ANEXO N°06

DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTOR

SEÑORES:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE KUMPIRUSHIATO
PRESENTE:
REFERENCIA: SOLICITUD DE COTIZACION N° ______________

Yo, _____________________________________________________________, identificado(a) con D.N.I. Nº

______________________, Representante legal de _________________________________________________________ con
RUC N° ______________________, con DOMICILIO en
___________________________________________________________ DISTRITO _________________________________
PROVINCIA __________________________________________,
DEPARTAMENTO__________________________________________
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que, en calidad de postor, declaro que la información consignada y los documentos presentados en el presente
expediente se sujetan a la verdad y me someto a las responsabilidades conforme a la ley.

a) AUTORIZACIÓN DE PAGO Y ABONO A CÓDIGO DE CUENTA INTERBANCARIA – CCI, de la entidad

financiera
_________________________________________________

N° de CCI

Asimismo, dejo constancia que la factura a ser emitida por el/la suscrito/a (o mi representada),
una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra, de Servicio o consultoría,
queda cancelada para todos sus efectos mediante la sola acreditación del importe de la referida
factura a favor de la cuenta en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la
presente.

b) CORREO ELECTRÓNICO para efectos de notificación de Orden de Compra Orden de

Servicio

__________________________________________________
c) Cumplir con las condiciones y requerimientos técnicos mínimos establecidos en los
Términos de Referencia Especificaciones Técnicas.
d) Adicionalmente declaro lo siguiente:

 No tengo impedimento para contratar con el estado.

 No tener ninguna relación de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad, con funcionarios de la municipalidad.
 No haber incurrido y no incurrir en actos de corrupción.
 Tener pleno conocimiento de la DIRECTIVA N° 002-2021-MDK-LC para las
contrataciones menores a 8 UIT.
 Me comprometo a presentar la documentación solicitada en las especificaciones
técnicas y/o términos de referencia, documentos requeridos en la DIRECTIVA N° 002-
2021-MDK-LC de ser adjudicado con la buena pro.

e) La presente declaración jurada se realiza en virtud del PRINCIPIO DE PRESUNCION DE

VERACIDAD establecido en el numeral 1.7 del Artículo IV del Título Preliminar del D. S. N° 04 –
2019 – JUS, Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General; por lo tanto, me someto a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que
correspondan.
Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento en el C.P.
de Kepashiato, a los _________ días del mes de ___________________________ del 20_____.

________________________________________
Firma y Sello del Representante Legal.
Nombre/Huella Digital