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PLANTILLAS EXAMEN FÍSICO PARA AUDIENCIAS LABORALES

Solapas
 Piel y/o Cicatrices por Quemaduras
 Osteoarticular + Lesiones N. perifeé ricos
 Cabeza y Cuello
 Audicioé n
 Voz
 Respiratorio
 Cardiovascular
 Sistema Venoso de Miembros Inferiores
 Digestivo y Pared Abdominal
 Nefro-Uro-Genital
 Hematopoyetico / VIH
 Neurologíéa
 Psiquiatria
PIEL y/o LESIONES DE PIEL
QUEMADURAS CICATRICES POR QUEMADURA

LESIONES DE PIEL
PIEL Por default Opcional (reemplaza al por default)
Aspecto y coloración normal “presenta” (campo editable obligatorio)
Mucosas: húmedas y normocoloreadas “presenta” (campo editable obligatorio)
Lesiones: No se observan. “presenta” (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no
debe aparecer)

CICATRICES POR QUEMADURAS


REGION TIPO SCT Descripción topográfica Agrega otra cicatriz
(no debe aparecer
en el acta)
Cicatriz por Cabeza o Cuello A ___% Campo editable SI NO
quemadura en Tórax (anterior) AB OBLIGATORIO
Tórax (posterior) B
Abdomen
Región lumbo-sacra
Miembro Derecho
Superior Izquierdo
Miembro Derecho
Inferior Izquierdo
Genitales

Por cada cicatriz que se cargue se debe permitir seleccionar una sola opción de los ítems REGION y TIPO.
El ítem STC es un campo numérico obligatorio, que dependiendo de la REGION seleccionada, el valor
numérico NO podrá ser:
 Cabeza o Cuello: mayor a 9.
 Tórax (anterior): mayor a 9.
 Tórax (posterior): mayor a 9.
 Abdomen: mayor a 9.
 Región lumbosacra: mayor a 9.
 Miembro Superior Derecho: mayor a 9.
 Miembro Superior Izquierdo: mayor a 9.
 Miembro Inferior Derecho: mayor a 18.
 Miembro Inferior Izquierdo: mayor a 18.
 Genitales: mayor a 1.

En el caso de que en el ítem Agrega otra cicatriz, se selecciona la opción SI, deberá permitir la carga de otra
cicatriz, teniendo en cuenta los valores límites consignados en el ítem SCT.

Por ejemplo, si cargue una cicatriz en cabeza o cuello tipo A de 5 % SCT, si quiero cargar otra cicatriz en
cabeza o cuello, en el ítem SCT, el sistema no deberá permitir seleccionar > 4 % (ya que la sumatoria de ambas
cicatrices de la misma región no puede superar 9 %)

El cálculo de la incapacidad por cada cicatriz se realiza de la siguiente manera, según el tipo:
 Tipo A: SCT + (SCT/2)
 Tipo AB: SCT + SCT
 Tipo B: SCT + (SCT x 2)
Cervical
COLUMNA Dorsolumbar
Amputaciones, excepto dedos de la mano
Hombro derecho
Codo derecho
Derecho Muñeca derecha
Mano derecha y/o Amputaciones de los dedos
MIEMBRO Lesión de Nervio periférico M.S. derecho
SUPERIOR Amputaciones, excepto dedos de la mano
Hombro izquierdo
Codo izquierdo
OSTEOARTICULAR Izquierdo Muñeca izquierda
y/o Mano izquierda y/o Amputaciones de los dedos
Lesión de Nervio periférico de M.S. izquierdo
LESIONES DE Amputaciones, excepto dedos del pie
NERVIOS Cadera derecha
PERIFERICOS Rodilla derecha
Derecho Tobillo derecho
Pie derecho y/o Amputaciones de los dedos
Lesión de Nervio periférico de M.I. derecho
MIEMBRO Acortamiento de Miembro Inferior
INFERIOR Amputaciones, excepto dedos del pie
Cadera izquierda
Rodilla izquierda
Izquierdo Tobillo izquierdo
Pie izquierdo y/o Amputaciones de los dedos
Lesión de Nervio periférico de M.I. izquierdo
Acortamiento de Miembro Inferior

De acuerdo a los ítems seleccionados en la presente solapa se deberá replicar la plantilla


correspondiente.

 En el caso de seleccionarse HOMBRO y CODO, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de BRAZO para completar.

 En el caso de seleccionarse CODO y MUÑECA, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de ANTEBRAZO para completar.

 En el caso de seleccionarse CADERA y RODILLA, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de MUSLO para completar.

 En el caso de seleccionarse RODILLA y TOBILLO, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de PIERNA para completar.

 En el caso de NO seleccionar alguna opción de la lista de Lesión de N. Periféricos, siempre


deberá aparecer la leyenda “Evaluación neurológica del segmento explorado: M5/S5”. Es
importante destacar que los segmentos a considerar son: Miembro Superior Derecho, Izquierdo,
Miembro Inferior Derecho y Miembro inferior Izquierdo. Si se explora alguna región del
segmento, deberá aparecer la leyenda en el caso que no se seleccione lesión de nervio de dicho
segmento.
COLUMNA VERTEBRAL
COLUMNA CERVICAL Por default Opcional (reemplaza al por default)
Tono muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Fuerza muscular: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Reflejo tricipital derecho: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo bicipital derecho: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo estiloradial derecho: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo tricipital izquierdo: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo bicipital izquierdo: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo estiloradial izquierdo: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión 0º 30º 0º 30º
Extensión 0º 30º 0º 30º
Rotación Derecha 0º 40º 0º 40º
Rotación Izquierda 0º 40º 0º 40º
Inclinación Derecha 0º 30º 0º 30º
Inclinación Izquierda 0º 30º 0º 30º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Flexión o 30º 0º 30º
Extensión o 30º 0º 30º
Rotación Derecha o 30º 0º 30º
Rotación Izquierda o 30º 0º 30º
Inclinación Derecha o 40º 0º 40º
Inclinación Izquierda o 40º 0º 40º
Deberá seleccionarse solo una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.
COLUMNA DORSOLUMBAR Por default Opcional (reemplaza al por default)
Tono muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Fuerza muscular: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Reflejo patelar derecho: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo aquileano derecho: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo patelar izquierdo: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Reflejo aquileano izquierdo: normal “aumentado” “disminuido” “ausente”
Signo de Lasegue derecho: negativo “positivo”
Signo de Wasserman derecho: negativo “positivo”
Signo de Lasegue izquierdo: negativo “positivo”
Signo de Wasserman izquierdo: negativo “positivo”
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión 0º 90º 0º 90º
Extensión 0º 30º 0º 30º
Rotación Derecha 0º 30º 0º 30º
Rotación Izquierda 0º 30º 0º 30º
Inclinación Derecha 0º 20º 0º 20º
Inclinación Izquierda 0º 20º 0º 20º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Flexión o 90º 0º 90º
Extensión o 30º 0º 30º
Rotación Derecha o 30º 0º 30º
Rotación Izquierda o 30º 0º 30º
Inclinación Derecha o 20º 0º 20º
Inclinación Izquierda o 20º 0º 20º
Deberá seleccionarse una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.

MIEMBRO SUPERIOR
AMPUTACIONES DEL MIEMBRO SUPERIOR, EXCEPTO DEDOS DE LA MANO

Nivel de Amputación (Solo puede seleccionarse una Lateralidad (deberá Regla (Deberán eliminarse las
opción por dedo) consignarse siguientes plantillas de la misma
automáticamente) lateralidad)
Amputación interescapulotorácica Derecha / Izquierda Hombro, Codo, muñeca y Mano
Amputación a nivel escápulohumeral Derecha / Izquierda Hombro, Codo, muñeca y Mano
Amputación del brazo a nivel del tercio proximal Derecho / Izquierdo Codo, Muñeca y Mano
medio
distal
Amputación a nivel del codo Derecho / Izquierdo Codo, Muñeca y Mano
Amputación del antebrazo a nivel del tercio proximal Derecho / Izquierdo Muñeca y Mano
medio
distal
Amputación de mano Derecha / Izquierda Muñeca, Mano
Amputación de mano transmetacarpiana Derecha / Izquierda Dedos índice, mayor, anular y meñique
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe aparecer)

Debe permitir seleccionar hasta 1 opción por lateralidad (miembro superior derecho e izquierdo). Seleccionado el nivel de
la amputación deberá aparecer el mismo en la plantilla y a su vez deberá eliminarse de las plantillas consignadas en la
columna de reglas.

HOMBRO (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Abdoelevación 0º 150º 0º 150º
Aducción 0º 30º 0º 30º
Elevación anterior 0º 150º 0º 150º
Elevación posterior 0º 40º 0º 40º
Rotación interna 0º 40º 0º 40º
Rotación externa 0º 90º 0º 90º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Abdoelevación o 150º 0º 150º
Aducción o 30º 0º 30º
Elevación anterior o 150º 0º 150º
Elevación posterior o 40º 0º 40º
Rotación interna o 40º 0º 40º
Rotación externa o 90º 0º 90º
Deberá seleccionarse solo una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.

CODO (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión 150º 0º 150º El Valor seleccionado para la Flexión siempre
Extensión 0º 0º 150º debe ser mayor al de la Extensión
Pronación 80º 0º 80º
Supinación 80º 0º 80º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Min Max
Anquilosis 150º 0º 150º
En el valor resaltado en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de
5.

MUÑECA (Derecha / Izquierda) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Signo de Tinel: negativo “positivo”
Signo de Phalen: negativo “positivo”
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión palmar 0º 70º 0º 70º
Flexión dorsal 0º 60º 0º 60º
Desviación cubital 0º 30º 0º 30º
Desviación radial 0º 20º 0º 20º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Flexión palmar o 70º 0º 70º
Flexión dorsal o 60º 0º 60º
Desviación cubital o 30º 0º 30º
Desviación radial o 20º 0º 20º
Deberá seleccionarse solo una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.

En el caso de seleccionarse HOMBRO y CODO, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de BRAZO para completar:
BRAZO (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)
Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

En el caso de seleccionarse CODO y MUÑECA, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de ANTEBRAZO para completar:

ANTEBRAZO (Derecho / Por default Opcional (reemplaza al por default)


Izquierdo)
Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

MANO (Derecha / Izquierda) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Pliegues palmares: conservados presenta (campo editable obligatorio)
Pliegues dorsales: conservados presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado “hipotrofia en “hipotrofia en “hipotrofia
región tenar” región hipotenar” generalizada”
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Amputación de dedos total y/o parcial. (Deberá desplegar la plantilla
Amputación de los dedos de la mano)

CMC MTCF IF
Destildar DEDO Flexión Extensión Flexión Extensión Flexión Extensión
Dedo
X Pulgar 15º 30º 60º 0º 80º 0º
Min Max Min Max Min Max Min Max Min Max Min Max
0º 15º 0º 30º 0º 60º 0º 60º 0º 80º 0º 80º
El Valor seleccionado para la Flexión deberá ser igual o mayor
al de la Extensión
MTCF: Cuando el Valor seleccionado para la Flexión sea igual al
de la Extensión se deberá consignar como Anquilosis
quedando un solo valor de movilidad
IF: Cuando el Valor seleccionado para la Flexión sea igual al de
la Extensión se deberá consignar como Anquilosis quedando
un solo valor de movilidad

 En caso de Anquilosis de articulación CMC seleccionar el presente ítem para cambio de tabla

CMC MTCF IF
Seleccionar
Destildar DEDO Flexión Extensión Flexión Extensión Flexión Extensión
Dedo X X
X Pulgar 15º 30º 60º 0º 80º 0º

CMC Seleccionar: En el caso de seleccionar Flexión, eliminar la opción Extensión. En el caso de seleccionar, Extensión
eliminar la opción Flexión.
MTCF IFP IFD
Destildar DEDO Flexión Extensión Flexión Extensión Flexión Extensión
Dedo
X Índice 90º 0º 100º 0º 70º 0º
X Mayor 90º 0º 100º 0º 70º 0º
X Anular 90º 0º 100º 0º 70º 0º
X Meñique 90º 0º 100º 0º 70º 0º

En caso de Anquilosis deberá consignarse el mismo valor tanto en la flexión como en la extensión de la articulación
anquilosada

Plantilla - AMPUTACIÓN DEDOS DE LA MANO

DEDO Nivel de Amputación (Solo puede seleccionarse una opción Regla (en la plantilla de movilidad deberá
por dedo) eliminarse, del dedo mencionado, lo
descripto en el presente apartado)
Pulgar Amputación a nivel metacarpofalángica de pulgar MTCF e IF
Amputación a nivel de la 1º falange del pulgar IF
Amputación a nivel de la interfalángica del pulgar IF
Amputación distal de la última porción falángica del pulgar
Índice Amputación a nivel de la metacarpofalángica del índice No deberá figurar el dedo índice
Amputación a nivel de la 1° falange del índice IFP e IFD
Amputación a nivel de la interfalángica proximal del índice IFP e IFD
Amputación a nivel de la 2° falange del índice IFD
Amputación a nivel de la interfalángica distal del índice IFD
Amputación distal de la última porción falángica del índice
Mayor Amputación a nivel de la metacarpofalángica del mayor no deberá figurar el dedo mayor
Amputación a nivel de la 1° falange del mayor IFP e IFD
Amputación a nivel de la interfalángica proximal del mayor IFP e IFD
Amputación a nivel de la 2° falange del mayor IFD
Amputación a nivel de la interfalángico distal del mayor IFD
Amputación distal de la última falange del mayor
Anular Amputación a nivel de la metacarpofalángica del anular No deberá figurar el dedo anular
Amputación a nivel de la 1° falange del anular IFP e IFD
Amputación a nivel de la interfalángica proximal del anular IFP e IFD
Amputación a nivel de la 2° falange del anular IFD
Amputación a nivel de la interfalángica distal del anular IFD
Amputación distal de la última falange del anular
Meñiqu Amputación a nivel de la metacarpofalángica del meñique No deberá figurar el dedo anular
e Amputación a nivel de la 1° falange del meñique IFP e IFD
Amputación a nivel de la interfalángica proximal del meñique IFP e IFD
Amputación a nivel de la 2° falange del meñique IFD
Amputación a nivel de la interfalángica distal del meñique IFD
Amputación distal de la última falange del meñique

Debe permitir seleccionar hasta 1 opción por dedo. Seleccionado el nivel de la amputación deberá aparecer el mismo en la
plantilla y a su vez deberá eliminarse de la plantilla de movilidad la articulación consignada en la columna de reglas.

LESIÓN NERVIO PERIFÉRICO - MIEMBRO SUPERIOR


En los valores numéricos resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de
modificar dicho valor, siendo los rangos posibles: 0, 1, 2, 3, 4 y 5
Nervio Periférico Lateralidad Escala
Derecho Izquierdo M S
Lesión completa del Plexo Braqueal
N. Supraescapular 5
N. Torácico largo 5
N. Axilar 5 5
N. Radial 5 5
N. Músculo cutáneo 5 5
N. Interóseo posterior 5
N. Antebraqueal cutáneo medial 5
N. Mediano (proximal al 1/3 medio del AB) 5 5
N. Mediano (distal al 1/3 medio del AB) 5 5
N. Interóseo anterior 5
N. Cubital (proximal al 1/3 medio del AB) 5 5
N. Cubital (distal al 1/3 medio del AB) 5 5
N. Colateral IR 5
N. Colateral IC 5
N. Colateral IIR 5
N. Colateral IIC 5
N. Colateral IIIR 5
N. Colateral IIIC 5
N. Colateral IVR 5
N. Colateral IVC 5
N. Colateral VR 5
N. Colateral VC 5

Reglas: En caso de seleccionar:


Lesión completa del Plexo Braqueal: debe eliminar el resto de las opciones de la misma lateralidad.
En el caso de que se seleccione cualquiera opción que no sea Lesión completa del Plexo Braqueal debe
eliminarse esta última opción, siempre y cuando sea la misma lateralidad.
N. Radial: debe eliminar la opción N. Interóseo posterior de la misma lateralidad.
N. Interóseo posterior: debe eliminar la opción N. Radial de la misma lateralidad.
N. Mediano (proximal al 1/3 medio del AB): debe eliminar la opción N. Mediano (distal al 1/3 medio del AB) de
la misma lateralidad.
N. Mediano (distal al 1/3 medio del AB): debe eliminar la opción N. Mediano (proximal al 1/3 medio del AB) de
la misma lateralidad.
N. Cubital (proximal al 1/3 medio del AB): debe eliminar la opción N. Cubital (distal al 1/3 medio del AB) de la
misma lateralidad.
N. Cubital (distal al 1/3 medio del AB): debe eliminar la opción N. Cubital (proximal al 1/3 medio del AB) de la
misma lateralidad.

MIEMBRO INFERIOR
AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR, EXCEPTO DEDOS DEL PIE

Nivel de Amputación (Solo puede seleccionarse una Lateralidad (deberá Regla (Deberán eliminarse las
opción por dedo) consignarse siguientes plantillas de la misma
automáticamente) lateralidad)
Amputación interabdómino-pelviana Derecha / Izquierda Cadera, Rodilla, Tobillo, Pie
Amputación a nivel coxofemoral Derecha / Izquierda Cadera, Rodilla, Tobillo, Pie
Amputación del muslo a nivel del tercio proximal Derecho / Izquierdo Rodilla, Tobillo y Pie
medio
distal
Amputación a nivel de rodilla Derecha / Izquierda Rodilla, Tobillo y Pie
Amputación de la pierna a nivel del tercio proximal Derecho / Izquierdo Tobillo y Pie
medio
distal
Amputación a nivel del tobillo Derecho / Izquierdo
Amputación del pie a nivel del tercio proximal Derecho / Izquierdo Tobillo
medio
distal
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe aparecer)

Debe permitir seleccionar hasta 1 opción por lateralidad (miembro inferior derecho e izquierdo). Seleccionado el nivel de
la amputación deberá aparecer el mismo en la plantilla y a su vez deberá eliminarse de las plantillas consignadas en la
columna de reglas.

CADERA (Derecha / Izquierda) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión 0º 100º 0º 100º
Extensión 0º 30º 0º 30º
Rotación externa 0º 50º 0º 50º
Rotación interna 0º 40º 0º 40º
Abducción 0º 40º 0º 40º
Aducción 0º 20º 0º 20º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Flexión o 100º 0º 100º
Extensión o 30º 0º 30º
Rotación externa o 50º 0º 50º
Rotación interna o 40º 0º 40º
Abducción o 40º 0º 40º
Aducción o 20º 0º 20º
Deberá seleccionarse solo una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.

RODILLA (Derecha / Izquierda) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Marcha: eubasica disbasica
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Perimetria (a siete centímetros Muslo derecho :__,__ cm (campo numérico obligatorio)
del reborde rotuliano superior): Muslo izquierdo:__,__ cm (campo numérico obligatorio)
Choque rotuliano: negativo “positivo” “imposibilidad de evaluar”
Cajón anterior: negativo “positivo” “imposibilidad de evaluar”
Cajón posterior: negativo “positivo” “imposibilidad de evaluar”
Bostezos interno: negativo “positivo” “imposibilidad de evaluar”
Bostezo externo: negativo “positivo” “imposibilidad de evaluar”
Signos meniscales: negativos “positivos” “imposibilidad de evaluar”
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)
En caso de seleccionar al menos una opción
“imposibilidad de evaluar”, este campo deberá ser
obligatorio

Movilidad Min Max


Flexión 150º 0º 150º El Valor seleccionado para la Flexión siempre
Extensión 0º 0º 150º debe ser mayor al de la Extensión
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Min Max
Anquilosis 150º 0º 150º
En el valor resaltado en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de
5.

TOBILLO (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

Movilidad Min Max


Flexión dorsal 0º 20º 0º 20º
Flexión plantar 0º 40º 0º 40º
Inversión 0º 30º 0º 30º
Eversión 0º 20º 0º 20º
En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

 Seleccionar aquí en caso de Anquilosis para cambiar la plantilla (deberá eliminar plantilla de movilidad y desplegar
plantilla de Anquilosis)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Anquilosis Seleccionar Min Max


Flexión dorsal o 20º 0º 20º
Flexión plantar o 40º 0º 40º
Inversión o 30º 0º 30º
Eversión o 20º 0º 20º
Deberá seleccionarse solo una de las siguientes opciones. En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la
posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con intervalos de 5.
En el caso de seleccionarse CADERA y RODILLA, de la misma lateralidad, deberá desplegarse
automáticamente la plantilla de MUSLO para completar:

MUSLO (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

En el caso de seleccionarse RODILLA y TOBILLO, de la misma lateralidad, deberá desplegarse


automáticamente la plantilla de PIERNA para completar:

PIERNA (Derecha / Izquierda) Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)
PIE (Derecho / Izquierdo) Por default Opcional (reemplaza al por default)
Edema: no presenta presenta (campo editable obligatorio)
Temperatura: conservada presenta (campo editable obligatorio)
Trofismo muscular: conservado presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Amputación de dedos (total o parcial) (deberá desplegar la plantilla
Amputación de los dedos del pie)
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de la zona anatómica (deberá
eliminar todas las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el
examen físico. Justificación: ” (campo obligatorio)

MTTF IF
Destildar DEDO Flexión Dorsal Flexión Plantar
Dedo
X 1º dedo 30º 30º 30º
Min Max Min Max Min Max
0º 30º 0º 30º 0º 30º
1º Dedo: En los valores resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho valor a partir de 0 con
intervalos de 5.

Destildar DEDO MTTF IFP


Dedo Por default Opcional Por default Opcional
X 2º dedo Movilidad Menor o Mayor a 20° Movilidad Movilidad
conservada igual a 20° conservada limitada
X 3º dedo Movilidad Menor o Mayor a 20° Movilidad Movilidad
conservada igual a 20° conservada limitada
X 4º dedo Movilidad Menor o Mayor a 20° Movilidad Movilidad
conservada igual a 20° conservada limitada
X 5º dedo Movilidad Menor o Mayor a 20° Movilidad Movilidad
conservada igual a 20° conservada limitada
Plantilla - AMPUTACIÓN DEDOS DEL PIE

DEDO Nivel de Amputación (Solo puede seleccionarse una opción Regla (en la plantilla de movilidad deberá
por dedo) eliminarse, del dedo mencionado, lo
descripto en el presente apartado)
1° Dedo Amputación del 1º dedo No deberá figurar 1º dedo
Amputación a nivel de la falange proximal del 1° dedo IF
Amputación de la interfalangica del 1° dedo IF
Amputación a nivel de la falange distal del 1° dedo
2° Dedo Amputación del 2º dedo No deberá figurar 2º dedo
Amputación de la IFP del 2º dedo IFP
Amputación de la falange distal del 2º dedo
3° Dedo Amputación del 3º dedo No deberá figurar 3º dedo
Amputación de la IFP del 3º dedo IFP
Amputación de la falange distal del 3º dedo
4° Dedo Amputación del 4º dedo No deberá figurar 4º dedo
Amputación de la IFP del 4º dedo IFP
Amputación de la falange distal del 4º dedo
5° Dedo Amputación del 5º dedo No deberá figurar 5º dedo
Amputación de la IFP del 5º dedo IFP
Amputación de la falange distal del 5º dedo

Debe permitir seleccionar hasta 1 opción por dedo. Seleccionado el nivel de la amputación deberá aparecer el mismo en la
plantilla y a su vez deberá eliminarse de la plantilla de movilidad la articulación consignada en la columna de reglas.

Plantilla - ACORTAMIENTO DE MIEMBRO INFERIOR:

Longitud de miembros inferiores (medido desde EIAS hasta maléolo derecho : ___ cm (campo numérico obligatorio)
interno): izquierdo: ___ cm (campo numérico obligatorio)
LESIÓN NERVIO PERIFÉRICO - MIEMBRO INFERIOR
En los valores numéricos resaltados en amarillo deberá contemplarse la posibilidad de modificar dicho
valor, siendo los rangos posibles: 0, 1, 2, 3, 4 y 5
Nervio Periférico Lateralidad Escala
Derecho Izquierdo M S
Lesión completa del plexo lumbar
Lesión completa del plexo sacro
N. Femoral cutáneo 5
N. Femoral o Crural 5 5
N. Obturador interno 5 5
Resto de las ramas del plexo lumbar
N. Ciático (Proximal al hueso poplíteo) 5 5
N. Cutáneo posterior del muslo o Ciático menor 5
N. Peroneo común o Ciático Poplíteo Externo 5 5
N. Tibial anterior o Peroneo profundo (1/2 proximal de la 5 5
pierna)
N. Peroneo superficial (Musculocutáneo) 5
N. Tibial posterior (1/2 proximal de la pierna) 5 5
N. Tibial posterior (1/2 distal de la pierna) 5 5
N. Plantar externo 5 5
N. Plantar interno 5 5
N. Safeno o Safeno interno 5
N. Sural o Safeno externo 5

Reglas: En caso de seleccionar:


Lesión completa del plexo lumbar: debe eliminar las opciones N. Femoral cutáneo, N. Femoral, Resto de las
ramas del plexo lumbar y N. Safeno, de las opciones de la misma lateralidad.
Lesión completa del plexo sacro: debe eliminar las opciones N. Ciatico, N. Cutáneo posterior del muslo, N.
Peroneo común, N. Tibial anterior (1/2 prox. de la pierna), N. Tibial anterior (1/2 distal de la pierna), N.
Peroneo superficial, N. Sural, N. Tibial posterior (1/2 prox. de la pierna), N. Tibial posterior (1/2 distal de la
pierna), de las opciones de la misma lateralidad.
N. Femoral cutáneo: debe eliminar la opción Lesión completa del plexo lumbar, de la misma lateralidad.
N. Femoral: debe eliminar las opciones Lesión completa del plexo lumbar y N. Safeno de la misma lateralidad.
N. Safeno: debe eliminar las opciones Lesión completa del plexo lumbar y N. Femoral de la misma lateralidad.
N. Obturador interno: debe eliminar la opción Lesión completa del plexo lumbar de la misma lateralidad.
Resto de las ramas del plexo lumbar: debe eliminar la opción Lesión completa del plexo lumbar de la misma
lateralidad.
N. Ciático: debe eliminar las opciones Lesión completa del plexo sacro, N. Peroneo común, N. Tibial anterior
(1/2 prox. de la pierna), N. Tibial anterior (1/2 distal de la pierna), N. Peroneo superficial, N. Sural, N. Tibial
posterior (1/2 prox. de la pierna), N. Tibial posterior (1/2 distal de la pierna), de las opciones de la misma
lateralidad.
N. Peroneo común: debe eliminar las opciones Lesión completa del plexo sacro, N. Ciático, N. Tibial anterior
(1/2 prox. de la pierna), N. Tibial anterior (1/2 distal de la pierna), N. Peroneo superficial, de las opciones de la
misma lateralidad.
N. Tibial anterior (1/2 proximal de la pierna): debe eliminar las opciones N. Tibial anterior (1/2 distal de la
pierna), N. Peroneo común, N. Ciático y Lesión completa del plexo sacro de la misma lateralidad.
N. Tibial anterior (1/2 distal de la pierna): debe eliminar las opciones N. Tibial anterior (1/2 proximal de la
pierna), N. Peroneo común, N. Ciático y Lesión completa del plexo sacro de la misma lateralidad.
N. Peroneo superficial: debe eliminar las opciones N. Peroneo común, N. Ciático y Lesión completa del plexo
sacro de la misma lateralidad.
N. Tibial posterior (1/2 proximal de la pierna): eliminar las opciones N. Tibial posterior (1/2 distal de la
pierna), N. Ciático y Lesión completa del plexo sacro de la misma lateralidad.
N. Tibial posterior (1/2 distal de la pierna): eliminar las opciones N. Tibial posterior (1/2 proximal de la pierna),
N. Ciático y Lesión completa del plexo sacro de la misma lateralidad.
Nervio Cutaneo posterior del muslo: eliminar la opción Lesión completa del plexo sacro, de la misma
lateralidad.

CABEZA Y CUELLO CICATRICES y/o Cuero cabelludo


Frente
Arco Superciliar
Pómulo
Alopecia de la ceja
Pabellón auricular
ALTERACIONES ESTÉTICAS Mentón
Comisura labial
Otra región del
rostro
OJOS
NARIZ y SENOS PARANASALES
CAVIDAD BUCAL
CUELLO

CICATRICES y/o ALTERACIONES ESTÉTICAS


Según la opción que se seleccione, deberá desplegar el listado de secuelas. Debe permitir seleccionar una o
mas de una secuela, distinta o igual. El primer sector amarillo es un campo numérico obligatorio.

CUERO CABELLUDO
Cicatriz cubierta, en zona pilosa, de ___ cm., en región (campo editable obligatorio)
Cicatriz descubierta, en zona pilosa, de ___ cm., en región (campo editable obligatorio)
Scalp de cuero cabelludo, en zona pilosa, con pérdida parcial del mismo, con cicatriz cubierta de ___ cm.
de diametro, en región (campo editable obligatorio)
Scalp de cuero cabelludo, en zona pilosas, con pérdida parcial del mismo, con cicatriz descubierta de ___
cm. de diametro, en región (campo editable obligatorio)
Scalp de cuero cabelludo, con pérdida definitiva y parcial de la capa correspondiente al cabello de ___ cm.
de diametro, en región (campo editable obligatorio)
Scalp de cuero cabelludo, con pérdida definitiva y total de todas las capas de ___ cm. de diametro, en
región (campo editable obligatorio)
No se observan cicatrices en cuero cabelludo (debe invalidar los opciones anteriores)

FRENTE
Cicatriz frontal, horizontal de ___ cm. en región (campo editable obligatorio)
Cicatriz frontal transversal // perpendicular de ___ cm. en región (campo editable obligatorio)
Cicatriz frontal en superficie de ___ cm2. en región (campo editable obligatorio)
Cicatriz frontal en superficie, con injerto cutáneo, de ___ cm2. en región (campo editable obligatorio)
No se observan cicatrices en la frente (debe invalidar los opciones anteriores)

ARCO SUPERCILIAR
Cicatriz lineal de Arco Superciliar derecho // izquierdo de ___ cm. (campo editable obligatorio)
Cicatriz retráctil de Arco Superciliar derecho // izquierdo de ___ cm. (campo editable obligatorio)
No se observan cicatrices en el arco superciliar derecho // izquierdo // derecho e izquierdo

POMULO
Cicatriz en pómulo derecho // izquierdo, de ___ cm. (campo editable)
Cicatriz en superficie en pómulo derecho // izquierdo, de ___ cm2. (campo editable)
No se observan cicatrices en pómulo derecho // izquierdo
ALOPECIA DE LA CEJA
Alopecía de la ceja derecha // izquierda (campo editable)
Alopecía de la ceja, bilateral (campo editable)

PABELLÓN AURICULAR
Pérdida total del pabellón auricular derecho // izquierdo (campo editable)
Pérdida del lóbulo auricular derecho // izquierdo (campo editable)
Alteración estética parcial del pabellón auricular derecho // izquierdo (campo editable)
Alteración estética parcial del pabellón auricular derecho e izquierdo (campo editable)
Otra alteración del pabellón auricular: (campo editable obligatorio)
No se observan cicatrices en pabellón auricular derecho // izquierdo

MENTÓN
Cicatriz en mentón, de ___ cm. (campo editable)
No se observan cicatrices en mentón

COMISURA LABIAL
Retracción labio superior (campo editable)
Desviación comisura labial (campo editable)
Retracción de ambos labios (campo editable)
Otra alteración de comisura labial pabellón auricular: (campo editable obligatorio)
No se observa retracción de labios ni desviación de la comisura labial ((debe invalidar los opciones
anteriores)

OTRA REGIÓN DEL ROSTRO


Observaciones: (campo editable obligatorio)

OJOS
APARATO VISUAL Por default Opcional (reemplaza al por default)
OJO DERECHO
Enucleación NO SI (en caso de seleccionarse esta opción Con prótesis
(si no se selecciona SI, no no deberá desplegarse las opciones
deberá transcribirse en el conjuntiva, cornea, iris y motilidad ocular) Sin Prótesis
acta)
Párpados sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Conjuntiva sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Córnea transparente “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Iris sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Pupila normal “miótica”
“midriática”
“presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Motilidad ocular extrínseca conservada presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)
En caso de seleccionar al menos una opción
“imposibilidad de evaluar”, este campo deberá ser
obligatorio.

OJO IZQUIERDO
Enucleación NO SI (en caso de seleccionarse esta opción Con prótesis
(si no se selecciona SI, no no deberá desplegarse las opciones
deberá transcribirse en el conjuntiva, cornea, iris y motilidad ocular) Sin Prótesis
acta)
Párpados sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Conjuntiva sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Córnea transparente “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Iris sin alteraciones “presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Pupila normal “miótica”
“midriática”
“presenta” (campo editable obligatorio)
“imposibilidad de evaluar”
Motilidad ocular extrínseca conservada presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)
En caso de seleccionar al menos una opción
“imposibilidad de evaluar”, este campo deberá ser
obligatorio.

NARIZ
Nariz Por default Opcional (reemplaza al por default)
Pirámide nasal: alineada laterorrinia a la derecha
laterorrinia a la izquierda
amputada
Ventanas nasales: permeables y simétricas deformidad ventana nasal derecha
deformidad ventana nasal izquierda
deformidad bilateral
Ventilación nasal: conservada bilateralmente, sin impresiona obstrucción nasal derecha
obstrucción impresiona obstrucción nasal izquierda
impresiona obstrucción nasal bilateral
Hiposmia o Anosmia: no refiere refiere hiposmia
refiere anosmia
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe
aparecer)

CAVIDAD BUCAL
Cavidad Bucal Por default Opcional (reemplaza al por default)
Peso: ___ kg. (campo numérico obligatorio)
Talla: ___ cm. (campo numérico obligatorio)
Apertura bucal (medido del incisivo superior al ___ cm. (campo numérico obligatorio)
incisivo inferior):
Oclusión: apropiada inapropiada
Deslizamiento de la mandíbula hacia delante: conservada alterada (campo editable)
Deslizamiento de la mandíbula hacia atrás: conservada alterada (campo editable)
Lateralización de la mandíbula hacia la derecha: conservada alterada (campo editable)
Lateralización de la mandíbula hacia la izquierda: conservada alterada (campo editable)
Función masticatoria: conservada alterada (campo editable obligatorio)
Perdidas dentarias a raíz del siniestro: no refiere SI Especificar pieza dentaria: (campo
editable obligatorio)
Prótesis: no presenta
(se debe desplegar en el caso de consignar presenta prótesis removible (campo editable)
perdida de pieza SI) presenta prótesis fija (campo editable)
Lengua: sin alteración Pérdida parcial, sin alteración de la
fonación y de la deglución.
Pérdida parcial, con alteración de la
fonación y de la deglución.
Pérdida total.
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada
no debe aparecer)

CUELLO
Cuello Por default Opcional (reemplaza al por default)
Traqueostomizado NO (si no se selecciona SI no SI (desplegar plantilla de Sistema Respiratorio )
debe aparecer en el acta)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no
debe aparecer)

AUDICIÓN
Oído Por default Opcional (reemplaza al por default)
Exposición a ruido: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Otalgia: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Zumbidos: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Disminución de la audición: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Mareo y/o Vértigo no refiere “presenta” (debe desplegar Plantilla de Taxia
y Equilibrio de Neurología)
Pabellones auriculares: sin alteraciones “con alteraciones” (debe desplegar Plantilla
de Pabellón Auricular de Cicatrices y/o
Alteraciones Estéticas)
Conductos auditivos externos: impresionan permeables “presenta” (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no
debe aparecer)

VOZ
Antecedentes: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Tabaco: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Alcohol: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Medicación: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Hipotiroidismo: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Alergias: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Reflujo gastroesofágico: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Intervenciones quirúrgicas con no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
intubación y/o de cabeza y cuello:
Evaluación de la voz: no se percibe “impresiona alterada”
alteración
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no
debe aparecer)

RESPIRATORIO
SISTEMA RESPIRATORIO: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Traqueostomizado NO (si no se selecciona SI
SI no debe aparecer en
el acta)
Disnea: no refiere refiere a mínimos esfuerzos
refiere a medianos esfuerzos
refiere a grandes esfuerzos
Frecuencia respiratoria: normal aumentada disminuida
Cianosis: no presenta presenta (campo editable)
Aleteo nasal: no presenta presenta (campo editable)
Ingurgitación yugular: no presenta presenta (campo editable)
Dedos hipocráticos: no presenta presenta (campo editable)
Empleo de músculos accesorios de la no presenta presenta (campo editable)
respiración:
Vibraciones vocales: conservadas alteradas (campo editable)
Percusión de playas pulmonares: sonora alterada (campo editable)
Murmullo vesicular: normal alterado (campo editable)
Ruidos respiratorios patológicos: no se auscultan presenta (campo editable)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada
no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico del Sistema Respiratorio (deberá eliminar
todas las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

CARDIOVASCULAR
Debe desplegarse también la Plantilla de Sistema Respiratorio

SISTEMA CARDÍOVASCULAR: Por default Opcional (reemplaza al por default)


Edema en extremidades no presenta presenta (campo editable)
Primer ruido cardiaco se ausculta en los cuatro focos alterado (campo editable)
Segundo ruido cardiaco se ausculta en los cuatro focos alterado (campo editable)
Ruidos accesorios (tercer y no se auscultan presenta (campo editable)
cuarto ruidos)
Ruidos anormales no se auscultan presenta (campo editable)
Soplos cardiacos no se auscultan presenta (campo editable)
Pulsos periféricos de miembros presentes y simétricos presenta (campo editable)
superiores:
Pulsos periféricos de miembros presentes y simétricos presenta (campo editable)
inferiores:
Tensión arterial ___ / ___ mmHg (campo numérico obligatorio)
Frecuencia cardíaca ___ latidos por minuto (campo numérico obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna
nada no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico del Sistema Cardiovascular (deberá eliminar
todas las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

SISTEMA VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES


SISTEMA VENOSO: Por default Opcional (reemplaza al por default)
MIEMBRO INFERIOR DERECHO
Telangiectasis no presenta presenta (campo editable)
Varículas no presenta presenta (campo editable)
Varices en territorio de Safena externa no presenta presenta (campo editable)
Varices en territorio de Safena interna no presenta presenta (campo editable)
Pigmentación ocre no presenta presenta (campo editable)
Edema blando no presenta presenta (campo editable)
Trastornos tróficos no presenta presenta (campo editable)
Proceso flogótico no presenta presenta (campo editable)
Ulcera no presenta presenta (campo editable)
Cicatriz de ulcera no presenta presenta (campo editable)
Manguito escleroretractil no presenta presenta (campo editable)
Fibroedema en bota no presenta presenta (campo editable)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna
nada no debe aparecer)

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO


Telangiectasis no presenta presenta (campo editable)
Varículas no presenta presenta (campo editable)
Varices en territorio de Safena externa no presenta presenta (campo editable)
Varices en territorio de Safena interna no presenta presenta (campo editable)
Pigmentación ocre no presenta presenta (campo editable)
Edema blando no presenta presenta (campo editable)
Trastornos tróficos no presenta presenta (campo editable)
Proceso flogótico no presenta presenta (campo editable)
Ulcera no presenta presenta (campo editable)
Cicatriz de ulcera no presenta presenta (campo editable)
Manguito escleroretractil no presenta presenta (campo editable)
Fibroedema en bota no presenta presenta (campo editable)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna
nada no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico del Sistema Venoso de Miembro Inferior
(deberá eliminar todas las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el
examen físico. Justificación: ” (campo obligatorio)

DIGESTIVO
DIGESTIVO: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Peso habitual (campo obligatorio)
referido:
Peso actual: ___ kg. (campo numérico obligatorio)
Talla: ___ cm. (campo numérico obligatorio)
¿ Desea evaluar NO (si no se SI  Debe desplegarse la plantilla de Cavidad Bucal
cavidad bucal ? selecciona la
opción SI no
debe aparecer)
Cicatrices en pared no se observan SI Cicatriz viciosa de ___ cm. (campo numérico obligatorio), en
abdominal: (debe región ___ (campo editable obligatorio)
permitir Cicatriz retráctil de ___ cm. (campo numérico obligatorio), en
cargar región ___ (campo editable obligatorio)
mas de Cicatriz anfractuosa de ___ cm. (campo numérico obligatorio), en
una) región ___ (campo editable obligatorio)
Otro tipo de cicatriz: (campo editable obligatorio)
Abdomen: Blando, presenta (campo editable obligatorio)
depresible,
indoloro
Hepatomegalia: no se palpa presenta (campo editable obligatorio)
Esplenomegalia: no se palpa presenta (campo editable obligatorio)
Ruidos hidroaéreos: normales alterados (campo editable obligatorio)
Hernias: no se observan presenta (campo editable obligatorio)
Eventración: no se observa SI Menor 6 cm (campo editable obligatorio)
Mayor de 6 cm (campo editable obligatorio)
Mayor de 25 cm (campo editable obligatorio)
Ostomías no se observan presenta (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de Digestivo (deberá eliminar todas las
opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico. Justificación: ”
(campo obligatorio)

NEFROLOGIA
Evaluación renal: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Catéter: no presenta “presenta” (campo editable obligatorio)
Fístula: no presenta “presenta” (campo editable obligatorio)
Cicatrices en pared abdominal no se observan SI (desplegar opciones de cicatrices en
pared abdominal de la plantilla de
Digestivo)
Examen Cardiovascular: normal (debe impedir desplegar “anormal” (debe desplegar Plantilla de
Plantilla de sistema sistema cardiovascular)
cardiovascular)
Examen Respiratorio: normal (debe impedir desplegar “anormal” (debe desplegar Plantilla de
Plantilla de sistema respiratorio) sistema respiratorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada
no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar Evaluación renal (deberá eliminar todas las opciones de la
plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico. Justificación: ” (campo
obligatorio)

UROLOGIA
Evaluación urológica: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Ureterostomia: no presenta “unilateral” (campo editable obligatorio)
“bilateral” (campo editable obligatorio)
Cistostomia: no presenta “presenta” (campo editable obligatorio)
Cicatrices en pared no se observan SI (desplegar opciones de cicatrices en pared abdominal de la
abdominal plantilla de Digestivo)
Micción: no refiere alteraciones “Refiere disuria” (campo editable)
“Refiere polaquiuria” (campo editable)
“Refiere alteraciones en el chorro miccional” (campo editable)
“Refiere “De esfuerzo” (campo editable)
Incontinencia “De urgencia” (campo editable)
de orina” “Mixta” (campo editable)
“Por rebosamiento” (campo editable)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada no debe aparecer)

Aclaración: El ítem Micción, las opciones que reemplazan al default debe permitir seleccionarse una o más de
una.

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar Evaluación urológica (deberá eliminar todas las opciones de
la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico. Justificación: ” (campo
obligatorio)

GENITAL
Genital Femenino: Por default Opcional (reemplaza al por default)
Inspección: no se observan “presenta” (campo editable obligatorio)
alteraciones
 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico de Genital femenino (deberá eliminar todas
las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

Genital Masculino: Por default Opcional (reemplaza al por default)


Inspección: no se observan “presenta” (campo editable obligatorio)
alteraciones

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico Genital masculino (deberá eliminar todas las
opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico. Justificación: ”
(campo obligatorio)

HEMATOPOYETICO
SISTEMA HEMATOPOYETICO Por default Opcional (reemplaza al por default)
Astenia : no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Disnea: no refiere refiere a mínimos esfuerzos
refiere a medianos esfuerzos
refiere a grandes esfuerzos
Cefalea: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Infecciones: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Hemorragias cutáneo-mucosas: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Fiebre: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Sudoración: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Pérdida de peso: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Erupciones cutáneas: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Piel: aspecto y coloración normal “presenta” (campo editable obligatorio)
Mucosas: húmedas y normocoloreadas “presenta” (campo editable obligatorio)
Adenopatías: no se palpan “presenta” (campo editable obligatorio)
Hepatomegalia: no se palpa “presenta” (campo editable obligatorio)
Esplenomegalia: no se palpa “presenta” (campo editable obligatorio)
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada
no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar el examen físico Sistema Hematopoyetico (deberá eliminar
todas las opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar el examen físico.
Justificación: ” (campo obligatorio)

PSQUIATRIA
Evaluación de la esfera Por default Opcional (reemplaza al por default)
psíquica:
Re-experimentación del trauma: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Síntomas neurovegetativos: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Conductas evitativas: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Trastornos del sueño: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Tratamiento psicológico en la no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
actualidad:
Tratamiento psiquiátrico en la no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
actualidad:
Medicación actual: no refiere “refiere” (campo editable obligatorio)
Contenido del Pensamiento: Impresiona normal Impresiona alterado
Observaciones: Campo editable (si no se consigna nada
no debe aparecer)

 Seleccionar aquí en caso de Imposibilidad de realizar evaluación de la esfera psíquica (deberá eliminar todas las
opciones de la plantilla y desplegar el siguiente texto: “ Imposibilidad de realizar evaluación de la esfera psíquica.
Justificación: ” (campo obligatorio)

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