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Nombre de la Escuela Sec~n'6aria -,-_.:..,____________________...,...._ _ __

SE~ORES PADRES.DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa.que en el mes de noviembre del 2022 se i.n iciará la aplicación de la vacuna contra el VirL
del Papiloma ',H·uman·o (VPH-41) a todas las niñas de 1º y 2º grado de secunda~ia con la finalidad d
prevenir la infección por el Virus del Papiloma Humano, con· una efectividad estimada superior al 80 1
contra cáncer de cuello uterino (de matriz).

Entre el 1° y 5º día después .de la aplicación, algunas niñas vacunad?Ss, con baja frecuen-cia, podría
presentar dolor, enrojecimiento e hinchazón ligera en el sitio de aplicación, dolor de cabeza, fatiga
malestar general. Síntomas que se resuelven en forma espontánea, pero de. presentarse, se recomiend
acudir a la unidad de salud más cercana a su domicilio para su eval·uación y trat~miento de SE
necesario. ·

Por tal motivo, se solicita su a\ .itorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

01 SI ACEPTO' , ,
1 NO ACEPTO 1

.
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:·t·.\,:.~---
SI ACEPTA QÜE S,E t:.E ~ ·Pt.lQUE LÁ VACUNÁ CONTRA VPH A SU Hl:JA, FAVOR DE ANCi}JlA ii ~E
. Nbfv1BRE (S}, APELLIDOS; PARENTESCO
' •::
:Y FIRMA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA. .

NOMBRE DE LANIÑ. ' - - - - - - ',;:- - - - - - - - - - - - - - G R A D O-ESCOLAR. _ __

CU·RP ________________~ - - - -

NOMBRE DE QUIEN A U T O R I Z A - - - - : - - - - - - - - - - - - - - - - - - " - - ~ - - - - -

. PARENTESCO (MADRE,PADRE O TUTOR) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

FIRMr-..._ _ _ _ _ _ _ _ __

• En caso de ·aceptar, por favor presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosi
aplicada, en caso contrario se le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.

1
Vacuna contra VPH-4 (cuadrlvalente), Protege contra los 4 prlnclpales tipos del virus que provoca cáncer
(tipo 6,11,16 y 18)