Secretaria de Politicas.

Regulación e Institutos
[- POR-FAVOR LEA ATENTAM'ENTE--l
Subsecretaria de Gestión de Servicios Asistenciales
Servicio Nacional de Rehabilitación Es importante cumplir con tO.dQS íos requisitos I
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a fines de evitar demoras e ímpuqnadones '!
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REQUISITOS PARA EVALUACION DE DISCAPACIDAD EN PACIENTE

EPILEPTICOS ..

Este certificado deberá ser completado por médico especialista en Neurología con letra
clara y en forma completa. Ei mismo tiene carácter de declaración jurada.
La Junta Médica Evaluadora del Servicio Nacional de Rehabilitación podrá pedir
información arnpliatoria al profesional que evaluó al paciente.

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l-Enferrnedad de base (si la hubiera) ; ; .
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3- Tiempo de evolución de las crisis: , , .

4-Frecuencia de las crisis:

:J Diarias :JSemanales ::l Mensuales -. otras (especificar) .

5- Tratamientos recibidos (especificar drogas, dosis utilizadas y el tiempo de

duración de cada mío de íos esquemas t~rapéutlcos). .

ESQUEMA DE Tío N 1 ESQUEMA DE no N2 ESQUEMA DE no N 3

6- Tratamiento actual (especificar drogas, dosis y e] tiempo de duración del

tratamiento actual)