a o
se n sor ia l, sugiriendo una condición neurológica u ot ra
condición m édica general.
2 .2 . Fa ct or e s psicológicos a socia dos: el inicio o la

exacerbación de los sínt om as est á precedido por conflict os u
ot ros est resores.
2 .3 . N o son in t e n cion a lm e n t e pr odu cidos o fin gidos.
2 .4 . Un a a pr opia da in ve st iga ción clín ica in dica qu e los

sín t om a s n o son com ple t a m e n t e e x plica dos por una
condición neurológica o m édica general, por el efect o direct o
de sust ancias o por conduct as o experiencias de acept ación
cult ural.
2 .5 . El pr oble m a e s clín ica m e n t e sign ifica t ivo, hay

evidencia de un m arcado dist rés o de det erioro social,
ocupacional o en ot ras áreas im port ant es del funcionam ient o,
a consecuencia de lo cual se j ust ifica una evaluación m édica.
2 .6 Los sín t om a s n o se lim it a n a dolor o disfu n ción

se x u a l, no ocurre exclusivam ent e durant e el curso de un
t rast orno de som at ización y no son m ej or t ípificados por ot r o
diagnóst ico.
El t rast orno de conversión suele ser m ás com ún en

poblaciones rurales, en clases socioeconóm icas baj as y en
personas de m enor grado de inform ación sobre concept os
m édicos o psicológicos. Se inform a índices m ás alt os de est os
sínt om as en las regiones en vías de desarrollo. La form a que
asum en los sínt om as conversivos reflej a las ideas de la
cult ura local respect o a cóm o la población expresa el dist rés.
Algunos sínt om as de conversión y disociat ivos t ienen aspect os
com unes con ciert os rit uales religiosos y curat ivos de la
m edicina t radicional.
Más frecuent e en m uj eres que en hom bres ( los índices

inform ados varían de 2: 1 a 10: 1) . Los sínt om as son m ucho
m ás com unes al lado izquierdo del cuerpo. En m uj eres, y m uy
raram ent e en hom bres, puede desarrollarse post eriorm ent e el
cuadro com plet o de t rast orno de som at izaciòn. En varones, se
asocia con t rast orno de personalidad ant isocial. En accident es
laborales y en la vida m ilit ar se ven t rast ornos de conversiòn
que deben diferenciarse de la sim ulación. En niños m enores
de 10 años los sínt om as se lim it an a problem as en la m archa
o a " at aques" .
El cuadro se inicia raram ent e ant es de los 10 años o después
de los 35. Generalm ent e es de com ienzo agudo, aunque
t am bién puede ser gradual. Típicam ent e los sínt om as son de
breve duración; en la m ayoría de los pacient es hospit alizados
rem it en a las 2 sem anas, pero son com unes las recurrencias
dent ro del año ( 20 a 25% ) . Se asocian a un buen pronóst ico
el inicio agudo, el est rés asociado claram ent e ident ificable, el
pront o inicio del t rat am ient o, un nivel de int eligencia por
encim a del prom edio y algunos sínt om as com o parálisis,
afonía y ceguera, no así el t em or y los at aques.
Desde el punt o de vist a psicodinám ico, el sínt om a conversivo

puede desarrollarse para:
- Perm it ir la expresión, aunque en form a enm ascarada, de un

im pulso o deseo inconscient e prohibido.
- I m poner aut ocast igo, vía padecim ient o del sínt om a, por un
deseo inconscient e censurado.
- Evit ar, inconscient em ent e, una sit uación considerada

am enazant e o im posible de resolver.
- Asum ir el " rol de enferm o" y sat isfacer necesidades de

dependencia.
Desde la m ism a perspect iva psicodinám ica se considera,

adem ás, que genera una ganancia prim aria y ot ra secundaria.
En la prim aria, al expresarse el conflict o inconscient e, vía el
sínt om a, la angust ia asociada al conflict o se drena por el
m ecanism o de defensa sint om át ico por fuera del plano
conscient e; en la secundaria, se obt iene grat ificación de
necesidades, sin culpa, evit ando responsabilidades
angust iant es.
El diagnóst ico diferencial debe est ablecerse, en prim er lugar,

con cu a dr os n e u r ológicos ocu lt os u ot r a s con dicion e s
m é dica s ge n e r a le s y cu a dr os in du cidos por su st a n cia s
( in clu ye n do m e dica m e n t os) , part icularm ent e: esclerosis
m últ iple, m iast enia gravis y lupus erit em at oso sist ém ico en
sus períodos iniciales. Si los sínt om as se lim it an a dolor o a
disfunción sexual, el diagnóst ico debe ser t r a st or n o
som a t om or fo dolor oso o disfu n ción se x u a l,
respect ivam ent e. Cuando ocurren exclusivam ent e durant e el
curso de un t r a st or n o de som a t iza ción, est e últ im o es el
diagnóst ico correct o. Debe descart arse los sín t om a s
ca t a t ón icos o la s de lu sion e s som á t ica s de la
e squ izofr e n ia u ot r os t r a st or nos psicót icos o t r a st or n os
a fe ct ivos con r a sgos psicót icos, y la dificu lt a d pa r a
de glu t ir du r a n t e u n a t a qu e de pá n ico. En la
h ipocon dr ia sis, el individuo est á preocupado por una " seria
enferm edad" subyacent e, no por el sínt om a act ual com o en el
t rast orno de conversión en el que puede haber la belle
indiference. En el t r a st or n o dism or fofóbico cor por a l, el
pacient e est á preocupado por una im aginaria apariencia
defect uosa. Puede com part ir algunos rasgos con el t r a st or n o
disocia t ivo debiendo hacerse am bos diagnóst icos. Las
alucinaciones en los t rast ornos de conversión ocurren en
ausencia de ot ros sínt om as psicót icos y con frecuencia
incluyen m ás de una m odalidad sensorial; visuales, audit ivas
y t áct iles. O t ienen un cont enido ingenuo, fant ást ico o infant il.
En el t r a st or n o fa ct icio y e n la sim u la ción , los sínt om as
son producidos int encionalm ent e.
2 .1 Su bt ipos de Tr a st or n o Con ve r sivo
a) Con sín t om a s o dé ficit s m ot or e s: p. ej . Det erioro de la

coordinación o el equilibrio, parálisis o debilidad localizada,
dificult ad para deglut ir o " bult o en la gargant a" , afonía y
ret ención urinaria.
b) Con sín t om a s o dé ficit se n sor ia le s; p.ej . pérdida t act il,

sensación dolorosa, visión doble, ceguera, sordera y
alucinaciones.
c) Con a t a qu e s o con vu lsion e s.
d) M ix t os.
3 . Tr a st or n o som a t om or fo dolor oso
El rasgo dist int ivo de est e cuadro es el dolor, sínt om a que

predom ina y es de suficient e severidad com o para j ust ificar la
at ención clínica. El dolor puede desorganizar seriam ent e la
vida diaria del pacient e y su conduct a, encont rándose, en las
form as crónicas, desem pleo, incapacidad y problem as
fam iliares, pudiendo desarrollarse dependencia o abuso
iat rogénico de opioides y benzodiacepinas. En los pacient es
en los que el dolor est á asociado a depresiòn severa y en
aquellos en los que est á relacionado con una enferm edad
t erm inal, sobre t odo con cáncer, parece exist ir un aum ent o de
riesgo de suicidio. Los pacient es con dolor crónico o
recurrent e, a veces pueden gast ar considerables cant idades
de t iem po y dinero buscando alguna " cura" . El dolor puede
llevar a la inact ividad y al aislam ient o social y puede conducir
a problem as psicológicos adicionales ( p.ej . depresión) ,
reducción de la resist encia física que lleva a la fat iga y a dolor
adicional. El dolor crónico parece est ar asociado a t rast ornos
afect ivos, m ient ras que el dolor agudo lo est á, m ás
frecuent em ent e, a t rast ornos de ansiedad. Est os t rast or nos
pueden preceder al t rast orno som at om orfo doloroso, y,
posiblem ent e, predisponen al suj et o a padecerlo, pueden
coexist ir o result ar de ellos. Frecuent em ent e se asocian a
insom nio.
El DSM- I V señala com o crit erios diagnóst icos del Trast orno
Som at om orfo Doloroso los siguient es:
a ) D olor e n u n a o m á s loca liza cion e s a n a t óm ica s com o

cuadro clínico predom inant e, de t al severidad que exige
at ención clínica.
b) El dolor ca u sa dist r é s clín ica m e n t e sign ifica t ivo o

de t e r ior o socia l, ocu pa cion a l o de ot r a s á r e a s
im por t a n t e s de fu n cion a m ie n t o.
c) Los fa ct or e s psicológicos t ie n e n u n r ol im por t a n t e e n
el in icio, la se ve r ida d, la e x a ce r ba ción o el
m a n t e n im ie n t o de l dolor .
d) El sín t om a n o e s in t e n cion a lm e n t e pr odu cido o

fin gido.
e ) El dolor n o e s m e j or e x plica do por u n t r a st or n o

a fe ct ivo, de a n sie da d o psicót ico, y n o r e u n e cr it e r ios
pa r a la dispa r e u n ia .
Su bt ipos de acuerdo a los fact ores que int ervienen en la

et iología y m ant enim ient o del dolor:
- Tr a st or n o Som a t om or fo D olor oso a socia do a Fa ct or e s

Psicológicos: En el inicio o m ant enim ient o del dolor no j uega
un rol, o es de m ínim a im port ancia, la presencia de una
condición m édica.
- Tr a st or n o Som a t om or fo D olor oso a socia do a Fa ct or e s

Psicológicos y a u n a Con dición M é dica Ge n e r a l: Am bos
fact ores t ienen papel im port ant e en el inicio, exacerbación o
m ant enim ient o del dolor.
- Sín dr om e D olor oso a socia do a u n a con dición M é dica

Ge n e r a l. Est e subt ipo no es considerado un Trast orno m ent al
( se le incluye exclusivam ent e para facilit ar el diagnóst ico
diferencial) ; el dolor result a de una condición m édica y los
fact ores psicológicos j uegan un rol m ínim o en el inicio o
m ant enim ient o del dolor; p.ej . hernia discal, ost eoporosis,
ost eoart rit is o art rit is reum at oridea, síndrom e m iofascial,
neuropat ía diabét ica, neuralgia post - herpét ica, enferm edades
m alignas ( m et ást asis óseas, infilt ración t um oral de nervios,
et c.) . El uso de m edicación ant iinflam at oria puede llevar a
problem as adicionales.
El t rast orno som at om orfo doloroso puede present arse a

cualquier edad. Las m uj eres parecen experim ent ar algunas
condiciones dolorosas crónicas, com o cefaleas y dolor
m úsculo- esquelét ico, con m ás frecuencia que los hom bres. El
dolor agudo t iene un curso de breve duración, no m ás de 6
m eses. En el dolor crónico, el sínt om a com únm ent e persist e
por m uchos años ant es de recibir la at ención de profesionales
de la salud m ent al. Parece t ener influencia en la recuperación
el com prom iso del pacient e en act ividades laborales
program adas regularm ent e. En los fam iliares de prim er grado
de est os pacient es pueden ser com unes los t rast ornos
depresivos, la dependencia al alcohol y el dolor crónico.
En el diagnóst ico diferencial deben t enerse en cuent a el

t r a st or n o de som a t iza ción , la dispa r e u n ia y e l t r a st or n o
de con ve r sión . Es im port ant e el descart e de t r a st or n os
de pr e sivos, de a n sie da d y psicót icos.
4 . H ipocon dr ia sis
El rasgo esencial de la hipocondriasis es una exagerada y

ansiosa preocupación o un m anifiest o t em or o la idea de t ener
una severa enferm edad, basada en la presencia de m olest ias
o alt eraciones del funcionam ient o norm al que el pacient e
int erpret a com o indicadores de un padecim ient o serio. El
pacient e suele m ant ener una conduct a de aut observación
const ant e, sin m odificar sus opiniones ni su com port am ient o
de búsqueda de at ención profesional, a pesar que las
evaluaciones m édicas, solicit adas persist ent em ent e, son
negat ivas, y de las explicaciones que el m édico pueda aport ar
com o prueba de lo infundado de sus t em ores. No es
infrecuent e, por ello, que en la hist oria clínica se regist ren
m últ iples consult as, diagnóst icos y t rat am ient os m édicos o
quirúrgicos sin beneficio m anifiest o.
EL DSM- I V señala para su diagnóst ico los siguient es crit erios:
a ) Pr e ocu pa ción con t e m or e s a su fr ir u n a e n fe r m e da d,

o la idea de t ener una seria enferm edad, basada en la
int erpret ación errónea de sínt om as corporales.
b) Pe r sist e n cia de la pr e ocu pa ción a pe sa r de la
a pr opia da e va lu a ción m é dica y r e a se gu r a ción
con sigu ie n t e .
c) La cr e e n cia de t e n e r u n a se r ia e n fe r m e da d n o e s de
in t e n sida d de lu sion a l com o en los t r a st or n os
de lu sion a le s de t ipo som á t ico. No est á circunscrit a a
preocupación por la apariencia com o en el t rast orno
dism orfofóbico corporal.
d) La pr e ocu pa ción ca u sa dist r é s clín ica m e n t e

sign ifica t ivo o de t e r ior o socia l, ocupacional o en ot ras
áreas im port ant es del funcionam ient o del individuo.
e ) La du r a ción de l t r a st or n o e s de por lo m e n os 6
m e se s.
f) Ta l pr e ocu pa ción n o e s m e j or e x plica da por u n

t r a st or n o de a n sie da d ge n e r a liza da , t rast orno obsesivo-
com pulsivo, t rast orno de pánico, episodio depresivo m ayor,
ansiedad de separación u ot ros t rast ornos som at om orfos.
La preocupación puede ser por funciones corporales, ( lat idos

cardíacos, sudoración o m ovim ient os perist ált icos) , por
anorm alidades físicas m enores ( una pequeña herida o una t os
ocasional) o por sensaciones físicas vagas y am biguas ( " fat iga
cardíaca" , " venas dolorosas" ) . La persona at ribuye est os
sínt om as o signos a la enferm edad sospechada y le preocupa
su significado, aut ent icidad y et iología. Pueden incluir varios
sist em as corporales o alt ernar con la preocupación por un
órgano específico o enferm edad. Suelen alarm arse al oír o
leer sobre alguna enferm edad, al conocer a alguien que ha
enferm ado, o por las sensaciones o m alest ares que ocurren
dent ro de su propio cuerpo. Sus t em ores m órbidos con
frecuencia se conviert en en el t ópico cent ral de su
aut oim agen, el t em a preferent e de su conversación social y
en la respuest a a los est resores de la vida.
El pacient e expone su hist oria clínica en form a det allada y en

t oda ext ensión. Las relaciones m édico- pacient e suelen
det eriorarse por frust ración e ira de am bos; algunos pacient es
creen que no han t enido una at ención adecuada y se resist en
a ser derivados a un servicio de salud m ent al. Por los
repet idos procedim ient os diagnóst icos con los cost os y riesgos
consiguient es, pueden surgir com plicaciones, exist iendo el
riesgo que una enferm edad int ercurrent e real pueda ser
descuidada. El pacient e suele albergar expect at ivas de recibir
t rat am ient o y consideración especiales, y la vida fam iliar
puede quedar cent rada en su bienest ar físico. El
funcionam ient o laboral puede o no est ar afect ado, aunque lo
habit ual es que haya dism inución en el rendim ient o.
Se ha descrit o asociación del t rast orno con ocurrencia de

enferm edades severas, part icularm ent e en la infancia, y con
experiencias pasadas de enferm edad en un m iem bro de la
fam ilia. I gualm ent e, se cree que est á asociada a est resores
psicosociales, com o la m uert e de alguien afect ivam ent e
cercano. Frecuent em ent e hay com orbilidad con ot ros
t rast ornos m ent ales com o de ansiedad y depresivos.
Su prevalencia en la población general es desconocida,

inform ándose un 4 a 9% en la práct ica m édica general. Se
inicia a cualquier edad, pero el inicio parece m ás frecuent e en
los prim eros años de la adult ez. Su curso es usualm ent e
crónico con em peoram ient os y m ej orías, aunque a veces con
una com plet a recuperación. Parecen vincularse a un
pronóst ico favorable el inicio agudo, la com orbilidad m édica
general, la ausencia de un t rast orno de personalidad y de
ganancia secundaria.
El diagnóst ico diferencial m ás im port ant e debe est ablecerse

con una con dición m é dica ge n e r a l su bya ce n t e : est adios
iniciales de cuadros neurológicos ( esclerosis m últ iple o
m iast enia gravis) condiciones endocrinas ( t iroideas o
parat iroideas) enferm edades que afect an a m últ iples sist em as
( Lupus erit em at oso sist ém ico) , y enferm edades m alignas
ocult as. No debe diagnost icarse Hipocondriasis si los sínt om as
son m ej or explicados por ot ros t rast ornos psiquiát ricos
( Cr it e r io F) ; se diagnost ica t r a st or n o obse sivo-
com pu lsivo, sólo cuando las obsesiones o com pulsiones no
est án rest ringidas a preocupaciones sobre enferm edades, o
sea, se vinculan t am bién a ot ras t em át icas. En el t r a st or n o
dism or fofóbico corporal la preocupación es por la apariencia
física. Debe descart arse las delusiones som át icas de los
t r a st or n os psicót icos: e squ izofr e n ia , t r a st or n o
de lu sion a l t ipo som á t ico y t r a st or n o de pr e sivo m a yor
con r a sgos psicót icos.
5 . Tr a st or n o D ism or fofÓbico Cor por a l
De acuerdo al DSM- I V los crit erios para el diagnóst ico de est e

t rast orno son:
a ) Pr e ocu pa ción por u n de fe ct o e n la a pa r ie n cia física .

El defect o es im aginado, o si realm ent e exist e, es obviam ent e
exagerado.
b) La pr e ocu pa ción ca u sa dist r é s clín ica m e n t e

sign ifica t ivo, det erioro social, ocupacional o en ot ras áreas
im port ant es del funcionam ient o.
c) La pr e ocu pa ción n o e s m e j or e x plica da por ot r o

t r a st or n o m e n t a l, com o la insat isfacción por la form a y
t am año del cuerpo com o ocurre en la anorexia nervosa.
En nuest ro m edio, las m anifest aciones m ás frecuent es son

aquellas relacionadas con las caract eríst icas faciales que, no
infrecuent em ent e, llevan a int ervenciones de cirugía plást ica,
las cuales no sat isfacen al pacient e en sus result ados. La
m ayoría describe sus preocupaciones com o int ensam ent e
dolorosas y no pueden resist irlas; con frecuencia suelen pasar
varias horas pensando en su " defect o" , escrut ando su rost ro
ant e el espej o o superficies que perm it an el reflej o de su
im agen.
El t rast orno suele ser m ás frecuent e en adolescent es y en

adult os j óvenes con t endencia a la evolución crónica, aunque
dism inuyen de int ensidad con la edad. Caract eríst icam ent e,
desarrollan sent im ient os de inadecuación social o
int erpersonal, especialm ent e con el sexo opuest o, y conduct a
evit at iva. El t rast orno es diagnost icado aproxim adam ent e con
igual frecuencia en am bos sexos. De inicio gradual o súbit o,
t iene un curso cont inuo, con escasos int ervalos libres de
sínt om as.
El diagnóst ico diferencial debe est ablecerse con las

preocupaciones dism orfofóbicas t ransit orias de la
a dole sce n cia , de int ensidad variada y que no int erfieren de
m anera im port ant e con el rendim ient o laboral, social o
int erpersonal. En la a n or e x ia n e r vosa los sínt om as se
lim it an al sobrepeso, form a y t am año corporal; en el
t r a st or n o de ide n t ida d de gé n e r o, al sent im ient o de
m alest ar y desacuerdo con las caract eríst icas sexuales
prim arias y secundarias; en el e pisodio de pr e sivo m a yor
con e st a do de á n im o con gr u e n t e puede haber rum iaciones
de est e t ipo. Los individuos con Trast ornos de pe r son a lida d
e vit a t iva o fobia socia l, pueden preocuparse por defect os
reales de su apariencia fisica, problem a no prom inent e ni
persist ent e o pert urbador. Si las obsesiones y com pulsiones
no se lim it an a la apariencia física, el diagnóst ico de
t r a st or n o obse sivo- com pu lsivo es el apropiado. En
m uchos individuos, las creencias t ienen una int ensidad
m oderada y pueden reconocer que la visión de su apariencia
est á dist orsionada; m ient ras que en el t r a st or n o de lu sion a l
de t ipo som á t ico, el pensam ient o relacionado a la
part icularidad som át ica es de t ipo delusional.
Cuando la creencia sobre el defect o im aginado es sost enida

con int ensidad delusional se puede hacer am bos diagnóst icos.
TRATAM I EN TO
Considerando la t endencia crónica de est os t rast ornos y el

hecho frecuent e de previas experiencias frust rant es con
t erapias previas, es im port ant e en el t rat am ient o cubrir los
siguient es aspect os:
1. Adecuado est ablecim ient o de una relación m édico- pacient e

que ofrezca soport e em ocional a largo plazo.
2. Explicación didáct ica de los m ecanism os psicológicos
involucrados en el t rast orno, precisando que ello no significa
que el sínt om a y, por ende, las m olest ias, no sean reales.
3. Modificación del am bient e fam iliar que, con frecuencia,

refuerza la sint om at ología con act it udes de sobreprot ección
que aum ent an la probabilidad de cronicidad.
4. Psicot erapia, sea de cort e dinám ico, cognoscit ivo o de

int ervención conduct ual. Suelen ser út iles las t écnicas
sugest ivas en los m ecanism os conversivos.
5. Uso de ant idepresivos, de ser indicado.
1. AMERI CAN PSYCHI ATRI C ASSOCI ATI ON. Diagnost ic and

St at ist ical Manual of Ment al Disorders. Fourt h Edit ion. ( DSM-
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2. LOBO, A., GARCI A- CAMPOYO, J., CAMPOS, R., MARCOS,

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prim ary care in Spain: I Est im at es of prevalence and clinical
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3. GARCI A- CAMPOYO, J.; CAMPOS, R.; MARCOS, G.; PEREZ-

ECHEVARRI A, MAJ, y el GMPPZ. " Som at isat ion in prim ary care
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232- 235, 1978.
TRASTORN OS SOM ATOM ORFOS
1 . La e t iología de los Tr a st or n os Som a t om or fos e st á :
( ) Bien est ablecida
( ) Asignada a fact ores psicológicos
( ) Asignada a fact ores biológicos
( ) Aún poco clara y es discut ida
2 . El t r a st or n o de som a t iza ción com ie n za :
( ) Ant es de los 10 años
( ) A cualquier edad por igual
3 . En los pa r ie n t e s de pr im e r gr a do de pa cie n t e s con

t r a st or n o de som a t iza ción , se de scr ibe n :
( ) Mayor frecuencia de problem as m arit ales
( ) Baj o rendim ient o ocupacional
( ) Consum o problem a de bebidas alcohólicas
( ) Delincuencia j uvenil y ot ras conduct as sociopát icas

4 . La fr e cu e n cia de l t r a st or n o de con ve r sión e s:
( ) I gual en hom bres y m uj eres
( ) Más frecuent e en hom bres que en m uj eres
( ) Más frecuent e en m uj eres que en hom bres
( ) Desconocido
( ) Dependient e de la cult ura
5 . El t r a st or n o de con ve r sión se in icia r a r a m e n t e :
( ) Ant es de los 5 años y después de los 25
6 . El Tr a st or n o Som a t om or fo D olor oso pu e de :
( ) I nvalidar al pacient e
( ) Afect ar al pacient e solo por unos m eses pero no m ás de un

año
( ) Responder a la sugest ión
7 . La h ipocon dr ia sis ca u sa :
( ) Una preocupación ansiosa y exagerada por t ener una

severa enferm edad
( ) Una act it ud const ant e de aut observación
( ) Cont inua búsqueda de at ención profesional
8 . El pa cie n t e h ipocon dr ía co su e le da r u n a h ist or ia

clín ica :
( ) Con dat os falseados int encionalm ent e
( ) Ext ensa y llena de det alles
( ) Forzada y con m uchas resist encias
9 . En e l t r a st or n o dism or fofóbico cor por a l e l sín t om a

cla ve e s:
( ) La preocupación por el fut uro
( ) La preocupación por cualquier enferm edad física
( ) La preoupación por un defect o en la apariencia física
1 0 . En e l t r a t a m ie n t o de l t r a st or n o som a t om or fo de be
con side r a r se la s sigu ie n t e s pa u t a s, e x ce pt o:
( ) Buena relación m édico pacient e
( ) Educar al pacient e en su enferm edad
( ) Modificar el am bient e fam iliar
( ) Uso de ant idepresivos de ser indicado
( ) Uso de ant ipsicót icos que suelen dar buenos result ados.
CAPÍ TULO 1 7
TRASTORN OS D I SOCI ATI VOS
Carlos BAMBARÉN VI GI L
Eric A. BRAVO BASALDUA
I N TROD UCCI ÓN
La im port ancia clínica de est os t rast ornos se m anifiest a en el

hecho de haber sido obj et o de est udio cont inuo a lo largo de
la hist oria m édica y, en el nivel concept ual, en la
consideración de la pat ogenia psíquica.
1 . D EFI N I CI ÓN Y AN TECED EN TES H I STÓRI COS
Los t rast ornos disociat ivos se caract erizan por una pérdida
parcial o com plet a de la int egración psíquica norm al, en
especial de la m em oria y de la conciencia de la propia
ident idad o personalidad. Obedecen a un origen
probablem ent e psicógeno y m uest ran una est recha relación
t em poral con acont ecim ient os t raum át icos, problem as
insolubles, insoport ables o relaciones int erpersonales
alt eradas. Su form ulación diagnóst ica im plica m alest ar clínico
significat ivo o det erioro en el plano social, laboral o en ot r as
áreas del desarrollo personal. Se conserva int act o el cont act o
con la realidad.
2 . CON CEPTO D E LA H I STERI A
Las prim eras descripciones que relacionan los est ados

m órbidos con los ent onces supuest os desplazam ient os
int ernos del út ero, se encuent ran en la m edicina del ant iguo
Egipt o y Mesopot am ia, 2000 años A.C. Muy sim ilares
referencias se ha obt enido de la m edicina hipocrát ica y
rom ana, y luego en la m edicina occident al, que concuerdan
en considerar al út ero com o órgano responsable de variada
sint om at ología, habiendo sido los griegos quienes
denom inaron a est e cuadro Hist eria ( del griego hyst eron:
út ero) . Durant e la Edad Media, la nosogenia, no sólo de los
t rast ornos disociat ivos sino de t odos los t rast ornos m ent ales,
fue asociada a la bruj ería, hechicería, al pecado o a la
posesión dem oniaca. En I nglat erra, en el siglo XI V, Jordan y
Burt on ubicaron las m anifest aciones hist éricas en el dom inio
de las aflicciones m ent ales y Cheyne, en la segunda m it ad del
siglo XVI I I , asoció sus sínt om as a fact ores com o el clim a y las
t ensiones de la vida cot idiana. Ya a inicios del siglo XVI I ,
Charles Lepois ant icipaba que la hist eria no est aba rest ringida
al sexo fem enino. Pero es a finales del siglo XI X e inicios del
siglo XX, que se increm ent an los est udios m édicos,
plant eándose diversos enfoques pat ogénicos y delim it ándose
sus form as clínicas; así, Wilhelm Griesinger plant ea la
exist encia de alt eraciones cerebrales com o causa de est as
ent idades. En la perspect iva pat ogénica psíquica dest aca
Ernst von Feucht ersleben, considerado iniciador de la
psicología m édica, quien propone ent re los fact ores
pat ogénicos im port ant es de la hist eria, al egoísm o, la
saciedad, el aburrim ient o, la act ividad int elect ual excesiva y
los infort unios de la exist encia. Mesm er, Puységur y Braid
proponen no solam ent e las posibilidades t erapéut icas
m ediant e la hipnosis, sino t am bién un m odelo pat ogénico de
la hist eria consist ent e en la sugest ión post hipnót ica,
fenóm eno int eresant e en el cual una persona realiza acciones
sin ser conscient e de seguir las órdenes que le fueron
indicadas previam ent e, m ient ras est uvo hipnot izado. Vale
decir, que experiencias no concient es cont inúan ej erciendo
influencia en la conduct a hum ana concient e. Charcot resalt a
la noción de " t raum a psíquico" y la enorm e sugest ibilidad y
t endencia a la im it ación exhibida por las pacient es hist éricas
que com part ían am bient es hospit alarios con ot ras afect as de
diversas form as clínicas de epilepsia. Asim ism o, filósofos y
poet as ingleses y alem anes, a principios del siglo XI X,
plant ean germ inalm ent e el concept o de inconscient e que
luego sería desarrollado por el psicoanálisis, con la aparent e
solit aria ant icipación de Paracelso ent re finales del siglo XV e
inicios del siglo XVI .
3 . ETI OLOGÍ A Y PATOGÉN ESI S
Form ulaciones neurobiológicas indican una excesiva

sensibilidad cort ical, alt eración de circuit os de
ret roalim ent ación negat iva ent re la cort eza cerebral y la
form ación ret icular ascendent e, aunque est os dat os no
t rascienden el nivel de hipót esis. Los plant eam ient os psíquicos
pat ogénicos son de m ayor reconocim ient o; ent re sus aut ores
dest acan Janet y Freud, quienes concuerdan en la exist encia
de una psicodinam ia act ivada por fenóm enos y procesos
inconscient es. Dest aca la t eoría freudiana en t ant o ofrece una
est ruct ura concept ual de m ayor desarrollo y coherencia,
incorporando al dinam ism o del concept o de inconscient e los
de represión, ganancia prim aria y secundaria.
4 . PREVALEN CI A
Sus índices han m ost rado variabilidad a lo largo de los años;

sin em bargo, su increm ent o se ha asociado a elevada
sugest ibilidad, punt uaciones alt as de hipnot izabilidad y
acont ecim ient os sociales est resant es reales o subj et ivos. Por
ej em plo, exist e consenso respect o a una m ayor prevalencia
ocurrida durant e la segunda guerra m undial.
5 . D I AGN ÓSTI CO D I FEREN CI AL
I ncluye la esquizofrenia, principalm ent e la form a cat at ónica y

los episodios de m anía. Asím ism o, las crisis parciales
com plej as de epilepsia, am nesia post conm ocional y los
t rast ornos am nésicos inducidos por la ingest a de sust ancias.
No exist e un crit erio definido diferencial con la sim ulación, por
lo cual se debe t om ar en consideración la realización de una
adecuada hist oria clínica, precisar el t ipo de personalidad
prem órbida y el cont ext o en que ocurre el cuadro.
6 . FORM AS CLÍ N I CAS. El DSM- I V considera los t ipos

siguient es:
6 .1 Am n e sia D isocia t iva ( Am n e sia Psicóge n a ) . Se

caract eriza por la presencia de uno o m ás episodios de
am nesia reversible que im pide al pacient e recordar
experiencias previas, generalm ent e de nat uraleza t raum át ica
o est resant e, dem asiado am plia para ser explicada por el
olvido ordinario. Janet la subdivide en: Am nesia localizada,
cuando el olvido com prende una et apa delim it ada de la vida;
Am nesia generalizada, si el olvido incluye la biografía
com plet a; Am nesia sist em at izada, en la que la ausencia de
recuerdo est á vinculada a un t em a det erm inado; y, Am nesia
cont inua, si la falt a de recuerdo se est ablece a part ir de
det erm inado m om ent o.
6 .2 Fu ga D isocia t iva ( Fu ga Psicóge n a ) . A la form a clínica

ant erior se asocian viaj es repent inos e inesperados, lej os del
hogar o del cent ro de t rabaj o. Se puede present ar confusión
sobre la ident idad personal e, incluso, la asunción de una
ident idad dist int a.
6 .3 Tr a st or n o de I de n t ida d D isocia t iva ( Pe r son a lida d

M ú lt iple ) . La m anifest ación esencial es la exist encia de dos o
m ás ident idades o personalidades, cada una de las cuales
asum e el cont rol del com port am ient o del suj et o a su t urno. A
m enudo, el est rés psicosocial produce la t ransición de una
ident idad a ot ra. Cada una de las personalidades que em erge
suele t ener un nom bre y caract eríst icas dist int as de la
original.
6 .4 Tr a st or n o de D e spe r son a liza ción. En él dest acan

episodios persist ent es o recidivant es caract erizados por una
sensación de ext rañeza o dist anciam ient o de uno m ism o,
t ant o en lo psíquico com o en la corporeidad. En sus
aut odescripciones los pacient es señalan sent irse com o
aut óm at as, o est ar com o viviendo un sueño o en una película.
El individuo m ant iene inalt erado su cont act o con la realidad.
El síndrom e de despersonalización puede aparecer com o
sínt om a de un t rast orno m ayor, en cuyo caso el diagnóst ico
de Trast orno de Despersonalización no se j ust ifica.
6 .5 Tr a st or n o D isocia t ivo n o Espe cifica do. En est e t ipo, el

t rast orno no reúne los crit erios diagnóst icos de las form as
clínicas ant es descrit as.
7 . Cu r so y pr on óst ico
Con frecuencia, los episodios se repit en present ando una

duración variable. El pronóst ico es bueno para las am nesias y
fugas disociat ivas, y m enor para el t rast orno de ident idad
disociat iva.
8 . Tr a t a m ie n t o
De ser necesario se puede ut ilizar psicofárm acos,

part icularm ent e ant idepresivos y ansiolít icos, pero el
t rat am ient o principal es la psicot erapia, que int ent a ident ificar
y ayudar en la solución de los conflict os básicos responsables
de la generación del cuadro. Se ha inform ado de buenos
result ados con aplicaciones de elect roshock.
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Freedm an, Alfred, Kaplan, Harold, y Sadock, Benj am ín.
Com prehensive Text book of Psychiat ry. España, Salvat
Edit ores, S.A., 1995.
TRASTORN OS D I SOCI ATI VOS
1 . Son ca r a ct e r íst ica s de l t r a st or n o disocia t ivo ( T.D .) :
( ) Pérdida parcial o com plet a de la int egración psíquica

norm al
( ) Alt eración de la m em oria
( ) Alt eración de la conciencia de la propia ident idad
2 . El dia gn óst ico dife r e n cia l de l T.D . de be h a ce r se con :
( ) Esquizofrenia cat at ónica
( ) Esquizofrenia paranoide
( ) Crisis epilépt icas parciales com plej as
( ) Son ciert as la prim era y la t ercera
3 . Cu a n do e n e l T.D . de st a ca n via j e s r e pe n t in os e
in e spe r a dos le j os de l h oga r o de l ce n t r o de t r a ba j o, se
dia gn ost ica :
( ) Am nesia Disociat iva
( ) Fuga Disociat iva
( ) Trast orno de I dent idad Disociat iva
( ) Trast orno Disociat ivo no ident ificado

( ) Trast orno Disociat ivo Mot or
4 . Vin cu le la s colu m n a s com o se cor r e spon da n :
( ) Am nesia Disociat iva

( A) Buen pronóst ico
( ) Fuga Disociat iva
( B) Regular pronóst ico
( ) Trast orno de I dent idad
( C) Buen pronóst ico
Disociat iva
5 . Son fá r m a cos fr e cu e n t e m e n t e u t iliza dos en el

t r a t a m ie n t o de l Tr a st or n o D isocia t ivo:
( ) Ant iepilépt ico
( ) Lit io
( ) Ant ipsicót icos
( ) Ant idepresivos

CAPÍ TULO 1 8
TRASTORN OS SEXUALES
Alfonso MENDOZA F.
I N TROD UCCI ÓN
La sexualidad const it uye una dim ensión fundam ent al de la

persona hum ana que no puede ser vist a com o una conduct a
m eram ent e inst int iva. En verdad, la sexualidad hum ana
encierra varias configuraciones. Ella es el result ado de
vert ient es int egradoras de orden biológico, psicológico, social,
cult ural y ant ropológico. Para Ricoeur, la sexualidad es " el
lugar de t odas las dificult ades, de t odas las dudas, de los
peligros y de los im pases, del fracaso y de la alegría" .
BREVE REFEREN CI A H I STÓRI CA
La preocupación por los enigm as de la sexualidad ha exist ido

en t odos los lugares y t odos los t iem pos, pero es verdad que
sólo recient em ent e est a int errogación fundam ent al int ent a
adquirir el perfil de un discurso cient ífico. Ent re los pioneros
hay que cit ar a Krafft Ebing ( 1840- 1939) , Havelock Ellis
( 1859- 1939) y Sigm und Freud ( 1856- 1939) . Pero es Alfred
Kinsey quien sient a las bases de la sexología cient ífica al
publicar ( 1949) su fam oso inform e, que const it uye un análisis
obj et ivo del com port am ient o sexual de grandes grupos
hum anos en Est ados Unidos. Post eriorm ent e, W. Mast ers y V.
Johnson, al est udiar la respuest a sexual hum ana en
condiciones experim ent ales, est ablecen los fundam ent os de la
sexot erapia y de ult eriores desarrollos.
En nuest ro m edio, C. A. Seguín y H. Rot ondo fom ent aron el

int erés de los profesionales de la salud en el dom inio de la
sexualidad hum ana, y en la década present e han surgido
cursos universit arios, principalm ent e en los program as de
m edicina y psicología, que abordan el t em a desde una
perspect iva m ult idisciplinaria.
D EFI N I CI ÓN D E SALUD SEXUAL
La OMS considera la Salud Sexual com o " la int egración de los

elem ent os som át icos, em ocionales, int elect uales y sociales del
ser sexual, por m edios que sean posit ivam ent e
enriquecedores y que pot encien la personalidad, la
com unicación y el am or" .
Según Mace, Bannerm an y Burt on, el concept o de sexualidad

sana incluye t res elem ent os básicos:
a) La apt it ud para disfrut ar de la act ividad sexual y

reproduct iva y para regularla de conform idad con una ét ica
personal y social.
b) La ausencia de t em ores, de sent im ient os de vergüenza y

culpa, de creencias infundadas y de ot ros fact ores
psicológicos que inhiban la reacción sexual o pert urben las
relaciones sexuales.
c) La ausencia de t rast ornos orgánicos, de enferm edades y

deficiencias que ent orpezcan la act ividad sexual y
reproduct iva.
CLASI FI CACI ÓN D E LOS TRASTORN OS SEXUALES
El DSM- I V considera t res grupos en est a cat egoría

diagnóst ica:
- Trast ornos de la ident idad sexual,
- Parafilias, y
- Disfunciones sexuales.
1 . TRASTORN OS D E LA I D EN TI D AD SEXUAL
En est e t rast orno lo fundam ent al es la incongruencia ent re el

sexo anat óm ico y la ident idad sexual.
La ident idad sexual es la conciencia de " ser un hom bre" o " ser
una m uj er" . Es el correlat o int rapsíquico del rol sexual, que
puede ser definido, a su vez, com o t odo aquello que el
individuo dice o hace para dem ost rar a los ot ros y a sí m ism o
que invist e la condición de niño u hom bre, de niña o m uj er,
respect ivam ent e.
La CI E 10 considera t res t rast ornos diferent es en est e grupo:

el t rast orno de la ident idad sexual en la infancia, el
t ravest ism o no fet ichist a y el t ransexualism o. En cam bio, en
el DSM- I V, est as t res ent idades est án reunidas en una m ism a
cat egoría denom inada t rast orno de la ident idad sexual.
1 .1 . Tr a st or n o de la I de n t ida d Se x u a l. Para est e

diagnóst ico se requiere cuat ro subgrupos de crit erios:
Cr it e r io A.- Debe evidenciarse que el individuo se ident ifica

de un m odo int enso y persist ent e con el ot ro sexo.
En los niños, el t rast orno se m anifiest a por cuat ro o m ás de

los siguient es rasgos:
a) Deseos repet idos de ser, o insist encia en que uno es, del
ot ro sexo.
b) En las niñas, insist encia en ponerse solam ent e ropa

m asculina; en los niños, preferencia por vest irse con ropa de
niña o m uj er.
c) Preferencia int ensa y persist ent e por el papel del ot ro sexo

o fant asías recurrent es de pert enecer al ot ro sexo.
d) At racción int ensa de part icipar en los j uegos y pasat iem pos
propios del ot ro sexo.
e) Marcada preferencia por com pañías del ot ro sexo.
En los adolescent es y adult os, el t rast orno se m anifiest a por

sínt om as t ales com o:
a) Un deseo int enso de pert enecer al ot ro sexo, lo que se

revela por un afán de adopt ar el rol del ot ro sexo o de
adquirir su aspect o físico, m ediant e t rat am ient o horm onal o
quirúrgico.
b) Un deseo firm e de ser considerado com o del ot ro sexo,

para lo cual adopt an el com port am ient o, la vest im ent a y los
m ovim ient os cont rarios a su sexo anat óm ico.
c) Un deseo de vivir o ser t rat ado com o si fuese del ot ro sexo.
d) La convicción de que ellos experim ent an las reacciones y

las sensaciones propias del ot ro sexo.
Cr it e r io B.- Deben exist ir pruebas de m alest ar persist ent e

por el sexo asignado o un sent im ient o de inadecuación en el
desem peño del rol sexual. En los niños est e m alest ar se pone
en evidencia m erced a los siguient es rasgos:
En los varones, sent im ient os de que el pene o los t est ículos

son horribles o van a desaparecer; que sería m ej or no t ener
pene; o sent im ient os de rechazo a los j uguet es, j uegos y
act ividades propios de los niños.
En las niñas, rechazo a orinar en posición sent ada;

sent im ient os de t ener o present ar en el fut uro un pene; el
anhelo de no querer poseer senos ni t ener la m enst ruación;
aversión hacia la ropa fem enina.
Cr it e r io C.- Est e diagnóst ico no se hará si el suj et o present a

sim ult áneam ent e una enferm edad int ersexual ( por ej em plo,
el síndrom e de insensibilidad a los andrógenos o una
hiperplasia suprarrenal congénit a) .
Cr it e r io D .- El t rast orno debe producir un sent im ient o de

m alest ar clínicam ent e significat ivo o det erioro social, laboral o
de ot ras áreas im port ant es de su act ividad.
En función de la edad del individuo, el diagnóst ico será

clasificado com o t rast orno de la ident idad sexual en niños, o
t rast orno de la ident idad sexual en adolescent es o adult os. Y,
en el caso de individuos sexualm ent e m aduros, especificar si
son at raídos sexualm ent e por hom bres, por m uj eres, por
am bos o por ninguno.
Sín t om a s y t r a st or n os a socia dos. Muchos pacient es con

est e t rast orno se aíslan socialm ent e, experim ent an una
m erm a de su aut oest im a y pueden present ar sínt om as de
ansiedad y depresión. Algunos de ellos se dedican a la
prost it ución, exponiéndose a diversos riesgos, principalm ent e
a cont raer el SI DA. Son t am bién frecuent es los int ent os de
suicidio y los t rast ornos por abuso de sust ancias psicoact ivas.
Cu r so y pr on óst ico. Est e t rast orno es m uy raro, siendo m ás

frecuent e en hom bres que en m uj eres. El problem a se inicia
casi siem pre en la infancia, se m ant iene en secret o por años y
se hace evident e al final de la adolescencia o en los
com ienzos de la vida adult a. El 75% de los m uchachos que
m uest ran sínt om as de t ravest ism o em pezó el t rast orno ant es
de los cuat ro años. En am bos sexos, la hom osexualidad se
desarrolla ent re el 30 y el 60% de t odos los casos. El
t ransexualism o –caract erizado por el deseo de reasignación
quirúrgica del sexo– se da en el 10% de los casos
aproxim adam ent e.
Tr a t a m ie n t o. El t rat am ient o de est e t rast orno es difícil y

pocas veces se ve coronado por el éxit o si es que la m et a es
que la persona afect ada reasum a su ident idad y el rol sexual
que le corresponde. Sin em bargo, se puede aliviar los
sínt om as concom it ant es y ayudar a los pacient es a que se
sient an m ej or con el rol sexual que adopt en. Los diferent es
afront es psicot erapéut icos: psicodinám ico, cognit ivo-
conduct ual, fam iliar sist ém ico, ent re ot ros, pueden ser út iles.
I gualm ent e, en función de cada caso, se em plearán la
psicofarm acot erapia, el t rat am ient o horm onal y la
reasignación quirúrgica. En lo referent e a est a últ im a, en
pacient es cuidadosam ent e seleccionados y preparados, los
result ados sat isfact orios oscilan ent re el 70 y el 80% ( Kaplan,
H., 1994) a pesar de lo cual sigue siendo una m edida
cont rovert ida.
1 .2 . Tr a st or n o de la ide n t ida d se x u a l n o e spe cifica do. El

DSM- I V incluye est a cat egoría para aquellos casos que no han
podido ser clasificados com o un t rast orno de la ident idad
sexual específico. Ej em plos:
a ) Enferm edades int ersexuales ( por ej em plo, el síndrom e de

insensibilidad a los andrógenos) y disforia sexual
concom it ant e.
b) Conduct a t ravest ist a t ransit oria relacionada con el est rés.
c) Preocupación cont ínua por la cast ración o la penect om ía,

sin deseo de adquirir las caract eríst icas sexuales del ot ro
sexo.
2 . PARAFI LI AS
Las parafilias, ant iguam ent e denom inadas desviaciones o

perversiones sexuales - t érm inos dej ados de lado por su
connot ación peyorat iva- se definen por que la im aginación o
los act os inusuales o ext ravagant es son necesarios para la
excit ación sexual. Tales im ágenes o act os, que t ienden a ser
insist ent es e involunt ariam ent e repet it ivos, im plican:
a) La preferencia por el uso de obj et os sexuales no hum anos

para alcanzar la excit ación sexual.
b) Act ividad sexual repet it iva con personas, pero en la que se

da sufrim ient o o hum illación real, no sim ulada.
c) Act ividad sexual repet it iva con niños o personas que no
consient en.
Dado que una ciert a im aginación parafílica form a part e de la

conduct a sexual norm al, sólo ingresan en la cat egoría de
parafílicos aquellos que la requieran com o condición
indispensable para obt ener la excit ación sexual. Por ot ro lado,
en la m edida que m uchos de est os t rast ornos im plican el no
consent im ient o de la parej a, ellos pueden, frecuent em ent e,
asociarse a problem as legales y sociales.
Por lo general, los parafílicos no experim ent an su conduct a

com o pat ológica, considerando que su problem a es la
" incom prensión" de los dem ás. Ot ros experim ent an
sent im ient os de vergüenza y culpa y present an sint om at ología
ansiosa y depresiva asociada. A m enudo los parafílicos
present an disfunciones psicosexuales y es frecuent e hallar
ent re ellos m arcada inm adurez em ocional. Son t am bién
com unes los problem as conyugales, de adapt ación social y
aquellos de nat uraleza legal. El exhibicionism o represent a un
t ercio de t odos los delit os sexuales denunciados, seguido por
la paidofilia.
El DSM- I V considera ocho parafilias, m ás una cat egoría

residual. Veam os en qué consist en:
2 .1 . Ex h ibicion ism o. La sint om at ología esencial de est e

t rast orno consist e en necesidades sexuales y fant asías
sexualm ent e excit ant es, int ensas y recurrent es de por lo
m enos seis m eses de duración, ligadas a la exposición de los
propios genit ales a una persona ext raña, sin que se pret enda
luego t ener relaciones sexuales con el desconocido, aunque
m uchas veces el exhibicionist a se m ast urba al t iem po que se
m uest ra ( o cuando se im agina que se expone) . Est e t rast orno
se present a, aparent em ent e, sólo en hom bres y las víct im as
son m uj eres y niños. Las consecuencias m édico legales de
est a conduct a son frecuent es y no son pocos los arrest os por
t al causa.
2 .2 . Fe t ich ism o. Lo esencial de est e t rast orno consist e en el
uso de obj et os no vivient es ( fet iches) com o m ét odo preferido,
a veces exclusivo, para conseguir excit ación sexual. Los
fet iches t ienden a ser art ículos de vest ir ( ropa int erior
fem enina, zapat os) o, m enos frecuent em ent e, part es del
cuerpo hum ano ( por ej em plo, cabellos) . Se excluyen aquellos
obj et os diseñados especialm ent e con fines de provocar la
excit ación sexual, com o el caso de los vibradores.
2 .3 . Fr ot t e u r ism o. Lo esencial de est e t rast orno consist e en

int ensas necesidades sexuales recurrent es, así com o fant asías
sexualm ent e excit ant es, que im plican el cont act o y el roce
con una persona desconocida que no consient e. Es el cont act o
y no la nat uraleza coercit iva del act o lo que result a excit ant e
para el individuo.
2 .4 . Pa idofilia . Lo dist int ivo de est a alt eración es que el

individuo, durant e un período de por lo m enos seis m eses,
experim ent a necesidades sexuales int ensas y recurrent es así
com o fant asías sexualm ent e excit ant es que im plican act ividad
sexual con niños pre- púberes ( generalm ent e de 13 años o
m enos) . La edad del pacient e se sit úa arbit rariam ent e en 16
años o m ás y debe ser por lo m enos cinco años m ayor que el
niño.
Debe especificarse si el pacient e se sient e at raído por el sexo

m asculino, el fem enino o am bos; si el t rast orno est á lim it ado
al incest o o si se t rat a, o no, del t ipo exclusivo, es decir
únicam ent e at raído por niños, o del t ipo no exclusivo.
El t rast orno em pieza por lo general en la adolescencia.

Frecuent em ent e son los varones de 30 a 40 años de edad los
que prefieren la act ividad sexual con niños del sexo opuest o.
La at racción hacia las niñas parece dos veces m ás frecuent e
que la at racción hacia los niños. Cerca del 11% de los
paidofílicos son ext raños para sus víct im as, m ient ras que en
un 15% se t rat a de relaciones incest uosas.
2 .5 . M a soqu ism o Se x u a l. El m asoquist a consigue la
excit ación sexual a t ravés del sufrim ient o, es decir, siendo
hum illado, golpeado o at orm ent ado de cualquier m anera. El
diagnóst ico debe hacerse cuando el individuo realiza act os -
hechos reales, no sim ulados- que im pliquen sufrim ient o y no
solam ent e cuando se ent rega a fant asías de t al género.
2 .6 . Sa dism o Se x u a l
Lo esencial aquí es la im posición de sufrim ient o físico o

m ent al –real, no sim u- lado – a ot ra persona con el propósit o
de obt ener la excit ación sexual. La parej a del suj et o sádico
puede consent ir o no est e t rat o. En el segundo caso, la
act ividad sádica puede det erm inar problem as legales. En
casos severos los suj et os llegan a violar, t ort urar o m at ar a
sus víct im as.
2 .7 . Voye u r ism o. Llam ada t am bién escopt ofilia, se

caract eriza por la observación repet ida y subrept icia a gent e
que est á desnuda, desvist iéndose o realizando el coit o, pero
sin que el voyeur busque ningún t ipo de cont act o sexual con
la gent e observada. Est a conduct a const it uye el m ét odo
preferido y en los casos m ás graves, exclusivo, para conseguir
la excit ación sexual. A m enudo el individuo se m ast urba
durant e el act o o poco t iem po después, pero no busca t ener
relaciones sexuales con las personas observadas.
2 .8 . Fe t ich ism o t r a ve st ist a . Est e t rast orno im plica

necesidades sexuales y fant asías sexualm ent e excit ant es,
int ensas y recurrent es, de por lo m enos seis m eses de
duración, que involucran el uso de vest im ent as del sexo
opuest o ( en un varón het erosexual) . El suj et o con est e
t rast orno no desea cam biar de sexo. Debe especificarse: con
disforia sexual, si la persona no se sient e bien con su
ident idad o su rol sexual.
2 .9 . Pa r a filia s n o e spe cifica da s o a t ípica s. Est as

alt eraciones no cum plen los crit erios para cualquiera de las
cat egorías específicas cit adas. Ej em plos: escat ología
t elefónica ( llam adas obscenas) necrofilia ( cadáveres)
parcialism o ( at ención cent rada exclusivam ent e en una part e
del cuerpo) zoofilia ( anim ales) coprofilia ( heces) klism afilia
( enem as) urofilia ( orina) .
Tr a st or n os se x u a le s n o e spe cifica dos. Est a cat egoría

incluye pert urbaciones de la sexualidad que no pueden
considerarse parafilias ni disfunciones sexuales. Tales
alt eraciones son ya sea poco frecuent es, escasam ent e
est udiadas, difícilm ent e clasificables o no descrit as claram ent e
en el DSM- I V. Ej em plos: disforia post coit al, problem as de
parej a, m at rim onio no consum ado, donj uanism o, ninfom anía
y el persist ent e y acent uado m alest ar acerca de la orient ación
sexual.
3 . D I SFUN CI ON ES SEXUALES
Las disfunciones sexuales se caract erizan por una

pert urbación del deseo, por los cam bios psicofisiológicos en
alguna de las fases de la respuest a sexual y por el
sent im ient o de m alest ar y las dificult ades int erpersonales que
ellas generan.
El DSM- I V considera siet e cat egorías de disfunción sexual:
1. Trast ornos del deseo sexual.
2. Trast ornos de la excit ación sexual.
3. Trast ornos del orgasm o.
4. Trast ornos sexuales por dolor.
5. Disfunción sexual debida a una enferm edad m édica.
6. Disfunción sexual inducida por sust ancias.
7. Disfunción sexual no especificada.

Dado que ellas podrían ser vist as com o relacionadas con cada
una de las fases de la respuest a sexual hum ana, será út il
recordar las caract eríst icas de dicha respuest a:
a) D e se o. Es la fase apet it iva, en la que el individuo

experim ent a fant asías y sensaciones de urgencia variable que
lo im pulsan a buscar las relaciones sexuales o m ost rarse
recept ivo a ellas.
b) Ex cit a ción . Est a fase se caract eriza por la sensación

subj et iva de placer, que se acom paña de im port ant es cam bios
fisiológicos, los cuales se explican por dos fenóm enos básicos
: vasocongest ión e hipert onía m uscular. Al iniciarse la
reacción sexual, la vasocongest ión se t raduce, en la esfera
ext ragenit al, por la erección de los pezones, asociado a un
rash cut áneo m ás aparent e en t órax y abdom en. Concom i-
t ant em ent e se producen m anifest aciones veget at ivas:
hipert ensión, t aquicardia e hipervent ilación. En la esfera
genit al, la vasocongest ión se m anifiest a, en el varón, por la
t um escencia peneana que conduce a la erección. En la m uj er,
la vasocongest ión pélvica produce lubricación vaginal y
t um efacción de los genit ales ext ernos. Adem ás, el canal
vaginal sufre un ensancham ient o en sus 2/ 3 int ernos y
aparece la plat aform a orgásm ica, una suert e de
est recham ient o del 1/ 3 ext erno de la vagina debido a un
aum ent o de la t ensión del m úsculo pubo- coccígeo y a la
vasocongest ión. Cuando t odos est os cam bios se int ensifican,
se alcanza la denom inada " m eset a" , que preludia la descarga
orgásm ica.
c) Or ga sm o. Const it uye el punt o culm inant e del placer

sexual producido por la liberación de la t ensión acum ulada y
la cont racción rít m ica de los m úsculos perineales y de los
órganos reproduct ivos pélvicos.
En el varón exist e la sensación de inevit abilidad eyaculat oria,

cuyo correlat o fisiológico es la em isión de sem en, ocasionada
por la cont racción de los órganos accesorios. Sigue la
apreciación subj et iva de la calidad del orgasm o, cuya base
fisiológica est á dada por las cont racciones peneanas de
expulsión del sem en.
En la m uj er, el orgasm o se t raduce por el espasm o inicial de

la plat aform a vaginal, seguida por cont racciones rít m icas del
út ero y de la vía vaginal. Subj et ivam ent e, al espasm o inicial
le corresponde una sensación de int errupción, con una aguda
t om a de conciencia de la sensualidad genit al, m ient ras que la
fase de cont racciones rít m icas se experim ent a com o una
sensación de calor, de pulsaciones y de est rem ecim ient os
pélvicos. Tant o en el hom bre com o en la m uj er exist en
cont racciones m usculares generalizadas e involunt arios
m ovim ient os de la pelvis.
Re solu ción . Consist e en una sensación de dist ensión

general, de bienest ar y relaj ación m uscular. Es el ret orno a
las condiciones basales, rápido en el varón, lent o en la m uj er.
En est a fase el hom bre es refract ario a la est im ulación erót ica
m ient ras que la m uj er es capaz de responder inm ediat am ent e
a los est ím ulos.
La pert urbación de la respuest a sexual puede darse en

cualquiera de sus fases, aunque aquella de la fase resolut iva
carece de significación clínica. En la m ayor part e de las
disfunciones psicosexuales se alt eran t ant o las
m anifest aciones subj et ivas cuant o las obj et ivas y sólo
raram ent e se present an disociadas.
El diagnóst ico clínico debe t ener en cuent a fact ores t ales

com o frecuencia, cronicidad, grado de sufrim ient o subj et ivo y
su repercusión en ot ras áreas del funcionam ient o.
Las disfunciones pueden ser pr im a r ia s, cuando han exist ido

siem pre, o a dqu ir ida s, cuando ellas aparecen después que el
individuo ha logrado un nivel de funcionam ient o sexual
norm al; pueden ser ge n e r a liza da s, cuando se dan en
cualquier sit uación, o sit u a cion a le s, cuando sólo se
present an en circunst ancias o con parej as det erm inadas; y,
finalm ent e, pueden ser t ot a le s, cuando la respuest a es nula,
o pa r cia le s, cuando exist e un ciert o grado de respuest a.
Est as alt eraciones, que pueden considerarse m uy frecuent es,
se observan sobre t odo al final de los 20 y com ienzo de los
30. Se asocian m olest ias diversas t ales com o ansiedad,
depresión, sent im ient os de vergüenza, culpa y m iedo al
fracaso. Com únm ent e aparece una act it ud de espect ador, de
aut ocont em plación, así com o una ext rem a sensibilidad a las
reacciones de la parej a sexual, t odo lo cual genera circuit os
aut operpet uadores de la disfunción y un com port am ient o de
evit ación de los cont act os sexuales que puede det eriorar la
relación de parej a.
Act it udes negat ivas hacia la sexualidad y conflict os int ernos

ligados a experiencias part iculares, sean act uales o de los
prim eros años de vida, así com o la pert enencia a grupos
cult urales con esquem as sexuales rígidos, predisponen a est e
t ipo de t rast ornos. Al evaluar las disfunciones sexuales es
im port ant e t ener en cuent a que m uchos t rast ornos orgánicos
pueden m anifest arse alt erando alguna fase de la respuest a
sexual. Por ello, las enferm edades físicas deben descart ar se
siem pre cuando la dificult ad sexual es crónica, invariable o
independient e de la sit uación.
3 .1 . Tr a st or n os de l de se o se x u a l
a) D e se o se x u a l h ipoa ct ivo. Lo fundam ent al de est e

t rast orno es la ausencia o la declinación del deseo de
act ividad sexual y de las fant asías sexuales ( Crit erio A) ,
inhibición que provoca m arcado m alest ar y dificult a las
relaciones int erpersonales ( Crit erio B) , y que no se debe a la
presencia de ot ro t rast orno del Ej e I –except o ot ra disfunción
sexual–, o a los efect os fisiológicos de alguna sust ancia o a
una enferm edad m édica ( Crit erio C) .
La evaluación clínica de est a disfunción debe hacerla el clínico

t om ando en cuent a los fact ores que afect an el deseo sexual,
com o la edad, el sexo, la salud, la aut oest im a, el est ilo de
vida personal, el cont ext o int erpersonal y el ent orno cult ural.
Cabe subrayar que las necesidades sexuales varían no sólo de
una persona a ot ra, sino que una m ism a persona puede
experim ent ar cam bios en función del m om ent o que vive. Las
personas con deseo sexual hipoact ivo no experim ent an
apet encia por el coit o, aun ant e una parej a at ract iva,
adecuada y diest ra en el art e de am ar.
Es im port ant e precisar si el sínt om a es sit uacional o global. En

el prim er caso pensam os que las causas son psicológicas,
sean inm ediat as o profundas, y el t rat am ient o indicado es la
psicot erapia o la sexot erapia. En el segundo caso, o cuando la
sit uación es cuest ionable, hay que profundizar en el
diagnóst ico diferencial para descart ar un t rast orno psiquiát rico
( por ej em plo una depresión m ayor) una enferm edad m édica o
el efect o de ciert os m edicam ent os. Recordem os que el deseo
sexual se localiza en el sist em a lím bico, y que " el norm al
funcionam ient o de los circuit os sexuales del cerebro, en
hom bres y m uj eres, requiere niveles adecuados de
t est ost erona y un equilibrio idóneo de los neurot ransm isores"
( Kaplan, H.S. 1985) .
Ent re las enferm edades que pueden afect ar est e m ecanism o

m encionarem os aquellas asociadas a un funcionam ient o
anorm al del ej e hipot alám ico- hipofisiario, con secreción
dism inuida de las horm onas t róficas ( por ej em plo un
adenom a de la hipófisis) o t am bién aquellas enferm edades
sist ém icas que, secundariam ent e, afect an el funcionam ient o
t est icular. Ej em plos: la insuficiencia renal crónica, el hipo-
t iroidism o, las enferm edades debilit ant es. Ent re ot ras, en lo
referent e a las drogas, señalem os el abuso de alcohol y
narcót icos, la t om a de bet a bloqueadores adrenérgicos y las
drogas ant ihipert ensivas. En t odos est os casos el t rat am ient o
apunt a a la condición m édica subyacent e.
b) Tr a st or n o por a ve r sión a l se x o. Tres son los crit erios

para est ablecer est e diagnóst ico :
- Aversión ext rem a, persist ent e o recurrent e al cont act o

sexual genit al y evit ación de dicho cont act o en form a t ot al - o
casi t ot al- con una parej a sexual ( Crit erio A) .
- Malest ar personal m arcado y dificult ad en las relaciones

int erpersonales ( Crit erio B) .
- El t rast orno no es m ej or explicado por la presencia de ot r o
t rast orno del Ej e I ,a excepción de ot ra disfunción sexual
( Crit erio C) .
Hay una nat uraleza fóbica en est a reacción, la cual puede

acom pañarse de sudoración, palpit aciones, náuseas y ot ras
respuest as som át icas sem ej ant es al pánico, aun cuando hay
quienes no m uest ran m anifest aciones t an int ensas de
angust ia. El deseo sexual se m ant iene, lo que se revela
porque est as personas no experim ent an el t em or fóbico
cuando se m ast urban.
El t rat am ient o sigue las paut as de la desensibilización

sist em át ica.
3 .2 . Tr a st or n os de la e x cit a ción se x u a l
a ) Tr a st or n o de la e x cit a ción se x u a l e n la m u j e r . El
DSM- I V señala com o caract eríst ica esencial de est e t rast orno
la incapacidad recurrent e o persist ent e para obt ener o
m ant ener la respuest a de lubricación vaginal, propia de la
fase de excit ación, hast a el final del act o sexual ( Crit erio A) . A
ello añade, com o en t odas las ot ras disfunciones, el m alest ar
m arcado y la dificult ad en las relaciones int erpersonales
( Crit erio B) , y el hecho de que el t rast orno no sea m ej or
explicado por la presencia de ot ro t rast orno del Ej e I - except o
ot ra disfunción sexual- y que no se deba a los efect os
fisiológicos direct os de una sust ancia o a una enferm edad
m édica ( Crit erio C) .
La respuest a excit at oria consist e en una vasocongest ión

pélvica, que se t raduce en una lubricación y dilat ación de la
vagina y en una t um efacción de los genit ales ext ernos.
Est e t rast orno, conocido t am bién com o " frigidez" , es

relat ivam ent e frecuent e, pudiendo afect ar hast a un t ercio de
las m uj eres casadas, y se asocia com únm ent e con t rast ornos
del orgasm o y, en ot ras, con dispareunia y pérdida del deseo.
Durant e el coit o, el t rast orno puede provocar evit ación sexual
y, por esa vía, pert urbar el vínculo de parej a.
En la evaluación de est a alt eración hay que t ener en cuent a
los fact ores psíquicos y los orgánicos. Son escasas las ca u sa s
or gá n ica s de est e t rast orno. La m ás com ún es la carencia
est rogénica, sea nat ural ( m enopausia) sea adquirida,
( ovariect om ía) que produce una vulvovaginit is at rófica. Menos
frecuent es son las lesiones o enferm edades del S.N.C. que
com prom et an los cent ros sexuales ( TBC, accident e
cerebrovascular) , afecciones del S.N. periférico ( esclerosis
m últ iple, neuropat ía diabét ica, por ej em plo) ciert os t rast ornos
endocrinos, algunos m edicam ent os ( ant idepresivos,
ant ihist am ínicos) .
Las ca u sa s psicológica s inm ediat as aluden a t em ores en

t orno al coit o por el em pleo de t écnicas am at orias
rudim ent arias e inadecuada est im ulación erót ica, pero m ás
frecuent em ent e, la frigidez se asocia con una act it ud
am bivalent e ant e la sexualidad, originada en el pasado o por
problem as en la relación conyugal.
b) Tr a st or n o de la e r e cción e n e l va r ón ( disfu n ción

e r é ct il, " im pot e n cia " ) . La caract eríst ica esencial de est e
t rast orno es la incapacidad persist ent e o recurrent e para
obt ener o m ant ener una erección apropiada hast a la
t erm inación de la act ividad sexual ( Crit erio A) . Los Crit erios B
y C son los m ism os que los de las ot ras disfunciones sexuales.
Kaplan, H.S., señala que " el sist em a eréct il es sum am ent e

com plej o y depende de la int egridad de la anat om ía peneana,
de los vasos sanguíneos de la pelvis y de los nervios
correspondient es, del equilibrio de los neurot ransm isores en
el cerebro, de un m edio horm onal adecuado y, por últ im o, de
un est ado psíquico suscept ible de concent ración erót ica" . Por
ello, " nada t iene de ext raño que la erección sea la fase m ás
vulnerable de la respuest a sexual del varón ni que la
im pot encia pueda est ar det erm inada por diversidad de
drogas, enferm edades o fact ores psíquicos. Por lo m ism o,
est a alt eración es la que cuent a con m ayores probabilidades
de asent arse en un fact or orgánico. En la práct ica t ales
fact ores pueden descart arse, en m ás del 90% de los casos,
basándose en la ent revist a. Si el pacient e t iene erecciones
espont áneas, sea en la m añana sea en la noche, es inút il
seguir buscando pat ología orgánica.
El regist ro de la t u m e sce n cia pe n e a n a n oct u r n a ( TPN)

asociada al sueño REM, es un valioso m edio diagnóst ico si es
que los pacient es no recuerdan haber t enido erecciones
espont áneas. El procedim ient o requiere un E.E.G. cont inuo de
sueño y m onit oreo de la t um escencia peneana con calibrador
de t ensión. Cuando la im pot encia es orgánica no hay erección
noct urna. Ent re las ca u sa s or gá n ica s m ás frecuent es
m encionem os la diabet es, los problem as de circulación
peneana, los t rast ornos endocrinos con dism inución de la
t est ost erona y elevación de la prolact ina, y el uso de drogas
bet a bloqueadoras adrenérgicas, ant ihipert ensivas y el
alcohol.
Ent re las ca u sa s psicológica s hay que dist inguir las

in m e dia t a s de las pr ofu n da s. Ent re la s pr im e r a s, la
ansiedad ant icipat oria ant e la prest ación sexual es un
m ecanism o fundam ent al, que se reflej a en la at orm ent adora
int errogant e de si se t endrá o no erección en el m om ent o
culm inant e. Son fact ores adicionales la excesiva preocupación
por el placer de la com pañera o la presión em ocional que
ej erce ést a, sobre t odo en los casos de conflict o conyugal. Las
ca u sa s pr ofu n da s t ienen que ver, en el plano int rapsíquico,
con las angust ias y conflict os edipianos, que det erm inan un
t em or frent e a la figura fem enina, a la que se t ransfiere el
papel de m adre y, en el plano relacional, con act it udes
neurót icas de am bivalencia hacia la com pañera o m iedo a ser
rechazado por ést a. ( Ver cuadro Nº 1) .
Se est im a que la im pot encia adquirida se da en el 10- 20% de

t odos los hom bres. Ent re los t rat ados por t rast ornos sexuales,
la disfunción eréct il represent a cerca del 50% . La disfunción
prim aria es m uy rara ( 1% de los varones por debaj o de 35
años) . La incidencia de est a alt eración aum ent a con la edad.
3 .3 . Tr a st or n os de l or ga sm o
a ) Tr a st or n o or gá sm ico fe m e n in o. Lo esencial de est e

t rast orno es la inhibición recurrent e o persist ent e del orgasm o
fem enino, m anifest ada por una ausencia o un ret raso del
orgasm o después de una fase de excit ación sexual norm al
( Crit erio A) . El diagnóst ico requiere que el clínico evalúe si la
capacidad orgásm ica de la m uj er es m enor a la que debería
t ener en función de su edad, experiencia sexual previa y
est im ulación sexual recibida. Los Crit erios B y C son los
m ism os que para ot ras disfunciones.
Est e t rast orno, conocido t am bién com o anorgasm ia, puede

definirse, en ot ros t érm inos, com o la inhabilidad de una m uj er
para alcanzar el orgasm o por m ast urbación o por coit o. Si una
m uj er es capaz de lograr el orgasm o por uno u ot r o
procedim ient o no será incluida en est a cat egoría diagnóst ica,
aun cuando pueda m ost rar algún grado de inhibición. La
invest igación sexológica ha m ost rado que, definit ivam ent e, el
orgasm o por est im ulación clit oridiana o por est im ulación
vaginal es fisiológicam ent e el m ism o, aunque algunas m uj eres
experim ent an - subj et ivam ent e- m ayor sat isfacción cuando el
orgasm o es precipit ado por el coit o. Por ot ro lado, m uchas
m uj eres requieren la est im ulación clit oridiana m anual durant e
el coit o para obt ener el orgasm o.
El input sensorial que desencadena el orgasm o proviene

fundam ent alm ent e de las t erm inaciones nerviosas del clít oris
y de los recept ores sensit ivos de la vagina. Los cent ros
neuronales localizados en la m édula sacra cont rolan el reflej o
orgásm ico. En la práct ica sólo unas pocas drogas y
enferm edades inhiben t ales m ecanism os reguladores, por lo
cual prim a la causalidad psicológica. Si la disfunción es
adquirida hay m uchas posibilidades de que la causa sea
orgánica ( diabet es, esclerosis m últ iple, t um ores de la m édula,
enferm edades degenerat ivas) . Por el cont rario, si el t rast orno
es prim ario, el riesgo de anom alía m édica subyacent e es baj o.
El t rast orno orgásm ico fem enino adquirido const it uye quej a
com ún en el ám bit o clínico; a m enudo se asocia con los
problem as de la excit ación sexual o frigidez. La prevalencia de
est a disfunción, cualquiera sea su et iología, se est im a en un
30% ( Kaplan, H. 1994) .
En el 50% de los casos la anorgasm ia es sit uacional, la m uj er

logra el orgasm o aut oest im ulándose, pero no durant e el coit o.
Las causas inm ediat as m ás frecuent es t ienen que ver con la
" aut observación" obsesiva durant e la act ividad sexual, que
int erfiere con la producción del reflej o orgásm ico; con la
insuficient e est im ulación sexual o con el t em or de
abandonarse al placer sexual.
Ent re las causas psicológicas de est a alt eración se m enciona

el t em or al em barazo, el m iedo a sufrir una lesión vaginal, la
host ilidad hacia el varón, los sent im ient os de vergüenza y
culpa referidos a sus propios im pulsos sexuales, el m iedo a
perder el cont rol de sí m ism a, ent re ot ros. Asim ism o, se
reconoce que el abuso sexual o el incest o durant e la infancia
represent an fact ores et iológicos im port ant es. Pero t am bién se
halla conflict os inconscient es profundos que se act ualizan en
la relación de parej a, expresándose baj o la form a de
inhibiciones, am bivalencias o recelo hacia el com pañero. En la
m ayoría de los casos la sexot erapia result a út il.
b) Tr a st or n o or gá sm ico m a scu lin o. La caract eríst ica

esencial de est e t rast orno es la ausencia o ret raso persist ent e
o recurrent e del orgasm o, luego de una fase de excit ación
sexual norm al en el t ranscurso de una relación sexual que el
clínico j uzga adecuada en cuant o al t ipo, int ensidad y
duración de la est im ulación erót ica ( Crit erio A) . Los ot ros
crit erios, B y C, son los m ism os que hem os m encionado a
propósit o de ot ras disfunciones.
Según Kaplan, H., la prevalencia general de est e t rast orno –

t am bién conocido com o eyaculación ret ardada– es del 5% y
su incidencia m ucho m ás baj a que la de la im pot encia o la
eyaculación prem at ura. Para Mast ers y Johnson, la incidencia
de est e t rast orno fue de 3.8% en un grupo de 447 casos de
disfunción sexual. La m ayor part e de quienes lo present an
est án por debaj o de los 50 años. Algunos varones pueden
llegar al orgasm o int ravaginal luego de un largo período de
est im ulación no coit al, m ient ras que ot ros sólo pueden
eyacular vía la m ast urbación. Hay, t odavía, quienes
únicam ent e alcanzan el orgasm o en el m om ent o de despert ar
t ras un sueño de cont enido erót ico.
La disfunción orgásm ica m asculina puede deberse a causas

orgánicas, por ej em plo una hiperprolact inem ia, o una
reducción de la sensibilidad cut ánea del pene a consecuencia
de una afección neurológica ( lesiones m edulares, neuropat ías
sensoriales) ; pero en t ales casos el diagnóst ico correct o es:
t rast orno sexual debido a una enferm edad m édica. Y si el
t rast orno fuera causado por la acción de una sust ancia –por
ej em plo, alcohol, opiáceo, neurolépt ico com o la t ioridazina, o
ant ihipert ensivos– ent onces el diagnóst ico sería: t rast orno
sexual inducido por sust ancias.
Ent re las causas psicológicas hay que m encionar la percepción

de la sexualidad com o pecam inosa y de los genit ales com o
sucios, expresión de una educación represiva, rígida y con
prej uicios ant isexuales, t odo lo cual se t raduce en t em ores
inconscient es y sent im ient os de culpa que dificult an las
relaciones sexuales y las int erpersonales. No es infrecuent e la
incapacidad de abandonarse al placer sexual, una act it ud
am bivalent e –a m enudo host il– hacia la parej a y un gran
t em or hacia el em barazo. Los casos m enos graves m ej oran
con la sexot erapia.
c) Eya cu la ción pr e coz . La caract eríst ica esencial de est e

t rast orno es la eyaculación persist ent e o recurrent e que se
present a en respuest a a una est im ulación sexual m ínim a o la
que se da ant es, durant e o poco después de la penet ración, y
ant es que la persona lo desee ( Crit erio A) . El clínico debe
t om ar en cuent a los fact ores que influyen en la duración de la
fase de excit ación, t ales com o la edad, la novedad de la
parej a sexual o de la sit uación y la frecuencia de la act ividad
sexual. Los crit erios B y C son los ya señalados a propósit o de
ot ros t rast ornos.
La eyaculación precoz es la m ás frecuent e de las disfunciones

sexuales, est im ándose que ent re un 20 y 30% de los adult os
la present an. No se conoce la causa de la eyaculación precoz.
Se asum e que el cont rol de la eyaculación es una conduct a
aprendida, que ést a ocurre en el m om ent o en que el individuo
se inicia en la m ast urbación, época en que la eyaculación
ocurre m ás a m enudo con rapidez y en la int im idad, y que
est e pat rón aprendido se refuerza con las prim eras
experiencias sexuales, siendo luego difícil de alt erar. Ella es
fuent e de dificult ades en la relación de parej a. La com pañera,
inicialm ent e com prensiva, puede devenir rechazant e,
sint iéndose frust rada en su acceso al orgasm o. Por su lado, el
m arido se sient e culpable y se exige a sí m ism o cont rolar su
eyaculación, sin éxit o, lo que puede conducirlo a est ablecer
una paut a de evit ación sexual.
Las causas psicológicas son la regla. Los pacient es con est a

disfunción no logran percibir las sensaciones erót icas
prem onit orias del orgasm o. A m enudo se concent ran
obsesivam ent e en el int ent o de cont rolarse, lo que los t orna
ansiosos, est ado que int erfiere con la capacidad de
aprendizaj e del cont rol volunt ario. En ot ros casos, la
disfunción se relaciona con dificult ades psíquicas m ás
profundas o con serios conflict os conyugales. A pesar de t odo,
el 90% de los pacient es se cura m ediant e la sexot erapia.
3 .4 . Tr a st or n os se x u a le s por dolor
a ) D ispa r e u n ia . La caract eríst ica esencial de est e t rast orno

es el dolor genit al recurrent e o persist ent e asociado a la
relación sexual, t ant o en hom bres com o en m uj eres ( Crit erio
A) . Est a pert urbación genera m alest ar acusado o dificult ad en
las relaciones int erpersonales ( Crit erio B) . Ella no es debida
exclusivam ent e a vaginism o o falt a de lubricación, t am poco se
explica m ej or por la presencia de un t rast orno del Ej e I ,
except o ot ra disfunción sexual, y no es debida exclusivam ent e
a los efect os fisiológicos de una sust ancia o una enferm edad
m édica ( Crit erio C) .
La incidencia de la dispareunia es poco conocida. Raram ent e
se le observa en el varón. Lo que sí es frecuent e es su
asociación y coincidencia con el vaginism o. Am bos t rast ornos
se condicionan recíprocam ent e. El dolor sexual est á ligado
frecuent em ent e a t rast ornos urológicos y ginecológicos, los
cuales deben descart arse. Si el dolor es " cam biant e" lo m ás
probable es que la et iología sea psicológica. Por el cont rario,
si es localizado y consist ent e, hay que pensar en un t rast orno
orgánico. Cuando el dolor es psicógeno, el m ism o const it uye
un m odo de expresar los conflict os sexuales, ansiedad, culpa,
am bivalencia en t orno a la sexualidad. Algunas veces se
asocia a depresión, preocupaciones hipocondríacas, obsesivas
y fóbicas y, m ás raram ent e, a esquizofrenia. A veces, el
origen se halla en práct icas sexuales t eñidas de sadism o o en
hist orias de abuso sexual en la infancia.
b) Va gin ism o. La caract eríst ica esencial del vaginism o es la

aparición persist ent e o recurrent e de espasm os involunt arios
de la m usculat ura del t ercio ext erno de la vagina que
int erfiere con el coit o ( Crit erio A) . Dicha alt eración provoca
m alest ar m arcado y dificult a las relaciones int erpersonales
( Crit erio B) . Y el t rast orno no se explica m ej or por la
presencia de ot ro t rast orno del Ej e I , y no es debido
exclusivam ent e a los efect os fisiológicos direct os de una
enferm edad m édica ( Crit erio C) . La t irant ez m uscular vaginal
es t al, que hace la penet ración dolorosa, difícil o im posible.
Por ello el vaginism o const it uye una de las causas principales
del m at rim onio no consum ado. Las causas del espasm o
pueden ser físicas o psíquicas. Cualquier pat ología pélvica que
t orne doloroso el coit o puede condicionar, com o m ecanism o
defensivo, el vaginism o. Psicológicam ent e algunas m uj eres
son relat ivam ent e sanas y viven en arm onía con su parej a.
Ot ras son conflict ivas, agresivas o am bivalent es en cuant o a
la sexualidad, el m at rim onio y el em barazo. En ocasiones hay
hist oria de abuso sexual, incest o o int ent os dolorosos de
realizar el coit o.
El pronóst ico es excelent e, m ás allá de la gravedad del

conflict o psíquico. El t rat am ient o: dilat ación progresiva de la
vagina, m ediant e dilat adores m et álicos o de plást ico, o
sim plem ent e los dedos de su com pañero. La finalidad de est a
form a de int ervención es relaj ar los m úsculos pubo- coccígeos
y la m usculat ura pélvica e, indirect am ent e, " dilat ar" la vagina.
En sent ido est rict o se t rat a de rom per el espasm o m uscular
vaginal. Evident em ent e hay que abordar t am bién los fact ores
int ra- psíquicos y de la relación conyugal que pueden est ar
int erviniendo com o fact ores causales.
3 .5 . D isfu n ción se x u a l de bido a u n a e n fe r m e da d

m é dica . Lo fundam ent al de est e t rast orno es la presencia de
una alt eración sexual clínicam ent e significat iva que se j uzga
et iológicam ent e relacionada a una det erm inada enferm edad
m édica. En est e t ipo de pert urbación puede hallarse dolor
ligado al coit o, deseo sexual hipoact ivo, disfunción eréct il u
ot ras form as de disfunción sexual, las cuales son capaces de
provocar m alest ar personal o dificult ad en las relaciones
int erpersonales ( Crit erio A) . A ello debe sum arse la evidencia
por la hist oria, el exam en físico o los hallazgos de laborat orio,
de que la alt eración es explicable t ot alm ent e por los efect os
fisiopat ológicos de la condición m édica subyacent e ( Crit erio
B) , y que dicha alt eración no se explica m ej or por la presencia
de ot ro t rast orno m ent al; por ej em plo, t rast orno depresivo
m ayor ( Crit erio C) .
3 .6 . D isfu n ción se x u a l in du cida por su st a n cia s. La

caract eríst ica básica de est e t rast orno es una alt eración
sexual clínicam ent e significat iva que produce m alest ar
m arcado y dificult ad en las relaciones int erpersonales ( Crit erio
A) . La hist oria, la exploración física y los análisis
com plem ent arios prueban que el t rast orno se explica en su
t ot alidad por el consum o de sust ancias, sean ést as drogas,
psicofárm acos o t óxicos ( Crit erio B) ; y, que la alt eración no se
explica m ej or por la presencia de un t rast orno sexual prim ario
( Crit erio C) . Los sínt om as del t rast orno se desarrollan durant e
o dent ro de los t reint a días siguient es a la ingest a de
sust ancias t ales com o el alcohol, anfet am inas, cocaína, u
ot ras. En cada caso debe especificarse si desm ej ora el deseo,
la excit ación, el orgasm o, o si aparece dolor ligado al coit o.
3 .7 . D isfu n ción se x u a l n o e spe cifica da . Est a cat egoría

diagnóst ica com prende los t rast ornos sexuales que no
alcanzan a cum plir con los crit erios para un t rast orno sexual
específico. Ej em plos:
a ) Ausencia - o dism inución im port ant e- de pensam ient os

erót icos, a pesar de la presencia de los com ponent es
fisiológicos norm ales de la excit ación y el orgasm o.
b) Sit uaciones en las que el clínico concluye que exist e una

disfunción sexual, pero no puede det erm inar si ést a es
prim aria, debida a una condición m édica general, o inducida
por sust ancias.
Los casos de cefalea post - coit al, de anhedonia orgásm ica y de

dolor al m ast urbarse pueden ser considerados en est a
cat egoría.
LA EVALUACI ÓN D E LOS TRASTORN OS PSI COSEX UALES
Apunt a a obt ener la inform ación válida para com prender las
t rast ornos sexuales, est ablecer el diagnóst ico y form ular una
est rat egia t erapéut ica adecuada. La piedra angular del
diagnóst ico es la ent revist a clínica, la cual se com plet a con la
exploración física, las pruebas de laborat orio y ot ros m ét odos
especiales de diagnóst ico desarrollados por la m edicina
sexológica. Las int errogant es fundam ent ales a dilucidar
pueden organizarse, según Kaplan, H.S., com o sigue:
- An á lisis de la m ole st ia pr in cipa l.
¿Tiene el pacient e realm ent e un t rast orno psicosexual? ¿O se

t rat a de la expresión de t ensiones m enores que ocurren en
una persona básicam ent e sana?
- Ex a m e n de la con dición se x u a l.
¿Cuál es el diagnóst ico? ¿Qué fase de la respuest a sexual est á

pert urbada? ¿Cóm o afect a ello la experiencia sexual del
suj et o?
- D e t e r m in a ción de la con dición m é dica .
¿Sufre el pacient e una enferm edad o ingiere alguna droga

suscept ible de causar el sínt om a en cuest ión?
- D e t e r m in a ción de la con dición psiqu iá t r ica .
¿Deriva el sínt om a de ot ro t rast orno psiquiát rico?
- Eva lu a ción de la h ist or ia psicose x u a l y fa m ilia r .
¿Cuáles son las causas psicológicas inm ediat as? ¿Cuáles las
profundas? ¿Cuán severas son est as causas? ¿Qué clase de
resist encias cabe esperar?
- Eva lu a ción de la r e la ción de pa r e j a .
¿Radica la causa de la disfunción en una pert urbación del

pat rón int eraccional de la parej a?
- Re ca pit u la ción y r e com e n da cion e s.
El cuadro Nº 2 m uest ra cóm o proceder en la evaluación de los

t rast ornos sexuales.
TRATAM I EN TO
La evaluación det erm ina el t ipo de t rat am ient o m ás adecuado.

En unos casos se privilegia el t rat am ient o m édico o
quirúrgico, y en ot ros el psicológico. Si el problem a orgánico
no puede ser superado plenam ent e se im pone el consej o y la
rehabilit ación sexual. Si la condición psiquiát rica es la
responsable del sínt om a, ella debe ser t rat ada. Si los fact ores
psicológicos son los responsables del t rast orno sexual,
ent onces la psicot erapia y la sexot erapia son las indicadas.
Tradicionalm ent e se em plearon el psicoanálisis y la
psicot erapia de orient ación psicodinám ica, pero con Mast ers y
Johnson se inaugura la et apa de las t erapias sexuales que
int roducen - por un lado- el concept o de que la parej a es el
obj et o de la t erapia, y - por el ot rola prescripción de
act ividades sexuales específicas que la parej a debe realizar en
la privacidad de su hogar, com o elem ent os básicos del
abordaj e t erapéut ico, lo que las diferencia de las ant iguas
form as de t rat am ient o.
La t erapia sexual apunt a a m ej orar la com unicación de la

parej a, a proporcionar inform ación adecuada y, así, corregir
las creencias erróneas acerca de la sexualidad, de m odo que
ést a sea int egrada nat uralm ent e en un clim a de acept ación
del placer com o un com ponent e vit al de la relación de parej a.
La hipnot erapia y los afront es cognit ivo- conduct uales, de

grupo, conyugales y sist ém ico- fam iliares t ienen t am bién un
lugar en el t rat am ient o de los t rast ornos sexuales.
Algunas de las t é cn ica s ge n e r a le s em pleadas en

sexot erapia pueden ser prescrit as por el m édico general.
Mencionem os por ej em plo, la a bst in e n cia coit a l y
or gá sm ica , que busca liberar al pacient e de la obligación de
realizar el coit o, elim inando así el t em or al fracaso; la
foca liza ción se n sor ia l, que int ent a el redescubrim ient o del
placer por part e de la parej a, m ediant e la aplicación m ut ua de
caricias; o la act ivación de las fa n t a sía s se x u a le s, vía
lect uras, fot os o film es erót icos.
Ent re las t é cn ica s e spe cífica s m encionarem os la m uy

conocida del " a pr e t ón " o com pr e sión del glande en el
m om ent o de la inm inencia eyaculat oria, con el fin de
dism inuir la excit abilidad del pene e inhibir así la eyaculación,
t écnica usada en la t erapia de la eyaculación precoz. Una
variant e de est e ej ercicio es la t écnica de in icia r - pa r a r -
in icia r , en la cual la m uj er det iene la est im ulación del pene
cuando su parej a sient e que la eyaculación puede sobrevenir.
Ot ra t écnica es la dila t a ción progresiva de la vagina, a la que
nos hem os referido ant es, para cit ar sólo algunos ej em plos.
Los result ados, en general, son favorables, sobre t odo en los

casos de eyaculación precoz, vaginism o, frigidez, eyaculación
ret ardada e im pot encia secundaria. El 40% de los pacient es
puede beneficiarse con la sexot erapia. Los rest ant es requieren
com binaciones de sexot erapia con psicot erapia individual y/ o
de parej a ( Flahert y, J. y cols.) .
Los afront es biológicos son im port ant es, aun cuando de

aplicación lim it ada. Son út iles los ansiolít icos y los
ant idepresivos en los casos de fobia sexual. La t ioridazina
( Meleril) puede ayudar en los de eyaculación precoz. La
im plant ación de una prót esis peneana es una alt ernat iva en
pacient es con una disfunción eréct il de base orgánica. Algunos
han int ent ado la revascularización del pene en las
disfunciones causadas por desórdenes vasculares. Se ha
int ent ado t am bién la inyección de sust ancias vasoact ivas en
los cuerpos cavernosos del pene, lo que produce una erección
que se prolonga por horas. Usualm ent e se ha em pleado una
asociación de papaverina, prost aglandina E y fent olam ina, con
buenos result ados. Sin em bargo, se dan t am bién efect os
secundarios: fibrosis y erección dem asiado prolongada, que
t ornan resist ent es y t em erosos a los pacient es.
La ext ensión de los problem as m édicos y psicosociales que

t ienen que ver con la sexualidad rebasan los lím it es de est e
capít ulo. La violencia, el incest o, la prost it ución, la
pornografía, el SI DA, ent re ot ros, dan m érit o a un cuidadoso
análisis y confirm an la necesidad de un adecuado
adiest ram ient o del profesional de la salud para que asum a su
rol, en t ant o educador y prom ot or de una sexualidad
int egrada y m adura, t ant o a nivel de la persona com o de la
fam ilia y de la com unidad.
1. FLAHERTY, J.A., CHANNON, R.A., DAVI S, J.M. Psiquiat ría.

Diagnóst ico y Trat am ient o. Buenos Aires: Edit orial Médica
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7. SEGUÍ N, C.A. Am or, Sexo y Mat rim onio. Lim a: Ed.Erm ar,
1979.
TRASTORN OS SEXUALES
1 . La se x u a lida d con st it u ye :
( ) Una dim ensión hum ana fundam ent al
( ) Una conduct a inst int iva
( ) Result ado de variables biológicas, psicológicas, sociales,

cult urales y ant ropológicas
2 . Fu e r on pion e r os e n el e st u dio cie n t ífico de la

se x u a lida d, e x ce pt o:
( ) Krafft Ebing
( ) Sigm ung Freud
( ) Alfred Kinsey
( ) W. Mast ers y V. Johnson
( ) E. Kraepelin
3 . Cu a n do lo fu n da m e n t a l e s la in con gr u e n cia e n t r e e l
se x o a n a t óm ico y la ide n t ida d se x u a l, se dia gn ost ica :
( ) Trast orno de ident idad sexual
( ) Parafilia
( ) Disfunción sexual
( ) Herm afrodit ism o

( ) Hiposexualidad
4 . Cu a n do la im a gin a ción o a ct os in u su a le s o
e x t r a va ga n t e s son n e ce sa r ios pa r a la e x cit a ción se x u a l,
se dia gn ost ica :
( ) Trast orno de ident idad sexual
( ) Parafilia
( ) Disfunción Sexual
( ) Hipersexualidad
( ) Aversión sexual
5 . Pu e de n a fe ct a r a l de se o se x u a l, e x ce pt o:
( ) I nsuficiencia Renal crónica
( ) Hipot iroidism o
( ) Abuso de alcohol
( ) Adenom a prost át ico
( ) Drogas ant ihipert ensivas
6 . En la a n or ga sm ia fe m e n in a de be de sca r t a r se :
( ) Neuropat ía diabét ica
( ) Esclerosis m últ iple
( ) Carencia est rogénica
( ) Son válidas la prim era y la t ercera

7 . Es la disfu n ción se x u a l m á s fr e cu e n t e e n va r on e s
a du lt os:
( ) Trast orno de la erección
( ) Dispareunia
( ) Disfunción sexual debida a enferm edad m édica
( ) Disfunción sexual inducida por subst ancias
( ) Eyaculación precoz
8 . D e los pa cie n t e s t r a t a dos, se be n e ficia n con la

se x ot e r a pia e l:
( ) 10%
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
9 . La t e r a pia se x u a l in t e n t a :
( ) Mej orar la com unicacióm de la parej a
( ) Proporcionar inform ación adecuada
( ) Modificar el com port am ient o sexual alt erado

1 0 . Té cn ica ge n e r a l e m ple a da e n se x ot e r a pia qu e
pu e de se r pr e scr it a por e l m é dico n o psiqu ia t r a :
( ) Abst inencia coit al
( ) Com presión del glande
( ) I niciar –parar– iniciar
( ) Dilat ación progresiva
( ) Todas ellas
CAPÍ TULO 1 9
TRASTORN OS D E AD APTACI ÓN
Albert o PERALES
Francisco RI VERA
Oscar VALDI VI A
CON CEPTO
La vida im plica inevit ables circunst ancias que la m ayoría de

seres hum anos aprenden a m anej ar adapt ando sus
respuest as bio- psico- sociales para superarlas. Tal result ado
no ocurre en el t rast orno de adapt ación, cuya caract eríst ica es
la respuest a no adapt at iva a sit uaciones de est rés, con
desarrollo de sínt om as psíquicos y conduct uales ant e un
est resor ident ificado y cuya acción se produce dent ro de los 3
m eses previos. Luego de producido el t rast orno evoluciona
generalm ent e en pocas sem anas, nunca m ás de seis m eses,
aunque puede t ener un curso m ás prolongado si el est resor
result a crónico y persist ent e. Se dist ingue de la reacción
norm al ant e el est rés porque sus com ponent es em ocionales y
conduct uales result an de m ayor int ensidad o son m ás
incapacit ant es que lo esperado.
ESTRÉS, ACTI V ACI ÓN Y D ESAJUSTE
Todo est ím ulo, sit uación o acont ecim ient o que im pact e en el
individuo y lo obligue a esfuerzos de aj ust e adapt at ivo
const it uye un est resor; por ej em plo, el cam bio a una nueva
escuela, la m udanza a ot ra ciudad, un cam bio laboral, una
agresión t al com o un asalt o, una pérdida com o la m uert e de
un ser querido. El est resor puede afect ar t ant o a individuos
com o a grupos.
El im pact o y la respuest a global personal, biológica y

conduct ual ant e el est resor, const it uyen el est rés. Est e im plica
dos elem ent os fundam ent ales: a) por un lado una t om a de
conciencia de la dem anda o am enaza im puest a; y, b) una
act ivación de la vigilia ( arousal) la cual se expresa, al m enos
inicialm ent e, com o una m ej ora del rendim ient o. Sin em bargo,
de m ant enerse o increm ent arse el est rés, t arde o t em prano
se produce una dism inución o alt eración de la respuest a. El
m om ent o crít ico en el cual la curva de rendim ient o dism inuye
varía de persona a persona y t am bién en el m ism o suj et o de
acuerdo a su circunst ancia vit al. Hecho im port ant e en ello es
el grado de capacidad que la persona, subj et iva u
obj et ivam ent e, se asigna aut oevaluat ivam ent e para superar
t al sit uación.
EPI D EM I OLOGÍ A
Se desconoce en nuest ro m edio, t asas de prevalencia a nivel

de población general, aunque es probable que ést as sean m ás
alt as en aquellas económ icam ent e desfavorecidas.
I nt ernacionalm ent e se ha inform ado de una prevalencia del 5-
20% en población asist ida ( hospit ales y clínicas) . En el Perú,
en el Hospit al Herm ilio Valdizán un cent ro especializado de
at ención, los porcent aj es fueron: 2,8 y 3,9% en 1995 y 1996,
respect ivam ent e. Las prevalencias aum ent an en sit uaciones
de desast re ( Ver capít ulo 32) .
ETI OLOGÍ A
Es probable que el porcent aj e de población afect ada dependa

de la época y el lugar en que vive el suj et o, y de la influencia
producida por las m acrovariables sociales, económ icas,
polít icas, cult urales y ecológicas en general. Ent re los fact ores
que int ervienen en la dinám ica pat ogénica consideram os los
est resores, la persona y el ent orno social.
1 . LOS ESTRESORES
Holm es y Rahe elaboraron la escala de evaluación de m ayor

difusión en t orno al t em a. Por ot ra part e, en el DSM- I I I - R ya
se ut iliza una escala de severidad de est resores psicosociales
( v. cuadros 1 y 2) , que deben ser codificados en el ej e I V de
su sist em a diagnóst ico m ult iaxial.
Cu a dr o N º 1
SEVERI D AD D E ESTRESORES PSI COSOCI ALES ( D SM I V)
ESCALA PARA AD ULTOS
( Con e j e m plos de e st r e sor e s)
Sit u a cion e s
Cod. N om br e Eve n t os Agu dos
du r a de r a s
Ningún event o agudo Ninguna sit uación
1 Ninguno
asociado al t rast orno. asociada al t rast orno.
Rupt ura de una
Problem a fam iliar;
am ist ad inicio o
insat isfacción laboral;
2 Medio graduación escolar;
residenca en vecindario
hij o que abandona el
de gran riesgo delict ivo.
hogar.
Conflict o
conyugal; problem as
Mat rim onio. Separación
financieros
3 Moderado conyugal; pérdida del
serios; problem as con el
t rabaj o.
j efe; rol pat erno sin
parej a
Divorcio; nacim ient o
4 Severo Desem pleo; pobreza.
del prim er hij o.
Muert e del cónyuge;
Enferm edad crónica
diagnóst ico de
5 Ext rem o severa; víct im a de
enferm edad física
abuso físico o sexual.
seria.
Muert e de un hij o;
Caut iverio; experiencia
suicidio del cónyuge;
6 Cat ast rófico en cam po de
desast re nat ural
concent ración.
devast ador.
Cu a dr o N º 2
SEVERI D AD D E ESTRESORES PSI COSOCI ALES ( D SM I V)
ESCALA PARA N I Ñ OS Y AD OLESCEN TES
( Con e j e m plos de e st r e sor e s)
Sit u a cion e s
Cod. N om br e Eve n t os Agu dos
du r a de r a s
Ningún event o agudo Ninguna sit uación
1 Ninguno
asociado al t rast orno. asociada al t rast orno.
Rupt ura de am ist ad;
2 Medio Problem a fam iliar.
cam bio de colegio.
Enferm edad
Expulsión escolar;
incapacit ant e de un
3 Moderado nacim ient o de un
padre; discordia
herm ano.
parent al crónica.
Host ilidad o rechazo de
los padres; enferm edad
4 Severo Divorcio de los padres. crónica de grave
am enaza a la vida de
un padre.
Abuso sexual o físico; Abuso sexual o físico
5 Ext rem o
m uert e de un padre recurrent e
Enferm edad crónica, de
Muert e de am bos
6 Cat ast rófico grave am enaza a la
padres.
vida.
Sin dej ar de reconocer la im port ancia de los desast res

nat urales, es de fundam ent al im port ancia acept ar que los
est resores generados por la hum anidad m ism a propician m ás
frecuent em ent e el T.A. en m uchos individuos. El señalam ient o
de la especie hum ana com o generadora de conflict o ha sido
m últ iple. Veam os algunos de ellos: Morris ha denom inado a
las grandes urbes indust rializadas no con el apelat ivo de
j ungla ( que im plicaría nat uralidad) , sino con el de zoos
hum anos; Miller alude al fact or est resógeno de la civilización
occident al cuando habla de Pesadilla de aire acondicionado;
Freud t eorizó sobre el m alest ar en la cult ura; y, los
ecologist as han acuñado el vocablo Tecnósfera, resalt ando,
así, el reem plazo parcial del m edio am bient e nat ural por un
conj unt o de est resores de m anufact ura hum ana.
2 . LA PERSON A
Para que el T.A. se desarrolle, se requiere alguna insuficiencia

de la personalidad. Present am os algunas hipót esis que son de
ut ilidad para el t rabaj o diagnóst ico, t erapéut ico y prevent ivo.
2 .1 . Si observam os las respuest as norm ales de adapt ación

ant e el est rés ( t rist eza ant e las pérdidas, m iedo ant e las
sit uaciones de peligro, cólera o indignación ant e la usurpación
de algo propio, por ej em plo) apreciarem os, sin dificult ad, que
cuando de TA se t rat a, la int ensidad y calidad de la respuest a
son diferent es a las cult uralm ent e esperadas. Se observa, por
ej em plo, reacciones de irrit abilidad y ret raim ient o, en
inst ant es que bien pudieron ser expresados por t rist eza y
solicit ud de apoyo afect ivo. El individuo proclive a un TA
est aría inhibido de expresar una respuest a adapt at iva, ya sea
por aut olim it ación o por condicionam ient os inhibit orios.
2 .2 . Lázarus ha ident ificado que hay dos grandes esquem as

de afront e ( coping) ant e los est resores. Uno de ellos dirigido a
la resolución del problem a, previo acopio de inform ación con
dicho fin; el ot ro, la inm ersión en la em oción y la búsqueda de
apoyo em ocional. En los T.A. suele no pract icarse el prim er
afront am ient o sino el segundo y, a veces, ninguno de ellos.
Lázarus ha señalado adem ás, con t oda propiedad, que el
im pact o del est rés no depende exclusivam ent e de la am enaza
real que represent a el est resor, sino de la valoración subj et iva
( cognición) que el individuo adj udica a t al am enaza. J King y
colaboradores han señalado, que el im pact o del est resor
aum ent a cuando el suj et o percibe o evalúa que él no será
capaz de hacerle frent e.
2 .3 . Se considera que ot ra caract eríst ica personal im plicada

en el T.A. es la coexist encia de cont radicciones subj et ivas
int ernas, que int erfieren con la solución del problem a, com o
cuando se considera un deber el no expresar llant o o pedir
apoyo a pesar de ser conscient e que ello es indispensable; o
creer que por at ravesar una sit uación de sufrim ient o, sea por
enferm edad grave de un fam iliar o por su m uert e, no se debe
acceder a sit uaciones de alegría o de placer.
3 . EL EN TORN O SOCI AL
Puede const it uir un fact or de prot ección ( com o lo serían un

cont ext o social de respet o o una fam ilia bien est ruct urada) o
cum plir un rol est resor. Cont ar con el apoyo social ot orgado
por ot ra persona dism inuye el nivel de t ensión. Un grupo
fam iliar int egrado result a t oda una barrera prot ect ora. La
influencia de la red parent al queda dem ost rada, por ej em plo,
en el est udio de Chess y Tom as: en casos de niños
diagnost icados de t rast ornos de conduct a ent re los cuales el
89% fue calificado de padecer de TA, hallaron una relación
direct a ent re conflict os conyugales de los padres de infant es
de 3 años de edad y su dificult ad de adapt ación ult erior en la
vida adult a.
CUAD RO CLÍ N I CO
De acuerdo a los crit erios diagnóst icos del DSM- I V los

sínt om as deben em erger en los prim eros t res m eses
subsiguient es a la sit uación est resora y durar m enos de seis
m eses una vez que el im pact o de aquel ha cesado. El
t rast orno suele cursar con sínt om as de angust ia y depresión a
los cuales se sum an, algunas veces, em ociones no
adapt at ivas com o la irrit abilidad o sent im ient os de
desesperanza, así com o conduct as im pulsivas por conflict o
int erpersonal. Casi siem pre se observa una dism inución del
rendim ient o laboral o académ ico. No es infrecuent e que en
adolescent es el sínt om a ost ensible sea una conduct a que
quiebre las norm as socialm ent e acept adas.
TI POS CLÍ N I COS
Los t ipos clínicos, según la DSM- I V, adquieren sus nom bres

de acuerdo al sínt om a predom inant e. Son los siguient es:
1. TA con h u m or de pr e sivo ( Reacción depresiva de la I CD

10) .
2. TA con h u m or a n sioso.
3. TA con a lt e r a ción de la con du ct a . Part icularm ent e

observada en adolescent es. Los sínt om as suelen present arse
com o conduct as de quebrant am ient o de las norm as grupales
o sociales.
4. TA con a lt e r a cion e s m ix t a s de e m ocion e s y

con du ct a s. Sin predom inio obvio de una u ot ra.
5. TA con r a sgos e m ocion a le s m ix t os. La angust ia y la

depresión son de sim ilar int ensidad.
6. TA con qu e j a s física s. Los sínt om as son, por ej em plo,

fat iga, cefalea, ot ros dolores no dependient es de
enferm edades som át icas.
7. TA con r e t r a im ie n t o ( social) .
8. TA con in h ibición la bor a l ( o académ ica) . En personas

cuyo rendim ient o laboral previo ( o académ ico) era norm al.
9. TA n o cla sifica ble e n los ot r os t ipos. Por ej em plo, una

reacción desadapt at iva de negación al diagnóst ico de una
enferm edad física.
El DSM I V recom ienda especificar si el t rast orno es agudo,

con duración m enor a 6 m eses, o crónico. La especificación
crónica se aplica cuando la duración de la alt eración es
superior a 6 m eses en respuest a a un est resor crónico o de
consecuencias perm anent es.
ASPECTOS BI OLÓGI COS
El est rés afect a al sist em a inm unológico, lo cual j uega un rol

im port ant e en procesos infecciosos, alergias y cáncer.
Zakowski, Hall y Baum , y Cohen, Tyrell y Sm it h com probaron
que el est rés se asociaba a un increm ent o del 20% en la
posibilidad de desarrollar el resfrío com ún. Est o hace
considerar, com o lógica asociación, que la segunda form a de
com orbilidad sea las enferm edades crónicas.
D I AGN ÓSTI CO
De acuerdo a lo expuest o el diagnóst ico se hace en base a:
1) Los sínt om as y, 2) el ant ecedent e de un acont ecim ient o

biográfico, o la presencia de un cam bio vit al significat ivo con
caract eríst icas de est resor ocurrido en un lapso previo no
m ayor de t res m eses al inicio del cuadro. El est resor puede
ser m asivo en caso de desast res nat urales.
El diagnóst ico diferencial cabe hacerlo con las ot ras

respuest as ant e sit uaciones de est rés ( ver fig. 1) , adem ás con
la dist im ia y el t rast orno de ansiedad generalizada que duran
m ás de seis m eses. El t rast orno de est rés post - t raum át ico y
la reacción de est rés agudo cursan con la reexperiencia del
hecho t raum át ico ( flashback) , lo que no sucede en el T.A. Hay
que t ener en cuent a que el T.A. debe ser precedido por un
est resor o por un conj unt o de ellos.
PRON ÓSTI CO
En general, el pronóst ico es variable, pues est udios de

seguim ient o a largo plazo dem uest ran que las personas
afect adas pueden o no desarrollar pat ología m ent al diversa.
Así, Hoenk, halló que en un grupo adolescent e con T.A. el
44% , luego de 5 años de seguim ient o, desarrolló ot ra
pat ología psíquica, t al com o: esquizofrenia, depresión m ayor,
personalidad ant isocial y abuso de drogas. Consecuent em ent e
el TA no debe ser considerado un cuadro obligadam ent e
benigno y los seguim ient os a largo plazo t ienen alt o valor
prevent ivo de nuevas pat ologías. La im port ancia de m ant ener
cont act o con el t erapeut a debe ser enfat izada al pacient e y
fam iliares.
TRATAM I EN TO
El t rat am ient o com prende:
1 . Uso de psicofá r m a cos
Si los sínt om as son pert urbadores se puede ut ilizar una dosis

pequeña de ansiolít icos, por ej em plo 10 ó 20 m g de diacepán
o 0,5 m g de alprazolam b.i.d. por día. Si el insom nio es
acent uado, 1- 2 m g de flunit razepán pueden ser convenient es.
A veces se requiere el uso de ant idepresivos. Si ést o últ im o
fuera indispensable, se puede usar 20 m g de fluoxet ina al día.
La m edicación debe suspenderse gradualm ent e una vez que
los sínt om as que m ot ivaron su indicación cedan.
2 . Psicot e r a pia
Suele ser el t rat am ient o de elección. I m plica el diseño de un

program a de ent revist as sucesivas que pueden ser de 8 a 12
a lo largo de algunas sem anas. La t écnica de psicot erapia de
apoyo, descrit a en el Capít ulo 20, es út il. Los obj et ivos son los
siguient es:
a) Alivio direct o en los sínt om as ut ilizando la abreación y el

diálogo t erapéut ico cuando la angust ia no es abrum adora. Las
t écnicas de relaj ación pueden ser út iles.
b) Adiest ram ient o y soport e en el afront e del problem a o el

m anej o de la crisis, buscando reest ruct uración cognoscit iva y
corrigiendo las dist orsiones int erpret at ivas de la sit uación.
c) Reest ruct uración y reforzam ient o del sist em a de soport e

social. Se debe facilit ar nuevos elem ent os de apoyo, ent re los
que dest aca la proporcionada por una posit iva relación
em ocional m édico- pacient e.
d) I dent ificación de los fact ores de personalidad que
favorecieron la cont inuidad de la pat ología, buscando su
m anej o asociado al aprendizaj e y la asim ilación posit iva de la
experiencia.
e) Mant enim ient o de cont act os post eriores de seguim ient o

evaluat ivo para prevenir desarrollo de nuevas pat ologías.
PREVEN CI ÓN
Es fact ible diseñar sem inarios inform at ivos sobre m anej o de

crisis. La población general debería t ener inform ación sobre
las form as y t écnicas de afront e de sit uaciones de est rés.
Algunas creencias desadapt at ivas, com o el que un hom bre no
debe ser sensible o no debe expresar su t rist eza, que una
m uj er no debe defender sus derechos, u ot ros, pueden ser
cuest ionadas en program as de Prevención de At ención
Prim aria de Salud Ment al. Un sect or im port ant e de la
población t iene la fant asía que la felicidad es un régim en de
vida sin angust ias, t rist ezas y sin grandes preocupaciones.
Esas creencias erradas pueden facilit ar un m al afront e a
sit uaciones adversas. La felicidad no es un prem io ni un
cast igo, es un m om ent o de la vida, y la vida siem pre es una
secuencia de et apas de est abilidad ( orden) con et apas de
inest abilidad ( o incert idum bre) . Las et apas de inest abilidad
pueden ser punt os de apoyo para realizar cam bios que
int ent en m ej orar el nivel ant erior de la exist encia cuando son
bien asim iladas.
Ot ra acción indispensable result a ser el est ablecim ient o y

fort alecim ient o de las redes sociales de soport e. Es
fundam ent al favorecer los program as de int egración fam iliar y
vecinal, así com o la int ensificación de los vínculos
com unit arios.
1. DAVI DSON y NEALE: Abnorm al psychology. New York,

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TRASTORN OS D E AD APTACI ÓN
1 . El e st r é s e s:
( ) Una sit uación de am enaza
( ) Una sit uación de pérdida m at erial o de un ser querido
( ) La reacción del organism o ant e un hecho ext erno

im pact ant e.
( ) Sólo las dos prim eras son ciert as
2 . En e l t r a st or n o de a da pt a ción ( TA) e l a ge n t e e st r e sor

pu e de a fe ct a r :
( ) Al individuo
( ) Al grupo al que pert enece
( ) A la com unidad
( ) Todas las ant eriores son válidas
3 . Pa r a e l dia gn óst ico de TA la sin t om a t ología de be

a pa r e ce r post e r ior m e n t e a l im pa ct o de l e st r e sor e n u n
la pso n o m a yor de :
( ) Dos m eses
( ) Tres m eses
( ) Cuat ro m eses
( ) Cinco m eses
( ) Seis m eses
4 . Te r m in a da la a cción de l e st r e sor , la e volu ción y
r e solu cion de l TA n o de be su pe r a r los:
( ) Cuat ro m eses
( ) Cinco m eses
( ) Seis m eses
( ) Siet e m eses
( ) Diez m eses
5 . N o cor r e spon de a la sin t om a t ología de l TA:
( ) Angust ia
( ) Depresión
( ) Sent im ient o de incapacidad ant e la vida
( ) Dism inución del rendim ient o eficaz
( ) Delusiones
6 . El TA se ca lifica de cr ón ico si su e volu ción su pe r a los:
( ) 3 m eses
( ) 4 m eses
( ) 5 m eses
( ) 6 m eses
( ) 7 m eses
7 . H e n k h a lló qu e lu e go de 5 a ñ os, u n gr u po de
a dole sce n t e s con TA de sa r r olló pa t ología psiqu iá t r ica
e n e l:
( ) 14%
( ) 24%
( ) 34%
( ) 44%
( ) 54% de los casos
8 . En e l t r a t a m ie n t o de l TA se pu e de n u t iliza r de
a cu e r do a los sín t om a s:
( ) Ansiolít icos
( ) Flunit razepan
( ) Ant idepresivos
( ) Los dos prim eros
( ) Cualquiera de ellos
9 . Es im por t a n t e da t o clín ico en el dia gn óst ico

dife r e n cia l e n t r e e l TA y e l TEPT:
( ) Personalidad norm al previa
( ) Reexperiencia de la sit uación dram át ica ( flashback)
( ) Angust ia
( ) Depresión
( ) Manifest aciones conduct uales.

1 0 . Es im por t a n t e e n la e st r a t e gia t e r a pé u t ica de l TA:
( ) Reorganizar o reforzar la red de apoyo social del enferm o
( ) Est ablecer una relación m édico- pacient e posit iva
( ) Propiciar una expresión verbal descript iva de los hechos
( ) Las dos prim eras son ciert as

CAPÍ TULO 2 0
TRASTORN OS D E PERSON ALI D AD
José SÁNCHEZ GARCÍ A
El diagnóst ico de t rast orno de la personalidad es difícil y suele

crear problem as al m édico no especialist a y al est udiant e,
debiendo no ser así de elaborarse una hist oria int egral. En la
act ualidad, el problem a se resuelve recurriendo a los crit erios
diagnóst icos cont enidos en los m odernos sist em as de
clasificación ( Ver Capít ulo 7) . La necesidad de diagnost icar
correct am ent e se infiere de los est udios epidem iológicos
peruanos pract icados en grupos com unit arios y clínicos, pues
los t rast ornos de la personalidad afect an a m ucha gent e j oven
en cifras variadas con un prom edio de 10,98% .
N ocion e s pr e via s
De acuerdo a la OMS, se t rat a de peculiares est ilos de vida

que, en form a persist ent e y duradera, present a el individuo
de una cult ura para relacionarse consigo m ism o y,
especialm ent e, con los dem ás; son m odelos desviados y
habit uales de respuest a a num erosas sit uaciones individuales
y sociales que pueden o no ocasionar t ensión subj et iva e
inadapt ación social.
La CI E- 10 dist ingue los t rast ornos específicos y las

t ransform aciones de la personalidad:
1 . Tr a st or n os e spe cíficos
Se caract erizan por aparecer en la infancia o la adolescencia

( ant es de los 16 ó 17 años) , por persist ir en la m adurez y por
no ser consecuencia de ot ros t rast ornos m ent ales o
cerebrales. El diagnóst ico apunt a a la det ección, m ediant e la
ent revist a ( t am bién hay pruebas diseñadas con propósit os
diagnóst icos) del conj unt o de dim ensiones com prom et idas.
2 . Tr a n sfor m a ción de la pe r son a lida d
Surge en la adult ez después de la recuperación clínica de una

sit uación est resant e grave ( cam pos de concent ración,
secuest ros, am enaza de asesinat o, caut iverio) o de una
enferm edad psiquiát rica. En am bos casos el individuo
concept úa que su aut oim agen se encuent ra en condición
cat ast rófica y m uest ra evidencia de det erioro personal, laboral
y/ o social.
El DSM- I V est ablece sim ilares concept os para definir est os

t rast ornos, dest acando que los rasgos de la personalidad*
adquieren la cat egoría de t rast orno únicam ent e si devienen
rígidos y dificult an la adapt ación, si dan lugar a defect o
funcional prim ario con t ensión subj et iva y, sobre t odo, si
conform an un m odelo de com port am ient o inflexible,
inadapt able y profundam ent e arraigado que se apart a
not oriam ent e de las paut as cult urales del individuo en no
m enos de dos de las siguient es áreas: cognit iva, afect iva,
relaciones int erpersonales y cont rol de los im pulsos. A est o se
agregan ot ras caract eríst icas: se present a en un am plio
abanico de sit uaciones personales y sociales; provoca
problem as en el cam po clínico y laboral o en ot ras áreas
im port ant es del funcionam ient o. El m odelo est able y de larga
duración t iene m anifest aciones previas que se rem ont an a la
adolescencia o al inicio de la adult ez; el t rast orno
profundam ent e arraigado no puede com prenderse com o
consecuencia de ot ro t rast orno m ent al; el m odelo durader o
no es debido a los efect os fisiológicos direct os de una
sust ancia ( p.ej ., m edicación, abuso de una droga) o de una
condición m édica general ( p.ej ., t raum at ism o encefálico) .
* Modelos duraderos para percibir, est ablecer relaciones y

pensar acerca de sí m ism o y del ent orno que se m anifiest an
en los m ás diferent es cont ext os personales y sociales.
Para elaborar el diagnóst ico, debe evaluarse el

funcionam ient o del individuo a t ravés de su vida,
dist inguiéndose las m anifest aciones anorm ales que definen un
t rast orno de las que pueden surgir com o consecuencia de
sit uaciones est resant es específicas o de condiciones m ent ales
t ransit orias ( p.ej ., int oxicaciones, t rast orno del hum or) .
CUAD RO N º 1
TRASTORN O D E LA PERSON ALI D AD : CI E- 1 0
F60.0 Paranoide
F60.1 Esquizoide
F60.2 Disocial
F60.3 I nest abilidad em ocional
.30 Tipo im pulsivo
.31 Tipo lím it e
F60.4 Hist riónico
F60.5 Anancást ico ( obsesivo- com pulsivo)
F60.6 Ansioso ( con conduct a de evit ación)
F60.7 Dependient e
F60.8 Ot ros
F60.9 Sin especificación
CLASI FI CACI ÓN
En el cuadro N° 1 present am os la clasificación de los

Trast ornos de Personalidad de acuerdo al DSM- I V y CI E- 10.
La CI E- 10 present a la descripción y las paut as del diagnóst ico

seguidos de los t érm inos de inclusión y de exclusión.
Cat egoriza ocho t rast ornos específicos principales codificados
de F60.0 a F60.7, que no se excluyen m ut uam ent e y que
t ienen sint om at ología superpuest a. Son los t ipos paranoide,
esquizoide, disocial, de inest abilidad em ocional ( con subt ipos
im pulsivo y lim it e o borderline) , hist riónico, anancást ico
( obsesivo- com pulsivo) , ansioso ( con conduct a de evit ación) y
dependient e. Dent ro del grupo específico se incluyen t am bién
el t ipo Ot ros ( F60.8) y Sin especificación ( F60- 9) . Para los
casos difíciles de diagnost icar, porque no reúnen
cert eram ent e los sínt om as de las cat egorías ant eriores, se
usa el código F61 con los subt ipos m ixt o ( F61.0) y el de
variaciones problem át icas de la personalidad ( F61- 1) . El
grupo de t ransform ación de la personalidad se caract eriza
según sea consecuencia de una experiencia cat ast rófica ( F62-
0) o de una enferm edad psiquiát rica ( F62.1) .
CUAD RO N º 2
TRASTORN O D E PERSON ALI D AD : D SM - I V*
( 301.0) Paranoide
( 301.20) Esquizoide
( 301.22) Esquizot ípica
( 301.7) Ant isocial
( 301.83) Lim ít rofe
( 301.50) Hist riónica
( 301.81) Narcisist a
( 301.82) Evit at iva
( 301.6) Dependient e
( 301.4) Obsesivo com pulsivo
( 301.9) Sin especificación
* El DSM- I V considera t res grupos que reunen

diez cat egorías, con nom bres iguales o sim ilares
a los de la CI E- 10, que son las que seguirem os
para reseñar lo fundam ent al de cada t rast orno,
t al diagnóst ico corresponde al ej e I I .
CATEGORI ZACI ÓN POR GRUPOS
1 . Gr u po e x cé n t r ico
I ncluye los Trast ornos de Personalidad: esquizoide,

esquizot ípico y paranoide. Los m odelos de inadapt ación se
caract erizan por la propensión al aislam ient o y a la caut ela,
pero los pacient es denot an com port am ient o peculiar m enos
aparat oso que los del grupo dram át ico y evolucionan con
m enor t ensión subj et iva que la experim ent ada por los del
grupo ansioso. El esquizot ípico t iende a present ar sínt om as
psicót icos; el paranoide dest aca por su conduct a suspicaz y
defensiva.
2 . Gr u po a n sioso
Com prende los Trast ornos de Personalidad por dependencia,

evit ación y obsesivo com pulsivo. El com port am ient o anóm alo
se da, esencialm ent e, en los m odelos de relación que el
pacient e m ant iene perm anent em ent e con ot ros, ya que
poseen est ruct uras de personalidad relat ivam ent e bien
int egradas y, a pesar del t rast orno, funcionan con acept able
éxit o adapt at ivo.
3 . Gr u po dr a m á t ico
Considera los Trast ornos de Personalidad ant isocial,

hist riónico, front erizo ( borderline) y narcisist a. La
inadapt abilidad prevalecient e de los individuos de est e grupo
se debe a que la organización de la personalidad reposa en un
lecho de profundos problem as con sist em as psicodinám icos
com plej os y perm anent es, que dan lugar a m odelos de
relación fij os e inflexibles, int ensos e inapropiados.
CATEGORÍ AS CLÍ N I CAS
1 . Gr u po e x cé n t r ico
1 .1 Tr a st or n o e squ izoide de la pe r son a lida d ( DSM- I V:

301.20; CI E- 10: F60.1) . Condición de infrecuent e observación
en la práct ica clínica, que se m anifiest a en la niñez y la
adolescencia ( m ás en varones) y cuya prevalencia est á
aum ent ada en los parient es de esquizofrénicos y de
personalidades esquizot ípicas.
El m édico t endrá cuidado en est ablecer el diagnóst ico

correct o, puest o que hay sit uaciones cult urales - com o las que
confront an los m igrant es de la sierra a la capit alen las
cuales el m igrant e reacciona em ocionalm ent e con frialdad,
desarrolla act ividades solit arias y t iene not orias lim it aciones
para la com unicación. Aunque est e com port am ient o haga que,
por varios m eses, la persona parezca dist ant e, indiferent e y
hast a host il, no corresponde a la cat egoría esquizoide.
1 .1 .1 . D ia gn óst ico. En est e m odelo prevalece el

dist anciam ient o de las relaciones sociales y el im pedim ent o
para expresar las em ociones en sit uaciones int erpersonales.
Cuat ro o m ás de las siguient es siet e caract eríst icas orient an el
diagnóst ico: falt a de deseo y de disfrut e para las relaciones
ínt im as, incluyendo el relat ivo a ser part e de una fam ilia;
elección frecuent e de act ividades solit arias; escaso o ningún
int erés para t ener experiencias sexuales con ot ras personas;
dificult ad para derivar placer en las escasas act ividades que
realiza; carencia de am igos ínt im os, apart e de sus fam iliares;
indiferencia ant e los halagos o crít icas de los dem ás; y
frialdad em ocional o aplanam ient o de la afect ividad.
1 .2 . Tr a st or n o e squ izot ípico de la pe r son a lida d ( 301.22) .

Trast orno m ás frecuent e ent re los parient es biológicos en
prim er grado de esquizofrénicos, a pesar de lo cual son m uy
pocos los que desarrollan esquizofrenia. Con una prevalencia
que gira alrededor del 3% de la población general, em pieza
generalm ent e en la adult ez t em prana y sigue un curso
relat ivam ent e est able. El enferm o denot a, sobre t odo,
dist anciam ient o de las relaciones sociales acoplado con
pobreza para reaccionar em ocionalm ent e en sit uaciones
int erpersonales.
1 .2 .1 . D ia gn óst ico. Es fundam ent al reconocer el déficit

int erpersonal y social m anifest ado por la angust ia que
provocan las relaciones int erpersonales ínt im as y por la
incapacidad para est ablecerlas, así com o la conduct a
excént rica y las dist orsiones percept ivas y cognit ivas. Los
diferent es cont ext os en los cuales se present a est e t rast orno
est án indicados por cinco o m ás de las siguient es nueve
caract eríst icas: ideas de referencia ( excluyendo delusiones de
referencia) ; creencias ext rañas o pensam ient o m ágico que
t ienen efect os sobre el com port am ient o y son inconsist ent es
con las norm as subcult urales ( por ej em plo, superst iciones,
creencia en la clarividencia, la t elepat ía o el " sext o sent ido" ;
en niños y adolescent es, fant asías o preocupaciones
ext ravagant es) ; experiencias percept ivas insólit as, incluyendo
ilusiones corporales ( presencia de fuerzas ext rañas o de
personas que no est án present es) ; ext ravagancia del
pensam ient o y del lenguaj e ( por ej em plo, vaguedad, lenguaj e
m et afórico, elaborado excesivam ent e, est ereot ipado) ;
suspicacia o ideación paranoide; afect o inapropiado o
const reñido; conduct a peculiar, ext raña o excént rica; carencia
de am igos ínt im os o confident es, salvo parient es en prim er
grado; ansiedad social desm edida que no se at enúa con la
fam iliaridad, sino que t iende a relacionarse con t em ores
paranoides y no con j uicios negat ivos sobre sí m ism o. No
ocurre exclusivam ent e durant e el curso de una esquizofrenia,
de un t rast orno afect ivo con sínt om as psicót icos, de ot ro
t rast orno psicót ico o de t rast orno del desarrollo, sino que
const it uye una m anera de ser.
1 .2 .2 . Aspe ct os clín icos. Son im port ant es t res aspect os de

disfunción: aislam ient o social, relación inadecuada en la
int eracción cara a cara y ansiedad social o sensibilidad
exagerada. Las ot ras caract eríst icas represent an sínt om as
psicót icos, aunque m ás t enues y m enos floridos que en las
psicosis m ayores: pensam ient o m ágico, ideas de referencia,
ilusiones recurrent es, lenguaj e raro y suspicacia o ideación
paranoide. Los prim eros son parecidos a los sínt om as
negat ivos de la esquizofrenia y los últ im os pueden
considerarse com o sínt om as posit ivos at enuados de psicosis.
Adem ás del ret raim ient o social hay excent ricidad en la
apariencia e ideación, rest ricción afect iva con pobre relación,
suspicacia con ideas de referencia y, a veces, lenguaj e
peculiar.
El curso es crónico. Algunos esquizofrénicos t ienen un cuadro

clínico prem órbido sim ilar al t rast orno esquizot ípico. Muchas
personalidades esquizot ípicas no desarrollan esquizofrenia,
pero m ant ienen sus caract eríst icas esquizot ípicas casi t oda la
vida y no buscan t rat am ient o salvo por crisis de disforia y,
algunas veces, depresión clínica. Est os episodios agudos
cursan sin alt erar la est ruct ura caract erológica perm anent e.
1 .2 .3 . Tr a t a m ie n t o. La psicot erapia ayuda para que el

enferm o acept e su est ilo de vida solit ario. Para la
sint om at ología aguda se em plean neurolépt icos, cuando los
sínt om as prom inent es son psicót icos, y ant idepresivos si son
depresivos. Los fárm acos no m odifican la est ruct ur a
pat ológica subyacent e.
1 .3 Tr a st or n o pa r a n oide de la pe r son a lida d ( 301.0;

F60.0) . Quienes padecen est e t rast orno t ienen
frecuent em ent e parient es enferm os con esquizofrenia crónica
o con t rast ornos de ideas delirant es persist ent es ( t rast orno
delusional) de t ipo paranoide. En la población general la
prevalencia es de 0.5 a 2.5% y en pacient es hospit alizados
varía de 10 a 30% El t rast orno em pieza en la niñez o la
adolescencia y com prom et e m ás a los varones, quienes
despliegan conduct a rara o ext ravagant e, suelen ser
solit arios, hipersensibles, pobres en rendim ient o académ ico,
ricos en fant asías peculiares, ansiosos para sus relaciones
sociales y excént ricos en pensam ient o y lenguaj e.
Algunas form as de com port am ient o det erm inadas por
sit uaciones circunst anciales de la vida o por influencias
sociocult urales pueden ser erróneam ent e diagnost icadas
com o t rast orno paranoide de la personalidad, y el error puede
ser reforzado por las condiciones del proceso de evaluación
clínica. Es lo que le puede suceder al m édico que exam ina
superficialm ent e a refugiados de diferent e índole, a m iem bros
de grupos m inorit arios, a polít icos sect arios o a personas de
diferent e procedencia socio- geográfica. Est os individuos no
t ienen personalidad paranoide sino form as de conduct a
defensiva que, a su vez, generan angust ia y frust ración en
quienes los t rat an, est ableciéndose, así, un círculo vicioso de
int erpret aciones equivocadas.
1 .3 .1 . D ia gn óst ico. La exagerada e inj ust ificada suspicacia,

la desconfianza de la gent e - cuyos m ot ivos se concept úan
m alévolos- , la sensibilidad exagerada y la afect ividad
rest ringida son los sínt om as dist int ivos. Cuat ro o m ás de las
siguient es caract eríst icas son pert inent es para el diagnóst ico:
sospechas, sin suficient e base, de ser explot ado o engañado
por ot ros; preocupación con dudas inj ust ificadas sobre la
lealt ad y veracidad de am igos o asociados; resist encia a
confiar en ot ros, con t em or infundado de dar inform ación que
pudiera ser usada en su cont ra; percibir am enazas u ofensas
ocult as en com ent arios o sucesos t riviales ( por ej em plo, el
vecino ha colocado t em prano la basura con alguna int ención) ;
rencor persist ent e ant e insult os, inj urias o bagat elas que no
se olvidan; percepción de at aques a la reput ación ( no not ados
por ot ros) , con rápidas reacciones de cólera o de
cont raat aque; cuest ionam ient o inj ust ificado sobre la fidelidad
del cónyuge o com pañero( a) sexual. El cuadro no ocurre
com o m anifest ación exclusiva durant e el curso de una
esquizofrenia, de un t rast orno del est ado de ánim o con
sínt om as psicót icos o de ot ro t rast orno psicót ico, ni se debe a
los efect os fisiológicos direct os de una condición m édica
general.
1 .3 .2 . Aspe ct os clín icos. El rasgo cent ral arraigado e

inflexible es la persist ent e e inapropiada desconfianza de los
ot ros. Com o ingredient es asociados se pueden apreciar
aislam ient o social y un est ilo de vida con hipervigilancia
com bat iva. Unos pacient es son em ocionalm ent e dist ant es y
cohibidos, algunos son lábiles y propensos a iniciar
argum ent aciones y peleas físicas, ot ros son m uy lit igant es.
Rara vez funcionan adecuadam ent e en sit uaciones sociales,
pero t rabaj an bien si su act ividad no requiere m ucha
cooperación de ot ros. Los sínt om as evolucionan con
int ensidad variable, según se relacionen con la presencia o
ausencia de est resores am bient ales. Algunos pacient es t ienen
alt o riesgo de esquizofrenia.
1 .3 .3 . Tr a t a m ie n t o. Las personalidades paranoides t ienen

dificult ad para som et erse a psicot erapia individual, aunque
algunos se benefician de la relación psicot erapéut ica cargada
de una int im idad dist int a a la que ellos t em en y evit an; sin
em bargo,rara vez adquieren insight psicológico y no son
buenos candidat os para psicot erapia de grupo. Los
neurolépt icos, a dosis baj as, son recom endables, siem pre que
se haga una cuidadosa apreciación de los result ados benéficos
y de los riesgos a largo plazo, especialm ent e de la disquinesia
t ardía.
2 . Gr u po An sioso
2 .1 Tr a st or n o de pe r son a lida d por de pe n de n cia ( 301.6

F60.7) . Es el t rast orno de personalidad que con m ás
frecuencia se encuent ra en los cent ros de at ención
psiquiát rica. Predom ina en las m uj eres, aunque la prevalencia
es sim ilar para am bos sexos cuando se usan inst rum ent os
est ruct urados de evaluación. Con el fin de evit ar diagnóst icos
erróneos el m édico debe recordar que el com port am ient o
dependient e es acept ado y est im ulado en diferent es grupos
et arios y sociocult urales; la form alidad, la deferencia en el
t rat o y la pasividad son norm as fundam ent ales en algunas
sociedades; y en algunas se fom ent a m ás dependencia para
las m uj eres que para los varones. En consecuencia, el m édico
evaluará con j uicio ponderado los diferent es crit erios
diagnóst icos, especialm ent e cuando se t rat a de niños y
adolescent es, y form ulará el diagnóst ico sólo cuando las
caract eríst icas descrit as sean infundadas y excedan las
norm as sociocult urales del suj et o.
2 .1 .1 . D ia gn óst ico. El com port am ient o en est e t rast orno se

caract eriza por la excesiva necesidad de apoyo y cuidado que
da lugar a una conduct a sum isa y adhesiva plagada de
t em ores de abandono. Cinco o m ás de las siguient es ocho
caract eríst icas son significat ivas; dificult ad para t om ar
decisiones cot idianas sin cont ar con consej o y reafirm ación
reit erada de ot ros; necesidad de que ot ros asum an la
responsabilidad ant e los act os m ás im port ant es ( elección de
vivienda o t rabaj o, por ej em plo) ; dificult ad para expresar
desacuerdos con ot ros por t em or de perder apoyo o
aprobación ( no incluye t em ores reales de revancha) ;
desasosiego para hacer cosas o iniciar proyect os por sí solo
( hay m ot ivación y energía, pero falt a confianza en el propio
j uicio y las habilidades) ; necesidad de lograr aprecio. Pueden,
así, est ablecer una act it ud de sum isión desm edida; angust ia y
sent im ient os de desvalim ient o cuando est á solo; pues hay
conocim ient o de una incapacidad para act uar y valerse por sí
m ism o; búsqueda urgent e de ot ras relaciones ( cuando
t erm ina una) para t ener una fuent e de apoyo y prot ección;
preocupaciones y t em ores infundados de sufrir abandono.
2 .1 .2 . Aspe ct os clín icos. El suj et o perm it e pasivam ent e que

los dem ás asum an responsabilidad en sus asunt os m ás
im port ant es, subordinando sus propias necesidades a las de
las personas de quienes depende para evit ar cualquier
posibilidad de t ener que confiar en sí m ism o, por est ar
convencido de carecer de capacidad para funcionar
independient em ent e. El enferm o t iene m ucha necesidad de
afect o, vive pidiendo un agent e ext erno, com o si fuera un
ayudant e m ágico que sat isfaga t odas sus necesidades, t om e
t odas sus decisiones, lo rescat e de la infelicidad y le ot orgue
am or y cuidados, pues sin est as form as de prot ección cree
que no puede vivir. Tolera severos abusos y hum illaciones con
t al de ret ener, aunque sólo sea en la fant asía, el cont act o con
el obj et o idealizado y del que depende. El abandono es el
peligro m áxim o, y para evit ar est a posibilidad lucha a
cualquier cost o. La ansiedad es rasgo com ún cuando se
vislum bra la am enaza de separación o desilusión; cuando est a
event ualidad se concret a, sobrevienen cuadros depresivos con
profundos sent im ient os de desam paro e im pot encia. Las
m olest ias hipocondríacas acent úan las necesidades o la
infelicidad, pero no t ant o por los sínt om as en sí, sino porque
la figura prot ect ora no prest a la at ención deseada. Ej em plo:
una esposa m uy dependient e t iene quej as físicas com o m edio
de com unicación con el cónyuge; su depresión expresa los
sent im ient os de desam paro porque considera que él responde
inadecuadam ent e hacia ella, desde el punt o de vist a afect ivo
y de at ención real.
2 .1 .3 . Tr a t a m ie n t o. Es difícil. Con frecuencia exist en

im port ant es ganancias secundarias para lograr at ención,
cuidados y evadir responsabilidades. Debe cont rolarse los
sínt om as ansiosos, depresivos o fóbicos. Los ansiolít icos y
ant idepresivos son út iles t ransit oriam ent e para el cont rol de
los sínt om as agudos. Con psicot erapia prolongada se est im ula
y apoya el esfuerzo del pacient e, para obt ener aut onom ía y
recuperación de la aut oest im a.
2 .2 . Tr a st or n o de la pe r son a lida d e vit a t iva . ( 301.82

F60.6) . En la población general la prevalencia es de 0,5- 1% ;
en m uest ras de pacient es am bulat orios sube al 10% . Afect a
por igual a varones y m uj eres. El m édico será m uy caut eloso
para adscribir est e diagnóst ico a niños y adolescent es, ya que
en am bos la t im idez y la caut ela pueden ser m anifest aciones
norm ales del proceso evolut ivo, expresiones de conduct a que
norm alm ent e t ienden a desaparecer conform e avanza la
edad; pero anuncian el paso al t rast orno si se increm ent an
durant e la adolescencia y el inicio de la adult ez; es decir,
cuando adquieren im port ancia las relaciones sociales con
ot ros. Por ot ra part e, el m édico t endrá en m ent e que los
adult os pert enecient es a diferent es grupos cult urales y ét nicos
pueden considerar apropiado el recelo y la falt a de confianza
en el ot ro. Es lo que se observa com o com port am ient o de
evit ación en inm igrant es durant e el proceso de acult uración,
sin caer en la cat egoría de t rast orno por evit ación de la
personalidad.
2 .2 .1 . D ia gn óst ico. Lo fundam ent al de est e m odelo de
inhibición social se pat ent iza en los sent im ient os de
inadecuación y en el desm esurado t em or de ser apreciado
negat ivam ent e. De los siet e crit erios que siguen, cuat ro o
m ás perm it en el diagnóst ico: evit ar act ividades ocupacionales
que im pliquen cont act o int erpersonal significat ivo por t em or a
la crít ica; el rechazo o la desaprobación ( por ej em plo,
rechazar la prom oción a un cargo m ej or por m iedo a no poder
afront ar las dem andas sociales) ; incapacidad para
relacionarse con la gent e, salvo que exist a la cert eza de ser
acept ado; inhibición en las relaciones ínt im as por t em or de
sufrir vergüenza o hacer el ridículo en sit uaciones sociales,
sobre t odo en las int erpersonales nuevas, con excesivos
sent im ient os de inadecuación. El concept o de sí m ism o, con
respect o a ot ros, es de inept it ud, de fat alidad o de
inferioridad; exagerada renuencia para asum ir riesgos
personales o em prender nuevas act ividades, por t em or a la
propia incom pet encia.
2 .2 .2 . Aspe ct os clín icos. Son caract eríst icas dist int ivas la
hipersensibilidad a pot enciales rechazos, hum illaciones y la
vergüenza, y renuencia a ent rar en relaciones sociales si el
enferm o no t iene seguridad de ser acept ado sin crít icas. El
ret raim ient o social, no obst ant e los int ensos deseos de afect o
y acept ación, se debe a que el pacient e se dist ancia de los
dem ás por t em or de ser rechazado y denigrado; se sient e
fuera de lugar, t iene deseos de part icipación social, pero por
recelo y desconfianza se dist ancia, evit ando la frust ración y el
fracaso que ant icipa. Com o las ansias afect ivas no pueden
expresarse abiert am ent e dan paso a un m undo int erno
fant ást ico o im aginat ivo, por lo que las necesidades de
cont act o y relación pueden m anifest arse de ot ras m aneras:
poesía, ej ercicio int elect ual, act ividades art íst icas, gust o
exquisit o por los alim ent os o el vest ido. El aislam ient o
prot ect or t iene consecuencias secundarias, pues el
com port am ient o aparent em ent e t enso y t em eroso del
enferm o lo expone a crít icas reales o a m ofas.
Superficialm ent e parece t ím ido y ret raído o, quizás, frío y
dist ant e, no m uy diferent e de la im agen que se t iene del
esquizoide, pero cuando se le conoce m ás cercanam ent e es
ansioso, sensit ivo, evasivo y desconfiado. Adem ás,
perm anece alert a a las sut ilezas de sent im ient os e int enciones
de los ot ros, prot egiéndose así cont ra daños pot enciales,
pero, al m ism o t iem po, llenándose de m uchos est ím ulos que
im piden at ender adecuadam ent e los asunt os corrient es del
m edio am bient e. Los pacient es se describen a sí m ism os
com o inseguros, ansiosos, m elancólicos y llenos de
sent im ient os de soledad, t em or y desconfianza de los dem ás.
Sient en que la gent e es crít ica, t raidora y hum illant e, lo que
explica el com port am ient o social caract erizado por aversión a
la relación int erpersonal.
2 .2 .3 . Tr a t a m ie n t o. La psicot erapia es recom endable.

Gradualm ent e la at ención se dirigirá a los at ribut os posit ivos,
que se t om an com o m edios para const ruir confianza y para
abonar el m erecim ient o. La t erapéut ica psicofarm acológica se
em plea para cont rolar o dism inuir las m anifest aciones
secundarias. Las t écnicas de m odificación de la conduct a son
út iles com o m edios de aprender a reaccionar con m enos
t em or ant e sit uaciones realm ent e am enazant es, y para
dism inuir la hipersensibilidad fóbica. Si el pacient e progresa
en su confianza y seguridad con el t erapeut a, puede ser
som et ido a m ét odos de reorient ación cognoscit iva dest inados
a cam biar act it udes erróneas y expect at ivas sociales
dist orsionadas. Las t écnicas de fam ilia pueden em plearse
apropiadam ent e para m oderar los m odelos dest ruct ivos de
com unicación que cont ribuyen a int ensificar los problem as de
evit am ient o. La t erapia de grupo es út il porque los pacient es
aprenden nuevas act it udes y habilidades que les perm it en
t olerar sit uaciones sociales que gradualm ent e encuent ran m ás
benignas y acept ables.
2 .3 . Tr a st or n o obse sivo- com pu lsivo de la pe r son a lida d

( 301.4; F60.5) . Debe diferenciarse del t rast orno obsesivo-
com pulsivo que en el DSM- I V ( 300.3) pert enece al grupo de
t rast ornos por ansiedad, diagnost icados en el ej e I , y en el
CI E- 10 al grupo de t rast ornos neurót icos ( F40- 49) con el
código F42. Para evit ar est as confusiones, la CI E- 10
denom ina t rast orno obsesivo- com pulsivo ( F42) al de
raigam bre neurót ica, y t rast orno anancást ico de la
personalidad ( F60- 5) al t rast orno obsesivo- com pulsivo de la
personalidad. Su prevalencia se est im a en 1% para m uest ras
com unit arias y en 3- 10% para individuos que se asist en en
cent ros de salud m ent al. Est udios sist em át icos revelan que
los varones duplican a las m uj eres.
2 .3 .1 . D ia gn óst ico. Em pieza en la adult ez t em prana y se

t ipifica por la preocupación exagerada para lograr orden,
perfeccionism o y cont rol m ent al e int erpersonal en desm edro
de la flexibilidad, la franqueza y la eficiencia. Cuat ro o m ás de
las ocho siguient es caract eríst icas indican su presencia: la
preocupación por los det alles, reglas, list ados, orden y
organización es t an acent uada que se pierde lo fundam ent al
de la act ividad; perfeccionism o que int erfiere con la capacidad
para concluir una t area; aunque no hayan necesidades
económ icas aprem iant es, la dedicación al t rabaj o y a la
product ividad result an claram ent e excesivas, sin disfrut ar de
horas libres para el reposo y la dist racción; aut ocrít ica
exagerada; escrupulosidad y rigidez en asunt os ét icos y
m orales ( no explicable por ident ificación cult ural o religiosa) ;
incapacidad para descart ar obj et os est ropeados o inservibles,
aunque no t engan valor sent im ent al; resist encia a delegar
t areas o para t rabaj ar con ot ros, salvo que ést os se som et an
t ot alm ent e para hacer las cosas com o el pacient e quiere;
m ezquindad para el gast o, concept uando que el dinero debe
at esorarse para fut uras cat ást rofes; rigidez y obst inación.
2 .3 .2 . Aspe ct os clín icos. En la hist oria del enferm o

dest acan una capacidad rest ringida para expresar em ociones
cálidas y t iernas; el perfeccionism o, que int erfiere con la
capacidad para obt ener una idea int egral de los asunt os; la
insist encia para que ot ros hagan las cosas t al com o él quiere,
y la falt a de reconocim ient o de los sent im ient os que est a
conduct a provoca; la excesiva dedicación al t rabaj o y a la
product ividad con exclusión del placer y del valor de las
relaciones int erpersonales; indecisión. Las personalidades
obsesivo- com pulsivas que se encuent ran en sit uaciones de
est rés son propensas a desarrollar condiciones depresivas o
paranoides. El com port am ient o obsesivo es un aspect o que
abarca el com port am ient o obsesivo norm al, la personalidad
obsesiva y el t rast orno ( neurosis) obsesivo. En t odos ellos, es
evident e la necesidad de m ant ener el cont rol y la ansiedad
derivada del sent im ient o de peligro de ser incapaz de realizar
los deseos de los ot ros y la seguridad de ser acept ado.
Adem ás, el com pulsivo t iene ret icencia sexual, sent ido de
om nipot encia y vacilaciones para deposit ar confianza en
ot ros. Los pacient es que sufren est e t rast orno se describen
com o personas im pedidas de am ar porque han perdido su
afect ividad y la capacidad de experim ent ar placer
( anhedonia) ; se quej an, con frecuencia, de t rabaj ar
infruct uosam ent e y vivir lacerados por la lucha ent re el pavor
de las reglas y los lím it es y el resent im ient o producido por la
dilación ansiosa; adm it en que carecen de sent im ient os
cálidos, que son obst inados e insensibles con los ot ros, que
son indecisos en un cont ext o de perfeccionism o, que
pret enden seguir rígidam ent e las reglas, que evit an errores y
que m ant ienen la apariencia de t rabaj ar con t enacidad.
Muchos pacient es evolucionan acept ablem ent e porque su
dedicación al t rabaj o les perm it e seguridad económ ica y
convenient e aunque superficial cont act o con ot ras personas.
Corrient em ent e se resist en al cam bio, y el t rat am ient o m ism o
lo sient en com o una am enaza a sus rut inas y a su
aut ocont rol.
2 .3 .3 . Tr a t a m ie n t o. Un pacient e con personalidad obsesivo-

com pulsiva busca t rat am ient o cuando su equilibrio se halla
am enazado ( problem a conyugal, dificult ad en el t rabaj o,
sit uación inesperada, por ej em plo) . Ocasionalm ent e, el
m alest ar que el m ism o t rast orno produce en el pacient e lo
lleva a buscar ayuda, com o sucede cuando aum ent a su
insat isfacción por la vida rut inaria o por el deslust re de su
am ist ad. El t rat am ient o recom endable es el psicoanálisis o la
psicot erapia psicoanalít icam ent e orient ada de largo plazo. Las
t écnicas conduct uales son beneficiosas para algunos pacient es
que adem ás padecen de t rast orno obsesivo- com pulsivo. Ot ro
t ant o puede decirse del t rat am ient o psicofarm acológico con la
clom ipram ina, o los inhibidores específicos de la recapt ación
de la serot onina por ej em plo.
3 . Gr u po dr a m á t ico
3 .1 Tr a st or n o a n t isocia l de la pe r son a lida d. ( 301.7;

F60.2) . Bast ant e conocido con ot ros nom bres que
frecuent em ent e los m édicos, est udiant es y legos usan con
prem ura: personalidad disocial, sociopát ica, am oral, asocial,
ant isocial, psicopát ica. En la CI E- 10 figura com o t rast orno
disocial de la personalidad ( F60.2) .
Aunque se adm it e que el t rast orno est á relacionado con los

niveles socioeconóm icos inferiores, ocurre t am bién, y con
frecuencia, en los est rat os superiores, sólo que en ést os se
m inim izan u ocult an t ales conduct as. Los parient es biológicos
en prim er grado sufren del t rast orno con m ás frecuencia que
la observada en la población general. La prevalencia de 1 a
3% ( para m uj eres y varones, respect ivam ent e) en las
m uest ras com unit arias, aum ent a de 3 a 30% en las clínicas; y
las cifras son aún m ayores en grupos de prisioneros y
consum idores de drogas. Las t asas de prevalencia de est udios
epidem iológicos peruanos fluct úan ent re 4,5 y 28,89% En una
com unidad urbano m arginal, em pleándose el DI S y usándose
los crit erios DSM- I I I , Hayashi y col. encont raron 6,8% de
personalidad ant isocial. El t rast orno ant isocial, afect a m ás a
hom bres que a m uj eres ( 3 a 1) y es de curso crónico, per o
conform e avanza la edad se at enúan o desaparecen los
sínt om as, sobre t odo alrededor de la cuart a década; lo que
t iende a desaparecer es la conduct a crim inal, m ient ras que la
at enuación se observa para el rest o del abanico de
com port am ient os ant isociales y para el consum o de drogas.
3 .1 .1 . D ia gn óst ico. Corresponde a personas que hacen caso

om iso a y violan los derechos aj enos, com o lo indica la
presencia de t res o m ás de las siguient es siet e caract eríst icas:
incapacidad para aj ust arse a las norm as sociales relacionadas
con la ley, por lo que hay repet ición de act os que j ust ifican
reclusiones; engaño const ant e, expresado en m ent iras
repet idas, uso de nom bres falsos o explot ación de ot ros por
placer o beneficio personal; im pulsividad o incapacidad para
realizar proyect os fut uros; irrit abilidad y agresividad, com o se
evidencia por repet idas reyert as y asalt os; desconsideración
t em eraria por la seguridad propia y aj ena; irresponsabilidad
consist ent e, dem ost rada por repet idos fracasos para
m ant ener un t rabaj o perm anent e y honrar las obligaciones
económ icas; carencia de rem ordim ient o, según lo indica la
racionalización o indiferencia por los act os com et idos de robos
y lesiones. El diagnóst ico es apropiado sólo para los individuos
que al m enos t ienen 18 años de edad, y cuya hist oria revela
que desde ant es de los 15 present aron sínt om as de conduct a
disocial* baj o la form a de t rasgresión de las norm as sociales
fundam ent ales y de los derechos de ot ros ( agresión a
personas y anim ales, dest rucción de la propiedad, engaño o
robo, quebrant am ient o de la ley) . El diagnóst ico es correct o
cuando no ocurre exclusivam ent e durant e un episodio de
esquizofrenia o m aníaco.
* Trast orno de conduct a ( 312.8) en el DSM- I V y t rast orno

disocial ( F91) en la CI E- 10.
3 .1 .2 . Aspe ct os clín icos. El com port am ient o ant isocial

cont inuo y claro desde la niñez hast a la adult ez, cursa
práct icam ent e sin int errupciones t ipificándose, adem ás de lo
descrit o, por una hist oria de varios años de inact ividad laboral
responsable. Tal com port am ient o crónico no es consecuencia
de ret raso m ent al, esquizofrenia o t rast orno afect ivo, aunque
en algunos raros casos puede coexist ir con discret o grado de
deficiencia m ent al. Hay que punt ualizar que la violación de los
derechos de los dem ás no siem pre im plica crim inalidad.
Los niños y adolescent es no pueden recibir diagnóst ico de

personalidad ant isocial hast a verificar que la conduct a
agresiva y la delincuencia cont inúan en la adult ez, y siem pre
que ot ros crit erios diagnóst icos se encuent ren present es. El
calificat ivo de psicópat a no debe aplicarse con ligereza,
puest o que m uchos adolescent es t ienen un com port am ient o
inducido por est resores personales, fam iliares o de grupo, que
pueden expresarse de m uchas m aneras sin que el suj et o
desarrolle com plet am ent e el síndrom e ant isocial en la adult ez.
A veces debe esperarse varios años de observación cont inua
para est ablecer el diagnóst ico.
El t rast orno es de curso crónico con caract eríst icas

cam biant es en el t iem po, no rem it e espont áneam ent e ant es
de que el individuo llegue a la edad m edia de la vida. Algunos
pacient es se " quem an" o " apagan" conform e se m archit a la
fuerza física y el vigor em ocional que son indispensables para
cont inuar la est im ulación y para soport ar los est resores de la
vida. El psicópat a añoso sigue ant isocial, pero t iene poco
éxit o, com et e m enos delit os o perm anece encarcelado com o
suj et o bochinchero, cam orrero o com o alguien cuyos
esfuerzos de est im ulación y defensa lo han llevado de una
act ividad ant isocial not oria a práct icas m ás pasivas com o
alcoholism o o abuso de drogas. Ot ros enferm os se det erioran
por inj urias o enferm edades severas o se deprim en, en cuyo
caso deben ser t rat ados por la depresión y no por la
psicopat ía.
3 .1 .3 . Tr a t a m ie n t o. La psicot erapia requiere de m ucha

dedicación del pacient e y del m édico. Generalm ent e, los
m édicos m uest ran poca disposición para t rat ar est e t ipo de
enferm o y ést e t am poco t iene disposición para em prender la
t area. En pocos hospit ales especializados se t rat an
personalidades ant isociales y delincuent es con el obj et ivo de
cam biar las caract eríst icas de la personalidad. En los casos
que se les adm inist ra t rat am ient o, generalm ent e, se debe a la
presencia de ot ros t rast ornos psiquiát ricos agregados. En
casos específicos se han em pleado t rat am ient os com unit arios
y m odelos farm acológicos com o, por ej em plo, las inyecciones
de depósit o de m edrox y progest erona o acet at o de
cyprot erona para suprim ir con seguridad los niveles de
t est ost erona en psicópat as varones sexualm ent e agresivos o
rapaces.
3 .2 . Tr a st or n o h ist r ión ico de la pe r son a lida d. ( 301.50;

F60.4) . Alrededor del 2 al 3% de la población general
present a las caract eríst icas de est e desorden; las t asas de
prevalencia aum ent an a 10- 15% en grupos clínicos de
am bulat orios y hospit alizados, cuando se em plean
inst rum ent os est ruct urados de evaluación t ales com o: el
Cuest ionario para diagnóst ico de personalidad de Hyler
( PDQ) ; el I nvent ario clínico m ult iaxial de Millon ( MCMI ) ; el
Program a para ent revist a diagnóst ica ( DI S) ; la Ent revist a
est ruct urada para t odos los t rast ornos de la personalidad del
DSM- I I I de Sat anyl ( SI DP) ; la Ent revist a clínica est ruct urada
para el DSM- I I I de Spit zer ( SCI D) .
Es im port ant e que el m édico elabore el diagnóst ico de

t rast orno hist riónico de la personalidad t eniendo en cuent a
que sólo se j ust ifica si los sínt om as ( por ej em plo, sociabilidad,
seducción, est ilo int erpersonal dram át ico, búsqueda de lo
novedoso, facilidad para im presionarse y t endencia a la
som at ización) causan angust ia o defect o clínicam ent e
significat ivos, puest o que las norm as para las relaciones
int erpersonales, el m odo de vest ir y la form a de expresar las
em ociones varían not ablem ent e según las cult uras, los sexos
y los grupos de edad.
3 .2 .1 . El Trast orno que suele aparecer al inicio de la adult ez

se present a con em ot ividad excesiva y dem anda de at ención,
según lo indica la presencia de cinco o m ás de las ocho
caract eríst icas siguient es: incom odidad si el pacient e no logra
ser el cent ro de at ención; sexualidad seduct ora inapropiada o
provocat iva en la int eracción con ot ros; expresión em ocional
superficial y con cam bios rápidos; perm anent e uso de la
apariencia física para at raer la at ención; lenguaj e de est ilo
im presionist a pero carent e de razones; los afect os son
exagerados y denot an t eat ralidad; facilidad para
sugest ionarse por ot ros o por las circunst ancias; relaciones
superficiales aunque el pacient e las concept úe ínt im as.
3 .2 .2 . Aspe ct os clín icos. Los sínt om as pueden agruparse en

dos conj unt os: ( a) conduct a abiert am ent e m elodram át ica,
react iva y expresada de m odo diverso; y, ( b) alt eraciones
caract eríst icas de las relaciones int erpersonales. Am bos
conform an un severo desorden regresivo de la personalidad
por falt a de int egración del concept o de sí m ism o y del
concept o significat ivo de los ot ros. Se une a ello la
consiguient e incapacidad para diferenciar las relaciones con
las dem ás personas y para evaluar a ést as en hondura. Todo
ello da lugar a la inapropiada elección del com pañero sexual y
m arit al. El t rast orno hist riónico se descom pensa en la adult ez
t ardía y la vej ez. Los efect os acum ulados de la incapacidad
para ej ercit ar valores personales, profesionales, cult urales y
sociales, así com o la frecuent e desorganización y fracaso en
las relaciones ínt im as y la falt a de int egración de la ident idad,
son ingredient es que int erfieren con el aprendizaj e social
com ún y generan una reacción circular que em peora el
funcionam ient o individual con el progreso de los años.
En las m uj eres el com port am ient o es egoíst a y

aut ocom placient e, pero con capacidad para com binarlo con la
int ensa necesidad de dependencia de ot ros; dependencia
adherent e que no m uest ra reciprocidad en las relaciones. Con
respect o a las narcisist as, las hist riónicas t ienen m ayor
capacidad para com prom isos em ocionales y poseen m uchas
adherencias y est abilidad en sus relaciones aunque, por ot ro
lado, not oriam ent e inm aduras. Las m uj eres hist riónicas
present an labilidad em ocional difusa, relaciones
indiferenciadas con personas significat ivas y com prom isos
em ocionales inm aduros y egocént ricos. Se ident ifican
excesivam ent e con ot ros y proyect an int enciones irreales y
fant ást icas sobre ellos, por lo que la dram at ización de afect os,
la conduct a em ocionalm ent e lábil y volát il, la excit abilidad
generalizada y la inconsist encia de sus reacciones t rasm it en la
superficialidad em ocional subyacent e y la falt a de capacidad
para est ablecer relaciones diferenciadas. Las hist riónicas
t ienen conduct a sexualizada en form a cruda e inapropiada
para m anifest ar exhibicionism o y necesidades de
dependencia; present an m uy pocos rasgos represivos en la
vida sexual y m ás m anifest aciones disociat ivas, com o la
alt ernancia de com prom isos y fant asías sexuales
cont radict orias ( expresados en com port am ient o sexual infant il
polim orfo) .
Las m uj eres hist riónicas t ienen t endencias im pulsivas, difusas

e im predecibles, que refuerzan las inest ables e int ensas
relaciones con los ot ros. Adem ás, m uest ran angust ia int ensa
e inapropiada o falt a de cont rol de la angust ia y not orios
cam bios del est ado del ánim o. Son m uj eres propensas a los
gest os e int ent os suicidas para at raer la at ención de los
dem ás. Las am enazas de suicidio con est os propósit os
conform an sólo un aspect o que, con los m ism os fines
m anipulat orios, gobiernan las relaciones int erpersonales, por
lo que frecuent em ent e m ient en, se involucran en acciones
ant isociales y m anifiest an pseudología fant ást ica. En est os
últ im os casos debe est ablecerse la diferenciación con los
t rast ornos ant isociales y narcisist a de la personalidad. Com o
son propensas a desarrollar sent im ient os de
despersonalización, cuando se encuent ran baj o severo est rés
pueden present ar sínt om as psicót icos t ransit orios de
insuficient e severidad y duración que puede garant izar un
diagnóst ico adicional.
Los varones hist riónicos t am bién present an las caract erist icas
de falt a de int egración de la ident idad, severas pert urbaciones
en las relaciones int erpersonales y falt a de cont rol de
im pulsos. Usualm ent e denot an not oria prom iscuidad sexual,
m uchas veces bisexualidad, desviaciones sexuales diversas,
t endencias ant isociales y, frecuent em ent e, ut ilización
conscient e o inconscient e de sínt om as físicos det erm inados
por causas orgánicas o psíquicas. En t odos los pacient es
varones con est e t rast orno es im port ant e hacer el diagnóst ico
diferencial con los t rast ornos de personalidad ant isocial y
narcisist a, a fin de est ablecer la adecuada t erapéut ica y el
correct o pronóst ico.
3 .2 .3 . Tr a t a m ie n t o. La psicot erapia psicoanálit ica aplicada

precozm ent e es la indicada. La psicot erapia de apoyo se
recom ienda cuando el pacient e present a cont raindicaciones
para psicot erapia profunda, t ales com o presencia de rasgos
ant isociales prom inent es, pat ología inusualm ent e severa en
las relaciones obj et ales o act ing out severo que proporcionen
ganancia secundaria. Si hay sínt om as depresivos secundarios
o depresiones caract erológicas, debe usarse inhibidores de la
m onoam ino oxidasa, ant idepresivos t ricíclicos o t et racíclicos,
aunque est a m edicación debe reservarse sólo para pacient es
con depresión severa, y descont inuarla si en pocos m eses no
se observa m ej oría clara y definit iva de la depresión.
3 .3 . Tr a st or n o fr on t e r izo ( bor de r lin e ) de la
pe r son a lida d ( 301.83; F60.31) . Del 30 al 60% de individuos
de los grupos clínicos con t rast ornos de la personalidad son
front erizos. En la población general la prevalencia es de 2% ;
aum ent a a 10% en los conj unt os de at ención am bulat oria y a
20% en la población de hospit alizados. En com paración con la
población general, el t rast orno es cinco veces m ás frecuent e
ent re los parient es biológicos de prim er grado de quienes
padecen est e desorden; el riesgo fam iliar t am bién est á
aum ent ado para los t rast ornos por uso de sust ancias,
t rast orno del est ado de ánim o y personalidad ant isocial.
3 .3 .1 . D ia gn óst ico. El t rast orno aparece en la adult ez

t em prana y sigue un curso m uy variable com o un est ilo de
vida de not oria im pulsividad asociada con inest abilidad de las
relaciones int erpersonales, de la ident idad y de los afect os,
según se indica por la presencia de cinco o m ás de las nueve
siguient es caract eríst icas: frenét icos esfuerzos para evit ar el
abandono real o im aginario de una persona que se int eresa o
conviene; relaciones int erpersonales int ensas e inest ables,
con alt ernancia ent re ext rem os de idealización y
desvalorización; dist urbios de la ident idad, expresados com o
incert idum bre sobre diversos t em as relacionados con la
aut oim agen, el sexo, las m et as lej anas, la elección de carrera,
los valores; im pulsividad en no m enos de dos áreas peligrosas
( gast o, j uego, sexo, uso de sust ancias, robo, com ida
excesiva) ; com port am ient o suicida recurrent e
( aut om ut ilación, accident es reit erados, gest os e int ent os
suicidas) ; inest abilidad afect iva debido al acent uado cam bio
de hum or ( disforia episódica int ensa, irrit abilidad o ansiedad
que duran pocas horas o, excepcionalm ent e, pocos días) ;
sent im ient os crónicos de vacío y aburrim ient o; angust ia
int ensa e inapropiada o dificult ad para cont rolarla ( arrebat os,
escapes) ; ideación paranoide o sínt om as disociat ivos severos
en relación con sit uaciones t ransit orias de est rés. Adem ás de
est os crit erios, el clínico puede afinar el diagnóst ico m ediant e
el uso de la Ent revist a Diagnóst ica para front erizos de
Gunderson ( DI B) * , que es una ent revist a sem iest ruct urada
con cinco secciones diseñada específicam ent e para obt ener
una evaluación confiable de la inform ación que se considera
pert inent e para est e diagnóst ico.
* La t raducción del inst rum ent o se encuent ra en Valverde

Cárdenas J., Est udio de seguim ient o de pacient es con
t rast orno front erizo de personalidad según el DSM- I I I y el
DI B. Universidad Peruana Cayet ano Heredia. Escuela de
Post grado " Víct or Alzam ora Cast ro" . Lim a, 1986.
3 .3 .2 . Tr a t a m ie n t o. Es com plej o. Desde que algunos

front erizos present an sínt om as de t rast ornos afect ivos, puede
requerirse m edicación ant idepresiva para cont rolar el ret ardo
psicom ot or y la desesperanza; pero, si la depresión es
caract erológica ( no relacionada a t rast orno bipolar) , los
ant idepresivos carecen de efect o.
Algunos enferm os con anorexia/ bulim ia, sobre t odo si est án

hospit alizados, que m uest ran not orios sínt om as depresivos y
que t ienen hist oria fam iliar de t rast orno bipolar se benefician
con ant idepresivos; el lit io result a eficaz cuando
ocasionalm ent e present an rasgos hipom aníacos. Est os
enferm os t am bién responden m ej or a las t écnicas de
m odificación de la conduct a y a la psicot erapia de apoyo que
a la t erapia psicoanalít ica.
Los front erizos con síndrom es disfórico- hist eroides, buen

núm ero de los cuales reúne los crit erios del DSM- I V, m ej oran
con inhibidores MAO, aunque no hay consenso sobre est a
opinión porque m uchos progresan m uy bien con psicot erapia
y ant idepresivos t ricíclicos o sólo con psicot erapia. Muchas
m uj eres front erizas, part icularm ent e las que t ienen sínt om as
depresivos prom inent es, que sufren de irrit abilidad
prem est rual severa o de agravam ient o de la depresión ( el
síndrom e prem est rual oscurece los ot ros aspect os de la
condición) responden a diversa m edicación, que debe
prescribirse em píricam ent e; en unos casos son suficient es los
diurét icos, en ot ros los ant idepresivos y en algunos, con
predom inio de irrit abilidad y rasgos hipom aníacos, el lit io.
Los pacient es front erizos con un cuadro orgánico superpuest o
pueden present ar, adem ás de los dist urbios de la ident idad y
de ot ros at ribut os, est ados de fuga, sent im ient os pavorosos,
m icropsia/ m acropsia y ot ros fenóm enos sensoriales ext raños
com o olores e ilusiones singulares at ribuibles a epilepsia del
lóbulo t em poral, en cuyo caso debe adm inist rarse
ant iconvulsivos y carbam azepina, previo los exám enes del
caso.
Los t erapeut as deben ser conscient es de que es posible lograr

progresos rápidos, en casos de pacient es hospit alizados o
am bulat orios, cuando se em plea la psicot erapia int ensiva;
pero t am bién hay que reconocer m uchos fracasos, pues no
infrecuent em ent e, num erosos enferm os dan por t erm inado el
t rat am ient o abrupt am ent e y pierden lo ganado por la
realización de act os im pulsivos.
3 .4 . Tr a st or n o n a r cisist a de la pe r son a lida d. ( 301.81) .

Las t asas de prevalencia van del 1% en la población general
al 2- 16% en las m uest ras clínicas; del 50 al 75% de
narcisist as son varones. La enferm edad com ienza en la
adult ez t em prana y sigue un curso crónico. Algunos rasgos
narcisist as son com unes en los adolescent es, pero est o no
significa que desarrollarán el t rast orno.
3 .4 .1 . D ia gn óst ico. En est a cat egoría, dest acan las

m anifest aciones de grandiosidad, necesidad de adm iración y
carencia de em pat ía, según lo indica la presencia de cinco o
m ás de las nueve caract eríst icas siguient es: sent im ient os de
grandiosidad y de im port ancia personal; preocupación con
fant asías de éxit o ilim it ado ( belleza, poder, brillant ez, am or
ideal) ; creer que son personaj es especiales y únicos;
concept uar que sólo son com prendidos por personas o
inst it uciones de alt o nivel y que con ellas pueden est ablecer
relaciones; necesidad de adm iración excesiva; especial
aprecio de su derecho ( las expect at ivas, aunque sean
infundadas, deben ser at endidas sin dem ora) ; explot ación de
las personas, de quienes t om an vent aj a para el logro de los
propios fines; carencia de em pat ía y de reconocim ient o de las
necesidades y afect os aj enos; envidia de ot ros y creencia de
ser envidiado; arrogancia y pet ulancia del com port am ient o y
de las act it udes.
3 .4 .2 . Aspe ct os clín icos. Son im port ant es las siguient es

caract eríst icas: ( a) sent im ient os m arcados de im port ancia
personal; ( b) exhibicionism o y fant asías de éxit o ilim it ado,
poder, brillo, belleza y am or ideal; ( c) la indiferencia y
frialdad o sent im ient os m arcados de rabia, inferioridad,
vergüenza, hum illación o vacuidad com o respuest a a fracasos,
crít icas o indiferencia de los dem ás; ( d) la alt eración de las
relaciones int erpersonales ( obt ención de vent aj as sin
reciprocidad, ut ilización, explot ación y desprecio de los
dem ás, falt a de em pat ía con incapacidad para reconocer los
pensam ient os y valores aj enos) .
Los narcisist as carecen de valores ét icos y est ét icos

aut ént icos e int egrados, aunque los t ienen a niveles infant iles
para prot eger su aut oest im a y vanidad con desm esurada
dependencia de la adm iración ext erna, lo que reflej a su
funcionam ient o severam ent e inm aduro.
El narcisism o adult o norm al se caract eriza por la regulación

norm al del am or propio ( aut oest im a) que depende de varios
fact ores: est ruct ura norm al de la personalidad con int egración
norm al de las represent aciones de los dem ás; conciencia
m oral int egrada e individualizada; y, sat isfacción de las
necesidades inst int ivas dent ro del cont ext o de sist em as de
valores y relaciones int erpersonales est ables.
El narcisism o adult o pat ológico se revela por sínt om as cuya

com binación e int ensidad varían para dar dist int os niveles de
funcionam ient o. En general, en lo que respect a al am or a sí
m ism o, revela pat ología grave, pues el narcisist a es
aut osuficient e, exhibicionist a, im prudent e y m uy am bicioso, y
t odo cont rast a con sus capacidades lim it adas o con las
dem arcaciones im puest as por la realidad social. El narcisist a
luce grandiosidad baj o la form a de valores infant iles ( at ract ivo
físico, m ando, poder, dinero, vest im ent a, adem anes) , y si es
int eligent e usa la capacidad con fines de pret ensión. Depende
ext rem adam ent e de la adm iración aj ena, es ingrat o, cree
m erecer t odo, no se int eresa por los valores de los dem ás y
t iene pánico de ser m ediocre. En lo que at añe a las relaciones
int erpersonales carece de em pat ía y no puede est ablecer
com prom isos sust ant ivos. Es excesivam ent e envidioso en sus
relaciones con los dem ás, m enosprecia las producciones y
t rabaj os de ot ros, pero la desvalorización de est as obras se
acom pañan de despoj o, pues incorpora de ellas lo que le
conviene, al m ism o t iem po que desdeña a los aut ores. La
envidia se m anifiest a t am bién porque no puede depender de
ot ros, pues luego de idealizarlos t ransit oriam ent e los
desvaloriza m uy rápido y los considera enem igos y t ont os
út iles. Ot ras caract eríst icas del narcisist a corresponden a
pert urbaciones afect ivas: incapacidad para experim ent ar
form as diferenciadas de depresión con rem ordim ient o,
t rist eza y aut orreflexión, y bruscos cam bios del est ado de
ánim o consecut ivos a la falt a de éxit o con las act it udes de
grandiosidad y exhibicionism o para obt ener la adm iración de
ot ros y evit ar la crít ica que hace pedazos el esplendor. Por
últ im o, la condición básica de la personalidad del narcisist a
cursa con un sent im ient o crónico de vacío, de est ar solo. Es
incapaz de aprender de ot ros, t odo lo sabe y puede, t iene
ham bre de est ím ulos int ensos, no encuent ra sent ido a su vida
y se sient e t erriblem ent e aburrido cuando sus necesidades de
adm iración y de éxit o no son recom pensados.
3 .4 .3 . Tr a t a m ie n t o. El psicoanálisis es el procedim ient o de

elección. Aunque no hay est udios em píricos de validación, el
pronóst ico puede ser favorable, siem pre que los pacient es no
present en rasgos ant isociales significat ivos y que puedan
t olerar la ansiedad y cont rolar los im pulsos, así com o m ost rar
real m ot ivación de cam bio.
1. SÁNCHEZ GARCÍ A, J. Trast ornos de la personalidad. De

acuerdo con el DSM- I I I . Lim a: Diálogo, 1991.
2. PERALES, A. Trat am ient o psicot erapéut ico del pacient e

borderline. Revist a de la Sanidad de las Fuerzas Policiales.
1996; 47 ( 1) : 19- 26.
3. ROTONDO, H. y col. Personalidad básica, dilem as y vida de

fam ilia de un grupo de m est izos. En: Rot ondo, H. ( ed) :
I nt roducción a las Ciencias del Com port am ient o. Lim a: Okura
Edit ores, 1984.
4. MARI ÁTEGUI , J. Psicopat ía y est ruct ura front eriza de la

personalidad. Revist a de Neuro Psiquiat ría. 1981; 44: 8- 23.
TRASTORN OS D E LA PERSON ALI D AD
1 . D e fin ir u n a pe r t u r ba ción com o u n t r a st or n o de la

pe r son a lida d r e qu ie r e los sigu ie n t e s cr it e r ios:
( ) La obj et ivación de un m odelo de com port am ient o

perm anent e e inadapt at ivo en al m enos dos de las siguient es
áreas: cognit iva, afect iva, act ividad int erpersonal y cont rol de
im pulsos.
( ) Que el m ism o se haga present e en una am plia gam a de

sit uaciones.
( ) Que dicho m odelo com port am ent al no pueda at ribuirse a

una enferm edad m ent al, m édica o al efect o de una sust ancia.
( ) Todos ellos.
( ) Ninguno de ellos.
2 . An t e u n a pe r son a a du lt a qu e r e ve la u n a in t e n sa
n e ce sida d de a poyo, a l pu n t o qu e ge n e r a qu e ot r os se
ocu pe n de e lla , a dopt a n do u n a con du ct a su m isa a n t e e l
t e m or de se r a ba n don a da , pie n sa u st e d e n u n :
( ) Trast orno narcisist a de la personalidad.
( ) Trast orno hist riónico de la personalidad.
( ) Trast orno de la personalidad por dependencia.
( ) Trast orno front erizo de la personalidad.
3 . Fr e n t e a u n pa cie n t e qu e se m u e st r a t ím ido, r e t r a ído,
a ve ce s in clu so fr ío y dist a n t e , pe r o qu e e n e l fon do se
r e ve la com o una pe r son a a n siosa , se n sit iva ,
de scon fia da y e va siva , t e m e r oso de la cr ít ica , por lo
cu a l t ie n de a e st a ble ce r u n pa t r ón de in h ibición socia l,
u st e d pie n sa e n u n :
( ) Trast orno esquizoide de la personalidad.
( ) Trast orno de la personalidad por evit ación.
( ) Trast orno front erizo de la personalidad.
( ) Trast orno esquizofrénico.
4 . El t r a st or n o a n t isocia l de la pe r son a lida d,
( ) Afect a m ás a hom bres que a m uj eres.
( ) Tiene, en el Perú, t asas de prevalencia que oscilan ent re

4,5 y 29% .
( ) Se dist ingue por un pat rón com port am ent al de violación de

los derechos de los dem ás.
( ) Todas las respuest as son válidas.
( ) Ninguna lo es.
5 . Lo m á s im por t a n t e pa r a dia gn ost ica r e l t r a st or n o

pa r a n oide de la pe r son a lida d e s:
( ) La elevada frecuencia de crisis de pánico.
( ) Una arraigada e inflexible desconfianza en los ot ros.
( ) Su gran capacidad para el t rabaj o creat ivo.
( ) Todas ellas.
( ) Ninguna de ellas.
6 . N o cor r e spon de a l t r a st or n o obse sivo- com pu lsivo de

la pe r son a lida d.
( ) Preocupación exagerada por los det alles.
( ) Escrupulosidad y rigidez en asunt os ét icos.
( ) Aut ocrít ica exagerada.
( ) Dificult ad para delegar t areas.
( ) Em ot ividad excesiva y dem anda de at ención.
7 . Se e m ple a n e n e l t r a t a m ie n t o de l t r a st or n o de la
pe r son a lida d por e vit a ción , a e x ce pción de :
( ) La t erapia cognit iva- conduct ual.
( ) La psicot erapia de apoyo.
( ) La t erapia fam iliar.
( ) El elect roshock.
( ) Las benzodiacepinas.
8 . Pe r t e n e ce n a l gr u po dr a m á t ico de t r a st or n os de la
pe r son a lida d los sigu ie n t e s, e x ce pt o:
( ) Trast orno de la personalidad por dependencia.
( ) Trast orno de personalidad ant isocial.
( ) Trast orno de personalidad hist riónico.
( ) Trast orno front erizo de personalidad.
( ) Trast orno narcisist a de personalidad.

9. El t r a st or n o fr on t e r izo ( bor de r lin e ) de la
pe r son a lida d.
( ) Represent a del 30 al 60% de los grupos clínicos con

t rast ornos de la personalidad.
( ) Se caract eriza por una gran inest abilidad en las relaciones

int erpersonales.
( ) Tiene com o rasgo dist int ivo una not oria im pulsividad.
( ) Todo lo ant erior es válido.
( ) Ninguna respuest a es válida.
1 0 . El t r a t a m ie n t o de los pa cie n t e s fr on t e r izos r e qu ie r e

de dife r e n t e s a fr on t e s e n fu n ción de ca da ca so. Ex clu ya
e l qu e n o se e m ple a :
( ) Los fárm acos ant idepresivos.
( ) El t rat am ient o conduct ual.
( ) La psicot erapia de apoyo.
( ) Elect rochoque.
( ) Lit io.
CAPÍ TULO 2 1
ALCOH OLI SM O
Manuel ALMEI DA
I M PORTAN CI A D EL PROBLEM A
Se acept a que si bien el alcoholism o, ent endido com o un

síndrom e de dependencia, es de gran im port ancia sanit aria,
const it uye sólo una part e de un conj unt o de problem as
relacionados con el consum o del alcohol. Las est adíst icas
disponibles indican que en m uchos países las defunciones por
causas derivadas de un consum o excesivo de alcohol t ienen
lugar dest acado en las t asas de m ort alidad; una elevada
proporción de cam as hospit alarias son ocupadas por pacient es
con diagnóst icos asociados al consum o del alcohol, t ales com o
la cirrosis hepát ica y los accident es de t ránsit o; asim ism o, su
uso y abuso es responsable de hast a el 50% de las m uert es
ocurridas en las pist as y de los delit os de violencia en est ado
de ebriedad. El consum o del alcohol es cada vez m ayor ent re
m uj eres y grupos j uveniles; el síndrom e fet al y los serios
problem as fam iliares y laborales que acarrea se ubican ent re
ot ros de sus efect os delet éreos.
CON CEPTO
Result a im port ant e diferenciar el concept o de alcoholism o de

ot ras form as de ingest ión del et anol. Al respect o, conviene
recordar que durant e m uchos años el t érm ino dipsom anía
( Bruhl, Gram er) englobó t odas las form as de uso pat ológico
del alcohol y que, desde m ediados del siglo diecinueve,
predom inó la concepción anát om o- pat ológica del alcoholism o
( Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias físicas y
m ent ales, t ales com o cirrosis, encefalopat ías, polineurit is,
desnut rición, et c.; hechos que hast a hace poco han m erecido
el m áxim o int erés de la m edicina. A part ir de 1933 y,
part icularm ent e, desde los est udios de Jellinek, en 1946, los
concept os de t oxicom anía alcohólica, adicción y últ im am ent e
de dependencia, refiriéndose a la apet encia alcohólica, han
dest acado com o los fenóm enos esenciales del t rast orno que
hoy llam am os alcoholism o.
La dependencia física es la caract eríst ica fundam ent al del

t rast orno, evident e a t ravés de la incapacidad de det enerse
y/ o abst enerse, así com o por los sínt om as de abst inencia al
suspender la ingest a de alcohol. De falt ar est os dist urbios, el
t érm ino abuso de alcohol es el indicado, siguiendo la
clasificación psiquiát rica nort eam ericana ( DSM- I V)
ETI OPATOGEN I A
Si bien es ciert o que el alcohol et ílico t iene pot encial adict iv o,

aisladam ent e no es la causa del alcoholism o com o se
desprende del hecho de que a pesar de su uso t an
generalizado, sólo un porcent aj e que va del 5 al 10% de los
bebedores sufre el t rast orno. Teorías biológicas, psicológicas y
sociales dest acan det erm inados fact ores en la et iología y
pat ogenia de la dependencia al et anol, t ales com o
alt eraciones neuroquím icas, m et abólicas, t rast ornos en la
neurot rasm isión, fact ores genét icos, así com o m odelos
psicológicos del aprendizaj e e hipót esis sociocult urales. Al
present e, t odo parece indicar que no hay una causa única,
sino que el alcoholism o es consecuencia de una int errelación
com plej a de diversos fact ores, adem ás del alcohol.
EPI D EM I OLOGÍ A
Est udios de prevalencia efect uados en dist int as áreas de

Am érica inform aron, en 1985, que las cifras de alcohólicos y
bebedores excesivos son: 9% en Córdoba ( Argent ina) ; 38%
en Medellín ( Colom bia) ; 15% en Guat em ala; 16% en
Ecuador; 13% en Cost a Rica; y, 13,7% en Balt im ore ( Est ados
Unidos) . En el Perú se ha det erm inado t asas que van desde
2,68% al 14% , y ent re t rabaj adores obreros, m ás del 20% ; la
relación hom bre- m uj er ha oscilado de 4 a 1 hast a 16 a 1.
Est udios epidem iológicos en población urbano m arginal de
Lim a, realizados por invest igadores del I nst it ut o Nacional de
Salud Ment al " Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" han
det erm inado una prevalencia de vida* de 16,8% y,
post eriorm ent e, de 18,6% ; de ot ro lado, el consum o per
cápit a de alcohol absolut o se est im a en 6 a 7 lt ., del cual el
57% corresponde a bebidas dest iladas y el rest o a cerveza;
las det enciones vinculadas a su uso significan el 26% del t ot al
de arrest os por falt as policiales; m ás del 40% de las m uert es
ocurridas en accident es de t ránsit o se asocian al consum o de
alcohol; y, ent re las at enciones de em ergencia por accident es
y agresiones en 7 cent ros hospit alarios de Lim a, el uso de
alcohol est uvo present e en el 41,3% .
* La prevalencia de vida, Robins la define com o: " proporción

de personas de una m uest ra represent at iva de la población
que alguna vez en su vida sufrió ( o act ualm ent e sufre) de un
t rast orno psiquiát rico part icular" ( Not a del Edit or) .
SI N TOM ATOLOGÍ A
Los sínt om as principales son:
Pé r dida de con t r ol e in ca pa cida d de de t e n e r se . Es la

ingest a descont rolada del alcohol después de ingerir una
det erm inada cant idad de bebida. Est e sínt om a ident ifica la
form a clínica llam ada Alcoholism o int erm it ent e ( Marconi) o
Alcoholism o Gam a ( Jellinek) . La pérdida de cont rol al
com ienzo del proceso adict ivo no es absolut a; puede, en
ciert a form a, dom inarse si la cant idad ingerida no es alt a,
pero, a m edida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de
det ener la ingest ión ocurre cada vez con dosis m enores de
alcohol y es m ás díficil de cont rolar. Est o da lugar a las
llam adas crisis de ingest ión o períodos de consum o alcohólico
de dos o m ás días de duración ( lo que ant es se llam aba
dipsom anía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos
de días o sem anas de abst inencia.
I n ca pa cida d de a bst e n e r se . Es el sínt om a que caract eriza

al Alcoholism o Cont inuo o I nvet erado ( Marconi) o Alcoholism o
Delt a ( Jellinek) . Com o su nom bre lo indica el pacient e con
est a form a de adicción bebe diariam ent e, a lo m ás con hor as
de int ervalo ent re cada ingest ión, pero puede cont rolar la
cant idad y, en est e sent ido, los signos de em briaguez no son
t an ost ensibles com o en la form a ant erior.
Sín dr om e de a bst in e n cia . Se present a al suspender o

dism inuir la ingest a de alcohol. Los principales sínt om as son:
t em blor, insom nio, ansiedad, naúseas, diaforesis,
alucinaciones visuales o audit ivas t ransit orias, et c; siendo
dist int ivo el alivio de t ales sínt om as con una nueva ingest ión
de alcohol. Si el síndrom e de abst inencia es severo pueden
producirse convulsiones y delirium t rem ens. Es frecuent e que
el t rast orno sea m oderado, con una duración de 2 a 8 días.
Ca m bios e n la t ole r a n cia . Por lo com ún, un aum ent o de

t olerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de
t al m odo que el alcohólico parece m enos int oxicado y puede
efect uar m ej or ciert as act ividades que ot ro suj et o con el
m ism o grado de alcoholem ia. En fases int erm edias o t ardías
la t olerancia dism inuye y el alcohólico se int oxica con
pequeñas dosis de bebida. El increm ent o de la t olerancia no
es especifico del alcoholism o; y de ot ra part e, debe anot arse
que hay una t olerancia cruzada y m ut ua con ot ros
neurodepresores, ( barbit úricos, hipnót icos no barbit úricos,
benzodiazepinas) .
PSI COPATOLOGÍ A
Num erosos est udios han puest o en evidencia que no exist e un

t ipo de personalidad prem órbida específica que predisponga o
det erm ine la dependencia al et anol. Ciert os rasgos, t ales
com o baj a t olerancia a la frust ración y ciert o grado de
incapacidad para m anej ar t ensiones derivadas de conflict os
int rapsíquicos o de sit uaciones de est rés, se det ect an en una
proporción im port ant e de alcohólicos. Apart e que la adicción
alcohólica se asocia algunas veces a diversas condiciones
prim ariam ent e psiquiát ricas ( psicosis, neurosis, ret ardo
m ent al, et c.) , un rubro considerable de alcohólicos que se
at iende en la práct ica diaria, con m ás de 3 años de
enferm edad, present a diversas m anifest aciones
psicopat ológicas t ales com o dism inución de la at ención, del
pensam ient o abst ract o, del j uicio y la crít ica, así com o abulia,
falt a de int erés, t endencia a la fant asía, act it udes recelosas,
celot ipia y suscept ibilidad. En el área afect iva se not an
est ados depresivos, ansiosos y episodios dist ím icos que se
alivian con el alcohol o se hacen pat ent es durant e el
t rat am ient o. El riesgo de suicidio es relat ivam ent e elevado en
un ciert o grupo de alcohólicos de edad m adura; im pulsos
aut oagresivos y com port am ient o psicopát ico no son raros,
part icularm ent e en alcohólicos j óvenes. Para algunos aut ores
gran part e de est a sint om at ología podría relacionarse con
inj uria cerebral provenient e de la acción neurot óxica direct a
del alcohol a nivel cort ical. Alt eraciones bioeléct ricas,
neum oencefalográficas y las obj et ivadas en la t om ografía
cerebral, en un 30 al 50% de est os pacient es, dan apoyo a
est e supuest o.
FORM AS CLÍ N I CAS
Se han efect uado varias t ent at ivas clasificat orias de la

población alcohólica. Jellinek, sin duda el aut or que m ás
profundizó en los aspect os clínicos de est a
farm acodependencia, adm it ía 5 t ipos de alcoholism o que
enum eró con las let ras del alfabet o griego: alcoholism o alfa,
bet a, gam a, delt a y épsilon, según la im port ancia de los
fact ores psicológicos, sociocult urales o fisiopat ológicos en la
propensión al consum o, siendo las form as gam a y delt a las
únicas que t endrían el caráct er de Alcoholism o- Enferm edad,
es decir que present arían el síndrom e de dependencia. Ot ros
aut ores m encionan la form a int erm it ent e y la cont inua o
invet erada ( Marconi) .
Aunque no hay consenso t odavía, est udios relat ivam ent e

recient es, est án dando énfasis a la im port ancia de los fact ores
genét icos y neurobioquím icos en algunos subgrupos de
alcohólicos. Habría el t ipo 1 de alcoholism o, caract erizado por
inicio t ardío de la adicción ( m ayores de 25 años) , con
predom inio de la pérdida de cont rol y ant ecedent es
heredit arios de alcoholism o en la m adre o el padre. En el t ipo
2, lo caract eríst ico sería una elevada carga heredit aria, pero
del lado pat erno, inicio j uvenil de la dependencia con
incapacidad de abst enerse, rasgos agresivos en la
personalidad y ciert os cam bios en los niveles de algunos
neurot rasm isores.
La form a predom inant e en nuest ro m edio es el llam ado

alcoholism o int erm it ent e o alcoholism o gam a, siendo los
est rat os poblacionales de m enores recursos económ icos y
educat ivos los m ás afect ados. Finalm ent e, debem os señalar
que hay algunos t rast ornos m ent ales que casi
específicam ent e ocurren en est os pacient es, t ales com o:
Alu cin osis a lcoh ólica . Tipificada por sínt om as alucinat orios
audit ivos ( voces am enazant es) , en est ado de conciencia
lúcida o levem ent e com prom et ida, acom pañadas de ideas
delusivas aut oacusat orias o de persecusión. El t em or puede
llevar al pánico y/ o al suicidio. El cuadro es en ocasiones
fenom enológicam ent e indist inguible de una psicosis paranoide
esquizofrénica.
Psicosis de Kor sa k off y ot r a s e n ce fa lopa t ía s. Ocurre en

un porcent aj e no m ayor del 5% de alcohólicos a part ir de la
quint a década. Las alt eraciones de la m em oria,
principalm ent e de fij ación, las fabulaciones ( síndrom e
am nésico confabulat orio) y la polineurit is, conform an la t riada
principal del t rast orno, el cual, por lo general t iende a
cronificarse adopt ando la form a de dem encia alcohólica. Para
t erm inar, debem os señalar que cam bios psicopat ológicos
diversos ( alt eraciones cognoscit ivas, labilidad em ocional,
cam bios caract erológicos, et c.) , al lado de sint om at ología
neurológica focal, se present an en las llam adas encefalopat ías
alcohólicas, t ales com o el Síndrom e de Wernicke
( poliencefalit is hem orrágica superior) , el Síndrom e de
Marchiafava- Bignam i ( degeneración del cuerpo calloso) y la
At rofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya pat ogenia el
alcohol j uega un papel indirect o, siendo la carencia de
fact ores del com plej o B ( B1, B2, B6) el fact or m ás
im port ant e.
D e lir iu m Tr e m e n s. Const it uye la psicosis orgánica m ás

frecuent e ( 15% de los bebedores) . Se le reconoce com o una
m anifest ación clínica grave del síndrom e de abst inencia, que
puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus
sínt om as principales son: pert urbación de la conciencia,
desorient ación t ém poro espacial, confusión, inquiet ud
psicom ot riz, alucinaciones visuales, insom nio, delirio
ocupacional, t em blor acent uado; y al exam en físico:
t aquicardia, diaforesis y leve elevación de la t em perat ura. La
m ort alidad en los casos t rat ados es del 8% ; el cuadro clínico
rem it e, por lo general, ent re 2 a 4 días. De no ser así, debe
descart arse hem at om a subdural, procesos infecciosos,
proceso hepát ico u ot ra enferm edad m ent al. Es pert inent e
m encionar que, a m enudo, se plant ean dificult ades
diagnóst icas ent re un delirio alcohólico y los t rast ornos
propios del com a hepát ico, el cual, algunas veces, se present a
después de una crisis de ingest ión alcohólica prolongada.
Debe recordarse, en t al sent ido, que en el com a hepát ico hay
em bot am ient o de la conciencia, la inquiet ud psicom ot riz es
m enor, lo m ism o que el m iedo y las alucinaciones. Es t ípico el
t em blor alet eant e de las m anos ( flapping) , así com o ot ros
signos de hepat opat ía grave.
TRATAM I EN TO
El obj et ivo del t rat am ient o en el alcoholism o es la

rehabilit ación m ediant e act ividades de reeducación,
readapt ación y reinserción social del pacient e, siendo la
abst inencia absolut a de bebidas alcohólicas la condición
indispensable para lograr est os fines. En form a práct ica, el
t rat am ient o int egral del alcoholism o com prende:
1. D ESI N TOXI CACI ÓN M ÁS TRATAM I EN TO D EL

SÍ N D ROM E D E ABSTI N EN CI A.
Muchos esquem as de desint oxicación em pleados en la

act ualidad no t ienen una base cient ífica. Se sabe que el
alcohol t iene un rit m o m et abólico const ant e y aún no
disponem os de fárm acos que puedan acelerarlo. Es
im port ant e recordar que la llam ada desint oxicación cum ple un
rol im port ant e por ser la prim era fase para iniciar o reforzar la
part icipación act iva del pacient e en un program a de
rehabilit ación. Concret am ent e, consist e en la supresión aguda
del alcohol y la corrección de cualquier carencia nut ricional
relacionada con el consum o excesivo de est a bebida. Baj o
est a prem isa, el uso de grandes dosis de com plej o B,
part icularm ent e vit am ina B1 y B6, vit am ina C y am inoácidos
es fuent e de confianza para m uchos t erapist as. De haber
deshidrat ación ( por vóm it os, diarreas o desnut rición) y
sospecharse de algún desequilibrio elect rolít ico, la
adm inist ración de glucosa al 5% en solución salina es lo
indicado. Para la hipom agnesem ia, que en algunas
invest igaciones se ha det ect ado, el em pleo de sulfat o de
m agnesio al 50% en dosis de 2 cm 3 por vía int ram uscular,
cada 6 horas, haciendo un t ot al de 6 a 8 dosis puede ser de
ut ilidad.
Cu ida dos m é dicos ge n e r a le s. En la m ayor part e de est os

cuadros se necesit a t rat am ient o especial, apart e de m edidas
generales de acuerdo al caso. No m ás del 15 al 20% de
pacient es requiere de un t rat am ient o m édico int ensivo sobre
t odo cuando la int oxicación alcohólica se asocia a
t raum at ism os, hem at om a subdural, gast rit is hem orrágica,
problem as cardiovasculares, diabet es, et c. y, part icularm ent e,
cuando ocurre un com a alcohólico, que - por el riesgo de
depresión respirat oria- significa una urgencia m édica que
puede requerir hem odiálisis, de exist ir una alcoholem ia de
300 a 350 m g.
En cuant o al sín dr om e de a bst in e n cia , ést e se present a

después de un período relat ivam ent e cort o de supresión o
dism inución de la ingest a de alcohol. El t rat am ient o depende
de su severidad, que es m áxim a después de 24 horas del cese
absolut o de la bebida. En los cuadros m oderados, el t em blor
de m anos, la anorexia, la sensación de debilidad, la diaforesis
y el insom nio son las pert urbaciones m ás frecuent es que, por
ot ra part e, son peculiarm ent e fluct uant es en int ensidad y
duración y se asocian con gran apet encia a beber. Las
alt eraciones leves de abst inencia pueden rem it ir
espont áneam ent e después de 2 a 3 días, pero casos m ás
acent uados requieren de t erapia m edicam ent osa.
Considerando lo ya expuest o sobre la t olerancia cruzada del
alcohol con las sust ancias de t ipo barbit úrico y los
psicot rópicos depresores del SNC, suelen ser ést os los m ás
ut ilizados act ualm ent e, especialm ent e las benzodiacepinas.
2. TRATAM I EN TO DE LAS COM PLI CACI ON ES

PSI QUI ÁTRI CAS Y M ÉD I CAS.
D e lir iu m Tr e m e n s. En cuant o a est a psicosis orgánica que

represent a un est ado de abst inencia de m ayor gravedad, es
preferible darle t rat am ient o baj o régim en hospit alario. El
esquem a t erapéut ico, en líneas generales, es sim ilar al
señalado en el acápit e ant erior. Debe evit arse, en lo posible,
el uso exagerado de hipnosedant es que por lo com ún
acent úan el delirio o lo hacen m ás prolongado. En lugar de las
" curas de sueño" se debe opt ar por at enuar la excit ación
psicom ot riz con el em pleo de t ranquilizant es m enores,
recordando siem pre su acción hepat ot óxica colat eral. Es
convenient e la adm inist ración de infusiones de dext rosa ( el
abuso de alcohol int erfiere con la reserva del glucógeno
hepát ico) , soluciones hidrosalinas para corregir cualquier
desequilibrio elect rolít ico, vit am inas, sobre t odo del com plej o
B, ant iconvulsivos ( fenit oínas o diazepan) si hay crisis
epilept oides, así com o ant ibiót icos, si hay riesgo de infección.
En general, t odo caso de delirium t rem ens, sobre t odo si es
int enso o duradero, requiere de un acucioso exam en para
det ect ar cualquier t rast orno orgánico ( TEC, sangrado
gast roint est inal, insuficiencia renal o hepát ica, m iocardit is,
et c.) que puede pasar inadvert ido por el est ado de inquiet ud.
La m ort alidad del Delirium Trem ens no t rat ado puede
ubicarse ent re el 15 al 30% , pero con t rat am ient o oport uno
dism inuye a niveles del 1 al 8%
Alu cin osis Alcoh ólica . Com o lo expusiéram os, los sínt om as
de est a psicosis son ilusiones y alucinaciones audit ivas por lo
general de t ipo paranoide con cont enido de acusación y
am enaza. Aem ej a a la esquizofrenia pero no hay la hist oria
t ípica ni ot ros signos de est e t rast orno. La alucinosis
alcohólica suele ser de cort a duración y responde bien al
em pleo de ant ipsicót icos com o la t ioridazina en dosis de 300
m g. diarios.
Psicosis de Kor sa k off y ot r a s e n ce fa lopa t ía s. Se
at ribuyen a la ingest ión de alcohol, la desnut rición crónica y la
carencia diet ét ica de vit am inas. En general ocurren a part ir de
la quint a década, el pronóst ico no es bueno y el t rat am ient o
se funda principalm ent e en vit am inot erapia int ensiva con
com plej o B, fundam ent alm ent e t iam ina.
Com plica cion e s m é dica s. Las m ás frecuent es en orden de

im port ancia son: la est eat osis hepát ica, la hepat it is alcohólica
con o sin ict eria, la cirrosis que se present a en el 10% al 20%
de casos avanzados, la pancreat it is, las gast rit is que cursan a
veces con hem at em esis ( síndrom e de Mallory Weiss) . Se
asocia t am bién con el abuso de alcohol la m iocardiopat ía
alcohólica, que ocurre en m enos del 1% de los bebedores, y
la t endencia a la carcinogénesis de la faringe o el esófago.
Com o es de com prender, t odas est as com plicaciones
requieren de un t rat am ient o int erdisciplinario adecuado.
3 . TRATAM I EN TO D E LA D EPEN D EN CI A
El t rat am ient o de la dependencia alcohólica en sí, la

deshabit uación y la rehabilit ación const it uyen el núcleo
fundam ent al de t oda la acción t erapéut ica. El proceso es largo
y cont inuo y requiere, adem ás del m édico, la int ervención de
ot ros profesionales t ales com o psicólogos, t rabaj adores
sociales, enferm eras especializadas, t erapist as ocupacionales
y, de ser necesario, guías espirit uales.
De una m anera general, se puede decir que los program as de

t rat am ient o que se ut ilizan act ualm ent e con ést e fin est án
int egrados por t erapias psicológicas ( psicot erapias) ,
m edicam ent osas, acciones sobre la fam ilia y ut ilización de
grupos de pacient es recuperados. Se acept a que la
psicot erapia debe t ener com o obj et ivos: crear conciencia de
enferm edad y fom ent ar la m ot ivación necesaria para la
abst inencia y la readapt ación psicosocial. Las t écnicas varían
de acuerdo a la concepción doct rinaria del t erapeut a: de
apoyo em ocional, no direct iva, psicoanalít ica, sugest iva,
pedagógico- direct iva, psicodram a, et c.
Te r a pia de con du ct a . Basada en la doct rina de los reflej os
condicionados y en la t eoría del aprendizaj e, ha puest o en
vigencia, nuevam ent e, los clásicos m ét odos aversivos,
em pleando subst ancias em ét icas ( clorhidrat o de apom orfina o
em et ina) y el elect rocondicionam ient o; t odos ellos con el fin
de inhibir direct am ent e la apet encia a las bebidas alcohólicas.
Al lado de los procedim ient os m encionados se puede asociar

el uso de m edicam ent os que int erfieren con el m et abolism o
del alcohol, de t al m anera que su adm inist ración,
sim ult áneam ent e con la ingest a de bebidas alcohólicas,
produzca sínt om as t óxicos que se m anifiest an por
enroj ecim ient o de la cara, vasodilat ación int ensa, inyección
conj unt ival, cefalea, t aquicardia, náuseas, vóm it os e
hipot ensión. Ent re est os m edicam ent os el m ás conocido es el
disulfirán ( Ant abus) , que se em plea a dosis de 0,25 gr. a 0,5
gr. diariam ent e, debiendo advert irse que sus efect os se
prolongan por 4 a 5 días después de la últ im a dosis. La
carbam ida cálcica y el m et ronidazol t am bién han sido
ut ilizados con est e fin, pero su acción es m enos duradera.
Re h a bilit a ción . Al lado del logro de la abst inencia, que no

debe considerarse com o único crit erio para j uzgar la eficacia
del t rat am ient o, la rehabilit ación j uega un rol im port ant e y
t iene por obj et o m ej orar las relaciones int erpersonales, el
reaj ust e de la dinám ica fam iliar y la recuperación de la
act ividad laboral. La psicot erapia fam iliar, la orient ación
vocacional, la t erapia ocupacional y la ayuda de pacient es
recuperados ( Alcohólicos Anónim os, Clubs de Abst em ios) ,
cont ribuyen considerablem ent e a est e fin. La t erapia de grupo
en los últ im os años ha adquirido singular im port ancia en la
rehabilit ación del alcoholism o y ot ras farm acodependencias,
una variant e de la m ism a son las llam adas " com unidades
t erapéut icas" , en las que se fom ent a la int egración grupal, el
aut ocont rol, el uso const ruct ivo del t iem po libre, la
socialización, et c.
En general, hoy se acept a que con el hábil em pleo de los

recursos disponibles puede lograrse de un 50 a 70% de
buenos result ados en la m ej oría y readapt ación del pacient e
alcohólico.
1. ALMEI DA, M. " La I nvest igación del Alcoholism o en el Perú

en los últ im os 30 años ( 1956- 1986) " . En: Rev.
Neuropsiquiat ría, Tom o 1, No. 2,1987: 116- 128.
2. MARK, S. & GOLD, M.D. The Good New About Drug and
Alcohol. New York,Villard Book, 1991.
ALCOH OLI SM O
1 . En e l Pe r ú , la t a sa de pr e va le n cia de vida de l
a bu so/ de pe n de n cia de a lcoh ol e s:
( ) 14,8%
( ) 15,8%
( ) 18,6%
( ) 19,5%
( ) No hay est udios epidem ológicos que perm it an est im arla.
2 . D e l t ot a l de be be dor e s, lle ga n a su fr ir de
a lcoh olism o:
( ) 1 - 4%
( ) 5 - 10%
( ) 11 - 20%
( ) 21 - 30%
( ) Más del 30%
3 . La in ca pa cida d de de t e n e r se , qu e da lu ga r a la s cr isis
de in ge st ión pr olon ga da , ca r a ct e r iza a l de n om in a do:
( ) Alcoholism o cont inuo de Marconi.
( ) Síndrom e de abst inencia.
( ) Alcoholism o int erm it ent e de Marconi.
( ) Síndrom e de Korsakoff.
4 . El t ipo 2 de a lcoh olism o se ca r a ct e r iza r ía por :
( ) Una elevada carga heredit aria por el lado pat erno.
( ) Un inicio en la j uvent ud.
( ) La incapacidad de abst enerse.
( ) Todos ellos.
5 . El D e lir iu m Tr e m e n s se pr e se n t a e n los be be dor e s e n

e l sigu ie n t e por ce n t a j e :
( ) 5 %
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 25%
6 . Si a l ca bo de cu a t r o día s de t r a t a m ie n t o e l D e lir iu m
Tr e m e n s n o r e m it e , e l cu a dr o podr ía de be r se a :
( ) Hem at om a subdural.
( ) Un proceso infeccioso.
( ) Un com a hepát ico.
( ) Todos ellos.
7 . En e l D e lir iu m Tr e m e n s ( m a r qu e si e s ve r da de r o o
fa lso) :
( ) El sínt om a inicial suele ser una convulsión generalizada.
( ) La pert urbación de la conciencia es esencial.
( ) La m ort alidad de los casos t rat ados sobrepasa el 50%
( ) No debe ut ilizarse las benzodiacepinas.
( ) Es t ípico el " flapping" ( t em blor alet eant e de las m anos) .
8 . La a lu cin osis a lcoh ólica se ca r a ct e r iza por , e x ce pt o:
( ) Ser clínicam ent e indist inguible de la esquizofrenia

paranoide.
( ) Ser capaz de llevar al pacient e al pánico o al suicidio.
( ) Ser de cort a duración.
( ) Responder a los ant ipsicót icos.
( ) Responder al com plej o vit am ínico B.
9 . Cor r e la cion e :
( a) Psicosis de
( ) Alcoholism o cont inuo o
Korsakoff.invet erado.
( ) Alucinosis alcohólica.
( b) Síndrom e de Wernicke
( ) Poliencefalit is hem orrágica
( c) Síndrom e de Marchiafava-
superior.
Bignam i.
( ) Síndrom e am nésico
( d) I ncapacidad de
confabulat orio.
abst enerse.
( ) Degeneración del cuerpo
( e) Percepción de " voces
calloso.
am enazant es" .
1 0 . Se e m ple a n e n e l t r a t a m ie n t o de l a lcoh olism o, a
e x ce pción de :
( ) Disulfiram .
( ) Com plej o B.
( ) Benzodiacepinas.
( ) Ant iconvulsivant es.
( ) Anfet am inas.
CAPÍ TULO 2 2
FARM ACOD EPEN D EN CI A
Rafael NAVARRO
I N TROD UCCI ÓN
El uso de sust ancias quím icas con fines fundam ent alm ent e
m ágico- religiosos es t an ant iguo com o la hist oria de la
hum anidad; pero el uso de las m ism as sust ancias con fines
fundam ent alm ent e hedónicos se const it uye en un fenom eno
relat ivam ent e nuevo. Así, por ej em plo, la m ast icación de las
hoj as de coca en los pueblos del Ant iguo Perú est aba
socialm ent e cont rolada y t enía claros obj et ivos religiosos, por
lo que no se halla inform ación sobre efect os negat ivos a cort o
o largo plazo com o consecuencia de su uso. Con la llegada de
los españoles, durant e la Conquist a y el Virreynat o, el uso de
la coca se ext iende aún m ás, hast a convert irse en un
inst rum ent o de explot ación del indio por sus cualidades de
aum ent ar la t olerancia a la fat iga y dism inuir el apet it o.
En la década de los set ent a se produce una verdadera

epidem ia que se ext iende hast a nuest ros días con el uso de la
PBC en Sudam érica, y, en la década de los ochent a, con el
uso del crack ( cocaína hidrolizada) en los Est ados Unidos.
Am bas se ingieren por vía respirat oria. Act ualm ent e, el
consum o de drogas const it uye un serio problem a de Salud
Ment al y ha superado t odos los crit erios exigidos por la OMS
para ser considerado com o problem a de Salud Pública.
D EFI N I CI ÓN Y CON CEPTOS BÁSI COS
La farm acodependencia o dependencia de drogas, de acuerdo

a la OMS, es definida com o " Est ado psíquico, y a veces físico,
causado por la int eracción ent re un organism o vivo y el
fárm aco, caract erizado por m odificaciones del
com port am ient o y por ot ras reacciones que com prenden
siem pre un im pulso incont rolable por t om ar el fárm aco, en
form a cont inua o periódica, a fin de experim ent ar sus efect os
psíquicos y, a su vez, para evit ar el m alest ar producido por su
supresión."
Los siguient es concept os deben precisarse:
1 . D EPEN D EN CI A PSI COLÓGI CA
Est ado provocado por un fárm aco que se experim ent a com o
placent ero, asociado a un im pulso que lleva al individuo a
t om arlo, periódica o cont inuam ent e, para experim ent ar el
placer o evit ar el m alest ar.
2 . D EPEN D EN CI A FÍ SI CA
Est ado de adapt ación que se m anifiest a por la aparición, en

diversos grados, de t rast ornos físicos cuando se int errum pe el
consum o de la droga.
3 . SÍ N D ROM E D E ABSTI N EN CI A
Conj unt o de sínt om as y signos de nat uraleza psíquica y física

que em erge después de la int errupción del consum o y que
son caract eríst icos para cada t ipo de droga.
4 . TOLERAN CI A M ETABÓLI CA
Det erm inada por la capacidad del hígado para elim inar una
droga. En relación al alcohol, est á calculada en una onza por
hora: est a t olerancia se increm ent a gradualm ent e pudiendo el
individuo consum ir cant idades que superan la dosis let al para
suj et os no consum idores.
5 . TOLERAN CI A FARM ACOD I N ÁM I CA
Se desarrolla a nivel cerebral y se m anifiest a a t ravés de una

necesidad crecient e de consum ir m ayores dosis para obt ener
los m ism os efect os.
6 . TOLERAN CI A CRUZAD A
Cuando la t olerancia a una droga produce t am bien t olerancia

a ot ra del m ism o t ipo, a veces de ot ra conexa; por ej em plo, la
heroína produce t olerancia cruzada a la m orfina y viceversa;
el consum o int enso de bebidas alcohólicas produce t olerancia
cruzada a los fárm acos del t ipo barbit úrico.
7 . N EUROAD APTACI ÓN
Com plej o proceso de adapt ación neuronal a la presencia de

una droga, es decir, sensibilización producida a nivel de las
sinapsis en donde se com prom et en los m ecanism os de
neurot ransm isión. La sensibilización parece ser un proceso
irreversible. Est os aspect os son int ensam ent e invest igados en
la act ualidad. Se int ent a ut ilizar el concept o de
neuroadapt ación y sus correlat os clínicos en reem plazo de los
t radicionales concept os de dependencia psicológica y física.
Se produce la supersensibilidad de la m em brana
post sinápt ica.
BASES N EUROQUÍ M I CAS
Las invest igaciones de la neuroquím ica cerebral han realizado

aport es not ables a la com prensión de la dependencia a
drogas. Revisarem os brevem ent e los m ecanism os im plicados.
Se considera que el cerebro hum ano cont iene ent re diez y

doce m il m illones de neuronas y que cada una de ellas t iene
la posibilidad de est ablecer unas 300,000 conexiones. La
inform ación excit at oria e inhibit oria llega a t ravés del axón
hast a el bot ón sinápt ico m ediant e la despolarización de la
m em brana; a est e nivel se producen los neurot ransm isores,
pasan al espacio int ersinápt ico favorecidos por el ion Ca. a
nivel de la m em brana presinápt ica para luego, una part e de
ellos, dirigirse a los recept ores para abrir los canales de Na
( excit at orio) y el Cl y K ( inhibit orios) y así consum ar el
proceso. Cuando los recept ores est án ocupados por sus
correspondient es neurot ransm isores se produce una
ret roalim ent ación ordenando que las vesiculas se inhiban de
producir m ás neurot ransm isores; en el caso cont rario, la
ret roalim ent ación ordena, m ás bien, m ayor producción de los
m ism os. Finalm ent e, ést os se diluyen en el espacio
int ersinápt ico, son recapt ados por las vesículas product oras o
dest ruidos por enzim as específicas. Est os m ecanism os que
facilit an la neurot ransm isión son alt erados por las drogas.
Así, por ej em plo, la cocaína increm ent a not ablem ent e la

presencia de dopam ina; act uando sobre el ion Ca bloquea la
recapt ación de la m ism a, lo cual, clínicam ent e se m anifiest a a
t ravés de la " subida" , es decir, ligereza m ent al, euforia,
sent im ient o de poder, pero, luego, la dopam ina que
perm anece en el espacio int ersinápt ico es dest ruida por
enzim as específicas produciéndose clínicam ent e el " baj ón" , es
decir el pasaj e hacia la disforia, angust ia, m alest ar general e
irrit abilidad; t odo lo cual induce al individuo a repet ir el
consum o buscando ret ornar al est ado agradable del prim er
efect o. El consum o crónico de cocaína lleva a la
depauperización dopam inérgica, que clínicam ent e se
m anifiest a com o un est ado de anhedonia, caract erizado por la
ausencia de resonancia de los cent ros de placer ( de
recom pensa o reforzam ient o) ubicados en el sist em a lím bico,
especialm ent e en el núcleo acum bens. Est a incapacidad para
experim ent ar placer con est ím ulos nat urales provoca m uchas
veces las recaídas, por el deseo del individuo de volver a
experim ent ar la sensación placent era. Consecuent em ent e, el
proceso de rehabilit ación debe dirigirse t am bién a propiciar la
m odificación o elim inación de la anhedonia y el regreso de
respuest as agradables frent e a est ím ulos nat urales.
CLASI FI CACI ÓN D E LAS SUSTAN CI AS QUE PROD UCEN

Se dividen en cuat ro grupos. Nos ocuparem os brevem ent e de

cada uno de ellos:
1. Est im ulant es del SNC: anfet am inas, cocaína, P.B.C.
2. Depresores del SNC: alcohol, opiáceos, benzodiacepínicos o

sedant es m enores y barbit úricos.
3. Drogas psicodélicas: cannabis sat iva, LSD, m escalina, et c.
4. I nhalant es.
El DSM I V ( y en la prim era colum na el m odo com o la CI E- 10
los consignan) clasifica est os t rast ornos de la siguient e
m anera:
Tr a st or n os por con su m o de a lcoh ol
F10.2x Dependencia del alcohol [ 303.90]
F10.1 Abuso de alcohol [ 305.00]
Tr a st or n os por con su m o de a lu cin óge n os
F16.2x Dependencia de alucinógenos [ 304.50]
F16.1 Abuso de alucinógenos [ 305.30]
Tr a st or n os por con su m o de a n fe t a m in a
F15.2x Dependencia de anfet am ina [ 304.40]
F15.1 Abuso de anfet am ina [ 305.70]
Tr a st or n os in du cidos por ca fe ín a
F15.00 I nt oxicación por cafeína [ 305.90]
Tr a st or n os por con su m o de Ca n n a bis
F12.2x Dependencia de Cannabis [ 304.30]
F12.1 Abuso de Cannabis
Tr a st or n os por con su m o de coca ín a
F14.2x Dependencia de cocaína [ 304.20]
F14.1 Abuso de cocaína [ 305.60]
Tr a st or n os por con su m o de fe n ciclidin a
F19.2x Dependencia de fenciclidina [ 304.90]
F19.1 Abuso de fenciclidina [ 305.90]

Tr a st or n os por con su m o de in h a la n t e s
F18.2x Dependencia de inhalant es [ 304.60]
F18.1 Abuso de inhalant es [ 305.90]
Tr a st or n os por con su m o de n icot in a
F17.2x Dependencia de nicot ina [ 305.10]
Tr a st or n os por con su m o de opiá ce os
F11.2x Dependencia de opiáceos [ 304.00]
F11.1 Abuso de opiáceos [ 305.50]
Tr a st or n os por con su m o de a n siolít icos
F13.2 Dependencia de sedant es, hipnót icos o ansiolít icos

[ 304.10]
F13.1 Abuso de sedant es, hipnót icos o ansiolít icos [ 305.40]
Tr a st or n o por con su m o de ot r a s su st a n cia s (o

de scon ocida s)
F19.2x Dependencia de ot ras sust ancias ( o desconocidas)

[ 304.90]
F19.1 Abuso de ot ras sust ancias ( o desconocidas) [ 305.90]
ESTI M ULAN TES D EL SN C
1 . AN FETAM I N AS
Son sust ancias psicoest im ulant es, act úan sobre la dopam ina y
norepinefrina aum ent ando su liberación y bloqueando la
recapt ación.
Efe ct os: I nquiet ud con excit abilidad, dism inución del sueño,
anorexia, sent im ient os de grandiosidad y de poder, elación,
por lo que los individuos se t ornan expansivos, aum ent o
not able de la t olerancia a la fat iga, ilusiones y alucinaciones.
Dosis m ayores pueden producir un cuadro psicót ico, de t ipo
paranoide, con conduct a suspicaz, irrit abilidad, delusiones de
daño y persecusión y agresividad m anifiest a. Dosis alt as
cont inuadas producen un síndrom e de agot am ient o, con
depresión e ideas suicidas. La t olerancia es de 20 veces la
dosis inicial.
Su uso se ha ext endido com o anorexígeno y es m uy frecuent e

encont rar en pacient es m uj eres, al com ienzo de la hist oria
adict iva, un int ent o por baj ar de peso. En los Est ados Unidos,
se usa con m ucha frecuencia, m ezclada con cocaína. El
t rat am ient o de la int oxicación aguda es a base de
clorprom azina y haloperidol.
2 . COCAÍ N A
Es un pot ent e est im ulant e del SNC. Veint icuat ro m illones de

personas la consum en en los Est ados Unidos, de las cuales
cinco m illones son consum idores com pulsivos. La prevalencia
de vida del consum o de clorhidrat o de cocaína es de 2% en el
Perú, 11% en los Est ados Unidos, 1,3% en Bolivia, 1% en
Ecuador.
La prevalencia de vida del consum o de past a básica de

cocaína en el Perú es de 5,6% , y en form a alarm ent e se
det ect ó un 14% en el Valle del Huallaga.
Se usa en diversas form as: por la m ucosa nasal, com o

clorhidrat o, que puede t am bien ser m ezclado con heroína e
inyect ado ( speed ball) . La base libre, y el crack, que es la
cocaína pura hidrolizada, son t rat ados con bicarbonat o para
darles consist encia, calent ándolos en pipet as de vidrio y
fum ados. El 80% del alcaloide llega al cerebro, siendo
suficient e dos segundos para que la droga est é present e a
nivel neuronal. En nuest ro m edio el uso de la past a básica de
cocaína ( PBC) , que es un sulfat o de cocaína ( del 40 al 80% ) ,
m ezclado con diversas im purezas ( ácido sulfúrico, ácido
benzoico, m et anol, j abones, kerosene) , se hace fum ándola
m ezclada con t abaco ( " t abacazo" ) o con m arihuana ( " m ixt o" ) .
2 .1 . SÍ N D ROM E D E LA PBC
Fa se Pr odr óm ica . Todos los invest igadores coinciden en

señalar com o desencadenant e del síndrom e de la PBC una
fase en la que em erge la apet encia y que, con propiedad, se
asocia al síndrom e de abst inencia. De est a m anera se inicia
una curva negat iva disfórica, displacent era, con angust ia y
m anifest aciones veget at ivas com o t em blor, sudores e
increm ent o de los m ovim ient os perist ált icos ( gu sa n e r a ) que
desaparecen com plet am ent e con el consum o del prim er
t abacazo.
Fa se Cr ít ica . Se caract eriza por la presencia de experiencias

placent eras y euforia de m uy baj a duración; casi siem pre es
referido sólo hast a el sépt im o t abacazo. La prim era aspirada
del prim er t abacazo produce una expansión placent era
int ensa pero m uy breve que dura apenas de t res a cuat ro
m inut os, acom pañada de ciert a claridad m ent al, ligereza
física, euforia, y, a veces, excit ación sexual. Un t abacazo dura
m ás o m enos t res m inut os; después de t erm inarse el prim ero,
el displacer es m ayor, lo cual obliga al individuo a preparar
uno nuevo y así sucesivam ent e. Luego de set ent a " t abacazos"
el consum o est ará acom pañado de int ensa angust ia,
irrit abilidad e inquiet ud, y se asociará a ot ras m anifest aciones
psicopat ológicas que describirem os a cont inuación:
Est im u la ción ve ge t a t iva : Aum ent o de la frecuencia

respirat oria así com o de la presión art erial, t aquicardia,
hiperreflexia ost eot endinosa, hiperhidrosis, m uchas veces
hipert erm ia, parest esias, deseo de m iccionar o defecar,
t em blor de ext rem idades, adorm ecim ient o de labios y boca,
sialorrea, náuseas y vóm it os en algunos casos.
H ipe r se n sibilida d se n sor ia l: hipersensibilidad olfat oria que

acom paña a cada t abacazo, m ient ras el fum ar los prim eros
t odavía result e agradable. Ant es de la caída a cero en la curva
de euforia y la acent uación de la disforia se inicia la
hipersensibilidad audit iva que se increm ent a gradualm ent e,
por lo que el consum idor solicit a silencio y puede t ornarse
agresivo si no es obedecido.
Alt e r a cion e s psicom ot r ice s: Se inicia con un aum ent o de la
act ividad m ot ora: puede asociarse a locuacidad, pero m uy
pront o se inviert e produciendose una lent ificación m ot ora
asociada a rigidez m uscular ( dura) y m ut ism o ( m uda) .
Sin dr om e pa r a n oide : Com ienza en form a gradual después

del prim er t abacazo y se int ensifica después del cuart o o
quint o. Se present a práct icam ent e en el 100% de
consum idores, que se t ornan suspicaces y desconfiados, creen
ser espiados o que est án en riesgo de ser apresados por la
policía; la suspicacia es m áxim a durant e el consum o y recién
desaparece, en la m ayoria de ellos, después de haber
t erm inado de consum ir.
Pse u dope r ce pcion e s: Principalm ent e ilusiones visuales que

se asocian al síndrom e paranoide; por ej em plo, el individuo
puede observar un t ronco com o si fuera un policía; y
audit ivas, que t ienen una correlación direct a con el síndrom e
paranoide.
Adem ás de las m encionadas m anifest aciones pueden haber

ot ras com o: pensam ient o prolij o, am nesia de fij ación y
lacunar, agresividad verbal o física, est ados delirant es, est ado
crepuscular, em briaguez y em bot am ient o, así com o
despersonalización, desrealización y, en m uy pocos casos,
sopor y com a.
Fa se Post - cr ít ica : Com ienza cuando el individuo dej a de

consum ir y, luego de dorm ir, am anece fat igado, irrit able,
sudoroso, con dism inución del im pulso sexual, sent im ient os
de culpa y aut oprom esa de no volver a consum ir.
Sín dr om e de a bst in e n cia : Es im port ant e recordar que,

hacia 1980, el m odelo de dependencia física ut ilizado por el
Manual de Diagnóst ico y Est adíst ica de Trast ornos Ment ales
de la Asociación Psiquiát rica Am ericana ( DSM- I I I ; APA, 1980) ,
consideraba a la cocaína incapaz de causar real dependencia,
pues en los cuadros de abuso no aparecían ni los dram át icos
sínt om as físicos de t al síndrom e ni el fenóm eno de t olerancia
t an caract eríst icos de la dependencia a opiáceos. Est e error,
sin em bargo, ha sido corregido, y desde el DSM- I I I - R se
diagnost ica dependencia a la cocaína sin requerir los sínt om as
físicos de la t olerancia y abst inencia asociados al uso de
opiáceos.
La cocaína consum ida por vía nasal, inyect ada o fum ada,
present a un claro síndrom e de abst inencia caract erizado por
depresión, apet encia int ensa por la droga, aislam ient o social,
t rem or, dolores m usculares, sueño prolongado, cam bios en el
rit m o del sueño.
El m et abolism o de la cocaína se lleva a cabo por la acción de

la colinoest erasa. Así, las personas que t oleran m ás los
efect os de la cocaína present an niveles elevados de
colinoest erasa; así m ism o, se ha com probado que, a m edida
que se ut iliza la droga, se va increm ent ando la act ividad de la
colinoest erasa.
En los últ im os cinco años, los invest igadores coinciden en

señalar que ya no es im port ant e la dilucidación de si la
dependencia es física o psicológica, sino la afirm ación de que
la PBC, en part icular, y la cocaína en sus variadas form as, en
general, son adict ivas. Lo dem uest ra el hecho de provocar
una com pulsión int ensa por el consum o, produciendo una
pérdida del aut o- cont rol t endiendo el consum o a hacerse
crónico a pesar de las consecuencias cat ast róficas para la
salud, la fam ilia y la sociedad; finalm ent e, porque se
const it uye en un com port am ient o que de no ser det enido
lleva inexorablem ent e a la dest rucción.
Es así com o el concept o de neuroadapt ación explica, com o un

cont inuum , y no com o procesos diferent es, lo que
t radicionalm ent e se conoce com o dependencia psicológica y
dependencia física.
Fa se Cr ón ica . En el consum idor crónico de PBC se produce

una ext inción gradual de los com port am ient os m ás
diferenciados com o son los valores, t ornándose el pacient e en
un suj et o cínico, m ent iroso, deshonest o e incorporando un
claro síndrom e de psicopat ización secundaria; luego se
ext inguen los com port am ient os int erm edios com o son los
hábit os de t rabaj o y est udio; el individuo m odifica su
biorit m o, consum iendo la droga en la noche y durm iendo en
el día; finalm ent e, se det erioran los com port am ient os
prim arios com o son los hábit os de alim ent ación, cuidado e
higiene personal, m anifest ándose un serio det erioro con
desnut rición, presencia de num erosos problem as infecciosos y
de ot ra índole, favorecidos por el poder inm unodepresor de la
droga.
2 .2 . Tr a t a m ie n t o
El t rat am ient o de la int oxicación aguda por cocaína est á

dirigido al m ant enim ient o de las funciones vit ales. De
preferencia, no deben ut ilizarse drogas t ipo fenot iazinas o
but irofenonas porque aum ent an la depleción dopam inérgica.
Su em pleo sólo est á j ust ificado cuando el com port am ient o o
riesgo agresivo son m uy elevados, la " apet encia" es m uy
int ensa o exist e evidencia clínica de psicosis. Est udios
recient es y nuest ra propia experiencia personal nos perm it en
afirm ar la ut ilidad de la brom ocript ina; en dosis de 0.650 m g.
t res veces al día, dism inuye la " apet encia" significat ivam ent e.
Asím ism o, es út il el uso de la desipram ina, especialm ent e
cuando los cuadros se acom pañan de depresión. En
personalidades ciclot ím icas o cuando la dependencia se asocia
a cuadros afect ivos bipolares, el carbonat o de lit io es de gran
ut ilidad. I gualm ent e se est á ut ilizando el bupropion.
D EPRESORES D EL SN C
1 . ALCOH OL
( Ver Capít ulo 21)
2 . OPI ÁCEOS
Los opiáceos se ut ilizan com o pot ent es analgésicos. En

nuest ro m edio se usa la codeína com o com ponent e de j arabes
para la t os. La heroína, ot ro derivado opiáceo, se consum e en
gran cant idad en los países desarrollados. Am érica Cent ral y
del Sur com enzaron a ser afect ados por su uso, pero la
cocaína la ha reem plazado t ot alm ent e, al ext rem o que, en la
act ualidad, la adicción a la heroína es rara.
La t olerancia parece est ar direct am ent e relacionada con la

ut ilización de 15 m g. de m orfina o su equivalent e en heroína
o m et adona de uso habit ual. En nuest ro m edio se observan
casos de abuso de j arabes para la t os que cont ienen codeína.
Algunos consum idores ingieren hast a 20 frascos diario; sin
em bargo, no hem os observado síndrom e de abst inencia
cat ast rófico com o el provocado por la heroína.
I n t ox ica ción y sobr e dosis. La dosis ópt im a de m orfina,

heroína o m et adona parece depender de fact ores t ales com o:
experiencia previa con drogas, personalidad, presencia o
ausencia de dolor, expect at iva de los efect os m ism os y el
ent orno en el cual se ut iliza la droga. El individuo experim ent a
un est ado de bienest ar o de euforia y ciert a som nolencia,
aproxim adam ent e 20 m inut os después de la inyección,
lográndose la m áxim a int ensidad de la experiencia, que luego
dism inuye en int ensidad en el curso de cuat ro a seis horas. Se
conocen las dosis m ínim as let ales con exact it ud, pero puede
haber una sobredosificación a part ir de los 60 m g de m orfina
o su equivalent e en heroína, produciéndose parest esias,
m iosis, dism inución de la frecuencia respirat oria, de la
t em perat ura corporal y, adem ás, espasm o de los esfínt eres
de m usculat ura lisa.
La sobredosis produce m idriasis, arreflexia, bradicardia o

hipot erm ia, debilidad e irregularidad del pulso y com a. En
est os casos, adem ás de los t rat am ient os m édicos de
conservación de los procesos vit ales y oxigenación rápida, es
necesario el uso de un ant agonist a específico com o la
nalorfina, 0,3 a 0,5 m g. ó 0,01 m g por kilo de peso,
adm inist radas cada 3- 5 m inut os, hast a un t ot al de t res dosis.
La int oxicación crónica suele desarrollarse paulat inam ent e,

asociándose a un m enoscabo corporal con claros sínt om as de
det erioro del SNC y enferm edades varias com o hepat it is,
infecciones, edem a pulm onar, et c.
Sín dr om e de a bst in e n cia . Se caract eriza por la presencia
de bost ezos, lagrim eo, rinorrea, m idriasis, sudores,
piloerección, t rem or, anorexia e inquiet ud psicom ot ora, que
com ienza aproxim adam ent e 12 horas después de la últ im a
dosis y alcanza su acm é a las 40 horas. Luego se agregan
calam bres o cólicos abdom inales, náuseas, vóm it os, diarreas,
dolores m usculares, hipert ensión, hiperpnea, fiebre, insom nio,
sudores profusos y pérdida de peso. El diagnóst ico se hace a
part ir de la sint om at ología descrit a y por la presencia de las
m arcas dej adas por la ut ilización de aguj as hipodérm icas, o
cicat rices de flebit is a la alt ura del codo o en ot ras áreas
corporales. Tam bién se ut iliza com o m edio diagnóst ico la
inyección subcut anea de nalorfina; si el individuo est á
int oxicado le provoca, despues de 20 m inut os, m idriasis,
t aquipnea, sudores, bost ezos, lagrim eo y secreción nasal.
2 .1 . Tr a t a m ie n t o. La suspensión de la droga se logra

m ediant e el t rat am ient o del síndrom e de abst inencia o a
t ravés de una suspensión gradual. La det oxificación select iva
es posible m ediant e la sust it ución de la heroína por
m et adona; son suficient es 5 a 10 m g de m et adona cada ocho
horas, dosis que post eriorm ent e se reduce, gradualm ent e, a
razón de 5 m g por día.
3 . BEN ZOD I ACEPI N AS
En 1960 aparece en la farm acopea el clodiazepóxido y su uso

se difunde rápidam ent e. Se m et aboliza en el hígado y sus
m et abolit os pueden ser hallados en la orina; su vida m edia de
perm anencia en la sangre es de 24 horas. La dosis let al en
suj et os hum anos no est á est ablecida. Si se usa durant e 60 a
180 días, el individuo com ienza m ost rar m anifest aciones de
dependencia pudiendo llegar a ingerir 600 m g diarios.
Hacia 1983, en los Est ados Unidos se había realizado 45

m illones de prescripciones de diazepam en un año, cincuent a
y cuat ro m il episodios de abuso de drogas y el 51% de
int ent os de suicidio en m uj eres t enia relación con est a droga.
El diazepam t iene una vida m edia de 7 a 12 horas. Si se usa
por m ás de 42 días se present a un síndrom e de abst inencia.
Los dependient es a est a droga pueden t om ar hast a 120 m g
diarios.
Las benzodiacepinas producen inhibición, a t ravés de los

canales de Cl, de los recept ores de la m em brana
post sinápt ica; adem ás se ha post ulado la exist encia de
recept ores específicos para ellas. Las benzodiacepinas
cam bian la act ividad norm al del GABA; producen una
dependencia m arcada y concom it ant e síndrom e de
abst inencia. La t olerancia parece nos ser t an int ensa com o
aquella a los barbit úricos. Su suspensión abrupt a puede
producir convulsiones de t ipo gran m al. Las benzodiacepinas
dism inuyen la ansiedad porque ocupan el recept or,
funcionando com o agonist as y dism inuyendo la necesidad de
aquél por la endorfina así com o dism inuyendo la producción
de est a últ im a.
Efe ct os a dve r sos a dosis t e r a pé u t ica s: I ncrem ent o de la

host ilidad e irrit abilidad, t rast ornos del sueño,
adorm ecim ient o, fat iga y at axia; m enos frecuent em ent e se
observa confusión m ent al con desorient ación, depresión,
diplopia, disart ria, cefalea, hipot ensión, const ipación,
incont inencia y ret ención urinaria, ict ericia, cam bios en la
libido, náuseas, t rem or, vért igos, visión borrosa.
Sín dr om e de a bst in e n cia : Caract erizado por calam bres

abdom inales, vóm it os, insom nio, sudores, convulsiones y
t rem or.
3 .1 . Tr a t a m ie n t o. Est ará dirigido a una reducción gradual de

las benzodiazepinas, en un período prolongado, que sea casi
sim ilar al t iem po que duró la adicción.
4 . BARBI TÚRI COS
Son sust ancias quím icas depresoras del SNC. Est a adicción
depende de la dosis, de la vía de adm inist ración , del grado
de absorción, del m et abolism o y de la excreción. Por via oral,
la vida m edia es de 5 a 10 m inut os para el pent obarbit al y de
79 a 100 m inut os para el fenobarbit al.
I n t ox ica ción a gu da : Miosis, dism inución de los reflej os

superficiales, at axia con caída, lenguaj e farfullant e, confusión
con desorient ación, pensam ient o lent o, déficit en la at ención y
la m em oria, fallas del j uicio crít ico, labilidad em ocional,
depresión respirat oria y m uert e. Tam bién provoca efect os
adversos com o la supresión del sueño REM, excit ación
paradój ica caract erizada por sueño int ranquilo, excit ación y
delirio; en personas hipersensibles puede producirse daño
hepát ico. Las dosis elevadas inhiben la cont ract ibilidad del
m iocardio.
Sín dr om e de a bst in e n cia : Los sínt om as son:
Día 1: I nsom nio, t em blor, debilidad.
Día 2: Aum ent o del t em blor así com o de la debilidad,

hiperreflexia.
Día 2- 3: Convulsiones en el 75% de los casos, est at us

epilépt ico.
Día 3- 5: I nsom nio, delirio, confusión, alucinaciones visuales y

audit ivas, hiperpirexia, deshidrat ación y m uert e.
En las int oxicaciones crónicas se produce un est ado de sopor

casi perm anent e, alt erándose t odas las funciones int elect uales
así com o las capacidades laborales, fam iliares y sociales del
individuo. Su uso a largo plazo lleva, inexorablem ent e, a un
síndrom e orgánico cerebral crónico.
4 .1 Tr a t a m ie n t o. Pueden ut ilizarse diversos fenot iazínicos

com o la clorprom azina y la levom eprom azina por sus
cualidades sedant es; sin em bargo, el t rat am ient o
fundam ent al est á dado por el uso de barbit úricos com o el
pent obarbit al ( 200 m g dosis inicial) o fenobarbit al ( 60 m g)
con supervisión de los procesos vit ales durant e las 24 horas y
repet ición de las dosis de barbit úricos cada 6 a 8 horas.
Pasadas las 48 horas se inicia la reducción de la dosis a un
rit m o de 30 m g. diarios. Tam bién se pueden ut ilizar
ant idepresivos t ricíclicos, que serán reducidos en 3 ó 4 días.
D ROGAS PSI COD ÉLI CAS
1 . M ARI H UAN A
La variedad cannabis sat iva es la m ás consum ida en nuest ro

m edio. Se ut iliza la com binación de flores, hoj as y t allos, para
obt ener la resina. La plant a t iene m ás de 400 com ponent es
quím icos, 60 de los cuales son cannabinoides; dent ro de ellos,
el 9 delt a t et rahidrocannabinol ( THC) es uno de los m ás
im port ant es. La concent ración depende del cult ivo, del
crecim ient o y de las part es de la plant a.
El h a sh ish es el exudado de resina de las flores de la plant a

hem bra: puede alcanzar concent raciones hast a de 70% de
THC. Las hoj as secas, que se consum en habit ualm ent e
fum ándolas, t ienen una concent ración de 75% de THC.
Efe ct os: A dosis baj a y m oderada act úa com o sedat ivo

hipnót ico, parecido al alcohol y a la benzodiazepina. A dosis
alt a provoca euforia, alucinaciones, sensación de volar, sim ilar
al LSD. En 1977, el 60% de j óvenes en Est ados Unidos la
usaban; act ualm ent e, uno de cada cuat ro la usa. La
prevalencia de vida del consum o de m arihuana en el Perú es
de 7,8% , siendo m ás prevalent e el uso en suj et os de sexo
m asculino. Cada cigarrillo cont ienen m ás o m enos 30 m g. de
THC. A los 20 m inut os se alcanza el m ayor efect o; cuando se
com e la plant a el m ayor efect o se alcanza a las dos horas. La
presencia de sus m et abolit os en la orina es det ect ada hast a
una sem ana después del consum o; en la sangre se les puede
encont rar hast a las cuat ro sem anas. Est ando en el t orrent e
sanguíneo t iende a deposit arse en los t ej idos grasos, hígado,
riñones, bazo, pulm ones y t est ículos. Es m et abolizada por el
hígado y elim inada por la orina y las heces.
A dosis m oderada aum ent a el apet it o, produce m areos,

náuseas, relaj ación m uscular y dism inución de la ansiedad.
Asim ism o, increm ent a la agudeza visual y audit iva, aum ent a
el pulso, produce debilidad m uscular e incoordinación,
hipersensibilidad sensorial, bulim ia, risa incont rolable, est ados
de ensoñación, sensación de est ar flot ando, dist orsión del
t iem po, espacio y color, sent im ient o int enso de gozo,
exalt ación, excit ación, int ensificación de los sonidos y
ocasionales reacciones de pánico. A m ayor dosis m ás
pronunicada la act it ud paranoide, confusión con
desorient ación, despersonalización, fant asías, ilusiones y
alt eraciones de la im agen corporal.
Su acción a nivel neuronal parece dirigirse a la m em brana

celular m ás que a un recept or específico. El consum o crónico
dism inuye la libido, produce oligoesperm ia, afect a la fert ilidad
al act uar sobre las horm onas que influyen en la liberación del
óvulo y desarrollo del esperm at ozoide, dism inuye los niveles
de t est ost erona, afect a el desarrollo int raut erino del fet o;
igualm ent e se ha com unicado casos de m uert e fet al así com o
dism inución significat iva del peso al nacer, pudiendo
producirse ret ardo m ent al. En la m uj er produce un
increm ent o del núm ero de ciclos m enst ruales, dism inución de
los niveles de prolact ina y de progest erona y alt eración de las
prost aglandinas, que regulan la cont ract ibilidad del út ero. Son
t am bien frecuent es los efect os en el aprendizaj e, com o la
desint egración t em poral, provocada por el daño a nivel de la
m em oria, pensam ient o y de la capacidad de resolución de
problem as; alt eraciones en la m em oria de fij ación, en la t om a
de decisiones, dificult ad ideat iva o de pensam ient os
orient ados a una m et a y alt eraciones en la at ención. El poder
cancerígeno de la m arihuana es siet e veces m ás pot ent e que
el del t abaco.
1 .1 . Tr a t a m ie n t o. En los casos de int oxicación aguda se

requiere hidrat ación inm ediat a. Puede, adem ás, usarse
neurolépt icos cuando se aprecia irrit abilidad y agresividad de
caract eríst icas psicót icas o sedant es del t ipo diazepam . Est e
últ im o debe usarse por un período no m ayor de 30 días.
En nuest ro m edio, la m arihuana es una droga de iniciación

que conduce al consum o de drogas de m ayor riesgo t ales
com o la PBC o al consum o m ixt o de am bas. Su aparent e falt a
de peligrosidad ha provocado presiones en m uchos países
para su legalización, pero la invest igacion act ual ha
dem ost rado su real peligrosidad por lo que su uso est á
prohibido en la m ayoría de los países.
2 . D I ETI LAM I D A D EL ÁCI D O LI SÉRGI CO ( LSD )
El LSD es un product o sint et izado del alcaloide del cornezuelo

del cent eno. Produce pseudopercepciones, alt eraciones en el
esquem a corporal, dism egalopsia, ensim ism am ient o y
perplej idad, que se asem ej an a la regresión aut ist a en los
esquizofrénicos. Su uso crónico puede provocar francas
reacciones paranoides y evident es t rast ornos de la
personalidad.
El abuso de est a droga com enzó en la decada del 60, pero ha

dism inuido gradualm ent e. Puede desencadenar psicosis
esquizofrénica en individuos predispuest os y, a ciert as dosis,
provocar la llam ada psicosis m odelo caract erizada por la
presencia de alucinaciones visuales, audit ivas, cenest ésicas y
act os com pulsivos que pueden conducir al suicidio, hom icidio
u ot ras form as de conduct a dest ruct iva.
2 .1 . Tr a t a m ie n t o. En la t erapéut ica de la int oxicación por

LSD o cualquier ot ro alucinógeno es im port ant e el cont rol de
la angust ia. Puede ut ilizarse dosis baj as de fenot iazínicos
com o la clorprom azina.
3 . I n h a la n t e s
El uso de inhalant es com o el t inner, u ot ras sust ancias

ut ilizadas en pegam ent os ( Terocal) , com o el ét er, acet ona o
la gasolina, se han const it uido en un serio problem a en las
últ im as décadas en México y en los países andinos,
especialm ent e ent re niños y adolescent es.
Su uso se observa, generalm ent e, en m enores de 8 a 15

años, de condición socioeconóm ica baj a, y, por lo com ún,
resident es de las áreas m arginales de las grandes ciudades.
Los efect os clínicos incluyen alucinaciones y un est ado de
desinhibición y euforia. Los niños consum en los solvent es
ut ilizando bolsas de plást ico. Muchas de las m uert es
com unicadas en j óvenes de est a edad se han debido a asfixia
accident al por m ant ener la cabeza dent ro de la bolsa.
La adicción crónica produce un síndrom e orgánico cerebral

difuso así com o alt eraciones en los nervios periféricos con
parest esias y paraplej ia. Tam bién se observan cat arat as,
habiéndose inform ado casos de anem ia aplásica.
3 .1 . Tr a t a m ie n t o. En la int oxicación aguda se debe

conservar y m ant ener los procesos vit ales, siguiendo una
est rat egia de sost én. Se usará m edicación com plem ent aria de
acuerdo a los sínt om as ej es.
REH ABI LI TACI ÓN
El t rat am ient o de las m anifest aciones de la int oxicación aguda

o del síndrom e de abst inencia no garant iza, en absolut o, que
el pacient e se abst enga de volver a consum ir la droga, por lo
que el t rat am ient o a largo plazo debe inst alarse con los
siguient es obj et ivos:
1. Cont ar con la plena acept ación del pacient e, quien debe

est ar m ot ivado para su rehabilit ación.
2. Lograr la abst inencia t ot al a t odo t ipo de droga para lo cual

será necesario un significat ivo cam bio en su est ilo y filosofía
de vida. Consecuent em ent e, las t écnicas deberán dirigirse a
m odificar el sist em a de creencias y de int erpret aciones que el
pacient e hace de su realidad en general, y de sus relaciones
int erpersonales en part icular.
3. Si el pacient e es t raído a la consult a cont ra su volunt ad

deberá evaluarse las cont igencias fam iliares que m ant ienen la
falt a de m ot ivación para el t rat am ient o. Los roles que cada
uno de los m iem bros de la fam ilia aprendieron para m ant ener
la hom eost asis pat ológica de la m ism a, deberán ser
m odificados para favorecer la m ot ivación del pacient e.
4. Las t écnicas grupales son de im port ancia fundam ent al para
que reciban la ret roalim ent ación de su com port am ient o por
m edio de personas que t ienen el m ism o problem a. Adem ás, a
t ravés del grupo y baj o adiest ram ient o const ant e, el suj et o
reincorpora los com port am ient os ext inguidos por el t rast orno.
5. Finalm ent e, la experiencia que hem os acum ulado en el

t rat am ient o de m uchos pacient es en el país, dem uest ra que
un program a de rehabilit ación que ut iliza inst rum ent os
adecuados com o hist oria clínica dirigida al problem a,
inst rum ent os de evaluación de obj et ivos t erapéut icos, cont rol
de la droga en orina y seguim ient o sist em át ico, perm it e
desarrollar un m ét odo que logra niveles de abst inencia
cercanos al 50% ( considerando la m uest ra t ot al y original)
luego de un seguim ient o que va desde seis m eses hast a seis
años.
Est e program a ha incorporado, adem ás, un sist em a de

aut ogest ión que perm it e al pacient e m ant enerse act ivo,
result ando el cost o- cam a- hospit alaria para el Est ado m ás
económ ico que cualquier ot ra cam a en el área de la salud
m ent al, lo cual se adecúa a nuest ra realidad socioeconóm ica.
El problem a de la farm acodependencia es un problem a act ual
que t iene repercusiones profundas y que requiere de un
enfoque sost enido y de decisiones polít icas a t odo nivel para
su adecuado m anej o.
1. NAVARRO, R. " Evaluación de la Adicción a Cocaína,

Cannabis y Heroína" . En: BUELA- CASAL, G., CABALLO, V. &
SI ERRA, J. C. Manual de Evaluación en Psicología Clínica y de
la Salud. 1996.
2. CEDRO. Drogas en el Perú Urbano. Est udio Epidem iológico

1992. Monografía de I nvest igación No. 9. Lim a- Perú 1993.
3. NAVARRO, R. Cocaína: Aspect os Clínicos, Trat am ient o, y

Rehabilit ación. Lim a, Ed. Libro Am igo, 1992.
4. NAVARRO, R. " Past a Básica de Cocaína: Aspect os Clínicos y
Terapeut icos" . En: F. LEÓN,F. & CASTRO DE LA MATA, R.
Past a Básica de Cocaína. Un Enfoque Mult idisciplinario. Lim a,
Ed. Cedro, 1989.
1 . Con su m ir pa r a e x pe r im e n t a r pla ce r o e vit a r u n

m a le st a r e st á r e la cion a do a :
( ) Condicionam ient o vicario.
( ) Dependencia psicológica.
( ) Trast orno psicót ico subyacent e.
( ) Todas ellas.
( ) Ninguna de ellas
2 . La a pa r ición de sín t om a s físicos cu a n do se

in t e r r u m pe e l con su m o de la dr oga e st á r e la cion a da a :
( ) Presencia de t rast orno orgánico cerebral subyacent e.
( ) Dependencia psicológica.
( ) Tolerancia.
( ) Dependencia física.
( ) Ninguna de las ant eriores.

3 . El sín dr om e de a bst in e n cia cu a n do se su spe n de e l
con su m o de u n a dr oga se ca r a ct e r iza por ..., e x ce pt o
( m a r qu e la e x ce pción ) :
( ) Un conj unt o de sínt om as y signos de nat uraleza psíquica y

física.
( ) Un increm ent o del com port am ient o de búsqueda de la

droga.
( ) Se inicia el proceso del reforzam ient o negat ivo.
( ) Eidet ism o.
( ) Aum ent an la apet encia y la urgencia.
4 . El fe n óm e n o pr in cipa l e n el pr oce so de la
n e u r oa da pt a ción e st á da do por :
( ) I ncrem ent o de glía.
( ) Act ivación de los circuit os m esolím bicos.
( ) Supersensibilidad de la m em brana post sinápt ica.
( ) Todas las ant eriores.
5 . La pr e va le n cia de l con su m o de pa st a bá sica de

coca ín a e n e l Pe r ú e s de :
( ) 20,0%
( ) 4,2%
( ) 5,6%
( ) 1,9%
( ) 50,0%
6 . La s pe r son a s qu e t ole r a n m á s e l e fe ct o de la coca ín a
pr e se n t a n :
( ) Niveles fluct uant es de prolact ina.
( ) Niveles dism inuidos de colinoest erasa.
( ) Niveles elevados de colinoest erasa.
( ) Niveles norm ales de colinoest erasa.
7 . En e l con su m idor cr ón ico de PBC se pr odu ce

fu n da m e n t a lm e n t e la e x t in ción gr a du a l de :
( ) Capacidad de abst racción.
( ) Acido Ribonucleico.
( ) Hábit os del com port am ient o.
( ) Ninguno de los ant eriores.
8. La " a pe t e n cia " por coca ín a dism in u ye

sign ifica t iva m e n t e con :
( ) Desipram ina.
( ) Bupropión.
( ) Brom ocript ina.
( ) Todos los ant eriores.

9 . El con su m o cr ón ico de m a r ih u a n a pr odu ce ...,
e x ce pt o ( m a r qu e la e x ce pción )
( ) Dism inución de la libido.
( ) Oligoesperm ia.
( ) I ncrem ent o de la aut oeficacia.
( ) Riesgo cancerígeno siet e veces m ás pot ent e que el t abaco.
( ) I ncrem ent o del núm ero de ciclos m enst ruales.
1 0 . La s a lt e r a cion e s pse u dope r ce pt iva s pr odu cida s por

e l con su m o de PBC son :
( ) Hipersensibilidad olfat oria.
( ) Hipersensibilidad audit iva.
( ) I lusiones paranoides.
CAPÍ TULO 2 3
TABAQUI SM O: D EPEN D EN CI A A LA N I COTI N A
Et hel BAZÁN VI DAL
I N TROD UCCI ÓN
El t abaquism o es una farm acodependencia a la nicot ina que el

Manual de Diagnóst ico de la Asociación Psiquiát rica Am ericana
DSM- I V incluye com o DEPENDENCI A A LA NI COTI NA y en el
CI E- 10 aparece com o ( F- 17) . Act ualm ent e, es un problem a
m undial con una elevadísim a m ort alidad por las
consecuencias de su consum o.
EPI D EM I OLOGÍ A
El t abaco en el Perú se fum a en form a de cigarrillos; unos

pocos usan pipa o puro. Ferrando, D. ( 1993) señala que el
t abaco ocupa el segundo lugar en prevalencia de vida de uso
de subst ancias ( 66,0% ) , y que un 45,0% de los encuest ados
m anifiest a haber consum ido el últ im o año. En lo relat ivo al
sexo, predom ina el m asculino con el 81,8% sobre el fem enino
con un 53,8% . En la referencia al consum o del últ im o año, los
varones llegan a 64,2% ( 6 de cada 10) y al 29,3% las
m uj eres ( aproxim adam ent e 3 de cada 10) .
El consum o por edad revela que se inicia t em pranam ent e,

pues el 17,2% lo hace ent re los 12 a 14 años, aum ent a con la
edad al punt o que, ent re los 19 a 34 años, las t res cuart as
part es fum an con porcent aj es est ables. La aut ora señala que,
a m edida que aum ent a la edad, aum ent a el consum o el
últ im o año. Ent re los m enores ( 12 a 14 años) el consum o
rem ot o es m ayor, llega a un 11,4% , y el uso act ual a un
5,8% . La m ism a aut ora dice que la t endencia del consum o del
t abaco con la edad, se present a de m anera sim ilar al alcohol.
Señalam os que ella invest iga una población de 12 a 50 años,
por lo t ant o no incluye a los m enores de 12, quienes se inician
fum ando, especialm ent e los m arginados, que consum en a su
vez Terokal.
Pinillos y Bazán invest igan el t abaquism o ent re los m édicos en
una m uest ra de 3 148 galenos, y encuent ran una prevalencia
act ual de 25,7% . De acuerdo al sexo, 27,7% ent re los
varones y 19,1% ent re las m uj eres. La prevalencia m ás alt a
se da ent re m édicos de m enor edad, 29% ent re los de 30 a
44 años; los m ayores de 65 años llegan al 10% . De acuerdo a
las especialidades, los ext rem os varían ent re 12,2% ,
salubrist as y 53,8% ent re los reum at ólogos. Llam a la at ención
que ent re los especialist as que t rat an las consecuencias del
t abaquism o, hallem os una prevalencia de:
Cardiólogos
29,9%
Neurólogos
29,4%
Médicos generales
28,2%
Pediat ras
24,7%
Gast roent erólogos
22,7%
Neum ólogos
19,1%
Psiquiat ras
17,2%
Oncólogos
16,6%
I nt ernist as
14,9%
Salubrist as
12,2%
( Med.Prev.)
El m ism o est udio señala que han dej ado de fum ar una m ayor
proporción de m édicos varones ( 50,3% ) que de m uj eres
( 40,7% ) .
SI N TOM ATOLOGÍ A
La sint om at ología se caract eriza por la com pulsión o deseo de

fum ar. Algunos lo cat alogan sólo com o hábit o. Aun cuando
fum an diariam ent e sólo pocos cigarrillos se puede afirm ar con
seguridad que hay una verdadera dependencia al t abaco.
Los crit erios para el diagnost ico según el DSM I I I son:
a) Uso de t abaco durant e unas sem anas, com o m ínim o a un

nivel equivalent e a m ás de 10 cigarrillos diarios, cont eniendo
un m ínim o de 0,5 m g. de nicot ina.
b) Cese t ot al o reducción en el uso de t abaco, seguido a las

24 horas com o m ínim o de los siguient es sínt om as:
1º Deseo de fum ar
2º I rrit abilidad
3º Ansiedad
4º Dificult ad para concent rarse
5º I nt ranquilidad
6º Dolor de cabeza
7º Som nolencia
8º Trast ornos gast roint est inales
D EPEN D EN CI A FÍ SI CA
La exist encia del síndrom e de abst inencia, con sínt om as que

desaparecen cuando se fum a, afirm a la dependencia física,
descrit a desde 1965 por Goodm an y Gilm an. Ot ros aut ores,
Luchesi, Schust er y Em ily, con experiencias a ciegas en
fum adores, usando nicot ina, com prueban que la dosis
inyect ada de 2 a 4 m g por hora dism inuye not ablem ent e el
uso de cigarrillos. Los expert os de la OMS afirm an que la
nicot ina no es una sust ancia que pueda t om arse
ocasionalm ent e si hay dependencia, sino, una de las pocas
que es preciso absorber a int ervalos de algunas horas para
prevenir los sínt om as de abst inencia. Ot ros aut ores afirm an
que el fum ar es una reacción que sa t isfa ce u n a n e ce sida d y
reduce t ensiones creadas por la m ism a.
Anot am os los e fe ct os in m e dia t os de la n icot in a : fum ar un

cigarrillo produce un aum ent o de la frecuencia cardíaca y de
la presión art erial, un m ayor consum o de oxígeno basal; 20
m inut os después de la inhalación del t abaco se observa una
gradual const ricción de los vasos sanguíneos periféricos. Se
ha com probado que dosis baj as est im ulan el sist em a
nervioso, y las alt as llegan hast a a paralizar el sist em a
respirat orio y producir t em blor y convulsiones. En relación al
EEG, Brown observa que t ras fum ar int ensam ent e aparecen
m enos ondas alfa en relación a los grupos cont rol. Knapp
observa que al suprim ir el cigarrillo en los fum adores durant e
3 días, hay una dism inución del pulso en núm ero de 20. Todo
lo ant erior nos dem uest ra claram ent e la dependencia
fisiológica al t abaco.
D EPEN D EN CI A PSI COPATOLÓGI CA
La dependencia psicopat ológica al t abaco se aprecia:
a) Por los sínt om as psicopat ológicos que son part e de la

dependencia física.
b) La necesidad de consum ir t abaco com o consecuencia de

ot ros fact ores alej ados, est ados previos de ansiedad de ot ro
origen, deseo de sent irse bien, de im it ar a ot ros que fum an.
Así, el in icio e n e l fu m a r se viene dando cada vez m ás
precozm ent e, a veces en niños de 6 a 9 años, que por
im it ación o curiosidad lo hacen. Los m ism os fact ores influyen
poderosam ent e para el inicio en los adolescent es, unidos a la
rebeldía, deseo de independencia y de pert enecer a su grupo
gregario. St aker y Bart m an clasifican la iniciación vinculada
con fact ores int ernos y ext ernos. Ent re los in t e r n os, cit an la
disposición heredit aria, y ent re los e x t e r n os, la im it ación,
alim ent ada por la publicidad.
Hay diferent es aut ores que prueban la exist encia de fact ores
heredit arios; así Tood y Mason han dem ost rado m ayor
concordancia del t abaquism o ent re gem elos univit elinos que
en los dizigót icos.
Ent re los fact ores const it ucionales, est udios com o los de
Selt zer, dem uest ran m ayor m orbilidad del t abaquism o ent re
las dam as con com ponent e som át ico de m asculinidad
( hom bros, cadera, t órax, voz, et c.) .
Los est udios de personalidad de Eysenck, señalan una clara

relación ent re el hábit o de fum ar cigarrillos y la ext raversión.
De acuerdo a est a t esis los fum adores disfrut arían m ás en
sociedad, necesit ando m ás cont act os sociales y reuniones.
Ot ros aut ores afirm an que los fum adores t ienen t endencia a
la " búsqueda de sensaciones o de peligro" .
D EPEN D EN CI A SOCI OCULTURAL
Hist óricam ent e el t abaquism o era propio de las cult uras

indígenas, com o part e de ciert os rit uales. Apart e del cigarrillo
hay ot ras form as de consum o de t abaco; así, en la selva
peruana se fum a el SI RI CAPI , t abaco puro que se enrrolla en
papel zig zag, o en hoj as de plát ano o m aíz. Se hace m ención
al BI DI , t abaco secado al sol y enrrollado en t am burini
( dispyros m elam oxilon) . El Bidi se fum a en la I ndia y en
Nepal, I ndonesia y Tailandia. El CHI LON SULPA, es la pipa de
barro que se usa en la I ndia. El t abaco es m ast icado en varios
países, com o el Naswar en Afganist án. En nuest ro país suele
fum arse en los rit os del curanderism o y la adivinación.
El e st ilo de vida y los m ode los socia le s, perm it en que se

inicie y perpet úe el uso del t abaco. Son grupos m odelos
im port ant es: los padres, los am igos, los ídolos, los
t riunfadores y prest igiosos, que son usados no ét icam ent e por
la publicidad. Para el varón y la m uj er, la belleza, la fuerza, la
virilidad, el éxit o son los m odelos m ás usados. En los últ im os
años, la afirm ación fem inist a es ot ro fact or que puede
det erm inar que las dam as prueben y corran el riesgo de
devenir t abacóm anas.
D EPEN D EN CI A ECON ÓM I CA
La OMS dice: «el t abaco proporciona em pleos e ingresos a

docenas de m illares de fam ilias dedicadas al cult ivo, la
fabricación y el com ercio en t odo el m undo. El t abaco sost iene
a una indust ria publicit aria florecient e ( que sin em bargo
podría encont rar con facilidad ot ras fuent es de ganancia) .
Algunos países en desarrollo com o Brasil, Malawi, República
Unida de Tanzania y Zim babwe dependen en gran m edida de
los ingresos del t abaco. Se afirm a que el t abaco rinde dos
veces m ás que el azúcar, y diez veces m ás que el m aíz. Un
est udio en 1977 revela que un t rabaj ador en la I ndia gana
240 dólares al año, m ient ras que las t abacaleras de Bélgica
alcanzan los 10,000 dólares ( cuarent iún veces m ás) .
CON SECUEN CI AS D EL TABAQUI SM O PARA LA SALUD
Las consecuencias del t abaquism o para la salud dependen de

la nicot ina y m ás aún del hum o del t abaco, que cont iene
m onóxido de carbono y diversas sust ancias cancerígenas.
Según los inform es de la OMS " El hábit o de fum ar es, a no
dudarlo, una de las principales causas evit ables de
enferm edad y m ort alidad prem at uras en los países donde
est á difundido. Se le considera responsable de alrededor del
90% de t odos los casos de cáncer del pulm ón, del 20% de
t odos los t ipos de cáncer, del 75% de las bronquit is crónicas y
efisem as y del 25% de la cardiopat ía isquém ica en varones
m enores de 65 años de edad. El uso del t abaco, inclusive en
las m odalidades de m ascar la hoj a, ocasiona el 90% de las
defunciones por cáncer bucal. Se ha descubiert o polonio
radiact ivo en el t abaco en el Sudest e de Asia. Se calcula que
la t ercera part e de t odos los t ipos de cáncer est á relacionada
con su uso y que cada año, por lo m enos, un m illón de
defunciones prem at uras se dan en el m undo por est a causa" .
TABAQUI SM O I N VOLUN TARI O
Los fum adores que respiran en un am bient e de fum adores se

conviert en en fum adores pasivos. El riesgo de cáncer para los
cónyuges de fum adores act ivos es m ayor que el de la
población general. Los niños, ancianos, pacient es cardíacos y
asm át icos son afect ados nocivam ent e por el hum o del t abaco.
M AD RE Y N I Ñ O FREN TE AL TABACO
Se ha com probado el sufrim ient o fet al que causa un aum ent o

de m ort alidad perinat al del 20% , de fum ar la m adre un
paquet e al día, y de 35% si excede est e nivel. El uso del
t abaco en el em barazo se asocia a una t asa dos veces m ayor
de insuficiencia de peso infant il al nacer. Los niños de padres
fum adores t ienen una m ayor incidencia de infecciones
respirat orias, t ales com o bronquit is y neum onía, en el prim er
año de vida.
TRATAM I EN TO
La farm acodependencia a la nicot ina es una de las m ás

difíciles de t rat ar, «Hay m iles de form as de t rat am ient o y
m iles de recaer», debido a que es una droga socialm ent e
acept ada, a la cual, paradój icam ent e, la OMS no llega a
calificarla com o ilegal.
Desde m uy ant iguo se ha pret endido cont rolar el t abaquism o

por diversos m ét odos, desde la represión con decapit ación
( China) hast a la excom unión de los Papas Urbano VI I I e
I nocencio X. Se han usado ot ros m ét odos, com o la aplicación
de shocks eléct ricos, est ím ulos de sat uración y ot ros.
Est udios bien cont rolados perm it en considerar que la t e r a pia

con du ct u a l, con desensibilización sist em át ica, unida a
relaj ación y asesoram ient o, puede ser út il.
Los t rat am ient os farm acológicos han sido poco alent adores.
Se han usado t ranquilizant es diversos, cafeína, y hace un
t iem po, nicot ina, en form a de gom a de m ascar y de parches.
Est os últ im os requieren un cont rol m édico est rict o, por los
riesgos cardíacos que im plican si el pacient e fum a est ando
con el parche o luego de haber consum ido la gom a.
En t odo t ipo de t erapia se debe inform ar am pliam ent e sobre
los riesgos de t abaquism o. La reducción gradual puede ser
m uy út il en com binación con ot ros m ét odos.
En el Perú t enem os un curso de 6 días para dej ar de fum ar

baj o los auspicios de la Colat ( Com it é Nacional de Lucha
Ant it abáquica) , que se da en el I nst it ut o de Enferm edades
Neoplásicas
PREVEN CI ÓN D EL TABAQUI SM O
En el t abaquism o la pr e ve n ción es la act ividad m ás

im port ant e ya que el t rat am ient o es difícil; así lo afirm a la
m ayoría de expert os. Desde est e punt o de vist a exist e un
Pr ogr a m a de l m u n do sin h u m o pa r a e l a ñ o 2 0 0 0 . El
Perú t iene act ualm ent e una ley que prot ege al no fum ador:
Ley No. 25357, del 27 de noviem bre de 1991 y su reglam ent o
con el Decret o Suprem o No. 082- 93- PCM, del 26 de
noviem bre de 1993. Dicha ley en el art ículo 1º señala:
pr oh íba se fu m a r e n lu ga r e s de u so pú blico. Las
sanciones pecuniarias son fuent e de ingreso de las
Municipalidades.
PREVEN CI ÓN PRI M ARI A.
Age n t e . Teniendo en cuent a la hist oria nat ural del

t abaquism o y considerándolo com o fenóm eno pandém ico, la
prevención prim aria se orient a a dism inuir y luego elim inar el
agent e, t ant o a nivel del cult ivo de t abaco com o de la
producción de cigarrillos y puros hast a su indust rialización y
com ercialización. Es t al la m agnit ud del problem a que en el
m undo se fum a cu a t r o billon e s de ciga r r illos por a ñ o, es
decir, cerca de 1,000 por cada varón, m uj er o niño. En ellos
se gast a ent re 85 m il a 100,000 m illones de dólares. En
esencia, la prevención prim aria fundam ent alm ent e es de t ipo
educat ivo, con el fom ent o de un est ilo de vida saludable y sin
cigarrillos.
H u é spe d. Apart e de la Ley aludida, no hay m edidas
específicas que prot ej an al huésped. No hay vacuna cont ra el
t abaquism o, siendo un problem a priorit ario para los
oncólogos, cardiólogos, neum ólogos, int ernist as y ot ros
profesionales, quienes, con acciones m uchas veces sim ples
pueden producir enorm e beneficio. Por ej em plo, bast a que se
t om en 3 m inut os para hablar de las consecuencias del
t abaquism o al pacient e que consult a. Tal proceder se ha
m ost rado com o una m edida eficaz y probada por los ingleses.
Es, adem ás, im port ant e seguir los lineam ient os est rat égicos
de la OMS:
a) Precisar argum ent os para act uar cont ra el hábit o de fum ar.
b) Evit ar que se inicie el hábit o de fum ar en la población.
c) Cam biar el com port am ient o de los fum adores y reducir las
t asas de t abaquism o en la población.
d) Est ablecer un am bient e social favorable para los que no

fum en.
e) Precisar que el fact or heredit ario es im port ant e.
Am bie n t e . El hum o del cigarrillo cont am ina el am bient e, por

lo t ant o, t oda m edida dest inada a prot eger el am bient e y la
ecología es pert inent e.
PREVEN CI ÓN SECUN D ARI A
No hay m edidas específicas para el diagnóst ico precoz y

t rat am ient o oport uno; pero es necesario precisar que se
puede y se debe act uar, diagnost icar y t rat ar las
con se cu e n cia s del t abaquism o, el cáncer del pulm ón, t odos
los t ipos de cáncer, enfisem a, y las cardiopat ías.
PREV EN CI ÓN TERCI ARI A
La lim it ación de la incapacidad y rehabilit ación se dan

fundam ent alm ent e en las con se cu e n cia s, problem a
priorit ario de los oncólogos, cardiólogos, neum ólogos,
int ernist as y ot ros.
1. ORGANI ZACI ÓN MUNDI AL DE LA SALUD. Est rat egias cont ra
el t abaquism o en los países en desarrollo. I nform e de un
Com it é de expert os de la OMS. Organización Mundial de la
Salud. Ginebra, Serie de I nform es Técnicos 695, 1983.
2. PI NI LLOS, L., BAZÁN, E., LUDI , D., RADOVI C, F.,

FERREYRA, P. M. & BACI GALUPO, M. A. " El m édico y el
t abaquism o en el Perú" . En: Act a Cancerológica. Vol. XXI I I ,
No. 1, 1993, pp. 17 - 21.
TABAQUI SM O: D EPEN D EN CI A A LA N I COTI N A
1 . En e n cu e st a s n a cion a le s e l t a ba co ocu pa e l se gu n do
lu ga r con u n a pr e va le n cia de vida de :
( ) 46%
( ) 56%
( ) 66%
( ) 76%
( ) 86%
2 . En r e fe r e n cia a l con su m o de l ú lt im o a ñ o, los va r on e s

lle ga n a u n a pr opor ción de :
( ) 2 de 10
( ) 3 de 10
( ) 4 de 10
( ) 5 de 10
( ) 6 de 10
3 . El con su m o se in icia t e m pr a n a m e n t e ; e l 1 7 % lo h a ce
e n t r e la s e da de s de :
( ) 09- 11
( ) 12- 14
( ) 15- 17
( ) 18- 20

4 . Pin illos y Ba zá n e n cu e n t r a n e n t r e los e spe cia list a s
qu e t r a t a n e l t a ba qu ism o, qu e los qu e m á s a bu sa n de l
t a ba co son los:
( ) Cardiólogos
( ) Neurólogos
( ) Pediat ras
( ) Gast roent erólogos
( ) Psiquiat ras
5 . El m ism o e st u dio se ñ a la qu e los m é dicos va r on e s

h a n de j a do de fu m a r e n u n a pr opor ción de l:
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
( ) 70%
6 . Los sín t om a s de a bst in e n cia a l t a ba co in clu ye n los

sigu ie n t e s, m e n os:
( ) Deseo de fum ar
( ) Poliaquiuria
( ) I rrit abilidad
( ) Cefalea
( ) Trast ornos gast roint est inales

7 . El u so de ciga r r illos dism in u ye e n los fu m a dor e s si se
le s in ye ct a n icot in a e n la dosis de ... por h or a :
( ) 2- 4 m grs
( ) 5- 7 m g
( ) 8- 10 m g
( ) Cualquier cant idad de m iligram os
8 . Se h a com pr oba do qu e dosis a lt a s de n icot in a

pu e de n :
( ) Paralizar el sist em a respirat orio
( ) Producir t em blor y convulsiones
( ) Producir m enos ondas alfa en el EEG.
( ) Son válidas la prim era y t ercera
9 . Se ñ a le la qu e n o cor r e spon de al r e n dim ie n t o

e con óm ico de l t a ba co:
( ) Dos veces m ás que el azúcar
( ) Diez veces m ás que el m aíz
( ) I gual que el pet róleo

1 0 . En m a dr e s qu e fu m a n u n a ca j e t illa dia r ia , se h a
com pr oba do u n a u m e n t o de m or t a lida d pe r in a t a l de :
( ) 5%
( ) 10%
( ) 15%
( ) 20%
( ) 35%
CAPÍ TULO 2 4
PSI QUI ATRÍ A I N FAN TI L
Elsa FELI PA REJAS
I N TROD UCCI ÓN
La psiquiat ría infant il es una disciplina que t odo m édico debe

conocer. El Perú es un país de gent e j oven: casi el 50% de su
población es m enor de 18 años, y el 20% , m enor de 6.
Paralelam ent e, m últ iples fact ores generan m alest ar y
sufrim ient o en est a población, ent re ellas: la desorganización
fam iliar y social, sum adas a las infecciones, int oxicaciones,
t raum at ism os y deshidrat ación com o fenóm enos cot idianos,
t odo lo cual t orna priorit aria la at ención de salud general y
m ent al de los niños, pues evidencian conduct as de riesgo
alt am ent e significat ivas t ales com o el consum o de alcohol y
drogas a la edad t em prana de 8 años, y el m alt rat o infant il -
relacionado o no con conflict os parent ales- cada vez m ás
det ect ados a t ravés de la exploración clínica.
Los est udios epidem iológicos en países desarrollados indican

que la prevalencia de pat ología m ent al en el período infant o-
j uvenil varía ent re 3 y 5% . Los escasos est udios
epidem iológicos realizados en el Perú, sit úan la prevalencia
alrededor del 15% . La cifra real posiblem ent e se aproxim e al
25% , señalada para países lat inoam ericanos y del área
andina.
Aunque el prim er servicio psiquiát rico para niños se

organizara en nuest ro país en el Hospit al Vict or Larco Herrera,
en 1938, cincuent isiet e años después, la organización de los
Servicios de Psiquiat ría I nfant il no guarda relación con el
desarrollo explosivo de la población. La enorm e t area de
at ender los problem as de Salud Ment al I nfant il en el Perú
consist e no solam ent e en diagnost icarlos y t rat ar de rem ediar
sus daños, sino, part icularm ent e, en prevenirlos.
D ESARROLLO PSÍ QUI CO I N FAN TI L
El niño es un ser en evolución perm anent e, con grandes

cam bios que se operan en t iem pos cort os. El desarrollo
afect ivo se realiza en la int errelación del niño con su
am bient e, especialm ent e el hum ano ( desde la vida
int raut erina est á unido int im am ent e con la m adre, con la que
int ercam bia elem ent os vit ales) . Poco a poco se est ruct uran,
se incorporan y hacen propios, em ociones y sent im ient os.
Puede exist ir daño por carencia o por exceso.
El desarrollo infant il ha sido obj et o de diversos est udios con

variada orient ación y según la doct rina psicológica de cada
aut or. I nt ent arem os un esquem a descript ivo en concordancia
con las escuelas de psicología m ás conocidas: la de J. Piaget ,
H. Wallon y la psicoanalít ica de S. Freud.
1 . Est a dios de l D e sa r r ollo se gú n J. Pia ge t .
Su enfoque se cent ra en el est udio de la operación int elect ual

( est ruct ura cognoscit iva) . No guarda orden cronológico sino
secuencial.
1 .1 . Pr im e r Pe r íodo, de 0 a 24 m eses. I nt eligencia sensorio-

m ot riz, ant erior al lenguaj e y al pensam ient o. En su
adapt ación al m edio, el niño pasa por 6 est adios: sensorio
m ot or, de reacciones circulares prim arias y secundarias, de
conduct a int eligent e, de reacciones circulares t erciarias y de
represent ación m ent al.
1 .2 . Pe r íodo pr e ope r a t or io, de 2 a 7 años. Con el lenguaj e,

el desarrollo se acelera. Aparecen los act os sim bólicos y se
inicia el pensam ient o int uit ivo.
1 .3 . Pe r íodo de la s ope r a cion e s con cr e t a s, de 7 a 11

años. Socialización y obj et ivación del pensam ient o,
operaciones sim ples.
1 .4 . Pe r íodo de la s ope r a cion e s for m a le s, Adolescencia.
Aparición del Pensam ient o form al con coordinación de
operaciones lógicas hipot ét ico- deduct ivas.
2 . Est a dios de l de sa r r ollo se gú n H . W a llon
Est e aut or orient a sus est udios al proceso de socialización:
2 .1 . Pr im e r e st a dio. I m pulsivo puro, de 0 a 6 m eses. De

act ividad m ot ora reflej a, conduct a reflej a ant e los diferent es
est ím ulos.
2 .2 . Se gu n do e st a dio. Em ocional, de 6 a 12 m eses. Aparece

la sim biosis afect iva, hay necesidad de afect o, de com part ir
em ociones.
2 .3 . Te r ce r e st a dio. Sensorio m ot or, de 1 a 2 años. Hay

orient ación hacia los obj et os. La m archa y el lenguaj e
cont ribuyen al desarrollo.
2 .4 . Cu a r t o e st a dio. Proyect ivo, de 2 a 3 años. La acción

est im uladora lleva al niño a la necesidad de proyect arse a las
cosas para percibirse a sí m ism o.
2 .5 . Qu in t o e st a dio. Personalism o, de 3 a 11 ó 12 años. Se

llega a la conciencia del Yo. Con la escolaridad ent ra en la
fase de personalidad polivalent e.
2 .6 . Va lor fu n cion a l de la a dole sce n cia . Donde prim a la

afect ividad y hay acceso a los valores sociales.
3. Est a dios de l de sa r r ollo libidin a l se gú n el

psicoa n á lisis de S. Fr e u d
El psicoanálisis valora el funcionam ient o psíquico, da

im port ancia al inconscient e y a los im pulsos sexuales en
form a dinám ica. Dist ingue los siguient es est adios o fases:
3 .1 . Fa se or a l, de 0 a 2 años. El niño obt iene placer a t ravés
de la excit ación bucal, succionando prim ero y m ordiendo
después.
3 .2 . Fa se sá dico- a n a l, de 2 a 3 años. La organización de la

libido va unida a la ret ención y evacuación de orina y heces, y
a la dest rucción de obj et os am bivalencia.
3 .3 . Fa se fá lica , de 3 a 5 años. Las zonas erógenas son los

organos genit ales. La t ensión se descarga por la
m ast urbación. En est a fase se desarrolla el Com plej o de
Edipo, deseos am orosos y host iles del niño hacia el padre del
sexo opuest o y del m ism o sexo respect ivam ent e.
3 .4 . Fa se de la t e n cia , con dism inución de la int ensidad de

los im pulsos, perm it iendo el paso a ot ros int ereses
( cult urales) .
3 .5 . Fa se ge n it a l. El im pulso sexual se cent ra en la zona

genit al. Reaparecen las t endencias desplazadas, el j oven t rat a
de desligarse de los padres convirt iéndose gradualm ent e en
adult o.
4 . I n t e gr a ción de los t r e s e n foqu e s
Part iendo de un punt o com ún, el est udio ont ogenét ico de la
personalidad, la int egración de los t res enfoques organiza la
observación clínica y perm it e observar los siguient es pasos
evolut ivos dist ribuidos en el ciclo vit al:
En el niño de 0 a 12 m eses, la afect ividad consist e en

reacciones em ocionales com o respuest a de un psiquism o de
cont rol precario. El bebé reacciona con ansiedad cuando el
m edio lo frust ra. Las em ociones de risa, sat isfacción,
dist ensión, son indicadores de seguridad, com o la prim era
sonrisa ant e la m adre al 3° m es. La angust ia al 8º m es, ant e
el ext raño, es señal de inseguridad.
Durant e el prim er año, las reacciones em ocionales est án
ligadas a la presencia de la m adre.
Ent re el prim er y t ercer año se adquieren el lenguaj e y la

m archa, que lo llevan a explorar el m undo; las respuest as
em ocionales se t ornan m ás adapt adas y variadas. Se hacen
adquisiciones psicom ot oras y se est ruct uran lazos afect ivos.
El niño t iende a independizarse. Tam bién en est e período
ocurre el aprendizaj e del cont rol esfint eriano. La conduct a del
niño dependerá en gran part e de la act it ud de los adult os. El
Yo va configurándose dent ro de un m undo del cual el niño
form a part e.
Ent re los 3 y 6 años, período preescolar, la relación se

est ablece ent re varias personas: m adre- padre- herm anos-
ot ros. El niño va accediendo a su propia ident idad, t om a
conciencia de las diferencias sexuales anat óm icas y se inicia
la sociabilidad.
Alrededor de los 7 años se logra la lat eralización definit iva de

oj o, m ano y pie dom inant es. El niño puede ser diest ro, zurdo
o am bidiest ro, con lat eralización t ot al o cruzada. La relación
con ot ros niños, inicialm ent e de rivalidad, se dirige
progresivam ent e hacia el com pañerism o y la part icipación.
Ent re los 6 a 11 años, el niño se orient a hacia el m undo que

lo rodea ( ext rafam iliar) , se acelera el desarrollo de la
socialización y la disciplina. Es la et apa escolar que favorece
la influencia cult ural, facilit ada por la acción pedagógica y los
cont act os sociales. El pensam ient o va t ornándose m ás lógico
y racional.
De los 11 a los 13 años, período puberal, con cam bios

psicofísicos not ables, el caráct er va est ruct urándose,
adapt ándose el com port am ient o a la realidad. Em pieza el
cont rol del m undo int erior.
Hacia el 14º año com ienza la adolescencia. Los desarrollos

físico, psicom ot or, int elect ual y afect ivo, cursan
paralelam ent e. Las observaciones de la evolución som át ica y
psicom ot ora son t an im port ant es que, part icularm ent e al
principio de la vida, pueden t ener valor pronóst ico y
diagnóst ico.
La adolescencia, es la et apa final de la edad evolut iva,

considerando com o t al: el lapso com prendido ent re el
nacim ient o y la adquisición de la est abilidad som át ica y
psicológica propia del adult o. Dos procesos ocurren en ella, el
crecim ient o de la m asa corporal con la configuración sexual
definit iva, y el desarrollo de la personalidad; en am bos
int ervienen fact ores endógenos, genét icos y fisiológicos, así
com o exógenos, provenient es de la fam ilia, el m edio y la
cult ura.
La ant ropología nos dice que las cult uras prim it ivas carecen
de adolescent es, pues cuando el individuo alcanza ciert a
edad, pasa a int egrar el grupo de adult os. Muchos j óvenes,
sobre t odo de países subdesarrollados y del est rat o
socioeconóm ico inferior, deben afront ar, desde la
adolescencia, responsabilidades de adult o, bien sea por la
ausencia de ést os en el hogar o por precariedad de recursos,
enfrent ando un m undo agresivo y alienant e y sin los
elem ent os básicos form at ivos.
En la adolescencia se dist inguen t eóricam ent e t res períodos:

la adolescencia t em prana, que com prende el prom edio de 10
a 15 años; la adolescencia int erm edia, de los 13 a los 18
años; y la adolescencia avanzada, de los 16 a los 21 años;
siendo siem pre m ás precoz en la m uj er. Cada uno de est os
períodos t iene expresividades propias en las áreas del
pensam ient o, sexualidad, socialización, esquem a corporal y
conduct a.
La adolescencia sigue siendo un t em a de palpit ant e

act ualidad, pues ella es, si cabe el t érm ino, un product o
cult ural, int egrado por una const ant e psicodinám ica universal
y con variables de dim ensiones ecológicas e hist óricas. Todo
se inicia en la pubert ad con una verdadera crisis fisiológica.
En est a et apa se desencadenan los conflict os y los desaj ust es
de conduct a. El adolescent e com ienza a experim ent ar sus
necesidades propias, a sent irse dueño de sus derechos
( sit uación lógica en un ser que com plet a su evolución para
adquirir un est ado definit ivo) ; nacen las am ist ades, la
int egración con grupos afines ( afinidad m uchas veces
im aginada por la necesidad de conseguir apoyo para afirm ar
la propia personalidad) ; descubre la nat uraleza, la cult ura, la
sociedad, el sexo y el am or. Su curiosidad infinit a y su inst int o
explorat orio, lo arrast ra a t odos los cam pos del conocim ient o.
De la calidad y cant idad de sus cont act os dependerá su
personalidad adult a.
Norm alm ent e, en el adolescent e encont ram os: la búsqueda

de sí m ism o y de su ident idad, su t endencia a agruparse, la
necesidad de int elect ualizar y fant asear, la crisis religiosa,
vocacional y exist encial, su desubicación t em poral, su
evolución sexual, su act ividad social reivindicat oria, las
cont radicciones sucesivas en t odas las m anifest aciones de su
conduct a, la separación progresiva de sus progenit ores y las
const ant es fluct uaciones de su afect ividad.
EXPLORACI ÓN D EL PSI QUI SM O
Debe realizarse por m edio de la ent revist a, en prim er lugar

con los padres, luego con el niño. Cuando se t rat a de
adolescent es puede prescindirse de la inform ación pat erna
( no siem pre) con el propósit o de obt ener la inform ación
pert inent e. La ent revist a im plica la observación direct a
durant e períodos variables.
Debe evaluarse: las conduct as problem a ( quej as) , el

desarrollo global, la hist oria fam iliar, t ant o en su organización
y dinám ica com o en sus indicadores de pat ología; y,
especialm ent e, lo que significa la conduct a del niño para los
padres. Al niño debe explorársele apart e, t rat ando de rom per
las barreras de la inhibición.Una buena t écnica es a t ravés del
j uego y del dibuj o libre, para después llegar al diálogo direct o
cuando el lenguaj e del niño lo perm it a. Si el problem a t iene
relación con la vida escolar, debe est ablecerse com unicación
con los profesores; cuando t enga relación con la salud física,
la com unicación se hará con el pediat ra. Todo est o con el
conocim ient o y consent im ient o de los padres. Se t endrá
siem pre en cuent a el secret o profesional. Aislam ient o,
silencio, no int errupción, deben ser norm as a cum plir
est rict am ent e en la consult a paido- psiquiát rica.
CLASI FI CACI ÓN
En el Capít ulo V ( F) de la CI E- 10 se evidencian los result ados

de un enorm e esfuerzo para m ej orar el diagnóst ico en
psiquiat ría. Hay una versión para la práct ica psiquiát rica
infant il, por lo que exist en secciones específicas para
t rast ornos que exclusivam ent e se encuent ran en niños, pero
ot ras cat egorías pueden present arse a cualquier edad de la
vida, por lo que pueden ut ilizarse en niños y en adolescent es.
Se describen con det alle t rast ornos em ocionales de la
infancia; t rast ornos del com port am ient o social que com ienzan
a expresarse en la infancia. Por considerar est a clasificación
adecuada y necesaria para el diagnóst ico en paidopsiquiat ría,
la t om am os en cuent a.
TRASTORN OS PSÍ QUI COS I N FAN TO- JUVEN I LES M ÁS

FRECUEN TES
1 . Tr a st or n os de l su e ñ o
La psicopat ología del sueño est á en relación al grado en que

ést e se afect e, sea en cant idad, calidad, o duración del
m ism o.
1 .1 . I n som n io de l pr im e r a ñ o de vida, que casi siem pre

responde a una relación pert urbada ent re el niño y el m edio.
1 .2 . I n som n io pr e coz se ve r o, que puede ser agit ado o

t ranquilo. No cede al cam bio de act it udes, puede t raducir
severa alt eración, com o aut ism o u ot ra psicosis t em pranas.
1 .3 . I n som n io in icia l, n or m a l y t r a n sit or io ent re 2 y 6

años, ocurre cuando las condiciones ext ernas son
pert urbadoras.
1 .4 . Rit u a le s a l m om e n t o de dor m ir , frecuent es ent re 3 y
6 años, com o: uso de frazadit a de seguridad o algún j uguet e.
Puede int ensificarse hast a llegar a ser una fobia para
acost arse; depende de la act it ud del ent orno.
1 .5 . Te r r or o pa vor n oct u r n o, const it uye una conduct a

alucinat oria que se inicia m ient ras el niño est á durm iendo.
Llora, grit a at em orizado, no reconoce a los padres; t ras unos
m inut os se calm a y sigue durm iendo; hay am nesia post erior.
Se la relaciona con ansiedad, severas t ensiones y problem as
orgánico- cerebrales.
1 .6 . Pe sa dilla s, su e ñ os de a n gu st ia . Son frecuent es en el

niño desde t em prana edad y en cualquier t iem po de la vida
infant o- j uvenil. Después del m al sueño, el niño recuerda el
cont enido penoso del ensueño. Sólo es im port ant e si es m uy
frecuent e.
1 .7 . Rit m ia s de l su e ñ o, son m ovim ient os rít m icos de

oscilación de la cabeza, m iem bros o de t odo el t ronco, que
preceden al sueño. Desaparecen hacia los 3 años y no t ienen
connot ación pat ológica. Bruxism o ( rechinar los dient es) y
som niloquia ( hablar dorm ido) pueden indicar ansiedad.
1 .8 . H ipe r som n ia , generalm ent e de causa neurológica,

t óxica, infecciosa o t raum át ica.
La orient ación t erapéut ica de los t rast ornos del sueño, debe
dirigirse hacia m ej orar las relaciones del adult o frent e al niño.
2 . Tr a st or n os de l de sa r r ollo de l le n gu a j e .
La psicopat ología del lenguaj e en la infancia revela alt eración

de las paut as norm ales de su adquisición, t ornando deficient e
la capacidad para com unicarse a t ravés de su uso.
2 .1 . Tr a st or n os e n la a r t icu la ción de l le n gu a j e . La
pronunciación est á por debaj o del nivel que se espera para la
edad m ent al del niño. Hay om isiones, dist orsiones,
sust it uciones de fonem as. Requieren de reeducación
ort ofónica.
2 .2 . Re t r a so sim ple e n la a dqu isición de l le n gu a j e .
Ocurre en niños solit arios o con problem as int elect uales. Sólo
es im port ant e si persist e m ás allá del t ercer año.
2 .3 . Ta r t a m u de z. Puede ser t ónica, con bloqueo, o clónica

con repet ición explosiva de la prim era sílaba. Puede
acom pañarse de m ovim ient os ( m uecas) o de m anifest aciones
em ocionales. Requiere de reeducación ort ofónica y de
reducción de la ansiedad concom it ant e. En la et iopat ogenia
int ervienen fact ores heredit arios, em ocionales, de lat eralidad
y de aprendizaj e.
2 .4 M u t ism o e le ct ivo. Ausencia de lenguaj e com o m edio de

com unicación en niños capaces de hablar. Puede ser de
oposición o por un im pact o afect ivo. Requieren de
psicot erapia.
3 . Tr a st or n os de la con du ct a a lim e n t a r ia e n la e t a pa
in fa n t o- j u ve n il.
Alt eración de la conduct a alim ent aria t em prana en la infancia

y en la niñez. Rechazo a la alim ent ación, caprichos
alim ent arios en niños, púberes y adolescent es, son frecuent es
y generan ansiedad en la m adre.
3 .1 . An or e x ia e n la in fa n cia , falt a de apet it o, rechazo a los

alim ent os. Vinculado a relaciones pert urbadas m adre- hij o.
3 .2 . Bu lim ia , apet it o exagerado, que origina obesidad. En la

et iopat ogenia se encuent ran los m ism os fact ores que generan
la anorexia.
3 .3 . An or e x ia n e r vosa , t rast orno caract erizado por pérdida

del apet it o y peso inducido o m ant enido por el propio
pacient e. Más frecuent e en m uj eres m uy j óvenes, púberes y
adolescent es. Tiende a hacerse crónico. En la et iopat ogenia se
consideran fact ores sociocult urales y biológicos que
int eract úan, adem ás de la pert urbación severa en la relación
padres- hij os. Puede llegarse a la desnut rición y hast a la
m uert e. Ocasionalm ent e ocurren períodos bulím icos
alt ernados con la anorexia, vóm it os provocados, ut ilización de
laxant es que producen severa alt eración elect rolít ica. Se
det iene el crecim ient o, hay t rast ornos endocrinológicos
severos y una persist encia obsesiva de la idea y t em or a
engordar.
4 . Tr a st or n os e n e l con t r ol de e sfín t e r e s.
Puede considerarse alt eración psicopat ológica cuando la

m aduración para est a adquisición est á dada y no se ha
logrado el cont rol.
4 .1 . En u r e sis, em isión involunt aria de orina, diurna o

noct urna. Prim aria, cuando nunca hubo cont rol. Secundaria,
cuando se pierde el cont rol ya adquirido. Sólo se considera
enuresis cuando el niño t iene 5 años o m ás.
4 .2 . En copr e sis, em isión volunt aria o no de m at eria fecal en

lugares no adecuados ( ropa, cam a, ot ros) de acuerdo a las
paut as sociocult urales del grupo. Hay oposición o resist encia a
acept ar norm as sociales. En la et iopat ogenia de am bos
t rast ornos, son im port ant es las t ensiones ent re padres e hij os
y el aprendizaj e del cont rol pert urbado por exigencia o
negligencia de los adult os. Es necesario hacer descart e de
problem as orgánicos.
5 . Tr a st or n os de la s con du ct a s m ot or a s.
En la m ot ilidad infant il hay concordancia ent re la conduct a

m ot ora y la act ividad psíquica. Piaget dice que en t oda acción
lo m ot or y lo energét ico son de nat uraleza afect iva.
5 .1 . Tr a st or n o e spe cífico de l de sa r r ollo psicom ot or ,

ret raso del desarrollo de la coordinación de los m ovim ient os,
con buen CI y un buen desarrollo neurológico. Hay t orpeza de
m ovim ient os con t orpeza visom ot ora. La coordinación fina y
gruesa puede est ar alt erada desde el inicio del desarrollo,
apareciendo com o t orpeza m ot ora.
5 .2 . On icofa gia , r inoda ct ilom a n ía , succión del pulgar,
m ast urbación excesiva y t ricot ilom anía son t rast ornos
psicom ot ores que indican ansiedad, abandono afect ivo o
sufrim ient o ant e sit uaciones de conflict o parent al.
5 .3 . Sín dr om e de dé ficit de a t e n ción ( sindrom e

hiperquinét ico) , present a com o sínt om as frecuent es y
persist ent es: act ividad m ot ora int ensa, dist raibilidad ( at ención
dispersa) , im pulsividad ( conduct a im predecible) , períodos de
at ención m uy cort os, inest abilidad em ocional, baj o
rendim ient o escolar. Más frecuent e en varones. Son
propensos a accident es y plant ean problem as de disciplina.
Sínt om as sim ilares se han descrit o com o respuest a a inj urias
cerebrales ( síndrom e de daño cerebral) . Cuando el daño
cerebral no es fact ible de ser evidenciado, solía hablarse de
disfunción cerebral m ínim a ( en desuso act ualm ent e) . Ahora
se engloba baj o el rubro de déficit de at ención al síndrom e
hiperquinét ico y a la disfunción cerebral m ínim a. En la
est rat egia asist encial y t erapéut ica debe involucrarse al niño,
los padres y la escuela. El exam en debe ser com plet o, físico,
m ent al y social. De inicio precoz, ent re 3 y 4 años va hast a la
adolescencia, donde se diluye y t ransform a. Es im port ant e el
apoyo t erapéut ico. Los psicofárm acos de elección son los
psicoest im ulant es que m ej oran la adapt ación del niño a la
escuela y al hogar, porque dism inuye la hiperact ividad. La
t erapia educat iva individual es út il cuando se requiere m ej orar
las dest rezas de aprendizaj e. A los padres hay que explicarles
adecuadam ent e el caso y el porqué de las int ervenciones
t erapéut icas para evit ar act it udes equivocadas.
5 .4 . Tr a st or n os de t ics. Movim ient os involunt arios,

absurdos, repet idos, im periosos, que desaparecen durant e el
sueño y se increm ent an en sit uaciones de t ensión. Los hay
m ot ores y fonat orios: guiños, sacudidas, parpadeos,
prot rusión de lengua, m ovim ient os de cuello y t ronco. Van
desde m uy sim ples y t ransit orios hast a m uy severos com o el
sindrom e de Gilles de la Touret t e, que es un t rast orno crónico
e incapacit ant e. Com ienza en la infancia o adolescencia y
puede ir hast a la adult ez.
6 . Tr a st or n os e spe cíficos de l de sa r r ollo de l a pr e n diza j e
e scola r .
Para el aprendizaj e de lect ura, escrit ura y cálculo se requiere

de int egración de los est ím ulos visuales, audit ivos y t áct iles;
orient ación espacial norm al, dom inancia cerebral organizada y
lat eralidad est ablecida. La et iología de los t rast ornos no es
conocida; se consideran fact ores biológicos y psicosociales.
Ocurren en los prim eros años de la escolaridad y pueden
persist ir rezagos del t rast orno en la adolescencia y en la
adult ez. Hay deficiencia en rendim ient o escolar con buen CI .
6 .1 . Tr a st or n o e spe cífico de la le ct u r a . Déficit específico y

significat ivo del desarrollo de la capacidad para leer que no
t iene ot ra explicación. Est á afect ada la capacidad de
com prensión de lect ura y el reconocim ient o de las palabras
leídas. Tam bién se llam a Dislexia de evolución.
6 .2 . Tr a st or n o e spe cífico de la or t ogr a fía . Déficit

específico y significat ivo del desarrollo de la capacidad de
delet rear en voz alt a y de escribir las palabras correct am ent e,
problem a que no t iene ot ra explicación.
6 .3 Tr a st or n o e spe cífico de l cá lcu lo. Alt eración específica

de la capacidad de aprendizaj e de la arit m ét ica, dificult ad
para concept ualizar los núm eros y operaciones m at em át icas
sim ples. Las capacidades viso- espacial y viso- percept iva est án
afect adas.
6 .4 . Tr a st or n o m ix t o de l de sa r r ollo de l a pr e n diza j e
e scola r . Cuando est án alt eradas significat ivam ent e las
capacidades para el aprendizaj e de lect ura, escrit ura,
ort ografía y cálculo, con CI norm al. El diagnóst ico de est os
t rast ornos debe ser precoz; los padres y m aest ros deben
conocer la dificult ad del niño para evit arle presiones y
exigencias que generen sufrim ient o innecesario. Requieren de
t erapia pedagógica especializada de apoyo.
7 . Pr oble m a s ge n e r a le s de ba j o r e n dim ie n t o e scola r .
Niños con CI norm al y baj o rendim ient o escolar que puede

llegar hast a el fracaso. Es necesario ident ificar los fact ores
causales.
7 .1 Por pe r t u r ba cion e s física s o se n sor ia le s ( alt eraciones

de audición o visión) . Enferm edades crónicas de larga
evolución ( asm a, nefrit is crónica, leucem ias, desnut rición y
anem ias, de alt a prevalencia en nuest ro país) .
7 .2 . Por fa ct or e s sociocu lt u r a le s y e con óm icos, la cult ura

de la pobreza y sus im plicancias, falt a de est ím ulos fam iliares,
condiciones lingüíst icas lim it adas, fam ilias num erosas,
m igración de las regiones andinas, problem as de adapt ación,
et c.
7 .3 . Por pr oble m a s e m ocion a le s, sint om as aislados

pert urbadores del aprendizaj e, ansiedad, agresividad,
depresión, pobre im agen de sí m ism o, que se t raducen en
act it udes host iles y negat ivas.
7 .4 . Tr a st or n os de con du ct a , hiperact ividad, agresividad y

ot ros, en niños provenient es de zonas deprim idas, donde la
conduct a ant isocial se im it a por generaciones.
Es im port ant e evaluar cuidadosam ent e al niño que fracasa en

la escuela. El ret ardo m ent al leve no advert ido en la et apa
preescolar, puede ser causa del m al rendim ient o. Debe
t am bién prest arse at ención a los niños con cocient e
int elect ual lim ít rofe ( CI : 75- 85) y aquellos con rit m o de
aprendizaj e lent o.
8 . Au se n t ism o y r e ch a zo a la e scu e la
8 .1 Por pr oble m a s m e n or e s. Enferm edades físicas

crónicas. Por problem as fam iliares y de t rabaj o de los padres
en zonas m arginales y del int erior ( m igraciones y choque
cult ural) , en niños abandonados ( niños de la calle) .
8 .2 Por pr oble m a s m a yor e s:
a . Con va ga n cia ; el niño sale de casa hacia la escuela y no

asist e a ella, o si ent ra se escapa. Usa el t iem po escolar para
vagar, j ugar, form ar part e de una banda ant isocial.
Generalm ent e los padres se ent eran m ucho después. El
rendim ient o escolar es pobre, libros y cuadernos m al
conservados. En el t rat am ient o debe incluirse al niño, los
padres y al m aest ro.
b. Fobia e scola r ; niño de int eligencia norm al o brillant e, con

buen rendim ient o escolar, libros y cuadernos ordenados, de
pront o se niega a ir al colegio sin dar j ust ificación real,
present a en las m añanas dolores abdom inales, cefalea,
náuseas, luego hace crisis aguda de ansiedad, prom et e ir al
colegio y no puede hacerlo. Los fines de sem ana son m enos
t ensos, la sint om at ología reaparece el prim er día de la
sem ana, pierde el apet it o, hay dificult ades en el sueño, hay
dolores errát icos. Ni am enazas ni recom pensas consiguen que
vuelva a la escuela. Por la rracionalidad de los t em ores del
niño, se denom ina " fobia escolar" , pero el problem a de fondo
es ansiedad de separación de la m adre y de la casa.
Frecuent em ent e se t rat a de niños sobreprot egidos y
dependient es. Muchas m adres de est os niños t ienen
t endencias neurót icas. Las edades de m ayor vulnerabilidad a
la fobia escolar son el inicio de la escolaridad, prim er grado y
el inicio de la pubert ad. En los niños m ayores los sínt om as
conform an un cuadro depresivo, el inicio de una psicosis o
una t endencia a personalidad anorm al. El t rat am ient o se
orient a a que el niño ret orne a la escuela, para lo que se
requiere de la colaboración de padres y profesores. Puede
usarse psicofárm acos que alivien la t ensión em ocional. El
enfoque cognit ivo- conduct ual suele ser m uy efect ivo.
9 . Tr a st or n os ge n e r a liza dos de l de sa r r ollo.
Son t rast ornos severos, caract erizados por alt eración en la

int eracción social, en la com unicación ( lenguaj e) y presencia
de est ereot ipias. Generalm ent e se inician m uy t em prano en la
infancia, ent re 0 y 5 años.
9 .1 . Au t ism o in fa n t il, síndrom e de Kanner o psicosis infant il
t em prana. Es un t rast orno generalizado del desarrollo, que se
reflej a en un com port am ient o anorm al desde los prim eros
m eses de vida, con rechazo al cont act o físico, ausencia de
sonrisa al t ercer m es, ausencia de t em or al ext raño al 8°
m es; la m adre puede no ser reconocida por el niño; ést e no
m ira a los oj os, es indiferent e, se int eresa por obj et os duros,
sonoros o por ruedas a las que hace girar incansablem ent e.
No hay lenguaj e, la com unicación no se est ablece. Más
frecuent e en varones que en niñas. Hay falt a de respuest a a
las em ociones de los dem ás. Cuando el cuadro com ienza
después de adquirido el lenguaj e, ést e no es usado para
com unicarse. Hay j uego est ereot ipado, el niño olfat ea las
cosas y las personas. Puede haber t rast ornos del sueño y
alim ent arios, rabiet as, conduct a aut oagresiva. Leo Kanner, en
1943, describió por prim era vez est e síndrom e, que t iene una
prevalencia de 1 a 4 por 10 000.
9 .2 . Ot r a s psicosis in fa n t ile s algo m ás t ardías, se inician

m ás allá del segundo año, con lenguaj e ya adquirido y
variedad sem iológica: crisis de angust ia, inest abilidad m ot ora,
rit uales defensivos, am bivalencia afect iva, regresión,
incapacidad para t olerar frust raciones, et c.
9 .3 . Psicosis de la se gu n da in fa n cia ; aparecen ent re los 5

y 6 años, son m ás raras que las precoces y a veces derivan
de psicosis t em pranas. Evolucionan hacia la deficiencia severa
en la m it ad de los casos, ot ras van al aut ism o, en el cual se
inst alan. Puede haber m ej oría parcial con desarrollo irregular,
m ant eniendo conduct as psicót icas. Pueden excepcionalm ent e
alcanzar un m ej or desarrollo global que perm it a la escolaridad
cuando el grupo fam iliar colabora. En el t rat am ient o de las
psicosis de la infancia debe enfat izarse la est im ulación y la
reeducación precoces y sost enidas.
9 .4 . Ot r a s pa t ología s in fa n t ile s, com o el síndrom e de Ret t

en niñas y el síndrom e de Asperger en varones,
caract erizados por aut ism o y pérdida de capacidad de
int eracción. No son frecuent es.
9 .5 . Psicosis de com ie n zo t a r dío o " e squ izofr e n ia
in fa n t il" , que se inicia después de los 6 años. Muchos niños
son det ect ados, t ras una m inuciosa hist oria clínica, en la edad
escolar. El cuadro es insidioso, con conduct a im predecible,
ansiedad int ensa, aut ism o, dificult ad en la relación con los
com pañeros de j uego. Hay m ovim ient os repet it ivos y
rut inarios, que de ser int errum pidos por alguien ocasionan
gran m olest ia; baj o rendim ient o escolar con dificult ad para
culm inar las t areas; presencia de hábit os ext raños, com o oler
las cosas, apego a ciert os obj et os ( t elas, ruedas, papeles,
et c.) . Suelen present ar act it udes de aut odest rucción ( inferirse
rasguños o heridas) . Se diferencian de las psicosis m ás
t em pranas por la presencia de alucinaciones y delusiones
sem ej ant es a las del adult o. El lenguaj e es ecolálico y
disparat ado. Puede haber obsesiones y am bivalencias. La
prevalencia es de 2.5 en 10,000, m ás frecuent e en varones.
Una buena evaluación dará paut as para el t rat am ient o
m édico, social y educat ivo. Puede usarse drogas ant ipsicót icas
de acuerdo a la int ensidad del cuadro clínico.
9 .6 . Psicosis de l a dole sce n t e , se inician generalm ent e con

insom nio, irrit abilidad, dism inución brusca en el rendim ient o
escolar, aislam ient o y depresión; m uchas veces son
m onosint om át icas. Las m ás frecuent es son las esquizofrenias
cuyo inicio en la adolescencia suele ser caract eríst ico. Las
psicosis afect ivas son de pobre aparición en edades
t em pranas, aunque hay inform es de casos que se inician en la
pubert ad.
1 0 . Tr a st or n o de la s e m ocion e s de com ie n zo e spe cífico

de la infa n cia .
La m ayoría de los niños y de adolescent es con est os

problem as suelen convert irse en adult os norm ales. Muchos de
los t rast ornos de las em ociones se desarrollan en et apas
crít icas, donde el fact or psicosocial suele est ar present e.
1 0 .1 . Tr a st or n o de a n sie da d de se pa r a ción , surge ant e la

separación real o la am enaza de separación de un adult o
significat ivo ( m adre) , lo cual genera ansiedad m arcada. Se
present a com o preocupación inj ust ificada a posibles daños
que pueden ocurrir a los adult os significat ivos. El niño no
acept a quedarse en el colegio; present a t em or a dorm ir solo o
a quedarse solo. Hay pesadillas frecuent es sobre el t em a de la
separación, así com o t am bién sínt om as som át icos: náuseas,
vóm it os, gast ralgias, anorexia.
1 0 .2 . Tr a st or n os de a n sie da d fóbica de la in fa n cia ,

consist en en t em ores a obj et os, anim ales o sit uaciones. Son
m uy frecuent es y se present an en períodos evolut ivos. Puede
llegar al t error o pánico acom pañado de sínt om as
neuroveget at ivos. Es frecuent e regist rar m iedo int enso a las
int ervenciones m édicas o a lugares de at ención m édica t ales
com o hospit ales o consult orios, t em or a las inyecciones o al
sillón del dent ist a; m uchas veces el t em or es generado y
m ant enido por m adres m uy ansiosas o punit ivas. Las fobias
sociales se inician en la adolescencia y llevan a evit ar
sit uaciones sociales det erm inadas.
1 0 .3 . Tr a st or n o de h ipe r se n sibilida d socia l de la infancia,

desconfianza int ensa ant e ext raños, con t em or persist ent e y
ansiedad m arcada ant e sit uaciones nuevas, ext rañas o
am enazant es y que ocurren ant es de los 6 años. Hay
conduct as de evit ación.
1 0 .4 . Tr a st or n o de r iva lida d e n t r e h e r m a n os, celos

m arcados con agresividad hacia el herm ano generalm ent e
m ás pequeño. La agresividad puede ser abiert a o velada;
com ienza después o poco ant es del nacim ient o del herm ano.
El niño com pit e con el herm ano por la at ención de los padres.
A veces se observan pequeñas regresiones o pérdida de
capacidades ya adquiridas con com port am ient o de bebé.
1 0 .5 . An sie da d e n n iñ os m a yor e s, pueden present arse

est ados de ansiedad com o respuest a ant e sit uaciones de
est rés que pueden llegar a pert urbar el desarrollo norm al.
Cuando el niño t iene m ás de 12 años los sínt om as se
asem ej an m ucho a la ansiedad adult a, a las conduct as
obsesivo com pulsivas, reacciones disociat ivas o hist éricas. La
ansiedad puede hacerse crít ica y aparecer m anifest aciones
conversivas o disociat ivas.
1 1 . Tr a st or n os de pr e sivos.
Klein, Spit z, Mahler y Bowlby han dem ost rado la exist encia de
sint om at ología depresiva en el niño frent e a la separación de
la m adre. La sint om at ología depresiva infant il es variable y
diferent e de la del adult o. Los sínt om as m ás frecuent es suelen
ser: inhibición, desint erés, búsqueda de cast igo, irrit abilidad,
conduct as de oposición, de agresividad y fracaso escolar.
1 1 .1 . D e pr e sión e n e l n iñ o de m e n os de 2 a ñ os,
caract erizado por: post ración, abat im ient o, aislam ient o,
aut oest im ulaciones y ret raso en el desarrollo. Son frecuent es
la anorexia, los t rast ornos del sueño, las afecciones
derm at ológicas y respirat orias. El fact or et iológico
fundam ent al es la ausencia m at erna ( carencia afect iva) .
1 1 .2 . D e pr e sión de n iñ os m e n or e s de 5 a ñ os; ya el niño

est á m ás preparado para enfrent ar sit uaciones difíciles,
prot est a, lucha y m uest ra m anifest aciones de agresividad e
inest abilidad. Las separaciones y pérdidas afect ivas pueden
generar depresión cuando ocurren ent re los seis m eses y los
5 años. Cuando el padre es depresivo y la m adre inaccesible,
el niño puede padecer un episodio depresivo.
1 1 .3 . D e pr e sión e n n iñ os m a yor e s de 6 a ñ os;

frecuent em ent e el fondo depresivo est a ocult o por sínt om as
som át icos o conduct uales. Los niños present an reacciones
afect ivas desproporcionadas. Suelen ser sínt om as frecuent es:
irrit abilidad, llant o fácil, lent it ud en los act os, pobre
rendim ient o escolar, falt a de energías, preocupación excesiva
por los dem ás, falt a de int erés por j ugar con sus com pañeros,
et c. Puede haber agresividad que llega hast a el vandalism o y
que expresa m iseria y pena. El síndrom e depresivo se
acom paña de sínt om as som át icos, que son los que m ot ivan la
prim era consult a m édica ( pediát rica) : cefaleas, dolores
abdom inales, pert urbaciones del sueño, pesadillas, náuseas,
diarreas, et c. Se requiere evaluación com plet a, psicot erapia
de apoyo y uso de psicofárm acos de acuerdo a la int ensidad
de los sínt om as.
1 1 .4 . D e pr e sión e n a dole sce n t e s. La depresión es

sem ej ant e a la del adult o. Sus caract eríst icas de inicio suelen
ser: anorexia, hipersom nia, ansiedad y desesperanza. Se
inicia en form a insidiosa. El t rast orno bipolar es de rara
aparición ant es de la adolescencia, y cuando lo hace suele
present arse con hist oria fam iliar clara.
1 2 . Tr a st or n os disocia le s.
En los cuales el com port am ient o disocial, ant isocial, agresivo

o ret ador se present a en form a persist ent e o reit erada; en
casos ext rem os pueden llegar a violar las norm as est ablecidas
con la conocida rebeldía de los j óvenes, pudiendo derivar en
verdaderos t rast ornos de personalidad. Muchos de est os
casos se facilit an por la presencia de un am bient e psicosocial
desfavorable, relaciones fam iliares insat isfact orias o la
vinculación a am bient es con conflict os abiert os.
1 2 .1 . Pu e de n lim it a r se a l gr u po fa m ilia r , desde los

prim eros años de vida, con com port am ient o dest ruct ivo
deliberado, rom piendo obj et os aj enos o con act os de violencia
cont ra las personas. Se oponen act ivam ent e a la aut oridad y
t ienen baj a t olerancia a las frust raciones. En niños m ás
grandes se puede apreciar com port am ient o disocial
persist ent e y agresivo.
1 2 .2 . N iñ os m a l in t e gr a dos a su s com pa ñ e r os, o niños

bien int egrados a ot ros que ya est án en act ividades disociales
o delict ivas. El com ún denom inador de est os niños es: m alas
relaciones con algunos adult os; en su evolución puede
encont rarse: períodos de vagancia, con ausent ism o escolar,
robos, crueldad con los anim ales y personas. Muchos de est os
casos ent ran en conflict o con su ent orno e incursionan en el
consum o de sust ancias psicoact ivas, incluyendo alcohol, con o
sin abuso y dependencia. En nuest ro m edio el consum o de
alcohol y drogas es cada vez m ás precoz en gent e j oven.
Perales y Sogi han descrit o que la edad m edia de inicio en el
consum o de alcohol en población urbano- m arginal es 12,2
años en el varón ( DE: 2,3) , y 13,3 años en la m uj er ( DE: 1,9)
TRATAM I EN TO
1. En los niños, la psicofarm acología est á rest ringida a

algunas sit uaciones específicas y sólo después de haber
realizado un est udio m uy det enido y haber dado orient ación a
los padres ant es quienes se insist irá por lograr un cam bio de
act it udes significat ivo. De usar ansiolít icos y ant idepresivos,
que es lo m ás frecuent e, se hará a dosis baj as y por t iem po
cort o, con cont roles frecuent es.
2. La psicopedagogía es t rat am ient o indispensable en casos

de t rast ornos del aprendizaj e, una de las causas m ás
frecuent es de consult a paidopsiquiát rica.
3. La ort ofonía o t erapia del lenguaj e, es un t rat am ient o

requerido por m uchos niños que consult an por problem as en
est a área.
4. Las psicot erapias son t rat am ient os de elección en m uchos

casos de niños y, m uy especialm ent e, de adolescent es. La
ludot erapia es m uy im port ant e; puede ir asociada o no a la
orient ación psicot erapéut ica de los padres. La Escuela para
Padres, que da inform ación a am bos padres y perm it e la
discusión en grupo de los problem as infant iles, suele ser una
buena experiencia y m ej ora la relación de fam ilia.
Recordem os que los t rast ornos psíquicos de la infancia no

siem pre derivan en alt eraciones en la edad adult a. Que
m uchos de los t rast ornos que se encuent ran en la clínica, si
son leves, const it uyen una exageración de los est ados
em ocionales y react ivos norm ales para la edad ant e
sit uaciones difíciles a las que son expuest os los niños. Que en
el t rat am ient o de niños con t rast ornos psiquiát ricos es
indispensable cont ar con un Equipo Terapéut ico que los
evalúe y ayude en las diferent es áreas afect adas.
1. AJURI AGUERRA, J. de; y, MARCELLI D. Manual de

Psicopat ología del niño. Edit . Toray, 1982.
2. RUTTER, M. Developm ent al Psychiat ry. Washingt on

Am erican Psychiat ric Press I nc. 1987.
3. PERALES, A. & SOGI , C., Conduct as Violent as en

Adolescent es. Serie Monografía de I nvest igación Nº 2.Lim a,
I nst it ut o Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado - Hideyo
Noguchi" , Lim a. 1995.
PSI QUI ATRÍ A I N FAN TI L
1 . La pr e va le n cia de pa t ología m e n t a l e n e l pe r íodo

in fa n t o- j u ve n il e n e l Pe r ú , pr oba ble m e n t e se sit ú e :
( ) Ent re el 3 y el 5% .
( ) Ent re el 6 y el 14% .
( ) Ent re el 15 y el 25% .
( ) Ent re el 30y el 40% .
( ) Sobrepasa el 50% .
( a) I nt eligencia sensorio- m ot riz.

( ) De 2 a 7 años.
( b) Período preoperat orio.
( ) De 0 a 24 m eses.
( c) Período de las operaciones
concret as. ( ) Adolescencia.
( d) Período de las operaciones ( ) De 7 a 11 años.

form ales.
( ) Síndrom e
( a) Em isión involunt aria de orina.
hiperquinét ico.
( b) Apet it o exagerado.
( ) Enuresis.
( c) Em isión involunt aria de heces.
( ) Bulim ia.
( d) Déficit de at ención.
( ) Encopresis.
4 . El sín dr om e de dé ficit de a t e n ción se ca r a ct e r iza por :
( ) At ención dispersa.
( ) I m pulsividad.
( ) Su buena respuest a a los psicoest im ulant es.
( ) Todos ellos.
5 . El a u t ism o in fa n t il se ca r a ct e r iza por la s sigu ie n t e s

m a n ife st a cion e s, e x ce pt o:
( ) Ausencia de sonrisa al t ercer m es.
( ) Ausencia de t em or al ext raño al oct avo m es.
( ) Dificult ades en el lenguaj e.
( ) I nt ensa respuest a em ocional.
( ) Tendencia al j uego est ereot ipado.
6 . An t e u n n iñ o de och o a ñ os qu e m u e st r a con du ct a
im pr e de cible , dificu lt a d pa r a r e la cion a r se con ot r os
n iñ os, a n gu st ia in t e n sa , m ovim ie n t os r e pe t it ivos,
de lu sion e s y a lu cin a cion e s, Ud. pie n sa e n :
( ) Síndrom e de Ret t .
( ) Psicosis de la segunda infancia.
( ) Esquizofrenia infant il.
( ) Aut ism o infant il.
7 . En los n iñ os m a yor e s de se is a ñ os la de pr e sión su e le :
( ) Est ar ocult a por sínt om as som át icos.
( ) Traducirse en reacciones afect ivas desproporcionadas.
( ) Manifest arse por irrit abilidad y por llant o fácil.
( ) Todas ellas.
8 . An t e u n n iñ o de in t e lige n cia n or m a l, con bu e n

r e n dim ie n t o e scola r , qu e de pr on t o se r e sist e - sin
j u st ifica ción a lgu n a - a ir a l cole gio, pr e se n t a n do
m a n ife st a cion e s som á t ica s de a n sie da d y t r a st or n os de l
su e ñ o, Ud. pie n sa e n pr im e r t é r m in o e n :
( ) El inicio de una psicosis.
( ) Una fobia escolar.
( ) Un problem a de vagancia.
( ) Un caso de int eligencia lim ít rofe.
( ) Un t rast orno de hipersensibilidad social.
9 . En e l pr oble m a de ba j o r e n dim ie n t o e scola r de be n

de sca r t a r se :
( ) Pert urbaciones físicas y sensoriales.
( ) Ret ardo m ent al
( ) Fact ores sociocult urales
( ) Todos ellos
( ) Sólo los dos prim eros son válidos

1 0 . Los t r a t a m ie n t os m á s e m ple a dos e n psiqu ia t r ía
in fa n t il son ( m a r qu e e l qu e n o cor r e spon da ) :
( ) Las psicot erapias.
( ) La orient ación a los padres.
( ) Los psicofárm acos.
( ) La t erapia del lenguaj e.
( ) La hipnot erapia.
CAPÍ TULO 2 5
PSI QUI ATRÍ A GERI ÁTRI CA
Germ án. E. Berríos
I N TROD UCCI ÓN
La senect ud influye en la present ación clínica y el t rat am ient o

de la enferm edad psiquiát rica. Así, se encuent ra que la
depresión del anciano, frecuent em ent e, se acom paña de
t rast ornos cognoscit ivos y la esquizofrenia de síndrom es
persecut orios. Asím ism o, los cuadros clínicos t ales com o la
parafrenia, el síndrom e de Cot ard, la llam ada parasit osis
delirant e, el síndrom e de Charles Bonnet y las alucinaciones
m usicales, son m ás com unes en la t ercera edad. La aparición
de t ales cuadros pareciera est ar relacionada al envej ecim ient o
cerebral y al aum ent o consiguient e de la pat ología cerebral de
t odo t ipo. Adicionalm ent e, el m et abolism o lent ificado del
anciano t am bién causa dificult ades t erapéut icas: por ej em plo,
los neurolépt icos con m ás frecuencia producen diskinesia
t ardía; los benzodiacepínicos, déficit cognoscit ivo; los
ant idepresivos ( aquellos con efect o ant im uscarínico) ,
dist urbios del rit m o cardíaco y est ados confusionales agudos.
En países con alt o nivel económ ico, la expect at iva de vida ha

aum ent ado a m ás de 75 años; y el consecuent e aum ent o de
suj et os en la t ercera edad ha increm ent ado t am bién la
incidencia de enferm edades propias de la vej ez, y en algunos
países se habla ya de una " epidem ia de dem encia" . El ser
hum ano envej ece debido t ant o a desorganización celular de
origen genét ico cuant o a la acción de noxas físicas y
psicológicas. En cont rast e con las sociedades de ot rora, la
m oderna ha devenido incapaz de int egrar al anciano en roles
sociales út iles. Est o causa en él sent im ient os de aislam ient o,
inut ilidad y desam paro, acrecent ando el est rés psicológico. La
t ercera edad no est á exent a de ningún cuadro clínico-
psiquiát rico, de novo o com o herencia del pasado. Ent re los
prim eros se encuent ran las pat ologías orgánicas y psicót icas.
Es int eresant e observar que la ansiedad generalizada, fobias,
pánicos, t rast ornos obsesivos com pulsivos, la conversión
hist érica y la hipocondría, rara vez aparecen inicialm ent e en la
t ercera edad; y cuando lo hacen, casi siem pre anuncian la
presencia de depresión o dem encia t em prana.
Todos est os rasgos clínicos hacen de la psiquiat ría del anciano

una práct ica sui géneris, y en m uchos países avanzados ha
llegado a const it uir una especialidad apart e llam ada
psicogeriat ría, geriat ría psiquiát rica o psiquiat ría de la t ercera
edad. En realidad, lo que int eresa no es el nom bre sino que el
psiquiat ra especializado en est a área sea conscient e de las
diferencias clínicas que separan los cuadros clínicos de la
t ercera edad y que sepa organizar sist em as de prest ación de
servicios adecuados para est e grupo. Debido a la alt a
prevalencia de polipat ología física en el anciano, es esencial
que los psicogeriat ras t rabaj en conj unt am ent e con geriat ras y
geront ólogos. No es necesario enfat izar que los suj et os en la
t ercera edad t ienen el m ism o derecho a la vida que el rest o
de los hum anos y que, adem ás, son un reservorio im port ant e
de experiencia y conocim ient o. Por lo t ant o, no m erecen el
nihilism o t erapéut ico que la profesión m édica a veces ha
m ost rado frent e a sus problem as.
CUAD ROS CLÍ N I COS COM UN ES
1 . TRASTORN OS D E LA PERSON ALI D AD .
Por razones int rínsecas ( que t ienen que ver con los cam bios
propios de la vej ez y/ o con enferm edad física o m ent al) o por
razones ext rínsecas ( que t ienen que ver con la act it ud social) ,
el anciano puede desarrollar rasgos agresivos, paranoides o
ant isociales; ret raerse del m edio social y volverse disfórico,
irrit able y t acit urno. Con frecuencia, est o int erfiere con su
com pet encia psicosocial y provoca el rechazo fam iliar y social.
Tales cam bios de personalidad pueden ser una exageración de
rasgos caract erológicos, o anunciar enferm edades t ales com o
la depresión, hipom anía secundaria ( a est ados orgánicos) ,
dem encia t em prana, t um ores cerebrales, epilepsias de
com ienzo t ardío con focalización en el lóbulo t em poral,
t rast ornos m et abólicos y endocrinos. Duelos ( a veces)
pat ológicos result ant es del aislam ient o producido por la
j ubilación, la pérdida de est at us social o la viudez, son ot ras
causas de cam bios en la personalidad y el com port am ient o. Si
los cam bios de personalidad son secundarios, la enferm edad
de fondo deberá t rat arse con energía. Así, se sabe que las
depresiones t ienden a cronificarse y necesit an t rat am ient o
vigoroso, incluso con t erapia elect roconvulsiva. Las
hipom anías requieren m anej o urgent e con neurolépt icos y
lit io. Las epilepsias deben t rat arse en form a convencional
t eniendo en cuent a que, aun en dosis t erapéut icas, el
fenobarbit al y las hidant oínas producen déficit cognoscit ivos y
t rast ornos del equilibrio debido a síndrom e cerebeloso
subclínico; en est os casos, se preferirá el valproat o sódico o la
carbam azepina. Si los cam bios de personalidad son prim arios,
es decir, parecieran ser una exageración de rasgos
caract erológicos previos, se deberá ofrecer t rat am ient os
psicológicos y apoyo fam iliar.
2 . AN SI ED AD GEN ERALI ZAD A, FÓBI CA Y ATAQUES D E

PÁN I CO
Es ext rem adam ent e raro que aparezcan por prim era vez en la
vej ez. Com o en el caso de los t rast ornos de personalidad, las
causas m ás frecuent es son la depresión y la dem encia
t em prana. Por lo t ant o, es m ala práct ica clínica el recet ar
benzodiacepínicos o bet a- bloqueadores ( part icularm ent e los
no específicos) . I ncluso cuando n o se e n cu e n t r e n sín t om a s
de pr e sivos, es sensat o en el anciano ansioso o fóbico
adm inist rar pr im e r o drogas ant idepresivas.
3 . CUAD ROS OBSESI VOI D ES
La enferm edad obsesivo- com pulsiva es ext rem adam ent e rara
en el viej o, m ás no los sínt om as obsesivoides. Más que
exageraciones de rasgos prem órbidos, t ales sínt om as t ienden
a reflej ar pat ología funcional u orgánica; por ej em plo, las
dem encias, t um ores cerebrales y accident es cerebro-
vasculares liberan conduct as anancást icas. Aun cuando est as
conduct as se pueden int erpret ar psicodinám icam ent e ( com o
esfuerzos para cont rolar el ent orno social y físico) , es m ás
probable que result en de una desinhibición de program as
cerebrales vest igiales. Si el cuadro de base es depresivo, son
de gran ut ilidad los ant idepresivos con base serot oninérgica
( e.g. clom ipram ina, fluvoxam ina) . Aun cuando ha habido poca
invest igación fáct ica sobre el valor posit ivo de las t erapias
psicológicas en los sínt om as obsesivoides de la t ercera edad,
ést as deben ut ilizarse cuando la m edicación produce efect os
colat erales inacept ables.
4. CUAD ROS H I STÉRI COS E H I POCON D RÍ ACOS
Son casi siem pre secundarios a la depresión y a los est ados

orgánicos. Conduct as hist riónicas y disociaciones hist éricas
son aún com unes en ancianos cuyo funcionam ient o int elect ual
prem órbido y educación fueron lim it ados y su origen social es
baj o. Las quej as hipocondríacas persist ent es pueden dom inar
las depresiones de la t ercera edad. Las m ás frecuent es son
dolores generalizados, m iedo a t ener cáncer, caídas,
t rast ornos del sueño y est reñim ient o. Una vez m ás se debe
asum ir que hay una depresión de fondo y recet ar
ant idepresivos. En est os casos las drogas m ás efect ivas son
los inhibidores de la m onoam inoxidasa ( Fenelzina y
Tranilciprom ina, y cuando ést as no se encuent ran,
m oclobem ida) . Est as subst ancias se deben adm inist rar con
cuidado debido a sus int eracciones con varios alim ent os y
ot ras drogas. Si hay delusiones hipocondríacas m arcadas o un
síndrom e de Cot ard ( la creencia de est ar m uert o, o no t ener
ent rañas, et c.) es m ej or adm inist rar inm ediat am ent e t erapia
elect roconvulsiva.
5 . ESQUI ZOFREN I A D E I N I CI O TARD Í O
El diagnóst ico de los cuadros psicót icos puede ser dificil en la

t ercera edad, part icularm ent e porque las delusiones y
alucinaciones ( indicadores im port ant es de est as
enferm edades) se present an en una variedad de sit uaciones
clínicas. Por ej em plo, las alucinaciones visuales se pueden dar
en est ados orgánicos cerebrales ( síndrom e de Charles
Bonnet ) y en deprivación sensorial ( t al com o la causada por la
cirugía ocular) . Alucinaciones audit ivas y m usicales son
com unes en sordera, t init us y ot ras pat ologías del oído
int erno. Tam bién se da el caso que sordera y ceguera parcial
pueden llevar a delusiones paranoides. Por lo t ant o, siem pre
hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/ o
alucinaciones no sufran de pat ología orgánica, que las
caract eríst icas fenom enológicas de sus sínt om as
correspondan a aquellas de las psicosis funcionales ( por
ej em plo, sin conciencia de enferm edad, sist em at ización de las
delusiones, et c.) .
En la práct ica clínica se encuent ran ancianos con sínt om as

posit ivos ( frecuent es) y negat ivos ( infrecuent es) de
esquizofrenia. En algunos casos el enferm o ha t enido su
prim er brot e hace veint e o t reint a años; en ot ros ( m uy raros)
el inicio es recient e. El diagnóst ico diferencial de la
esquizofrenia de com ienzo t ardío se debe hacer con los
cuadros paranoides de la vej ez, los est ados confusionales
sub- agudos, las psicosis orgánicas sin t rast orno de la
conciencia y las m anías at ípicas.
6 . ESTAD OS PARAN OI D ES.
Los m ás com unes consist en en delusiones persecut orias

lim it adas a un t em a ( por ej em plo, ser víct im a de robo) ; ot ros,
m ás floridos, incluyen en el sist em a paranoide a aut oridades y
personaj es públicos. Las erot om anías, es decir, la delusión de
ser am ado en secret o por alguna persona im port ant e, son
com unes en m uj eres m aduras pero devienen raros en la
senect ud. Sólo algunos de est os cuadros son prim arios; la
m ayoría son secundarios a depresión, sordera y cegueras
parciales y dem encia. Est a últ im a crea desconfianza y
act it udes paranoides a t ravés del olvido que efect ivam ent e
hace que el anciano pierda cont rol de su ent orno. En ot r os
pocos casos el desarrollo paranoide es una react ivación de
rasgos prem órbidos. La t rifluoperazina y la pim ozida son de
ut ilidad en est os casos pero debe prest arse at ención a sus
m arcados efect os colat erales. La t erapia elect roconvulsiva es
de poca ut ilidad y m ás bien increm ent a los m iedos
paranoides. Los ant idepresivos pueden ayudar cuando el
cuadro paranoide es secundario a la depresión. La audición
del enferm o puede m ej orarse con los aparat os
acost um brados. Si hay cat arat as, se deberá operar por lo
m enos un oj o, pero es esencial el preparar al enferm o para
prevenir confusión y respuest as paranoides post operat orias.
En el caso de dem encia, es posible ut ilizar t écnicas de
reorient ación hacia la realidad y ot ras form as de ayuda a la
m em oria que lleven al enferm o a cont rolar su ent orno.
7 . PARASI TOSI S D ELI RAN TE
Enferm edad que com ienza con quej as ( al principio plausibles)

de que el dom icilio del enferm o est á infest ado con parásit os
adem ás de pedidos repet idos a las aut oridades sanit arias por
fum igaciones, y, a veces, cam bios de casa. En una segunda
et apa, la enferm a ( la enferm edad es m ás com ún en m uj eres)
procede a afirm ar que los parásit os ahora viven y ponen
huevos debaj o de su piel. Así, la sint om at ología, con
frecuencia, com bina delusiones y alucinaciones t áct iles, a
veces visuales, cuando la enferm a afirm a ver los parásit os y
t rae a la consult a una caj a de fósforos con cost ras y ot ros
det rit us epidérm icos. El m édico puede encont rar difícil
est ablecer una relación t erapéut ica posit iva con est os
enferm os ya que no t ienen conciencia de enferm edad. Es
im port ant e, sin em bargo, exam inarlos físicam ent e porque a
veces padecen de enferm edades sist ém icas o de cáncer
( part icularm ent e pulm onar) . En los casos llam ados
idiopá t icos el t rat am ient o con Pim ozida da buenos
result ados.
8 . D EPRESI ÓN Y M AN Í A
Depresiones unipolares y bipolares, m anías unipolares y

secundarias, y síndrom es afect ivos de origen orgánico, son
com unes en la t ercera edad, y t odos pueden acom pañarse de
déficit int elect uales m ás o m enos t ransit orios. Asim ism o, hay
en el anciano una t endencia a las recaídas frecuent es y
prolongadas y resist encias al t rat am ient o. Las depresiones ( y
m anías) se com binan a veces con infart os cerebrales,
dem encia t em prana, carcinom a de pulm ón y de páncreas,
t rast ornos endocrinos y epilepsia de com ienzo t ardío ( con foco
t em poral en el hem isferio no dom inant e) . Las m e la n colía s
in volu t iva s de ot rora ( t em idas por su severidad y
com plicaciones) no son m ás que depresiones psicót icas
refract arias. En algunos casos el ret ardo psicom ot or lleva al
est upor depresivo, caract erizado por una inhibición t ant o de la
conduct a espont ánea com o react iva. El anciano est uporoso
dej a de com er y beber; se deshidrat a rápidam ent e, se vuelve
gat oso, t iene respiración superficial y vent ilación inadecuada,
y m uere de bronconeum onía. Est a enferm edad es, por lo
t ant o, una urgencia psiquiát rica que requiere ingreso
inm ediat o al hospit al y t erapia elect roconvulsiva.
A veces el enferm o deprim ido se dice est ar m uert o, no t ener

cabeza, o t ener los int est inos put refact os, et c., es decir, t iene
un síndrom e de Cot ard. Los delirios nihilist as o de negación
casi siem pre reflej an una m elancolía profunda ( aun si no hay
sínt om as específicos afect ando el hum or) y requieren t erapia
elect roconvulsiva inm ediat a ya que el riesgo de suicidio es
ext rem adam ent e alt o. En general, am enazas de suicidio en el
varón anciano, part icularm ent e si hay depresión o
enferm edad física crónica, deben t om arse m uy seriam ent e.
Las depresiones asociadas con infart os del lóbulo front al a
veces responden a la nort ript ilina.
Más com unes que las ant eriores son, sin em bargo, las
depresiones crónicas m oderadas, que no siendo
suficient em ent e severas com o para requerir hospit alización,
son m uy incapacit ant es. En el pasado se las consideró com o
neurót icas y se aconsej aba el m anej o psicot erapéut ico, pero
hoy en día no se acept a t al concept o. Muchas veces est os
enferm os t ienen hist oria fam iliar de t rast ornos del afect o y
responden bien a los inhibidores de la m onoam inoxidasa.
Las m anías son com unes en el viej o ya sea porque la

enferm edad bipolar se agrava con la edad o porque hay un
aum ent o net o en lesiones, part icularm ent e del hem isferio no
dom inant e, que llevan a m a n ía s se cu n da r ia s. En general,
las m anías t ienen una present ación clínica at ípica en el
anciano con irrit abilidad, hiperact ividad, disforia, confusión y
act os t ales com o ofensas sexuales bizarras y robos obvios. Es
frecuent e el insom nio, la fat iga, y la deshidrat ación que m ina
rápidam ent e el est ado físico del enferm o y puede llevar a la
m uert e. A veces su present ación consist e únicam ent e en
confusión y déficit cognoscit ivo, considerándose erróneam ent e
com o dem encia. El diagnóst ico diferencial en est os casos se
debe hacer con la pr e sbiofr e n ia , es decir una variant e clínica
de la enferm edad de Alzheim er en la cual ( debido a at rofia
m arcada del locus ceruleus) hay desinhibición, hiperact ividad
y conduct a hipom aníaca y confabulat oria.
El t rat am ient o de la m anía del anciano no es fácil. El

haloperidol, en com binación con lit io es el t rat am ient o de
elección, ya sea que se t rat e de una m anía prim aria o
secundaria. El anciano es, sin em bargo, part icularm ent e
vulnerable a los efect os colat erales t ant o agudos ( dist onia y
parkinsonism o) com o crónicos ( diskinesia t ardía) . Las drogas
ant im uscarínicas, aun cuando cont rarrest an algunos de est os
sínt om as, t am bién inducen síndrom es ant icolinérgicos
( confusión, hiperact ividad, alucinaciones visuales, fiebre) . El
lit io debe recet arse con cuidado en vist a de la m erm a renal en
el anciano. Es im port ant e dar dosis baj as y cont rolar
regularm ent e la función renal y t iroidea. El lit io se deposit a
( después de algunos años) en los huesos y puede producir
fract uras pat ológicas. Si la m anía no cede, es preferible dar
t res o cuat ro elect rochoques que persist ir con el t rat am ient o
farm acológico. La Carbam azepina o el valproat o sódico son
buenos reem plazos para el lit io, cuando ést e últ im o produce
efect os colat erales o no cont rola la enferm edad. En el caso de
las m anías secundarias, es im port ant e ident ificar la
enferm edad de base.
9 . SÍ N D ROM ES M EN TALES ORGÁN I COS
El concept o de síndrom e m ent al orgánico ha desaparecido del

DSM I V, pero sigue siendo út il en psicogeriat ría para referirse
a sínt om as psiquiát ricos que result an de enferm edad
neurológica. En general, la reducción en reserva cerebral de la
senect ud aum ent a la probabilidad de est ados confusionales
agudos ( delirium ) , dem encias, síndrom es am nésicos,
síndrom es orgánicos afect ivos, delirant es, alucinat orios y
ansiosos. Tam bién el alcoholism o y el abuso de drogas
( part icularm ent e de barbit úricos y benzodiacepínicos) son
causa com ún de delirium , t ant o durant e la int oxicación aguda
y crónica cuant o durant e la abst inencia forzada. La
m edicación cardíaca ( v.g. bet a bloqueadores) , endocrina ( v.g.
t iroxina) o neurológica ( v.g. ant iparkinsonianos) cont ribuye
t am bién al desarrollo del delirium y, en el caso de los
ant icolinérgicos, puede llevar a est ados prolongados de déficit
cognoscit ivo.
9 .1 . D e lir iu m . Aun cuando es el síndrom e orgánico m ás

com ún en el anciano, el delirium puede pasar inadvert ido
debido a su cort a duración, a su caráct er fluct uant e o porque
con frecuencia se com bina con dem encia. En el cuadro
com plet o de delirium , el enferm o m uest ra dist urbios de la
conciencia, desorient ación en el t iem po y en el espacio,
ilusiones y alucinaciones ( part icularm ent e visuales) , delirios
paranoides, ansiedad ( a veces t error) , est ados depresivos o
euforia, y cam bios en el com port am ient o m ot or que van de la
quiet ud a la hiperact ividad, agresión y esfuerzos por escapar
de enem igos im aginarios. Los cuadros parciales son m ás
com unes. El delirium es fluct uant e, m ej ora en la m añana y
em peora en la noche y es acent uado por est ados de
deprivación del sueño y de reducción m arcada en la
est im ulación sensorial.
En el anciano, el delirium t am bién puede result ar de

infecciones int ercurrent es, drogas ( t ant o m edicación cuant o
drogas de abuso) , y cam bios am bient ales ( por ej em plo una
m udanza) . No parece haber una asociación clara ent re
personalidad, severidad de la enferm edad y el delirium . Al
enferm o se le debe cuidar en una pieza separada, con luz,
vent ilación y est ím ulos am bient ales adecuados ( fot ografías de
parient es, t elevisión, radio, et c.) ; y, durant e los m om ent os
lúcidos, se le debe reasegurar que no se est á volviendo loco.
Se debe procurar que duerm a bien en las noches y est é
despiert o durant e el día ( una inversión del rit m o del sueño es
frecuent e en el delirium ) . Cuando el enferm o se pone
agresivo, am enaza con quit arse la vida o int erfiere con el
t rat am ient o m édico ( por ej em plo, im pidiendo la inst alación de
vías int ravenosas) , es im perat ivo t ranquilizarlo. Nunca se
debe recet ar benzodiacepínicos o barbit úricos. Los
neurolépt icos, part icularm ent e el Haloperidol en dosis de 5 a
20 m iligram os diarios, son út iles ( la prim era dosis debe ser
int ram uscular) . La clorprom azina es igualm ent e út il y t iene
m ás capacidad de sedar al enferm o agit ado, sin em bargo,
causa hipot ensión art erial y puede llevar a t rast ornos
hipot alám icos t ales com o pirexia o hipot erm ia; y en el
enferm o con um bral epilépt ico baj o puede inducir una crisis
convulsiva. La dosis de clorprom azina es de 50 a 100
m iligram os, int ram uscular ( de acuerdo al peso del pacient e y
severidad del cuadro) , y luego, de 50 m iligram os oral, t res
veces al día. Ocasionalm ent e, y después de una m ej oría
relat iva, los enferm os quedan con delirios paranoides
residuales. Ant es de que est os se cronifiquen, y dependiendo
de si son lo suficient em ent e int ensos ( para int erferir con la
vida norm al) deben t rat arse enérgicam ent e con neurolépt icos
o t erapia elect roconvulsiva ( con frecuencia, dos o t res
aplicaciones es suficient e) .
9 .2 . D e m e n cia s. La dem encia es un síndrom e o vía com ún

final que result a de m últ iples causas y enferm edades. Sus
sínt om as principales son el déficit de m em oria de ret ención y
de m em oria rem ot a, de capacidad de j uicio y de pensam ient o
coherent e, y a la larga una desint egración m arcada de la
personalidad, con dislocación severa de la conduct a,
alucinaciones y delusiones y finalm ent e gat ism o, problem as
de nut rición, inanición y m uert e. Dependiendo de la et iología
se encont rarán t am bién síndrom es cort icales ( afasia,
dispraxia, agnosia) y afect ivos ( depresiones, euforias) . A
veces, t am bién, se encuent ran t rast ornos m ot ores ( de t ipo
Parkinson) y déficit s sensoriales ( v.g. anosm ias) . La
enferm edad de Alzheim er se ha convert ido en el arquet ipo
descript ivo de las dem encias, y est o ha creado problem as en
la dist inción sint om át ica de las ot ras form as.
Una clasificación ( funcional y t ransversal) divide las

dem encias en cort icales y subcort icales, pero est udios
longit udinales m uest ran solapam ient os clínicos; por ej em plo,
el síndrom e subcort ical de los enferm os con Corea de
Hunt ingt on pront o desarrolla com prom iso cort ical.
Clasificaciones et iológicas dividen las dem encias en vasculares
y no- vasculares. Una com binación de est as dos clasificaciones
da lugar a cuat ro cat egorías: vascular- cort ical ( por ej em plo la
dem encia m ult iinfart o) , vascular- subcort ical ( los est ados
lacunares de la subst ancia blanca o enferm edad de
Binswanger) ; no- vascular- cort ical ( enferm edad de
Alzheim er) ; y no- vascular- subcort ical ( la dem encia de la
parálisis supranuclear progresiva o de la enferm edad de
Parkinson) . Ot ras form as et iológicas de la dem encia m uest ran
com binaciones de sínt om as m ás o m enos específicas; por
ej em plo, las llam adas dem encia pugilíst ica, dialít ica,
neurosifilit ica, hidrocefálica, m ixedem at osa y t raum át ica y los
int eresant es cuadros ahora llam ados degeneraciones
espongiform es ( por ej em plo de Creut zfeld- Jacob) y la
enferm edad de Pick. Todavía se debat e si el alcoholism o y la
epilepsia pueden, de por sí, producir est ados dem enciales.
Exist e una t ercera clasificación ( pronóst ica) que divide a las

dem encias en reversibles e irreversibles. La diferencia
psicopat ológica ent re est os dos grupos es m ínim a, y si las
prim eras no se ident ifican y t rat an rápidam ent e, pront o
devienen irreversibles. Aproxim adam ent e un 10% de
ancianos que se present an por prim era vez al m édico con un
síndrom e dem encial pueden sufrir de dem encia r e ve r sible .
D e m e n cia s r e ve r sible s. Las seis causas m ás com unes son

la deficiencia de vit am ina B12, m ixedem a, hem at om a
subdural crónico, hidrocéfalo a t ensión norm al, t um ores
cerebrales y las llam adas pseudodem encias ( hist érica,
ganseriana y afect iva, siendo la m ás com ún la últ im a) .
La de ficie n cia de vit a m in a B1 2 causa anem ia perniciosa,

degeneración com binada subaguda de la m édula espinal,
delirium , y un cuadro dem encial. En el caso de la dem encia, y
por razones obscuras, el 25% de casos con valores séricos
baj os de vit am ina B12 n o se a com pa ñ a n de anem ia
m egaloblást ica. El elect roencefalogram a m uest ra
enlent ecim ient o inespecífico en el 60% de los casos. Así, en
un enferm o con hist oria de gast rect om ía por úlcera duodenal,
que desarrolla un síndrom e dem encial en un plazo cort o ( 3
m eses) , con un EEG pat ológico y con t om ografía axial
com put arizada que m uest re apenas m ínim a at rofia cort ical,
debe sospecharse deficiencia de B12, aun si no hay
m egaloblast os en sangre. Si se com prueba el diagnóst ico se
debe com enzar inm ediat am ent e con inyecciones sem anales
de 1000 unidades de B12 y cont inuarlas de por vida.
La dem encia del m ix e de m a com ienza con ret ardo

psicom ot or, let argo y a veces depresión. Los signos del
m ixedem a pueden ser enm ascarados por aquellos de la vej ez;
por lo t ant o, en t odo anciano enlent ecido, paranoide y con
déficit de m em oria se debe est udiar la función t iroidea.
Trat am ient o con t iroxina m ej ora el cuadro sólo si ést e no est a
m uy avanzado. Por ot ro lado, a diferencia de la form a aguda,
el h e m a t om a su bdu r a l cr ón ico rara vez t iene ant ecedent e
de t raum a craneano y se present a con dem encia progresiva y
confusión fluct uant e acom pañada a veces de m ut ism o. La
at rofia cort ical pareciera est irar las venas em isarias y
cualquier aceleración angular del cerebro puede causar un
desgarro venoso y sangrado lent o, con acum ulación de
coágulos que, por razones desconocidas, pueden ser
bilat erales en cerca del 20% de los casos. En los unilat erales,
la radiografía ant eropost erior de cráneo puede m ost rar un
desplazam ient o lat eral de est ruct uras calcificadas; en los
hem at om as bilat erales, debe ut ilizarse la t om ografía axial
com put arizada. La evacuación del coágulo cura al enferm o.
El h idr océ fa lo a t e n sión n or m a l est á caract erizado por una
dem encia de curso rápido, gat ism o t em prano, apraxia del
com ienzo de la m archa ( el enferm o parece m agnet izado al
piso) y m ej oría t ransit oria de la dem encia si se aspiran 30- 50
cc de líquido céfalo- raquídeo. En 40% de casos hay
ant ecedent es de m eningit is infant il o hem orragia
subaracnoidea. Si los vent rículos lat erales est án dilat ados y
no hay at rofia cort ical, un sh u n t con vá lvu la ( ya sea
vent rículo- at rial o espino- perit oneal) puede m ej orar al
enferm o. Los result ados de la operación son dram át icos,
part icularm ent e en casos en los cuales el defect o de la
m archa ant ecede a la dem encia.
Una present ación frecuent e del t u m or ce r e br a l

( part icularm ent e del m eningiom a) y de ot ras lesiones
expansivas lent as es la dem encia progresiva sin sign os
n e u r ológicos pe r ifé r icos, cr isis e pilé pt ica s o ce fa le a s
m a t u t in a s. A veces, ni siquiera se encuent ra edem a de
papila. Localizaciones del t um or en el lóbulo front al o en el
cuerpo calloso producen desorganización cognoscit iva sin
déficit m arcado de la m em oria. Por ot ra part e, t um ores del
lóbulo t em poral, part icularm ent e los invasivos, producen
t rast ornos severos de la m em oria. En general, la incidencia de
t um ores cerebrales, t ant o prim arios com o m et ast ásicos,
aum ent a con la vej ez y puede llegar a 90 por 100, 000 de la
población. El diagnóst ico, a veces, sólo se hace en aut opsia o
cuando los signos de hipert ensión endocraneana aparecen
t ardíam ent e. La cirugía en est os casos da buenos result ados.
Finalm ent e, la s pse u dode m e n cia s son un grupo de

t rast ornos en los cuales predom inan form as at ípicas de déficit
cognoscit ivo. En aquellos raros casos relacionados a la
hist eria disociat iva o al llam ado síndrom e de Ganser, es difícil
dem ost rar cam bios cognoscit ivos reales y es posible que haya
sim plem ent e una incapacidad o bloqueo expresivo. En el caso
de la depresión o la m anía, sin em bargo, hay suficient e
evidencia que el déficit es real. En est os casos la depresión
debe t rat arse energicam ent e con t erapia elect roconvulsiva.
D e m e n cia s ir r e ve r sible s. La dem encia cort ical m ás com ún
es la de Alzheim er; m enos com unes son las de Pick y las
form as virales- espongiform es lent as, t ales com o la de
Creut zfeld- Jakob. Cuando la enferm edad de Alzheim er se
present a ant es de la edad de 60, el cuadro es m ás t ípico, m ás
m aligno y frecuent em ent e de origen genét ico; la de
present ación m ás t ardía es de curso lent o y se confunde a
veces con la vej ez. Am bas present aciones est an acom pañadas
por at rofia del núcleo basal de Meynert y disfunción
colinérgica. A veces hay t am bién cuerpos de Lewy y, en est os
casos, se dice que hay m ás t endencia a las alucinaciones, a la
fluct uación de sínt om as y al parkinsonism o. Esfuerzos para
m ej orar la enferm edad a t ravés de un aum ent o de la función
colinérgica han fallado, incluyendo el uso de t acrina, la
subst ancia que inhibe la colinoest erasa y así aum ent a la
biodisponibilidad de la acet ilcolina al nivel del recept or
m uscarínico M4; la m ej oría producida por est a droga, aunque
est adíst icam ent e significat iva, no se t raduce en cam bios
clínicos út iles.
En fe r m e da d de Alzh e im e r . Muest ra un prim er período de

dem encia t em prana, con cam bios en la personalidad y déficit
cognoscit ivos leves; un segundo período con clara disfunción
de la m em oria de ret ención y el com ienzo de la discapacidad
social; y, un t ercero con desint egración t ot al de las funciones
int elect uales. Durant e el est adio t erm inal el enferm o m uest ra
desnut rición, dificult ades m ot oras, at rofias m usculares, y
gat ism o. Se han descrit o com o subt ipos de la enferm edad de
Alzheim er la llam ada de cuerpo de Lewy, las afasias
progresivas, y las dem encias sem ánt icas, et c. No est á claro
aún si est os cuadros t ienen nosología propia o son variant es
aleat orias en el curso de una m ism a enferm edad.
En fe r m e da d de Pick . Consist e en at rofias localizadas, ya sea

del lóbulo front al o t em poral, que llevan a cam bios t em pranos
en la personalidad y, m ás t arde, a problem as cognoscit ivos.
Es un cuadro raro y no t iene t rat am ient o conocido.
La e n fe r m e da d de Cr e u t zfe ld- Ja k ob t iene hast a t res

form as: una fulm inant e, ot ra subaguda y la crónica. La
prim era desarrolla en sem anas, produce cam bios
cognoscit ivos cat ast róficos y se acom paña de m ioclono,
sínt om as m ot ores y cerebelosos y acaba con el enferm o en
m enos de seis m eses. La form a subaguda puede dem orar
m ás de un año; y, la crónica, hast a diez años y se puede
confundir con ot ras form as de dem encia. Los t res cuadros son
causados por un virus lent o y t rasm isible. No hay t rat am ient o
conocido aun cuando agent es ant i- virales se han usado
ocasionalm ent e.
D e m e n cia m u lt iin fa r t o es una com plicación de accident es

cerebrovasculares escalonados; se ha sugerido que aparece
cuando la cant idad de m asa cerebral dest ruida sobrepasa los
100 cc; est e um bral t eórico, sin em bargo, est á influenciado
por fact ores t ales com o nivel int elect ual prem órbido,
localización de los infart os y respuest a afect iva del pacient e.
En general, est os enferm os m uest ran signos de lat eralización
neurológica y, por lo t ant o, el diagnóst ico es obvio; per o
ocasionalm ent e los infart os ocurren en áreas silenciosas y no
dan signos periféricos. La de m e n cia va scu la r t ie n de a
e st a r a com pa ñ a da de con cie n cia de e n fe r m e da d, se
com plica frecuent em ent e con sínt om as de depresión
( part icularm ent e cuando afect an el polo front al izquierdo) y
responde a la nort ript ilina. En un buen núm ero de enferm os
hay ant ecedent es de hipert ensión art erial. Los llam ados
dilat adores vasculares son inút iles en el t rat am ient o de est as
form as de dem encia, porque no hay evidencia de que m ej oren
el consum o neuronal de oxígeno. A veces, los vasos
com prom et idos no son las grandes art erias de la cort eza, sino
las art eriolas penet rant es de la base del cerebro y, com o
result ado, el enferm o m uest ra una dest rucción lacunar y
reblandecim ient o de la subst ancia blanca. Las caract eríst icas
clínicas de est e cuadro son t ípicas en lo que se ha llam ado
de m e n cia su bcor t ica l, e incluyen ret ardo psicom ot or,
apat ía, falt a de iniciat iva, dificult ades con la organización
cronológica de la m em oria, incapacidad de planear rut inas
psicom ot oras y ausencia de afasia, apraxia y agnosia.
CON CLUSI ON ES
La psiquiat ría geriát rica se ha convert ido ya en una

subespecialidad separada. En el anciano, los cuadros
psiquiát ricos t om an form as at ípicas y el t rat am ient o de los
m ism os debe t om ar en cuent a las m erm as m et abólicas y las
enferm edades sist ém icas de la vej ez. En los países con alt o
nivel económ ico ha habido una prolongación de la
sobrevivencia y una acum ulación de suj et os de t ercera edad.
Los cuadros clínicos m ás com unes son los orgánicos; pero
pat ologías cerebrales t am bién com plican los cuadros
funcionales. Las variables psicosociales afect an
m arcadam ent e la expresión y el m anej o de la enferm edad
psiquiát rica en el anciano, pero es erróneo exagerar los
aspect os psicodinám icos de la vej ez a expensas de la
dim ensión orgánica. El pesim ism o t erapéut ico de ant año hay
que abandonarlo. El diagnóst ico diferencial de la dem encia es
esencial en el anciano, ya que perm it e ident ificar cuadros
curables. Los t rat am ient os psiquiát ricos, part icularm ent e los
farm acológicos, t ienden a causar efect os colat erales
específicos y hay que ganar experiencia en su uso; la t erapia
elect roconvulsiva es siem pre m ás segura. En general, el
m édico debe recordar en t odo m om ent o que, alguna vez, él
t am bién será un anciano y, ent onces, querrá ser t rat ado con
la seriedad y pericia cient ífica que su edad y enferm edad se
m erecen.
1. BERRÍ OS, G. E. " The nosology of t he dem ent ias" . I n: PI TT,

B. ( Ed) . Dem ent ia. London, Churchill Livingst one, 1987, pp.
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2. Berríos, G. E. " Psychot ic sym pt om s in t he elderly: concept s

and m odels" . I n: KATONA, C. & LEVY, R. ( Eds.) . Psychot ic
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3. Berríos, G. E. " Dem ent ia and Ageing since t he 19t h

cent ury" . I n: HUPPERT, F. A., BRAYNE, C., & O’CONNOR, D.
W. ( Eds) . Dem ent ia and norm al ageing. Cam bridge,
Cam bridge Universit y Press, 1994,pp. 15- 40.
4. LI powsky, Z. J. " Transient cognit ive disorders ( delirium ,

acut e confusional st at e) in t he elderly" I n: Am erican Journal
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5. Post , F. The clinical psychiat ry of lat e life. Oxford,

Pergam on Press, 1965.
CAPI TULO 2 5 : PRUEBA D E CON OCI M I EN TOS
PSI QUI ATRÍ A GERI ÁTRI CA
1 . Los t r a st or n os de la pe r son a lida d pu e de n pr odu cir e n

e l a n cia n o:
( ) Conduct as paranoides.
( ) Disforia.
( ) Ret raim ient o social.
( ) Son correct as la segunda y la t ercera.
2 . Los t r a st or n os de a n sie da d ge n e r a liza da , fobia s y de

pá n ico, qu e de bu t a n e n e l a n cia n o son :
( ) Muy frecuent es.
( ) Medianam ant e frecuent es.
( ) Poco frecuent es.
( ) Ext rem adam ent e raros.
( ) I nexist ent es.
3 . Se ñ a le fa lso o ve r da de r o si e n e l a n cia n o:
( ) El t rast orno obsesivo com pulsivo es raro.
( ) Los sínt om as obsesivoides son m uy raros.
( ) El t rast orno- obsesivo- com pulsivo no es raro.
( ) Los sínt om as obsesivoides responder a t erapia

ant idepresiva.
( ) Lesiones orgánicas liberan conduct as anancást icas.

4 . En e l sín dr om e de Cot a r d e l t r a t a m ie n t o de e le cción
e s:
( ) Psicot erapia.
( ) Medicina ant idepresiva.
( ) Elect rochoque.
( ) Terapia de fam ilia.
( ) Lit io.
5 . En a n cia n os con a lu cin a cion e s y/ o de lu sion e s, de be

de sca r t a r se :
( ) Traum as en la vida infant il.
( ) Depresión.
( ) Est ados orgánicos cerebrales.
( ) Las dos prim eras son ciert as.
6 . Los e st a dos pa r a n oide s e n la ve j e z su e le n se r

se cu n da r ios:
( ) Depresión.
( ) Sordera y ceguera parciales.
( ) Dem encia.

7 . En la pa r a sit osis de lir a n t e idiopá t ica da bu e n
r e su lt a do:
( ) Clorprom azina.
( ) Lit io.
( ) Trifluoperazina.
( ) Pim ozide.
( ) Alprazolam .
8 . La s de pr e sion e s y m a n ía s en el a n cia n o se
ca r a ct e r iza n por :
( ) Tener un origen orgánico.
( ) Tendencia a las recaídas.
( ) Ser resist ent es al t rat am ient o.
( ) Ser frecuent es.
9 . La s a m e n a za s de su icidio e n e l a n cia n o su e le n se r :
( ) Gest os suicidas.
( ) Act it udes para llam ar la at ención.
( ) De alt o riesgo.
( ) I ndicador de dem encia.
( ) Expresión de baj os niveles de VI T B12.

1 0 . La pr e sbiofr e n ia :
( ) Se debe a una at rofia m arcada del locus ceruleo.
( ) Es una variant e clínica de la enferm edad de Alzheim er.
( ) Cursa con desinhibición, hiperact ividad, hipom anía y

confabulaciones.
( ) Son válidas la prim era y t ercera.

CAPÍ TULO 2 6
URGEN CI AS PSI QUI ÁTRI CAS
Elard SÁNCHEZ
CON CEPTO
Se define la urgencia psiquiát rica com o la sit uación en la que

el t rast orno del pensam ient o, del afect o o de la conduct a son
en t al grado disrrupt ivos, que el pacient e m ism o, la fam ilia o
la sociedad, consideran que requiere at ención inm ediat a.
Pueden present arse en condiciones que:
a. Son m anifest aciones de una alt eración psicológica aguda

( ansiedad, pánico, depresión, t rast ornos de adapt ación) .
b. I m plican riesgo de daño personal o int erpersonal ( agresión

suicidio, hom icidio) .
c. Evidencian un com port am ient o profundam ent e

desorganizado ( psicosis, delirio) .
ELEM EN TOS D E LA URGEN CI A PSI QUI ÁTRI CA
En la aproxim ación a la urgencia psiquiát rica debe

considerarse cuat ro elem ent os:
a) El pacient e, con su cuadro clínico, que requerirá de est udio

cuidadoso, exám enes pert inent es y el t rat am ient o necesario.
b) El am bient e hum ano circundant e, que debe ser evaluado

en su influencia para la acción procedent e.
c) El am bient e físico, que debe ser exam inado por el m édico

para ident ificar peligros o facilidades pot enciales.
d) El m édico que, com o expert o, habrá de resolver la

urgencia. Su com pet encia profesional y personalidad j ugarán
un papel decisivo.
CUI D AD OS Y TI POS D E I N TERVEN CI ÓN EN LAS
Hay, esquem át icam ent e, cuat ro t ipos de int ervención en el

abordaj e y t rat am ient o de urgencias psiquiát ricas:
a) I n t e r ve n ción ve r ba l: la com unicación es prim ordial. Con

las t ransacciones explícit as, la ganancia siem pre es alt a y los
riesgos m enores. La com unicación debe ser direct a,
com prensiva, persuasiva y firm e.
b) I n t e r ve n ción fa r m a cológica : referida al em pleo

adecuado, seguro y j uicioso de los psicofárm acos que, en la
act ualidad, const it uyen recurso de privilegio t écnico en el
t rat am ient o. Así, es indispensable el conocim ient o cabal de la
psicofarm acología.
c. I n t e r ve n ción física : im plica rest ricción por la fuerza

hum ana o cont ención m ecánica. Será necesaria en algunos
casos para prot eger al pacient e m ism o o a los dem ás.
El m édico com andará con seguridad las acciones evit ando

involucrarse personalm ent e en act os de fuerza; la experiencia
dem uest ra que cuando los pacient es se rest ablecen suelen
agradecer el habérseles cuidado.
d. Solicit u d de a yu da : que deberá ser hecha sin dem ora,

cuando la sit uación lo requiera, al especialist a o a las
ent idades que en casos singulares deben int ervenir.
EVALUACI ÓN D E LA URGEN CI A PSI QUI ÁTRI CA
La aproxim ación al pacient e en urgencia psiquiát rica es, en

principio, sim ilar a la de cualquier urgencia m édica.
En el curso de la int ervención la ent revist a t om ará la dirección

que la inform ación y los hallazgos le indiquen para est ablecer
el diagnóst ico.
La ent revist a y el exam en se adecuarán, lógicam ent e, a las

circunst ancias.
Si, por definición, la urgencia dem anda int ervención pront a,
hay que ser, sin em bargo, cuidadosos y conservadores ant e la
sospecha de un cuadro orgánico; igualm ent e, en algunas
urgencias de et iología psicológica es pert inent e obt ener t oda
la inform ación posible, pues podría t om arse difícil su
consecución ult erior.
El m édico debe realizar una rápida evaluación m ent al y

proceder al exam en físico, recordando que m uchas
enferm edades orgánicas t ienen una expresión psicológica.
Siem pre considerará seriam ent e las ideas e int ent os de
suicidio u hom icidio, así com o los riesgos de agresión.
Si la inform ación ofrecida por el pacient e no fuera digna de

crédit o o hubiere im posibilidad de obt enerla direct am ent e, se
recurrirá a los fam iliares o acom pañant es. En la evaluación
debe ponerse especial énfasis en lo siguient e:
1 . H I STORI A CLÍ N I CA
- Referencia det allada de la quej a principal
- Cam bios recient es en el curso de su vida ( especialm ent e

enferm edades físicas y pérdidas) .
- Niveles de aj ust e ant eriores a la urgencia.
- Uso de drogas.
- Hist oria ant erior de enferm edades m édicas psiquiát ricas y

respuest a al t rat am ient o.
- Hist oria fam iliar.
- Hist oria personal.
2 . EXAM EN M EN TAL
Debe realizarse de form a t an com plet a com o sea posible,

siguiendo las paut as señaladas en el capít ulo 2.
3 . EXAM EN FÍ SI CO
En los casos difíciles, debe ser realizado con la inm ediat ez que
la sit uación de urgencia dem ande.
4. SOLI CI TUD DE EXÁM EN ES AUXI LI ARES

PERTI N EN TES
5 . D I SPOSI CI ON ES Y TRATAM I EN TO
De acuerdo a las disquisiciones clínicas y al diagnóst ico

presunt ivo.
URGEN CI AS PSI QUI ÁTRI CAS PRI ORI TARI AS
1 . EL PACI EN TE SUI CI D A
Las ideas, la am enaza y el int ent o de suicidio son causa

im port ant e de urgencia psiquiát rica. Farberow clasifica los
pacient es suicidas en cuat ro grupos:
- Los que conciben el suicidio com o el paso a una vida m ej or.
- Los que com et en el suicidio com o consecuencia de psicosis

asociada a alucinaciones.
- Aquellos que com et en el suicidio com o venganza cont ra una

persona am ada.
- Aquellos de edad avanzada para quienes el suicidio es una

liberación.
Se considera que hay una relación ent re suicidio o int ent os de

suicidio y enferm edades de diferent e t ipo. Fact ores
im port ant es incluyen alcoholism o, abuso de drogas,
depresión, esquizofrenia, t rast ornos de pánico, sit uaciones
vit ales agudas o de gran t ensión. En cuadros orgánicos con
conduct a proclive al suicidio se cit an los pacient es afect os de
enferm edades crónicas, así com o aquellos que est án en
diálisis renal.
Se han elaborado diversas escalas para evaluar el riesgo de
suicidio. Mencionarem os una que considera, en orden
decrecient e de gravedad, los siguient es fact ores:
- Am enaza cont inua de m uert e
- Psicosis
- Depresión acent uada
- Alcoholism o
- I nt ent os ant eriores
- Psicosis previas
- Not as suicidas
- Mét odo violent o
- Enferm edad crónica
- Cirugía recient e o part o
- Pérdida grave recient e
- Dependencia a drogas
- Hipocondría
- Edad por encim a de 45 años ( sexo m asculino)
- Hom osexualidad
- Depresión leve
- Aislam ient o social
- Desaj ust e económ ico
- Ruina económ ica
- Ausencia de ganancia secundaria aparent e

En la evaluación del pacient e sospechoso de riesgo suicida
debe pregunt ársele, en form a direct a, si desearía que t odo
t erm inara. Si la respuest a es afirm at iva, el m édico deberá
decidir si libera al pacient e para seguirlo en cont rol
am bulat orio o si indica su int ernam ient o.
No t odos los pacient es con ideación suicida deben

hospit alizarse. La det erm inación dependerá de algunas
consideraciones, por ej em plo: si se present a com o
pensam ient o obsesivo, se le t ranquilizará; si el int ent o fue
m anipulat orio o si m anifiest a arrepent im ient o, podrá ser
enviado a consult a ext erna psiquiát rica. Por el cont rario,
deben hospit alizarse los pacient es que hayan hecho un
int ent o suicida serio; los que no m uest ran arrepent im ient o;
los que t ienen int ensos sent im ient os de culpa y expresan que
est arían m ej or m uert os; los ancianos con enferm edad
crónica; los pacient es con alucinosis alcohólica; los
esquizofrénicos con alucinaciones audit ivas que les ordenan
m at arse.
El m édico, en los casos de alt o riesgo, no debe asum ir sólo la

responsabilidad, debe com part irla con los fam iliares y, en el
hospit al, con el equipo asist encial.
Es obvio señalar que hay int ent os suicidas que deben recibir
la at ención m édica y cuidados generales, según sea el caso,
com o det ener el sangrado, proveer respiración con oxígeno,
m ant ener las vías aéreas perm eables, et c. Y si el int ent o se
ej ecut ó con sust ancias t óxicas o hay int oxicación por
m edicam ent os deberán efect uarse los procedim ient os
correspondient es.
El pacient e con ideación o int ent o suicida necesit a ayuda,

cuidado y sim pat ía. No debe form ularse crít icas ni j uicios
sobre su est ado. La act it ud del m édico debe, siem pre,
t ransm it ir esperanza. ( Ver capít ulo 20: 5.5.)
D EPRESI ÓN
Los t rast ornos depresivos adquieren el rango de urgencia

psiquiát rica por el peligro de suicidio. Son indicadores de
riesgo las siguient es caract eríst icas clínicas: inicio
relat ivam ent e abrupt o, insom nio t erm inal, inquiet ud, pérdida
de los int ereses, dism inución del apet it o, m engua de la libido,
sent im ient os de desesperanza, ret racción social progresiva,
em ergencia de delusiones de culpa y pensam ient o de
m inusvalía, im presión de que lo vivido ha sido un fracaso y
que no hay porvenir. En t ales casos, se im pone el
int ernam ient o, los cuidados de enferm ería solícit os y la
m edicación ant idepresiva que puede ser acom pañada
inicialm ent e de ansiolít icos.
El elect rochock es la t erapéut ica de elección en casos de alt o

riesgo suicida.
El pacient e deprim ido puede int ent ar el suicidio en cualquiera

de los est adios de la depresión. Ya no debe pensarse que será
m ayor el riesgo cuando aquella se est á resolviendo. En los
t rast ornos dist ím icos ( depresión neurót ica) , si bien el riesgo
de suicidio es m ucho m enor que en la depresión m ayor, no
dej a de ser una posibilidad.
3 . AN SI ED AD Y PÁN I CO
La ansiedad es una de las m anifest aciones psiquiát ricas m ás

frecuent es. En la ansiedad o angust ia se vive
fundam ent alm ent e una am enaza a los sist em as de seguridad
personal. Es un est ado afect ivo sum am ent e desagradable e
int olerable.
El cort ej o sint om át ico y signológico de la ansiedad se

caract eriza por: t ort urant e sent im ient o vit al de opresión,
desasosiego y t ensión nerviosa, im presión de est ar a m erced
de am enazas im precisas, expresión facial caract eríst ica,
m anifest aciones neuroveget at ivas, t ales com o: m idriasis,
palidez facial, sudores profusos, t aquicardia, t aquipnea,
diarrea, sequedad de boca, dism inución del apet it o, insom nio,
hipert ensión e hipoglucem ia. A lo expuest o, se agregan ot ros
sínt om as com o t ensión m uscular, cefalea, polaquiuria, et c.
( Ver capít ulos de Sem iología y de Trast ornos de Angust ia) .
Los at aques de pánico, caract erizados por episodios breves de

ansiedad int ensa, surgen súbit am ent e, alcanzan su m áxim o
rápidam ent e y no est án asociados a sit uaciones am enazant es
de la vida ni agot am ient o físico o est ím ulo fóbico. Se
acom pañan de un acent uado t em or a m orir, a volverse loco o
a perder la razón, j unt o a una sensación de falt a de aire o
asfixia y predom inio de sínt om as veget at ivos de gran
int ensidad. Pueden est ar asociados a agorafobia y
superponerse a los dem ás t rast ornos de ansiedad com o la
ansiedad generalizada, la ansiedad sit uacional o a los
t rast ornos obsesivo- com pulsivos. ( Ver capít ulos respect ivos) .
Es im port ant e, desde el punt o de vist a del diagnóst ico

diferencial, t ener en cuent a que una serie de enferm edades
orgánicas cursan con ansiedad:
- Angina de pecho
- Cafeinism o
- Delirio
- Crisis epilépt icas parciales com plej as
- Hipoglucem ia
- Hipoxia
- I nt oxicación por drogas psicoest im ulant es
- Em bolia pulm onar
- Taquicardia paroxíst ica
- Tirot oxicosis
Después de excluidas las causas orgánicas cit adas, hay que

t rat ar de resolver la sit uación de ansiedad o pánico. Hay que
est ablecer una buena relación em ocional con el pacient e,
escucharlo y reasegurarlo. Realizados los exám enes físicos y
si los result ados son negat ivos, debe m ost rársele que se t rat a
de un problem a psíquico y no orgánico; hay que evit ar fraseos
com o que " no t iene nada" o que son " cosas de su
im aginación" . Hay que ser caut os y evit ar afirm ar que el
t rast orno no se repet irá. Debe señalársele que su condición
requiere y t iene t rat am ient o. Se prescribirán ansiolít icos:
Diazepan ( Diazepam o Valium ) 10 m g. V.O., o de ser
necesario, por V.I . sin dilución, y m uy lent am ent e para evit ar
el riesgo de depresión y paro respirat orio; Lorazepam ( At ivan)
1- 2 m g V.O.; Alprazolam ( Xanax) 0.5- 1 m g V.O. Las dosis
pueden ser repet idas una hora después, hast a am enguar los
sínt om as o producir sedacción.
En los at aques de pánico se indica alprazolam ( Xanax) 0.5- 1

m g V.O. 3- 4 veces al día para alcanzar una dosis ópt im a de 6
m gr. Puede adm inist rarse Diazepan ( Diazepam , Valium , et c.)
10 m gr. V.O. o I .V.
En el t rast orno de pánico el t rat am ient o de largo plazo se

hace con alprazolam , ant idepresivos ( clorim ipram ina,
Anafranil) o con inhibidores de la m onoam inoxidasa.
En caso de t endencia grave al suicidio deberá int ernarse al

pacient e. La ansiedad, cuyo sust rat o t enga una enferm edad
orgánica, deberá t ener en cuent a la et iología respect iva. Sólo
con m ucho cuidado se indicarán benzodiacepínicos ( Ver
capít ulo 28 de Psicofarm acología) .
4 . TRASTORN OS D I SOCI ATI VOS ( Est a do de fu ga

psicóge n a )
Com o un t ipo de los t rast ornos de disociación el pacient e

puede sufrir una fuga súbit a e inesperada del hogar o del
t rabaj o y adopt ar una nueva ident idad. Hay alt eración de la
conciencia con perplej idad y at urdim ient o, adem ás de
am nesia para recordar los acont ecim ient os ocurridos en t al
est ado. La et iología es psicógena ( Ver capít ulo 12 de T.
Disociat ivos) .
La recuperación del est ado es generalm ent e rápida y
com plet a. La psicot erapia de apoyo y la m odificación
am bient al t ienen cabida. En algunos casos se puede em plear
el narcoanálisis.
5. TRASTORN OS DE CON VERSI ÓN ( Tr a st or n o

disocia t ivo m ot or )
Conocida ant eriorm ent e com o Neurosis Conversiva se

caract eriza por pérdida o alt eración del funcionam ient o físico
que com prom et e los órganos baj o cont rol neurológico,
sensorial o m ot or. Es expresión de un conflict o o necesidad
psicológica y no t iene base orgánica. El narcoanálisis puede
aclarar el origen de los sínt om as. El t rat am ient o de fondo
em pleará diversos t ipos de psicot erapia ( Ver capít ulo 27 de
Psicot erapia de Apoyo) .
6 . TRASTORN OS D E AD APTACI ÓN
Caract erizados por reacciones de desaj ust e a los problem as

que se confront a en la vida diaria ( problem as sit uacionales
int erpersonales, rupt ura de una relación afect iva, est rés del
ej ecut ivo, increm ent o de responsabilidades) . Se m anifiest a
por ansiedad, depresión o t rast orno del com port am ient o. Se
ext erioriza desesperanza, llant o, incapacidad para resolver la
sit uación, insom nio y fat iga.
Se t rat ará con la t écnica de int ervención en crisis, clarificando

los fact ores precipit ant es, est ableciendo una buena relación y
dando apoyo; de ser necesario, se indicarán ansiolít icos:
Diazepan ( Diazepan o Valium ) 5- 10 m g V.O. 1 a 3 veces al
día; si hay inquiet ud m arcada, se dará al pacient e Diazepan
10 m g I .V. y, de haber sínt om as depresivos, se prescribirá
ant idepresivos. ( Ver Capít ulo 28 Psicofarm acología) .
7 . AGI TACI ÓN , VI OLEN CI A
Agit ación es la act ividad m ot ora exagerada, desorganizada,

asociada a exalt ación y excit abilidad m ent al. Se present a en
los cuadros psicót icos, t rast ornos no- psicót icos y en
t rast ornos m ent ales orgánicos. Es t am bién, part e const it ut iva
de los cuadros de agresión o violencia.
Violencia o agresión, es la acción espont ánea o react iva que

descarga est ím ulos nocivos o dañinos sobre ot ros organism os
o el propio.
La agit ación psicom ot riz puede present arse com o

sint om at ología grave de diversos t rast ornos: de adapt ación,
angust ia int ensa, pánico, esquizofrenia, m anía, orgánico
cerebrales y ot ros.
Hay una serie de causas m édicas que pueden producir

sínt om as de agit ación:
- Tóx ica s: Drogas sim pat icom im ét icas, digit alism o,

cafeinism o, psicoest im ulant es
- Abst in e n cia de l a lcoh ol o dr oga s h ipn ose da n t e s.
- M e t a bólica s: Hiper o hipot iroidism o, hipoglicem ia,

síndrom e carcinoide, et c.
- Ca r diova scu la r e s: Angina, infart o, arrit m ias.
En el abordaj e al pacient e violent o o agudam ent e agit ado, el

m édico t endrá calm a, dom inará su propio t em or, no
rechazará al pacient e ni lo ridicularizará. Si ést e es alt am ent e
violent o deberá prot egerle así com o al personal auxiliar, de
posibles daños.
En los casos de pacient es violent os con ideas hom icidas

orient adas a alguna persona en part icular, es necesario
hacérselo saber a ést a últ im a.
En la violencia de grado ext rem o hay que sedar al pacient e:

Diazepan ( Diazepan o Valium ) 10- 20 m g I .V. lent a, o
Haloperidol ( Haldol) 5- 10 m g I .M. que se repet irá a los 30- 60
m inut os, de ser necesario, hast a aliviar los sínt om as o
producir sedación. Las dosis serán, de preferencia, baj as y
repet idas para evit ar la sobrem edicación. Supervisión
adecuada de los signos vit ales es indispensable. En
t irot oxicosis con ansiedad o agit ación psicom ot riz debe
evit arse el em pleo de haloperidol, especialm ent e por vía
parent eral.
8 . PSI COSI S AGUD AS
Se t rat a de un diagnóst ico sindróm ico. El pacient e present a

agit ación, hiperact ividad aut onóm ica, alucinaciones y
delusiones. Pueden present arse en la m anía, esquizofrenia,
t rast ornos esquizofreniform es, psicosis por anfet am ina y una
serie de enferm edades m édicas y neurológicas que pueden
sem ej ar los t rast ornos psiquiát ricos m ayores. Las indicaciones
t erapéut icas son sim ilares a las em pleadas en casos de
agit ación y violencia.
9 . M AN Í A
Nos referim os a la fase de m anía del t rast orno bipolar en la

que se present a euforia, elación, exalt ación de las t endencias
inst int ivas, verborrea, fuga de ideas y agit ación.
Debe indicarse Diazepan ( Diazepám o Valium ) 10- 20 m g I .V.

lent o; o cloroprom azina ( Largact il) 25- 50 m g I .M. cada 4, 6 u
8 horas; o Haloperidol ( Haldol) 5- 10 m g cada 6 horas. El
t rat am ient o de fondo será con haloperidol, cloroprom azina,
t ioproperacina o carbonat o de lit io. Los pacient es deben ser
int ernados y se aconsej ará a la fam ilia t om ar las providencias
necesarias por la posibilidad de dispendios económ icos.
1 0 . ESQUI ZOFREN I A
En est a psicosis hay pert urbación de la personalidad,

t rast ornos delusivos del pensam ient o ( de aut oreferencia,
persecusión, daño, et c.) alt eraciones de la percepción
( alucinaciones) con ausencia de conciencia de enferm edad.
Pueden desarrollar agit ación o agresión. El m édico que
at ienda la urgencia debe conversar con el pacient e,
convencerlo que acept e la m edicación y la hospit alización. La
act it ud será sobria, realist a y firm e.
Para la sedación se ut iliza diazepam ( Diazepán o Valium ) ,
cloroprom azina ( Largact il) o haloperidol ( Haldol) , en la m ism a
form a indicada para la m anía. En los casos que lo requieran,
m ient ras que la m edicación surt a efect o, puede,
t ransit oriam ent e y para evit ar que el pacient e se dañe o dañe
a ot ros, recurrirse a la rest ricción física. El t rat am ient o de
fondo consist irá en la indicación de cloroprom azina,
haloperidol o t rifluoperazina ( Ver capít ulos 12 y 28) .
1 1 . ESQUI ZOFREN I A CATATÓN I CA
Tipo de esquizofrenia que puede generar urgencias

psiquiát ricas t ant o en sus m anifest aciones de est upor com o
de agit ación. Tant o en uno com o en la ot ra debe indicarse
neurolépt icos o t erapia elect roconvulsiva. Tales sit uaciones
requieren de hospit alización obligada.
1 2 . D ELI RI O
Síndrom e que se m anifiest a por anublam ient o de conciencia,

con dism inución del cont act o con el ent orno, desorient ación
cronopsíquica, alt eraciones percept ivas ( ilusiones y
alucinaciones) y, a m enudo, agit ación.
El delirio puede present arse com o consecuencia de diversas

causas m édicas com o:
- Tóx ica s: Uso de drogas: ant icolinérgicas, hipnosedant es,

digit álicas, cim et idina, glucocort icoides y ot ras. Abuso de
drogas: alcohol, anfet am ina, inhalación de sust ancias
volát iles.
- Sín dr om e de a bst in e n cia : Alcohol, hipnosedant es.
- En docr in opa t ía s: Hipo o hipert iroidism o y ot ras.
- M e t a bólica s: Urem ia, pancreat it is, hipoglicem ia,

encefalopat ía hepát ica, deficiencias vit am ínicas de la serie B y
ácido nicot ínico y ot ras.
- N e u r ológica s: De diversa índole.

El t rat am ient o ideal será el et iológico. Sólo de ser m uy
necesario se em pleará haloperidol ( Haldol) 1- 2 m g V.O. 2 a 3
veces al día, diazepam , a las dosis recom endadas, o
t rifluoperazina ( St elazine) 1 m g I .M.
1 3 . D EM EN CI A
Est os pacient es pueden t ornarse agit ados o agresivos en

sit uaciones diversas. La m edicación debe ser cuidadosam ent e
adm inist rada, de preferencia en dosis baj as; est á proscrit a la
indicación de barbit úricos por provocar confusión y depresión.
Debe ut ilizarse Haloperidol, Diazepan o Tioridazina ( Meleril) .
( Ver capít ulos 10 y 28) .
1 4 . ALCOH OLI SM O
Se present an diferent es m at ices en la urgencia psiquiát rica

debidas al alcoholism o. El alcohólico invet erado sufre de
t rast ornos crónicos hepát icos, cerebrales y cardiovasculares y,
por las deficiencias nut ricionales agregadas, suele ser proclive
a las infecciones. Puede m ost rar adem ás, anorm alidades de
conduct a debidas a psicosis asociada, hipoglicem ia, y
hem orragia subaracnoidea. En t odos est os casos debe
considerarse la necesidad de hospit alización.
a) . En la Em br ia gu e z Pa t ológica , hay conduct a com pulsiva,

furiosa, desorganizada. Debe sedarse al pacient e y, de ser
necesario, indicar rest ricción física t ransit oria.
b) En el D e lir iu m Tr e m e n s, los cuidados deben

adm inist rarse en hospit al general. Se at enderán las carencias
nut rit ivas y las posibles com plicaciones ( neum ónicas y
cardiovasculares) . De requerirse psicofárm acos debe ut ilizarse
la clorprom azina ( Largact il) 100 m g V.O. 3- 4 veces al día o
t ioridazina ( Meleril) a la m ism a dosis. Dar Tiam ina 100 m g. I M
y, luego, 100 m g V.O. t .i.d.*
* ·Result a m uy út il el uso de Lorazepan, 2 m g. V.O. c/ 2 hrs.

Hast a que ceda el cuadro. Más de 12 m g. Por día es rara vez
necesario. ( Not a del Edit or) .
c) En la Alu cin osis Alcoh ólica , por el riesgo de suicidio u
hom icidio, debe int ernarse al pacient e en una inst it ución
psiquiát rica. Se ut ilizará neurolépt icos ( Ver capít ulo 21 de
Alcoholism o) .
1 5 . SI TUACI ON ES D E CRI SI S EM OCI ON AL
H. Rot ondo, siguiendo a C. Caplan, indica que las crisis

em ocionales denot an breves desequilibrios psicológicos que
ocurren, ocasionalm ent e, cuando una persona se enfrent a a
problem as que est án m ás allá de su capacidad de
com prensión y resolución. Est e aut or resum e las
int ervenciones necesarias para resolver t ales sit uaciones del
siguient e m odo:
a) Explorar act ivam ent e la sit uación act ual por la que
at ravieza el individuo para ident ificar el o los sucesos
precipit ant es y focalizar el problem a em ocional básico
inm ediat o, ident ificando a las personas significat ivas
im plicadas.
b) Considerar sit uaciones análogas del pasado y form ularse

para sí la dinám ica de la sit uación act ual.
a) Form ular al pacient e su problem a, t an cuidadosam ent e

com o sea posible. La int egración cognoscit iva puede
prom over el ret orno a un est ado previo de equilibrio con
increm ent o de la habilidad de com prensión y dism inución de
la angust ia y de ot ros sínt om as.
- Revisar con el pacient e sus logros o avances en resolver la

crisis present e.
- Evit ar com prom et erse en discusiones prolongadas de

problem as crónicos.
- I ndicar las m odificaciones am bient ales, orient ación de

régim en de vida y ot ros que puedan at enuar un est rés sim ilar
ult erior.
- Acept ar que el pacient e, en m uchos casos, no requiere o no
desea ayuda profesional ult erior.
1 6 . REACCI ON ES A LAS FEN OTI AZI N AS
Los neurolépt icos provocan una serie de efect os secundarios:

ext rapiram idales, dist onías con espasm o de t orsión del cuello,
t rism us, crisis óculo- céfalo- gíricas, acat isia y t aquicinesia,
ansiedad y excit ación. Se corrigen con la adm inist ración de
t rihexifenidil ( Art ane) 2 m g V.O. o 5 biperideno ( Akinet ón) 2
m g V.O. ó 5 m g I .M. o prom et azina ( Fenergán) 25 m g I .M.
Ult eriorm ent e, habrá de indicarse las correcciones de dosis
necesarias agregando, de ser necesario, la m edicación
ant iparkin- soniana cit ada, al esquem a t erapéut ico regular.
1. DOUGLAS, A., RUND- JEFFERY, C., HUTZLER. Psiquiát rica

en casos de urgencia. México, Edit . LI MUSA S.A. de C.V.,
1991.
2. KERCHER, Eugene y MOORE, Gregory ( Edit ores) . Aspect os

Psiquiát ricos de la Medicina de Urgencia de Nort eam érica. Vol.
1, Mc. Graw- Hill- I nt eram ericana de España, 1991.
3. FAUMAN BEVERLY, J. " Ot her Psychiat ric em eregencies" . I n:

KAPLAN, M. F. y SADOCK, B. J. ( Edit ores) . Com prehensive
Text book of Psychiat ry VI ( Sext a Edición) . Balt im ore, Willians
& Wilkins, 1995.
4. GOLDMAN, Bet h & LEVY, Roland. " Em ergency Psychiat ry"

I n: GOLDMAN, Howard. Review of General Psychiat ry. Ed.
Applet on & Lange, 1995.
5. JANI CAK, P. G., DAVI S, J. M., PRESKORN S. H. & A y d.

F.J. Jr. Principles and Pract ice of Psychopharm acot herapy.
Balt im ore, William s & Wilkins, 1993.
6. JOBE, Thom as & Winer Yecm a. " Pacient e violent o" . En:
FLAHERTY, Joseph, DAVI S,John & PHI LI PS, Yanick.
Psiquiat ría: diagnóst ico y t rat am ient o. Segunda edición. Port o
Alegre, Art es Médicas, 1995.
7. KAPLAN, Harold y SADOCK, Benj am in. Manual de

Psiquiat ría de Urgencias, Edit orial Médica Panam ericana,
1996.
8. ROY, Alec. " Suicide" . I n: KAPLAN, M, F. & SADOCK, B. J.

( Edit ores) Com prehensive t ext book of Psychiat ry VI . Sext a
edición. Balt im ore, Willians & Wilkins, 1995.
1 . La u r ge n cia psiqu iá t r ica pu e de pr e se n t a r se en

con dicion e s qu e :
( ) Señalan alt eraciones psicológicas agudas.
( ) I m plican riesgo de daño personal o int erpersonal.
( ) Evidencian un com port am ient o profundam ent e

desorganizado.
2 . Un a de la s in t e r ve n cion e s n o cor r e spon de a l m a n e j o

de la u r ge n cia psiqu iá t r ica :
( ) Verbal.
( ) Farm acológica.
( ) Física.
( ) Rehabilit at iva.
( ) Solicit ud de ayuda.
3 . N o e s fa ct or con t r ibu t or io a l su icidio:
( ) Alcoholism o.
( ) Disociación.
( ) Depresión.
( ) Esquizofrenia.
( ) Abuso de drogas.
4 . Es t r a t a m ie n t o de e le cción e n ca sos de a lt o r ie sgo
su icida :
( ) Ansiolít icas.
( ) Lit io.
( ) Ant idepresivo.
( ) Elect rochoque.
( ) Ant ipsicót icos.
5 . Los a t a qu e s de pá n ico se ca r a ct e r iza n por :
( ) Ser episodios breves de int ensa ansiedad.
( ) Acent uar el t em or a m orir o volverse loco.
( ) Ceden fácilm ent e m ediant e la reaseguración verbal.
( ) Son válidas la segunda y t ercera.
6 . En los t r a st or n os disocia t ivos:
( ) Hay recuperación parcial.
( ) Hay recuperación t ot al.
( ) La et iología es psíquica.
( ) Son válidas la segunda y la t ercera.

7 . La a git a ción psicom ot or a pu e de pr e se n t a r se e n los
sigu ie n t e s t r a st or n os, m e n os e n :
( ) Esquizofrenia.
( ) Manía.
( ) T. Orgánico cerebral.
( ) Fobias.
( ) Epilepsia.
8 . En la viole n cia de gr a do e x t r e m o se de be da r e l
sigu ie n t e t r a t a m ie n t o:
( ) Diazepam 10- 20 m g I V lent o.
( ) Haloperidol 5- 10 m g I M repet ible.
( ) Am it ript ilina 100 m g, oral, cada 4 hrs.
9 . En la e squ izofr e n ia ca t a t ón ica de be in dica r se de

pr e fe r e n cia :
( ) Fluoxet ina 20- 40 m g.
( ) Moclobem ida 300- 600 m g.
( ) Elect rochoque.
( ) Psicot erapia cognit iva.
( ) Lit io 900- 1200 m g.

1 0 . En e l D e lir iu m Tr e m e n s n o de be u sa r se
( ) Clorprom azina.
( ) Tioridazina.
( ) Barbit úricos.
( ) Haloperidol.
( ) Trifluoperazina.
CAPÍ TULO 2 7
PSI COTERAPI A D E APOYO
Albert o PERALES
I N TROD UCCI ÓN
La psicot erapia, en general, puede ser definida com o la

m odificación de la conduct a anorm al y la prom oción de
conduct as norm ales por m edios psicológicos y act it udinales
adem ás de la ut ilización de experiencias correct ivas. Toda
psicot erapia es siem pre t ransaccional* , en el sent ido que los
procesos psicológicos van produciéndose circularm ent e, de
t erapeut a a pacient e y viceversa, en virt ud de innum erables
t ransacciones. Por ello, expert os en el área señalan que,
cuando el t rat am ient o psicot erapéut ico t iene éxit o, t ant o el
pacient e cuant o el t erapeut a se enriquecen m adurat ivam ent e
al calor de la int ensa y singular relación que ent re ellos se
est ablece.
Wolberg LR, clasifica las psicot erapias en t res grandes grupos:

de Apoyo, Reeducat ivas y Reconst ruct ivas. Sorprende, sin
em bargo, que en la vast a lit erat ura exist ent e sobre el t em a,
el concept o de Psicot erapia de Apoyo no haya sido aún
definido con claridad. La invest igación en est e específico
cam po es práct icam ent e inexist ent e.
Tesis fundam ent al del present e capít ulo es que la Psicot erapia
de Apoyo, com o t écnica de relación hum ana, est á inm ersa en
t odo act o m édico. Su valor inst rum ent al y t erapéut ico es
aplicable a pacient es de cualquier especialidad. Const it uye,
adem ás, una t écnica específica, sirviendo de sust ent o básico
para t odas las ot ras t écnicas psicot erapéut icas m ás
especializadas.
CON CEPTO
Es una t écnica t erapéut ica psicológica, basada en una relación

em ocional m édico- pacient e posit iva, en la que el t erapeut a
despliega una act it ud recept iva de const ant e alient o con la
finalidad de m it igar o elim inar em ociones psicot óxicas * *
( angust ia, cólera, vergüenza, culpa) conducent e,
fundam ent alm ent e, al alivio sint om át ico y a la resolución de
problem as ( est resores) act uales. Est im ula inespecíficam ent e,
adem ás, la act ualización de las pot encialidades del pacient e.
Es una t erapia de Yo a Yo, que se realiza cara a cara.
* El t érm ino t ransaccional no t iene, en est e cont ext o, ninguna

relación con el enfoque del Análisis Transaccional que ut iliza
consideraciones de ot ro encuadre.
* * El t érm ino " psicot óxico" se usa figuradam ent e en el sent ido
de aquella em oción, norm al en su calidad pero anorm al en su
duración, frecuencia o int ensidad, adem ás de inadecuada
descarga, con efect os nocivos para el organism o o la conduct a
adapt at iva.
SI N ON I M I A
De soport e, de apoyo em ocional, cat árt ica, de sost én,

paliat iva.
CON CEPTOS D E N ORM ALI D AD Y AN ORM ALI D AD ÚTI LES

A LA PSI COTERAPI A.
A. Perales, R. León y J. E. Mezzich ( 1989) han señalado que

en el cam po de la Salud Ment al se asum e que t odos los seres
hum anos t ienen áreas norm ales y anorm ales en su
personalidad, o, si se prefiere ot ra t erm inología, áreas no
conflict ivas y conflict ivas o m aduras e inm aduras. La
norm alidad y la anorm alidad a bsolu t a s en psiquiat ría son
ut opías clínicas. La norm alidad y anorm alidad r e a le s
dependen, m ás bien, del balance result ant e, posit ivo o
negat ivo, de la int eracción ent re las part es sanas y enferm as
del suj et o. La Psicot erapia de Apoyo, al alent ar al pacient e y
ayudarle a enfrent ar las sit uaciones de conflict o, t rabaj a
fundam ent alm ent e con las áreas sanas del Yo. Al sost enerlo,
inevit ablem ent e prom ueve su m aduración, t ant o por m edio
del m odelo ej em plar y afect ivo del t erapeut a cuant o por la
guía adecuada de enfrent am ient o a sus problem as.
PROCED I M I EN TOS
1 . RELACI ÓN M ÉD I CO- PACI EN TE
Se logra, fundam ent alm ent e, en base al genuino deseo de

acercam ient o em ocional de part e del t erapeut a y de su
capacidad de em pat ía, lo que significa vivenciar los
sufrim ient os del pacient e m ant eniendo la necesaria dist ancia
y obj et ividad. Const it uye, en realidad, la piedra angular de
t odo t rat am ient o psicot erapéut ico. La relación em ocional debe
est ablecerse desde la prim era ent revist a, cat alizando su
desarrollo durant e la t om a de la hist oria clínica con sim ples
procedim ient os, t ales com o:
a) Escuchar at ent am ent e, evit ando int errupciones

innecesarias.
b) Ej ecut ar m ovim ient os de vaivén ánt eropost erior de la

cabeza en señal de asent im ient o com prensivo, en los
m om ent os pert inent es del diálogo.
c) Est ablecer cont act o visual, acogedor y afect uoso.
d) Desarrollar una act it ud de profundo respet o hum ano por el

pacient e, sin diferencias de raza, credo, condición socio-
económ ica, cult ural o filiación polít ica.
2. ESTI M ULAR LA VERBALI ZACI ÓN DE LOS

SEN TI M I EN TOS.
La función cat árt ica de la psicot erapia de apoyo por m edio de

la verbalización de las em ociones es, en sí m ism a, alt am ent e
t erapéut ica; m ej or aun, si el pacient e encuent ra acept ación
com prensiva que cont rast a con la que viene sint iendo
derivada de sus aut oreproches. El t erapeut a ut iliza t oda
oport unidad para reforzar la sensación de com prensión
em pát ica, lo que increm ent a la int ensidad de la relación
em ocional. En est e clim a de confianza puede, adem ás,
clarificar la vigencia de los verdaderos sent im ient os en j uego,
ayudando al pacient e a reconocerlos y asim ilarlos y,
consecuent em ent e, facilit ar su descarga a t ravés de las vías
norm ales de expresión. Un ej em plo es el siguient e:
Una m uj er de 35 años, casada, viene a la consult a por un

cuadro depresivo luego de haberse som et ido a un abort o
provocado, int errum piendo la gest ación del que, de haber
nacido, hubiera sido su quint o hij o. Describe sus sent im ient os
de t rist eza al m ism o t iem po que int ercala lo que parecen ser
razones no m uy convincent es para ella; dice:
Pa cie n t e : " Ya t enem os cuat ro niños, el dinero no alcanza y

m i esposo no puede lograr un t rabaj o m ej or... No sé que
sient o por m í m ism a."
Te r a pe u t a : ( Dando apoyo con su silencio y act it ud

com prensiva, perm it e que verbalice sus em ociones sin
int errum pirla, est ablece cont act o visual em pát ico al m ism o
t iem po que ej ecut a m ovim ient os de vaivén ant eropost erior de
la cabeza cuando not a que la pacient e est á por det ener su
discurso para evit ar el llant o) . " Com prendo cuán culpable se
sient e..." , dice ( focalizando en el verdadero sent im ient o y
est im ulando su verbalización) . La pacient e no puede cont ener
las lágrim as y, desde ese m om ent o, dirige el exam en de sí
m ism a a la culpa que subyace a las aut oacusaciones y crít icas
que viene haciéndose desde que ocurrió el abort o; descarga,
así, cat árt icam ent e ( verbalización y llant o) sus em ociones
psicot óxicas.
3 . SEÑ ALAM I EN TO CON TI N UO D E LA REALI D AD .
Cuando un pacient e est á agobiado por sus conflict os, con

frecuencia su sent ido de crít ica y percepción de la realidad se
afect an, generando así, m ás angust ia y, com o consecuencia,
un gradual desconciert o frent e a las decisiones. El t erapeut a
debe, por consiguient e, reforzar cont inuam ent e el principio de
realidad, pues, al hacerlo, refuerza los lím it es reales del Yo
ayudándolo, con señalam ient os pert inent es y en algunas
ocasiones con consej o direct o, a la discrim inación de
est ím ulos y t om a de decisiones.
Veam os un ej em plo: pacient e de 55 años, casado en
segundas nupcias con una m uj er 25 años m enor; viene
padeciendo de episodios depresivos- paranoides y celos
pat ológicos. En una de las sesiones, luego de narrar una serie
de observaciones sobre la posible infidelidad de su esposa,
finaliza con est e com ent ario:
Pa cie n t e : " Mi m uj er lo m iraba a los oj os ( refiriéndose a un

t ercero) y al parpadear dos veces le indicó que lo vería a las
dos. Me hice el que no m e dí cuent a, pero a las dos en punt o,
sin que ella lo not ara, m e paré en la esquina de m i casa para
seguirla cuando saliera para la cit a. Est uve una hora
esperando y m i m uj er no apareció" .
Te r a pe u t a : ( Sonriendo afablem ent e) " Com prendo su t em or

de com probar t al sospecha, pero ¿no le parece que su
im aginación llegó est a vez dem asiado lej os? ( El t erapeut a
acept a el sent im ient o del pacient e, pero al hablarle de su
" im aginación " le est á claram ent e señalando que su deducción
sólo puede acept arse en el t erreno de la fant asía) .
La respuest a inm ediat a del pacient e fue una expresión de

sorpresa, luego, una m irada reflexiva, y el com ent ario. " ¿Por
qué se m e vendrán esas ideas que son com o obsesiones y no
las puedo sacar de m i cabeza?" ( Buen indicio que el Yo ha
vuelt o a t om ar dist ancia obj et iva frent e a lo verbalizado y a
rest ablecer su sent ido de realidad, con el alivio consiguient e) .
4 . ALEN TAR EL SEN TI M I EN TO D E ESPERAN ZA REAL.
Por m edio de la act it ud del t erapeut a, y que reflej e genuina

confianza en sus m ét odos y en la capacidad adapt at iva del
pacient e. Ello no significa derrochar palabras de falsa
bienavent uranza, sino el opt im ism o sensat o de quien analiza
una sit uación, por com plicada que sea, poniendo énfasis en lo
posit ivo y buscando m ej ores opciones.
5 . SATI SFACER LA N ECESI D AD D E D EPEN D EN CI A Y
COM BATI R EL SEN TI M I EN TO D E SOLED AD .
Sobre t odo al com ienzo del t rat am ient o es necesario t ener en

cuent a que t odo pacient e, afect ado psicológicam ent e, est á
necesit ado de un punt o de apoyo que le ofrezca seguridad
consist ent e. Suele ser m uy út il para ello fij ar un esquem a
regular de cit as que le perm it a sent ir la seguridad de que, en
la fecha indicada, cont ará con un t iem po y espacio propio en
los cuales el t erapeut a podrá escucharlo y cot ej ar con él las
vicisit udes m ás im port ant es de su exist encia. Hay sit uaciones
crít icas en las que suele ser convenient e ext ender el
ofrecim ient o de apoyo m ás allá del recint o form al del
consult orio, verbigracia, en los pacient es que present an
ideación suicida sin haber llegado al int ent o ( que es crit erio de
hospit alización) . En t ales casos, result a m uy út il, sobre t odo
al final de la consult a, un com ent ario com o el siguient e: " Nos
verem os la próxim a sem ana ( se precisan día y hora) , pero si
fuera necesario que nos veam os ant es, hágam elo saber, que
haré t odo lo posible para darle una cit a m ás próxim a. Si
ocurriese algo que Ud. considere urgent e, puede llam arm e
por t eléfono a cualquier hora." ( El t erapeut a expresa, así, un
m ensaj e de disposición cont inua, brindando su ayuda real
com o un Ego auxiliar perm anent e) . Cont ra lo que pudiera
pensarse, que t al procedim ient o exponga al t erapeut a al
riesgo de recibir cont inuas llam adas que pert urben sus
labores, en la experiencia del aut or, t al event ualidad ha sido
la excepción. Las vent aj as son, por el cont rario im port ant es.
Veam os: A un pacient e de 38 años, profesional, que en su
prim era consult a había m anifest ado ideación suicida, aunque
no int ent os, le hice el com ent ario final que he señalado m ás
arriba. En la m adrugada del día siguient e m e despert ó el
t im bre del t eléfono, era él. Habló durant e varios m inut os de
quej as im precisas que aparent em ent e no j ust ificaban la
llam ada, especialm ent e a dicha hora. Post eriorm ent e, en el
día de su cit a, m e relat ó que ella obedeció a que las ideas
suicidas se le repet ían insist ent em ent e ( lo que no com ent ó en
su llam ada) . Sint ió necesidad de escuchar m i voz, y, al m ism o
t iem po, probar " si realm ent e era ciert o que podía cont ar
conm igo en cualquier m om ent o" . Lo que le dij e en la breve
conversación t elefónica, pero, ant e t odo, el t ono afable de m i
voz, sin visos de rechazo o im paciencia, lo habían calm ado y
convencido de que aún t enía esperanzas si iniciaba el
t rat am ient o" .
Una act it ud com o la descrit a disipa m ucho la ansiedad del

pacient e, haciéndolo sent irse realm ent e acom pañado y
t erapéut icam ent e dependient e. Más adelant e, en el curso del
t rat am ient o, cuando ya se ha logrado el equilibrio em ocional
necesario, t al dependencia puede ser adm inist rada con lím it es
m ás firm es. El único secret o para lograrlo es que el
ofrecim ient o de disposición t erapéut ica sea genuino, pues no
hay nada m ás dest ruct ivo en psicot erapia que ofrecer ayuda
de palabra y desm ent irla grot escam ent e con los act os.
6 . COM BATI R EL SEN TI M I EN TO D E " N O PUED O" Y

ALEN TAR LA AUTOAFI RM ACI ÓN .
La int ensidad de la reacción em ocional depende no t ant o de

los elem ent os reales que la causan sino de la m anera cóm o el
pacient e percibe la sit uación y, part icularm ent e, de su
sent im ient o de im pot encia para alt erarla en su beneficio.
En t erapia de apoyo hay que enfat izarle al pacient e, cuant as

veces sea posible, que el problem a no radica en que n o
pu e de , sin o e n qu e n o sa be com o resolver la sit uación. El
t erapeut a ayudará a t om ar iniciat ivas de nuevas rut as de
salida y apoyará que el pacient e las ensaye. Todo éxit o
logrado en t al t area debe ser recom pensado verbal y
afect ivam ent e. En t al sent ido, el t erapeut a es guía y, a veces,
m odelo de acción. Puede, incluso perm it irse la flexibilidad de
descubrir un poco su persona com ent ando com o resuelve él
ciert as sit uaciones sim ilares y enseñar, con el ej em plo,
m odelos m ás asert ivos. Veam os: Un pacient e ulceroso de 43
años de edad, es padre de 3 hij os adolescent es y esposo de
una m uj er dom inant e y posesiva. Una de sus cont inuas
quej as es que en su casa nadie le hace caso, est o lo resient e
profundam ent e y agrava sus sínt om as digest ivos. Al
prom ediar una sesión añade:
Pa cie n t e : " Y los m alcriados de m is hij os no m e dej aron ver
m i program a favorit o de T.V., pues t raj eron a la habit ación el
t ocadiscos y se pusieron a bailar. Mi m uj er est aba sent ada y
parecía gozar con la sit uación. Com o no m e hacían caso, ni se
callaban, t uve que salirm e" . ( Por supuest o, lleno de ira y,
poco después, con m ayores m olest ias gást ricas) .
Te r a pe u t a : " Cuando eso ocurre en m i casa suelo levant arm e

y en voz firm e digo, est e es el cuart o de la T.V., si desean
bailar t ienen que hacerlo en la ot ra habit ación. Por lo t ant o,
escoj an, o ven la una o hacen lo ot ro, y apago las dos cosas
esperando la respuest a" .
7. COM BATI R LOS FALSOS CON CEPTOS,

REASEGURAN D O Y CORTAN D O EL CI RCUI TO V I CI OSO
D E SÍ N TOM A- I D EA- TEM OR.
Un pacient e puede consult ar por diversas quej as som át icas

que, a su crit erio, pueden ser evidencia de grave dolencia
física ( t odo pacient e que consult a lo hace con su propio y
fabricado diagnóst ico) . Psicot erapia de Apoyo significa t om ar
el t iem po necesario para explicar y corregir los concept os
erróneos respect o al probable m al, ot orgándole bases lógicas
para rom per la ligazón ya est ablecida ent re el sínt om a físico-
idea de grave enferm edad orgánica- t em or, rom piendo, así, su
reverberación. Si los m édicos se t om aran el t iem po necesario
para cum plir con t al t area en las prim eras ent revist as,
aliviarían de m ucho sufrim ient o a sus pacient es, brindando el
apoyo y la t ranquilidad que da el conocim ient o real de la
sit uación.
8. ALEN TAR LA SOCI ALI ZACI ÓN Y LA

EXTERI ORI ZACI ÓN D E I N TERESES.
Toda psicot erapia es un proceso educat ivo de socialización.

Est a, de por sí, es t erapéut ica. Debe, por ello, alent arse al
pacient e a reasum ir act ividades placent eras que ant es de la
enferm edad le eran caras y, si t al event ualidad no fuera
posible, anim arlo a iniciarse en nuevas áreas de recreación.
9 . UTI LI ZACI ÓN AD ECUAD A D EL AM BI EN TE.
Persigue rem over o neut ralizar los est ím ulos ext ernos que
funcionan com o fuent es de est rés, ut ilizando, creat ivam ent e,
los pot enciales del ent orno y la colaboración de los " ot ros
significat ivos" con el propósit o de reforzar los sist em as de
soport e social del pacient e.
A diferencia de algunas décadas at rás, no exist e ningún

im pedim ent o para com binar la psicot erapia de apoyo con
ot ras t écnicas de t rat am ient o, siendo frecuent e que, en la
práct ica clínica, se la com plem ent e con m edicación
coadyuvant e.
I N D I CACI ON ES
La t erapia de apoyo est á indicada en t oda enferm edad,

aunque con diversos grados de urgencia o prioridad. Es,
adem ás, básica en enferm edades som át icas crónicas con el
propósit o de adapt ar al pacient e a su dolencia, al pronóst ico
de la m ism a y a las lim it aciones o secuelas inevit ables. Ella se
t orna im prescindible y preferent e en las enferm edades
t erm inales, m uchas veces com o verdadera preparación para
enfrent ar la m uert e.
CON TRAI N D I CACI ON ES
Aunque Wolberg señala que no conviene en pacient es que

present an problem as con la aut oridad, de com pet encia con la
m ism a o de rechazo de la dependencia, en m i experiencia
sólo he encont rado una cont raindicación válida: que el
t erapeut a no t enga t iem po o deseos de hacerla. Est os
sent im ient os de rechazo que, a veces, conscient e o
inconscient em ent e puede experim ent ar el t erapeut a frent e a
det erm inados enferm os, es lo que se denom ina cont ra-
t ransferencia. Si ést a result a de t al int ensidad que im pide un
adecuado t rabaj o psicot erapéut ico, por el bien del pacient e,
debe referírsele a ot ro colega que, no t eniendo t al problem a,
pueda ayudarlo con m ayores posibilidades de éxit o.
M ECAN I SM OS D E ACCI ÓN
Com o habíam os m encionado ant eriorm ent e la invest igación

en est e cam po es m uy escasa. A la falt a de dat os conviene
avanzar ciert as hipót esis que pudieran servir de posibles rut as
de indagación. Señalarem os las m ás pert inent es:
1 . LA TEORÍ A D E LA D ESM ORALI ZACI ÓN
El síndrom e de desm oralización plant eado por Jerom e Frank y

operacionalizado por Dohrenwend Dohrenwend, const it uye un
cort ej o sint om át ico m uy sim ilar al depresivo aunque, según
su aut or, sin base biológica. Frank plant ea que t odo pacient e
que requiere psicot erapia lo hace siem pre en un est ado
desm oralización. La psicot erapia de apoyo, al com bat ir est e
sent im ient o, produciría la m ej oría sint om át ica.
2 . LA TEORÍ A D EL ESTRÉS
Selye propuso su Teoría General de Adapt ación com o

elem ent o básico de la lucha por la vida y el m ant enim ient o de
la arm onía del ser hum ano con sus am bient es, int erno y
ext erno. El grado de t ensión ( est rés) que de ello result a
puede convert irse en dist rés ( generador de m alest ar
inespecífico) y preám bulo de diveras pat ologías. La
psicot erapia de apoyo act uaría t am bién en form a inespecífica
dism inuyendo el est rés por m edio de la asesoría al yo para
ident ificar y m anej ar los est resores respect ivos.
3 . LA TEORÍ A D EL SOPORTE SOCI AL
En el m arco de la Teoría de Sist em as se vincula y engarza con

las dos ant eriores a un nivel subyacent e:
El soport e social es elem ent o indispensable en el desarrollo

m adurat ivo del ser hum ano. Se sabe que ést e, para m ant ener
su nivel norm al de funcionam ient o debe t ener, por lo m enos,
una relación dual significat iva.
La gran m ayoría de pacient es que requieren psicot erapia lo

hacen, com o ya hem os advert ido, en un est ado de
desm oralización y de est rés que vienen superando sus
m ecanism os de resist encia. En est e desbalance negat ivo,
vinculado al m ayor est rés que soport a el Yo y a una m enor
efect ividad de los m ecanism os de soport e, la relación dual
significat iva que, com o hem os dicho, const it uye la m ayor
fuent e de soport e em ocional en el ser hum ano, m uest ra en
est os casos signos de fracaso.
De est e m odo, la relación em ocional que el t erapeut a

est ablece con el pacient e form ando la ALI ANZA
TERAPÉUTI CA, debe const it uir para est e últ im o, su relación
dual m ás significat iva ej erciendo su acción inhibidora de
ansiedad y perm it iendo su rem oralización. Para lograr t ales
efect os el t erapeut a debe ingresar al sist em a dual del
pacient e - vía la relación em ocional- o com o Seguín plant ea, a
t r a vé s de su a m or in con dicion a l t e r a pé u t ico. Sólo
después de lograda t al posición de privilegio lo que él diga en
el suprasist em a dual t endrá influencia t erapéut ica en el
subsist em a Persona ( Pacient e) . El Yo del pacient e, aliviado en
t ales dim ensiones, t endrá así, m ayores posibilidades de
enfrent ar las sit uaciones de est rés que cont ribuyen a su
dolencia m ej orando la afect ividad de su conduct a.
RESULTAD OS
Exist e el erróneo concept o, desgraciadam ent e m uy ext endido

por la influencia psicoanalít ica, que hablar de Psicot erapia de
Apoyo es hablar de t erapia superficial, de lo que se deduce
que es hablar de t erapia de poca calidad o de result ados
precarios y t ransit orios. Est o es inexact o. Hay est adíst icas que
indican que la sola relación em ocional, base esencial de la
Psicot erapia de Apoyo, sust ent a alrededor del 50% de éxit os
en cualquier t ipo de m odalidad psicot erapéut ica que se
int ent e. Nuest ra experiencia en el uso de diversos m odelos de
psicot erapia nos ha dem ost rado, una y ot ra vez, que la
relación em ocional y ot ros fact ores t erapéut icos inespecíficos
- com o Frank ha señalado- se encuent ran inm ersos en el
quehacer de t odo psicot erapeut a, independient em ent e de la
escuela t erapéut ica a la que se adscriba.
Conviene que el est udiant e de m edicina y el m édico no
especialist a en psiquiat ría, reflexionen sobre la enorm e
im port ancia práct ica de est a arm a t erapéut ica, aunque es
indudable que la gran m ayoría de ellos la pract ica casi
int uit ivam ent e. Lo ideal sería que se capacit en para ej ercit arla
con pleno conocim ient o de sus pot encialidades y lim it aciones.
1. PERALES, A. Psicot erapia de Apoyo y Salud Ment al:

Urgencia de adiest ram ient o del m édico nopsiquiat ra.
Diagnóst ico, 1986; 17 ( 1) : 19- 24.
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4. WI NSTON, A., PI NSKER, H., Mc CULLOUGH, L. A. Review of

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5. PERALES, A., LEON, R., MEZZI CH, J. E. Un Modelo de

Norm alidad en Salud Ment al y Clasificación Mult iaxial. Anales
de Salud Ment al. 1989; V. Nos. 1y 2: 11 - 28.
PSI COTERAPI A D E APOYO
1 . La psicot e r a pia m odifica con du ct a s a n or m a le s y

pr om u e ve con du ct a s n or m a le s a t r a vé s de :
( ) Medios psicológicos.
( ) Medios act it udinales.
( ) Experiencia correct ivas.
2 . W olbe r g cla sifica la s psicot e r a pia s e n t r e s t ipos:
( ) De apoyo, reeducat iva y reconst ruct ivas.
( ) De apoyo, conduct uales y reconst ruct ivas.
( ) De apoyo, psicodinám icas, reeducat ivas.
( ) De apoyo, cognit ivas y reeducat ivas.
( ) De apoyo, psicoanalít icas y reconst ruct ivas.
3 . La in ve st iga ción e n psicot e r a pia de a poyo e s:
( ) I m posible.
( ) Medianam ent e adecuada.
( ) Muy adecuada.
( ) Casi inexist ent e.
( ) I nexist ent e.
4 . N o fa cilit a la r e la ción e m ocion a l:
( ) Escuchar at ent am ent e.
( ) Ej ecut ar m ovim ient os de vaivén de la cabeza.
( ) Est ablecer cont act o visual.
( ) Desarrollar una act it ud de profundo respet o.
( ) Com ent ar lo sucedido con ot ro pacient e com o m uest ra de

confianza.
5 . N o e s pr oce dim ie n t o de la Psicot e r a pia de Apoyo:
( ) Est im ular la verbalización de sent im ient os.
( ) Señalam ient o cont inuo de la realidad.
( ) Precisión diagnóst ica.
( ) Alent ar el sent im ient o de esperanza real.
( ) Sat isfacer la necesidad de dependencia y com bat ir el

sent im ient o de soledad.
6 . N o e s pr oce dim ie n t o de la Psicot e r a pia de Apoyo:
( ) Com bat ir el sent im ient o de " no puedo" y alent ar la

aut oform ación.
( ) Com bat ir los falsos concept os.
( ) Alent ar la socialización.
( ) Adiest rar en relaj ación.
( ) Ut ilizar adecuadam ent e el am bient e.

7 . La Psicot e r a pia de Apoyo e st á in dica da e n :
( ) Las enferm edades de origen psicológico.
( ) En enferm edades som át icas crónicas.
( ) En pacient es t erm inales.
( ) En t odo act o m édico asist encial.
8 . Son con t r a in dica cion e s de la Psicot e r a pia de Apoyo:
( ) Pacient es ancianos.
( ) Pacient es psicót icos.
( ) Pacient es m uy debilit ados físicam ent e.
( ) Pacient e agudos.
( ) No hay cont raindicaciones.
9 . En t r e la s t e or ía s sobr e la a cción de la Psicot e r a pia de

a poyo de st a ca :
( ) La de desm oralización.
( ) La del est rés.
( ) La del soport e social a t ravés de la relación dual.
( ) La conduct ual.
1 0 . La sola r e la ción m é dico- pa cie n t e posit iva su st e n t a
e l é x it o t e r a pé u t ico e n :
( ) 20%
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
CAPÍ TULO 2 8
PSI COFARM ACOLOGÍ A
A. CASTI LLO
I N TROD UCCI ÓN
Se acept a que en la hist oria de la psiquiat ría m oderna se ha

regist rado t res hit os im port ant es. El prim ero ocurrió cuando
Pinel liberó de sus cadenas a los enferm os m ent ales,
coincidiendo con los post ulados de libert ad, frat ernidad e
igualdad de la Revolución Francesa de 1789. El segundo se
inició a principios de est e siglo con los esfuerzos de Freud
para ent ender la m ent e en el cam ino que le llevaría al
desarrollo del psicoanálisis. Finalm ent e, el t ercero t uvo su
punt o de nacim ient o en la sínt esis de la clorprom azina y su
em pleo para el t rat am ient o de los t rast ornos psicót icos en los
prim eros años de la década de los 50'.
Los psicofárm acos han hecho posible el t rat am ient o exit oso
de cuadros clínicos m uy severos. Los esquizofrénicos no
esperan m ás el fin de sus vidas ent re los m uros de un asilo y
hoy pueden recibir t rat am ient o en la consult a am bulat oria. El
pronóst ico de los desórdenes del hum or ha m ej orado
not ablem ent e con el em pleo de las sales de lit io al cont rolarse
las frecuent es recurrencias de los pacient es. Bast e recordar
que en la época pre- lit io, alrededor del 10% de los enferm os
m aníaco- depresivos pasaban m ás de cuat ro años
hospit alizados a lo largo de su exist encia y la t asa de
m ort alidad era t res veces m ayor que en la población general.
Asim ism o, es not orio que una significat iva proporción de
pacient es obt iene un alivio considerable de su sint om at ología
ansiosa gracias a la adm inist ración de benzodiacepinas y
ot ros ansiolít icos.
Est á claro que la psicofarm acología no solam ent e ha aport ado

inst rum ent os út iles de t rat am ient o, sino que ha realizado
cont ribuciones im port ant es al conocim ient o cient ífico general.
Algunos logros incluyen los avances en la com prensión de la
est ruct ura m olecular de los neurot ransm isores, los recept ores
y las sinápsis, las vías quím icas cerebrales y los procesos
involucrados en las enferm edades neuro- psiquiát ricas.
La revolución psicofarm acológica est uvo precedida por la

sensación crecient e de que el paradigm a psicoanalít ico había
cesado de funcionar adecuadam ent e en la exploración o, m ás
propiam ene, en el t rat am ient o de la enferm edad m ent al, y
fue im pulsada por el reconocim ient o de que los fárm acos
psicot rópicos eran m ás eficaces que la m ayoría de los
t rat am ient os del pasado. Est e nuevo paradigm a
psicofarm acológico se desarrolló en la creencia de que el
conocim ient o del m ecanism o de acción llevaría a la
ident ificación del fundam ent o biológico de la enferm edad
m ent al. Sin em bargo, hay que reconocer que el est udio de los
m ecanism os de acción de los psicofárm acos no ha facilit ado
una pist a direct a para el ent endim ient o de los procesos
pat ofisiológicos que subyacen a la enferm edad m ent al.
Se acept a que las m edicinas influyen sobre los sist em as

neuroquím icos pero que no act úan sobre enferm edades
m ent ales específicas; de hecho, la proliferación de t rast ornos
psiquiát ricos se ha convert ido en un asunt o t an com plicado
que los esfuerzos m ás vigorosos de la invest igación act ual
apunt an hacia el descubrim ient o de los vínculos que los unen.
Durant e décadas la psiquiat ría biológica se em peñó en
reforzar el m odelo m édico unit ario y socavar el concept o del
espect ro nosológico. Algunos est udiosos ant iciparon, en años
recient es, que las cosas podrían ir en el sent ido opuest o, pero
no se im aginaron que el ret o provendría de uno de los frut os
m ás preciados de la psiquiat ría biológica: la
psicofarm acología.
Los cam bios sociales y polít icos que se vienen dando en un

m undo siem pre cam biant e han im pulsado el desenvolvim ient o
de los aspect os ant ropológicos dent ro del m arco de una
legislación m ás progresist a en m at eria de salud m ent al a la
par que un int eresant e desarrollo en las t écnicas de
psicot erapia y rehabilit ación.
Si bien es ciert o que el rápido avance de la psicofárm acología
es de part icular relevancia en la com prensión y t rat am ient o
de los fenóm enos psíquicos y som át icos asociados, no puede
soslayarse la im port ancia que la buena relación m édico-
pacient e ej erce sobre el proceso t erapéut ico.
D EFI N I CI ÓN Y CLASI FI CACI ÓN
En t érm inos generales, puede considerarse psicofárm aco a

t oda subst ancia capaz de m odificar la act ividad m ent al de los
seres vivos superiores; de est a m anera, el t abaco, el alcohol,
la cocaína, la m escalina, et c., pueden ser concept ualizados
com o t ales. En sent ido rest ringido, es t oda droga em pleada
con el propósit o de influir sobre la conduct a anorm al y
rest aurar el equilibrio em ocional y físico desde el punt o de
vist a m édico.
De acuerdo a sus propiedades t erapéut icas, los psicofárm acos

se clasifican desde la perspect iva clínica en: ant ipsicót icos,
ant idepresivos, ansiolít icos, sales de lit io, ant iconvulsivant es,
noot rópicos e hipnót icos.
AN TI PSI CÓTI COS
1 . SI N ON I M I A
Los ant ipsicót icos se conocen t am bién con los nom bres de
neurolépt icos, t ranquilizant es m ayores o at aráxicos.
2 . CLASI FI CACI ÓN
Una clasificación acept ada est á basada en la est ruct ura

quím ica de la m olécula ( sólo se incluye aquí a los que est án
disponibles en el país) :
1. Fenot iazinas ( clorprom azina, t rifluoperazina, t ioridazina,

flufenazina, pipot iazina)
2. But irofenonas ( haloperidol, pim ozide)
3. Benzam idas ( sulpiríde)

4. Dibenzodiazepinas ( clozapina)
Ot ra clasificación m ás recient e los divide en ant ipsicót icos

t ípicos y ant ipsicót icos at ípicos. Est os últ im os son áquellos
que conservan las propiedades ant ipsicót icas pero carecen de
los efect os ext rapiram idales y neuroendocrinos de los
ant eriores ( p.ej . clozapina) .
3 . I N D I CACI ON ES
Los ant ipsicót icos est án indicados principalm ent e en las

siguient es condiciones: esquizofrenia, m anía, depresión
psicót ica, síndrom e orgánico- cerebral, enferm edad de los t ics,
corea de Hunt ingt on, náuseas e hipo.
4 . M ECAN I SM O D E ACCI ÓN
El m ecanism o de acción m ás significat ivo es el bloqueo de los

recept ores dopam inérgicos post - sinápt icos. Recient em ent e en
vist a de la am plit ud del espect ro de la act ividad clínica de los
ant ipsicót icos at ípicos, hay un crecient e int erés por el
m ecanism o de acción de est os fárm acos a nivel del sist em a
serot oninérgico. Las evidencias señalan que una act ividad
dual sobre los diversos subt ipos de recept ores dopam inérgicos
y serot oninérgicos ofrece claras vent aj as t erapéut icas.
5 . EFECTOS COLATERALES
Son num erosos y variados pero, en general, el grado de

t oxicidad es bast ant e baj o para el grupo. Los m ás frecuent es
o de m ayor significación clínica son los siguient es:
5 .1 . An t icolin é r gicos. Se derivan de las acciones

ant im uscarínicas, siendo los m ás com unes: sequedad de
boca, const ipación, visión borrosa y ret ención urinaria. Son
m olest os pero no requieren la int errupción del t rat am ient o en
la am plia m ayoría de los casos. Las excepciones que m erecen
subrayarse son la presencia o ant ecedent es de glaucona e
hipert rofia prost át ica. Est á descrit a la em ergencia de un
síndrom e caract erizado por alucinaciones, incoherencia,
confusión y desorient ación en relación con los efect os
at ropínicos. El m édico debe est ar alert a para evit ar
considerarlo un em peoram ient o de la psicosis y abst enerse de
aum ent ar la dosis del ant ipsicót ico.
5 .2 . Ex t r a pir a m ida le s. Ocurren en orden cronológico con

incidencia m uy variable. La sem iología perm it e reconocer los
síndrom es t ípicos com o la dist onía aguda, disquinesia, acat isia
y parkinsonism o. Est os efect os colat erales son m uy
m ort ificant es para el pacient e pero de relat iva fácil resolución
reduciendo la dosis o agregando biperideno o t rihexifenidil por
un t iem po prudencial. La disquinesia t ardía const it uye una
com plicación severa por sus caract eríst icas de resist encia al
t rat am ient o y m al pronóst ico, por lo que debe int ent arse su
prevención evit ando el uso incorrect o de los neurolépt icos y
est ando at ent os a las prim eras m anifest aciones cuando el
daño t odavía puede ser reversible.
5 .3 . H ipot a lá m icos. Los ant ipsicót icos influyen sobre el

funcionam ient o del sist em a lím bico en general y del
hipot álam o en part icular, provocando algunas reacciones
ent re las que se encuent ran la am enorrea, galact orrea,
poiquilot erm ia, t rast ornos de la libido, alt eraciones en el
apet it o y peso corporal.
5 .4 . Va r ios. Est os fárm acos t ienen poca capacidad let al

cuando se ingieren sobredosis, pero se han descrit o casos de
m uert e súbit a de et iopat ogenia inciert a. Por ot ro lado, una
serie de efect os colat erales requiere la at ención del m édico
com o la hipot ensión ort ost át ica, cam bios en la conducción
cardíaca, dism inución del um bral para las convulsiones y
reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva
un riesgo aum ent ado de granulocit openia o agranulocit osis ( 1
a 2% ) , por ello es m andat orio realizar seguim ient os
hem at ológicos sem anales durant e los prim eros m eses del
t rat am ient o. El síndrom e neurolépt ico m aligno ( fiebre, delirio,
diaforesis, m ut ism o, rigidez) es una com plicación sum am ent e
peligrosa com o respuest a al bloqueo dopam inérgico de los
ant ipsicót icos y precipit ado por el aum ent o rápido de la dosis.
El t rat am ient o debe ser enérgico, suspendiéndose el
neurolépt ico y adopt ando una serie de m edidas correct ivas
inm ediat as.
6 . USO CLÍ N I CO
Todos los ant ipsicót icos conocidos producen el m ism o efect o

t erapéut ico cuando son adm inist rados en dosis equivalent es.
La eficacia de est os fárm acos es superior al placebo y a ot ras

form as de t rat am ient o ( p.ej . psicot erapia) en los casos de
esquizofrenia o m anía. En los síndrom es psicót icos de
et iología est ablecida ( p.ej . endocrinopat ías, t um oraciones) el
t rat am ient o debe orient arse a corregir la causa subyacent e,
reservándose el em pleo de los ant ipsicót icos para el cont rol
de los sínt om as agudos con la finalidad de facilit ar la
conducción clínica del enferm o.
En t eoría, t odo pacient e debiera evolucionar favorablem ent e

con cualquiera de los ant ipsicót icos disponibles si ést os est án
bien indicados. Por lo general, es un error escoger el fárm aco
en función de sínt om as aislados. Habit ualm ent e los sínt om as
caract eríst icos de una pert urbación conduct ual ( p.ej . agit ación
psicom ot riz, insom nio) ceden ant es que los sínt om as
relacionados con alt eraciones cognoscit ivas o percept ivas
( p.ej . delusión, alucinación) . La polifarm acia debe evit arse
sist em át icam ent e; no hay evidencias que j ust ifiquen el uso
sim ult áneo de dos o m ás ant ipsicót icos.
La experiencia clínica recient e parece desaconsej ar la

adm inist ración de dosis m uy alt as y/ o frecuent es en el afán
de cont rolar las m anifest aciones de agit ación psicom ot riz o
violencia que pueden present ar algunos pacient es en la sala
de urgencias.
Uno de los avances m ás significat ivos en el t rat am ient o de los

pacient es esquizofrénicos ha sido el desarrollo de los
ant ipsicót icos de depósit o ( p.ej . decanoat o de flufenazina)
que facilit an la int ervención sobre el enferm o que rechaza la
ingest ión de los fárm acos. En est os casos, se aplica la dosis
adecuada por vía int ram uscular a int ervalos quincenales o
m ensuales. Hast a el m om ent o ninguno de los product os
disponibles parece m ej or que ot ro.
El reconocim ient o de que una alt a proporción de

esquizofrénicos perm anece refract aria al t rat am ient o
neurolépt ico convencional y que los sínt om as negat ivos de la
enferm edad ( p.ej . apat ía, aislam ient o) son part icularm ent e
persist ent es, ha im pulsado al descubrim ient o de nuevos
ant ipsicót icos. Ent re ellos m erece una m ención especial la
clozapina, la cual ha dem ost rado ser especialm ent e út il en
t ales casos con la vent aj a de t ener un perfil favorable de
efect os colat erales de t ipo ext rapiram idal.
El m édico debe saber con claridad que los fárm acos

ant ipsicót icos no pueden ser negados a los pacient es que
sufren síndrom es psicót icos, especialm ent e esquizofrenia o
t rast ornos paranoides. Debe recordar, al m ism o t iem po, que
es im port ant e m ant ener un cont rol clínico periódico
involucrando a los fam iliares en el t rat am ient o.
AN TI D EPRESI VOS
1 . SI N ON I M I A
Para designar a los fárm acos ant idepresivos t am bién se

ut ilizan los t érm inos t im oanalépt ico o t im erét ico.
De m anera sem ej ant e a los ant ipsicót icos, la clasificación de

los ant idepresivos es insast ifact oria. La m ás út il t om a com o
base el m ecanism o de acción de est os fárm acos ( sólo se
incluye a los que est án disponibles en el país) .
2 .1 . I nhibidores de la Monoam inoxidasa ( m oclobem ida) .
2 .2 . I nhibidores no específicos de la recapt ación de am inas

( am it ript ilina, clorim ipram ina, t rim ipram ina, m aprot ilina) .
2 .3 . I nhibidores específicos de la recapt ación de serot onina

( fluoxet ina, paroxet ina) .
2 .4 . Miscelánea ( t razodona, m ianserina, viloxazina) .
Las principales indicaciones para el uso de ant idepresivos son:

depresión unipolar, fase depresiva del t rast orno bipolar,
t rast orno de pánico, t rast orno fóbico, t rast orno obsesivo-
com pulsivo, anorexia nervosa y bulim ia.
Los inhibidores de la m onoam inoxidasa prolongan la presencia

de los neurot rans- m isores en el espacio sinápt ico al im pedir la
degradación enzim át ica. Los inhibidores de la recapt ación de
serot onina im piden que est a am ina sea realm acenada en las
vesículas sinápt icas. Al act uar select ivam ent e, t ienen una
acción farm acológica m ás lim pia con el beneficio de un perfil
de efect os colat erales favorable. En cont raposición, ot ros
ant idepresivos int eract úan con varias am inas de m anera no
específica.
De m anera curiosa, la m ayor select ividad en el m ecanism o de

acción de ciert os ant idepresivos no se ha t raducido en una
m ayor eficacia clínica ni en una respuest a m ás hom ogénea en
un subgrupo de pacient es.
El que exist a una discrepancia evident e ent re el t iem po que

t om a la m anifest ación de los efect os farm acológicos sobre la
recapt ación in vit ro ( m inut os) y el que t om a la m anifest ación
de los efect os clínicos in vivo ( días) , ha conducido a los
invest igadores a enfat izar los cam bios que se generan a nivel
de los recept ores pre y post - sinápt icos.
Las crisis hipert ensivas caract eríst icas de los ant iguos
inhibidores de la m onoam inoxidasa no se present an con la
nueva generación de inhibidores reversibles de la enzim a
( p.ej . m oclobem ida) , por lo que el grado de seguridad ha
aum ent ado not ablem ent e para los pacient es evit ando las
rest ricciones diet ét icas, incluso.
Los ant idepresivos que bloquean la recapt ación de los
neurot ransm isores de m anera no específica ej ercen poderosos
efect os ant icolinérgicos, por lo que debe t enerse cuidado con
los pacient es que present an glaucom a o hipert rofia prost át ica.
Tam bién las acciones sobre el sist em a cardiovascular son
pot encialm ent e peligrosas en los enferm os con cardiopat ía.
El riesgo let al es alt o cuando exist e una sobredosis, de

m anera que su adm inist ración a pacient es con pot encialidad
suicida exige ponderación. Un pacient e que ha ingerido una
sobredosis puede present arse cam inando al servicio de
urgencias para poco t iem po después desarrollar un cuadro
com plet o de int oxicación ( t aquicardia, hipot ensión, ret ardo en
la conducción aurículo- vent ricular, arrit m ias cardíacas,
m ioclonía, convulsiones, let argia y com a) . En est os casos la
hem odiálisis no sirve, puede ser necesaria la respiración
asist ida, desfibrilación cardíaca o inst alación de un
m arcapaso.
Si bien es ciert o que los ant idepresivos de la nueva

generación ( p.ej . fluoxet ina, paroxet ina. m ianserina,
t razodona) , est án libres de efect os ant icolinérgicos y
cardiovasculares significat ivos, no dej an de present ar sus
propios espect ros de efect os colat erales y en la m edida que
se usen con m ayor frecuencia podrán ser evaluados con m ás
precisión a lo largo del t iem po. Por ej em plo, los inhibidores
específicos de la recapt ación de serot onina pueden ocasionar
insom nio, int ranquilidad, cefalea y t rast ornos gast ro-
int est inales.
En el caso de t razodona, la sedación y el enlent ecim ient o

cognoscit ivo son los efect os colat erales que m ás lim it an su
em pleo. Tam bién se ha observado agravam ient o de arrit m ias
en pacient es con enferm edades de la conducción cardiaca.
Priapism o es la reacción adversa m ás im presionant e con est e
fárm aco. Aunque la incidencia es rara ( 1 en 6000 varones
t rat ados) , si no se reconoce y t rat a a t iem po, puede conducir
a im pot encia perm anent e. Por ot ro lado, exist e una serie de
publicaciones sobre la present ación de discracias sanguíneas
con m ianserina que m erecen un seguim ient o en la lit erat ura.
Los ant idepresivos pueden inducir la em ergencia de sínt om as
psicót icos o m aníacos en pacient es predispuest os, lo cual no
hace m ás que subrayar el valor que t iene un diagnóst ico
acert ado en la práct ica m édica m oderna. En t ales casos, la
m edicación debe ser suspendida o, en su defect o, asociarse a
un ant ipsicót ico.
6 . USO CLÍ N I CO
La prevalencia de la enferm edad depresiva es t an alt a que el

m édico no especializado en psiquiat ría se verá obligado a
reconocer un núm ero im port ant e de casos a los que deberá
t rat ar con ant idepresivos en su práct ica cot idiana. La
derivación al psiquiat ra es m andat oria cuando la respuest a a
la t erapia sea pobre, exist a riesgo suicida, haya t rast ornos de
personalidad severos asociados, o se evidencien sínt om as
psicót icos.
Hast a el m om ent o no exist e un ant idepresivo que haya

logrado dem ost rar, en est udios com parat ivos bien realizados,
ser m ás eficaz que los dem ás. Sin em bargo, m uchos clínicos
consideran a los ant idepresivos que inhiben la recapt ación de
am inas de m anera no específica, llam ados t am bién en form a
general t ricíclicos, y a los inhibidores de la recapt ación de
serot onina com o los fárm acos de prim era línea. De igual
m odo, t am poco ha podido probarse que alguno ej erza su
efect o t erapéut ico en form a m ás veloz. Todos ellos m ej oran
gradualm ent e la sint om at ología y alcanzan la plenit ud de su
acción a part ir de la segunda o t ercera sem ana.
Los ant idepresivos t ienen m ayores posibilidades de éxit o

cuando se adm inist ran a pacient es con sínt om as " clásicos" de
depresión ( p.ej . insom nio, pérdida de apet it o y peso, ret ardo
psicom ot or, variación diurna, sent im ient os de culpa o
m inusvalía) . Exist en algunos hallazgos clínicos que parecen
predecir una m ej or respuest a con los inhibidores de la
m onoam inoxidasa en pacient es con sínt om as " at ípicos" ( p.ej .
agit ación psicom ot ora, hipersom nia, aum ent o de apet it o y
peso, irrit abilidad) .
Los ant idepresivos producen una respuest a sat isfact oria en el
60 a 70% de los pacient es; sin em bargo, cuando m edim os el
result ado t erapéut ico en t érm inos de la absolut a resolución de
los sínt om as, la t asa de rem isión est á en el orden de 30 a
40% solam ent e. Algunos pacient es que no responden con un
ant idepresivo pueden hacerlo cuando son cam biados a ot ro.
El t iem po de t rat am ient o para el episodio único es no m enor a

6 m eses. Para los pacient es que present an recurrencias es
necesario considerar una fase de profilaxis m edicam ent osa,
con la finalidad de prevenir la reaparición de nuevos episodios
depresivos.
El em pleo de un sólo fárm aco es preferible siem pre. La

prescripción de ansiolít icos concom it ant em ent e pudiera ser
necesaria en ciert os casos. La coadm inist ración de un
ant ipsicót ico es m andat oria si el pacient e sufre una depresión
psicót ica.
AN SI OLÍ TI COS
1 . SI N ON I M I A
Los ansiolít icos reciben t am bién los nom bres de

t ranquilizant es m enores, sedant es o hipnosedant es.
Muchos fárm acos gozan de propiedades ansiolít icas ( p.ej .

barbit úricos, ant ihist am ínicos) , pero son las benzodiacepinas
las que dest acan por sus m árgenes de eficacia y seguridad.
En la década pasada fue sint et izada la buspirona, una
azaspirodecanodiona con una est ruct ura y perfil farm acológico
que la dist inguen de las benzodiacepinas. En el Perú exist e
adem ás de una larga list a de benzodiacepinas, algunas con
varios nom bres com erciales.
Las indicaciones m ás im port ant es para las benzodiacepinas

son los t rast ornos de ansiedad ( p.ej . t rast orno de ansiedad
generalizada, t rast orno de pánico) , ansiedad secundaria a
condiciones m édicas e insom nio. Tam bién est án indicadas en
el m anej o de algunas form as de epilepsia y enferm edades que
necesit en algún grado de m iorrelaj ación. La buspirona puede
ut ilizarse en el t rat am ient o del t rast orno de ansiedad
generalizada o en sit uaciones en las que est én
cont raindicadas o no sea recom endable el uso de las
benzodiacepinas.
Para explicar los efect os ansiolít icos de las benzodiacepinas

hay que t ener en cuent a las int eracciones com plej as ent re el
recept or gabaérgico y el recept or benzo- diacepínico, que
result a en la facilit ación de la acción del gaba y un fluj o
increm ent ado de iones cloro a t ravés de las m em branas
neuronales.
La buspirona norm aliza la neurot ransm isión serot oninérgica a

t ravés de su unión con los recept ores 5HT1A a nivel pre y
post sinápt ico; asím ism o, int eract úa con recept ores
dopam inérgicos presinápt icos.
La reacción secundaria m ás com ún de las benzodiacepinas es

la sedación, part icularm ent e m olest a para los pacient es que
necesit an m ant ener un nivel adecuado de alert a diurna. Est e
efect o es t ransit orio. Ot ros efect os colat erales son at axia,
dist urbios gast roint est inales, alt eraciones sexuales y am nesia
ant erógrada. Dos problem as significat ivos con las
benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de drogas
t am bién abusan de benzodiacepinas; y b) producen
dependencia física a niveles de dosis alt as y t erapéut icas. Sin
em bargo, aunque se desarrolle dependencia fisiológica, la
gran m ayoría de pacient es no t iende a elevar la dosis ni a
usar est os fárm acos con propósit os hedónicos.
Se ha dem ost rado la aparición de signos de abst inencia

cuando se adm inist ran dosis elevadas durant e largos períodos
( varios m eses) .
I ncluso si las dosis usadas est án en el rango considerado

t erapéut ico, los pacient es con hist oria de uso de alcohol u
ot ras sust ancias depresoras del sist em a nervioso cent ral
t ienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con
benzodiacepinas.
El fenóm eno de abst inencia que ocurre cuando se suspenden

abrupt am ent e las dosis t erapéut icas de benzodiacepinas
incluye sínt om as y signos de ansiedad, insom nio, t em blor,
alt eraciones sensoriales y, raram ent e, convulsiones.
La buspirona est á libre de producir abuso o dependencia, así

com o carece de efect os sedant es o de int eracciones con el
alcohol. Los efect os colat erales m ás frecuent es son cefalea y
vért igo.
6 . USO CLÍ N I CO
La eficacia t erapéut ica de las benzodiacepinas ha quedado

bien est ablecida. Cient os de est udios han dem ost rado
consist ent em ent e que son superiores al placebo. Se est im a
que ent re el 65 y 75% , de los pacient es present a una m ej oría
m arcada de los sínt om as de ansiedad. No exist en pruebas
concluyent es en la lit erat ura que las benzodiacepinas difieran
significat ivam ent e unas de ot ras en lo que se refiere a la
act ividad ansiolít ica; sin em bargo, ciert os dat os
fárm acocinét icos y farm acodinám icos indican que es
convenient e dist inguirlas para su m ej or ut ilización clínica. Por
ej em plo, la evidencia acum ulada perm it e señalar que
alprazolam parece t ener una m enor capacidad sedant e que
ot ras benzodiazepinas en dosis equipot ent es. Asim ism o, hay
est udios que han dem ost rado una act ividad ant idepresiva
cuando se prescribe en dosis m ás alt as que las ansiolít icas.
Las benzodiazepinas que se absorben rápidam ent e ( p.ej .
diazepam , clorazepat o) pueden producir una sensación
subj et iva de euforia o bienest ar que el pacient e puede
int erpret ar com o favorable. El diazepán t iene una absorción
lim it ada cuando se adm inist ra por vía int ram uscular. Al
em plearse por vía endovenosa se dist ribuye velozm ent e,
siendo su acción t erapéut ica breve. Es por ello que en los
casos de st at us epilépt ico debe reforzarse con
difenilhidant oína o fenobarbit al.
Las benzodiacepinas que est án desprovist as de m et abolit os

act ivos ( p.ej . lorazepam ) o t ienen m et abolit os act ivos que
carecen de acciones clínicam ent e significat ivas ( p.ej .
alprazolam ) son preferibles en pacient es ancianos o con
pat ología hepát ica.
Durant e el t rat am ient o cont inuado, los efect os clínicos se

relacionan con la vida m edia de elim inación. Los fárm acos que
t ienen vida m edia prolongada ( p.ej . diazepam , clobazam ,
clorazepat o) t ienden a acum ularse con la adm inist ración
repet ida. La fracción residual expresa la relación que exist e
ent re la concent ración plasm át ica a las 12 horas y la
concent ración plasm át ica m áxim a. Las benzodiacepinas que
exhiben una fracción residual baj a ( p.ej . m idazolam ,
t riazolam ) funcionan m ej or com o hipnót icos.
Uno de los aspect os cont roversiales en relación con el

t rat am ient o a base de benzodiacepinas est á vinculado al
t iem po que debe durar su adm inist ración. El énfasis que se
pone en la t erapia de cort o plazo reflej a, en part e, la escasez
de dat os clínicos que m uest ren los beneficios del t rat am ient o
a largo plazo. Hay indicios de que los hábit os de prescripción
de est os fárm acos en los hospit ales podrían ser los
responsables del inicio de abuso y uso crónico de las
benzodiacepinas. Una proporción subst ancial de pacient es
hospit alizados reciben prescripciones inj ust ificadas de m ás de
una benzodiacepina sim ult áneam ent e ( p.ej . una durant e el
día com o ansiolít ico y ot ra en la noche com o hipnót ico) .
Aunque la buspirona ha dem ost rado poseer una act ividad
ansiolít ica com parable a las benzodiazepinas en est udios a
doble ciego, est á desprovist a de los efect os m iorrelaj ant es,
ant iconvulsivant es o hipnót icos de aquellas, ofreciendo
vent aj as a ciert os grupos de pacient es. La lent it ud con que se
m anifiest an los efect os ansiolít icos ( a part ir de la segunda o
t ercera sem ana de t rat am ient o) desaconsej a el em pleo en
form a condicional o int erm it ent e. En pacient es t rat ados por
períodos com prendidos ent re 6 y 12 m eses, la suspensión
abrupt a de est a m edicina no ha ocasionado un síndrom e de
abst inencia. La buspirona podría ser de especial ut ilidad en
pacient es que necesit en farm acot erapia por t iem po indefinido.
Es convenient e t ener present e que algunas form as de

ansiedad responden m ej or a fárm acos no benzodiacepínicos.
Así, los t rast ornos fóbicos y el t rast orno obsesivo- com pulsiv o
evolucionan m ej or con la adm inist ración de ant idepresivos. El
t rast orno de pánico puede ser abordado t am bién con
ant idepresivos o con alprazolam . La ansiedad que acom paña a
un síndrom e psicót ico se m anej a con ant ipsicót icos, y los
sínt om as leves de ansiedad que aparecen com o consecuencia
de las t ensiones cot idianas m erecen ser t rat ados sobre la
base de una psicot erapia de apoyo.
SALES D E LI TI O
El lit io es un m ineral que se encuent ra am pliam ent e

dist ribuido en la nat uraleza, pero en cant idad m ínim a en los
t ej idos biológicos. Desde la década de los años 40 ha ido
ocupando progresivam ent e un lugar dest acado en la
m edicina. Es com ercializado en la form a de carbonat o de lit io,
aunque ot ras sales han sido ut ilizadas ocasionalm ent e.
El lit io est á indicado para el cont rol del episodio m aníaco y

para el t rat am ient o profiláct ico del t rast orno bipolar y del
t rast orno unipolar. En la m ayoría de los est udios se ha
dem ost rado que el lit io reduce en un 50% las recurrencias del
t rast orno bipolar durant e el prim er año de su adm inist ración,
en com paración con el placebo.
Ot ras indicaciones, con m uchas lim it aciones, son el t rast orno

de personalidad front erizo y la fárm acodependencia.
No exist e un m ecanism o de acción único que haya sido

acept ado para explicar t odos los efect os t erapéut icos del lit io.
Las áreas de invest igación se concent ran en la act ividad del
lit io sobre los neurot ransm isores, las m em branas celulares,
los elect rolit os y las enzim as. La evidencia clínica sugiere que
los efect os del lit io sobre am bos polos de la enferm edad
afect iva ( m anía y depresión) involucran m ecanism os
sim ilares, de allí que m uchos aut ores lo consideren una
especie de " norm alizador" del hum or. A t ravés de su acción
sobre el sist em a fosfoinosit ide y las prot eínas- G, el lit io
influyendo en est e sist em a de segundo m ensaj ero podría
bloquear las oscilaciones de los sist em as m onoam inérgicos y
colinérgicos hacia est ados de hiperact ividad.
Ent re los efect os colat erales producidos por el lit io deben

señalarse los siguient es: t em blor de m anos, polidipsia,
poliuria y diarrea, fundam ent alm ent e en las prim eras
sem anas. Luego, leucocit osis, dism inución de la capacidad
renal para concent rar la orina e hipot iroidism o. No se han
descrit o fenóm enos de t olerancia o dependencia. El lit io es
pot encialm ent e m ort al. Usualm ent e, por encim a de 2 m m ol/ L
en suero se producen efect os t óxicos com o apat ía, debilidad
m uscular, lenguaj e t rabado, at axia, vóm it o y diarrea severa.
Si no se descont inúa la m edicación y se t om a las m edidas de
sost én respect ivas sobrevienen el com a y la m uert e.
4 . USO CLÍ N I CO
Ant es de iniciar el t rat am ient o es convenient e evaluar las

funciones t iroidea, renal y cardiovascular. Durant e el m ism o,
es buena práct ica hacer reevaluaciones cada seis o doce
m eses o cuando las circunst ancias clínicas lo aconsej en.
Para enfrent ar el episodio m aníaco las dosis se sit úan

alrededor de 1800 m gr/ día con algunas variaciones
individuales. La respuest a ópt im a se present ará, por lo
general, alrededor del sépt im o día.
Es de la m ayor im port ancia hacer det erm inaciones periódicas

de la concent ración sérica. El rango t erapéut ico se sit úa ent re
0,4 y 0,8 m m ol/ L para la fase de profilaxis y ent re 0,8 y 1,4
m m ol/ L para la fase aguda, en la m ayoría de los pacient es.
El lit io se elim ina casi com plet am ent e a t ravés del riñón. Se
ha est ablecido que dism inuye la reabsorción de sodio a nivel
t ubular por lo que result a esencial que el pacient e m ant enga
una diet a norm al que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 lit ros de
agua diariam ent e. Ciert as condiciones am erit an una
suspensión del t rat am ient o com o, por ej em plo, episodios
febriles, int ervenciones quirúrgicas m ayores, gest ación y
lact ancia. Los diurét icos y los ant iinflam at orios no est eroideos
dism inuyen el aclaram ient o renal del lit io; ést e, a su vez,
prolonga la acción de los m iorrelaj ant es.
Tant o en el t rat am ient o de la fase m aníaca o depresiva, el

lit io puede asociarse con ant ipsicót icos o ant idepresivos hast a
que se logre la est abilización.
AN TI CON V ULSI VAN TES
El hecho que alrededor del 25% de los pacient es que sufren

t rast ornos del hum or no m uest ren una buena respuest a al
lit io ha obligado a los clínicos e invest igadores a buscar ot ras
alt ernat ivas. En est e sent ido, dos fárm acos ant iepilépt icos, la
carbam azepina y el ácido valproico, han m ost rado act ividad
t erapéut ica en la et apa aguda y profiláct ica de los pacient es
bipolares, reduciendo el núm ero de episodios m aníacos y
depresivos o at enuando su int ensidad. Las dosis t erapéut icas
usuales de carbam azepina varía ent re 1200 y 1600 m g/ día
con el fin de lograr un rango sérico de 8 a 12 m g/ L.
Los efect os colat erales iniciales de la carbam azepina son la
som nolencia, visión borrosa, disart ria y at axia. De m ayor
gravedad es la inhibición de la m édula ósea. Es necesario
m ant ener un cont rol hem at ológico y hepát ico adecuado
durant e el t rat am ient o.
La carbam azepina t am bién se ha ensayado con relat ivo éxit o

en pacient es psicót icos con sint om at ología agresiva
asociándola con el t rat am ient o ant ipsicót ico convencional.
Ot ro ant iconvulsivo, el clonazepam , est á indicado en el

m anej o del t rast orno de pánico a dosis de 2 a 3 m g/ día en la
m ayor part e de los pacient es.
FÁRM ACOS GERI ÁTRI COS
Baj o est e rubro se incluyen una serie de product os

com ercializados con el fin de cont rarrest ar los efect os del
envej ecim ient o o de t rat ar los sínt om as relacionados con
t rast ornos que present an una m erm a considerable de las
funciones m nésicas y cognoscit ivas ( p.ej . dem encias) . En est a
cat egoría se encuent ran los " t ónicos cerebrales" ,
vasodilat adores cerebrales y los noot rópicos o est im ulant es
m et abólicos. La am plia prescripción de est os fárm acos
cont rast a significat ivam ent e con la ausencia de evidencias
cient íficas sólidas que j ust ifiquen su uso clínico. A la m ayoría
de ellos se les adscriben m últ iples m ecanism os de acción por
lo que no debe esperarse que beneficien a t odos los pacient es
y m ucho m enos una acept able especificidad. Por ot ro lado, no
est án exent os de efect os colat erales y su cost o es alt o. Es
evident e que, en la m edida que t ant o el m édico cuant o el
pacient e crean en las bondades de est os fárm acos, se
dist raerán los esfuerzos para llegar a un diagnóst ico preciso y
un t rat am ient o adecuado.
La experiencia clínica y los est udios rigurosos son bast ant e

lim it ados en el área de los noot rópicos. En conj unt o, parecen
producir algún grado de act ivación conduct ual pero con
escasa repercusión en las funciones cognoscit ivas. Las
invest igaciones con est os fárm acos m uest ran una t endencia
favorable cuando se realizan en pocos pacient es, pero se
diluye cuando la m uest ra aum ent a de t am año. Los
neuropépt idos y psicoest im ulant es han m ost rado act ividades
posit ivas sobre la m em oria y aprendizaj e en num erosos
experim ent os anim ales, pero han sido inefect ivos en est udios
llevados a cabo en pacient es con dem encia.
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generat ion of progress. New York, Raven Press, 1987.
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5. COSTA, E. ( Ed.) : The benzodiazepines: From m olecular

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151( 4) , 1994: 580- 585.
PSI COFARM ACOLOGÍ A
1 . La psicofa r m a cología h a con t r ibu ido a com pr e n de r la

e st r u ct u r a m ole cu la r de :
( ) Los neurot ransm isores.
( ) Los recept ores.
( ) Las sinapsis.
( ) Las vías quím icas cerebrales.
2 . Se ñ a le e l que n o cor r e spon de a los psicofá r m a cos:
( ) Ant ipsicót icos.
( ) Ant idepresivos.
( ) Ansiolít icos.
( ) Loperam ida.
( ) Sales de Lit io.
3 . Ba sa da e n la e st r u ct u r a qu ím ica de la m olé cu la , los

a n t ipsicót icos se cla sifica n e n ( se ñ a le e l qu e n o
cor r e spon de )
( ) Fenot iazinas.
( ) But irofenonas.
( ) Benzam idas.
( ) Piperidínico.
( ) Dibenzodiacepinas.
4 . El m e ca n ism o de a cción m á s sign ifica t ivo de los
a n t ipsicót icos e s:
( ) Bloqueo de recept ores hist am inérgicos.
( ) Bloqueo de recept ores dopam inérgicos post sinápt icos.
( ) Bloqueo de recept ores serot oninérgicos.
5 . N o e s e fe ct o cola r e r a l de a n t ipsicót icos:
( ) Sequedad de boca.
( ) Ext rapiram idalism o.
( ) Hipert ensión art erial.
( ) Ret ención urinaria.
( ) Est reñim ient o.
6. Se ñ a le ve r da de r o o fa lso r e spe ct o a los

a n t ipsicót icos:
( ) Producen el m ism o efect o t erapéut ico a dosis equivalent es.
( ) Son superiores al placebo.
( ) Debe evit arse la polifarm acia.
( ) Deben ser seleccionados de acuerdo a sínt om as aislados.

7 . D e a cu e r do a su m e ca n ism o de a cción , los
a n t ide pr e sivos se cla sifica n e n :
( ) I nhibidores de la m onoam inoxidasa.
( ) I nhibidores no específicos de la recapt ación de am inas.
( ) I nhibidores específicos de la recapt ación de serot onina.
( ) I nhibidores específicos de la recapt ación de noradrelanina.
8. Los a n t ide pr e sivos pr odu ce n una r e spu e st a

sa t isfa ct or ia e n :
( ) 40- 50%
( ) 60.0%
( ) 80- 90%
( ) 50- 70%
( ) 60- 80%
9 . La r e a cción se cu n da r ia m á s com ú n de los ca sos

t r a t r a dos con la s be n zodia ce pin a s e s:
( ) La sedación.
( ) El insom nio.
( ) La hipot ensión ort ost át ica.
( ) El efect o ext rapiram idal.
( ) Trem or de dedos.
1 0 . Con su u so los pa cie n t e s m e j or a n e n u n :
( ) 45- 55%
( ) 65- 75%
( ) 85- 95%
( ) 45- 65%
( ) 65- 85%
CAPÍ TULO 2 9
PSI QUI ATRÍ A D E EN LACE
Gust avo VÁSQUEZ- CAI CEDO NOSI GLI A
D EFI N I CI ÓN
Es el área de la psiquiat ría clínica que incluye t odas las

act ividades diagnóst icas, t erapéut icas, docent es y de
invest igación que realizan los psiquiat ras en las áreas no
psiquiát ricas de un hospit al general. Considerando la salud y
la enferm edad com o result ant es de una int eracción de
fact ores biológicos, psicológicos y sociales, enfoca en
part icular las relaciones exist ent es ent re los com ponent es
som át icos y psicosociales de la enferm edad, da énfasis al
est udio de aquellos problem as psiquiát ricos relacionados con
enferm edades e incapacidades físicas, o a los casos en los que
el dist rés em ocional se m anifiest a en form a de sínt om as
som át icos. I gualm ent e, supone la int egración del especialist a
en el equipo de salud del servicio no psiquiát rico, hecho que
facilit a obt ener direct am ent e la inform ación sobre las
sit uaciones que puedan requerir su aport e com o expert o en
salud m ent al. Un program a de Psiquiat ría de Enlace cum ple
los siguient es obj et ivos:
a) La at ención por el especialist a de los problem as

em ocionales y cognoscit ivos de los pacient es m édicos y
quirúrgicos;
b) La int ervención t em prana y oport una en los casos

psiquiát ricos que se ident ifiquen, cont ribuyendo a la ext ensión
de la at ención psiquiát rica dent ro de los servicios m édicos;
c) La capacit ación del m édico no especialist a, resident es,

int ernos y personal no m édico, en el reconocim ient o de
problem as com unes en la práct ica m édica: est resores
psicosociales, problem as de salud m ent al y sínt om as
psiquiát ricos cont ribuyendo a la form ación de recursos
hum anos para la prom oción de la Salud Ment al;
d) La at ención prim aria de un buen núm ero de pacient es que
por diversas razones no accederán a la at ención psiquiát rica
especializada;
e) La prest ación de asesoría en la ident ificación de los

est resores psicosociales dent ro del sist em a hospit alario,
t ensiones y conflict os que pueden derivar en
com port am ient os poco saludables, m enguando la calidad y
product ividad del servicio a brindar.
EL SI STEM A SOCI AL D EL H OSPI TAL GEN ERAL Y LA

PSI QUI ATRÍ A D E EN LACE.
El escenario principal en el que se desarrollan las act ividades

de la Psiquiat ría de Enlace es el hospit al general. El hospit al
m oderno se ha form ado en base a las necesidades de la
sociedad y reflej a sus act it udes, creencias, valores e incluso
su econom ía. El m ayor conocim ient o cient ífico, la crecient e
especialización, la ut ilización de com plicadas t écnicas y
procedim ient os de ayuda al diagnóst ico y los avanzados
procedim ient os t erapéut icos, dem andan inst alaciones
especiales y apoyo t écnico de ot ros profesionales no m édicos;
y m uchos de los aspect os rut inarios del cuidado m édico deben
realizarse en m odernos y bien equipados cent ros. La at ención
que el avance cient ífico y t ecnológico ha hecho posible, est á a
cargo de num erosas personas ( m édicos y enferm eras,
auxiliares y t écnicos diversos, em pleados de servicio,
asist ent es sociales, psicólogos, el sect or adm inist rat ivo y
gerencial) que const it uyen una organización social con su
propia est ruct ura y funciones. El hospit al m oderno es un
hot el, un laborat orio, una escuela, un cent ro de invest igación
de com plicadas t areas adm inist rat ivas, un lugar de t rabaj o
para m uchos y diferent es t ipos de profesionales y
t rabaj adores. La form ación de quienes conform an cada uno
de est os sect ores es diferent e, cada uno con sus propios
valores y cult ura. La coordinación de est os com ponent es de la
organización por una gerencia es posible, por com part ir t odo
el valor universal de la salud, creándose una cult ura propia
que act ualm ent e est á en proceso de cam bio act ivado por las
t endencias m odernas en la adm inist ración que hacen del
hospit al una EMPRESA cuyo product o final es la SALUD.
En est e sist em a social el pacient e puede verse inm erso en

diversas sit uaciones problem a en cada una de las et apas
posibles, desde su acceso al hospit al o servicios de salud en
dem anda de at ención. Algunas son principalm ent e
dependient es de las necesidades de aut om ant enim ient o de la
organización im puest as al pacient e; ot ras, const it uyen casos
part iculares que el sist em a debe t ener en cuent a para no
com plicarlos. Est e es el escenario en el cual el m édico ej erce
sus habilidades profesionales y se desarrollan las act ividades
de la Psiquiat ría de Enlace.
Los conflict os ent re los diversos com ponent es de est e sist em a

social son frecuent es. Los problem as en la relación m édico-
pacient e y en las relaciones ent re los diferent es m iem bros del
servicio y los pacient es son, quizá, los m ás not orios por su
influencia direct a sobre el enferm o; sin em bargo, pueden
t am bién depender del nivel del sist em a social hospit alario en
el que se expresan o confluyen ot ros conflict os. Muchos de
ellos pueden darse a nivel de la gest ión organizacional m ism a,
sobre t odo cuando la adm inist ración m oderna, no encabezada
por m édicos, m engua el st at us del m édico. Las crecient es
presiones burocrát icas pueden lim it ar el rol del m édico dent ro
del hospit al, o él puede sent irlo así, y est o debido a las
exigencias de cont rol sobre diversos aspect os de su act ividad,
sobre los cost os que dem andan cada una de ellas y sobre la
ut ilización de recursos. El recient e int erés de los m édicos en
los t em as de gest ión de servicios de salud podría cam biar el
t ipo de conflict os act ualm ent e frecuent es aunque, t al vez,
generar ot ros.
Son m últ iples los conflict os que surgen ent re colegas m édicos
o ent re los de ot ros grupos profesionales. Son com unes los
que surgen por la delim it ación de funciones de cada m iem br o
del equipo de t rabaj o, liderazgo, problem as en la definición de
lím it es ent re diversas especialidades o áreas de t rabaj o.
I gualm ent e, se dan dificult ades en las relaciones ent re los
diversos sect ores profesionales o t écnicos ( m édico- enferm era,
enferm era- personal auxiliar de enferm ería, et c.) .
La perm anencia de los conflict os m encionados crea una

at m ósfera psicológica llena de t ensiones y, a veces, de
condiciones aversivas para el t rabaj o eficient e. Const it uyen
est resores psicosociales y pueden afect ar al pacient e, por
ej em plo a nivel de la relación con el m édico u ot ro sect or del
personal com o el de enferm eras.
En la Fig. 1 se present a en form a gráfica est as int eracciones y

sus posibilidades de generar conflict os. El psiquiat ra, expert o
en la evaluación de los aspect os psicosociales, puede
cont ribuir al alivio de t ensiones en el sist em a afect ado,
asesorando en el reconocim ient o de est resores psicosociales
que am enacen la est abilidad y product ividad de un servicio
por la aparición de com port am ient os inapropiados o
cont radict orios, sobre t odo cuando ést os afect an a los
pacient es.
En est e com plicado sist em a social son com unes algunas

sit uaciones problem a, cuya im port ancia es con frecuencia
descuidada, y son consideradas part e " inevit able" del
desarrollo de las act ividades en una organización de est e t ipo:
" el cost o" a pagar por la at ención en un buen hospit al
m oderno. Mencionam os algunas de Las sit u a cion e s y
pr oble m a m ás frecuent es:
1 . Acce so a l h ospit a l
Pr e sion e s bu r ocr á t ica s ( pr oble m a s a dm in ist r a t ivos

dive r sos, sa la de e spe r a ) vs. Sínt om as de la enferm edad
y/ o reacciones a la m ism a ( dolor, t em or a la m uert e o
incapacidad, ansiedad, depresión) . Los t rám it es
adm inist rat ivos de la adm isión, regist ros, pagos o verificación
de la vigencia de derechos y, post eriorm ent e la espera en una
sala a veces at est ada, inevit ablem ent e afect an al pacient e en
form a y m edida que él m édico debiera int eresarse en conocer
m ej or.
2 . At e n ción M é dica
Brevedad de consult a vs. Oport unidad de expresar

" problem as" , obt ener inform ación " com plet a" respect o a su
enferm edad y t rat am ient o ( expect at ivas de la relación
m édico- pacient e insat isfechas) . La consult a, por la brevedad
de su duración im puest a por el sist em a, puede ser una
sit uación frust rant e y generadora de m ayores t ensiones.
3 . H ospit a liza ción
Asu m ir e l Rol de pacient e durant e el período de

hospit alización le im pone Aisla m ie n t o y Su spe n sión de
SUB a ct ivida de s y r e spon sa bilida de s que afect an su
ident idad personal y roles propios- Anonim at o, pérdida de la
individualidad e ident idad. A est o cont ribuyen:
a) Am bient e ext raño que im pone rut ina aj ena a sus hábit os
( de alim ent os, rest ricción en el uso de sus pert enencias, de
visit as y ot ras rest ricciones) .
b) " I nt rusión" de num erosas personas ext rañas ( t écnicos de

laborat orio, personal de servicio, m édicos, int ernos y
est udiant es) .
c) Diversos acont ecim ient os ( propios de la m ecánica de la

organización) .
4 . Sit u a cion e s e spe cia le s
Son com unes diversas sit uaciones que im plican reacciones

psíquicas que el m édico debe considerar. Mencionam os
algunas:
a) D e pe n die n t e s de la con dición m é dica de l pa cie n t e :

Enferm edades de sint om at ología vaga y difusa que
const it uyen un " problem a diagnóst ico" ; at ención quirúrgica
y/ o procedim ient os inst rum ent ales que crean expect at iva
ansiosa y necesidad increm ent ada de seguridad y, a veces,
verdadero t error; la at ención en la Unidad de Cuidados
I nt ensivos que im pone aislam ient o en m edio de inst rum ent os
com plicados, presencia de casos graves y m uert e; la
necesidad de Diálisis renal y la inevit able Dependencia de la
m áquina; los Trasplant es de órganos; los est ados de
gravedad y t erm inales.
b) D e pe n die n t e s de l e n t or n o pe r son a l de l pa cie n t e :

Sit uaciones de duelo, com plicaciones en el ám bit o fam iliar,
económ icas; laborales.
c) D e pe n die n t e s de l Sist e m a Socia l de l H ospit a l:

Conflict os con m édicos o personal ( " pacient e problem a" ) .
El list ado de problem as present ado, com o puede verse,

incluye práct icam ent e t odos los aspect os de la organización y
funcionam ient o del sist em a hospit alario; en est os casos, la
Psiquiat ría de Enlace puede cont ribuir sum ándose a los
esfuerzos de los servicios correspondient es, preparando al
personal para la ident ificación de problem as y las
int ervenciones en las crisis.
LA ATEN CI ÓN D E PACI EN TES EN PSI QUI ATRÍ A D E

EN LACE
Los problem as m ás frecuent es en una sala de m edicina que

suelen ser m ot ivo de consult a a los psiquiat ras, aparecen en
el cuadro Nº 1. La t area del psiquiat ra es reunir t oda la
inform ación posible del enferm o, su fam ilia, el m édico general
y el personal param édico; ident ificar los t rast ornos
psiquiát ricos y las respuest as psicológicas a la enferm edad
física, los rasgos de personalidad de los pacient es y sus
t écnicas de m anej ar problem as; reunir inform ación sobre los
aspect os sociales, económ icos y ot ras influencias am bient ales,
enfocando sobre los est resores psicosociales que puedan
influenciar sobre el inicio, curso, t rat am ient o y la recuperación
o em peoram ient o de la enferm edad; y para recom endar las
int ervenciones t erapéut icas. Es fundam ent al el cont act o
personal con el m édico consult ant e.
Cu a dr o N º 1 : Pr oble m a s Com u n e s e n los Se r vicios
M é dicos N o Psiqu iá t r icos.
. Am enazas o int ent os de suicidio.
. Conduct a m arcadam ent e pert urbada ( delirium , psicosis) .
. Reacciones em ocionales int ensas ( Miedo, t em or, ira) .
. Rechazo de las indicaciones m édicas, falt a de cooperación

( t em or, ira, depresión, conflict o m édico- pacient e) .
. Ret ardo de la convalescencia ( ansiedad de separación,

adhesión al rol de enferm o) .
. Conflict o pacient e- personal.
. Exagerada caut ela, t em or o rechazo de los m édicos o

enferm eras frent e a los pacient es con ant ecedent es
psiquiát ricos, aun cuando sus t rast ornos no est én act ivos.
. Tem or o falt a de habilidad de los m édicos para dar

inform ación al pacient e y a su fam ilia sobre diagnóst icos o
pronóst icos.
. Pacient es sim uladores.
. Efect os colat erales de m edicam ent os.
. Dolor crónico.
. Exám enes de riesgo quirúrgico.
. Preparación de alt as ( indicaciones para la convalescencia, la

rehabilit ación o el seguim ient o del t rat am ient o psiquiát rico) .
Cu a dr o Nº 2: Con dicion e s M é dica s y Age n t e s
Fa r m a cológicos
Asocia dos Com ú n m e n t e con e l I n icio de la D e pr e sión

Con dicion e s M é dica s Age n t e s Fa r m a cológicos
Enferm edad de Cushing Reserpina
Hipot iroidism o Alpham et hyl- L- Dopa
Hiperparat iroidism o Ot ros agent es

Ant ihipert ensivos
Enferm edad de Addison
Guanet idina
Lupus Erit em at oso Sist ém ico
Clonidina
Avit am inosis, Anem ia
Perniciosa Propanolol
Cáncer ( especialm ent e Ant iconcept ivos orales

abdom inal)
Quim iot erapia ant icancerosa
Tuberculosis
Cim et idina
I nfluenza
I ndom et acina
Neum onía viral
Fenot iazina, ot ros agent es
Mononucleosis I nfecciosa neurolépt icos
Parálisis General ( Sífilis Tercia) Barbit úricos
Traum a encefálico SI DA Benzodiazepinas
Apnea del Sueño
EL D I AGN ÓSTI CO
Al enfrent ar la t area diagnóst ica, se encont rará con m ás

frecuencia las sit uaciones siguient es: 1) condiciones m édicas
que se inician o cursan con sínt om as psiquiát ricos, incluyendo
las enferm edades orgánico- cerebrales; 2) com plicaciones
psicológicas de una enferm edad 3) reacción a la enferm edad
y t rast ornos secundarios a sit uaciones est resant es debidas
y/ o asociadas a condiciones m édicas; 4) t rast ornos
som at om orfos y t rast ornos del com port am ient o asociados a
disfunciones fisiológicas y a fact ores som át icos; 5) sínt om as
físicos de los t rast ornos psiquiát ricos; y, 6) fact ores
psicológicos que afect an condiciones m édicas.
1 . En fe r m e da de s m é dica s qu e se in icia n o cu r sa n con

sín t om a s psiqu iá t r icos
Una serie de cuadros clínicos suelen iniciarse con sínt om as

depresivos o ansiedad que enm ascaran la enferm edad m édica
subyacent e. Si su inicio coincide con est resores psicosociales,
com o ocurre en el caso de duelo en personas de la t ercera
edad con un cuadro neoplásico incipient e, la confusión es
m ayor.
El carcinom a de páncreas frecuent em ent e se inicia con

depresión. Diversas condiciones m édicas y el em pleo de
ciert os agent es farm acológicos: enferm edades endocrinas
com o el Hipot iroidism o, enferm edades nut ricionales
m et abólicas y virales, el Apnea del sueño, neoplasias ( cuadro
Nº 2) se asocian con el inicio de la Depresión, los
cort icoest eroides, el síndrom e de Cushing, la influenza y la
neurosífilis, pueden producir depresión o m anía.
Es fr e cu e n t e e l in icio de M a n ía e n a lgu n a s con dicion e s

m é dica s com o la t irot oxicosis, el Lupus Erit em at oso
Sist ém ico y la I nfluenza. Así m ism o, es com ún la a socia ción
con e l in icio de M a n ía con la a dm in ist r a ción de a lgu n os
a ge n t e s fa r m a cológicos com o los Cort icoest eroides,
Levodopa, Brom ocript ina, Anfet am ina, Met ilfenidat o, Cocaína,
I MAOs y Ant idepresivos.
La CI E- 10 incluye en, anexo, los Capít ulos I , I V, VI I , VI I I , I X,

X y XI I I , que cont ienen una list a de procesos y de
m edicam ent os de uso com ún que se asocian con frecuencia
con alt eraciones incluidas en el Capít ulo F ( V) correspondient e
a los Trast ornos Ment ales y del Com port am ient o. Los
pacient es con disfunción o lesión cerebral t ransit oria o
perm anent e, cursan con m anifest aciones psicopat ológicas
ident ificables com o síndrom es en los que es caract eríst ico el
t rast orno de funciones cognoscit ivas superiores, conciencia y
at ención, o síndrom es en los que dest acan los t rast ornos de la
percepción ( alucinaciones) , del pensam ient o ( delirio) o del
hum or y em ociones ( depresión, ansiedad) ( Ver el Capít ulo
correspondient e a Trast ornos y Síndrom es Orgánicos
Cerebrales) . I ncluye las Enferm edades del Sist em a Nervioso
del Capít ulo VI de la CI E- 10, ( códigos G00- G99) com o las
present adas en el cuadro Nº 3, que señala, adem ás, algunos
agent es farm acológicos.
La ident ificación de est os problem as es im port ant e; los

sínt om as psiquiát ricos pueden llevar a confusión que ret arde
el diagnóst ico y el t rat am ient o apropiados. El diagnóst ico
debe incluir para su t rat am ient o t ant o las condiciones m édicas
com o las psíquicas, considerar am bas con sum o cuidado y
cooperar m ut uam ent e en su esclarecim ient o.
Cu a dr o N º 3 : En fe r m e da de s de l Sist e m a N e r vioso y Age n t e s

Fa r m a cológicos qu e Afe ct a n la Fu n ción Ce r e br a l
Tum or Cerebral Alcohol
At aques parciales com plej os Barbit úricos
( Epilepsia del lóbulo t em poral) Abst inencia de est im ulant es
Accident e Cerebro- Vascular ( ACV) Agent es psicodélicos ( ?)
Encefalit is Opioides I nsect icida ant icolinoest erasa
Enferm edad de Parkinson
Esclerosis Múlt iple
Enferm edad de Alzheim er

El inicio de t rat am ient os psiquiát ricos en los casos en que est é
indicado, t iene com o efect o la dism inución de cost os en
exám enes innecesarios y en est ancias hospit alarias
prolongadas.
2 . Com plica cion e s psíqu ica s de a lgu n a s e n fe r m e da de s o

con dicion e s m é dica s
No es infrecuent e la aparición de sínt om as psíquicos com o el

de lir iu m , en pacient es hospit alizados por diferent es cuadros
clínicos, com o consecuencia de la abst inencia de alcohol o
drogas. El problem a es la falt a de inform ación, sobre t odo en
pacient es accident ados o quirúrgicos. Ocurre t am bién com o
com plicación de cirugía cardiaca u oft alm ológica, aunque se
considera un riesgo pot encialm ent e serio asociado a t odo t ipo
de procedim ient o quirúrgico. Pueden producirse cuadros de
con fu sión m e n t a l y de lir io com o com plicación del uso de
fárm acos ( ver cuadro Nº 6) , ent re los que debe t enerse en
cuent a los ant iparkisonianos y los ant iasm át icos. Casos
especiales son algunas form as de de pr e sión asociada a
infecciones com o la brucellosis, en las que se hace necesario
adm inist rar t rat am ient o ant idepresivo, j unt o al
correspondient e a la infección y enfocar sobre la conduct a de
enferm edad que puede ser la base de algunas
convalescencias prolongadas; en m uchos casos, en el m anej o
t erapéut ico, es de gran ayuda el enfoque cognoscit ivo-
conduct ual sobre la enferm edad. Una serie de ent idades
m édicas est án frecuent em ent e asociadas con sín t om a s de
a n gu st ia que t am bién pueden ser inducidos por drogas.
Ent re las enferm edades causant es de angust ia dest acan las
cardiovasculares ( angina péct oris, arrit m ias, hipert ensión,
infart o del m iocardio, enferm edad valvular)
Cu a dr o N º 4 Tr a st or nos I nducidos por M e dica m e nt os
Delirium
Dem encia persist ent e
Trast orno am nésico persist ent e
Trast ornos psicót icos
Trast ornos del afect o
Trast ornos de ansiedad
Disfunciones sexuales
Trast ornos del sueño
Trast ornos del m ovim ient o
Cu a dr o N º 5 : M e dica m e n t os qu e pue de n in du cir Tr a st or n os Psíqu icos
Analgésicos y ant ipirét icos ( m et adona, codeína) .
Ant iconvulsivos ( Carbam azepina, Fenobarbit al) .
Ant iparkinsonianos ( Benzot ropina, Difenhidram ina) .
Neurolépt icos ( Haloperidol, cloroprom azina) .
Sedant es, hipnót icos y ansiolít icos.
Ot ros psicot rópicos ( ant idepresivos, cannabis, est im ulant es) .
Medicación cardiovascular ( propanolol, digit al, nit rit os) .
Ant ialérgicos, ant icolinérgicos, ant ineoplásicos, et c.
Ant iasm át icos, ant it usígenos, oxit ócicos, m iorrelaj ant es.
Horm onas ( incluye cont racept ivos orales) .
Diurét icos.
( ver capít ulo sobre angust ia) De ot ro lado, diversos
t r a st or n os in du cidos por m e dica m e n t os ( cuadros Nº 4 y
5) , pueden ser la causa de confusiones diagnóst icas y/ o de
abandono de t rat am ient os y un curso negat ivo de la
enferm edad. I gualm ent e, el con dicion a m ie n t o de los
sín t om a s qu e com plica n la qu im iot e r a pia e n on cología ,
suele perpet uar los sínt om as creando gran ansiedad y rechazo
del t rat am ient o con la result ant e pérdida de la oport unidad de
una m ayor sobrevivencia con calidad de vida acept able.
3 . Re a cción a la e n fe r m e da d y t r a st or n os se cu n da r ios a
sit u a cion e s e st r e sa n t e s de bida s y/ o a socia da s a
con dicion e s m é dica s
Las reacciones de los pacient es a la enferm edad t ienen

influencia en el curso y la evolución. Un concept o afín es el de
conduct a de enferm edad. Movilizan o ret ardan la puest a en
acción de com port am ient os prot ect ores que favorecen la
recuperación o, por lo cont rario, de com port am ient os que
afect an negat ivam ent e el curso, el t rat am ient o y ret ardan la
recuperación. Dependen de los siguient es fact ores: a)
nat uraleza de la enferm edad, b) edad del pacient e, c)
personalidad del pacient e y su conduct a de enferm edad
habit ual, d) circunst ancias en las que aparece la enferm edad,
e) experiencias ant eriores y m arco cult ural, f) condiciones
propias del t rat am ient o.
Cua dr o N º 6 : Re a ccione s Psicológica s a la En fe r m e da d
Ot ras reacciones
. Ansiedad . Acent uación de conduct a dependient e.
. Depresión . Desconfianza y host ilidad.
. Regresión . I ncrem ent o de la ansiedad.
. Negación . Dolor.
. Hipocondriasis, som at ización e invalidez

psicológica.
. Dram at ism o y grandiosidad en personas
inest ables.
. Reacciones com plicadas por fact ores de

la organización.
En el cuadro 6 aparecen algunas de las reacciones m ás

frecuent es. Es im port ant e señalar que ést as pueden
com plicarse por diversas condiciones propias de la
organización del hospit al, que const it uirían agent es est resores
psicosociales com o ya fue m encionado. El m anej o de la
inform ación dent ro de una adecuada relación m édico pacient e
evit ará o dism inuirá la posibilidad de algunas de est as
reacciones.
4. Tr a st or n os som a t om or fos y Tr a st or n os de l
com por t a m ie n t o a socia dos a disfu n cion e s fisiológica s
En consult a m édica y salas de hospit alización se encont rarán

pacient es con sínt om as som át icos m últ iples y variables sin
explicación som át ica adecuada; son los t rast ornos
som at om orfos que pueden ser abordados inadecuadam ent e
con excesivas exploraciones e incluso llegan a ser
int ervenidos quirúrgicam ent e o recibir t rat am ient os
m edicam ent osos, cuyo consum o crónico crea t olerancia o
dependencia ( sedant es y analgésicos) . Est e es un grupo de
diagnóst ico y m anej o difícil en el que se requiere est ablecer
una adecuada relación m édico- pacient e y, de ser necesario, el
uso de psicofárm acos, ent re ot ras m edidas ( Ver Capít ulo 11)
5 . Sín t om a s físicos de t r a st or n os psiqu iá t r icos
Diversos est udios inform an que, en la práct ica m édica

general, se ident ifica m enos de la m it ad de los casos con
com ponent e psíquico y sólo 1 de cada 75 ó 100 acude al
psiquiat ra.
Cu a dr o N º 7 : Sín t om a s de los Tr a st or n os Psiqu iá t r icos
. Tr a st or n os de An sie da d/ Pá n ico:
Sínt om as m úsculo- esquelét icos ( dolor, sacudidas m usculares,

rigidez, m ioclonías, aum ent o del t ono m uscular, espasm os
m usculares) .
S. Sensoriales ( t innit us, visión borrosa, escalofríos,

bochornos, sensación de debilidad, hincadas, prurit o) .
S. Cardiovasculares ( t aquicardia, palpit aciones, dolor

precordial, sobresalt os cardíacos, pulsación vascular,
sensación de desm ayo) .
S. Respirat orios ( const ricción t orácica, sensación de ahogo,

suspiros, disnea) .
S. Gast roint est inales ( dificult ad para deglut ir, flat ulencias,
disconfort abdom inal, nauseas, vóm it os, diarrea, pérdida de
peso, inapet encia, est reñim ient o) .
S. Génit urinarios ( polaquiuria, t enesm o vesical, am enorrea,

m enorragia, eyaculación precoz, pérdida de líbido) .
S. Aut onóm icos ( sequedad de boca, bochornos, palidez,

sudoración, vért igos, cefalea t ensional) .
. D e pr e sión
Ast enia, pérdida de peso, cafeleas, am enorrea, sequedad de

boca. Est reñim ient o, palpit aciones, disregulación veget at iva
( crisis de sudoración) depresión enm ascarada y equivalent es
depresivos.
. M a n ía
I nsom nio, increm ent o del ham bre y la sed, adelgazam ient o.
El diagnóst ico requiere habilidad puest o que en m uchos casos
el pacient e puede ser habit ual o renuent e para describir sus
sínt om as psicológicos y report a sólo los sínt om as som át icos.
Su at ención prim aria en el hospit al general requiere la
consideración de la de pr e sión la r va da o e n m a sca r a da , en
la cual los sínt om as som át icos se present an en prim er plano,
y de los e qu iva le n t e s de pr e sivos, en los que falt an las
m anifest aciones psíquicas.
6 . Fa ct or e s psicológicos qu e a fe ct a n con dicion e s

m é dica s
La presencia de uno o m ás fact ores psicológicos o

conduct uales específicos puede afect ar adversam ent e una
condición m édica general. Juegan un rol pot encial en la
present ación o el t rat am ient o de casi t oda condición m édica
general: pueden in flu ir e l cu r so de u n a con dición m é dica
ge n e r a l, lo que puede ser inferido por una ínt im a relación
t em poral ent re los fact ores y el desarrollo o exacerbación del
cuadro o un ret ardo en la recuperación, in t e r fe r ir con e l
t r a t a m ie n t o, const it uir un r ie sgo a dicion a l pa r a la sa lu d,
com o en el caso de una cont inuada sobreingest a de alim ent os
en diabet es relacionada con el peso; pr e cipit a r o e x a ce r ba r
sín t om a s al desencadenar respuest as psicofisiológicas
relacionadas con el est rés, causando, por ej em plo: dolor
precordial en individuos con enferm edad art erial coronaria o
broncoespasm o en individuos con asm a.
Debe exist ir una evidencia razonable que sugiera la asociación

de fact ores psicológicos y condiciones m édicas, aunque no
sea posible una dem ost ración direct a de la causalidad o de los
m ecanism os subyacent es.
Est as condiciones pueden afect ar el curso de casi t odas las

cat egorías m ayores de enferm edad incluyendo condiciones
cardiovasculares, derm at ológicas, endocrinológicas,
gast roinst est inales, neoplásicas, neurológicas, pulm onares,
renales y reum at ológicas. En los cuadros Nº 8, 9 y 10 se
present a un list ado de diversos fact ores psicológicos que
afect an a condiciones m édicas generales.
Cu a dr o N º 8 Ot r a s con dicion e s qu e pue de n se r foco de a t e n ción clínica :
Fa ct or e s psicológicos qu e a fe ct a n a con dicion e s m é dica s
• Trast orno Ment al que afect a condiciones m édicas ( p.ej : depresión m ayor,
que afect a el pronóst ico de un infart o cardíaco, insuficiencia renal o
hem odiálisis; esquizofrenia, que afect a el t rat am ient o de la diabet es m ellit us) .
• Sínt om as psicológicos que afect an una condición m édica ( p.ej : ansiedad o

depresión que afect a el curso y severidad de síndrom e de colon irrit able o de
úlcera pépt ica, o com plican la recuperación post quirúrgica) .
• Rasgos de Personalidad o est ilo de m anej o de problem as que afect an

condiciones m édicas ( p. ej : conduct a host il y aprem iant e «t ipo A» en
enferm edad coronaria) .
• Conduct a de salud no adapt at iva que afect a condiciones m édicas ( p.ej : est ilo
de vida sedent ario, com er en exceso, o abuso de alcohol y drogas, práct icas
sexuales inseguras) .
• Respuest as fisiológicas relacionadas con est rés que afect an condiciones

m édicas ( p.ej : precipit ación de dolor precordial o arrit m ia en pacient es con
enferm edad coronaria) .
Cu a dr o N º 9 : Ot r os pr oble m a s a socia dos a u n a con dición m é dica
Pr oble m a s de r e la ción a socia dos a u n a con dición m é dica :
• Problem as de relación ent re padres e hij os.
• Problem as de relación de parej a.
• Problem as de relación ent re herm anos.
Pr oble m a s Re la ciona dos con Abu so o D e scu ido:
• Abuso físico y/ o sexual del niño.
• Descuido, desat ención/ abandono del niño.

Cu a dr o N º 1 0 : Ot r a s con dicion e s qu e pu e de n se r
Foco de a t e n ción clínica
• I ncum plim ient o del t rat am ient o.
• Sim ulación.
• Conduct a ant isocial: adult o/ niño/ adolescent e.
• Funcionam ient o int elect ual lim ít rofe.
• Declinación cognit iva propia de la edad.
• Duelo.
• Problem as académ icos.
• Problem as ocupacionales.
• Problem as de ident idad.
• Problem as religiosos o espirit uales.
• Problem as de acult uración.
• Problem as asociados con una fase part icular del desarrollo, o acont ecim ient o vit al.
El dia gn óst ico dife r e n cia l de est e t ipo de condiciones debe

hacerse con ot ras que hem os considerado en est e capít ulo y
que son t rat adas in ext enso en los capít ulos correspondient es:
Tr a st or n os M e n t a le s de bido a con dicion e s m é dica s, en
los que las condiciones m édicas causan el t rast orno m ent al.
Ya hem os com ent ado brevem ent e est e grupo; los Tr a st or n os
por u so de su st a n cia s ( dependencia al alcohol y a la
nicot ina) ; Tr a st or n os som a t om or fos, en los que no exist e
una condición m édica general que explique los sínt om as
som át icos.
EL TRATAM I EN TO
En Psiquiat ría de Enlace se hará uso de t odas las m odalidades

t erapéut icas que el especialist a j uzgue aplicables. No
obst ant e, ést e deberá t ener en cuent a que los pacient es se
encuent ran en un cont ext o m édico general y que el pacient e
ha acudido por un t rat am ient o m édico, que generalm ent e
t iene prej uicios respect o a la psiquiat ría y que los m ism os
profesionales de la salud pueden t enerlos. Com o regla
general, com unicará al m édico consult ant e el result ado de su
evaluación y explicará al m ism o la conveniencia del
procedim ient o que debe recom endar al pacient e. Est a t area
se vincula con la int egración del psiquiat ra al equipo de la sala
o servicio en el t rabaj o diario, en las act ividades académ icas y
en los proyect os de invest igación.
Es im port ant e el uso de psicofárm acos. La act it ud de los

pacient es y de los m ism os profesionales no psiquiat ras a t odo
lo que afect e al SNC es de t al índole, que cualquier efect o
inesperado, peor si es un efect o secundario m olest o, puede
m ot ivar crít icas al psiquiat ra y abandono del t rat am ient o.
Conviene t ener m uy en cuent a la dosificación, la vía de
adm inist ración, la farm acodinam ia y la farm acocinesis del
product o. Est os son, igualm ent e, t em as para la docencia en
servicio.
ACTI VI D AD D OCEN TE
Aspect o fundam ent al de la Psiquiat ría de Enlace. I nt egrado en

el servicio m édico, el especialist a part icipará en las
act ividades académ icas ya sea en conferencias, discusión de
casos, revisiones bibliográficas y ot ras, sean ést as form ales o
inform ales. Son t em as de im port ancia, ent re m uchos ot ros:
las t écnicas de la ent revist a, el papel de los est resores
psicosociales, aspect os de las relaciones m édico- pacient e, el
uso racional de la psicofarm acot erapia, las est rat egias de
int ervención en las crisis, el duelo.
I N VESTI GACI ÓN
La Psiquiat ría de Enlace, ent re ot ros aspect os, ha cont ribuido

con est udios diversos en los cam pos que acabam os de
m encionar; pero, t am bién en los de la m edicina
psicosom át ica; de las int eracciones recíprocas ent re las
variables biológicas, psicológicas y sociales de la salud y la
enferm edad; las respuest as psicológicas ant e la enferm edad y
la m uert e.
1. CAVANAUGH, S., MI LNE, M.B. Recent changes in

Consult at ion- Liason psychiat ry: A blueprint for t he fut ure.
Psychosom at ics, 1995; 36: 95- 102.
2. LI ANG, B.A. ( de) . Depression in a prim ary care set t ing.

Hospit al Physician, June, 1995: 27- 46.
3. VI DAL, G., ALARCON, R. Psiquiat ría Cap. 18. Psiquiat ría de

Enlace. Buenos Aires. Argent ina: Edit orial Médica
Panam ericana. 1986.
4. LI POWSKY, ZJ. Current Trends in Consult at ion - Liason

Psychiat ry. Cann. J. Psychiat ry, 1983; 28: 329.
PSI QUI ATRÍ A D E EN LACE
1 . N o e s e l obj e t ivo de la psiqu ia t r ía de e n la ce :
( ) La at ención de los problem as em ocionales y cognoscit ivos

de los pacient es m édicos y quirúrgicos.
( ) La int ervención t em prana y oport una en los casos

psiquiát ricos ident ificados.
( ) La capacit ación del m édico no especialist a.
( ) La referencia a cent ros especializados de t odos los casos

psiquiát ricos.
( ) La at ención prim aria de un buen núm ero de pacient es.
2 . En e l sist e m a socia l de l h ospit a l:
( ) Los conflict os son pocos
( ) Los conflict os son m oderadam ent e frecuent es
( ) Los conflict os son frecuent es
3 . Los con flict os qu e su r ge n e n t r e gr u pos pr ofe sion a le s

se de be n a :
( ) Pobre delim it ación de las funciones de cada m iem bro del

equipo
( ) Problem as de liderazgo
( ) Pobre definición de lím it es ent re especialist as

4 . El clim a de t e n sión e n e l h ospit a l pu e de a fe ct a r a :
( ) Los pacient es
( ) Los m édicos
( ) El personal en general
5 . N o e s pr oble m a com ú n e n los se r vicios m é dicos n o

psiqu iá t r icos:
( ) Am enaza o int ent o de suicidio
( ) Conduct a m arcadam ent e pert urbada
( ) Em briaguez pat ológica
( ) Reacciones em ocionales int ensas
( ) Rechazo de las indicaciones m édicas
6 . N o e s pr oble m a com ú n e n los se r vicios m é dicos n o

psiqu iá t r icos:
( ) Exám enes de riesgo quirúrgico
( ) Episodio disociat ivo
( ) Conflict os pacient e- personal
( ) Efect os colat erales de m edicam ent os
( ) Dolor crónico
7 . Con dición m é dica n o a socia da a l in icio de una
de pr e sión :
( ) Enferm edad de Cushing
( ) Hipot iroidism o
( ) Prolapso de válvula m it ral
( ) Cáncer ( especialm ent e abdom inal)
( ) SI DA
8 . N o e s t r a st or n o in du cido por m e dica m e n t os:
( ) Delirium
( ) Disfunción sexual
( ) Trast orno del sueño
( ) Trast orno del m ovim ient o
( ) Trast orno fict icio
9 . N o e s r e a cción psicológica a la e n fe r m e da d:
( ) Proyección
( ) Ansiedad
( ) Depresión
( ) Regresión
( ) Negación
1 0 . Son con dicion e s qu e pu e de n se r foco de a t e n ción
clín ica :
( ) I ncum plim ient o del t rat am ient o
( ) Problem as académ icos
( ) Problem as espirit uales

CAPÍ TULO 3 0
M ED I CI N A Y PSI QUI ATRÍ A
Raúl MUJI CA
I N TROD UCCI ÓN
Considerada en perspect iva am plia, la condición de enferm o,

en cualquier especialidad m édica, det erm ina t ales condiciones
psicológicas que es im posible concebir la falt a de relación
ent re ést as y el curso de la enferm edad. Acept ado est e
principio universal, es necesario referirse a aquellos fact ores
psicológicos que afect an las enferm edades m édicas.
ROL D E LOS FACTORES PSI COLÓGI COS EN EL I N I CI O Y

CURSO D EL CÁN CER
Pese a que experim ent ados oncólogos acept an la relación

cit ada, la invest igación sist em át ica es aún cont roversial. Se
reconocen las conexiones del cáncer con los est ados afect ivos,
los est ilos de defensa y los rasgos de personalidad, las
relaciones int erpersonales, los event os est resant es, y las
int ervenciones psicológicas.
La relación ent re la depresión y el cáncer ha sido enfocada

desde varias perspect ivas. Un est udio epidem iológico
realizado en Est ados Unidos perm it ió evidenciar que los
sínt om as depresivos est aban asociados a una incidencia m ás
alt a de cáncer que la observada en la población general en los
prim eros 10 años de seguim ient o, y a un riesgo dos veces
m ayor de m uert e por cáncer, 17 años después. Est udios
recient es, sin em bargo, han dem ost rado result ados negat ivos,
pues ot ros aut ores, com o Dalt re, et al, dem ost raron índices
m ás baj os de depresión en hom bres que subsecuent em ent e
desarrollaron cualquier t ipo de cáncer. Finalm ent e,
Zonderm an, et al, luego de un est udio de seguim ient o de 10
años, concluyeron que ningún sínt om a depresivo significat ivo
podría ser considerado com o predict or de m orbilidad o
m ort alidad en cáncer.
Ot ros est udios realizados, en pacient es con cáncer m am ario
dem ost raron que las pacient es que negaban su enferm edad o
t enían un " espírit u luchador" , t enían una t asa de
supervivencia m ás alt a que aquellas que m ost raban
acept ación est oica o expresa desesperanza e im pot encia.
Diversas invest igaciones han descrit o m ayor incidencia de

event os est resant es previos al cáncer cervical, gást rico,
pancreát ico y pulm onar. Event os est resant es han sido
t am bién asociados con la evolución progresiva y recurrencia
del cáncer. Sin em bargo, m uchos ot ros est udios no han
podido dem ost rar t al relación. Por lo expuest o, en el
m om ent o act ual de los conocim ient os conviene m ant ener una
act it ud abiert a a nueva inform ación, pues si los fact ores
psicosociales no parecen ser definit ivos en la et iología, sí
m uest ran decidida influencia en la evolución de la
enferm edad.
Por ello, en su ext ensa revisión en est udios hum anos y

anim ales, Fox, en 1982, concluyó que si los event os
est resant es y/ u ot ros fact ores psicológicos t enían algún efect o
en la incidencia ( et iología) del cáncer, ést e era pequeño,
conclusión que parece apropiada m ant ener hast a el present e.
I N TERVEN CI ÓN PSI COSOCI AL, CURSO Y D ESEN LACE

D EL CÁN CER
Cont rast ando con la falt a de evidencia convincent e ent re los

fact ores psicosociales y el cáncer, recient es indagaciones
com o las producidas por Fawzy et al, en 1990, han m ost rado
m ej oría en la calidad de vida de pacient es cancerosos que
reciben t erapia grupal. El ent renam ient o en relaj ación y la
t erapia cognoscit iva- conduct ual han reducido los niveles de
ansiedad y depresión.
Spiegel y colaboradores, en un est udio cont rolado de m uj eres

con cáncer m am ario que recibieron t erapia de apoyo grupal
asociado con ent renam ient o en aut o- hipnosis, encont raron
que est as int ervenciones dism inuyeron m arcadam ent e el
dolor, la depresión y los sínt om as fóbicos. Tam bién aum ent ó
el t iem po de supervivencia de 18,9 m eses en cont roles a
34,8. La m ayor longevidad fue asociada con m enor depresión
y m ayor energía. Fawzy et al, hom ologaron est os result ados
con un t rat am ient o grupal est ruct urado de 6 sem anas en
pacient es operados de m elanom a. Encont raron que seis
m eses después la función inm unológica t am bién había
m ej orado. Ot ros aut ores ( Grossart h, Mat icek & Eysenck) han
hallado aum ent o en la supervivencia y cuent a linfocit aria en
m uj eres con cáncer m am ario m et ast át ico que recibieron
psicot erapia.
Por ello, la pregunt a de cóm o influyen los fact ores

psicológicos en el inicio y progresión del cáncer, t iene varias
respuest as pot enciales. El duelo, la depresión, el est rés y el
apoyo social parecerían afect ar el sist em a inm unológico, aun
cuando su m ecanism o t odavía no est é claro.
Adem ás, considerando que la depresión y la ansiedad suelen

present arse com únm ent e asociadas al cáncer, aunque son
relat ivam ent e sub- diagnost icadas, los m édicos deben recordar
que las int ervenciones psicosociales cont ribuyen a m ej orar la
calidad y no la cant idad de vida de est os pacient es.
FACTORES PSI COLÓGI COS Y EN FERM ED AD

EN D OCRI N AS
1 . D I ABETES M ELLI TUS
Desde el siglo XVI I se especuló sobre el rol de est os fact ores

en el inicio de la enferm edad. Est udios recient es sugieren
relación ent re event os est resant es y la diabet es insulino-
dependient e. Hagloff et al., en una población de 338 niños
con est e t ipo de diabet es, dem ost raron que t ales niños habían
sufrido m ayores pérdidas o am enazas de pérdida fam iliar
previos a la enferm edad, concluyeron que no era el núm er o
de event os est resant es en el año precedent e al inicio de la
diabet es, sino la calidad de aquellos lo que act uaba com o
fact or precipit ant e. Ot ros invest igadores, sin em bargo, no han
encont rado la m ism a evidencia.
Múlt iples est udios se han realizado sobre el curso de la
enferm edad con result ados no concluyent es, sugiriendo que
en algunos pacient es, los fact ores psicológicos sí alt eraban los
niveles de glucosa y en ot ros, no.
Con relación al t rat am ient o psicosocial en la diabet es,

t am poco los dat os son concluyent es, aunque dos grupos de
invest igadores, Lem m an et al, y Sunwit & Feingler,
encont raron que el ent renam ient o en relaj ación m ej oraba el
cont rol de la glucosa en la diabet es no insulino- dependient e.
2 . EN FERM ED AD D E GRAVES
El hipert iroidism o se caract eriza, adem ás de por su conocido

cuadro clínico, por m últ iples sínt om as psicológicos,
conduct uales y neuropsiquiát ricos. En un est udio recient e,
Winsa et al., sugieren que los event os est resant es pueden
const it uir fact ores de riesgo. Est os aut ores encont raron
m ayores índices de t ales est resores en los doce m eses
precedent es al diagnóst ico de la enferm edad en los pacient es
afect os. Lam ent ablem ent e, t odavía no se ha hecho un est udio
prospect ivo que corrobore t ales hallazgos.
3 . EN FERM ED AD D E CUSH I N G
Aunque el propio Cushing argüía que el est rés em ocional

cont ribuía al desarrollo de la enferm edad que lleva su nom bre
y es am pliam ent e conocido que los est ím ulos est resant es
increm ent an la secreción de cort icost eroides aunque no
necesariam ent e causen enferm edad, aún no se han realizado
est udios prospect ivos confirm at orios. Hay, sin em bargo,
fuert e evidencia que el hipercort icoidism o de varias et iologías
se asocia con el desarrollo de variados fenóm enos
neuropsiquiát ricos. En general, y debido a las ínt im as
conexiones del sist em a neuroendocrino y el aparat o m ent al,
es t ent ador hipot et izar una ínt im a relación ent re est as
variables aunque cient íficam ent e debem os acept ar que
t odavía no est á com probada.
PSI COCARD I OLOGÍ A
Ya William Harvey, en el siglo XVI , había reconocido los

efect os de la em oción sobre el corazón. En los últ im os 20
años la invest igación sobre el rol de los fact ores psicosociales
y conduct uales se ha focalizado sobre la hipert ensión, la
enferm edad coronaria, incluyendo el infart o, y la m uert e
súbit a.
El 85% de hipert ensiones son clasificadas com o esenciales, es

decir, sin et iología precisada. Fact ores psicosociales han sido
am pliam ent e im plicados, sobre t odo la denom inada int ensidad
de react ividad, así com o las caract eríst icas de personalidad y
de la conduct a.
Exist e alguna evidencia de que ciert os individuos

sobrerreaccionan al est ím ulo am bient al y a diversos
est resores. Sin em bargo, la evidencia que pudiera enlazar la
hiperreact ividad en suj et os norm ot ensos y el desarrollo
event ual de hipert ensión es inconsist ent e. Se acept a, así, que
la hiperreact ividad en hipert ensos puede acelerar el proceso
m órbido.
I nvest igaciones sobre rasgos de personalidad han sido

crit icadas por la falt a de diseños prospect ivos longit udinales.
El hallazgo m as posit ivo ha sido el relat ivo al est ilo com o el
pacient e m anej a la cólera. Exist e evidencia epidem iológica de
que individuos que t rabaj an en am bient es que no favorecen el
éxit o, o sea, se encuent ran frust rados, est án m ás
predispuest os a sufrir hipert ensión.
El est rés produce una reacción de alarm a sim pát ico- adrenal
caract erizada por excesiva secreción de cat ecolam inas que, a
su vez increm ent an, el pulso, con t ract ilidad y velocidad de
conducción con m enor período refract ario at riovent ricular
conducent es a event os adversos. Por ello puede const it uirse
com o fact or de riesgo en la enferm edad coronaria.
Engel, en un est udio sobre m uert e súbit a, encont ró que la
incert idum bre y el m iedo a perder el cont rol cont ribuían a un
sent im ient o de abandono que result aba en síncope
vasodepresor, arrit m ias y m uert e súbit a en suj et os
predispuest os a enferm edad m iocárdica. Deanfield, et al.,
ut ilizando PET ( t om ografía por em isión de posit rones) , m idió
la perfusión del m iocardio durant e el est rés m ent al en
pacient es con angina; 75% de los pacient es dem ost raron
anorm alidades de perfusión producidas por un est resor
aut om át ico. Result ados sim ilares se han com probado con
vent riculografía radionucleót ida.
Son clásicos los est udios de Friedm an y Rosenm an ( 1959)

sobre los t ipos A y B de personalidad* , concluyendo que el
t ipo A es un fact or de riesgo para desarrollar enferm edad
coronaria. Una vez est ablecida ést a, ya no es afect ada en su
curso por t al com port am ient o, lo que sugiere presencia de
ot ros fact ores.
Cabe cit ar aquí el est udio sem inal de Vaillant sobre las
defensas " m aduras" . En un est udio prospect ivo de 30 años
est e aut or encont ró que aquellos suj et os que ut ilizaban el
hum or, la sublim ación, la supresión y el alt ruism o, est aban
libres de enferm edad coronaria, la cual est aba present e en
m as del 50% de aquellos que ut ilizaban defensas " inm aduras"
t ales com o cólera, negación y proyección.
Los est ados afect ivos han sido am pliam ent e im plicados en la
pat ología cardíaca, por ej em plo Carvey, et al., m ost raron que
una depresión m ayor era el m ej or predict or de event os
cardíacos durant e 12 m eses después de la cat et erización.
Ot ros, com o Reich et al., encont raron que el inicio de arrit m ia
vent ricular m aligna est aba asociada a event os psicosociales
est resant es ident ificables. Finalm ent e, se ha dem ost rado que
diversos fact ores sociológicos com o el exceso de t rabaj o y la
falt a de apoyo aum ent an el riesgo coronario. Suj et os solt er os
con enferm edad coronaria t ienen m ás riesgo de m uert e que
cont roles casados.
EN FERM ED AD ES PULM ON ARES
Hist óricam ent e el asm a fue considerada la enferm edad

psicosom át ica clásica. Tant o m édicos com o pacient es
describen exacerbación de sínt om as com o result ado del
est rés. Modelos m odernos, psicoanalít icam ent e orient ados,
enfat izan las funciones regulat orias ópt im as de un apego
m adre- niño posit ivo. La confirm ación de est os m odelos
deriva, en part e, de observaciones en m onos con vínculo de
apego pert urbado, que producen disregulación afect iva y
alt eración fisiológica del sueño, la t em perat ura y el pulso. Por
ello, Hofar y ot ros, propusieron que los asm át icos que
dem ost raban poca habilidad para el m anej o de sit uaciones de
pérdida afect iva, así com o de ot ros est resores a t ravés de la
verbalización y el llant o, que const it uyen m ecanism os de
" desahogo norm al" , t enían m ayor riesgo de at aques
asm át icos.
En cuant o a rasgos de personalidad, Sharm a & Nandkum ar,

encont raron alt a asociación ent re asm a y ext rem a inhibición,
agresividad encubiert a y necesidades de dependencia
m arcadas.
Dent ro de la perspect iva biológica se ha propuest o que en los

asm át icos exist e un est ado de relat iva dom inancia
parasim pát ica. El est rés y la ansiedad, al generar m ayor
act ividad sim pát ica, t eóricam ent e, no debieran producir
em peoram ient o ni la crisis de asm a; sin em bargo, est a
paradoj a puede ser explicada por la com probación que
m uchos asm át icos responden al est rés con secreción de
adrenalina anorm alm ent e dism inuida.
EN FERM ED AD REUM ÁTI CA
Una am plia experiencia clínica acept a que los fact ores

em ocionales afect an el curso de la art rit is reum at oide. Moos
describió que los pacient es reum at oideos eran
aut osacrificados, m asoquist as, inhibidos, perfeccionist as y
predispuest os a desarrollar un t rast orno psiquiát rico. Sin
em bargo, últ im os est udios han señalado que est os pacient es
present an m ás frecuent em ent e depresión, hipocondriasis y
hast a sínt om as psicót icos en las pruebas psicológicas. La
pérdida de m ovilidad, t rabaj o y relaciones cont ribuye al
alej am ient o y a la depresión; erosionan así los sist em as
sociales de apoyo t an necesarios en el t rat am ient o y
rehabilit ación de pacient es crónicos; por ello debe concluirse
que los rasgos de personalidad y los desórdenes psiquiát ricos
asociados represent an com plicaciones y no causas de la
enferm edad.
Ciert os fact ores psicológicos, sin em bargo, parecen

predict ivos de un curso pobre; ent re ellos cit am os: un nivel
baj o de int eligencia y m ot ivación, depresión, pobre cont rol de
im pulsos y deficient e fuerza del ego.
En la fibrom ialgia se considera a la depresión com o fact or

causal. Los sínt om as incluyen punt os dolorosos específicos,
insom nio y variadas m ialgias. Los pacient es frecuent em ent e
present an equivalent es depresivos y los ant idepresivos
serot oninérgicam ent e act ivos suelen ser efect ivos.
D ESÓRD EN ES GASTROI N TESTI N ALES
La úlcera pépt ica es considerada com o una enferm edad

influenciada por sit uaciones de est rés. Ciert os est udios sobre
úlcera fam iliar indican est ilos defensivos inadecuados,
influencia del desarrollo em ocional infant il, herencia genét ica
en cuant o a secreción de ácido, pepsina y m ucus, o t odos
est os elem ent os com binados.
Tant o la depresión com o la ansiedad pueden dist inguir a los

pacient es ulcerosos de los no ulcerosos. Las caract eríst icas de
agresión descrit as en la personalidad del t ipo A, el sent ido de
urgencia de t iem po, y la com pet it ividad han sido rasgos
caract ereológicos asociados con úlcera. I gualm ent e, una
capacidad dism inuida para expresar em ociones. El
pepsinógeno del suero, precursor en la vía secret ora del ácido
gást rico, se correlaciona posit ivam ent e con índices de
host ilidad, irrit abilidad e hipersensibilidad.
Est udios relevant es sobre la asociación ent re úlcera y
divorcio, separación y viudez, han ofrecido result ados
fascinant es. Tales asociaciones sugieren que el insult o
pat ogénico lo const it uye la pérdida del vínculo de apego, el
cual sirve com o regulador de variados procesos fisiológicos
que neut ralizan afect os pert urbadores.
En el síndrom e de colon ir r it a ble , una hipersensibilidad a los

est ím ulos m ecánicos y quím icos j uega un rol preponderant e;
el aum ent o de la act ividad vagal y los dist urbios de la
m ot ilidad parecen relacionarse con sínt om as psicológicos.
Aunque la m orfología int est inal se m uest ra norm al, las
act ividades m ot ora y eléct rica est án increm ent adas en est os
casos com paradas con suj et os cont rol.
D ESÓRD EN ES D ERM ATOLÓGI COS
La piel sirve com o m edio de int ercam bio em ocional con el

m undo int erpersonal. Un rango diverso de em ociones afect a
su apariencia por m edio del rubor, la palidez y el sudor. Los
procesos psicopat ológicos se m anifiest an a dicho nivel por
m edio de negligencia en su cuidado norm al, lesiones
aut oinfligidas com o cort es, rasguños y rascado. La ansiedad y
el est rés se asocian a un núm ero de derm at osis por
m ecanism os t odavía no bien dilucidados. Debido al rol
cosm ét ico, psicológico y social de la piel, sus enferm edades
producen, consecuent em ent e, reacciones psicológicas t ales
com o t rist eza, vergüenza, alej am ient o social y rabia, que
agravan la condición prim aria. Por ello, la consult a
psiquiát rica es im port ant e en est as afecciones.
La psoriasis afect a a 3 m illones de personas en U.S.A. La

ansiedad, vergüenza y rechazo ant icipado y el sent im ient o de
est igm a cont ribuyen al alej am ient o social, desesperanza y
desm oralización del pacient e; y, finalm ent e, a la falt a de
cum plim ient o con el t rat am ient o. Más del 50% no alcanza la
rem isión sint om át ica aum ent ando el riesgo de m ayor
aislam ient o social y cont ribuyendo, así, a increm ent ar la
carencia de relaciones pot encialm ent e út iles. La presencia de
prurit o severo anuncia un m al pronóst ico a pesar que no se
asocia con event os est resant es, est ado civil o uso de alcohol.
La coexist encia de m igraña, colon irrit able y derm at it is

est im uló el int erés por encont rar un m ediador neuroquím ico
com ún: la serot onina. Í ndices de est rés fam iliar correlacionan
con severidad sint om át ica.
Muchos est udios psicológicos de pacient es con acné m uest ran

alt a prevalencia de sínt om as em ocionales con pobre aut o-
est im a y aut o- im agen negat iva. Aunque un t rat am ient o
exit oso del acné severo t iende a revert ir sínt om as t ales com o
la depresión y la ansiedad, no produce cam bios en la
personalidad.
En general, la psicot erapia de apoyo, con o sin com plem ent o

de fárm acos, es út il en el t rat am ient o de las derm at osis.
EN FERM ED AD REN AL TERM I N AL
Dos áreas principales de int erés act ual present a est a

enferm edad: diálisis y t rasplant e renal, en cuant o a la calidad
de vida y funcionam ient o psicosocial del pacient e som et ido a
t ales t rat am ient os. Un gran núm ero de invest igadores ha
encont rado vent aj a en el segundo, aunque ot ros han
encont rado que la diálisis perit oneal am bulat oria cont inua se
asocia con m ej or aj ust e psicológico.
I nvest igadores canadienses han hallado que la depresión es

un m ej or predict or de m enor supervivencia que la variable
edad o un com plej o fisiológico de variables clínicas. En ot r os
casos, la depresión est aba asociada con m ayor m orbilidad y
m ort alidad. Cont rariam ent e, ot ros est udios no han
dem ost rado efect os de depresión en la supervivencia.
Algunos est udios en t rasplant e renal han dem ost rado que el
incum plim ient o preoperat orio predice incum plim ient o post -
operat orio y falla en el t rasplant e. Est os pacient es son
deprim idos y t ienen m as problem as psicosociales. La
discont inuación de la diálisis involucra problem as clínicos de
consult a y de enlace, adem ás de ét icos.
Desde que la depresión es el desorden m as frecuent e en est os

pacient es, y sus sínt om as son difíciles de dist inguir de la
urem ia u ot ra condición m édica, el diagnóst ico diferencial
cuidadoso ident ificará aquellos pacient es que deben ser
t rat ados por depresión con m ej oría en su calidad de vida y
capacidad funcional. Si la decisión es la de m orir, el psiquiat ra
t iene un rol crucial en t rat ar al pacient e en t al sit uación y
ayudarlo a lidiar con la últ im a t ransición de la vida.
FACTORES D E RI ESGO EN EL ESTI LO D E VI D A
Est os fact ores est án am pliam ent e acept ados com o

cont ribuyent es al índice de m ort alidad en U.S.A. Los m ás
est udiados son el abuso de t abaco y la obesidad, am bos
responsables del desarrollo, cronicidad y exacerbación de
enferm edades m édicas. Fum ar cont ribuye al infart o
m iocárdico, m uert e súbit a, enferm edad vascular periférica y
apoplej ía.
En 1985, el hábit o de fum ar se asoció en los Est ados Unidos

al 87% de m uert es por cáncer pulm onar y al 82% por
enferm edad pulm onar obst ruct iva. Dej ar de fum ar det uvo el
desarrollo de la m orbilidad y m ort alidad de la enferm edad aun
la de la ya iniciada. Rosenberg, dem ost ró que el riesgo de
sufrir enferm edad coronaria dism inuía dos años después del
cese de fum ar, a un nivel sim ilar al de hom bres que nunca
fum aron. Desafort unadam ent e, dej ar de fum ar es difícil,
sobre t odo en pacient es psiquiát ricos que lo " necesit an" .
Exist e una fuert e asociación ent re obesidad, hipert ensión,

diabet es e hipercolest e- rolem ia, t odos ellos fact ores de
enferm edad coronaria. Adem ás, increm ent a el riesgo de
cáncer prost át ico, colónico, rect al en hom bres, y endom et rial,
cervical, ovárico, m am ario y vesicular en m uj eres. Más de 45
libras de sobrepeso increm ent an, m as aún, el riesgo de
m uert e súbit a, cardiom iopat ía, neuropat ías, disfunción
hepát ica, insuficiencia cardíaca congest iva y t rom boem bolia.
Dem ás est a abundar en las lim it aciones funcionales y
secuelas psicosociales negat ivas de t al exceso. Sin em bargo,
es difícil baj ar de peso y ello est á com plicado por diferencias
sociales, psicológicas y cult urales, con ansiedad, depresión y
est rés com o cont ribuyent es a com er m ás. El aprendizaj e
infant il, el refuerzo am bient al, la propaganda com ercial y un
fácil acceso a la sobrealim ent ación cont ribuyen a est a
dolencia.
Ot ras conduct as de riesgo incluyen: vida sedent aria, práct icas

sexuales riesgosas ( SI DA) , exposición solar excesiva, falt a de
uso del cint urón de seguridad vehicular y abuso de sust ancias
psicoact ivas y alcohol.
EL PACI EN TE TERM I N AL
El m orir com o proceso psicofisiológico m ant iene al cuerpo en

la vanguardia de la m ent e. Habiendo cont raído una
enferm edad que event ualm ent e lo derribará ( corazón) o lo
devorará ( cáncer) , el pacient e ant icipa e int erpret a cam bios
corporales com o om inosos. El cuerpo, ant es t an am igo,
parece ahora un adversario list o para la t raición. Exist e m iedo
de pérdida de aut onom ía, de com plet a dependencia, de ser
una carga, del desfiguram ient o, de t ornarse repulsivo, de
decepcionar a los seres queridos y de enfrent arse a lo
desconocido. Al percibir la realidad de m orir, de acuerdo a
Kubler- Ross, el pacient e pasa por cinco fases: 1º de sh ock y
n e ga ción , el pacient e dice " no, yo no" , se adorm ece
psicológicam ent e ant e las m alas nuevas, desacuerda con el
diagnóst ico, o perm anece indiferent e a sus im plicaciones, la
negación puede ser sólo de inst ant es, o penet rar al rest o de la
vida del pacient e. Generalm ent e es fluct uant e a t ravés del
curso de la enferm edad. 2º De cóle r a ; el pacient e dice " ¿por
qué yo?" descargando su cólera cont ra los m édicos, el
personal, el régim en de t rat am ient o, la fam ilia, y la vida... y
por supuest o cont ra Dios, la vida pasada se revisa sin
encont rar " falt a para m erecer est a pena" , sent im ient os de
inj ust icia, frust ración e invalidez generan rabia y am argura.
3º De n e gocia ción ; el pacient e dice " Sí, soy yo...pero..." y
com ienza a poner condiciones de acept ación, con esbozos de
esperanza o planes m it igant es para paliar el desengaño; una
t ransacción frecuent e es que la vida dure hast a com plet ar
algún event o significat ivo: boda, graduación, nacim ient o, et c.
4º De de pr e sión , el pacient e al cont em plar la t rist eza de su
realidad dice " Sí, soy yo" , puede llorar, aislarse, ponerse
silencioso, reservado, y sopesar la carga de su infort unio; la
desesperación y el suicidio son com unes preocupaciones en
est e período. 5º De a ce pt a ción , concept ualizada com o un
est ado psicológico alcanzado a t ravés del t rabaj o em ocional;
de haber alim ent ado las pérdidas y ant icipar el fin con una
act it ud de quiet a expect at iva y aunque hast iado, con reposo y
casi sin sent im ient o.
Com o proceso dinám ico el m orir es un caso especial de

pérdida; sus est adíos represent an un m odelo de adapt ación
em ocional a cualquier pérdida física o em ot iva. En est e caso
la pérdida es m asiva: uno m ism o y la propia vida.
No es necesario ayudar al pacient e a t ransar sucesivam ent e

est as fases. Es m ás acert ado, y t erapéut icam ent e práct ico,
referirse a ellas com o reacciones norm ales frent e a cualquier
pérdida, sobre t odo cuando est as fases se pueden present ar
sim ult áneam ent e, desaparecer y reaparecer en cualquier
orden. El t rat am ient o en est os casos se puede sim plificar con
el esquem a de las seis C’s:
1. COMPETENCI A profesional.
2. CONCURRENCI A, con em pat ía y hum anism o.
3. CONFORT físico, con la ayuda de m edicam ent os.
4. COHESI ON fam iliar.
5. CONSI STENCI A y perseverancia en la relación m édico-

pacient e.
6. COMUNI CACI ON abiert a, hábil y honest a.

1. HALES, R., YUDOFSKY, S. & TALBOTT John. Text book of

Psychiat ry. Segunda Edición Washingt on D.C. Am erican
Psychiat ric Press, 1994.
2. KUBLER- ROSS, E. On Deat h and dying. New York, Mac

Millan. 1969.
3. STOUDEMI RE, Alan. Psychological Fact ors Affect ing Medical

I llnesses. Washingt on D.C. The Am erican Psychiat ric Press,
1995.
M ED I CI N A Y PSI QUI ATRÍ A
1 . Ex ist e r e la ción e n t r e fa ct or e s psicológicos y cu r so

e volu t ivo e n la s e n fe r m e da de s:
( ) Oncológicas
( ) Cardiovasculares
( ) Pulm onares
( ) Endocrinológico
( ) En t odo t ipo
2 . En pa cie n t e s con cá n ce r , la de pr e sión y a n sie da d son

fa ct or e s im por t a n t e s e n :
( ) El inicio
( ) El curso
( ) El desenlace
( ) La calidad de vida
( ) La supervivencia
3 . ¿Qu é r a sgos de pe r son a lida d h a n sido de scr it os e n e l

cá n ce r ?
( ) Com port am ient o t ipo A
( ) Com port am ient o t ipo B
( ) Luchador opt im ist a
( ) Pasivo, resignado, est oico
( ) Ninguno
4 . ¿Qu é fa ct or e s psicológicos son im por t a n t e s en
e n fe r m e da de s ca r diova scu la r e s?
( ) Expresión em ot iva
( ) Defensas " m aduras"
( ) Cólera reprim ida
( ) Anuncio de abandono
5 . ¿Cu á l e s e l m e j or pr e dict or de in fa r t o m ioca r dico e n

pe r son a s pr e dispu e st a s?
( ) Com port am ient o t ipo B
( ) Depresión m ayor
( ) Cinism o
6 . ¿Qu é fa ct or psicosocia l N O h a sido su ge r ido e n e l

a sm a ?
( ) Ext rem a inhibición
( ) Agresividad encubiert a
( ) Arrogancia
( ) Dist urbio en el apego m adre- niño
( ) Marcada dependencia
7 . La co- e x ist e n cia de m igr a ñ a , colon ir r it a ble y
de r m a t it is su gie r e :
( ) Mat rim onios dependient es conflict ivos
( ) Falt a de apego m adre- niño
( ) Búsqueda de dependencia insat isfecha
( ) Mediador neuroquím ico com ún
8 . ¿Qu é fa ct or e s h a n sido a socia dos con ú lce r a ?
( ) Agresividad t ipo A
( ) Urgencia de t iem po
( ) Com pet it ividad
9 . ¿Cu á l e s e l fa ct or m a s r ie sgoso e n e l e st ilo de vida ?
( ) Abuso de alcohol
( ) Obesidad.
( ) Abuso de t abaco
( ) No usar cint urón de seguridad
( ) Exposición solar excesiva

1 0 . N o e s fa se de l pa cie n t e t e r m in a l de a cu e r do a
Ku ble r - Ross:
( ) Shock y negación
( ) Com port am ient o m aníaco
( ) Negociación
( ) Depresión
( ) Acept ación
CAPÍ TULO 3 1
PSI QUI ATRÍ A COM UN I TARI A Y ATEN CI ÓN PRI M ARI A
EN SALUD M EN TAL
Et hel BAZÁN
I N TROD UCCI ÓN . ASPECTOS H I STÓRI COS
Hum bert o Rot ondo Grim aldi ( 1915- 1985) es quien con t odo
m érit o puede ser considerado el iniciador, product or y
ej ecut or de las acciones de Psiquiat ría Com unit aria en el Perú.
En 1964 com ienza las prim eras acciones de seguim ient o de
casos, at ención y cont rol en la com unidad, con un program a
de visit as dom iciliarias efect uado por la Enferm era Sra. Gloria
García, quien recibía el apoyo de los m édicos Resident es del
Program a de Post Grado en Psiquiat ría de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos ( UNMSM) .
Post eriorm ent e, en 1968, con la m ism a enferm era, inicia un

program a educat ivo para fam iliares de pacient es, con la
part icipación de alum nas de enferm ería. Por la m ism a época,
se incluye a est udiant es de m edicina del curso de Clínica
Psiquiát rica de la UNMSM con el apoyo del Dr. Et hel Bazán.
En 1971, diseña un program a de Psiquiat ría Com unit aria con

dos focos de aplicación:
a) Cono Nort e de Lim a: Base Hospit al de Collique.

Responsable, Dr. Moisés Gaviria.
b) Cono Sur de Lim a: Base Cent ro de Salud de Ciudad de

Dios, Responsable, Dr. Et hel Bazán.
Rot ondo t rabaj a, adem ás, en la cát edra de Psiquiat ría de la

Facult ad de Medicina ( UNMSM) al m ism o t iem po que
desarrolla act ividades de cam po, hast a ant es de su m uert e.
Su preocupación sobre el t em a es const ant e, culm inando con
un hit o m ás, al lograr la sect orización de la at ención
psiquiát rica en Lim a Met ropolit ana.
R. Cast ro de la Mat a inició en 1971 un Program a de Salud
Ment al Com unit aria que, desde Marzo de 1982, se realiza a
t ravés del I nst it ut o Nacional de Salud Ment al «Honorio
Delgado- Hideyo Noguchi», en los Dist rit os de San Mart ín de
Porres y de I ndependencia, en el Cono Nort e de Lim a. En est e
program a se ent iende por Salud Com unit aria un conj unt o de
acciones que t ienen que ver con la prom oción, prevención de
la enferm edad, t rat am ient o de los casos agudos y m anej o de
la cronicidad. Según est e aut or, est e program a evit a la
asist encia m asiva de pacient es al referido inst it ut o y perm it e
la rápida reinserción del pacient e hospit alizado al seno de su
com unidad para su seguim ient o.
En 1975, C. Núñez inicia dos program as de proyección a la

com unidad, ej ecut ado por el Servicio de Psiquiat ría I nfant il
del Hospit al Herm ilio Valdizán. Tales program as incluyen
act ividades orient adas hacia el diagnóst ico precoz y
t rat am ient o de los t rast ornos em ocionales y del aprendizaj e
en el dist rit o de At e Vit art e. En 1979 se est ablece el Servicio
de Salud Ment al Com unit aria del Niño y la Fam ilia en la
com unidad cam pesina de Jicam arca, con obj et ivos
asist enciales docent es y de invest igación; t enía subprogram as
de niños, at ención com unal de gest ant es y adolescent es. El
Proyect o Jicam arca se desarrolla a 14 km . de Lim a, en una
área cerrada, una com unidad j oven de m igrant es, m uchos de
ellos de la sierra del Perú.
En 1982, C. Roj o con la dirección, consult oría y asesoría de H.

Rot ondo, crea la Unidad de Seguim ient o de casos del Hospit al
Herm ilio Valdizán. Est a unidad nace ant e la necesidad de
ident ificar los casos que por diferent es m ot ivos se desvinculan
del Hospit al donde recibieron at ención, sea ést a de
hospit alización o consult a ext erna. La polít ica de la Unidad, en
lo int erno, est á orient ada al t rabaj o con crit erio de equipo y
en coordinación con ot ras Unidades del Hospit al; y, en lo
ext erno, al t rabaj o con la fam ilia y la com unidad.
En 1981, alent ado por el Dr. Rot ondo, E. Bazán desarrolla un

Program a de Consult oría en el Cent ro de Salud de Vit art e
dirigido a m édicos generales. Com o result ado de dicha
experiencia, en Julio de 1982, se inicia el Program a de
Psiquiat ría Com unit aria del Hospit al Valdizán, Ext ensión del
Pabellón 2, al Dist rit o de Vit art e. Est e program a difiere de
t odos los ant eriores por ser un m odelo que busca la
m ult iplicación de efect os por delegación de funciones en el
personal de salud que ya labora en la com unidad; es así, que
con visit as sem anales de un m édico psiquiat ra, un resident e
en psiquiat ría en rot ación, una asist ent a social y una
enferm era ( event ual) se logran result ados posit ivos.
Post eriorm ent e, se int egra un psicólogo, quien visit a t res
veces por sem ana la com unidad.
CON CEPTOS BÁSI COS
1 . Psiqu ia t r ía Com u n it a r ia
Operat ivam ent e definim os la Psiquiat ría Com unit aria com o el
conj unt o de act ividades que prom ueve y despliega el
psiquiat ra en una com unidad con el obj et ivo de elevar el nivel
de salud m ent al de dicha población. Est as act ividades
incluyen la part icipación real y efect iva de la com unidad en la
cont inuidad del t rat am ient o y en el desarrollo de acciones de
prevención.
Para G. Caplan " es el cuerpo de conocim ient os que requiere el

psiquiat ra para part icipar en program as com unit arios
organizados para la prevención y t rat am ient o de los
t rast ornos m ent ales y la rehabilit ación y reincorporación a la
población de los que fueron pacient es psiquiát ricos. Exige del
psiquiat ra que se relacione con la sociedad en sent ido
am plio" . Para est e aut or, ot ros t érm inos ut ilizados para
designar la Psiquiat ría Com unit aria son los de Higiene Ment al
Com unit aria, Psiquiat ría Social y Psiquiat ría Prevent iva.
2 . At e n ción Pr im a r ia de Sa lu d M e n t a l
La At ención Prim aria de Salud Ment al ( APSM) est á incluida en

el concept o de At ención Prim aria de Salud ( APS) .
De acuerdo a la OMS la APS es un m edio práct ico para poner
al alcance de t odos los individuos y fam ilias de una
com unidad la asist encia de salud indispensable, de form a que
result e acept able y proporcionada a sus recursos y con su
plena part icipación. Así, la APS es m ucho m ás que la
ext ensión de servicios básicos de salud; abarca fact ores
sociales y de desarrollo y, si se aplica de m anera apropiada,
influirá en el funcionam ient o del rest o del sist em a de salud.
La APS, y en part icular la APSM, es una est rat egia en las
acciones de psiquiat ría com unit aria. Act ualm ent e, la OMS est á
reform ulando los concept os de APS.
Son pilares de la APS:
- La prom oción del desarrollo socio- económ ico de la

com unidad en coordinación m ult isect orial.
- La t ransferencia de conocim ient os cient íficos y t ecnológicos

a la com unidad con el fin de solucionar sus problem as de
salud.
- La part icipación de la com unidad en la t om a de decisiones,

planeam ient o, program ación, ej ecución, evaluación y cont rol
de las act ividades de salud que la afect an o le int eresan.
- La incorporación de conocim ient os y t ecnologías populares

de eficacia com probada que perm it irán el fort alecim ient o de la
praxis sanit aria.
3 . H ist or ia n a t u r a l de los t r a st or n os m e n t a le s
Siguiendo a Rot ondo, podem os decir que cualquier

enferm edad en el hom bre, incluyendo los t rast ornos
psiquiát ricos, es el result ado de un proceso dinám ico que se
inicia debido a la int eracción ent re los agent es de enferm edad
o noxas, el organism o hum ano o huésped ( m ás o m enos
resist ent e) y el m edio am bient e que facilit a o dificult a la
acción del prim ero sobre el segundo. La enferm edad, así
considerada, por ej em plo, el alcoholism o o un t rast orno
asociado a enferm edad cerebral ( encefalit is, art erioesclerosis
u ot ro) , es un proceso dinám ico organizado en una serie
ordenada de acont ecim ient os, es decir, un proceso que sigue
una hist oria nat ural.
- Age n t e . En psiquiat ría, igual que en m edicina general, hay

ent idades con agent e conocido y agent e desconocido.
- H u é spe d. Todo ser hum ano es suscept ible de t ener un

t rast orno psiquiát rico. Diversos fact ores pueden aum ent ar o
dism inuir su resist encia a la enferm edad.
- Am bie n t e . Siguiendo a Hum bert o Rot ondo y John E.

Gordon, se puede afirm ar que el am bient e es un agregado de
t odas las condiciones e influencias ext eriores que afect an la
vida y el desarrollo de un individuo, su com port am ient o
individual o grupal ( fam ilia, com unidad, et c.) . El am bient e
facilit a o dificult a la acción del agent e o noxa. La int errelación
de las variables am bient ales física, biológica, psicológica y
socio cult ural, act úa en el fiel de la balanza epidem iológica
explicando las enferm edades en general y las psiquiát ricas en
part icular. ( Ver Fig. 1 y 2) .
4 . N ive le s de pr e ve n ción e n Sa lu d M e n t a l
En Psiquiat ría Com unit aria y At ención Prim aria de Salud se

hace necesaria la claridad concept ual de lo que se ent iende
com o prevención. El esquem a de Leavel y Clark que es, en
nuest ro concept o, el m ás út il y aplicable a Salud Ment al,
com prende:
Et a pa Pr e pa t ogé n ica : Prevención Prim aria: Prom oción de la

Salud y Prot ección Específica.
Et a pa Pa t ogé n ica : Prevención Secundaria: Diagnóst ico y
Trat am ient o Precoz; y Prevención Terciaria: Lim it ación de la
I ncapacidad. Rehabilit ación
En la prevención prim aria se t rat a de reducir en la com unidad

la prevalencia o frecuencia de t odo t ipo de afecciones
m ent ales. En la prevención secundaria se t rat a de reducir la
duración de los t rast ornos que se present en, evit ando la
cronicidad. En la prevención t erciaria, se t rat a de reducir el
det erioro que puede result ar de los t rast ornos, es decir la
invalidez.
M AGN I TUD D EL PROBLEM A D E SALUD M EN TAL
La pat ología psiquiát rica cubre una gam a m uy am plia de

t rast ornos, algunos de los cuales no siem pre son vist os por el
psiquiat ra, siendo del dom inio de ot ras especialidades, por
ej em plo, los t rast ornos psicofisiológicos.
La OMS en su Program a Mundial de Mediano Plazo ( Program a

10) sobre la Prot ección y Fom ent o de la Salud Ment al, incluye
en un conj unt o los problem as psiquiát ricos, neurológicos y
psicosociales y form ula sus obj et ivos en la form a siguient e:
" Prevenir o reducir los problem as psiquiát ricos, neurológicos y
psicosociales ( incluidos los relat ivos al alcoholism o y la
farm acodependencia) . I ncrem ent ar la efect ividad de los
servicios generales de salud m ediant e el em pleo de
conocim ient os t eóricos y práct icos en el cam po de la salud
m ent al y preparar est rat egias de int ervención sobre la base
de una m ayor com prensión de los aspect os de salud m ent al
relat ivos a la acción social y al cam bio" .
Para lograr est as m et as es preciso prest ar at ención a la form a

com o se puede ayudar a conservar y m ej orar la salud m ent al
en t odas las edades y en el m edio sociocult ural part icular de
los países. El est ablecim ient o de m ét odos de ident ificación de
grupos m uy expuest os a riesgos para su salud y de
int ervención prevent iva, const it uye una de las m et as del
program a. La preocupación cent ral se ubica en la prevención
y el cont rol de los t rast ornos m ent ales y neurológicos y en el
uso indebido de drogas y del alcohol, propósit o que sigue
siendo obj et o de gran at ención, part icularm ent e en lo que
respect a a la prevención de la invalidez y al est ablecim ient o
de m ét odos de evaluación de los program as de salud m ent al,
en cooperación con los est ados m iem bros de la OMS.
La OMS afirm a que: " de 400 m illones de personas inválidas

que hay en t odo el m undo, no m enos de 2/ 5 han llegado a
ese est ado por causa de enferm edades m ent ales o
neurológicas o por las secuelas del alcoholism o o la
farm acodependencia" .
Según est im ados de la OMS, la prevalencia de los grandes

t rast ornos m ent ales, en los países en desarrollo, es la
siguient e: Epilepsia, 2% ; Ret ardo m ent al, 4 a 6% ; Síndrom e
Orgánico- Cerebral, 2% ; Esquizofrenia 1% .
De est a prevalencia es prevenible: Epilepsia, 1.0% ; Ret ardo

Ment al, 3.5% ; Síndrom e Orgánico Cerebral, 1,5% ; y
Esquizofrenia, 0,0% .
En el Perú, no cont am os con est udios de prevalencia a nivel

nacional. Exist en est udios locales en Mendocit a, ( H. Rot ondo
et al. 1963) ; en Lince ( J. Mariát egui et al. 1969) , y
últ im am ent e, el realizado en el dist rit o de I ndependencia por
el I nst it ut o Nacional de Salud Ment al " Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi" ( Hayashi, et al. 1985) . Act ualm ent e, en el
Perú se asist e a un aum ent o de la prevalencia del abuso y
dependencia a drogas, ent re ellas al alcohol y past a básica de
cocaína. ( Ver Capít ulos de Alcoholism o y de
Farm acodependencia) .
OBJETI VOS D E UN PROGRAM A D E APSM
1 . Obj e t ivos a la r go pla zo
1 .1 Reducción a un m ínim o de los t rast ornos y deficiencias

m ent ales o de las lim it aciones asociadas en una población
det erm inada.
1 .2 Creación o desarrollo de nuevos enfoques prevent ivos.
1 .3 Desarrollo progresivo, paso a paso, de un program a

int egral.
1 .4 Cont ribución de la praxis e invest igación a la t eoría de la

psiquiat ría en la com unidad.
2 . Obj e t ivos e spe cíficos in m e dia t os:
2 .1 Ut ilización ópt im a y adiest ram ient o en servicio del

personal disponible.
2 .2 Cont inuidad geográfica de los servicios a los usuarios.
2 .3 . I dent ificación de prioridades en el est ablecim ient o de

servicios a t ravés de un planeam ient o cont inuo en el nivel de
t om a de decisiones.
2 .4 Aplicación de concept os funcionales de adm inist ración en

cada paso.
3. Obj e t ivos com pa r t idos con pr ofe sion a le s e
in st it u cion e s n o psiqu iá t r ica s.
3 .1 Prot eger y cont ribuir a la recuperación de la salud m ent al

de una det erm inada com unidad.
3 .2 Desarrollar relaciones product ivas de t rabaj o a t ravés de

cont rat os form ales e inform ales.
3 .3 I nvent ariar las necesidades y recursos con respect o a

servicios de salud m ent al de una det erm inada com unidad.
3 .4 Planear los servicios de salud m ent al en colaboración con

la com unidad.
3 .5 Apoyar decisiones y am pliar acciones de la com unidad

para la salud m ent al.
4 . Est r a t e gia s
Siguiendo la experiencia de Cast ro de la Mat a, señalam os las

siguient es:
4 .1 Delegación de funciones: el psiquiat ra delega funciones

prom ocionales, prevent ivas, diagnóst icas, t erapéut icas y de
rehabilit ación en ot ros profesionales de salud m ent al
( psicólogos, asist ent es sociales, enferm eras) .
4 .2 I nt egración de la salud m ent al dent ro de la salud general:

razón por la cual los profesionales de salud m ent al form an un
grupo de apoyo en los Cent ros de Salud.
4 .3 Trabaj o en la com unidad: la idea cent ral es t rabaj ar en la

com unidad en diferent es niveles.
Una condición básica para t rabaj ar en Psiquiat ría Com unit aria
es t ener em oción social y vocación de servicio, m ot ivando,
adem ás, a las inst it uciones de t odo t ipo para su part icipación.
OBSTÁCULOS A LOS PROGRAM AS D E PSI QUI ATRÍ A
COM UN I TARI A
1 . Su bde sa r r ollo y Pobr e za
Rot ondo decía que " los servicios orient ados hacia la
com unidad, para ser int egrales, debían de inst rum ent arse
flexiblem ent e, de acuerdo a las caract eríst icas sociocult urales
de las poblaciones que se proponían, direct a o
indirect am ent e, at ender" . Se t rat a, pues, de servicios que
inician un conj unt o ordenado de acciones ant icipat orias,
int egrando t odos los recursos disponibles en una com unidad.
En los países subdesarrollados, com o bien sabem os, el

am bient e, en sus diversos aspect os no siem pre es favorable
para un desarrollo ópt im o y un buen funcionam ient o de los
individuos y de sus fam ilias. Privaciones de t odo t ipo,
desorganización y t endencia a la desint egración social,
inest abilidad fam iliar y ot ros, se relacionan, en form a circular,
reforzándose m ut uam ent e. La pobreza result a, así, causa y
consecuencia. A la m ala salud en general, frecuent em ent e, se
asocia m engua en la salud em ocional. Así, puede decirse que
los problem as de los pobres se ent rem ezclan con ot ros
problem as, de salud en general, de bienest ar, de int egración
de la fam ilia, et c. Por ot ra part e, se crean círculos negat ivos
en relación a la cobert ura insuficient e e inadecuada de las
necesidades de salud y lo que pudiera denom inarse una
t endencia a la present ación de reacciones psicopat ológicas,
sit uaciones problem át icas sociales baj o form a de " cadena,
serie crecient e o en espiral" .
2 . Act it u de s fr e n t e a la Sa lu d M e n t a l
Las act it udes negat ivas frent e a la salud m ent al,

part icularm ent e frent e a la Psiquiat ría y al psiquiat ra, son
m uy conocidas, variando desde los prej uicios y t em ores,
hast a el rechazo y la m arginación del pacient e m ent al.
3 . El sist e m a for m a l de sa lu d y la Psiqu ia t r ía

Com u n it a r ia
El obst áculo m ayor a la labor de Psiquiat ría Com unit aria,
paradój icam ent e, se da en el sist em a form al y, m ucho m ás
aún, en su sist em a direct ivo. La salud pública y la m edicina
asist encial priorizan la m ort alidad, m uy poco la m orbilidad y
m ucho m enos la incapacidad del enferm o m ent al. En la
práct ica, los direct ivos del m ás alt o nivel y los de nivel
int erm edio, abiert a o encubiert am ent e, ponen obst áculos a
est a labor. Pero, a nivel local, el m édico y el personal de salud
de los Cent ros y Post as de Salud, que viven la realidad del
enferm o, cooperan y part icipan act ivam ent e en est e
program a.
ATEN CI ÓN PRI M ARI A D E SALUD EN EL PERÚ
La APS est á ligada a la m edicina popular, que alcanzó un alt o

grado de desarrollo en el ant iguo Perú.
En lo profesional, la APS se inicia en nuest ro país con Núñez

But rón, en Puno, en 1925, con el Program a que popularizará
con la denom inación de " RI JCHARI S" ; luego, en I ca, 1940- 50;
y, post eriorm ent e, en Puno- Tam bopat a, 1950- 59.
Act ualm ent e hay una labor int ensa en est e sent ido, con
variados proyect os y una descent ralización a t ravés de 32
coordinadores de Salud Ment al en t odo el país, dependient es
del Program a de Salud Ment al del Minist erio de Salud, baj o la
responsabilidad del I nst it ut o Nacional de Salud Ment al
" Honorio Delgado- Hideyo Noguchi" .
ATEN CI ÓN PRI M ARI A D E SALUD M EN TAL
La OMS en un est udio colaborat ivo, señala que ciert as

t écnicas y m ét odos efect ivos son aplicables a la at ención de
los t rast ornos m ent ales y neurológicos de la com unidad
dent ro del m arco de la APS.
Los principios básicos de est e enfoque son:
1. Concent rar los esfuerzos en un pequeño núm ero de

afecciones priorit arias, que deben seleccionarse en cada país
según los crit erios de prevalencia, consecuencias nocivas,
preocupación que despiert an en la com unidad y disponibilidad
de t rat am ient os sencillos y eficaces.
2. La det ección de casos y su t rat am ient o se encarga, en la

com unidad, al personal local de salud; inclusive, a los
t rabaj adores de APS después de un breve adiest ram ient o en
las t écnicas práct icas en los cent ros de salud y dispensarios,
se les facilit a un núm ero reducido de m edicam ent os de
eficacia e inocuidad probadas.
3. Part icipación act iva de la com unidad en la evaluación de

sus propias necesidades de salud m ent al y en la decisión de
las m edidas idóneas de asist encia.
ÁREAS BÁSI CAS D EL TRABAJO D E ATEN CI ÓN PRI M ARI A

D E SALUD M EN TAL. LOS SÍ N D ROM ES M AS FRECUEN TES.
Siguiendo a Clim ent , podem os resum ir:
D e pr e sión .- Depresiones, con psicosis o sin ella. Evidencia

suicida. Riesgo suicida. I nt ent o suicida.
An gu st ia .- Pocos sínt om as. Varios sínt om as. Form as leves.
Psicosis.- Alucinaciones audit ivas. Conduct a ext raña.

Desaj ust e laboral. Sin conciencia de enferm edad. Sin cont act o
laboral. Sin cont act o o alej ado de la realidad. Puede haber
depresión psicót ica, desorient ación confusión. Alt eración de la
conciencia ( psicosis orgánica) .
Epile psia .- At aques, ( t am bién durant e el sueño) .

Convulsiones generalizadas o parciales ( diferenciar las
convulsiones hist éricas) .
Alcoh olism o.- I nt oxicación ( em briaguez)
Enferm edad: dependencia física, incapacidad para cont rolarse

o det enerse. I ncapacidad para abst enerse.
Consecuencias: delirium t rem ens, alucinosis alcohólica,
convulsiones, cirrosis hepát ica. polineurit is, im pot encia
sexual. ( Ver Capít ulo 16) .
D e pe n de n cia de dr oga s ile ga le s.- ( Esencial) . Dependencia

de una droga ( cocaína, past a básica de cocaína, anfet am inas,
m arihuana, ot ros) .
Ta ba qu ism o.- Act ividades de Prevención Prim aria. ( Ver

capít ulo 28)
1. WERNER, D. & BOWER, B. Aprendiendo a Prom over la

Salud. Sext a Reim presión. Palo Alt o. California. Fundación
Hesperian. 1993.
2. ORGANI ZACI ÓN PANAMERI CANA DE LA SALUD/

ORGANI ZACI ÓN MUNDI AL DE LA SALUD. Orient aciones
Est rat égicas y Program át icas 1995- 1998. Docum ent o Oficial
Nº 269. Washingt on D.C. OPS/ OMS. 1995.
3. GONZALES, R. y LEVAV I . ( Eds.) Reest ruct uración de la

At ención Psiquiát rica: Bases concept uales y guías para su
im plem ent ación. Washingt on D.C. OPS. I nst it ut o Mario Negri.
1991.
4. CASTRO DE LA MATA, R. " At ención Prim aria de Salud

Ment al Com unit aria y Psiquiat ría Com unit aria" . En: Anales de
Salud Ment al: Nos. 1- 2,1987: 25- 31.
5. BAZAN, E. " Program a de Psiquiat ría Com unit aria del

Hospit al Herm ilio Valdizán" . En: Rev. Peruana de Psiquiat ría
'Herm ilio Valdizán' " ,Vol. I , Nos. 2- 3- 4,1987: 193- 197.
6. PERALES, A., SOGI , C., MONTOYA .A., Linderos Sociales y

Cult urales en Salud Ment al Com unit aria. Lim a. Universidad
Peruana Cayet ano Heredia. 1995.
7. CLI MENT, C. y ARANGO, J.M., V. Manual de Psiquiat ría para

t rabaj adores de At ención Prim aria. Serie Palt ex para t écnicos
m edios y auxiliares.OPS. Washingt on D.C. Oficina Regional de
la OMS. 1983.
PSI QUI ATRÍ A COM UN I TARI A Y ATEN CI ÓN PRI M ARI A
EN SALUD M EN TAL
( a) Prom oción de la salud. ( ) Agent e de enferm edad.
( b) Diagnóst ico precoz. ( ) Prevención t erciaria.
( c) Rehabilit ación. ( ) Prevención secundaria
( d) Noxa. ( ) Prevención prim aria.
2 . Con st it u ye n pila r e s de la At e n ción Pr im a r ia de la

Sa lu d, e x ce pt o:
( ) La prom oción del desarrollo económ ico.
( ) La part icipación de la com unidad.
( ) La incorporación de los conocim ient os de la m edicina

t radicional.
( ) La ut ilización de la " t ecnología de punt a" .
3 . El obj e t ivo de la psiqu ia t r ía com u n it a r ia e s:
( ) Generar la felicidad de la población.
( ) Elevar el nivel de salud m ent al de la población.
( ) La supresión de la enferm edad m ent al.
( ) La dism inución del cost o de la at ención psiquiát rica.
( ) Cum plir con un im perat ivo ét ico.

4 . Se gú n la OM S, e n los pa íse s e n vía s de de sa r r ollo
t ie n e m a yor pr e va le n cia :
( ) La esquizofrenia.
( ) La epilepsia.
( ) El ret ardo m ent al.
( ) Los síndrom es orgánico- cerebrales.
( ) El t rast orno de pánico.
5 . Se gú n la OM S, de los 4 0 0 m illon e s de pe r son a s

in vá lida s qu e h a y e n e l m u n do, lo se r ía n a ca u sa de
e n fe r m e da de s m e n t a le s n e u r ológica s, o por la s
se cu e la s de l a lcoh olism o y la fa r m a code pe n de n cia ,
a pr ox im a da m e n t e :
( ) 10 m illones.
( ) 30 m illones.
( ) 160 m illones.
( ) 300 m illones.
( ) Ninguna de esas cifras.

CAPÍ TULO 3 2
PSI QUI ATRÍ A Y D ESASTRES
Raquel E. COHEN
I N TROD UCCI ÓN
Los profesionales en el cam po de la psiquiat ría vienen

increm ent ando su int erés y act ividades para ayudar a
individuos que han sufrido el im pact o de desast res nat urales o
generados por el hom bre. El int erés de la psiquiat ría act ual no
sólo se orient a a com prender las reacciones hum anas y
m olest ias som át icas y psiquiát ricas de variado orden que,
com o consecuencia, se generan, sino que int ent a, adem ás,
desarrollar program as de int ervención con el obj et ivo de
ayudar a las víct im as a t ravés de la part icipación direct a y de
la invest igación.
Muchos m odelos de int ervención t erapéut ica se vienen

desarrollando a t ravés de program as oficiales y de psiquiat ría
com unit aria, basados en la experiencia ganada en la at ención
de est as sit uaciones habiendo ya aparecido Guías, com o la
publicada por Cohen, R.E., en 1995, que plant ea adecuadas
m et odologías diagnóst icas y de int ervención. Se sabe, así,
que t odo program a para ser efect ivo en est os casos, debe ser
diseñado, planificado, organizado y ej ecut ado sobre la base
de la sit uación real en la que se va a t rabaj ar, el t ipo de
desast re ocurrido, las caract eríst icas de la población afect ada
y su part icular t errit orio geográfico, así com o el t ipo de
recursos que se pueden t ransport ar hacia los dam nificados,
los servicios oficiales, urbanos o rurales, y cent rales o
periféricos, disponibles. Por ot ro lado, deben ser enfocados
con claridad para est ablecer una coordinación colaborat iva
con los esfuerzos gubernam ent ales y aquellos de las
inst it uciones oficiales que se dirigen al área afect ada con el
m ism o obj et ivo. Asim ism o debem os recordar que com o
profesionales, nuest ras raíces cult urales influencian nuest ra
act it ud y conduct a de ayuda, t ant o para ofrecerla com o para
solicit arla. El sobrevivient e de un desast re, m iem bro de una
cult ura específica, t am bién pondrá en j uego est ilos diferent es
de pedir y acept ar la ayuda, variables que no solo afect arán
nuest ra percepción de sus necesidades ( diagnóst ico) , sino
t am bién la calidad de la relación t erapéut ica a est ablecer.
SECUEN CI A D E LAS REACCI ON ES
Las reacciones hum anas post raum át icas han sido bien
descrit as en la lit erat ura por Rafael ( 1986) y Cohen ( 1985)
diferenciadas en fases que se ubican secuencialm ent e en el
t iem po, aunque cada una de ellas de duración diversa, de
acuerdo al j uego de m uchas variables individuales y
cult urales. Est as fases pueden esquem at izarse en cuat r o
cat egorías: a) preim pact o, b) im pact o, c) post im pact o, y d)
im pact o de largo plazo. ( ver cuadro Nº 1) .
CUAD RO N º 1 : SECUEN CI A D E REACCI ON ES AN TE EL

D ESASTRE
Escasa
preparación es
posible. Algunos
sect ores est án
PRE- I MPACTO
m ej or
Sin aviso previo ( t errem ot o)
inform ados y
t ienen
conciencia del
peligro.
La población es
alert ada: se
prepara la
Horas y días ant es del im pact o ( huracanes, inundaciones) evacuación sin
em bargo,
algunos niegan
t al posibilida
Los
sobrevivient es
experim ent an
angust ia,
m iedo,
I MPACTO preocupación,
Horas o días después desorient ación,
desorganización,
lent it ud del
pensam ient o,
confusión,
dificult ad en
t om ar
decisiones,
confusión en el
t iem po,
adorm ecim ient o
psíquico. Not an
cam bios en sus
rit m os de
sueño, apet it o y
energía
Los
sobrevivient es y
el personal de
rescat e
experim ent an
t rist eza, pena,
POST- I MPACTO
depresión,
Meses después
cólera,
frust ración,
rabia. Muchos
signos de duelo
se m ant ienen en
proceso.
La m ayor part e
de la población
ret orna a su
nivel de
funcionam ient o
I MPACTO DE LARGO PLAZO Meses-
previo. Algunos
años después
ot ros present an
sínt om as de
t rast orno de
est rés post
t raum át ico.
1 . FASE D E PRE- I M PACTO
Cuando se t rat a de huracanes e inundaciones se puede

alert ar a la población y est ablecer una preparación previa a la
ocurrencia del fenóm eno. La experiencia enseña, sin
em bargo, que aunque un grueso de la población acept a la
evacuación, un ciert o núm ero de personas niega la posibilidad
del hecho aum ent ando el riesgo de sus consecuencias. La
ciencia aún no puede predecir los t errem ot os, pero sí
pronost icarlos en períodos aproxim ados de algunos años. La
educación previa es fundam ent al pues el pánico es alt o fact or
de riesgo.
2 . I M PACTO
Horas o días después del desast re los sobrevivient es suelen

experim ent ar diversas m anifest aciones, ent re las cuales
suelen ser com unes: angust ia, m iedo, y desorient ación. Se ha
descrit o, t am bién, un est ado de " obnubilación cognit iva"
caract erizado por confusión, desorient ación en el t iem po,
dificult ad para t om ar decisiones y lent it ud del pensam ient o; y,
ot ro de " adorm ecim ient o psíquico" con sent im ient o de
desint erés, pobre respuest a afect iva y sensación de
dist anciam ient o de los dem ás.
3 . POST- I M PACTO
Est a fase se m ide por m eses y se caract eriza por

m anifest aciones de t rist eza, lam ent os y depresión. En la
m edida que el im pact o de la realidad en lo referent e a las
pérdidas sufridas, la necesidad de reconst rucción y de
int roducir cam bios en el est ilo de vida em ergen, los individuos
afect os, frecuent em ent e reaccionan con frust ración, cólera y
no pocas veces aun con rabia. Todos los signos de duelo se
present an en est a fase.
4 . I M PACTO D E LARGO PLAZO
En general, la m ayoría de la población vuelve a sus funciones

norm ales. Un subgrupo de individuos, sin em bargo, sea por
su personalidad, nivel previo de salud m ent al u ot ras
variables, m uest ra dificult ad en recuperarse, pudiendo
m anifest ar variada psicopat ología no siem pre apropiadam ent e
cat egorizada en las clasificaciones act uales.
CATEGORÍ AS PROGRAM ÁTI CAS D E SALUD M EN TAL
En sit uaciones de desast re, t res t ipos generales de acción son

dirigidas, t ant o al personal de las inst it uciones que colaboran
en las t areas de ayuda cuant o a la población general. Se
denom inan program as de int ervención, de consult oría y de
educación. El obj et ivo principal es proveer a los profesionales
de inform ación pert inent e en salud m ent al para que
incorporen concept os psicológicos út iles para su labor a fin de
facilit arles la com prensión de la conduct a de las vict im as
cat egorizadas com o " norm ales" aunque en una sit uación
anorm al. De est e m odo, se pret ende que funcionen con
m ayor efect ividad en la sit uación de zozobra en la que se
encuent ra la población a la que a su vez, habrán de enfrent ar
individualm ent e com o personas.
1 . PROGRAM A D E I N TERVEN CI ÓN
Se diseña sobre la unidad de análisis const it uida no por el

individuo en sí, sino por el individuo y su sit uación part icular
frent e al desast re. Tiene t res m et as: rest aurar la capacidad
del suj et o, ayudar a las víct im as a reordenar y organizar su
nueva realidad, y asist ir a los sobrevivient es a lidiar con el
program a de em ergencia burocrát ico que el est ado inst it uye.
La variable edad debe ser t om ada en cuent a pues cada grupo
et ario t iene sus pat rones de reacción.
2 . PROGRAM A D E CON SULTORÍ A
Se le define com o el proceso de int eracción ent re un

especialist a en salud m ent al y un m iem bro de ot ra profesión o
especialidad con el obj et ivo com ún de ayudar a las víct im as.
El propósit o es aum ent ar la capacidad de am bos para
int ervenir lo m ás efect ivam ent e posible en las t areas de
recuperación. Est e m ét odo const it uye un elem ent o esencial en
program as organizados después de ocurrido un desast re.
2 .1 . Rol de Con su lt or . El rol del profesional de salud m ent al

com o consult or en sit uaciones de desast re difiere, en m uchos
aspect os, del que ut iliza en la consult a privada o en el
hospit al t radicional. Su lugar de operaciones, ya sea una
carpa, un cuart el o un colegio, represent a un cont ext o que no
le es fam iliar, donde no sólo debe at ender las reacciones de
est rés agudo de las víct im as, sino preocuparse por los
problem as diarios de sobrevivencia com o son: t echo, com ida,
ropa, búsqueda de desaparecidos, ent re m uchos ot ros. Por
consiguient e, el consult or debe t ener conocim ient os de t eorías
psicosociales, organización com unit aria, t rabaj o de enlace,
educación pública y adm inist ración de recursos, así com o
dest reza en adm inist rar consej o psicológico.
2 .2 . Act ivida de s. Direct am ent e relacionadas con los fact ores

que ident ifican a:
- Las víct im as
- Los t rabaj adores de em ergencia
- El diseño y los recursos del program a de em ergencia.
2 .3 . Est r a t e gia . El consult or debe t om ar en cuent a los

fact ores cit ados para conseguir las siguient es m et as:
- Ayudar a las víct im as a recuperar su equilibrio funcional de

conduct a habit ual ( predesast re) .
- Ayudar a las víct im as y al t rabaj ador de rescat e a

desarrollar las dest rezas necesarias para negociar con las
ent idades públicas o privadas de asist encia.
- Apoyar los esfuerzos por reorganizar la com unidad afect ada.
- Guiar las act ividades de int ervención ayudando a las

víct im as a que ellas m ism as organicen los esfuerzos de
reconst rucción y lograr su part icipación act iva en la
elaboración y ej ecución de planes.
- Ayudar al desarrollo acelerado de recursos psicológicos y

físicos para aliviar el est rés y prom over la resolución de crisis.
2 .4 . Pa u t a s con ce pt u a le s pa r a a lca n za r la s m e t a s. Las

básicas para el desarrollo de la consult oría son:
- Todas las act ividades deben ser dirigidas al desarrollo de

procedim ient os práct icos y út iles para los profesionales y las
vict im as a las que se est á ayudando.
- El consult or debe t om ar m uy en cuent a las cost um bres

t radicionales y práct icas cult urales y religiosas de la
com unidad. Toda su conduct a debe reflej ar un respet o
genuino por " Cóm o se hacen las cosas aquí" .
- Todas las act ividades deben ser específicas y dirigidas a los

problem as o dificult ades ident ificadas por los individuos que
est án pidiendo la consult oría.
- Toda oport unidad de relacionarse con niveles

adm inist rat ivos gubernam ent ales que le den respaldo oficial u
oport unidades de t rabaj ar en colaboración deben ser
aprovechadas.
- La confidencialidad en el uso de inform es reservados

obt enidos en t odos los nive les debe respet arse.
- El consult or se convert irá en el recept or de m uchos

secret os, inform ación que generalm ent e no se confía en la
vida en sit uaciones de norm alidad, por lo que es im port ant e
recordar que los individuos que est án confiando sus
int im idades no son pacient es sino ciudadanos que se
encuent ran, t em poralm ent e, en una sit uación de t rágica
dependencia.
- Por últ im o, con el correr de los días, las necesidades y los

problem as de las víct im as suelen cam biar. Las inst it uciones
de ayuda poco a poco se van ret irando del área geográfica
afect ada y, por ende, el consult or deberá m odificar su rol y
sus m ét odos de acuerdo a los recursos que queden.
3 . Pr ogr a m a de Edu ca ción
En una sit uación de desast re se present an innum erables

oport unidades para que el profesional desarrolle act ividades
de educación. Dos son las áreas m ás im port ant es: una
dirigida a los individuos que act uarán com o t rabaj adores en la
reorganización de la com unidad, y la ot ra, al público en
general. Los program as que se diseñan para im part ir
conocim ient os sobre las reacciones em ocionales y
conduct uales de las víct im as, a t ravés de las et apas
evolut ivas de la crisis y de los procesos adapt at ivos
correspondient es, deben t om ar en consideración que la
sit uación en que se encuent ran t odos los que habrán de
recibir el adiest ram ient o se caract eriza por una est ruct ura
inest able, con escaso t iem po para planear e im plant ar las
acciones y som et idos a cam bios cont inuos de personal,
abrum ados y fat igados por los cont inuos cam bios de
reglam ent aciones y norm as adm inist rat ivas. Por ello, las
lecciones y cursillos cort os, precisos, bien definidos y
práct icos, suelen ser m ás efect ivos que los ext ensos, con
expect at ivas de asist encia de m uchos t rabaj adores que, en la
realidad, no pueden abandonar sus puest os para asist ir a
aquellos.
La posibilidad de t ener cursos preparat orios com o part e de un

program a de planificación predesast re podría incorporar
m uchos m ás principios pedagógicos, sobre t odo si son
apoyados por la nueva t ecnología de videograbaciones o
com put adoras int eract ivas. Tam bién es posible desarrollar
cursos en los que los m ét odos de int ervención son diseñados
paso a paso y ensayados com o part e del program a usado
para preparar, al m ism o t iem po, a t odas las inst it uciones de
ayuda en un ej ercicio sim ulado de desast re. Muchos y
variados aspect os se pueden cubrir en la at m ósfera t ranquila
del adiest ram ient o previo al desast re que no es posible
reproducir en m edio de los acont ecim ient os t rágicos y
am bient e de crisis que se vive después del m ism o. A pesar de
ello, siem pre es fact ible educar y adiest rar t rabaj adores que
est án en plena faena de ayudar a las víct im as, si se cuent a
con personal que t enga habilidades educacionales y
experiencia en cat ást rofes.
I N TERV EN CI ÓN EN CRI SI S. CON CEPTOS BÁSI COS Y

PRI N CI PI OS D E APLI CACI ÓN .
El m ét odo ut ilizado para ayudar a las víct im as de un desast re

a lograr su recuperación es conocido com o t écnica de
int ervención en crisis. Se la define com o aquella út il para:
a) Rest ablecer la capacidad del individuo para afront ar las

sit uaciones de est rés en las que se encuent ra.
b) Proveer asist encia a est os individuos para reordenar y
reorganizar su m undo social dest ruido.
Para guiar las act ividades t erapéut icas es necesario que el

t erapeut a posea un esquem a t eórico que organice sus
observaciones e int eracciones con las víct im as. Un m odelo út il
se basa en considerar al individuo en t érm inos de un
organism o biopsicosociocult ural que int eract úa con su m edio
am bient e con el obj et o de – cont inuam ent e– recuperar su
nivel hom eost át ico. Las reacciones de crisis que ocurren
después del im pact o del desast re est án relacionadas con las
siguient es variables:
- Edad, sexo, grupo ét nico, nivel socio- económ ico.
- Est ruct ura de la personalidad y est ado de salud psicológica.
- Mecanism os habit uales de defensa.
- I nt ensidad de los m últ iples est resores que aparecen después

del im pact o.
- Disponibilidad y educación de las redes de apoyo social.
- Ext ensión del significado de las pérdidas personales

experim ent adas.
- Recursos de ayuda de em ergencia disponibles.
I nt egrando est a inform ación y usándola en beneficio de cada

individuo se pueden est im ar los problem as que cada víct im a
habrá de enfrent ar y su m anera usual de resolverlos
apoyándolo a lograrlo en m ej ores condiciones.
M OVI LI D AD D E RECURSOS D E SALUD M EN TAL PARA

I N TERV EN CI ÓN EN CRI SI S
Para poder efect uar un esfuerzo efect ivo de asist encia, t odos
los profesionales de salud m ent al que van a part icipar en el
program a int erdisciplinario de ayuda deben com part ir un
esquem a de cóm o ubicarse en el esfuerzo, cuáles serán los
m ét odos a ut ilizar y cuál la filosofía profesional que habrá de
guiarlos, pues, aunque los m ét odos que usan las diversas
disciplinas difieren, se puede organizar equipos que em pleen
t écnicas de int ervención en crisis. Si el equipo de salud
m ent al no t iene concept os y obj et ivos claros, la posibilidad de
crear confusión y com et er errores en la solución de problem as
aum ent ará.
Los problem as que necesit an solución, así com o la posibilidad

de encont rar opciones de solución para los t rabaj adores y las
víct im as, no sólo dependerán del est ado psicológico de los
m ism os sino t am bién de la com plej a burocracia de las
inst it uciones que se desplazan al área de desast re.
CON SECUEN CI AS Y PRON ÓSTI CO.
El quebrant am ient o de las relaciones personales y las

pérdidas vit ales que se producen com o consecuencia del
desast re, en el que no raram ent e desaparecen gran part e de
o t oda la com unidad, el cam bio de vivienda ( t ransit oria o
perm anent e) y m uchos ot ros fact ores, producen variadas
expresiones em ocionales, cognoscit ivas y conduct uales.
Diversos t ipos de reacción paradój ica pueden ser act ivados y

pot encialm ent e ej ercidos en el cont ext o de la int ervención
t erapéut ica, especialm ent e en la fase aguda del im pact o. Un
nuevo concept o que se viene incorporando a la
docum ent ación especializada sobre desast res se refiere al
t raum a psíquico que sufre la persona com o im pact o direct o a
su sist em a biopsíquico. Muchos invest igadores est án
est udiando est e grupo de reacciones biológicas ( horm onales,
inm unológicas, de los neurot ransm isores, et c.) inm ediat as
con el propósit o de diferenciarlas de las ya bien conocidas
reacciones de est rés.
Com o hem os señalado ant eriorm ent e, las reacciones

hum anas ant e experiencias de desast re han sido
docum ent adas en t orno a diversos períodos de t iem po
después del im pact o, a los que se denom inan fases. Cada fase
t iene caract eríst icas que la singularizan y guían los m ét odos
de int ervención. En cada fase hay cam bios biológicos,
psicológicos y de conduct a social.
Cada uno de est os sist em as parece t ener sus propias leyes

evolut ivas dirigiéndose hacia una posición adapt at iva de
resolución y ret orno a funciones consideradas norm ales en el
m arco sociocult ural de la com unidad donde reside la víct im a.
El rol y la función del t rabaj ador de salud m ent al son los de
ayudar, guiar y rest ablecer la capacidad de la víct im a a t ravés
de est as fases. Algunos est udios est adíst icos vienen
señalando, inicialm ent e, que el 70% de la población afect ada
se recupera y alcanza su nivel de adapt ación y
funcionam ient o predesast re. El ot ro 30% present a diferent es
niveles de desadapt ación pat ológica que puede durar de
m eses a m uchos años. Algunos sufrirán t oda su vida de
problem as desencadenados por los acont ecim ient os
desarrollados subsecuent em ent e al desast re. Por el m om ent o,
no disponem os de est udios que perm it an est im ar cuáles
serían las est adíst icas de poderse int ervenir, rápida y
efect ivam ent e, para prevenir las consecuencias pat ológicas.
Est e obj et ivo const it uye un difícil ret o para los profesionales
int eresados en prevención. Los dos grupos de edad m ás
afect ados suelen ser los niños y los ancianos, const it uyendo,
así, grupos de alt o riesgo, pues suelen t ener m ás dificult ades
para adapt arse a sit uaciones inest ables o caót icas. El niño,
por la fuert e dependencia fam iliar para m ant ener su equilibrio
psicofisiológico, y el anciano, por la dependencia de sus redes
sociales de apoyo est ablecidas con ant erioridad.
Consecuent em ent e, el aport e de la salud m ent al viene

reconociéndose com o crucial en la recuperación de la
m orbilidad y la rehabilit ación de las vict im as de desast res a
largo plazo. Y a m edida que se increm ent a la experiencia de
t rabaj o en est e cam po, la at ención a los t rabaj adores que
asist en a las víct im as se ha m odificado. Es necesario
desarrollar un program a de asist encia sist em át ica t am bién
para ellos con t écnicas específicas: debreefing, definición de
incident e crít ico, et c., que ofrecen gran ayuda. Tal esfuer zo
com plem ent ario prot ege al personal y pot encializa la ayuda.
1. COHEN, R.E. Disast er Ment al Healt h Services: A Reference

Guidebook for t raining Trainers. U.S.A., U.S. Depart m ent of
Ment al and Hum an Services, Public Healt h Service, 1995.
2. COHEN, R.E." Part icipat ing in Disast er Relief- What

Psychiat rist need t o know w hen cat ast rofe st rikes" . I n:
Psychiat ric Tim es, Nov. 1995: 40- 42
3. COHEN, R.E. & AHEARN, FL, Jr. Manual de la at ención de

Salud Ment al para víct im as de desast res. México, HARLA.
1989.
4. COHEN, R.E. " Desast res: Teoría y Práct ica" . En: VI DAL, G.
y ALARCÓN, R. ( Edit ores) Psiquiat ría. Bs. A.s Edit orial Médica
Panam ericana S.A. 1986.
5. COHEN, R.E. " Educación y Consult oría en los Program as de

Desast res" . En: Lim a, B. y GAVI RI A, M. ( Edit ores) Desast res.
Consecuencias psicosociales de los Desast res: La experiencia
Lat inoam ericana. 1988.
PSI QUI ATRÍ A Y D ESASTRES
1 . La cu lt u r a a fe ct a r á :
( ) El est ilo del sobrevivient e de pedir y acept ar ayuda
( ) La percepción de las necesidades de las víct im as por part e

del profesional de salud m ent al.
( ) La calidad de la relación t erapéut ica a est ablecer
2 . Los sign os de du e lo se da n e n la fa se de :
( ) Preim pact o
( ) I m pact o
( ) Post I m pact o
( ) I m pact o de largo plazo
( ) En cualquiera
3 . La s víct im a s n ot a n ca m bios e n su s r it m os biológicos

pr e fe r e n t e m e n t e e n la fa se de :
( ) Preim pact o
( ) I m pact o
( ) Post im pact o
( ) I m pact o de largo plazo
( ) Cualquiera de ellas
4 . Cu á l de la s sigu ie n t e s ca t e gor iza cion e s sobr e la s
con du ct a s de la s víct im a s e s cor r e ct a :
( ) Norm ales en una sit uación norm al
( ) Anorm ales en una sit uación norm al
( ) Norm ales en una sit uación anorm al
( ) Anorm ales en una sit uación anorm al
5 . Se ñ a le la m e t a qu e N O cor r e spon de a u n pr ogr a m a

de in t e r ve n ción e n de sa st r e s.
( ) Rest aurar la capacidad del suj et o
( ) Asist ir a las víct im as a reordenar y organizar su nueva

realidad
( ) Asist ir a los sobrevivient es a resolver sus problem as

económ icos
( ) Asist ir a los sobrevivient es a lidiar con el program a de

em ergencia
6 . Se ñ a le fa lso ( F) o ve r da de r o ( V) , r e spe ct o a la
sit u a ción de de sa st r e .
( ) La unidad de análisis corresponde al individuo y su

sit uación part icular
( ) La variable edad no int eresa
( ) Ayudar a las víct im as a que ellas m ism as organicen la

reconst rucción
( ) Los problem as y necesidades de las víct im as cam bian a

m edida que pasan los días
7 . Los pr ogr a m a s e du ca t ivos qu e se dise ñ e n de be n
con side r a r qu e :
( ) La sit uación es inest able
( ) Hay escaso t iem po para planear e im plant ar acciones
( ) Hay cam bios cont inuos de personal
8 . La s r e a ccion e s de cr isis qu e ocu r r e n de spu é s de l

im pa ct o de l de sa st r e se r e la cion a n a :
( ) Variables dem ográficas
( ) Est ruct ura de personalidad
( ) Significado de las pérdidas experim ent adas
( ) Mecanism os habit uales de defensa
9 . Est u dios e st a díst icos se ñ a la n qu e de la pobla ción

a fe ct a da por de sa st r e s se r e cu pe r a e l:
( ) 30%
( ) 40%
( ) 50%
( ) 60%
( ) 70%
1 0 . A m e dida qu e se a cu m u la e x pe r ie n cia e n de sa st r e s,
se e st im a n e ce sa r io de sa r r olla r pr ogr a m a s pa r a
pr ot e ge r a :
( ) Las víct im as
( ) Los fam iliares de las víct im as
( ) Los t rabaj adores que asist en a las víct im as

CAPÍ TULO 3 3
PSI QUI ATRÍ A FOLCLÓRI CA
Carlos Albert o SEGUÍ N
CON CEPTO
Al lado de la m edicina académ ica, aquella que se enseña en

las universidades y se ej erce en los consult orios u hospit ales
especializados, exist en práct icas ext ra- académ icas de las que
se ha hablado com o m e dicin a pa r a le la . Se relacionan
generalm ent e con lo que la Organización Mundial de la Salud
definió en 1974 com o Medicina Tradicional: " La sum a de
t odos los conocim ient os, prevención y supresión de t rast ornos
físicos, m ent ales o sociales, basados exclusivam ent e en la
experiencia y la observación, t ransm it idos verbalm ent e o por
escrit o de una generación a ot ra" . Est a definición com prende
m uchas form as de m edicinas t radicionales, de las que hem os
dist inguido:
La M e dicin a Popu la r , que sería el conj unt o de creencias y

práct icas acerca de las enferm edades, su prevención y
t rat am ient o, m ant enidos por t radición popular en t odos los
am bient es, com plet am ent e apart e de lo propugnado por la
m edicina académ ica y que es pract icada por el pueblo, sin
m ayor preparación t eórica. Se t rat aría de la " recet a de la
abuelit a" o la prescripción de la " t ía viej a" , m aniobras a las
que se echa m ano en cualquier circunst ancia fam iliar.
Llam am os Et n o- m e dicin a al conj unt o de ideas, creencias y

práct icas acerca del origen y el t rat am ient o de las
enferm edades en los pueblos que llam am os prim it ivos ( com o
los de nuest ra selva) . Es una m edicina que se desenvuelve en
su propia cult ura, con la acept ación plena de su sociedad y
que se halla represent ada por el sham an o m edicine- m an.
M e dicin a Tr a dicion a l I n t e gr a da es aquella que es

pract icada por pueblos que han poseído una cult ura, que en
m uchos casos puede considerarse superior, y que han sufrido
la influencia de las corrient es occident ales, pero que han
sabido conservar sus usos y cost um bres e int ent ado
incorporarlos a la nueva realidad de su hist oria. Cit arem os,
com o ej em plos, la m edicina hindú y la m edicina china.
Todos los aspect os considerados pueden llam arse m edicinas,

según la definición de la OMS, pero debem os dist inguir
especialm ent e lo que hem os llam ado Medicina Folclórica ( de
folk, pueblo y lore, saber, sabiduría) , que t iene especial
im port ancia en los países subdesarrollados y ello es pat ent e
en el nuest ro.
Podem os definir la Psiquiat ría Folclórica com o el cuerpo de

ideas, creencias y práct icas que se refieren a los cuadros
psiquiát ricos o afines y a su t rat am ient o, m ant enidos por
t radición popular, apart e y en cont ra de lo acept ado por la
cult ura dom inant e en el m edio que se present an. Dos
concept os caract erizan est a definición:
- Se t rat a de creencias y práct icas que se refieren a los

cuadros psiquiát ricos basadas en la t radición popular, y
- Se desarrollan en un m edio cult ural opuest o a ellas.
La Psiquiat ría Folclórica no es sino un aspect o de la Medicina

Folclórica. Sus fundam ent os se hallan en las cult ur as
aborígenes suprim idas por la conquist a, pero que han dej ado
im port ant es huellas. Si pensam os que, en nuest ro país, m ás
del 90% de los psiquiat ras ej erce en la capit al y, el rest o, en
pocas ciudades im port ant es del int erior, podem os com prender
que la inm ensa m ayoría de los peruanos no t iene acceso a la
m edicina o a la psiquiat ría académ icas y se hace at ender por
los pract icant es de la Medicina Folclórica, a los que se conoce
com o curanderos.
LOS CURAN D EROS
Los aut ént icos curanderos, no los charlat anes con los que a
veces se los confunde, pract ican en diferent es form as la
m edicina usada por nuest ros ant epasados incaicos y pre-
incaicos. La m ayoría t iene com o base concept os anim ist as, es
decir, la creencia que t odo lo exist ent e est á dot ado de un
espírit u, capaz de act uar, para bien o para m al, sobre los
hom bres. Así exist en, para ellos los espírit us de las m ont añas,
de las lagunas, de los ríos, así com o los de las " huacas" y aun
los de las plant as. Su t eoría diagnóst ica se basa en el
descubrim ient o del " daño" que algún espírit u ha hecho al
pacient e y que le causa la enferm edad. El t rat am ient o
consist e en reparar ese daño, convocando a los espírit us
propiciat orios por m edio de diferent es m aniobras m íst ico-
m ágicas.
Los curanderos usan, durant e esas m aniobras, preparados de

plant as nat ivas que beben y hacen beber a sus client es. Tales
bebidas cont ienen alcaloides psicot rópicos com o la m escalina
del San Pedro ( Trichoceros Pachanoi) o la harm ina de la
ayahuasca ( Banist eria Caapi) . Los efect os alucinógenos,
unidos a una fuert e acción sugest iva, pueden influir
favorablem ent e en algunos cuadros clínicos con fuert e
influencia psicosom át ica. Al lado de los curanderos descrit os
exist en los llam ados yerberos, individuos conocedores de las
plant as aut óct onas y que las em plean por sus efect os
farm acológicos, y los hueseros, práct icos en reparaciones de
fract uras y ot ros problem as del aparat o locom ot or.
N OSOGRAFÍ A Y PSI QUI ATRÍ A FOLCLÓRI CA
Los curanderos no act úan sin poseer una nosografía que, a su

m anera, explica y j ust ifica su práct ica. Esa base, si bien t iene
elem ent os com unes a t odas part es, lo que nos conduce a
recordar las raíces profundas de las creencias " prim it ivas" ,
present a dist int as form as de acuerdo con la cult ura de la que
proviene y en la que se asient a. El est udio de t ales
nosografías es, pues, int eresant e desde dos punt os de vist a:
su int errelación ecum énica y sus caract eríst icas regionales y,
ent re ellas, la influencia que sufre de t oda clase de fact ores
geográficos, hist óricos, cult urales y sociológicos.
En est e capít ulo no pret endem os revisar t odo lo que se sabe

acerca de las diferent es t eorías nosográficas de la psiquiat ría
folclórica, pero, com o una ilust ración que perm it irá
com prender su im port ancia, direm os algunas palabras sobre
lo que hem os podido observar en algunas regiones del Perú,
durant e las invest igaciones em prendidas por el I nst it ut o de
Psiquiat ría Social.
Los curanderos est udiados dividen, ant e t odo, las

enferm edades en dos grupos: e n fe r m e da de s de D ios y
e n fe r m e da de s de da ñ o. Las prim eras son m ales
" nat urales" , producidas por los fact ores no m ágicos,
com prensibles por la influencia de las fuerzas de la
nat uraleza. Las enferm edades de daño, por el cont rario,
t ienen siem pre origen sobrenat ural y, com o verem os m ás
adelant e, son at ribuidas a dist int os elem ent os, de acuerdo
con variables sociológicas. Las enferm edades de Dios son,
para nuest ros curanderos, del dom inio de los doct ores del
Hospit al, a quienes envían los pacient es que según ellos la
padecen.
Las enferm edades de daño, com o cont rast e, solam ent e

pueden ser t rat adas por el curandero, quien conoce su origen
y los m edios para com bat irlas.
El " daño" es un concept o m uy ext endido en la cult ura popular

en t odo el m undo y ut ilizado, con dist int o nom bre y en
diferent es form as, por los curanderos de t odas las lat it udes.
En los casos que nosot ros hem os est udiado, el daño
present aba diversas form as y era at ribuido a influencias
variadas.
El " daño" es una form a m ágica de acción sobre la salud y su

t rat am ient o es t am bién fundam ent alm ent e m ágico. Si el daño
es producido por los hom bres, debido a la " envidia" y ot ros
fact ores, act úa a t ravés de un " m a le r o" , un bruj o m aligno y
debe ser curado librando al pacient e de los efect os producidos
por su influencia. Así, el daño puede ser hecho " por la boca" ,
cuando se ha hecho ingerir al suj et o alguna subst ancia que le
produce los nefast os result ados pret endidos, o " por el aire" ,
cuando se supone que ha sido causado por inhalación.
Consideram os com o una form a especial de " daño" el " robo del
alm a" . Volverem os sobre ello.
En algunas zonas, baj o influencias nuevas, la noción del daño

se ext iende a ot ras influencias m ágicas. Así, podría ser
t am bién hecho act uando sobre m uñecos o sobre prendas de
vest ir de la víct im a. En un caso recién observado, el m alero
había clavado la cabeza del m uñeco ( se t rat a de la explicación
dada por el curandero) y lo había ent errado en la falda de una
m ont aña. Los clavos act uaban sobre el pacient e,
produciéndole incurables dolores de cabeza. El curandero
act uaba " sacándole los clavos" durant e la sesión por m edio de
t enazas, t aladros et c. con los que im it aba las m aniobras de
ext racción. A est e pacient e, la " ext racción" de cada clavo le
producía dolores t erribles, que calm aban inm ediat am ent e
después que " el clavo había sido elim inado" . Vem os
claram ent e, en ést e com o en ot ros casos, la presencia de
concept os m ágicos universales.
ETI OLOGÍ A Y PATOGEN I A EN LA PSI QUI ATRÍ A

FOLCLÓRI CA
Las ideas acerca de la et iología y pat ogénesis de las

enferm edades reflej an una serie de aspect os del
funcionam ient o de la cult ura en la que se desarrollan. Tienen
que ver, generalm ent e, en las sociedades occident alizadas,
con los post ulados de la ciencia posit iva. Por lo m enos en
apariencia, ya que sabem os m uy bien que det rás de las
t eorías cient íficas se esconden, la m ayor part e de las veces,
rescoldos de creencias m ít ico- m ágicas, de convicciones
religiosas y de prej uicios polít icos.
El caso de la psiquiat ría folclórica es dist int o. Hem os

dest acado que su caract eríst ica principal es de no coincidir
con lo acept ado por la " cult ura oficial" de la com unidad en la
que se desarrolla, sino, m ás bien, reflej ar creencias
pert enecient es a grupos cult urales cuya significación polít ica y
cuya influencia en el m anej o del poder han ido
desapareciendo, perdiendo vigencia.
Las doct rinas et iológicas y pat ogénicas de la psiquiat ría

folclórica, en general, son una int eresant ísim a m ezcla de
ideas basadas en las cult uras aut óct onas m ás o m enos
influidas por la presión de las fuerzas cult urales dom inant es y,
ent re ellas, principalm ent e, la religión im puest a.
A pesar de est as influencias cada grupo y subgrupo cult ural

m ant iene un conj unt o bast ant e coherent e de creencias que
conform an verdaderos concept os et iológicos y pat ogenét icos
cuyo est udio puede ser de ext raordinaria im port ancia hist órica
y ant ropológica. Ant eriorm ent e, al referirnos al " daño" ,
hicim os not ar que present aba variant es que vale la pena
invest igar m ás de cerca.
En las zonas m ás " prim it ivas" de nuest ro t errit orio, donde la

urbanización no es predom inant e, com o en las zonas de los
Andes, el síndrom e t om a ot ra caract eríst ica: la enferm edad
no es producida por los hom bres, sino por la nat uraleza. Es la
m ont aña o el río los que " roban el alm a" y a los que hay que
obligar, por m edio de m aniobras m ágicas, a devolverla.
No parece desacert ado suponer que esa variant e m uest ra con

t oda claridad la influencia de los fact ores sociales y
geográficos sobre las ideas nosológicas del pueblo: en las
regiones de cult ura m enos ciudadana, es la nat uraleza el
enem igo con el que hay que enfrent arse para recuperar la
salud, propiciándola por m edio de m aniobras m ágicas. En los
lugares en los que ya exist e una agrupación cit adina, la
nat uraleza pasa a un segundo plano y es el hom bre el
enem igo al que hay que afront ar y es él quien produce el
" daño" . En est os casos en los cuales, los sínt om as puede
decirse que son los m ism os aunque la int erpret ación difiera,
el curandero debe em plear sus conocim ient os y el pacient e
est á obligado a seguir sus indicaciones para reglar su vida con
sus sem ej ant es.
LA TERAPÉUTI CA EN LA M ED I CI N A FOLCLÓRI CA
La t erapéut ica de la psiquiat ría folclórica m uest ra claram ent e

la doble influencia sufrida, por una part e, de la t radición
popular y, por ot ra, de la cult ura occident alizada
predom inant e. La proporción de cada una de ellas varía y
esas variant es nos ilust ran sobre form as y vías de
acult uración.
Com o un ej em plo, en el Perú, los curanderos de la cost a

donde, com o dij éram os, se hallan los núcleos cit adinos y
exist e una fuert e influencia de la cult ura occident al, em plean
una m ezcla de procedim ient os en los que la infilt ración de las
creencias de esa cult ura es visible y ent re ellas, por supuest o,
las de la religión. Form as rit uales que m im et izan las de la
iglesia cat ólica, invocaciones a sant os y a los personaj es
divinos son com unes. Ent re ellas se dest acan dos: referencias
a la Virgen y la ayuda que se supone proporciona San
Cipriano.
San Cipriano se ha convert ido en el pat rono de los curanderos

de la cost a peruana. La leyenda dice que fue un m ago que se
convirt ió al cat olicism o y acaso esa sea la razón que lo
dest aca ent re la im aginería folclórica. Su efigie, de m ayor o
m enor t am año, preside las sesiones curat ivas y las oraciones
son a él dirigidas. En el sant oral cat ólico exist e,
efect ivam ent e, San Cipriano, pero se t rat a de un pat riarca de
Cart ago, que vivió hacia el año 220 y a quien se considera
fundador de la iglesia lat ina. Su fiest a es fest ej ada el 21 de
Diciem bre.
Al lado de est as cat ólicas influencias, hallam os en el proceder

de los curanderos de la cost a una serie de m aniobras m ágicas
y de creencias en est recha relación con concept os populares
m ant enidos por la t radición.
A m edida que nos int ernam os en el país, de la cost a a la

región andina, el porcent aj e de part icipación en el rit ual
folclórico va cam biando. Dism inuyen las referencias al
sant oral religioso y las m aniobras pseudo- lit úrgicas, para ser
sust it uidas por concept os anim ist as y acciones m ágicas y por
la creencia en la acción de espírit us benignos y m alignos.
Pueden seguirse las rut as de acult uración y la m ayor o m enor
realidad de ellas est udiando la psiquiat ría folclórica de
diferent es regiones del país.
Ahora bien, si t rat am os de analizar det enidam ent e los

procedim ient os de los curanderos, hallarem os una variedad
que desafía t oda clasificación y sist em at ización. Creem os, sin
em bargo, que aunque una m anera solam ent e aproxim ada,
podem os int ent ar una enum eración de los principales,
det eniéndose en los que consideram os de decisiva
im port ancia. Recordem os que nos est am os refiriendo a los
curanderos est udiados por nosot ros en el Perú y que, aunque
creem os que est as observaciones pueden generalizarse,
sabem os t am bién que cada región present a diferencias, no
solam ent e en el énfasis que se pone en una u ot ra de est as
acciones, sino que pueden hallarse ot ras form as de influencia,
direct am ent e en relación con las t radiciones populares locales.
Nos referirem os a las m aniobras m ágicas, los m ét odos
psicológicos y el em pleo de drogas, com o los procedim ient os
m ás im port ant es de la t erapéut ica folclórica.
1 . M AN I OBRAS M ÁGI CAS
Se t rat a de sesiones de rit ual y cont enido diversos. Son

reuniones en las que se invocan a " espírit us" por m edio de los
cant os en lugares y horas dist int as.
Exist e una observación int eresant e, que debem os t om ar en

cuent a. A diferencia del bruj o, el curandero se considera un
m edium , es decir que no cree ser él quien act úa en los
procesos de adivinación y cura, sino que su papel es el de
llam ar a los espírit us de las plant as que usa y que son esos
espírit us, cuando han sido rect am ent e convocados, los que,
por m edio de sus poderes sobrenat urales, int ervienen a favor
del solicit ant e.
La invocación a los espírit us de las plant as ( " la m adre de la

plant a" ) debe hacerse por m edio de cant os ( cada curandero
asegura que los suyos son los verdaderam ent e eficaces) y,
sobre t odo, ingiriendo bebidas preparadas a base de ellas o
int roduciéndolas en el cuerpo de alguna ot ra form a ( fum ando,
por ej em plo) . Así com o at rae a los espírit us favorables, el
curandero alej a a aquellos que pudieran hacer daño, por
m edio de m aniobras m ágicas. Una de las m ás com unes es la
de " cort ar el aire" con espadas especiales, a fin de rom per
t odo lazo de esos espírit us con los concurrent es a la sesión.
Por supuest o que las m aniobras m ágicas que se em plean son
de infinit a variedad y cam bian según la t radición cult ural.
2 . M AN I OBRAS PSI COLÓGI CAS
Ant e t odo debe t enerse en cuent a el fact or expect at iva. El ser

dolient e que busca al curandero lo hace im buído de la
confianza y la esperanza que le dan la t radición y sus
creencias. Más, m ucho m ás, que con el m édico, com o hem os
vist o, él es capaz de relacionarse con el curandero. Est e
" habla su propio idiom a" , repit e las ideas que t ienen vigencia
en su vida desde la infancia y que, por lo t ant o, resuenan en
su inconscient e con la fuerza de las relaciones afect ivas
det erm inant es.
Por supuest o que esa com unidad de creencias obra baj o la

influencia del curandero m ism o: un hom bre o una m uj er
m aduros, de apariencia parent al y de act it udes y acogidas
seguras y bondadosas; m ucho m ás hum anas y afect ivas que
las de la m ayoría de los m édicos, preocupados ant es con la
aplicación de una t écnica que con la real ayuda a sus
sem ej ant es.
Se ha hablado m ucho, por supuest o, del fact or sugest ivo,

acent uando su im port ancia en el t rat am ient o de los
curanderos. Desgraciadam ent e, al referirnos a la sugest ión,
no est am os haciendo sino cam biar un enigm a por una
palabra. No sabem os, en realidad, lo que la sugest ión es,
pese a los esfuerzos de m uchas generaciones de t eóricos y si,
com o parece, se t rat a de un fenóm eno con base
esencialm ent e afect iva, com prenderem os m ej or su acción si
lo enfocam os desde el punt o de vist a de su significado en la
relación int erpersonal que se est ablece ent re curandero y
pacient e, relación esencialm ent e regresiva y t ransferencial,
para usar la t erm inología de nuest ras t eorías dinám icas.
Ot ros fact ores que debem os t om ar en consideración son los

relat ivos a las sesiones curat ivas, que se realizan
generalm ent e en grupos y con la int ervención de canciones,
m úsica y con la ingest ión de preparados a base de plant as
nat ivas. Durant e ellas se producen una serie de fenóm enos
psicológicos, algunos ext eriorizados, ot ros no, que no pueden
dej ar de influir en la evolución del padecim ient o. Koos
sint et iza, al referirse a la posesión, algunos de esos fact ores.
" Los efect os t erapéut icos de las práct icas de la posesión han
sido explicados por algunos invest igadores com o result ado
de: 1º el act ing- out , durant e el t rance de conduct a agresiva y
sexual no perm it idas en ot ros cont ext os sociales, 2º la
obt ención de un st at us social superior por int erm edio de la
asunción del rol en el rit ual. 3º la capacidad de ciert os t ipos
de rit uales de reducir la angust ia, ofreciendo ocasiones para
la experiencia cat árt ica de confesión y para expresiones de
apoyo a favor de individuos que buscan m ej oría por
desórdenes físicos o m ent ales" .
Por sobre t odo ést o debem os considerar la relación del

curandero con su pacient e. En ant eriores oport unidades he
sost enido que debe exist ir de part e de t odo m édico, lo que
llam ara el " Er os t e r a pé u t ico" ( ver capít ulo 27) . No es ést e el
m om ent o para det enernos en su est udio, ya realizado en
publicaciones ant eriores, pero será necesario afirm ar
enfát icam ent e que es m ás fácil hallar un aut ént ico Eros
t erapéut ico en los curanderos, realm ent e int eresados en
ayudar a sus pacient es, a quienes los unen fuert es lazos
cult urales, sociales, y hum anos, que en los profesionales
académ icos, preocupados, sobre t odo, con el " m anej o" de los
" casos" . El Eros t erapéut ico, capt ado por el pacient e,
est ablece una relación afect iva que favorece la acción de
t odos los ot ros recursos.
Consideram os com o de decisiva im port ancia uno de ellos, en

el que es necesario poner énfasis porque no ha sido
dest acado suficient em ent e por los aut ores que del t em a se
han ocupado. Se t rat a de la poderosa influencia que t iene y
em plea el curandero para m odificar la vida de relación de sus
pacient es. I nt uit ivam ent e, con una int uición m uy superior, en
la m ayor part e de los casos, al conocim ient o " cient ífico" ,
valido de su posición y su prest igio, t iene el curandero en sus
m anos la posibilidad de cam biar las relaciones hum anas de su
client e y, de esa m anera, rom per círculos viciosos de
pat ología fam iliar o social que, si no producen, m ant ienen la
enferm edad. Así, al alt erar fundam ent alm ent e la vida de su
enferm o en una form a que le perm it e una nueva posición en
el grupo, una nueva est ruct ura de la red de fuerzas sociales
que obra sobre él, le ofrece una dist int a posibilidad de
cam bio, no solam ent e en el pacient e, sino, y en m odo
principal, en su relación con figuras im port ant es de su vida,
sean ellas de su fam ilia o de la com unidad en la que act úa.
Un ej em plo claro nos ofrece el t rat am ient o del alcoholism o

crónico, que est udiaron M. Chiappe y colaboradores del
I nst it ut o Peruano de Psiquiat ría Social. En él, el curandero,
basándose en la noción del " daño" , dirige t oda la vida de
relación de su pacient e. Al señalarse quién o quiénes le han
" hecho daño" , est á m arcando a las personas cuyo t rat o el
alcohólico debe evit ar, dirigiendo, así, su vida com unit aria.
Podem os im aginarnos fácilm ent e que, si es la esposa o la
am ant e, la m adre o el herm ano o los am igos quienes
const it uyen el peligro, la vida del enferm o en relación con su
grupo social será alt erada y ese cam bio det erm inará la
m odificación t ot al de su conduct a y su alej am ient o del
alcohol, que no es, generalm ent e, sino una precaria solución a
conflict os en la exist encia del pacient e, conflict os cuya
est ruct ura será alt erada con la realineación de su vida
fam iliar, grupal o com unit aria.
Confirm aciones de est e punt o de vist a son ofrecidas por los

invest igadores que se han acercado a fenóm enos parecidos;
vgr: los de et nopsiquiat ría. Así, Prince cree que el
" a divin a dor " , ent re los Yorubas, es un " in t e gr a dor
cu lt u r a l" . Leight on, al referirse a los Navaj os, dice que " la
gent e con la que ( el pacient e) t iene la m ayor part e de las
int eracciones se com prom et e a acept ar su est ado de cam bio.
Así, la personalidad del pacient e queda est ablecida en una
nueva paut a, el grupo en el que est á com prom et ido se halla
preparado para ello, t ant o em ocional com o
cognoscit ivam ent e" . Epst ein, que ha est udiado la enferm edad
y la curación en la aldea de Wangala ( I ndia) , dice: " Una
función sociológica de la creencia en la bruj ería am pliam ent e
reconocida en la lit erat ura, es su t endencia a sost ener el
sist em a de valores y así m ant ener la est ruct ura social" . Tait
afirm a que el adivinador Kok om ba es un agent e est abilizador
de la sociedad. Robin Fox sost iene que " las sociedades
prim it ivas y los grupos religiosos curat ivos t ienen, a m enudo,
vent aj a sobre los hospit ales, ya que ellos incorporan m ás
frecuent em ent e la persona a la sociedad». Freed y Freed
aseguran que en Shant i Nagar ( nort e de la I ndia) la posesión
se produce cuando «la vict im a se halla envuelt a en
dificult ades con parient es" . En Et iopía, según Messing, la
enferm edad es at ribuida a la posesión por el Zar, un espírit u
caract eríst ico. " El del Zar, dice, funciona com o una
t erapéut ica grupal" .
Podrían m ult iplicarse las cit as, pero creem os que lo ofrecido
bast a para asent ar la idea que el m e dicin e - m a n , com o el
curandero, funda su acción en fact ores grupales; en su poder
para m odificar la sit uación fam iliar y com unal de sus
pacient es y, de esa m anera, reest ruct urar su vida.
Exist en, por supuest o, m uchos ot ros fact ores dignos de not ar
en la Psiquiat ría Folclórica. Los curanderos que hem os
m encionado em plean, en el t rat am ient o del
Alcoholism o crónico, m ét odos de aversión condicionada; dan

de beber al pacient e su " t rago favorit o" j unt o con un
preparado vom it ivo, hecho a base de plant as y act úan
influyendo act ivam ent e durant e el proceso. Ot ro recurso,
bast ant e com ún, relacionado con la t erapéut ica grupal, es el
de hacer que t oda la fam ilia del enferm o se inst ale a vivir en
casa del curandero o en la vecindad y en perm anent e
conexión con él.
3 . EM PLEO D E D ROGAS
La m ayoría, sino la t ot alidad, de los curanderos que hem os

est udiado usa en su práct ica preparados hechos con plant as
nat ivas, de int ensos efect os psicot ropos. No int ent am os en
est e capít ulo est udiar ese aspect o de la t erapéut ica, ni
pret endem os siquiera enum erar las num erosas especies
descrit as. Tal propósit o nos llevaría m uy lej os, adem ás de los
cam pos de la bot ánica, t oxicología, farm acología, et c., a
aquellos de la ant ropología cult ural y de la psicología de quien
recurre a buscar ayuda t ant o com o de quien se la da. Vale la
pena recalcar cóm o el em pleo de esas plant as y drogas,
algunas bast ant e conocidas ( peyot e, por ej em plo) , ot ras aún
en est udio ( la ayahuasca, el yague, el t oé, et c., en el Perú) y
una inm ensa variedad de cuya exist encia y em pleo est am os
inform ados, pero a las que no se ha est udiado aún con un
acercam ient o m et odológico serio, no deben ser consideradas
solam ent e desde el punt o de vist a farm acológico, sino en
relación con las t radiciones cult urales y su influencia. En el
Perú com o hem os dicho ant es, el curandero no int erpret a la
acción de los preparados a base de hoj as, t allos o raíces com o
el efect o de algo cont enido en ellos, sino m ás bien com o una
especie de invocación al " espírit u de la plant a" , invocación
acom pañada de m úsica y canciones caract eríst icas que harán
que ese espírit u act úe favorablem ent e.
PALABRAS FI N ALES
Es fácil, pero no sabio, despreciar a la Medicina Folclórica

com o product o de la ignorancia, pero lo ciert o es que, no
solam ent e en el Perú y en los países subdesarrollados, sino en
t odos los del orbe se pract ican diferent es form as de Medicina
y Psiquiat ría Folclórica y que no es solam ent e el vulgo el
usuario, sino m iem bros de t odas las capas sociales e
int elect uales. En realidad, ellos encarnan una necesidad, que
es com ún, de recurrir a lo irracional y a lo m ágico frent e a
algo que supera su saber y poder. Es por eso indispensable
que el m édico general, y el psiquiat ra, no se m ant engan
ignorant es frent e a est os fenóm enos. No es cient ífico acept ar
o negar enfát icam ent e un hecho; lo es est udiarlo con t odos
los m edios que la ciencia nos ofrece.
Debería crearse en t odas las Escuelas de Medicina un

Depart am ent o de Medicina Folclórica, que prepare a los
est udiant es y a los especialist as para conocer est os
fenóm enos, t an com unes ent re nosot ros, a fin de est udiarlos
e invest igarlos seriam ent e.
1. DENNERSTEI N, L. " I nt roducción: Gender, Healt h and

Societ ies" . I n: Transcult ural Psychiat ric, Research Review.
Vol. XXI I , No. 4, 1996: 311 - 390.
2. SEGUÍ N, C. A. Psiquiat ría Folclórica. Lim a, Edit . Erm ar,

1979.
3. PERALES, A., SOGI , C., BERNAL, E., FRI SANCHO, D.,

ARÉVALO, J.. PEDERSEN, D. y TEJADA, K. " Conocim ient os,
Opiniones y act it udes de los m édicos frent e a la Medicina
Tradicional en t res ciudades del Perú" . En: I I Congreso
I nt ernacional de Medicinas Tradicionales ( Tres volúm enes) .
Áreas de I nt egración, Lim a 26 - 29 de j unio de 1998, pp. 115
- 135.
4. VALDI VI A, O. Ham picam ayoc, Medicina Folclórica y su

subst rat o aborigen en el Perú. Lim a, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos, 1986.
5. FRI SANCHO, D. Medicina I ndígena y Popular. Lim a,

Edit orial Los Andes, 1988.
1 . En t r e la s m e dicin a s t r a dicion a le s se dist in gu e n :
( ) La m edicina popular.
( ) La et nom edicina.
( ) La m edicina t radicional int egrada.
( ) La m edicina folclórica.
2 . D os son los con ce pt os fu n da m e n t a le s en la

Psiqu ia t r ía Folclór ica :
( ) Creencias y práct icas referidas a los cuadros psiquiát ricos

basados en la t radición popular.
( ) Se desarrollan en un m edio cult ural opuest o a ellos.
( ) Se desarrolla en pueblos prim it ivos.
( ) Son válidas la prim era y t ercera.
3 . Los cu r a n de r os con side r a n qu e la ca u sa de la

e n fe r m e da d:
( ) Son los espírit us.
( ) Es el " daño" .
( ) Es la sugest ión.
( ) Son válidas la segunda y la t ercera.

4 . El cu r a n de r o:
( ) Es un bruj o.
( ) Es un charlat án.
( ) Se considera un m édium que convoca a los espírit us.
( ) Son válidas la prim era y la t ercera.
5 . En t r e la s m a n iobr a s, psicológica s qu e u sa el
cu r a n de r o t e n e m os:
( ) La confianza del pacient e.
( ) La relación universal regresiva y t ransferencia.l
( ) Los cánt icos y la m úsica.
( ) Son válidos las dos prim eras.
6 . Son a lca loide s u sa dos en la s se sion e s de

cu r a n de r ism o pe r u a n o:
( ) Mescalina.
( ) Harm ina.
( ) Cocaína
( ) Son válidas la prim era y la t ercera.

7 . Es m á s fá cil e n con t r a r u n ve r da de r o Er os Te r a pé u t ico
en:
( ) Los psiquiat ras.
( ) Los m édicos.
( ) Los curanderos.
8 . Es fa ct or im por t a n t e e n e l é x it o de l cu r a n de r o e n e l
t r a t a m ie n t o de l a lcoh olism o:
( ) Prohíbe la ingest a de licor.
( ) Da m edicinas especiales.
( ) Dirige t oda la vida de relación de su pacient e.
9 . Vin cu le :
( ) Curandero
( a) Adivinador yoruba
( ) I nt egrador cult ural
( b) Adivinador kokom ba
( ) Est abilizador social
( c) Medicine- m an
( ) Dificult ades con
( d) Posesión
parient es
1 0 . La psiqu ia t r ía folclór ica t ie n e :
( ) Tan sólo valor hist órico.
( ) Solo valor ant ropológico.
( ) Debería enseñarse en las escuelas de Medicina.
CAPÍ TULO 3 4
I N FORM E PERI CI AL
Carlos GUTI ÉRREZ
CON CEPTOS GEN ERALES
Al ocuparnos del inform e pericial, psiquiát rico en nuest r o

caso, prim ero hay que definirlo. En est e sent ido, se t rat a de
un docum ent o de caráct er clínico- psiquiát rico, ordenado por la
ley, que reflej a la condición m ent al de un individuo, y por
m edio del cual el psiquiat ra cum ple la finalidad de asesoría
para la correct a adm inist ración de j ust icia.
Nuest ro ordenam ient o legal considera dos figuras j urídicas

fundam ent ales que requieren asesoram ient o psiquiát rico, a
saber: la I nim put abilidad en caso de delit o, en concordancia
con el art ículo 85 del Código Penal; y la I nt erdicción Civil por
causas m ent ales, de acuerdo con el art ículo 44 del nuev o
Código Civil.
Consecuent em ent e, la j ust icia, para fallar sobre la aplicación

de t ales figuras j urídicas a los inculpados o a los presunt os
incapaces para el libre ej ercicio de sus derechos civiles, puede
opt ar por recurrir a psiquiat ras idóneos para que form alicen la
pericia psiquiát rica correspondient e.
La evaluación cabal del est ado m ent al del individuo m ot ivo de

la pericia configura el inform e pericial al j uez. Tal inform e
debe ser, por ello, obj et ivo, preciso e int eligible; y, puede ser
t enido en cuent a, en algunos o en t odos sus alcances, por el
j uzgado respect ivo, penal o civil, según el caso en cuest ión.
LA PATOLOGÍ A M EN TAL Y EL D ERECH O
Det erm inados t rast ornos m ent ales t ienen im plicancias en el

cam po j urídico en base a ciert os sínt om as que suponen
m engua de la capacidad de discernim ient o del individuo para
opt ar o decidir con plena libert ad. Tales t rast ornos son:
a) Las psicosis, enaj enaciones o alienaciones m ent ales, com o
t am bién se les denom ina, en las cuales exist e apart am ient o
de la realidad asociado a m anifest aciones psicopat ológicas
product ivas y aberrant es que com prom et en la esfera de la
percepción ( alucinaciones) , de la m em oria ( m engua y
confabulaciones del recuerdo) , de la orient ación ( del Yo, en el
t iem po, en el espacio y persona) , del pensar ( t rast ornos del
j uicio, delusiones e ideas delusivas) , a los que puede
agregarse el est upor y la agit ación.
b) Los t rast ornos psicót icos bien est ablecidos j ust ifican la
int erdicción civil y la inim put abilidad en caso de delit o; las
dudas surgen en los períodos de com ienzo y de recuperación
cuando el Yo del individuo est á perdiendo o recuperando sus
cont act os con la realidad y sus det erm inant es. Lo
fundam ent al en las psicosis est riba en que el individuo ha
perdido la libert ad de pensar y act uar lógicam ent e debido a su
m ism a enferm edad.
c) Los t rast ornos de la int eligencia, con m engua de la

capacidad int elect ual que det erm ina que el individuo t enga
dificult ades para forj ar en su m ent e m odelos adecuados de la
realidad, de los obj et os y de las personas y en quienes
dom inan los im pulsos y conduct as m ás elem ent ales o
prim arios. En est os individuos no exist e una capacidad
adecuada de razonam ient o y las funciones int elect uales
superiores, com o la abst racción, la generalización y la
discrim inación de las cosas y valores a t ravés de concept os es
nula o sem inula.
d) Los t rast ornos que discurren con m engua episódica de la

act ividad de la conciencia denom inados crisis crepusculares.
En ellos suelen em erger im pulsos y conduct as anóm alas con
incapacidad del individuo para oponerse, quedando con una
am nesia, m ás o m enos t ot al, de lo ocurrido, lo que es
im port ant e en los casos de delit o. Hay que acept ar que la
clínica de est os desórdenes episódicos y efím eros hace difícil
decidir sobre sus verdaderas im plicancias legales.
e) Las psicopat ías o perversiones sexuales, sin psicosis
asociadas, no t ienen im plicaciones m édico- legales; con
psicosis la t ienen, pero en virt ud de est a últ im a condición.
f) Los t rast ornos de la personalidad no asociados a psicosis,

por severos que sean, no t ienen im plicancia j urídica; si se
asocian a psicosis act ual, la t ienen por est a últ im a condición.
g) Los t rast ornos neurót icos, en general, no t ienen

im plicancias j urídicas. Si alguno de est os cuadros deviene en
un t rast orno psicót ico puede caber una inim put abilidad en
caso de delit o, pero por est a últ im a condición.
h) Las farm acodependencias sin psicosis no t ienen

im plicancias j urídicas; si el suj et o es ya un
farm acodependient e y t iene una psicosis asociada, exist e
im plicancia j urídica en virt ud de est a últ im a condición.
ESTRUCTURA Y D I N ÁM I CA D EL I N FORM E PERI CI AL
El I nform e Pericial Psiquiát rico debe poseer una est ruct ura
que haga ágil y flexible su com prensión y aplicación.
a) Desde t al perspect iva, su prim era part e, dedicada a la

filia ción de l e x a m in a do, cir cu n st a n cia s de l e x a m e n , y
r e la ción con e l Ju zga do que ha ordenado el inform e, debe
ser escuet a y precisa.
b) La segunda part e, a n t e ce de n t e s y e n t r e vist a ( s) debe

ser concret a. La part e m édica general, debe consignar sólo las
dolencias o pat ología posibles de t ener im plicancias en la
act ividad m ent al del exam inado. Lo propio podem os decir de
los ant ecedent es de orden neurológico, por sus im plicancias
psiquiát ricas y en direct a relación con el caso. La, o las
ent revist as, deben ser breves, com o m edio de est udio del
caso, y t ext uales en cuant o a las respuest as del exam inad; su
ut ilidad es decisiva para la evaluación psicopat ológica.
c) La t ercera part e, e l e x a m e n clín ico, debe consignar m uy

brevem ent e los hallazgos del exam en clínico general, y
descart ar ent idades clínicas que pueden causar efect os sobre
el sist em a nervioso. El exam en neurológico debe ceñirse al
m ism o principio. El exam en psicológico y psicopat ológico,
basado en la ent revist a y dat os del exam en, debe ser obj et ivo
y evit ar divagaciones. Los exám enes auxiliares, sólo indicados
para el caso; del m ism o m odo, las pruebas psicológicas deben
ser aprovechadas en su valor orient ador, pero nunca
ut ilizadas com o elem ent os exclusivos para el diagnóst ico. En
el I nform e Pericial, com o en t oda buena labor clínica, los
exám enes auxiliares y las pruebas psicológicas nunca deben
predom inar sobre la clínica.
d) La cuart a part e, com e n t a r io y dia gn óst ico, es el acápit e

elaborat ivo y crít ico. Part e esencial del I nform e Pericial, debe
consolidar los dat os orient adores del diagnóst ico descart ando
los que no lo son; cont endrá, en caso necesario, un
diagnóst ico diferencial con ent idades sim ilares; t erm inará
individualizando el caso desde el punt o de vist a clínico,
aclarando las im plicancias del m ism o, t ant o desde la
perspect iva clínica com o j urídica, en una prim era
aproxim ación.
e) La quint a y últ im a part e, la s con clu sion e s m é dico-

le ga le s, deberá dedicar una o dos de ellas al diagnóst ico.
Seguidam ent e, se concret ará la relación con el cam po legal
del diagnóst ico clínico realizado, para fij ar la opinión del perit o
en relación con la inim put abilidad del caso o su int erdicción
civil. Puede agregarse al final, una o dos apreciaciones acerca
del fut uro del exam inado, en el sent ido de sugerencias al
j uzgado sobre qué hacer con el perit ado.
1. GUTI ÉRREZ, F. C. Psiquiat ría Forense. Lim a. Eddili Edit ores,

1986.
2. BONNET, F. P. Medicina Forense. Pub. Lab. Roche, 1978

I N FORM E PERI CI AL
1 . Pa r a la cor r e ct a a dm in ist r a ción de j u st icia , el

pe r it a j e psiqu iá t r ico t ie n e por fin a lida d:
( ) Ofrecer t rat am ient o
( ) Descubrir la causa del delit o
( ) Asesorar
2 . Un o de los cu a dr os cit a dos n o t ie n e im plica n cia e n e l

ca m po j u r ídico:
( ) Los psicót icos
( ) De la int eligencia ( Deficiencia m ent al)
( ) Crisis crepusculares
( ) Las perversiones sexuales sin psicosis asociada
3 . El in for m e pe r icia l psiqu iá t r ico de be :
( ) Ser ágil y flexible
( ) Fácilm ent e com prensible
( ) Fácilm ent e aplicable
( ) Son válidas la segunda y t ercera

4 . El e x a m e n clín ico e n e l pe r it a j e de be :
( ) Consignar brevem ent e los hallazgos del exam en clínico

general.
( ) Ser obj et ivo
( ) Prim ar sobre los exám enes auxiliares
5 . La s con clu sion e s m é dico- le ga le s de be n fij a r la

opin ión de l pe r it o e n cu a n t o a :
( ) La inim put abilidad
( ) La int erdicción civil
( ) La causa del delit o
( ) Son válidas la segunda y t ercera

PRUEBA D E CON OCI M I EN TOS
H OJA D E RESPUESTAS
Ca pít u lo 1
1. Com o la ciencia del hom bre.
2. Una persona t ot al en su cat egoría biopsicosocial.
3. Todas son válidas.
5. Al exclusivo int erés cient ífico en el funcionam ient o cerebral.
Ca pít u lo 2
1. Locus ceruleus.
2. Función ret icular.
3. El cont rol de est ados em ocionales y m ot ivacionales.
4. Bilat erales.
5. I nt egrar inform ación m últ iple para form ar percepciones

abst ract as.
6.
( b) Espacio sinápt ico

( a) Energía elect roquím ica
( a) Mem brana post sinápt ica
( b) Energía quím ica
( a) Mem brana presinápt ica
( c) Arribo de pot encial de
acción ( c) Liberación de
neurot ransm isores
7. Más de un neurot ransm isor.
8. Cognoscit ivas.
9. I nhibición.
10.
( V) El recept or GABA " A" aum ent a la perm eabilidad de la

m em brana al ión cloro.
( F) Los ansiolít icos, sedat ivos y ant icom pulsivos ej ercen su

acción a t ravés de recept ores dopam inérgicos.
( V) Las neuronas GABA est án localizadas en la cort eza,

hipocam po y est ruct uras lím bicas.
11. Excit ador.
12. Bet a cort icolím bicos.
13. Parkinson.
14. Piram idales.
15. Recept ores D2.
16. Serot onina.
17. 14.
18. Los Ribosom as.
19. Som at ost at ina.
Ca pít u lo 3
1. No difiere, salvo en el énfasis que da a algunas áreas.
2. La segunda y t ercera son ciert as.

3. Sit uación de est rés m oderado pero prolongado, sin
esperanza asociada, pueden ser t an nocivas com o una de
gran int ensidad.
4. Caract eríst icas del sueño.
5. Todas son ciert as.
Ca pít u lo 4
1. La prim era y la segunda son válidas.
8. Orden que el pacient e ocupa ent re los herm anos.
9. Las m ás com unes son las audit ivas y visuales.
10. Si puede sum ar adecuadam ent e.
Ca pít u lo 5
1. Las dos prim eras.
2. Anublam ient o.
3. Est ado crepuscular.
4. Frust ración del obj et ivo.

5.
( b) En persona.
( a) En t iem po.
( a) En espacio.
( d) Manía.
( c) Depresión.
7. Soliloquio.
8. Logoclonía.
9. Esquizofrenia.
10. Psicosis.
11. Alucinaciones.
13. Pat ología cerebral orgánica.
14. Trast orno esquizofrénico.
15. ( c) Trast orno disociat ivo.
( a) Trast orno esquizofrénico.
( d) Trast orno de pánico.
( b) Síndrom e orgánico cerebral.
( e) Fase m aníaca.
16. Prolij o.
17. La prim era es adquirida y el segundo congénit o.

18. Sonam bulism o.
19. ( c) Aum ent o insaciable del ham bre.
( a) Depresión.
( b) Trast orno obsesivo.
( e) Psicosis.
( d) Ret ardo m ent al.
20. Pavor noct urno.
Ca pít u lo 6
2. Son válidas las dos prim eras.
4. Uso de crit erios diagnóst icos de invest igación.
5. Organización Mundial de la Salud.
Ca pít u lo 7
1. Define sólo los t rast ornos psiquiát ricos severos.
2. La prim era y la t ercera son válidas.
3. Descubrim ient o de neurot ransm isores.
4. José Horwit z y Juan Marconi.
5. Fact ores psicodinám icos.
7. Lem e Lopes.

9. Precisa las cogniciones dist orsionadas.
Ca pít u lo 8
2.
( a) Conflict o cult ural ( d) Modelo cognoscit ivo
( b) Sínt om a y signo ( c) Modelo psicoanalít ico
( c) I nconscient e ( b) Modelo Médico
( d) Diálogo int erno ( e) Modelo conduct ual
( e) Respuest a desadapt at iva ( a) Modelo social
3.
( a) Sist em a social enferm o ( e) Modelo m édico
( b) Est ím ulo discrim inat ivo ( c) Modelo psicoanalít ico
( c) Pensam ient o aut om át ico ( b) Modelo conduct ual
( d) Mecanism o de defensa ( a) Modelo social
( e) Huésped ( d) Modelo psicoanalít ico
4.
( a) Sigm und Freud ( d) Modelo social
( b) B.F. Skinner ( e) Modelo m édico
( c) A.T. Beck ( a) Modelo psicoanalít ico
( d) R.D. Laing ( c) Modelo cognoscit ivo
( e) R. Virchow ( b) Modelo conduct ual

5.
( a) Diagnóst ico exact o

( d) Modelo social
( b) Evalúa reforzadores
( e) Modelo psicoanalít ico
(c) Evalúa relación
pensam ient o- efect o- conduct a. ( b) Modelo conduct ual
( d) Evalúa adapt ación del ( a) Modelo m édico

suj et o a su am bient e
( c) Modelo cognoscit ivo
( e) Analiza m ecanism os de
defensa ut ilizados ant e
conflict o inconscient e
6. Ut ilizan m odelos inadvert idam ent e.
8. ( F) Aunque un dom elo explique m ej or la génesis de una

pat ología no ofrece m ej ores posibilidades de int ervención con
el uso de sus t écnicas.
9. Muchos m odelos de enferm edad.
Ca pít u lo 9
1. Pronóst icos de enferm edad.
5. Riesgo casual.
6. Diseñar los necesarios program as de int ervención.
7. 40,0 % .
8. Las dos prim eras son válidas.
9. Las m uj eres adult as.
Ca pít u lo 1 0
1. Una pérdida o anorm alidad y/ o función del t ej ido cerebral.
4. En diferent e grado.
5. Det erioro en el cont rol em ocional y alt eración de la

personalidad.
6. 18 años.
7. 6 m eses.
8. Cort ical no vascular.
9. I nt erm it ent e.
10. Son válidas la prim era y la segunda.
Ca pít u lo 1 1
1. Mult ifact orialidad.
2. 50- 69.
3. Ret ardo m ent al grave.

5. Program a t erapéut ico int egral.
6. Despist aj e de est rés en los padres.
7. Tiene una alt a est im a de su persona es " excepcional" .
Ca pít u lo 1 2
1. Kahlbaum .
2. Anhedonia.
3. Sim ple.
4. Un curso variable.
5. 40% .
6. Front o- t em porales y ganglios de la base.
7. Lenguaj e m at em át ico.
8. Farm acológico, psicosocial y com unit ario.
9. Clorprom azina.
10. Medicación de depósit o.
Ca pít u lo 1 3
1. Dos sem anas.
5. Apat ía.
6. Hipert iroidism o.

8. Son ciert as la segunda y la t ercera.
9. Trat am ient o com binado, psicot erapeút ico y farm acológico.
10. Lit io.
Ca pít u lo 1 4
1. 20% .
3. Pueden present arse en cualquier t rast orno de angust ia.
5. La habit ación y la adicción.
6. Con ant ecedent es de hipert ensión art erial.
7. Trat am ient o com binado, farm acológico y t erapéut ico.
8. Desensibilización sist em át ica.
9. Pensam ient o precat egorial.
Ca pít u lo 1 5
1. 2- 3% .
2. Adolescencia y j uvent ud t em prana.
4. Fuga de ideas.
5. Tendencia a la fanfarronería.
6. 100- 300 m g.
7. Favorables en algunos casos.

8. Breve.
9. I nt egración de la prim era y la t ercera.
Ca pít u lo 1 6
1. Aún poco clara y es discut ida.
2. Ant es de las 30 años.
4. Más frecuent es en m uj eres que en hom bres.
5. Ant es de los 10 años y después de los 35.
6. I nválidas al pacient e.
8. Ext ensa y llena de det alles.
9. La preocupación por un defect o en la apariencia física.
10. Uso de ant ipsicót icos que suelen dar buenos result ados.
Ca pít u lo 1 7
3. Fuga disociat iva.
4. ( a) Buen pronóst ico ( a) Am nesia Disociat iva
( b) Regular pronóst ico ( c) Fuga Disociat iva
c) Buen pronóst ico ( b) Trast orno de I dent idad

Disociat iva
5. Ant idepresivos.
Ca pít u lo 1 8
2. E. Kraepelin.
3. Trast orno de ident idad sexual.
4. Parafilia.
5. Adenom a prost át ico.
7. Eyaculación precoz.
8. 40% .
10. Todas ellas.
Ca pít u lo 1 9
2. Todas las ant eriores son válidas.
3. Tres m eses.
4. Seis m eses.
5. Delusiones.
6. 6 m eses.
7. 44% .
8. Cualquiera de ellas.
9. Reexperiencia de la sit uación dram át ica ( flashback) .

Ca pít u lo 2 0
1. Todas ellas.
2. Transt ornos de la personalidad por dependencia.
3. Trast orno de la personalidad por excit ación.
4. Todas las respuest as son válidas.
5. Una arraigada e inflexible desconfianza en los ot ros.
6. Em ot ividad excesiva y dem anda de at ención.
7. El elect roshock.
8. Trast orno de la personalidad por dependencia.
9. Todo lo ant erior es válido.
10. Elect rochoque.
Ca pít u lo 2 1
1. 18,6% .
2. 5- 10% .
3. Alcoholism o int erm it ent e de Marconi.
4. Todas ellas.
5. 15% .
6. Todas ellas.
7. ( V) El sínt om a inicial suele ser una convulsión

generalizada.
( V) La pert urbación de la conciencia es esencial.
( F) La m ort alidad de los casos t rat ados sobrepasa el 50% .

( F) No deben ut ilizarse las benzodiazepinas.
( F) Es t ípico el flapping ( t em blor alet eant e de las m anos) .
8. Responder al com plej o vit am ínico B.
9.
( a) Psicosis de Korsakoff
invet erado
( d) Alcoholism o cont inuo
( b) Síndrom e de Wernicke
( e) Alucinosis alcohólica
( c) Síndrom e de Marchiafava-
( b) Poliencefalit is
Bignam i
( a) Síndrom e
( d) I ncapacidad de abst enerse
am nésico confabulat orio ( c) Degeneración del cuerpo
calloso
( e) Percepción de " voces
am enazant es"
10. Anfet am inas.
Ca pít u lo 2 2
1. Dependencia psicológica.
2. Dependencia física.
3. Eidet ism o.
4. Supersensibilidad de la m em brana post sinápt ica.
5. 5,6% .
6. Niveles elevados de colinoest erasa.
7. Hábit os del com port am ient o.
8. Brom ocript ina.

9. I ncrem ent o de la aut oeficacia.
10. Todas las ant eriores.
Ca pít u lo 2 3
1. 66% .
2. 6 de 10.
3. 12/ 14.
4. Cardiólogos.
5. 50% .
6. Poliaquiuria.
7. 2- 4 m g.
10. 20% .
Ca pít u lo 2 4
1. Ent re el 30- 40% .
2.
( a) I nt eligencia sensorio- m ot riz ( b) De 2 a 7 años
( b) Período preoperat orio ( a) De 0- 24 m eses
( c) Período de las operaciones concret as ( d) Adolescencia
( d) Período de las operaciones form ales ( c) De 7 a 11 años

3.
( a) Em isión involunt aria de orina ( d) Síndrom e orina

hiperquinét ico
( b) Apet it o exagerado ( a) Enuresis
( c) Em isión involunt aria de heces ( b) Bulim ia
( d) Déficit de at ención ( c) Encopresis
4. Todas ellas.
5. I nt ensa respuest a em ocional.
6. Esquizofrenia infant il.
7. Todas ellas.
8. Una fobia escolar.
9. Todas ellas.
10. La hipnot erapia.
Ca pít u lo 2 5
2. Ext rem adam ent e raros.
3. ( V) El t rast orno obsesivo com pulsivo es raro.
( F) Los sínt om as obsesivos son raros.
( F) El t rast orno obsesivo- com pulsivo no es raro.
( V) Los sínt om as obsesivos son los raros.
( V) Sesiones orgánicas libera conduct as anancást icas.
4. Elect rochoque.
5. Est ados orgánicos cerebrales.
7. Pim ozide.
9. De alt o riesgo.
Ca pít u lo 2 6
2. Rehabilit at iva.
3. Disociación.
4. Elect rochoque.
6. Son válidas la segunda y la t ercera.
7. Fobias.
9. Elect rochoque.
10. Barbit úricos.
Ca pít u lo 2 7
2. De apoyo, reeducat iva y reconst ruct iva.
3. Casi inexist ent e.

4. Com ent ar lo sucedido con ot ro pacient e com o m uest ra de
confianza.
5. Precisión diagnóst ica.
6. Adiest rar la relaj ación.
7. En t odo act o m édico asist encial.
8. No hay cont raindicaciones.
9. La del soport e social a t ravés de la relación dual.
10. 50% .
Ca pít u lo 2 8
2. Loperam ida.
3. Piperidínico.
4. Bloqueo de recept ores dopam inérgicos post asinápt icos.
5. Hipert ensión art erial.
6. ( V) Producen el m ism o efect o t erapeút ico a dosis

equivalent es.
( V) Son superiores al placebo.
( V) Debe evit arse la polifarm acia.
( F) Deben ser seleccionados de acuerdo a sínt om as aislados.
7. I nhibidores específicos de la recapt ación de noradrelanina.
8. 60,0% .
9. La sedación.
10. 65- 75% .

Ca pít u lo 2 9
1. La referencia a cent ros especializados de t odos los casos

psiquiát ricos.
2. Los conflict os son frecuent es.
5. Em briaguez pat ológica.
6. Episodio disociat ivo.
7. Prolapso de válvula m it ral.
8. Trast orno fict icio.
9. Proyección.
Ca pít u lo 3 0
1. En t odo t ipo.
2. La calidad de vida.
3. Ninguno.
4. Com port am ient o Tipo A.
5. Depresión m ayor.
6. Arrogancia.
7. Mediador neuroquím ico com ún.
8. a, b y c.
9. No usar cint urón de seguridad.

10. Com port am ient o m aníaco.
Ca pít u lo 3 1
1.
( a) Prom oción de la salud ( d) Agent e de enferm edad
( b) Diagnóst ico precoz ( c) Prevención t erciaria
( c) Rehabilit ación ( b) Prevención secundaria
( d) Noxa ( a) Prevención prim aria
2. La ut ilización de la " t ecnología de punt a" .
3. Elevar el nivel de salud m ent al de la población.
4. El ret ardo m ent al.
5. 160 m illones.
Ca pít u lo 3 2
2. Post im pact o.
3. I m pact o.
4. Norm ales en una sit uación anorm al.
5. Asist ir a los sobrevivient es a resolver sus problem as

económ icos.
6.
( V) La unidad de análisis corresponde al individuo y su

sit uación part icular.
( F) La variable edad no int eresa.

( V) Ayudar a las víct im as a que ellas m ism as organicen la
reconst rucción.
( V) Los problem as y necesidades de las víct im as cam bian a

m edida que pasan los días.
9. 70% .
Ca pít u lo 3 3
3. Es el " daño" .
4. Se considera un m edium que convoca a los espírit us.
7. Los curanderos.
8. Dirige t oda la vida de relación de su pacient e.
9.
( a) Adivinador yoruba ( c) Curandero
( b) Adivinador Kokom ba ( a) I nt egrador cult ural
( c) Medicine- m an ( b) Est abilizador social
( d) Posesión ( d) Dificult ades con parient es
10. Debería enseñarse en las Escuelas de Medicina.

Ca pít u lo 3 4
1. Asesorar.
2. Las perversiones sexuales sin psicosis asociada.
AN EXO N ° 1
CAPÍ TULO DE TRASTORN OS M EN TALES Y D EL

COM PORTAM I EN TO
D ÉCI M A REVI SI ÓN DE LA CLASI FI CACI ÓN

I N TERN ACI ON AL D E
EN FERM ED AD ES ( CI E- 1 0 , 1 9 9 0 )
LI STA D E LAS CATEGORÍ AS D E D OS CARACTERES: F0 -

F9
F0 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNI COS, I NCLUI DOS LOS

SI NTOMÁTI COS.
F1 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMI ENTO

DEBI DO AL CONSUMO DE SUSTANCI AS PSI COTROPAS.
F2 ESQUI ZOFRENI A, TRASTORNOS ESQUI ZOTÍ PI COS Y

TRASTORNOS DE I DEAS DELI RANTES.
F3 TRASTORNOS DEL HUMOR ( AFECTI VOS) .

F4 TRASTORNOS NEURÓTI COS, SECUNDARI OS A
SI TUACI ONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS.

ASOCI ADOS A DI SFUNCI ONES FI SI OLÓGI CAS.
F6 TRASTORNOS DE LA PERSONALI DAD Y DEL

COMPORTAMI ENTO EN EL ADULTO.
F7 RETRASO MENTAL.
F8 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSI COLÓGI CO.
F9 TRASTORNOS DEL COMPORTAMI ENTO Y DE LAS

EMOCI ONES DE COMI ENZO HABI TUAL DURANTE LA
I NFANCI A Y LA ADOLESCENCI A.
F10 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNI COS, I NCLUI DOS LOS

SI NTOMÁTI COS
F00 Dem encia en la enferm edad de Alzheim er* .
F00.0 Dem encia en la enferm edad de Alzheim er de inicio

precoz ( t ipo 2) .
F00.1 Dem encia en la enferm edad de Alzheim er de inicio

t ardío ( t ipo 1) .
* Quint o caráct er para especificar la dem encia ( F00- F03)
F00.2 Dem encia en la enferm edad de Alzheim er at ípica o

m ixt a.
F00.9 Dem encia en la enferm edad de Alzheim er sin

especificación.
F01 Dem encia vascular* .
F01.0 Dem encia vascular de inicio agudo.
F01.1 Dem encia vascular m ult iinfart o ( de predom inio

cort ical) .
F01.2 Dem encia vascular subcort ical.
F01.3 Dem encia vascular m ixt a cort ical y subcort ical.
F01.8 Ot ra dem encia vascular.
F01.9 Dem encia vascular sin especificación.
F02 Dem encia en ot ros t rast ornos.
F02.0 Dem encia en la enferm edad de Pick.
F02.1 Dem encia en la enferm edad de Creut zfeldt - Jakob.
F02.2 Dem encia en la enferm edad de Hunt ingt on.
F02.3 Dem encia en la enferm edad de Parkinson.
F02.4 Dem encia en la infección por HI V.
F02.8 Dem encia en t rast ornos clasificados en ot ro lugar.
F03 Dem encia sin especificación.
x0 con predom inio de ideas delirant es.
x1 con predom inio de alucinaciones.
x2 con predom inio de depresión.
x3 m ixt a.
F04 Síndrom e am nésico orgánico no inducido por el alcohol o

drogas.
F05 Delirium no inducido por el alcohol o drogas.
F05.0 Delirium no superpuest o a dem encia.
F05.1 Delirium superpuest o a dem encia.
F05.8 Ot ro delirium .
F05.9 Delirium sin especificación.
F06 Ot ro t rast orno m ent al debido a enferm edad, lesión o

disfunción cerebral o a enferm edad som át ica.
F06.0 Alucinosis orgánica.
F06.1 Trast orno cat at ónico orgánico.
F06 2 Trast orno esquizofreniform e o de ideas delirant es

orgánico.
F06.3 Trast orno del hum or ( afect ivos) orgánicos.
F06.30 Trast orno m aníaco orgánico.
F06.31 Trast orno bipolar orgánico.
F06 32 Trast orno depresivo orgánico.
F06.4 Trast orno de ansiedad orgánico.
* Quint o caráct er para especificar la dem encia ( F00- F03)
F06 5 Trast orno disociat ivo ( de conversión) orgánico.
F06.6 Trast orno ast énico o de labilidad em ocional orgánico.
F06 7 Trast orno cognoscit ivo leve.
F06.8 Ot ro t rast orno m ent al debido a enferm edad, lesión o

disfunción cerebral o a enferm edad som át ica.
F06.9 Trast orno m ent al debido a enferm edad, lesión o a

enferm edad som át ica sin especificación.
F07 Trast ornos de la personalidad y del com port am ient o

debidos a enferm edad, lesión o disfunción cerebra.l
F07.0 Trast orno orgánico de la personalidad.
F07.1 Síndrom e post encefalít ico.

F07.2 Síndrom e post conm ocional ( síndrom e orgánico post -
t raum át ico)
F07.8 Ot ro t rast orno de la personalidad y del com port am ient o

debido a enferm edad, lesión o disfunción cerebral.
F07.9 Trast orno de la personalidad y del com port am ient o

debido a enferm edad, lesión o disfunción cerebral sin
especificación
F09 Trast orno m ent al orgánico o sint om át ico sin

especificación

DEBI DOS AL CONSUMO DE SUSTANCI AS PSI COTROPAS.
F10 Trast ornos debidos al consum o de alcohol.
F11 Trast ornos debidos al consum o de opioides.
F12 Trast ornos debidos al consum o de cannabinoides.
F13 Trast ornos debidos al consum o de sedant es o hipnót icos.
F14 Trast ornos debidos al consum o de cocaína.
F15 Trast ornos debidos al consum o de ot ros est im ulant es

( incluyendo la cafeína) .
F16 Trast ornos debidos al consum o de alucinógenos.
F17 Trast ornos debidos al consum o de t abaco.
F18 Trast ornos debidos al consum o de solvent es volát iles.
F19 Trast ornos debidos al consum o de m últ iples drogas u

ot ras sust ancias psicot ropas.
Cuart o y quint o caract eres para especificar el est ado clínico:
F1x.0 I nt oxicación aguda.

.00 no com plicada.
.01 no t raum at ism o o lesión corporal.
.02 con ot ra com plicación de índole m édica.
.03 con delirium .
.04 con dist orsiones de la percepción.
.05 con com a.
.06 con convulsiones.
.07 int oxicación pat ológica.
F1x.1 Consum o perj udicial.
F1x.2 Síndrom e de dependencia.
.20 en la act ualidad, en abst inencia.
.21 en la act ualidad, en abst inencia pero en m edia prot egido.
.22 en la act ualidad en un régim en de m ant enim ient o o

sust it ución clínico supervisado.
.23 en la act ualidad en abst inencia en t rat am ient o con

sust ancias aversivas o bloqueant es.
.24 con consum o act ual de la sust ancia.
.25 con consum o cont inuo.
.26 con consum e episódico ( dipsom anía) .
F1x.3 Síndrom e de abst inencia.
.30 no com plicado.

F1 x.4 Síndrom e de abst inencia con delirium .
.40 sin convulsiones.
F1 x.5 Trast orno psicót ico.
.50 esquizofreniform e.
.51 con predom inio de ideas delirant es.
.52 con predom inio de alucinaciones.
.53 con predom inio de sínt om as polim orfos.
.54 con predom inio de sínt om as depresivos.
.55 con predom inio de sínt om as m aníacos.
.56 t rast orno psicót ico m ixt o.
F1 x.6 Síndrom e am nésico inducido por alcohol o drogas.
F1 x.7 Trast orno psicót ico residual y de com ienzo t ardío

inducido por alcohol o drogas.
.70 con reviviscencias ( " flashbacks" ) .
.71 t rast orno de la personalidad o del com port am ient o.
.72 t rast orno afect ivo residual.
.73 dem encia inducida por alcohol o drogas.
.74 ot ro det erioro cognoscit ivo persist ent e.
.75 t rast orno psicót ico de com ienzo t ardío inducido por
alcohol o drogas.
F1 x 8 Ot ros t rast ornos m ent ales o del com port am ient o

inducido por alcohol o drogas.
F1 x.9 Trast ornos m ent al o del com port am ient o inducido por
alcohol o drogas sin especificación.
F2 ESQUI ZOFRENI A, TRASTORNOS ESQUI ZOTÍ PI COS Y

TRASTORNOS DE I DEAS DELI RANTES.
F20 Esquizofrenia.
F20 0 Esquizofrenia paranoide.
F20 1 Esquizofrenia hebefrénica.
F20 2 Esquizofrenia cat at ónica.
F20 3 Esquizofrenia indiferenciada.
F20 4 Depresión post - esquizofrénica.
F20.5 Esquizofrenia residual.
F20 6 Esquizofrenia sim ple.
F20 8 ot ra esquizofrenia.
F20.5 Esquizofrenia sin especificación.
Form as de evolución:
F20.x0 cont inua.
F20.x1 episódica con defect o progresivo.
F20.x2 episódica con defect o est able.
F20.x3 episódica con rem isiones com plet as
F20.x4 con rem isión incom plet a.
F20.x5 con rem isión com plet a.
F20.x8 ot ra form a de evolución.
F20.x9 con período de observación m enor de un año.

F21 Trast orno esquizot ípico.
F22 Trast ornos de ideas delirant es persist ent es.
F22.0 Trast orno de ideas delirant es persist ent es.
F22.8 Ot ro t rast orno de ideas delirant es persist ent es.
F22: 9 Trast orno de ideas delirant es persist ent es sin

especificación.
F23 Trast ornos psicót icos agudos y t ransit orios.
F23.0 Trast orno psicót ico agudo polim orfo ( sin sínt om as de
esquizofrenia) .
F23.00 no secundario a sit uación est resant e aguda.
F23.01 secundario a sit uación est resant e aguda.
F23.1 Trast orno psicót ico agudo polim orfo con sínt om as de
esquizofrenia.
F23.2 Trast orno esquizofreniform e agudo.
F23.3 Ot ro t rast orno psicót ico agudo con predom inio de ideas
delirant es.
F23.8 Ot ro t rast orno psicót ico agudo t ransit orio.

F23.9 Trast orno psicót ico agudo t ransit orio sin especificación.
F24 Trast orno de ideas delirant es inducidas ( " folle a deux" ) .
F25 Trast ornos esquizoafect ivos.
F25.0 Trast orno esquizoafect ivo, t ipo m aníaco.
F25.1 Trast orno esquizoafect ivo, t ipo depresivo.
F25.2 Trast orno esquizoafect ivo, t ipo m ixt o.
F25.8 Ot ro Trast orno esquizoafect ivo.
F25.9 Trast orno esquizoafect ivo sin especificación.
F28 Ot ros t rast ornos psicót icos no orgánicos.
F29 Psicosis no orgánica sin especificación.
F3 TRASTORNOS DEL HUMOR ( AFECTI VOS) .
F30 Episodio m aníaco.
F30.0 Hipom anía.
F30.1 Manía sin sínt om as psicót icos.
F30.2 Manía con sínt om as psicót icos.
F30.20 con sínt om as psicót icos congruent es con el est ado del
ánim o.
F30.21 con sínt om as psicót icos no congruent es con el est ado

del ánim o.
F30.8 Ot ro episodio m aníaco.
F30.9 Episodio m aníaco sin especificación.
F31 Trast orno bipolar.
F31.0 Episodio act ual hipom aníaco.

F31.1 Episodio act ual m aníaco sin sínt om as psicót icos.
F31.2 Episodio act ual m aníaco con sínt om as psicót icos.
F31.20 con sínt om as psicót icos congruent es con el est ado del
ánim o.

del ánim o.
F31.3 Episodio act ual depresivo m oderado o leve.
F31.30 sin sínt om as som át icos.
F31.31 con sínt om as som át icos.
F31.4 Episodio act ual depresivo grave sin sínt om as psicót icos.
F31.5 Episodio act ual depresivo grave con sínt om as

psicót icos.
F31.50 con sínt om as psicót icos congruent es con el est ado de

ánim o.

de ánim o.
F31.6 Episodio act ual m ixt o.
F31.7 Trast orno bipolar act ualm ent e en rem isión.
F31.8 Ot ro t rast orno bipolar.
F31.7 Trast orno bipolar sin especificación.
F32 Episodio depresivo.
F32.0 Episodio depresivo leve.

F32.1 Episodio depresivo m oderado.
F32.2 Episodio depresivo grave sin sínt om as psicót icos.
F32.3 Episodio depresivo grave con sínt om as psicót icos.

ánim o.

de ánim o.
F32.8 Ot ro episodio depresivo.
F32.9 Episodio depresivo sin especificación.
F33 Trast orno depresivo recurrent e.
F33.0 Episodio act ual depresivo leve.
F33.00 sin sínt om as som át icos
F33.01 con sínt om as som át icos
F33.1 Episodio act ual depresivo m oderado
F33.2 Episodio act ual depresivo grave sin sínt om as psicót icos.
F32.3 Episodio act ual depresivo grave con sínt om as

psicót icos.
ánim o.

de ánim o.
F32.4 Trast orno depresivo recurrent e act ualm ent e en

rem isión.
F32.8 Ot ro t rast orno depresivo recurrent e.
F32.9 Episodio depresivo recurrent e sin especificación.
F34 Trast ornos del hum or ( afect ivos) persist ent es.
F34.0 Ciclot im ia.
F34.1 Dist im ia.
F34.8 Ot ro t rast orno del hum or ( afect ivo) persist ent e.
F34.9 Trast orno del hum or ( afect ivo) persist ent e sin
especificación.
F38 Ot ros t rast ornos del hum or ( afect ivos) .
F38.0 Episodio afect ivo sim ple.
F38.00 episodio afect ivo m ixt o.
F38.08 ot ros episodios afect ivos sim ples y específicos.
F38.1 Ot ro t rast orno del hum or ( afect ivo) recurrent e.
F38.10 t rast orno depresivo recurrent e breve.
F38.11 ot ros t rast orno afect ivo recurrent e específico.
F38.8 Ot ro.
F39 Trast orno del hum or ( afect ivo) sin especificación.

F4 TRASTORNOS NEURÓTI COS, SECUNDARI OS A
SI TUACI ONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS.
F40 Trast ornos fóbicos.
F40.0 Agorafobia.
F40.00 sin t rast orno de pánico.
F40.01 con t rast orno de pánico.
F40.1 Fobias sociales.
F40.2 Fobias específicas ( aisladas) .
F40.8 Ot ro t rast orno fóbico.
F40.9 Trast orno fóbico sin especificación.
F41 Ot ros t rast ornos de ansiedad.
F41.0 Trast orno de pánico.
F41.1 Trast orno de ansiedad generalizada.
F41.2 Trast orno m ixt o ansioso- depresivo.
F41.3 Ot ro t rast orno m ixt o de ansiedad.
F41.8 Ot ro t rast orno de ansiedad.
F41.9 Trast orno de ansiedad sin especificación.
F42 Trast orno obsesivo- com pulsivo.
F42.0 Con predom inio de pensam ient os o rum iaciones

obsesivas.
F42.1 Con predom inio de act os com pulsivos ( rit uales

obsesivos) .
F42.2 Con m ezcla de pensam ient os y act os obsesivos.

F42.8 Ot ro t rast orno obsesivo- com pulsivo.
F42.9 Trast orno obsesivo- com pulsivo sin especificación.
F43 Reacciones a est reses graves y t rast orno de adapt ación.
F43.0 Reacción a est rés agudo.
F43.1 Trast orno de est rés post raum át ico.
F43.2 Trast orno de adapt ación.
F43.20 Reacción depresiva breve.
F43.21 Reacción depresiva prolongada.
F43.22 Reacción m ixt a de ansiedad y depresión.
F43.23 con predom inio de alt eraciones de ot ras em ociones.
F43.24 con predom inio de conduct a disocial.
F43.25 con alt eración m ixt a de las em ociones y de conduct a

disocial.
F43.28 Ot ro t rast orno de adapt ación especificado.
F43.8 Ot ra reacción a est reses graves u ot ro t rast orno de

adapt ación.
F43.9 Reacción a est reses graves o t rast orno de adapt ación

sin especificación.
F44 Trast ornos disociat ivos ( de conversión) .
F44.0 Am nesia disociat iva.
F44.1 Fuga disociat iva.
F44.2 Est upor disociat ivo.
F44.3 Trast ornos de t rance y de posesión.

F44.4 Trast ornos disociat ivos de la m ot ilidad.
F44.5 Convulsiones disociat ivas.
F44.6 Anest esias y pérdidas sensoriales disociat ivas.
F44.7 Trast orno disociat ivo y de conversión m ixt o.
F44.8 Ot ro t rast orno disociat ivo o de conversión.
F44.80 Síndrom e de Ganser.
F44.81 Trast orno de personalidad m últ iple.
F44.82 Trast ornos disociat ivos o de conversión t ransit orios de

la infancia o adolescencia.
F44.88 Ot ro t rast orno disociat ivo o de conversión específico.
F44.9 Trast orno disociat ivo o de conversión sin especificación.
F45 Trast ornos som at om orfos.
F45.0 Trast orno de som at ización.
F45.1 Trast orno som at om orfo indiferenciado.
F45.2 Trast orno hipocondríaco.
F45.3 Disfunción veget at iva som at om orfa.
F45.30 del corazón y sist em a cardiovascular.
F45.31 del esófago y est óm ago.
F45.32 del t ract o gast roint est inal baj o.
F45.33 del sist em a respirat orio.
F45.34 del sist em a urogenit al.

F45.38 Ot ra disfunción veget at iva som at om orfa.
F45.4 Trast orno de dolor som at om orfo persist ent e.
F45.8 Ot ro t rast orno som at om orfo.
F45.9 Trast orno som at om orfo sin especificación.
F48.0 Neurast enia.
F48.1 Síndrom e de despersonalización- desrealización.
F48.8 Ot ro t rast orno neurót ico especificado.
F48.9 Trast orno neurót ico sin especificación.

ASOCI ADOS A DI SFUNCI ONES PSI COLÓGI CAS Y A FACTORES
FÍ SI COS
F50 Trast ornos de la conduct a alim ent aria.
F50.0 Anorexia nerviosa.
F50.1 Anorexia nerviosa at ípica.
F50.2 Bulim ia nerviosa.
F50.3 Bulim ia nerviosa at ípica.
F50 4 I ngest a excesiva asociada a ot ras alt eraciones

psicológicas.
F50.5 Vóm it os asociados a ot ras alt eraciones psicológicas.
F50.8 Ot ro t rast orno de la conduct a alim ent aria.
F50.9 Trast orno de la conduct a alim ent aria sin especificación.
F51 Trast ornos del sueño de origen no orgánico.
F51.0 I nsom nio no orgánico.

F51.1 Hipersom nia no orgánica.
F51.2 Trast orno del ciclo sueño- vigilia no orgánico.
F51.3 Sonam bulism o.
F51.4 Terrores noct urnos.
F51.5 Pesadillas.
F51.8 Ot ro t rast orno del sueño de origen no orgánico.
F51.9 Trast orno del sueño de origen no orgánico sin

especificación.
F52 Disfunciones sexuales de origen no orgánico.
F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual.
F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual.
F52.10 Rechazo sexual.
F52.11 Ausencia de placer sexual.
F52.2 Fracaso de la respuest a genit al.
F52.3 Disfunción orgásm ica.
F52.4 Eyaculación precoz.
F52.5 Vaginism o no orgánico.
F52.6 Dispareunia no orgánica.
F52.7 I m pulso sexual excesivo.
F52.8 Ot ra disfunción sexual de origen no orgánico.
F52.9 Disfunción sexual de origen no orgánico sin

especificación.
F53 Trast ornos m ent ales o del com port am ient o asociados al
puerperio no clasificables en ot ro lugar.
F53.0 Trast ornos m ent ales leves asociados al puerperio no

clasificables en ot ro lugar.
F53.1 Trast orno m ent ales graves asociados al puerperio no

clasificables en ot ro lugar.
F53.8 Ot ro t rast orno m ent al o del com port am ient o asociado al

puerperio no clasificable en ot ro lugar.
F53.9 Trast orno m ent al o del com port am ient o asociado al

puerperio no clasificable en ot ro lugar sin especificación.
F54 Fact ores psicológicos o del com port am ient o asociados a

t rast ornos o enferm edades clasificados en ot ro lugar.
F55 Abuso de sust ancias que no producen dependencia.
F55.0 Ant idepresivos.
F55.1 Laxant es.
F55.2 Analgésicos.
F55.3 Ant iácidos.
F55.4 Vit am inas.
F55.5 Horm onas o sust ancias est eroides.
F55.6 Hierbas o rem edios populares.
F55.8 Ot ra sust ancia.
F55.9 Sust ancia sin especificación.
F59 Síndrom es com port am ent ales y t rast ornos m ent ales
asociados a disfunciones fisiológicas sin especificación.
F6 TRASTORNOS DE LA PERSONALI DAD Y DEL
COMPORTAMlENTO DE LA EDAD ADULTA.
F60 Trast ornos específicos de la personalidad.
F60.0 Trast orno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trast orno esquizoide de la personalidad.
F60.2 Trast orno disocial de la personalidad.
F60.3 Trast orno de inest abilidad em ocional de la

personalidad.
F60.30 Tipo im pulsivo.
F60.31 Tipo lim ít rofe ( " borderline" ) .
F60.4 Trast orno hist riónico de la personalidad.
F60.5 Trast orno anancást ico ( obsesivo- com pulsivo) de la

personalidad.
F60.6 Trast orno ansioso ( con conduct as de evit ación) de la

personalidad.
F60.7 Trast orno dependient e de la personalidad.
F60.8 Ot ro t rast orno especifico de la personalidad.
F50.9 Trast orno especifico de la personalidad sin

especificación.
F61 Trast ornos m ixt os y ot ros t rast ornos de la personalidad.
F62 Transform ación persist ent e de la personalidad no

at ribuible a lesión o enferm edad cerebral im port ant es.
F62.0 Transform ación persist ent e de la personalidad t ras una

experiencia cat ast rófica.
F62.1 Transform ación persist ent e de la personalidad t ras una
enferm edad psiquiát rica.
F62.8 Ot ra t ransform ación persist ent e de la personalidad no

at ribuible a lesión o enferm edad cerebral im port ant es.
F62.9 Transform ación persist ent e de la personalidad no

at ribuible a lesión o enferm edad cerebral im port ant es sin
especificación.
F63 Trast ornos de los hábit os y del cont rol de los im pulsos.
F63.0 Ludom ania ( " j uego pat ológico" ) .
F63.1 Pirom anía.
F63.2 Clept om anía.
F63.3 Tricot ilom ant a
F63.8 Ot ro Trast orno de los hábit os y del cont rol de los

im pulsos.
F63.9 Trast orno de los hábit os y del cont rol de los im pulsos
sin especificación.
F64 Trast ornos de la ident idad sexual.
F64. 0 Transexualism o.
F64. 1 Transvet ism o ( no fet ichist a) .
F64.2 Trast orno de la ident idad sexual en la infancia.
F64.8 Ot ro t rast orno de la ident idad sexual.
F64.9 Trast orno de la ident idad sexual sin especificación.
F65 Trast ornos de las inclinaciones sexuales.
F65.0 Fet ichism o.

F65.1 Transvet ism o fet ichist a.
F65.2 Exhibicionism o.
F65.3 Escopt ofilia ( voyeurism o) .
F65.4 Paidofilia.
F65.5 Sadom asoquism o.
F65.6 Trast ornos m últ iples de las inclinaciones sexuales.
F65.8 Ot ro t rast orno de las inclinaciones sexuales.
F65.9 Trast orno de las inclinaciones sexuales sin

especificación.
F66 Trast ornos psicológicos y del com port am ient o asociados

al desarrollo y orient ación sexuales.
F66.0 Trast orno de la m aduración sexual.
F66.1 Orient ación sexual egodist ónica.
F66.2 Trast orno de la relación sexual.
F66.8 Ot ro t rast orno del desarrollo psicosexual.
F66.9 Trast orno psicológico y del com port am ient o asociado al

desarrollo y orient ación sexuales sin especificación.
* Quint o caráct er para indicar la asociación con:
. xO Het erosexualidad.
. x1 Hom osexualidad.
. x2 Bisexualidad.
. x8 Ot ra variación.
F68 Ot ro t rast orno de la personalidad y del com port am ient o

de la edad adult a.
F68.0 Elaboración de sínt om as físicos de origen psicológico.
F68.1 Producción int encionada o fingim ient o de sínt om as o

invalideces som át icas o psicológicas ( t rast orno fict icio) .
F68.8 Ot ro t rast orno de la personalidad y del com port am ient o

de la edad adult a especificado.
F69 Trast orno de la personalidad y del com port am ient o de la

edad adult a sin especificación.
F7 RETRASO MENTAL.
F70 Ret raso m ent al leve.
F71 Ret raso m ent al m oderado.
F72 Ret raso m ent al grave.
F73 Ret raso m ent al profundo.
F78 Ot ro ret raso m ent al.
F79 Ret raso m ent al sin especificación.
* Cuart o caráct er para especificar la ext ensión del det erioro

del com port am ient o asociado:
F7x 0 det erioro del com port am ient o m ínim o o ausent e.
F7x. 1 det erioro del com port am ient o im port ant e que requiere
at ención o t rat am ient o.
F7x.8 ot ro det erioro del com port am ient o.
F7x 9 det erioro del com port am ient o sin especificación.

F8 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSI COLÓGI CO
F80 Trast ornos específicos del desarrollo del habla y del

lenguaj e.
F80.0 Trast orno específico de la pronunciación.
F80.1 Trast orno de la expresión del lenguaj e.
F80.2 Trast orno de la com presión del lenguaj e.
F80.3 Afasia adquirida con epilepsia ( síndrom e de Landau-

Kleffner) .
F80.8 Ot ro t rast orno específico del desarrollo del habla y del

lenguaj e.
F80.9 Trast orno especifico del desarrollo del habla y del

lenguaj e sin especificación.
F81 Trast ornos específicos del desarrollo del aprendizaj e

escolar.
F81.0 Trast orno específico de la lect ura.
F81.1 Trast orno específica de la ort ografía.
F81.2 Trast orno específico del cálculo.
F81.3 Trast orno m ixt o del desarrollo del aprendizaj e escolar.
F81.8 Ot ro t rast orno específico del desarrollo del aprendizaj e

escolar.
F81.9 Trast orno especifico del desarrollo del aprendizaj e

escolar sin especificación.
F82 Trast orno específico del desarrollo psicom ot or.
F83 Trast orno especifico del desarrollo m ixt o.
F84 Trast ornos generalizados del desarrollo.

F84.0 Aut ism o infant il.
F84.1 Aut ism o at ípico.
F84.2 Síndrom e de Ret t .
F84.3 Ot ro t rast orno desint egrat ivo de la infancia.
F84.4 Trast orno hipercinét ico con ret raso m ent al y

m ovim ient os est ereot ipados.
F84.5 Síndrom e de Asperger.
F84.8 Ot ro t rast orno generalizado del desarrollo.
F84.9 Trast orno generalizado del desarrollo sin especificación.
F88 Ot ros t rast ornos del desarrollo psicológico.
F89 Trast orno del desarrollo psicológico sin especificación.
F9 TRASTORNOS DEL COMPORTAMI ENTO Y DE LAS

EMOCI ONES DE COMI ENZO HABI TUAL EN LA I NFANCI A O
ADOLESCENCI A (Y TRASTORNO MENTAL SI N
ESPECI FI CACI ÓN)
F90 Trast ornos hipercinét icos.
F90.0 Trast orno de la act ividad y de la at ención.
F90.1 Trast orno hipercinét ico y de com port am ient o disocial.
F90.8 Ot ro t rast orno hipercinét ico.
F90.9 Trast orno hipercinét ico sin especificación.
F91 Trast ornos de com port am ient o disociales.
F91.0 Trast orno de com port am ient o disocial lim it ado al

cont ext o fam iliar.
F91.1 Trast orno de com port am ient o disocial en niños no
socializados.
F91.2 Trast orno de com port am ient o disocial en niños

socializados.
F91.3 Trast orno de com port am ient o disocial desafiant e y

oposicionist a.
F91.8 Ot ro t rast orno de com port am ient o disocial.
F91.9. Trast orno de com port am ient o sin especificación.
F92 Trast ornos de com port am ient o disociales y de las

em ociones m ixt as.
F92.0 Trast orno de com port am ient o disocial depresivo.
F92.8 Ot ro t rast orno de com port am ient o disocial y de las

em ociones m ixt as.
F92.9 Trast orno del com port am ient o disocial y de las

em ociones sin especificación.
F93 Trast ornos de las em ociones de com ienzo especifico en la

infancia.
F93.0 Trast orno de ansiedad de separación.
F93.1 Trast orno fóbico de la infancia.
F93.2 Trast orno de hipersensibilidad social.
F93.3 Trast orno de rivalidad ent re herm anos.
F93.8 Ot ro t rast orno de las em ociones de com ienzo específico

en la infancia.
F93.9 Trast orno de las em ociones de com ienzo específico en

la infancia sin especificación.
F94 Trast ornos del com port am ient o social de com ienzo
específico en la infancia y adolescencia.
F94.0 Mut ism o select ivo.
F94.1 Trast orno de vinculación en la infancia react ivo.
F94.2 Trast orno de vinculación en la infancia desinhibido.
F94.8 Ot ro t rast orno del com port am ient o social de com ienzo
específico en la infancia y adolescencia.
F94.9 Ot ro t rast orno del com port am ient o social de com ienzo
específico en la infancia y adolescencia sin especificación.
F95 Trast ornos de t ics.
F95.0 Trast orno de t ics t ransit orios.
F95.1 Trast orno de t ics m ot ores o fonat orios.
F95.2 Trast orno de t ics m últ iples, m ot ores y fonat orios

com binados ( síndrom e de Touret t e) .
F95.8 Ot ro t rast orno de t ics.
F95.9 Trast orno de t ic sin especificación.
F98 Ot ros t rast ornos de las em ociones y del com port am ient o
de com ienzo habit ual en la infancia y en la adolescencia.
F98.0 Enuresis no orgánica.
F98.1 Encopresis no orgánica.
F98.2 Trast orno de la conduct a alim ent aria en la infancia y

adolescencia.
F98.3 Pica.
F98.4 Trast orno de est ereot ipias m at rices.
F98.5 Tart am udeo ( espasm ofem ia) .
F98.6 Farfulleo.
F98.8 Ot ro t rast orno de las em ociones y del com port am ient o

de com ienzo habit ual en la infancia y en la adolescencia.
F98.9 Trast orno de las em ociones y del com port am ient o de

com ienzo habit ual en la infancia y la adolescencia sin
especificación.
F99 Trast ornos m ent ales sin especificar.

AN EXO N º 2
CLASI FI CACI ÓN D SM - I V CON LOS CÓD I GOS CI E- 1 0
Cuando aparece una x en un código diagnóst ico significa

que se requiere un núm ero específico de código.
En los nom bres de algunos t rast ornos se añaden parént esis

( ...) para indicar que hay que incluir el nom bre del
t rast orno m ent al específico o de la enferm edad m édica ( p.
ej ., F05.0 Delirium debido a hipot iroidism o) .
Los núm eros ent re parént esis indican el núm ero de página.
Si se cum plen t odos los crit erios, se puede anot ar uno de

los siguient es especificadores de gravedad a cont inuación
del diagnóst ico.
Leve
Moderado
Grave
Si no se cum plen t odos los crit erios, se puede anot ar uno

de los siguient es especificadores:
En rem isión parcial

En rem isión t ot al
Hist oria ant erior
Tr a st or n os de in icio e n la in fa n cia , la n iñ e z o la
a dole sce n cia
RETRASO M EN TAL
Not a: Se codifican en el Ej e I I .
F70. 9 Ret raso m ent al leve.
F71. 9 Ret raso m ent al m oderado.
F72. 9 Ret raso m ent al grave.

F73. 9 Ret raso m ent al profundo.
F79. 9 Ret raso m ent al de gravedad no especificada.
TRASTORN OS D E APREN D I ZAJE
F81. 0 Trast orno de la lect ura.
F81.2 Trast orno del cálculo.
F81.8 Trast orno de la expresión escrit a.
F81.9 Trast orno del aprendizaj e no especificado.
TRASTORN O D E LAS H ABI LI D AD ES M OTORAS
F82 Trast orno del desarrollo de la coordinación.
TRASTORN OS D E LA COM UN I CACI ÓN
F80.1 Trast orno del lenguaj e expresivo.
F80.2 Trast orno m ixt o del lenguaj e recept ivo- expresivo.
F80.0 Trast orno fonológico.
F98.5 Tart am udeo.
F80.9 Trast orno de la com unicación no especificado.
TRASTORN OS GEN ERALI ZAD OS D EL D ESARROLLO
F84.0 Trast orno aut ist a.
F84.2 Trast orno de Ret t .
F84.3 Trast orno desint egrat ivo infant il.
F84.5 Trast orno de Asperger.
F84.9 Trast orno generalizado del desarrollo no

especificado.
TRASTORN OS POR D ÉFI CI T D E ATEN CI ÓN Y
COM PORTAM I EN TO PERTURBAD OR
_ Trast orno por déficit de at ención con hiperact ividad.
F90.0 Tipo Com binado.
F98.8 Tipo con predom inio del déficit de at ención.
F90.0 Tipo con predom inio hiperact ivo- im pulsivo.
F90.9 Trast orno por déficit de at ención con hiperact ividad

no especificado.
F91.8 Trast orno disocial.
Espe cifica r t ipo: De inicio adolescent e.
F91.3 Trast orno negat ivist a desafiant e.
F91.9 Trast orno de com port am ient o pert urbador no

especificado.
TRASTORN OS D E LA I N GESTI ÓN Y D E LA CON D UCTA

ALI M EN TARI A D E LA I N FAN CI A O D E LA N I Ñ EZ.
F98.3 Pica.
F98.2 Trast orno de rum inación.
F98.2 Trast orno de ingest ión alim en- t aria de la infancia o

la niñez.
TRASTORN OS D E TI CS
F95.2 Trast orno de la Touret t e.
F95.1 Trast orno de t ics m ot ores o vocales crónicos.
F95.0 Trast orno de t ics t ransit orios.
Espe cifica r si: Episodio único/ recidivant e.

F95.9 Trast orno de t ics no especificado.
TRASTORN OS D E LA ELI M I N ACI ÓN
- - - - - - Encopresis.
R15 Con est reñim ient o e incont inencia por rebosam ient o.
( codificar t am bién K59.0 Est reñim ient o en el Ej e I I I ) .
F98.1 Sin est reñim ient o ni incont inencia por rebosam ient o.
F98.0 Enuresis ( no debida a una enferm edad m édica) .
Espe cifica r t ipo: Sólo noct urna / sólo diurna / noct urna y
diurna.
OTROS TRASTORN OS D E LA I N FAN CI A, LA N I Ñ EZ O

LA AD OLESCEN CI A
F93.0 Trast orno de ansiedad por separación.
Espe cifica r si: De inicio t em prano.
F94.0 Mut ism o select ivo.
F94.x Trast orno react ivo de la vinculación de la infancia o

la niñez.
.1 Tipo inhibido.
.2 Tipo desinhibido.
F98.4 Trast orno de m ovim ient os est ereot ipados.
Espe cifica r si: Con com port am ient os aut olesivos.
F98.9 Trast orno de la infancia, la niñez o la adolescencia

no especificado.
D e lir iu m , de m e n cia , t r a st or n os a m n é sicos y ot r os

t r a st or n os cogn osit ivos
D ELI RI UM
F05.0 Delirium debido a ... ( I ndicar enferm edad m édica)
( en vez de código F05.1 si hay dem encia superpuest a)
_____ Delirium inducido por sust ancias ( consult ar

t rast ornos relacionados con sust ancias para los códigos
específicos de cada una de ellas)
_____ Delirium por abst inencia de sust ancias.
( consult ar t rast ornos relacionados con sust ancias para los

códigos específicos de cada una de ellas)
____ Delirium debido a m últ iples et iologías.
( codificar cada et iología específica) .
F05.9 Delirium no especificado.
D EM EN CI A
F00.xx Dem encia t ipo Alzheim er, de inicio t em prano.
( codificar t am bién G30.0 Enferm edad de Alzheim er, de

inicio t em prano, en el ej e I I I ) .
.00 No com plicada
.01 Con ideas delirant es
.13 Con est ado de ánim o deprim ido
Espe cifica r : Con t rast orno de com port am ient o.
F00.xx Dem encia t ipo Alzheim er, de inicio t ardío.
( codificar t am bién G30.1 Enferm edad de Alzheim er, de

inicio t ardío en el Ej e.
.10 No com plicada

.13 Con est ado de ánim o deprim ido
Espe cifica r si: Con t rast orno de com port am ient o.
F01.xx Dem encia vascular
F.80 No com plicada
F.81 Con ideas delirant es
F.83 Con est ado de ánim o deprim ido
Espe cifica r si: Con t rast orno de com port am ient o.
F02.4 Dem encia debida a enferm edad por VI H.
( codificar t am bién B22.0 Ence- falopat ía por VI H en el Ej e

III).
F02.8 Dem encia debida a t raum at ism o craneal.
( codificar t am bién 506.9 Lesión cerebral en el Ej e I I I ) .
F02.3 Dem encia debida a enferm edad de Parkinson.
( codificar t am bién G20 Enferm edad de Parkinson en el

111) .
F02.2 Dem encia debido a enferm edad de Hunt ingt on en el

Ej e I I I ) .
F02.0 Dem encia debida a enferm edad de Pick.
( codificar t am bién G31.0 Enferm edad de Pick en el ej e I I I ) .
F02.1 Dem encia debida a enferm edad de Creut zfeldt -

Jakob.
( codificar t am bién A81.0 Enferm edad de Creut zfeldt en el

Ej e I I I ) .
F02.8 Dem encia debida a...
( indicar enferm edad m édica no enum erada ant es) .
( codificar t am bién la enferm edad m édica en el Ej e I I I ) .
Dem encia persist ent e inducida por sust ancias.
( consult ar los t rast ornos relacionados con sust ancias para

los códigos específicos de una de ellas.
F02.8 Dem encia debida a m últ iples et iologías ( en lugar de

código F00.2 Dem encia m ixt a t ipo Alzheim er y vascular) .
F03 Dem encia no especificada.
TRASTORN OS AM N ÉSI COS
F04 Trast orno am nésico debido a...
( indicar enferm edad m édica) .
Espe cifica r si: t ransit orio/ crónico
____ Trast orno am nésico persist ent e inducido por

sust ancias

los códigos específicos de cada una de ellas)
R41.3 Trast orno am nésico no especificado
OTROS TRASTORN OS COGN OSI TI VOS
F06.9 Trast orno cognosit ivo no especificado
Tr a st or n os m e n t a le s de bidos a e n fe r m e da d m é dica ,
n o cla sifica dos e n ot r os a pa r t a dos
F06.1 Trast orno cat at ónico debido a...

F07.0 Cam bio de personalidad debido a... ( indicar
enferm edad m édica)
Especificar t ipo:
Lábil/ desinhibido/ agresivo/ apát ico/ paranoide/ ot ros
t ipos/ com binado/ inespecífico
F09 Trast orno m ent al no especificado debido a...
( indicar enferm edad m édica)
Tr a st or n os r e la cion a dos con su st a n cia s
Se pueden aplicar las siguient es especificaciones a la

dependencia de sust ancias.
Espe cifica r si: con dependencia fisiológica/ sin

dependencia fisiológica. con dependencia fisiológica/ sin
dependencia fisiológica.
Codificación del curso de la dependencia en el quint o

dígit o:
0 = Rem isión t ot al t em prana/ rem isión parcial t em prana
0 = Rem isión t ot al sost enida/ rem isión parcial sost enida
1 = En ent orno cont rolado
2 = En t erapéut ica con agonist as
4 = Leve/ m oderado/ grave
Se aplican las siguient es especificaciones a los t rast ornos

inducidos por sust ancias
De inicio durant e la int oxicación de inicio durant e la

abst inencia.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON EL ALCOH OL
Tr a st or n os por con su m o de a lcoh ol

F10.2x Dependencia del alcohol.
F10.1 Abuso de alcohol.
Tr a st or n os in du cidos por a lcoh ol.
F10.00 I nt oxicación por alcohol.
F10.3 Abst inencia de alcohol.
F10.03 Delirium por int oxicación por alcohol.
F10.4 Delirium por abst inencia de alcohol.
F10.73 Dem encia persist ent e inducida por alcohol.
F10.6 Trast orno am nésico persist ent e inducida por alcohol.
F10.xx Trast orno psicót ico inducido por alcohol.
.51 Con ideas delirant es.
.52 Con alucinaciones.
F10.8 Trast orno del est ado de ánim o inducido por alcohol.
F10.8 Trast orno de ansiedad inducido por alcohol.
F10.8 Trast orno sexual inducido por alcohol.
F10.8 Trast orno del sueño inducido por alcohol.
F10.9 Trast orno relacionado con el alcohol no especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON ALUCI N ÓGEN OS
Tr a st or n os por con su m o de a lu cin óge n os.
F1 6 .2 x Dependencia de alucinógenos Dependencia de

alucinógenos
F16.1 Abuso de alucinógenos

Trast ornos inducidos por alucinógenos
F16.00 I nt oxicación por alucinóge n os.
F16.70 Trast orno percept ivo persist ent e por alucinógenos

( flashbacks) .
F16.03 Delirium por int oxicación por alucinógenos.
F16.xx Trast orno psicót ico inducido por alucinógenos.
F16.8 Trast orno del est ado de ánim o inducido por

alucinógenos.
F16.8 Trast orno de ansiedad inducido por alucinógenos.
F16.9 Trast orno relacionado con alucinógenos no

especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON AN FETAM I N AS

( O SUSTAN CI AS D E ACCI ON SI M I LAR)
Tr a st or n os por con su m o de a n fe t a m in a .
F15.2x Dependencia de anfet am ina.
F15.1 Abuso de anfet am ina.
Tr a st or n os in du cidos por a n fe t a m in a .
F15.00 I nt oxicación por anfet am ina.
F15.04 I nt oxicación por anfet am ina, con alt eraciones

percept ivas.
F15.3 Abst inencia de anfet am ina .
F15.03 Delirium por int oxicación por anfet am ina.

F15.xx Trast orno psicót ico inducido por anfet am ina.

anfet am ina.
F15.8 Trast orno de ansiedad inducido por anfet am ina.
F15.8 Trast orno sexual inducido por anfet am ina.
F15.9 Trast orno relacionado con anfet am ina no

especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON
CAFEÍ N A
Tr a st or n os in du cidos por ca fe ín a
F15.00 I nt oxicación por cafeína.
F15.8 Trast orno de ansiedad inducido por cafeína.
F15.8 Trast orno del sueño inducido por cafeína.
F15.9 Trast orno relacionado con cafeína no especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON CAN N ABI S
Tr a st or n os por con su m o de Ca n n a bis
F12.2x Dependencia de Cannabis.
F12.1 Abuso de Cannabis.
Tr a st or n os in du cidos por Ca n n a bis.
F12.00 I nt oxicación por Cannabis.

F12.04 I nt oxicación de Cannabis, con alt eraciones
percept ivas.
F12.03 Delirium por int oxicación por Cannabis.
F12.xx Trast orno psicót ico inducido por Cannabis.
51 Con ideas delirant es.
52 Con alucinaciones.
F12.8 Trast orno de ansiedad inducido por Cannabis no

especificado.
F12.9 Trast orno relacionado con Cannabis no especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON COCAÍ N A
Tr a st or n os por con su m o de coca ín a
F14.2x Dependencia de cocaína
F14.1 Abuso de cocaína
Tr a st or n os in du cidos por coca ín a
F14.00 I nt oxicación por cocaína.
F14.04 I nt oxicación por cocaína, con alt eraciones

percept ivas.
F14.3 Abst inencia de cocaína.
F14.03 Delirium por int oxicación por cocaína.
F14.xx Trast orno psicót ico inducido por cocaína.
F14.8 Trast orno de est ado de ánim o inducido por cocaína.

F14.8 Trast orno sexual inducido por cocaína.
F14.8 Trast orno del sueño inducido por cocaína.
F14.9 Trast orno relacionado con cocaína no especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON FEN CI CLI D I N A

( O SUSTAN CI AS D E ACCI ON SI M I LAR)
Tr a st or n os de con su m o de fe n ciclidin a .
F19.2x Dependencia de fenciclidina.
F19.1 Abuso de fenciclidina.
Tr a st or n os in du cidos por fe n ciclidin a .
F19.00 I nt oxicación por fenciclidina.
F19.04 I nt oxicación por fenciclidina, con alt eraciones

percept ivas.
F19.03 Delirium por int oxicación por fenciclidina.
F19.xx Trast orno psicót ico inducido por fenciclidina.

fenciclidina.
F19.8 Trast orno de ansiedad inducido por fenciclidina.
F19.9 Trast orno relacionado con fenciclidina no

especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON I N H ALAN TES
Tr a st or n os por con su m o de in h a la n t e s.
F18.2x Dependencia de inhalant es.

F18.1 Abuso de inhalant es.
Tr a st or n os in du cidos por in h a la n t e s.
F18.00 I nt oxicación por inhalant es.
F18.03 Delirium por int oxicación de inhalant es.
F18.73 Dem encia persist ent e inducida por inhalant es.

inhalant es.
F18.8 Trast orno de ansiedad inducido por inhalant es.
F18.9 Trast orno relacionado con inhalant es no

especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON N I COTI N A
Tr a st or n o por con su m o de n icot in a .
F17.2x Dependencia de nicot ina.
Tr a st or n os in du cidos por n icot in a
F17.3 Abst inencia de Nicot ina
F17.9 Trast orno relacionado con nicot ina no especificado
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON OPI ÁCEOS
Tr a st or n os por con su m o de opiá ce os.
F11.2x Dependencia de opiáceos
F11.1 Abuso de opiáceos
Tr a st or n os in du cidos por opiá ce os.

F11.00 I nt oxicación por opiáceos.
F11.04 I nt oxicación por opiáceos, con alt eraciones

percept ivas.
F11.3 Abst inencia de opiáceos.
F11.03 Delirium por int oxicación por opiáceos.
F11.xx Trast orno psicót ico inducido por opiáceos.
.52 Con alucinaciones
F11.8 Trast orno del est ado ánim o inducido por opiáceos.
F11.8 Trast orno sexual inducido por opiáceos.
F11.8 Trast orno del sueño inducido por opiáceos.
F11.9 Trast orno relacionado con opiá- ceos no especificado.
TRASTORN OS RELACI ON AD OS CON SED AN TES,

H I PN ÓTI COS O AN SI OLÍ TI COS
Tr a st or n os por con su m o de se da n t e s, h ipn ót icos o

a n siolít icos.
F13.2x Dependencia de sedant es, hipnót icos o ansiolít icos
F13.1 Abuso de sedant es, hipnót icos o ansiolít icos
Tr a st or n os in du cidos por se da n t e s, h ipn ót icos,

a n siolít icos.
F13.00 I nt oxicación por sedant es, hip- nót icos ó

ansiolít icos.
F13.3 Abst inencia de sedant es, hip- nót icos o ansiolít icos.
Espe cifica r si: alt eraciones percept ivas.

F13.03 Delirium por int oxicación por sedant es, hipnót icos,
ansiolít icos.
F13.4 Delirium por abst inencia de sedant es hipnót icos o

ansiolít icos.
F13.73 Dem encia persist ent e inducida por sedant es,

hipnót icos o ansiolít icos.
F13.6 Trast orno am nésico persist ent e inducido por

sedant es, hipnó- t icos o ansiolít icos.
F13.xx Trast orno psicót ico inducido por sedant es,

hipnót icos o ansiolí- t icos.

sedant es, hipnó- t icos o ansiolít icos.
F13.8 Trast orno de ansiedad inducido por sedant es,

hipnót icos o an- siolít icos.
F13.8 Trast orno sexual inducido por sedant es, hipnót icos o
ansiolí- t icos.
F13.8 Trast orno relacionado con sedant es hipnót icos o

ansiolít icos no especificados.
TRASTORN O RELACI ON AD O CON VARI AS

SUSTAN CI AS ( O) D ESCON OCI D AS
Tr a st or n os por con su m o de ot r a s su st a n cia s ( o

de scon ocida s) .
F.19.2x Dependencia de ot ras sust ancias ( o desconocidas) .
F19.1 Abuso de ot ras sust ancias ( o desconocidas) .

Tr a st or n os in du cidos por ot r a s su st a n cia s (o
de scon ocida s) .
F19.00 I nt oxicación por ot ras sust ancias ( o desconocidas) .
F19.04 int oxicación por ot ras sust ancias ( o desconocidas) ,

con alt eraciones percept ivas.
F19.3 Abst inencia de ot ras sust ancias ( o desconocidas) .
F19.03 Delirium inducido por ot ras sust ancias (o

desconocidas) .
( codificar F19.4 si com ienza durant e la abst inencia) .
F19.73 Dem encia persist ent e inducida por ot ras sust ancias
( o desconocidas) .
F19.6 Trast orno am nésico persist ent e inducido por ot ras

sust ancias ( o desconocidas) .
F19.xx Trast orno psicót ico inducido por ot ras sust ancias ( o
desconocidas) .
F19.8 Trast orno del est ado de ánim o inducido por ot ras
sust ancias ( o desconocidas) .
F19.8 Trast orno de ansiedad inducido por ot ras sust ancias

( o desconocidas) .
F19.8 Trast orno sexual inducido por ot ras sust ancias ( o

desconocidas) .
F19.9 Trast orno del sueño inducido por ot ras sust ancias ( o
desconocidas) .
F19.9 Trast orno relacionado con ot ras sust ancias (o

desconocidas) .
Esqu izofr e n ia y ot r os t r a st or n os psicót icos
F20.xx Esquizofrenia.
0.x Tipo paranoide.
1.x Tipo desorganizado.
2.x Tipo cat at ónico.
3.x Tipo indiferenciado.
5.x Tipo residual.
Codifica ción de l cu r so de la e squ i- zofr e n ia e n e l qu in t o

dígit o:
2 = Episódico con sínt om as residuales int erepsódicos

( especificar si: Con sínt om as negat ivos acusados) .
3 = Episódico sin sínt om as residuales int erepsódicos.
0 = Cont ínuo ( especificar si: con sínt om as negat ivos

acusados) .
5 = Episodio único en rem isión t ot al.
8 = Ot ro pat rón o no especificado.
9 = Menos de 1 año desde el com ienzo de los sínt om as de

la .
fase act iva inicial.
F20.8 Trast orno esquizofrénico
Espe cifica r si: Sin sínt om as de buen pronóst ico/ con

sínt om as de buen pronóst ico.
F25.x Trast orno esquizoafect ivo.
.0 Tipo bipolar.
.1 Tipo depresivo.
F22.00 Trast orno delirant e.
Especificar t ipo: Erot om aníaco/ de grandiosidad/ celot ípico/
Persecut orio / som át ico/ no especificado.
F23.xx Trast orno psicót ico breve
.81 con desencadenant e ( s) grave ( s)
.80 Sin desencadenant e( s) grave ( s) .
Espe cifica r si: De inicio en el pospart o
F24 Trast orno psicót ico com part ido ( folie d deux)
F06.x Trast orno psicót ico debido a...
.0 Con alucinaciones
____ Trast orno psicót ico inducido por sust ancias

Especificar si: De inicio durant e la int oxicación/ de inicio

durant e la abst inencia
F29 Trast orno psicót ico no especificado
Tr a st or n os de l e st a do de á n im o
Se aplicarán ( para los episodios act uales o m ás recient es a

los t rast ornos del est ado de ánim o las siguient es
especificaciones:
Gravedad/ psicót ico/ especificadores en
rem isión/ crónico/ con sínt om as cat at ó- nicos/ con sínt om as
m elancólicos/ con sínt om as at ípicos/ de inicio en el
pospart o
Se aplicarán a los t rast ornos del est ado de ánim o las

siguient es especificaciones:
Con o sin recuperación int erepisódica t ot al/ con pat rón

est acional/ con ciclos rápidos.
TRASTORN OS D EPRESI VOS
F32.x Trast orno depresivo m ayor, episodio único.
F33.x Trast orno depresivo m ayor, recidivant e.
Codificar el est ado act ual del episodio depresivo m ayor en

el cuart o dígit o:
0 = Leve
1 = Moderado
2 = Grave sin sínt om as psicót icos
3 = Grave con sínt om as psicót icos
Espe cifica r : Sínt om as psicó- t icos congruent es con el

est ado de ánim o, sínt om as psicót icos no congruent es con
el est ado de ánim o
4 = En rem isión parcial
2 = En rem isión t ot al
3 = No especificado
F34.1 Trast orno dist ím ico.
Espe cifica r si: De inicio t em prano/ de inicio t ardío

Especificar si: Con sínt om as at ípicos
F32.9 Trast orno depresivo no especificado.
TRASTORN OS BI POLARES
F30.x Trast orno bipolar, el episodio m aníaco único.
Espe cifica r si: Mixt a
Codificar el est ado de act ual del episodio m aníaco en el

cuart o dígit o:
1 = Leve, m oderado o grave sin sínt om as psicót icos
8 = En rem isión parcial o t ot al
F31.0 Trast orno bipolar I, episodio m ás recient e

hipom aníaco.
F31.x Trast orno bipolar I , episodio m ás recient e m aníaco

( 358) .
Codificar el est ado act ual del episodio m aníaco en el cuart o

dígit o:
1 = Leve, m oderado o grave sin sínt om as psicót icos
F31.6 Trast orno bipolar I , episodio m ás recient e m ixt o.
F31.x Trast orno bipolar I , episodio m ás recient e depresivo.
Codificar el est ado act ual del episodio depresivo m ayor en

el cuart o dígit o:
3 = Leve o m oderado
4 = Grave sin sínt om as psicót icos
F31.9 Trast orno bipolar I, episodio m ás recient e no

especificado.
F31.8 Trast orno bipolar.
Especificar ( episodio act ual o m ás recient e) .
Hipom aníaco/ depresivo.
F34.0 Trast orno ciclot ím ico.
F31.9 Trast orno bipolar no especificado.
F06.xx Trast orno del est ado de ánim o debido a...
.32 Con sínt om as depresivos.
.32 Con sínt om as de depresión m ayor.
.30 Con sínt om as m aníacos.
.33 Con sínt om as m ixt os.
_____ Trast orno del est ado de ánim o inducido por

sust ancias.
consult ar los t rast ornos relacionados con sust ancias para.
los códigos específicos de cada una de ellas.
Espe cifica r t ipo: Con sínt om as depresivos/ con sínt om as.
Maníacos / con sínt om as m ixt os

Espe cifica r si: De inicio durant e la abst inencia. De inicio
durant e la abst inencia.
F39 Trast orno del est ado de ánim o no especificado.
Tr a st or n os de a n sie da d
F41.0 Trast orno de angust ia sin agorafobia.
F40.01 Trast orno de angust ia con agorafobia.
F40.00 Agorafobia sin hist oria de t rast orno de angust ia.
F40.2 Fobia específica.
Especificar t ipo: Anim al/ am bient al/ sangre- inyecciones-

daño/ sit uacional/ ot ro t ipo.
F40.1 Fobia Social.
Espe cifica r si: Generalizada
F42.8 Trast orno obsesivo - com pulsivo
Espe cifica r si: Con poca conciencia de enferm edad Con

poca conciencia de enferm edad
F43.1 Trast orno por est rés post raum át ico
F41.1 Trast orno de ansiedad generalizada
F06.4 Trast orno de ansiedad debido a...
Espe cifica r si: Con ansiedad generalizada/ con crisis de

Con ansiedad generalizada/ con crisis de
Angust iados / con sínt om as obsesivo- com pulsivos.
_____ Trast orno de ansiedad inducido por sust ancias

los códigos específicos de cada de ellas)
Espe cifica r si: Con ansiedad generalizada/ con crisis de

angust ia/ con sínt om as obsesivo- com pulsivos/ con sínt om as
fóbicos.
Espe cifica r si: De inicio durant e la abst inencia.
F41.9 Trast orno de ansiedad no especificado.
Tr a st or n os som a t om or fos.
F45.0 Trast orno de som at ización.
Trast orno som at om orfo indiferenciado.
F44.x Trast orno de conversión.
.4 Con sínt om as o déficit m ot ores.
.5 Con crisis o convulsiones.
.6 Con sínt om as o déficit sensoriales.
.7 Con present ación m ixt a.
F45.4 Trast orno por dolor.
Espe cifica r t ipo: Asociado a fact ores psicológicos y a

enferm edad m édica.
Espe cifica r si: Agudo/ crónico
F45.2 Hipocondría
Espe cifica r si: Con poca conciencia de enferm edad.
F45.2 Trast orno dism órfico corporal
F45.9 Trast orno som at om orfo no especificado

Tr a st or n os fa ct icios
F68. Trast orno fact icio
Espe cifica r t ipo: Con predom inio de signos y sínt om as y

sínt om as som át icos/ con com binación de signos y sínt om as
psicológicos y som át icos.
F68.1 Trast orno fact icio no especificado.
Tr a st or n os fa ct icios.
F44.0 Am nesia disociat iva.
F44.1 Fuga disociat iva.
F44.81 Trast orno de ident idad disociat ivo.
F48.1 Trast orno disociat ivo no especificado.
Tr a st or n os se x u a le s, y de la ide n t ida d se x u a l
Se aplicarán los siguient es especificadores a t odos los

t rast ornos sexuales prim arios:
Espe cifica r t ipo: de t oda la vida/ adquiridos/ general/ sit ua-

cional/ debido a fact ores psicológicos/ debido a fact ores
com binados.
Tr a st or n os de l de se o se x u a l.
F52.0 Deseo sexual hipoact ivo.
F52.10 Trast orno por aversión al sexo.
Tr a st or n o de la e x it a ción se x u a l.
F52.2 Trast orno de la exit ación sexual en la m uj er.
F52.2 Trast orno de la erección en el varón.

Tr a st or n os or gá sm icos.
F52.3 Trast orno orgásm ico fem enino
F52.3 Trast orno orgásm ico m asculino
F52.4 Eyaculación precoz.
Tr a st or n os se x u a le s por dolor .
F52.6 Dispareunia ( no debida a una enferm edad m édica) .
F52.5 Vaginism o ( no debido a una enferm edad m édica) .
Tr a st or n o se x u a l de bido a u n a e n fe r m e da d m é dica .
N94.8 Deseo sexual hipoact ivo en la m uj er debido a...

N50.8 Deseo sexual hipoact ivo en el varón debido a...

N48.4 Trast orno de la erección en el varón debido a...

( indicar enferm edad m édica.
N94.1 Dispareunia fem enina debido a...
N50.8 Dispareunia m asculina debida a... ( indicar

enferm edad m édica) .
N94.8 Ot ros t rast ornos sexuales m asculinos debido a...

_____ Trast orno sexual inducido por sust ancias ( consult ar

los t rast ornos relacionados con sust ancias para los códigos
específicos de cada una de ellas) .
Espe cifica r si: Con alt eración del deseo/ con alt eración de
la exit ación/ con alt eración del orgasm o/ con dolor sexual
Espe cifica r si: de inicio la int oxicación.
F52.9 Trast orno sexual no especificado.
PARAFI LI AS
F65.2 Exhibicionism o
F65.0 Fet ichism o
F65.8 Frot t eurism o
F65.4 Pedofilia
Espe cifica r si: Con at racción sexual por los varones/ con
at racción sexual por las m uj eres/ con at racción sexual por
am bos sexos.
Espe cifica r si: Lim it ada al incest o.
Espe cifica r t ipo: exclusiva / no exclusiva.
F65.5 Masoquism o sexual.
F65.5 Sadism o sexual.
F65.1 Fet ichism o t ransvest ist a.
Especificar si: Con disforia sexual.
F65.3 Voyeurism o.
F65.9 Parafilia no especificada.
TRASTORN OS D E LA I D EN TI D AD SEXUAL.
F64.x Trast orno de la ident idad sexual.
.2 En la niñez.
.0 En la adolescencia o en la vida adult a.

Espe cifica r si: Con at racción sexual por los varones/ con
at racción sexual por las m uj eres/ con at racción sexual por
am bos / sin at racción sexual por ninguno.
F64.9 Trast orno de la ident idad sexual no especificado.
Tr a st or n os de la con du ct a a lim e n t a r ia
F50.0 Anorexia nerviosa.
Especificar t ipo: Rest rict ivo/ com pulsivo/ purgat ivo.
F50.2 Bulim ia nerviosa.
Especificar t ipo: Purgat ivo / no purgat ivo.
F50.9 Trast orno de la conduct a alim en- t aria no

especificado.
Tr a st or n os de l su e ñ o
TRASTORN OS PRI M ARI OS D EL SUEÑ O
Disom nias.
F51.0 I nsom nio prim ario.
F51.1 Hipersom nia prim aria.
Espe cifica r si: Recidivant e
G47.4 Narcolepsia
G47.3 Trast orno del rit m o circadiano
Espe cifica r t ipo: Sueño ret rasado/ j et lag/ cam bios de

t urno de t rabaj o/ no especificado
F51.9 Disom nia no especificada

Parasom nias
F51.9 Pesadillas
F51.4 Terrores noct urnos
F51.3 Sonam bulism o
F51.8 Parasom nia no especifica
TRASTORN OS D EL SUEÑ O RELACI ON AD OS CON OTRO

TRASTORN O M EN TAL
F51.0 I nsom nio relacionado con...
( indicar t rast orno del Ej e I o del Ej e I I ) .
F51.1 Hipersom nia relacionada con...
( indicar t rast orno del Ej e I o del I I ) .
OTROS TRASTORN OS D EL SUEÑ O
G47.x Trast orno del sueño debido a ...... ( indicar

enferm edad m édica)
.0 Tipo insom nio
.1 Tipo hipersom nia
.8 Tipo parasom nia
.8 Tipo m ixt o
_____ Trast orno del sueño inducido por sust ancias

Especificar si: De inicio durant e la int oxicación/ de inicio

durant e la abst inencia.
Tr a st or n os de l con t r ol de los im pu lsos n o cla sifica dos
e n ot r os a pa r t a dos
F63.8 Trast orno explosivo int erm it ent e.
F63.2 Clept om anía.
F63.1 Pirom anía.
F63.0 Juego Pat ológico.
F63.3 Tricot ilom anía.
F63.9 Trast orno del cont rol de los im pulsos no

especificado.
Tr a st or n os de a da pt a ción
F43.xx Trast orno de adapt ación
.20 Con est ado de ánim o depresivo
.28 Con ansiedad
.22 Mixt o con ansiedad y est ado de ánim o depresivo
.24 Con t rast orno de com port am ient o
.25 Con alt eración m ixt a de las em ociones y el

com port am ient o
. 9 No especificado
Especificar si: Agudo/ crónico
Tr a st or n os de la pe r son a lida d
N ot a : Se codifican en el Ej e I I . Se codifican en el Ej e I I .
F60.0 Trast orno paranoide de la personalidad.
F60.1 Trast orno esquizoide de la personalidad.

F21 Trast orno esquizot ípico de la personalidad.
F60.2 Trast orno ant isocial de la personalidad.
F60.31 Trast orno lím it e de la personalidad.
F60.4 Trast orno hist riónico de la personalidad.
F60.8 Trast orno narcisist a de la personalidad.
F60.6 Trast orno de la personalidad por evit ación.
F60.7 Trast orno de la personalidad por dependencia.
F60.5 Trast orno obsesivo com pulsivo de la personalidad.
F60.9 Trast orno de la personalidad no especificado.
Ot r os pr oble m a s qu e pu e de n se r obj e t o de a t e n ción

clín ica
FACTORES PSI COLÓGI COS QUE
AFECTAN AL ESTAD O FÍ SI CO
F54 ...( Especificar el fact or psicológico) que afect a a...
( I ndicar enferm edad m édica) .
Elegir según la nat uraleza de los fact ores:
Trast ornos m ent ales que afect a a una enferm edad m édica.
Sínt om as psicológicos que afect an a una enferm edad

m édica.
Rasgos de personalidad o est ilo de afront am ient o que

afect an a una enferm edad m édica.
Com port am ient os desadapt ivos que afect an a una

enferm edad m édica.
Respuest a fisiológica relacionada con el est rés que afect a a
una enferm edad m édica.
Ot ros fact ores psicológicos o no especificados que afect an

a una enferm edad m édica.
TRASTORN OS M OTORES I N D UCI D OS
POR M ED I CAM EN TOS
621. 0 Parkinsonism o inducido por neurolépt icos.
G21.0 Síndrom e neurolépt ico m aligno.
G24.0 Dist onía aguda inducida por neurolépt icos.
G21.1 Acat isia aguda inducida por neurolépt icos.
G24.0 Discinesia t ardía inducida por neurolépt icos.
G25.1 Tem blor post ural inducido por m edicam ent os.
G25.9 Trast orno m ot or inducido por m edicam ent os no

especificado.
TRASTORN OS I N D UCI D OS POR OTROS
M ED I CAM EN TOS.
T88.7 Efect os adversos de los m edicam ent os no

especificados.
PROBLEM AS D E RELACI ÓN .
Z63.7 Problem a de relación asociado a un t rast orno m ent al

o a una enferm edad m édica.
Z63.8 Problem as pat erno- filiales ( código Z63.1 si el obj et o

de at ención es el niño) .
Z63.0 Problem as conyugales.

F93.3 Problem a de relación ent re herm anos.
Z63.9 Problem a de relación no especificado.
PROBLEM AS RELACI ON AD OS CON
EL ABUSO O LA N EGLI GEN CI A.
T74.1 Abuso físico del niño
T74.2 Abuso sexual del niño
T74.0 Negligencia de la infancia
T74.1 Abuso físico del adult o
T74.2 Abuso sexual del adu lt o
PROBLEM AS AD I CI ON ALES
QUE PUED EN SER OBJETO
D E ATEN CI ÓN CLÍ N I CA
PROBLEM AS AD I CI ON ALES
QUE PUED EN SER OBJETO
D E ATEN CI ÓN CLÍ N I CA
91.1 I ncum plim ient o t erapéut ico.
Z76.5 Sim ulación.
Z72.8 Com port am ient o ant isocial del adult o.
Z72.8 Com port am ient o ant isocial en la niñez o la

adolescencia.
R41.8 Capacidad int elect ual lím it e.
R41.8 Det erioro cognoscit ivo relacionado con la edad.

Z63.4 Duelo.
Z55.8 Problem a académ ico.
Z56.7 Problem a laboral.
F93.8 Problem a de ident idad.
Z71.8 Problem a religioso o espirit ual.
Z60.3 Problem a de acult uración.
Z60.0 Problem a biográfico.
Códigos a dicion a le s.
F99 Trast orno m ent al no especificado ( no psicót ico) .
Z03.2 Sin diagnóst ico o est ado en el Ej e I .
R69 Diagnóst ico o est ado aplazado en el Ej e I .
Z03.2 Sin diagnóst ico en el Ej e I I .
R46.8 Diagnóst ico aplazado en el Ej e I I .

Capitulo 4 Orientaciones Al Estudiante P

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MANUAL DE PSIQUIATRÍA

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Ca pít u lo 2 N EUROCI EN CI AS Y PSI QUI ATRÍ A

Ca pít u lo 3 ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA LA

Ca pít u lo 4 ORI EN TACI ON ES AL ESTUD I AN TE PARA EL

Ca pít u lo 5 SEM I OLOGíA PSI QUI ÁTRI CA

Ca pít u lo 6 EVALUACI ÓN CLÍ N I CA

Ca pít u lo 7 CLASI FI CACI ÓN D I AGN ÓSTI CA EN

Ca pít u lo 9 EPI D EM I OLOGÍ A PSI QUI ÁTRI CA

Ca pít u lo 1 0 TRASTORN OS M EN TALES ORGÁN I COS

Ca pít u lo 1 1 RETARD O M EN TAL

Ca pít u lo 1 2 TRASTORN OS ESQUI ZOFRÉN I COS Y

Ca pít u lo 1 3 TRASTORN OS AFECTI VOS

Ca pít u lo 1 4 TRASTORN OS D E AN GUSTI A

Ca pít u lo 1 5 TRASTORN OS OBSESI VOS COM PULSI VOS

Ca pít u lo 1 6 TRASTORN OS SOM ATOM ORFOS

Ca pít u lo 1 7 TRASTORN OS D I SOCI ATI VOS

Ca pít u lo 1 8 TRASTORN OS SEXUALES

Ca pít u lo 1 9 TRASTORN OS D E AD APTACI ÓN

Ca pít u lo 2 1 ALCOH OLI SM O

Ca pít u lo 2 2 FARM ACOD EPEN D EN CI A

Ca pít u lo 2 3 TABAQUI SM O: D EPEN D EN CI A A LA

Ca pít u lo 2 4 PSI QUI ATRíA I N FAN TI L

Ca pít u lo 2 5 PSI QUI ATRíA GERI ÁTRI CA

Ca pít u lo 2 6 URGEN CI AS PSI QUI ÁTRI CAS

Ca pít u lo 2 7 PSI COTERAPI A D E APOYO

Ca pít u lo 2 8 PSI COFARM ACOLOGíA

Ca pít u lo 2 9 PSI QUI ATRÍ A D E EN LACE

Dr. G. Vásquez- Caicedo

Ca pít u lo 3 0 M ED I CI N A Y PSI QUI ATRíA

Ca pít u lo 3 1 PSI QUI ATRÍ A COM UN I TARI A Y ATEN CI ÓN

Ca pít u lo 3 3 PSI QUI ATRI A FOLCLÓRI CA

Ca pít u lo 3 4 I N FORM E PERI CI AL

PRUEBA DE CONOCI MI ENTOS: HOJA DE RESPUESTAS

ANEXO Nº 1: CI E- 10, 1990

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D R. CARLOS BAM BARÉN

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