SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL D-PSSO - 01

CONSORCIO NUBE
Versión 01
BLANCA PLAN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL EN EL TRABAJO Fecha de Aprob.
25/07/2022

ANEXO N° 2A
REPORTE DE ACCIDENTE
N°
CÓDIGO
AÑO

1.- DE LA EMPRESA CONCESIONARIA/AUTORIZADA

1.1 Razón Social Generación ( ) Transmisión ( )

1.2 Domicilio Legal Distribución ( )
2.- DEL ACCIDENTADO

2.1 Personal: Propio ( ) Contratista ( ) Terceros ( )

2.2 Nombre/Razón Social:
2.3 Domicilio Legal:
2.4 Nombres y Apellidos:
2.5 Ocupación/Título de puesto
3.- DEL ACCIDENTE

3.1 Tipo: Trivial o leve ( ) Grave o incapacitante ( ) Fatal ( )

3.2 Fecha:
3.3 Hora:
3.4 Lugar (distinto, provincia, departamento):
3.5 Naturaleza de la sesión:
3.6 Parte del cuerpo afectado:
3.7 Descripción del Accidentado
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4.- DEL REPORTE

4.1 Fecha de emisión:………………………………………………………………………………………………..

4.2 Del Representante del Comité de Seguridad:
Nombre y Apellidos:………………………………………………….. Firma:
D.N.I.:………………………………….
NOTA:
1.- El reporte deberá presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el hecho (Art. 27° DS 029-97-EM) se aceptará el
reporte vía fax (012640450 anexo 350) o correo electrónico, con cargo a regularizar por mesa de partes.
2.- Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a CONSORCIO BAÑOS LUDICO dentro de los
cinco días hábiles de la ocurrencia, un informe ampliatorio del accidente.
3.- En el caso de más de un lesionado se repetirá el ítem 4 del formato el número de veces que sea necesario.
4.- El representante del Comité de Seguridad deberá figurar en los registros del CONSORCIO BAÑOS LUDIDO como
miembro activo.
5.- Ejemplos de Lesión: Fracturas, luxaciones, quemaduras, etc,. y parte del cuerpo afectado Cabeza, cuello,
miembro inferior, etc.