UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EMILIANO ZAPATA DEL ESTADO DE MORELOS

DIVISIÓN ACADÉMICA DE TERAPIA FÍSICA

HISTORIA CLINICA
I. ANAMNESIS (INTERROGATORIO)

Directo: (x) Indirecto: ( ) Mixto: ( )

Nombre y parentesco del informante: Sairy Yarimed Yañez Rendón_______________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Sairy Yarimed Yañez Rendon Edad: 18 Sexo: Femenino

Lugar de nacimiento: Cuautla, Morelos Fecha de nacimiento: 04/abril/2003

Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Estudiante Estado civil: Soltera

Domicilio actual: Calle. Benito Juárez #12, Col. Peña Flores, Cuautla, Morelos.

Teléfono: 7352782875 Nacionalidad: mexicana Religión: católica

Persona responsable (nombre y parentesco. Teléfono)

ALERGIAS: Ninguna
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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:(averiguar si algún familiar: Abuelos, padres, tíos, hermanos o hijos, padecen o
padecieron: Diabetes, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, Enf. Broncopulmonares, neurológicas, mentales,
reumáticas, neoplásicas, o alguna malformación congénita)

Ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: (habitación; tipo de vivienda, ubicación, distribución de la vivienda,

servicios, No de personas por habitación, fauna doméstica, baño, etc) H. Higiénicos individuales; aseo personal, baño,
cambio de ropa, etc. Alimentación; cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana.
Ocupación actual y previa; condiciones de trabajo, horas laborables, higiene laboral.

Casa en Cuautla Morelos. Un piso con patio, cuanta con todos lo servicios.
5 personas, 3 mascotas, un baño.
Aseo personal diario
3 comidas al día
Estudiante
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PADECIMIENTO ACTUAL: (Motivo y circunstancia de la consulta; síntoma(s) fecha y modo de inicio, a que lo atribuye,
evolución, con que se exacerba y con qué se atenúa)

El motivo de consulta es por un dolor en la columna vertebral, y no puede estar

mucho tiempo sentada.

_________________________________________________________________________________________________________________
Inspección general: (Género, edad aparente, estado de alerta, integridad, actitud, postura, vestido y aliño, facies,
movimientos anormales, características de la piel y los anexos, facies)

Cabeza normal

Cuello normal

Tórax Del lado izquierdo está un poco hacia abajo más que el lado derecho.

Abdomen normal
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Miembros normal
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CARTA DE CONCENTIMIENTO.

Firmando debajo de este documento, consiento que se me

aplique el tratamiento que me han explicado de forma
comprensible y más que suficiente.
Entiendo que tengo el derecho de poder rehusar parte o todo el
tratamiento en cualquier momento.
Así mismo entiendo también mi plan de tratamiento y estoy
consiente de ser tratado por una fisioterapeuta.

FIRMA DEL PACIENTE. FIRMA DE LA FISIOTERAPEUTA.