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^ L}E REFERENCiA DE SALUD DEL,ALUI\'JNÜ
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C!udad de México,
Escuela: C-C.T. -de----de
Nombre del Aiumno{a): Crado. Crupo,
¿Presentó examen médico el padre, madre de familia o tutcr?: {si) {no) Tipo de Sangre.
¿Elexamen rrédico entregado a la escuela indica que está ¿pto para realizar actividad física'? {si} inc}
¿Alérgicc a algún medicamento?: (si) {no) lndique cuál:
¿El alumnciai presenta algún padecimiento crónico? (sii ino) indique cuáI.
¿El alumno{a) toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) {no}
En caso de contestar afii"mativamente anexar copia de la receta pcr ei médico tratante al presente
lndique cuái:
Escriba a gue hora es suministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel:- l\'úmero de
dosis al dia: :

Horas programadas para la administración de dosis de medicamenlos.

4hrs.l ) 6hrs.i ) 8hrs.{ i12hrs.{ J16hrs.{ ) 18hrs.{ ) 20hrs. f )24hrs.{ )

En caso de que el alumno{al requiera atención a causa del padecimiento, indique el procedimiento a seguir:

EnsituaciÓnCa5ocieemergenciamédica,avisaraicssiguientesteiéÍonos.i-)-v{-j
Si elalumna requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna ctra causa, autorizo a que
nara recib!r'dicha atencinn'lsi) fnnl a la instilueinn l!¡i.4SS\ {lSqSTf} fser-rel;ria r-1e S¿lrrrJ}
sea lrasl¿r'iarin r*'-...\.,'v*/
fSeouro Ponulari lOtro! Descrih¿ crral'

Yo padre, madre o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar ia información médica cle mi hrjoia! pupilo{a):
{sij {nol
Lo anterior, lmplica mi aceptación de las consecuencias derivadas de ia decisión que libre y
responsablemente que adopto para el desarrollo educativo y personal de mi nlenor hijo{a) o pupiloiaJ,
deslindando por ellc de toda responsabiiidad al planlel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior
aceptancio las conciiciones fisicas, psicoioqicas y peaagógicas de mi hi.1o

Acepto de conformidad ia información mencionada en la presente cédula

Nom bre ¡"r fi rma d*i par: r-e, rr:arl re c tr,ltor

Aüs de Pri\¡acidad

que no§ propo¡cione. los cuáles serán utilizados para atender el registro del dücumgnto denominado'Cédula de l?eferencia de Salud" {EX - lOl a través del Slstema lnteqral de
interinstilucionales inherentes a este servicio educ¡tryo.
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