.

;-'~EsSalud
cLÁUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFIUACIÓN:
AL SEGURO "ESSALUD INDEPENDIENTE"'
+;~__ :._~__ ~~~
.•.•..
•.
t. -'
..
.'"; ""- .••.
- :.:. :
J -
INDEPENDIENrE
~i.
•.._~ ~. .
PRIMERA:GENERALIDADES SÉPTIMA: ARUAOO TITULAR y DERECHOHABIENTES ..••..
El SeguroSocialde Salud(ESSALUO)es un organismopUblicodescentralizado.que tiene como MarI- Estecont.'atode seguro QJbrea £OS siguientesbeneficiarios: '.. "- __ ,.J
...,..'
..".

dadCiarc:ober1r:'ra a tosaseguradosy sus derechohabientes. a través~ otorgamientode prestaciones 7.1 /lo. El AFILtADOinsotto como Trtular.
de pn:venc:i6n. promoción.recuperación.. rehabilil3ci6n.prestacionesecon6mK:asy prestacionessoda- 7.2 Al cónyugeo concubina(o) del Trtu1ar. debidamenleinscrita (o).
~ que correspondena! Reglmer.Contributivode la-SeguridadSocialen Safud.as; como oLrosseguros 7.3 A los hij~ menoresde 18 años, debtQamememeritas.
de riesgoshumanos.ESSAJ..UD se ena..enlnJ~ulado por la Ley"" 27056.su Reglamento,aprobado 7.4 A los hijos mayoresde edadQuese encuentrenincapacitadosen formatotal y pennanentepatC!el
medianteel Deaeto SupremoN" 002.95.TR Y (lemas normas conexas. U Ley N" 26790 • Ley de. _. _---trabajo. previa .evaluación..médj(;a
.efectuada.pocESSAlUD..• ..Y
__que_se_encuentreo_deb'clamen:e_---
Modernización de la Seguridad Sodal en Salud y su RegLarnenlO. aprobadomeáaante el Oeaelo Supre--- - ---mscritos'''-. --=-----------------'-------------¡.:.:.:.:.:.
me N" 009-97.SAes-.ablece que sonafiliadospotestativoslos traba~ Yprofésionalesindependien. 1.5 En el caso de tos hijos nacidosdurantela vigencia del presente contrato.éstos recibiranatención
leS.incIuidcislos que estuvieronsujetosa regimenesespeciaJes obúgatoriosYlas.~s personasque durantek>streinta primeroSdias de naódos. sin la obligación del pago por las prestacionesde
no reunan\osrequisitospara una afiliaciónregular.así comolodOsaqueAosque la le)' determine. saludotorgadasduranteesteperiodo aünQJ:ando el parto no haya sidocubiertopor este contrato.
SEGUNDA.:OEANICtONES Duranteeste plazo de treintadias. El AFILIADOpodri solicitarla incorporacióndel recién nacido
2..1 Parala apricaci6ndel presentecon~to se entiendepor. ••. como deredlohabienle.bajo las mismascondicionescSef presentecontrata.
2.1.' Capa simple. al conjuntode intervencionesde salud de mayor frecuenciay menor 7.6 En casode que el(los)defed"ohabiente(s)cumpla(n)la mayoriade edad,podrásusaibir lm nuevo
comptejidad~etanadas. en el ~xo N- 1.delD.S. lIr 009-97-5A.... contrcllocomotitu!ar.sin necesidadqueést.ese encuentresujetoa losperiodosde esperay carencia.
2.1.2 Cap" compleja.al c:onj1Jnto de intervenoonesde saludde menor fre<:uenoay mayor OCTAVA;VIGENCIADEL COtITRATO
mmplejldad que no se enc:uentran en el AnexoN" 1 del OS. N'"()()s"97-SA. • ..... .
2.1.3 Plan Minimo de Atención.al conjuntode intervencionesde-saliJcfque corno mínimo 8.1 ~ ~azo del presentecon~to es de un.ano y entraraen vtgenoa a1qUinto(ha caleodanodel mes
c.iebenestar cubtertaspor el presenteseguro.8 Plan Minimode Atenciónconstaen el StgUtenteal pago de la pnmeraapo~. •
Ar>e:<olo/" 2 del O.S.lo/" 009.97-$A. 8.2 El presentecontratose renovaraautomalicamen'econ el sólo pago de las cuotasde aporteque le
2.1.4

2..1.5
Pree~lencias. cualquierpatologiapreviamentediagllOslicadc!
la suscripc:iónen la Dedarac:i6nJuradade Salud.
y vigenteal momentode

Exdu$ion~s.al conjunto de intervencionesde salud no a.rbiertaspor el seguro que

conslf en el AnexoN" 3 del OS. N" 009-97-$A.
TERCERA:COBERTURAS .
8.3
corresponda.~ :~

~:/1.F1~~ ~~
tañlaño.
~

~=
A la-.renovaoon. co. . '
i~~~~~~S~O,
. ~ es
. stes en el montode tos aportesde
ecer resJu
~S'~d eslablec:idospara121 detemriroac:i6n
de los aportes segün
•
8.3.2 Si ess.LUO modific2el montode los aporlescorrespondientesal Plande Saludde EsSalud
3.1 ESSA1.UOoto<gacoberturao EL AFIUADOY susd',<ec:hohabienles: debidamenteinsoitos en Independiente.
~~t~n de~~~~~~~ ~:'~: ~~s. 8.3.3 Si se incorr;>omn
o exduyen derechohabientes.
a) Atenciónmédica ambulatoriahospitalariay de emergencia. NOVENA:APORTES
b) Medicinase ins~mosmédi~. 9.1 Los aportesmensua~sestipuladosen estecontrato.inctuyendolos tributosaeados o por crearse.
e) Endoprotesis. son de cargo de EL AFIUADO. . . .
d) Se.. d ehabinación 9.2 Los aportesserán pagadosen formaanlíOpada.de acuerdoa lo •••••b1ecidoen el Comprobantede
TVICtOS e f I • InformaoooRecibida(CIR)que se entregarlla EL AFILIADO.al momentode soficitarsu afirtaeión
3.'.2 Prestaciónde maternidad.tttfe consisteen el cuidadode la salud efela madregestante a este seguro.
y la atencióndel parto,extendiéndoseal periodode puerperioy al aJidadode la salud 9.3 l2 fatta de pago de un apof1emensual dentro de los plazos establecidosClarálugar a la mora
del reciénnacido.con sujeci6na lo cfrsPUBstoen la Cláusuta5.3 del presentecontrato. aUtomatica, Slnneceskiadde intimaciónpreviaal ch:udor.quedandodesdeese momentosuspendida
3.1.3 Prestacionesde prevencióny promo06nde la saludque se inátean en el PlanMinimo la cobertul'3materiadel presentecontrato.
de Atencióna que se refiereel Ar>e:<oN" 2 del D.s. N' OQS.97-$A. 9.4 Si EL AFILIADOque ha incurridoen moracumple",", ponerseal dio en sus aportes~ra el
3.1.4 Reembcisode gastosde sepefro.sólO-par el tanecimtentrJ de B.. AFlUADO. hasta un derechos gozar de m beneficiosde! presente~trato. al quinto dia c:aienCario~t efed:uadoer
11m''''max;mode 51.2.070.00(DosM" Setentay 001100NuellOSSoles). pago.sin electos retroactivos.
3.2 El alc:arY'"...e
de la coberturacomprendelas prestacionescontenidasen el PianMínimode Atención En casode que ES¡Al..UOcompruebeque EL AFILlADO no se encuentreal dla en EH pagode sus
detalladoen elAnexoN°2 del0.5. Nl>~97-5A mas\asprestacionesde la capasimp~ referidas aporteso que fueronreafizadosen fcrma incorrecta. se cobrará a aAFfUAOObs ~tos.de Las
en el Anexo N- , del mismodisposiVvolegalYlas prestacioOes de ta.capacomplejadefinidasen prestacionesde saludque .~ hubierenotorgadoa ~ beneficiarios.de este seguro.
el Articulo2' inaso g} del D.S. N" 009-97-$A. exceptuandolas selIaladasen la CláusulaCuarta 9.S La faltade pagode dos aportesconsec:utM>s originarala ap/<:aciÓ!!.de
lo establecidoen la Cláusula
del presente contrato.. 15.1.1del presentecontrato.
3.3 la coberturade este seguroesta limitadaa bs trntamientoSmédicosYiabtesen ESSALUDen DÉCIMA; DEDUCIBLEY COPAGO &
fundó..,de sus capacidadesléa1icasy operativas.. . Por cadaconsultaexterna y/o hospitalizaciónEl AFILIADOasf como sus derec:hohabienles abonaránun
C
3.4 Sin perjutcio de lo señalado en la Clausula3.3. del presente.contrato. EL AFiliADO Y sus deducibley/o copago, respectivamente.señaladoen e( Artexo N 1, EsSalud Independiente. Plan de
cerechohabientes.. cubiertospor el presentecontrato,tienenderechoa recibir &asprestaciones Salud., del presentecontrato. .
•••"'blecidas por el Conveniode SeguridadSocialsuscri10entrelos pobHrmosde Españay Pen) DéCIMO PRIMERA: LUGARESDE ATENCIÓN
asi como. por los convenios Que se suscriban en semejantes términos. de acuerdo a los '1.1 ESSALUDatenderá a a AFIUADO y a sus derechohabientes8 través de su retr de centros
procedimientosestablecidosparatal efecte.en lo que corres;xmda. asistenciaiesa n;ve! nacional.según la adscripci6n que por domicmose efectúe•.otorgando las
CUARTA:EXCLUSIONES prestacionesde salud acoráadasyespedficadas en el Anexo N° 1. EsSaludIndependiente. P\a"\
.4' De aorerdo a lo eS'.ablecido
en el AnexoN° 3 del 0.5. N'"~97..sA. moc:rrficado
por el O.S. de Salud.
. N-=OO1.gg..SA..
este contratono cubre: 11.2 En el caso de que EL AFILIADO Y sus derechohabienlestengan distinto domicilio. ESSALUD
4.1.' Curas de reposee de s~ño. ~~ adscribir.a ~fteitud de ELAFIUAOO.a sus d~habientes en el centro asistencialmas
4.1.2 Cirugíaplásticaque no-&ntribuya a la recuperaciónOrehabilitacióndel paciente por proXllTlO
a sus domicfficsdeclarados.
ser de naturalezacosmética.estéticao suntuaria. 11.3 De acuerdoa la complejidadde la prestaciónde salut1requeridaparaalender a El AFILiADOy/o
,c.1.3 Orugia estéticapat<!fines oe embellecimtento. sus derec:hohabientes. ESSALUD podrá., a través del Sistema Nacional de Referencia y
41.1 ., Tododañoóerivadoelela autoeftrntr.aci6n o 'esionesautointragidas. ContTaref~~.disponer ettrasladodelpaáentede un.centroasistencia1 a otrode mayor,c::apaci~d
".1 .5 Odontologíaestética.periodonc:ia
y ortodoncia. de ~.
~,1.6 Lentes de contacto. 11.4 Pa.-alos casos de emergenclasy/o accidentes.EL AFILIADOylo sus clerec:hohabientespodrán
,(.1.7 Trasptamede órganosy tejidos acceder a cualquier centro asistencial de ESSALUD. independientemente 'de la adscripción
4.2 Asimismo.este contratono cubre13senfermedade5preexistentes.£alvolas contenidasen el efectua~.
PlanMinimode Atenciónque constaefl el AAex.oN" 2 del O.S.N" 009-97-$A. DéCIMO SEGUNDA.:DELEGACI6N DE FACULTAOESDE RECAUDACiÓNY ACREDITACIÓN
QUINTA:PERiODODE ESPERA EL AFIUADO d~ara conocer que las funciones de recaudación y acreditaci6nson realizadas por
5.1 Se aplicaráun periodóde esperade diezmeses.contado2 partirdel inicio de la vigencia ESSALUO.pudi~o deiegartas,en forma total o parcial. a entidadespúbflCaSo privadas.
de{present~contrato.~1'2 e1.tratamiento
quirúrgicoctelas siguientesenfermedades: DECIMOTERCERA.: SUBROGACIÓN '~
S.1.' Mlofibromatoslsutenna. En caso cie da"os producidospor terceros respo:tsablesa El AFIUAOO d a sus deredlohabientes.
5.'.2 Resecci6nde.am.i~alzs o adenoide:s.resecciónsubmucosadel septumnasal o de los ESSALUDpodrásustituirseen los derechosde EL AFlLlAOO o sus derechohabtenteshaS""..ael:Iímfleder
5.1.3 ~~e~~:a~:~1 AparatoUrinario. valor de las prestacionesotorgadas.
5.1.4 Adenomad. Prós•••"'. DECIMOCUARTA;MODIRCACI6N DEL CONTRATO .;e.
S.1.5 Cataratasenn. B p••..
esentecontratoquedarám:x1ificadocuandoEL AFlLlADO inc:orporeo exduya derechohabientes.lo
5.2 El periodode espere:de la coberturaserá de tres años. parakJssiguientestratamtentos: Quequedaráregistradoen el ComProbanteeSe Info••
mad6n Recibida(CIR).La modific::ae:iórl
se efeduari
5.2..1. Hemodiálisisen Programap~ InsufidenciaRenalCrónica. de acuerdoa los procedimientosinstitucionalesestableddos. Se tenórá en cuentala Cláusula8.3.3.de(
5.2.2. Tl"3tamientos de 5indromede Inmunodeficiencia Adquirida(SiDA).el SlndromeRetativo presentecontratopara efectoseselmonto de las aportes.
al SIDA(SCPS)y lOdaslas enlem>edades causadasporel vffusVlH o relacionadascon DéCIMO QUINTA:RESOLUCl6N O NUUOAD DEL CONTRATO
0
el mismo. 15 1 8 presentecontratofIoefi: resueltode pSenoóerec:hoconformea io establecidoen el Artículo1430
5.3 Deoeuerdoconel Artieulo35'deJD.S.N"009.97-SA.laconcr<:ión parael gocede las prestaciones . de! Có,r CM' cua do. '
de ma~emidad.esQuela gestante ~ ~ntre
co:'trano.tantoel controlde la ges••
~ci6ncomo.1a
afili~da al tiempo de la concepci6n.En caso
ateno6n.delpa~ no se encon~nampa~os
'5~1.1 i: incu~Pla ~'e1 pago de dos aportesmensualesconsecutivos:o
15.12 ESSAlUO compruebeel uso fraudulentode los benefidos de-estecontrato.debiendoEl
b~Joeste.contralo.pero sI se cubriri la atenc:i6ndel reciénnacidodurantesus pnmerostremta AFILiADOreembolsarel f,.,tegrode las prestacionesreobidas.
dlZSde Vida. . ... 15.2 Estecontratoseránu'ode plenoderecho.encaso se compruebela inexactitud,falsedado reticencia
5.4 En el caso de Inco~aClon elenu~vosderechohablentes: estosdeberancumpfrrcon el periodo en la informac:i6ndedarada por El AFIUAOO en ef Formutatio600"1 - EsSalud independiente.

=~~
de esperaestableado,con excepoónde tosd.erechohabien1es lnóteadosen la Clausula7.5 del Reaistrode Afiliados.en el Anexe 6001_ EsSalIJdIndependiente.Rel?istrode Afiliados
presenteconlratoque sear. incorporadosen ddlo plazo. 15.3 ESSALUD se reservael derechode iniciarlas accion~ legalescorrespo."'ld)entes que se derivenóe

~:=:~s~r: :r:.=~~nc:~yur;:~~~=h:~~~~;: ~~ ~~~u~eseR=~: de

incapacitadoen formatotal y permanenlepara el trabajo.
S.5 El periodode esperano se aplicaraen los siauientescasos.:
5.5.1. A los aseguradostitularesy 6e~bientes de bs RegímenesEspecialesde ESSALUD
que opten por este seguro. siempreque acreditenet pago de llc!s meses de aportes
consecutivoso cuatrono consecutivosdentrode losseismesesanteriores a la (echade
su afiliac:i6n:asi como a ios afiliadosregularestitularesque se enaJentra~gozandodel
periodo de latenciaal momentode sJJ~filiaoi6na este segr' y deredlohabientes.
5.5.2. Cuando se renuevaautomáticamenteel contrato.
SEXTA:PERiODODE CARENCIA
6., El periodo de carencia es de tres meses posteñores al inicio de la vigenea del contrato.
durante los cuales no se podrá hacer uso de los servicios de salud, a excepción de los
C2~S de emergencias)' accidentes.
6.2 Para efectos del presente contrato. se considera situación de emergencia. aQuen¿Quepor
;:-esentarse de forma imprevísible. violenta o súbita, pone en peligro inminente la vide, o
altera grave o profundamente el estado de salud y. por ~ tanto. ex.igeatención mécf~ o
mectico-quiniroica inmediata.
6.3 En el caso de-incorporación de nuevos derechohabieotes. estos deberán cumplir con el
periodo de carenci2 establecido. con excepción de los derechohabientes rnótC3óosen la
Ctausula 7.5 cel presente contrato que sean incorporados en dicho plazo.
Para la aplicac:iónde lo indicado en ta Clausula 5.4.1 del presente contrato. se considera
incorporación ce nuevos derechohabienlesdel as-eguradcrtitularde Regímenes Especiales.
la aftlia!cióndel cónyuge varón. concubina (a) e. hijo mayor de edad que se encuentra
incapacitadoen forma lotal)' permanente para el trabajo. Dicnos derechohabientes deberán
c.Jmplircon lo indicado en la Clausula 6_' del presente contrato.
6.,( El período DE'carencia no se aplicara en los siguientes casos:
6.':' A los as,eguradosseñaladosel'lla Cláusula5.5.' del p~sente contrato.
6.-'.2 Cuando se renuevaautomáticamenteel contra1o.
la aplicación la pre~le cJausuta.
DECIMOSEXTA:SITUACiÓNE~PE:ClALDE CONCLUSiÓNOEL CONTRATO . .
16.1 El presente contrato finaliza cuando EL AFILIADO fallece. En tal caso, ESSALUO continuara
otorgando\as prestacionesespecificadasen el.AnexoN~" EsSaludlnd~d~ente - Plande Salud.
E los derechohabienteshasta la fécha de cober•.•.
ura que ca derechoal ultimo pago del aporte
efectuadopor EL AFiLIADO.
16.2 Er. tal caso.OJalquie~de los detechohabienle~.mayor d.eedad. sobre~ente. podril suscribir~n
nue~ contrato. continuándoseen éste. los mlSI'TlOSpenodos de carenoa y espercldel contra~o
anlenormentesuscrito.
DECIMOSÉPn•••• A; DOMICILIO,JURISOICCIÓNy LEY APUCABLE
17.1 Las partessei\atancomodomiciftoel queapareceen el Formutario6001- EsSaludindepenÓlente.
Registrode Afiliados y de ser el caso. en el Anexo 6001 - EsSaludIndependiente. Registrode
Afiliados.2'dond.esediriQiránválidamentetodas las comunicacioneso notillcacionesextrajudiciales
o judicialesvino.dadasal presentecontrato,salvo que se comuniquepor escrito y sin dilación,en
fOlTT\2anticipadaa la otra parte la variacióndel domiCIlio. .. .
1i.2 De confonniáadcon el Arti:::u~9'" del 0.5. N: 009-97-SA,toda discrepanciaSUSCitada entre ~.
AFILIADO'i sus derechohabientes'1 f;SSALUOserá resueltapor el procedimientode co~ciJi.ao6ri
y arbi~je previstoen la.ResoluciónN- O'2.98.S~~.~ue apruebael ~egla",en~ode Arb~le y
~IU~ de dCo~~rslas del Centro de ConohaCloode la Supenntendenoa óe Entidades
, 1.3 E~~rese= CO~lrat~s:eriQepor la Ley N~26790. su Reolamenloy demasnormas aplicables.
- -
DECIMOCiAVA: INSTRUME.NTOS
Forman,~~1rte i~=:~od~~;~:I:n:~p~~d~~~~~e~t~~~~:n:;'ados.
16.2 Anexo 6001: EsSaludIndependiente~Registro de Afiliados(o..sando corTespondaj
1S.3 Anero W-.1: EsSaludjndependiente• Plan de Saiud.
'S.¿ Formulario103-4:~Salud Independiente. DeclaraciónJuradade Salud.
'8.5 Comprobantede InformaciónRecibi(ja(CIR)