UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES

Faculta de Ciencias de la Salud

Especialización en seguridad y salud en el trabajo
Elaboro: Martha Nelly Mosquera Guzmán
Docente: Vladimir Ramírez Díaz
Tema: ACCIDENTE POR RADAICION EN GOIANIA, BRASIL (1984)

1. Según el accidente radiológico ocurrido en Goiania Brasil elabore la investigación

del accidente utilizando el método de árbol de causas.

ACCIDENTE: Muerte de cuatro personas y

lesiones en gran parte de la población por
radiación, así como la contaminación radiactiva
de varias partes de la ciudad.

Exposición de gran parte de la

población y varias partes de
Goiania a celsio 137.

Una fuente médica blindada de cesio 137 Se presentó una

sumamente radiactiva fue extraída de su rápida dispersión
contenedor en un equipo de tele terapia. cloruro de cesio.

El inmueble donde se Los recolectores que extrajeron la

El Instituto Goiano de
encontraba la fuente de fuente de celsio rompen la
Radioterapia se
cesio 137 fue demolido cápsula de la fuente radiactiva.
mudó dejando en el
parcialmente, dejando Esta se encontraba en forma de
lugar una unidad de
sin seguridad la unidad cloruro de cesio producto de gran
teleterapia de cesio
de teleterapia de cesio. solubilidad y fácil dispersión.
137.

Se distribuyeron a varias
No se realizó la
No se tenía un familias fragmentos de la
notificación de traslado
encargado de realizar el fuente del tamaño de un grano
a las autoridades de
proceso de traslado de de arroz.
control.
fuentes radiactivas
definido en el proceso de
notificación, registro y No se realizó un reconocimiento
concesión de la licencia. público general a la población del
peligro potencial que plantean las
fuentes radiactivas.
2. Complete la siguiente tabla sobre este evento:

Se tomará como guía para describir las causas básicas e inmediatas del evento, lo
estipulado en la resolución 1401 de 2007 referente a la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo.

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones
por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores
que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas
básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y
por qué existen condiciones subestándares o inseguras (Ministerio de la Protección
Social, 2007).

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del

contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente) (Ministerio de la Protección Social, 2007).

CAUSAS BÁSICAS CAUSAS INMEDIATAS

1. No se tenía un encargado de 1. Una fuente médica blindada de cesio
realizar el proceso de traslado de 137 sumamente radiactiva fue
fuentes radiactivas. extraída de su contenedor en un
2. El Instituto Goiano de Radioterapia se equipo de teleterapia.
mudó dejando en el lugar una unidad 2. Exposición a radiación a gran parte
de teleterapia de cesio 137. de la población y lugares de Goiania.
3. La población de Goiania 3. El inmueble donde se encontraba la
desconocida los peligros de fuente de cesio 137 fue demolido
exposición a fuentes radioactivas parcialmente.
4. La fuente de cesio 137 no se
encontraba almacenada bajo
seguridad.
5. Los recolectores que extrajeron la
fuente médica blindada de cesio 137
rompieron la capsula donde cloruro
de cesio.
6. Se distribuyeron a varias familias
fragmentos de la fuente del tamaño
de un grano de arroz.
7. Cuando las personas asistieron al
hospital inicialmente no se realizó
 evaluación para determinar que se
tratara de irradiación.
8. No se realizó un reconocimiento público
general del peligro potencial que
plantean las fuentes radiactivas.

Bibliografía

Ministerio de la Protección Social. (2007). RESOLUCION NUMERO 1401 . Bogota.

OIEA (1988). Boletin 4 . Fuentes radiactivas: Enseñanzas extraídas de Goiania
Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud. El método árbol de causas. Consultado el
23-05-2020. Obtenido de: https://istas.net/salud-laboral/actividades-
preventivas/investigacion-de-accidentes-de-trabajo/el-metodo-arbol-de