FASCIAS DE ACOLAMIENTO

Introducción: 

El peritoneo es una membrana serosa que tapiza la cavidad abdomino-pélvica y

envuelve a la mayor parte de los órganos contenidos en ella. Como toda serosa,
tiene una disposición general en 2 hojas: una parietal que reviste la cara interna de
la cavidad abdomino-pélvica, profunda a la fascia transversalis, y otra visceral que
envuelve a los órganos del tubo digestivo subdiafragmático, sus glándulas anexas y
al aparato genito-urinario. Estas dos hojas se encuentran en continuidad a través
de repliegues llamados mesos que están constituídos por dos hojas peritoneales y
entre ellas transcurren los vasos y nervios destinados al órgano. De esta manera se
forma un gran saco o cavidad peritoneal, que en condiciones fisiológicas es virtual,
conteniendo solo una fina capa de líquido peritoneal. La compleja disposición
definitiva del peritoneo está determinada por las modificaciones que se suceden
durante el desarrollo embrionario de los órganos abdominopélvicos a los cuales
anexa. De esta manera, durante el desarrollo se forman los distintos tipos de
repliegues peritoneales, como son los mesos, epiplones, ligamentos y fascias de
acolamiento. 

Definición y delimitación del tema:

Una fascia de acolamiento o coalescencia es una membrana formada por la

superposición de distintas hojas peritoneales, en general un meso con la hoja de
peritoneo parietal, que debido a los cambios de posición de los órganos abdominales
durante el desarrollo embrionario, se terminan fusionando. 

Desarrollo embriológico:

En la 3era semana de desarrollo, el celoma intraembrionario está delimitado por las

dos hojas de la placa cardiogénica y los mesodermos laterales. A su vez, el celoma
se divide en los sectores llamados pericárdico, pleural y peritoneal. En la 4ta
semana de desarrollo, estos tres sectores adquieren la forma básica de su
disposición definitiva. En cuanto a la cavidad peritoneal, durante la 4ta semana de
desarrollo las hojas parietales y viscerales del mesodermo lateral adquieren los
nombres de peritoneo parietal y visceral respectivamente. El peritoneo parietal
permanece unido al ectodermo y junto a él forman la pared abdominal. El peritoneo
visceral, en cambio, envuelve al intestino primitivo y da origen a sus paredes
musculoconectivas. A su vez, el peritoneo visceral se conecta con el parietal a
través de dos mesos, uno dorsal y otro ventral que divide a la cavidad en dos
mitades, una derecha y otra izquierda. Sin embargo,  la mayor parte parte del meso
ventral desaparece, salvo a nivel del estómago y duodeno. Durante este momento
del desarrollo, el tubo digestivo infradiafragmático es sagital y más o menos
rectilíneo en sentido céfalo caudal. Sin embargo, en etapas posteriores, el
desarrollo de los órganos abdominales determina cambios a nivel del meso dorsal y
ventral. Por un lado, en el espesor del meso ventral ( presente a nivel del estómago
y la parte proximal del duodeno) se comienza a desarrollar el hígado. La parte del
meso restante entre el hígado y el estómago se denomina epiplón menor o
gastrohepático. Un epiplón es un repliegue peritoneal formado por dos hojas
peritoneales, que quedan tendidas entre dos vísceras y que en su espesor
transcurre pedículos vásculo nerviosos destinados a alguna de ellas. Por otro lado,
el meso dorsal se encuentra asociado al intestino primitivo desde el esófago a la
cloaca. A nivel del mesogastrio dorsal, en su espesor se desarrolla el bazo y el
cuerpo y cola del páncreas. De esta manera este meso queda dividido en varios
sectores. El repliegue peritoneal tendido entre el estómago y el bazo se denomina
epiplón gastroesplénico, mientras que el que queda tendido entre el bazo y el
páncreas, epiplón esplenopancreático. El sector más distal del mesogastrio dorsal
conecta el páncreas con la hoja de peritoneo parietal. Por otro lado, en el
mesoduodeno dorsal se desarrolla la cabeza del páncreas, que posteriormente se
unirá al resto del páncreas. En el meso dorsal del intestino delgado y el colon no se
desarrolla ningún órgano, por lo tanto conecta el peritoneo visceral con el parietal
en forma directa. Esta disposición de los mesos se ve alterada con el movimiento y
desarrollo de los órganos que envuelve el peritoneo visceral. Así lo describió Toldt
cuando propuso la teoría de la formación de las fascias de coalescencia, que
establece que los cambios efectuados por los órganos a los que envuelve el
peritoneo visceral, hacen que sus mesos cambien de posición junto a ellos. Esto
ocasiona que superficies peritoneales, antes distanciadas, queden ahora en
contacto y desprovistas de movilidad. Como resultado, los epitelios de las
superficies en contacto desaparecen, las membranas se fusionan y forman una
única membrana llamada fascia de acolamiento o coalescencia. Esto ocurre a varios
niveles del meso. En primer lugar la rotación en su sentido longitudinal del
estómago causa que el meso que envuelve al cuerpo del páncreas y el que conecta a
este mismo con la pared corporal queda en contacto con el peritoneo parietal, de
tal manera que se terminan fusionando y se forma la fascia de acolamiento
retrocorporopancreática o de Toldt I. En segundo lugar, la rotación del estómago
también hace que el duodeno adopte una forma de C y que se apoye sobre la pared
corporal, causando que su meso ( que contiene a la cabeza del páncreas) quede en
contacto con el peritoneo parietal, al cual se une formando la fascia de
coalescencia retroduodenocéfalopancreatica o de Treitz. En tercer lugar, la
rotación de 270 del intestino hace que adopte la disposición que encontramos en el
adulto. A su vez, esta rotación causa que el meso que envuelve al colon ascendente
se apoye sobre el lado derecho de la pared corporal, fusionándose con el peritoneo
parietal y formando la fascia de Toldt II, Toldt derecha o retromesocolónica
derecha. Sin embargo, el sector más cefálico del mesocolon derecho luego de la
rotación no queda en contacto con el peritoneo parietal, sino que queda en contacto
con el peritoneo que cubre al duodeno y a la cabeza del páncreas. Entonces, al
fusionarse estas membranas peritoneales se forma la fascia de Fredet o
preduodenopancreática.  A su vez, la rotación del intestino hace que el mesocolon
izquierdo se superponga por su hoja izquierda ( ahora posterior) al peritoneo
parietal posterior, formando la fascia de Toldt III, Toldt izquierda o
retromesocolónica izquierda. Esta se encuentra en el sector comprendido entre la
raíz del mesocolon transverso y el mesocolon sigmoides. 

Anatomía descriptiva:

Al peritoneo parietal se le pueden distinguir varios sectores para facilitar su

estudio. Por un lado, el peritoneo parietal anterolateral, que constituye el plano
más profundo del conjunto de estructuras que forman la pared anterolateral del
abdomen. Se aplica en forma regular a la cara profunda de los tejidos músculo
aponeuróticos de la pared anterolateral del abdomen, a excepción de la región
central donde hay presencia de pliegues debido a un conjunto de estructuras que
convergen en la cicatriz umbilical. Por otro lado, el peritoneo parietal
diafragmático se puede dividir en 2 regiones. En primer lugar la región periférica,
en la cual el peritoneo reviste la porción muscular del diafragma y  tiene similares
características a las del resto del peritoneo parietal. En segundo lugar la región
central, en la que el peritoneo parietal está fuertemente adherido al centro
frénico. La adherencia es tal que se invagina a nivel de minúsculos pozos de
Ranvier, formando a nivel de estos los poros de Von Recklinghausen que comunica la
cavidad peritoneal con los depósitos linfáticos infradiafragmáticos. Por otro lado,
el peritoneo parietal pelviano cae como una manta sobre los órganos de la pelvis,
cubriéndolos y dejando entre ellos fondos de saco que representan los puntos más
declives de la cavidad peritoneal. En el hombre, el peritoneo recubre al recto y a la
vejiga, quedando entre ellos el fondo de saco de Douglas o rectovesical. En la
mujer, el peritoneo cae sobre el recto, el útero y sus anexos, y la vagina. Entre el
recto y el útero el peritoneo forma el fondo de saco de Douglas o rectouterino,
mientras que entre el útero y la vejiga se forma el fondo de saco vesicouterino. Por
último, a nivel de la pared posterior del abdomen, el peritoneo parietal adquiere su
disposición más compleja en virtud de los procesos de acolamiento y la presencia de
las raíces parietales de los mesos. Por un lado, en este sector de la hoja parietal se
encuentra la raíz del mesenterio, que es oblicua de cefálico a caudal y de izquierda
a derecha, y la raíz del mesocolon transverso que tiene una orientación transversal.
Por otro lado, en el peritoneo parietal posterior se encuentran las fascias de
acolamiento. A nivel duodenopancreático se reconocen 3 fascias de acolamiento.
Sobre su cara posterior se encuentra la fascia retrocoporopancreática o de Toldt
I, que tapiza la el cuerpo del páncreas, y la fascia retroduodenocéfalopancreatica o
de Treitz que tapiza la cabeza del páncreas y el duodeno. Sobre la cara anterior
del duodeno y el páncreas se encuentra la fascia preduodenopancreática o de
Fredet, que la raíz parietal del mesocolon transverso la divide en dos. Por un lado la
fascia de fredet supramesocólica, que resulta de la fusión del mesogastrio dorsal
con la hoja anterior del mesoduodeno. Por otro lado la fascia de Fredet
inframesocólica, que a su vez la raíz parietal del mesenterio la divide en un sector
lateromesentérico izquierdo ( muy reducido) y en otro lateromesentérico derecho.
Ambos sectores provienen de la fusión del mesocolon ascendente con el
mesoduodeno. Por otro lado, a nivel mesocolónico se distinguen dos fascias de
acolamiento. Por un lado la fascia retromesocolónica derecha o de Toldt II como
resultado del acolamiento del mesocolon ascendente con el peritoneo parietal, y
por otro lado la fascia retromesocolónica izquierda o de Toldt III que resulta del
acolamiento del mesocolon descendente al peritoneo parietal. 

Anatomía topográfica:

Los órganos de la cavidad peritoneal son clasificados según su relación con el

peritoneo. Aquellos que están envueltos por el peritoneo visceral son llamados
órganos peritonizados, incluyendo al estómago, hígado, bazo, intestino delgado y
colon transverso. En segundo lugar, aquellos órganos cuya cara anterior está
cubierta por el peritoneo parietal se denominan órganos retroperitoneales. El
retroperitoneo es una región que se localiza entre la pared abdominal posterior y la
hoja de peritoneo parietal posterior. Está ocupado en su región central por la
columna vertebral y el eje vascular ( Aorta abdominal y VCI), mientras que en las
regiones laterales se encuentran el riñón, la glándula suprarrenal y el uréter. En
tercer lugar, existen ciertos órganos que primitivamente eran peritonizados, pero
debido a la formación de fascias de acolamiento durante el desarrollo
embriológico, pasan a estar por detrás del peritoneo parietal posterior ( que a su
nivel está formando la fascia de acolamiento). Es por este motivo que estos
órganos se denominan secundariamente retroperitoneales. Este es el caso del
páncreas, el duodeno 2 y 3, el colon ascendente y descendente. 

Irrigación e inervación: 

La irrigación del peritoneo está provista por los vasos que se encargan de irrigar a
las estructuras con las que se relaciona. De esta manera, el peritoneo visceral está
dada por los vasos esplácnicos, mientras que al peritoneo parietal lo irriga ramas
intercostales, subcostales, lumbares e ilíacos.
En cuanto a la inervación, se mantiene la misma lógica que para la irrigación. El
peritoneo visceral está inervado por los nervios de las vísceras con que se
relaciona, mientras que el peritoneo parietal está inervado por los nervios
parietales. 

Anatomía funcional: 

El peritoneo cumple un rol fundamental en compartimentalizar la cavidad

abdominal, de tal manera que favorece el movimiento de los órganos abdominales
pero al mismo tiempo contribuye a mantener su posición. A su vez, el peritoneo es
importante desde el punto de vista infeccioso ya que posee propiedades propias
que impiden o disminuyen la propagación de la infección. En primer lugar, frente a
una agresión cualquiera cobra relevancia la propiedad plástica del peritoneo. Esta
propiedad consiste en la formación de coalescencias peritoneales en el lugar de la
agresión para contener el patógeno y que no se disemine. La adhesión se da gracias
al líquido exudado frente a una agresión, y la coalescencia pueden ser
visceroviscerales, visceroepiploicas, visceroparietales, visceroparietoepiploicas,
etc.  El epiplón mayor es el sector de peritoneo en la que se ve esta propiedad más
desarrollada, a tal punto que se le conoce como el “guardián” de la cavidad
abdominal. Gracias a su gran movilidad, el epiplón mayor envuelve a la víscera
inflamada, ocasionando así un bloqueo del foco. 
En segundo lugar, el peritoneo es una membrana semipermeable y tiene la
capacidad de controlar el contenido de la cavidad peritoneal mediante la absorción
de líquido. Esta absorción se da por dos mecanismos. Por un lado, por osmosis
gracias al gradiente osmótico a ambos lados de la membrana peritoneal. Por otro
lado, se reabsorbe líquido a través de los poros de Von Reclinghausen a nivel del
peritoneo parietal diafragmático. Durante la relajación diafragmática ( en la
espiración), estos poros se abren y gracias a la presión negativa intratorácica, se
reabsorbe liquido y partículas peritoneales, incluidas bacterias, que son aspirados
hacia la circulación linfática. 
En tercer lugar, el peritoneo tiene la propiedad de exudación, es decir que frente a
una inflamación de cualquier tipo, hay un mayor pasaje de líquido hacia la cavidad
peritoneal, con la finalidad de que lleguen inmunoglobulinas a ella y así combatir la
infección.

Importancia clínica:

Las entidades patológicas del peritoneo son diversas, pero nombraré dos que son
las más frecuentes en la clínica. En primer lugar, la ascitis se define como la
acumulación de más de 20 ml de líquido dentro de la cavidad peritoneal. La etiología
más frecuente es la hipertensión portal que se observa en las cirrosis hepática,
que debido a una mayor presión hidrostática capilar en la vena porta, hay más
pasaje de líquido hacia la cavidad peritoneal. La ascitis clínicamente se ve como un
abdomen abultado que muestra ondas de líquido en movimiento cuando se golpea
suavemente ( signo de la onda líquida). 
En segundo lugar, la peritonitis es la inflamación del peritoneo y de la cavidad
peritoneal. Los pacientes suelen experimentar fiebre, ascitis, y dolor abdominal
muy intenso que puede ser focalizado ( en menos de tres cuadrantes) o difuso ( en
más de tres cuadrantes). Se describen múltiples signos que traducen irritación
peritoneal, como son el vientre en tabla ( contracción tónica de los músculos
abdominales que no permite reconocer estructuras a la palpación) y el signo de
defensa abdominal ( contracción brusca de la pared ante la palpación).

Métodos de exploración: 

La exploración del peritoneo puede ser realizada de distintas maneras, las que
dividiré en directas en indirectas. Los métodos de exploración indirecta incluye por
un lado el examen físico abdominal dirigido a buscar los signos de irritación
peritoneal, como son el vientre en tabla y el signo de defensa abdominal ya
descriptos. Por otro lado, la exploración indirecta también incluye los métodos
imagenológicos en los que destaca la ecografía abdominal que tiene una alta
sensibilidad para detectar la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. Dentro
de los métodos imagenológicos también se encuentra la Rx de abdomen ( útil para
neumoperitoneo ) y la TAC abdomino-pélvica que sirve para ver la presencia de
sustancias libres en la cavidad peritoneal ( líquido, gas, etc). Por último, otro
método indirecto es la paracentesis peritoneal que consiste en extraer con una
aguja una muestra de líquido de la cavidad peritoneal para mandar a analizar su
composición en el laboratorio.
Por otro lado, la exploración directa del peritoneo es a través de métodos
quirúrgicos, ya sea por vía laparoscópica o a cielo abierto. La vía laparoscópica tiene
la ventaja de poder tener una visualización de la cavidad peritoneal de manera poco
invasiva.