Lecc 42. Concepto de terapia nutricional.

Productos    dietéticos usados

en la alimentación del niño enfermo o con necesidades especiales.
Técnicas de nutrición enteral y parenteral. Indicaciones.
Complicaciones.

Concepto:
El tratamiento dietético forma parte del plan terapeútico de casi todos los
enfermos pediátricos, especialmente en niños pequeños.
Existe un gran número de productos dietéticos apropiados para corregir un
trastorno nutritivo-metabólico, y continuamente aparecen otros nuevos.

Fórmulas utilizadas para la terapeútica dietética:

Fórmula especial para recién nacidos de bajo peso.
Están indicadas en RN de peso<2500gr., tanto pretérmino como RNBP para su
edad gestacional. Son fórmulas de inicio modificadas y adecuadas a los requerimientos
del RNBP. Las modificaciones más importantes son:
1. Mayor contenido en proteínas, manteniendo la relación prots séricas/caseína
alrededor de 60/40.
2. Aumento del aminoácido cistina
3. Adición de polímeros de glucosa
4. Reducción de la lactosa
5. Triglicéridos de cadena media (MTC)
6. Aumento del ácido linoleico y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga
de las series n-6 y n-3
7. 40-104 micromol de alfa-carnitina
8. Baja osmolaridad
9. Aporte elevado de calcio y relación Ca/P=1,5/1
10. Adición de hierro, cinc y yodo
11. Cantidades más elevadas de vitaminas, sobre todo ácido fólico y vit C

Fórmulas con modificación de los hidratos de carbono.

Hay dos tipos:
a) Fórmulas bajas en lactosa: sustitución parcial de la lactosa por otro H de C,
generalmente dextrinomaltosa. Indicadas en realimentaciones de la gastroenteritis
aguda e intolerancia transitoria a la lactosa.
b) Fórmulas sin lactosa: con <0,1 por 100 ml y generalmente sin sacarosa ni fructosa.
Indicadas en intolerancias primitivas o secundarias a disacáridos (ej. déficit
congénito de lactasa), intolerancia congénita a la fructosa y galactosemia.
Ambos tipos deben cumplir las recomendaciones de los comités de Nutrición
Pediátricos (ESPGAN y AAP)en todos los aspectos (osm., densidad calórica, minerales,
etc.) salvo en la cantidad de lactosa.
Deben mantenerse transitoriamente (sólo hasta que se recupere la actividad
enzimática), pues la lactosa favorece la absorción de calcio y magnesio.

Fórmulas con modificación de las proteínas.

Gran variedad de fórmulas, que tienen en común una variación cuanti o
cualitativa de las proteínas. Hay dos grupos principales en función del origen de las
proteínas que contienen: de soja o de leche de vaca hidrolizadas (sin proteínas intactas
de ningún tipo).

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Fórmulas a base de proteínas de soja:
- Composición recomendada por la ESPGAN:
Energía: F. Infantiles          è250-315 kj/dl    (60-75 kcal/dl)
                            F. seguimiento è250-335          “        (60-80              “        )
Proteínas: Contenido mínimo de metionina      30 mg/ 100 kcal
          Contenido mínimo de L-carnitina    1,2mg/100 kcal
          F. infantiles        è2,5-3 g/100kcal
          F. seguimientoè3-4                  “               
Grasa: 4-6 g/100kcal
H de C: 8-12 g/100kcal. Por consenso no deben contener lactosa.
Minerales: F. de inicio                    è- Calcio mín. 60 mg/100kcal
                  - P 30-50 mg/100 kcal
                  - Ca/P entre 1,2 y 2
            F. de seguimientoè- Calcio mín. 90 mg/100 kcal
- P 60 mg/100kcal
- Cociente Ca/P entre 1 y2
- Hierro 1-2 mg/100 kcal
- Cinc mín. 0,75 mg/100 kcal
- Cociente hierro/cinc < 2,5/1
- La proteína debe ser aislada de la soja, purificada y tratada con calor, para:
1. Reducir la actividad de los inhibidores de tripsina y hemaglutininas.
2. Favorecer la digestibilidad de la proteína    y la biodisponibilidad de algunos
minerales.
- Sin embargo requiere suplementos de:
1. Hierro y cinc
2. Metionina y L-carnitina
3. Lípidos
- Indicaciones:
1. Necesidad de dieta libre de lactosa y/o galactosa
2. Familia vegetariana (madre no quiere o no puede dar de lactar)
3. Reacción adversa a la leche de vaca. Indicación relativa ya que la soja es muy
alergénica, con riesgo de atrofia mucosa intestinal o reacción sistémica. Por
eso dar sólo a niños potencialmente alérgicos pero sin manifestaciones de
alergia. Por la posibilidad de sensibilización deben ser controlados
cuidadosamente.

Fórmulas sin proteínas enteras: se hidrolizan las proteínas a oligopéptidos y

aminoácidos. No contienen lactosa. Según el grado de hidrólisis hay dos tipos:
a) Hipoantigénicas o con bajo grado de hidrólisis: con modificaciones sólo en las
proteínas, de forma que, tras la hidrólisis, la cantidad de proteínas lácteas intactas
sea <1% de las sustancias nitrogenadas de la preparación. Están indicadas en
lactantes con alto riesgo atópico (padres con antecente alérgico o alta IgE en sangre
del cordón al nacimiento). Por su menor antigenicidad ofrecen un menor riesgo de
aparición inmediata de intolerancia a las proteínas de leche de vaca; no obstante, no
están totalmente exentas de antígenos, por lo que no son adecuadas para lactantes
sensibilizados a proteínas de leche de vaca, y no está claro su eficacia a largo plazo
en el control de la alergia. Así mismo, se desconocen las consecuencias de
utilización exclusiva durante largo tiempo y si modifican las secreciones
hormonales, actividades enzimáticas digestivas, flora intestinal o la
digestión/absorción de determinados nutrientes.

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b) Semielementales o monoméricas conteniendo péptidos: todos los principios
inmediatos (proteínas, H de C y grasas) se han modificado para facilitar su digestión
y absorción. Las vitaminas y minerales no se modifican:
      *Proteínas: tratadas con calor, alto grado de hidrólisis    y posterior
ultrafiltración para eliminar los péptidos de mayor peso molecular.
        *H de C: lleva dextrinomaltosa o polímeros de glucosa, con diferentes grados
de dextrosa equivalente.
          *Grasa: a veces se administran con diferentes proporciones de MTC.
- Gran reducción de la antigenicidad, aunque por provenir de leche de vaca pueden
sensibilizar.
- Las proteínas se absorben más fácilmente y no requieren enzimas pancreáticos.
- Los MTC no requieren lipasa pancreática ni sales biliares para su absorción. Sin
embargo, no tienen función estructural sino sólo energética, y por su rápida
oxidación pueden producir cetosis y efectos metabólicos indeseables si superan el
40% de todas las grasas administradas.
- Desventajas:
1. Mal sabor, por los aminoácidos sulfurados, cuya proporción aumenta con el
grado de hidrólisis.
2. Mayor riesgo de diarrea por su mayor osmolaridad.
3. Alto coste por la complejidad de su procesamiento industrial.
- Indicaciones:
1. Compromiso de la absorción: intestino corto, malabsorción, diarrea grave del
lactante.
2. Malabsorción de grasas: linfangiectasia intestinal,
abeta/hipobetalipoproteinemia, insuficiencia pancreática, colestasis crónica.
3. Alergia a las proteínas de leche de vaca.
4. Las fórmulas con MTC tienen éxito en el Sm de malabsorción inducido por
leche de vaca (con cese de la diarrea y recuperación nutricional), no así en los
que predominan los síntomas alérgicos.
- Tipos según el origen de la proteína:
1. Láctico: - Caseína: Nutramigen®, Pregestimil B®, Damira® è Niveles más
altos de tirosina, valina, metionina y fenilalanina que en lactados al pecho.
                                              - Proteínas del suero láctico: Peptinaut junior®,
Alfaré®è Treonina 3 vaces más alta que la leche humana. A veces también
niveles altos de valina, metionina, fenilalanina, leucina e isoleucina.
                                              - Mezcla de ambos: Nieda® è aminograma semejante
al de la leche de mujer.
2. De proteínas no lácteas: soja y colágeno: Pregomin®
- Todas van enriquecidas con taurina y L-carnitina.
- Los únicos sin MTC son Nutramigen y Pregomin
- Tienen distinto grado de hipoalergenicidad, debido al diferente peso molecular de
los péptidos resultantes de la hidrólisis.
- Actualmente están en elaboración por la ESPGAN las recomendaciones que deben
cumplir, ya que al tratarse de lactantes con diarrea crónica y malnutrición presentan
un aumento de las necesidades.

Fórmulas con modificación de las grasas. La mayoría de las fórmulas anteriores

tienen modificada su composición en grasas, pero hay algunas en que todos/mayoría de
los lípidos se han sustituído por MTC; otras veces se sustituye el aceite normal que se

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añade a los alimentos por otros aceites que son una mezcla de triglicéridos con ácidos
grasos de 8, 10 y 12 átomos de carbono.
- Indicadas en los Sm con alteración de la digestión/absorción/transporte de las
grasas: Sm intestino corto, carenciad e lipasa pancreática o de ácidos biliares,
alteraciones del sistema linfático,...

Fórmulas elementales o químicamente definidas (f. Monoméricas conteniendo

exclusivamente l-aminoácidos). En España el único que se comercializa es el Nutri-
2000®. Son preparaciones que cubren las necesidades nutritivas básicas (es una dieta
completa) y se absorben sin necesidad de transformaciones digestivas, prácticamente
sin dejar residuos. Están compuestos por cantidades conocidas de nutrientes
purificados: L-aminoácidos que aportan el nitrógeno, H de C simples como polímeros
de glucosa, ácidos grasos esenciales, MTC, vitaminas, minerales y oligoelementos. No
confundir con otros alimentos especiales (fórmulas lácteas, suplementos energéticos,
dietas con modificación de alguno de los principios inmediatos,...).
- Están especialmente diseñadas para adultos, y hoy no se usan para lactantes y
niños pequeños por haber sido desplazadas por dietas semielementales. Las DIETAS
SEMIELEMENTALES cubren los requerimientos para estas edades, y se caracterizan
por su menor osmolaridad y por sustituir los aminoácidos por páptidos pequeños, cuya
ventaja es que aumentan la absorción proteica pues con los aminoácidos aparece un
efecto competeitivo en los mecanismos de transporte.
- Efectos fisiológicos:
1. Como no dejan residuos: disminución deposiciones.
2. No se requieren los enzimas pancreáticos (pues se dan aminoácidos).
3. Sí se requiere lipasa pancreática ni sales biliares (pues aunque los
MTC no los requieren, siempre se da cierta cantidad de ácidos grasos
de cadena larga que sí las necesitan para su absorción).
4. Con el uso prolongado en animales: atrofia pancreática, alteración de
la microflora intestinal y disminución delgrosor de la mucosa
intestinal.
- Indicaciones: muy limitadas, pues sustituídas por fórmulas semielementales
1. Alimentación de niños mayores con enfermedad inflamatoria intestinal y
fístulas entéricas, cuando interese disminuir el volumen de las heces.
2. Alimentación enniños mayores con intestino corto postquirúrgico
3. Enteritis postradioteratia en pacientes oncológicos
4. Transitoria, como paso de una alimentación parenteral a una enteral.
-Desventajas:
1. Mal sabor, por lo que suelen administrarse por sonda
2. Alta osmolaridad: riesgo de diarreas, deshidratación hipernatrénica y
pérdida de las disacaridasas del ribete en cepillo de los enterocitos.
3. Alto costo.

Fórmulas especiales para el tratamiento de los errores innatos del metabolismo.

Son fórmulas pobres en un determinado nutriente. Existen preparados comerciales para
los principales trastornos, pero en cualquier caso la dieta debe ser controlada en una
unidad especializada.
- Aminoacidopatías: doy hidrolizados de proteínas a los que se les extrae el
aminoácido deseado, o mezclas de aminoácidos en los que es excluido. Son casos
delicados, ya que el aporte del aminoácido en cantidad mayor que la
imprescindible produce la clínica, pero su carencia provoca    cuadros de retraso del

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 crecimiento, balance nitrogenado negativo y lesiones cutáneas y en diversos
órganos. Ej. la fenilcetonuria
- Anomalías del ciclo de la urea: limitación del aporte proteico
- Galactosemia: lactosa y galactosa
- Intolerancia a la fructosa: fructosa y azúcares que la contengan

Fórmulas modulares. Consiste en elegir una fórmula o módulo formado por una
asociación de nutrientes del mismo tipo (ej. proteínas) a la que se añaden otros módulos
hasta confeccionar el régimen más apropiado para ese paciente.
- Indicaciones: pacientes que necesitan una alimentación “a la medida” que no puede
realizarse por ninguna de las fórmulas habituales,
                          1. Enfermos con Sm de malabsorción complejo
                              2. Fase de supresión de la alimentación parenteral

Técnicas especiales de alimentación

1. Nutrición enteral.
CONCEPTO: administración de los nutrientes a través de una sonda colocada a distintos tramos del tubo
digestivo; normalmente es a través de la nariz, pero si esa vía no puede usarse o se preveee una duración
larga se hace gastro o enterostomía por endoscopia percutánea, que es la técnicamenos invasiva.
INDICACIONES: si no es posible alimentar vía oral voluntario, siempre que tubo digestivo absorba
nutrientes. Tiene menos riesgos y es más fisiológica que la nutrición parenteral.
TIPOS: a) A débito continuo (NEDD)
b) A débito discontinuo (NEDC)

    *NEDD: infusión de los nutrientes a través de una sonda a intervalos de tiempo

variables, por una jeringa o por la acción de la gravedad (no necesita elemento
propulsor).

      *NEDC: infusión gástrica o duodenoyeyunal ininterrumpidamente, mediante una

bomba de perfusión, para mantener las necesidades sin sobrecargar al aparato digestivo.

OBJETIVOS: 1. Enlentecer la velocidad del tránsito digestivo

2. Mejorar absorción y digestión desde las 1ª porciones del intestino.
3. Disminuir y estabilizar las secreciones digestivas.     
4. Usar mezclas nutritivas de la composición deseada
VENTAJAS: gran superioridad frente a la NEDD, pues es totalmente inocua y de excelente tolerancia.
INDICACIONES:
1. RNBP
2. Enf psiquiátricas: anorexia nerviosa, depresión
3. Enf neurológicas: parálisis cerebral, coma
4. Enf congénitas: paladar hendido, atresia esofágica, fístulas traqueoesofágicas
5. Estados hipermetabólicos: grandes quemados, traumatismos, tumores
6. Enf cardio-resp.:enf pulmonar crónica,fibrosis quística, cardiopatía congénita
7. Enf metabólicas: glucogenosis I y II, aminoacidopatías, alteraciones del ciclo
de la urea
8. Enf digestivas: Sm de intestino corto, fístulas digestivas, enterocolitis
necrotizante, estenosis y perforaciones esofágicas adquiridas, diarrea grave
rebelde, Sm de malabsorción, enf inflamatoria intestinal, quimioterapia y/o
radioterapia abdominal, insuficiencia pancreática, `pancreatitis aguda, enf
hepáticas, colestasis, reflujo gastroesofágico, disquinesias intestinales.
9. Malnutrición
10. Paso de nutrición parenteral a oral

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ELECCIÓN DE LA FÓRMULA: siempre hay que respetar una adecuada proporción entre los diferentes
principios inmediatos, y la elección de la fórmula se hace en función de tres factores:
1. Edad
2. Capacidad funcional del aparato digestivo
3. Patología subyacente
Asi, - Si el intestino es normal en lactante pequeño o RN: uso una fórmula
adaptada. Si el niño es más mayor: fórmula polimérica o alimentos naturales
triturados sin condimentar hervidos y aceites de oliva o maíz.
                        - Si hay disminución de la superficie de absorción, muchas veces habrá
que recurrir a preparados elementales o semielementales. Se elegirá el preparado en
función de tres parámetros: 1. Superficie intestinal residual
                                                                2. Osmolaridad del fluido, que nunca debe ser
elevada
                                                                3. Flujo máximo de absorción por unidad de longitud
intestinal
TÉCNICA PARA SU APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA:
Antes de instaurarla se deben corregir los trastornos electrolíticos y ácido-base.
Hay 3 modalidades de nutrición:
1. Nutrición mixta (enteral-parenteral): los aportes parenterales se van
reduciendo y los enterales aumentando prograsivamente, en 6-8 días,
siempre en función de la tolerancia.
2. Nutrición enteral exclusiva: durante los primeros días. Como son aportes
muy pequeños, deben completarse las necesidades hidroelectrolíticas por vía
i.v.
3. Nutrición enteral mixta (enteral-oral): duración variable, generalmete 3-4
semanas o más. La NEDC se va sustituyendo progresivamente por
alimentación oral voluntaria fraccionada, con cambios alimenticios cada 48-
72 horas sustituyendo 1/10, 1/12, 1/15 parte de la cantidad total a infundir.
Las cantidades orales iniciales deben ser muy pequeñas y muy fraccionadas.
El paso de una dieta elemental a otra debe ser lento y aumentando
progresivamente la concertración.
NUTRICIÓN ENTERAL EN EL DOMICILIO:
acorta la estancia en el hospital (menor costo) y mejora la inserción sociofamiliar y el
desarrollo psicomotor. Los tipos más frecuentes son la nocturna y la realizada a través
de gastrostomía. Requieren:
1. Paciente en situación estable
2. Controles periódicos
3. Que la familia quiera y sea capaz (entrenamiento y educación)
4. Que la familia reciba una ayuda económica

2. Nutrición parenteral:
CONCEPTO: administración por vía i.v. de los distintos nutrientes, sustituyendo –
aunque con ciertas limitaciones- a la alimentación normal oral cuando ésta es imposible.
Conlleva una serie de riesgos, por lo que sólo debe usarse cuando la vía oral sea
impracticable.
TIPOS: 1. Completa: si todos los elementos son administrados por vía i.v.
2. Mixta: si se usa la alimentación oral o enteral también.

INDICACIONES:
1. Anomalías congénitas del tracto gastrointestinal: gastrosquisis o laparosquisis,
onfaloceles gigantes, atresia esofágica con/sin físatula traqueoesofágica,

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 atresias intestinales, hernias diafragmáticas, peritonitis meconial, malrotación
intestinal, vólvulos, enf de Hirschprung con enterocolitis.
2. Sm de pseudobstrucción intestinal crónica idiopática
3. Sm de intestino corto
4. Enf inflamatoria intestinal: enf de Crohn, colitis ulcerosa
5. Otras enf o circunstancias quirúrgicas: fístula gastrointestinal, dificultades en el
cierre parietal, infecciones importantes retroperitoneales, evisceraciones.
6. Enf gastrointestinales agudas: pancreatitis aguda, colitis pseudomembranosa,
enterocolitis necrotizante.
7. Errores congénitos del metabolismo
8. Diarrea intratable en la infancia
9. Cuidados intensivos en el RNBP
10. Fracaso renal
11. Estados hipercatabólicos: grandes quemados, traumatismos importantes
12. Circunstancias especiales: anorexia nerviosa, fibrosis quística, fallo hepático o
multiorgánico, enf hemato-oncológicas, sepsis con shock instaurado tardío.
13. Enf raras: ascitis quilosa, atrofia congénita de las vellosidades, diarrea secretora
inducida por cryptosporidium.
TÉCNICAS PARA SU APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA:
La infusión puede ser por una vía:
1. Central: cuando larga duración y alta osmolaridad
2. Periférica: si va a ser de corta duración y osm<1000 mOsm/l, porque si no
suelen aparecer tromboflebitis y rotura de la vena.
Se requieren bombas de infusión peristáltica para que el débito sea continuo y
evitar problemas metabólicos.
Deben realizarse controles sistemáticos de iones en suero, BUN, equilibrio
ácido-básico, glucemia y glucosuria, proteínas, función hepática, ...
Los nutrientes se preparan en campana de flujo laminar y bajo rigurosa asepsia
Los nutrientes pueden ir en envase:
- Único: mezcla ternaria con los H de C, aminoácidos, grasas, minerales,
oligoelementos y vitaminas. Son más difíciles de estabilizar, pero se usan más porque
exigen menos manipulación con lo que es menor el riesgo de infección y más fácil el
control.
- Binarios: con los lípidos en un envase diferente.
ALIMENTACIÓN ENTERAL EN EL DOMICILIO:
Requiere gran entrenemiento. Sólo se hace en:
1. Intestino corto
2. Lesión intensa de la mucosa intestinal 2ª a intolerancia a proteínas o a
infecciones.
3. Hipoplasia de vellosidades
4. Pseudoobstrucción intestinal crónica idiopática
5. Enf de Crohn    en niño mayor

COMPLICACIONES:
1. Mecánicas: las principales.
2. Déficit nutricionales de ácidos grasos esenciales, cobre y otros oligoelementos.
3. Diuresis osmótica por sobrecarga de solutos.
4. Alteraciones metabólicas: hiperamonemia, hiperaminoacidemias
5. Acidosis 2ª a lesiones del endotelio por la hipertonicidad de las soluciones o de
la acción local del catéter.

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6. En prematuros: lesiones aéreas por contaminación de las soluciones con
aluminio.

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