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Respuestas
Evaluado: ……...........................................................……
Entrevistador: …………………………................…………………
INSTRUCCIONES
Utilice este cuadernillo para registrar las respuestas del entrevistado según
tres opciones: SÍ, NO y NS/NC (no sabe, no contesta).
El asterisco (*) luego del 1 señala que el ítem se considera crítico, es decir,
que su presencia por sí misma implica un signo clínico o un síntoma carac-
terístico del cuadro, y conviene tener este aspecto presente más allá del
resultado final que se obtenga en cada Sección de la Entrevista.
Todos
3. 4 0 1 3. 29 0 1
Puntuar solo 6 años o +
6o +
3. 5 0 1 3. 30 1* 0
3. 6 0 1 3. 31 1 0
Vestimenta Sueño
SÍ NO NS/
NC Observaciones SÍ NO NS/
NC Observaciones
3. 7 0 1 3. 32 1* 0
<6
3. 8 0 1 3. 33 0 1*
Todos
3. 9 0 1* 3. 34 0 1*
6o + 3. 10 0 1* 3. 35 0 1*
3. 11 0 1 Orden
Utilización de recursos comunitarios SÍ NO NS/
NC Observaciones
SÍ NO NS/
NC Observaciones 3. 36 0 1
Todos
3. 12 0 1 3. 37 0 1
<9
3. 13 0 1
Habilidades sociales/interpersonales
3. 14 0 1
3. 15 0 1
Relaciones
9o +
SÍ NO NS/
NC Observaciones
3. 16 0 1
3. 38 0 1*
3. 17 0 1
3. 39 0 1*
Seguridad
3. 40 0 1*
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Todos
3. 41 0 1*
3. 18 1* 0
Todos
3. 42 0 1*
3. 19 0 1*
3. 43 0 1*
3. 20 1* o
3. 44 0 1*
<9 3. 21 0 1
3. 45 0 1
3. 22 1* 0
3. 23 0 1*
Humor
9 o + 3. 24 0 1 SÍ NO NS/
NC Observaciones
Todos
3. 46 1* 0
3. 25 1* 0
3. 47 0 1
6
Aptitudes funcionales Deportes
SÍ NO NS/
NC Observaciones
SÍ NO NS/
NC Observaciones
3. 76
3. 48 0 1
<9 3. 49 0 1 Hobbies y actividades de esparcimiento
3. 50 0 1 SÍ NO NS/
NC Observaciones
3. 77
3. 51 0 1*
3. 78 0 1*
3. 52 0 1*
3. 53 0 1* Desarrollo emocional
9o+ 3. 54 0 1 NO NS/
SÍ NC Observaciones
3. 55 0 1* 3. 79 0 1*
3. 56 0 1 3. 80 0 1
3. 57 0 1* 3. 81 0 1
3. 58 0 1 3. 82 0 1
Escuela/Trabajo 3. 83 0 1*
3. 84 0 1
SÍ NO NS/
NC Observaciones <6
3. 85 0 1
3. 59 0 1*
3. 86 0 1
3. 60 0 1*
3. 61 0 1* 3. 87 0 1
3. 62 0 1* 3. 88 0 1
3. 63 1* 0 3. 89 0 1
3. 90 0 1
Todos
3. 64 1 0
3. 65 0 1* 3. 91 0 1*
3. 66 1* 0 3. 92 0 1
3. 67 0 1 3. 93 0 1
6o+
3. 68 0 1 3. 94 0 1
3. 69 1* 0 3. 95 0 1
3. 96 0 1
Ocio
3. 97 0 1
Juego 3. 98 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones 3. 99 1 0
3. 70
3. 71 0 1*
Todos
3. 72 0 1*
3. 73 1* 0
3. 74 0 1
3. 75
7
Sección 4 INDICADORES DE SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA A TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS
Inatención 4.58 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones Expresión escrita
4.39 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.40 1* 0 4.59 0 1*
4.41 1 0 4.60 1 0
4.42 1 0 4.61 0 1
Puntuar sólo en 9 años o más
4.43 1 0 4.62 0 1*
Puntuar sólo en 9 años o más
4.44 1 0 4.63 0 1
Hiperactividad - Impulsividad 4.64 1 0
NS/
SÍ NO NC Observaciones Indicadores de trastornos motores
4.45 1* 0
Trastornos de la coordinación
4.46 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.47 1* 0
4.65 0 1*
4.48 1 0
4.66 1* 0
4.49 1* 0
4.67 1* 0
4.50 1 0
4.68 0 1
4.50.a 1 0
4.69 1 0
4.50.b 1 0
4.69.a 0 1
4.50.c 1 0
4.69.b 0 1
4.50.c 1 0
4.69.c 0 1
4.50.d 1 0
4.69.d 0 1
4.50.e 1 0
4.69.e 1 0
4.69.f 1 0
9
Trastorno de movimientos estereotipados Indicadores de trastorno de ansiedad
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Trastornos de ansiedad por separación
4.70 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.71 1* 0
4.75 1* 0
4.71.a 1 0
4.75.a 1 0
4.71.b 0 1
4.75.b 1 0
4.71.c 1 0
4.75.c 1 0
Trastornos de tics 4.75.d 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones 4.75.e 1 0
4.72 1* 0
4.75.f 1 0
Mutismo selectivo
4.b) INDICADORES DE OTROS TRASTORNOS
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.76 1* 0
Indicadores de trastorno del estado de ánimo
4.76.a 0 1
NS/
SÍ NO NC Observaciones 4.76.b 0 1
4.73 1* 0 Fobia específica
4.74 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.74.a 1* 0 4.77 1* 0
4.74.b 1 0 4.77.a 1* 0
4.74.c 1 0 4.77.b 1 0
4.74.d 1 0 4.77.c 1 0
4.74.e 1 0 Trastorno de ansiedad social (fobia social)
4.74.b 1 0 NO NS/
SÍ NC Observaciones
4.74.c 1 0 4.78 1* 0
4.74.d 1 0 4.78.a 1 0
4.74.e 1 0 4.78.b 1* 0
4.74.f 1 0 4.78.c 1* 0
4.74.g 1* 0 4.78.d 0 1
4.74.h 1 0 Trastorno de pánico
4.74.i 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.74.j 1* 0 4.79 1* 0
4.74.k 1* 0 4.79.a 1* 0
4.74.l 1* 0 4.79.b 1 0
4.74.m 0 1 4.79.c 0 1
4.74.n 1 0
10
Agorafobia 4.86 1 0
NS/ 4.86.a 1* 0
SÍ NO NC Observaciones
4.80 0 1 4.86.b 1 0
4.80.a 1 0 Trastorno de relación social desinhibida
4.80.b 1 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.80.c 1 0 4.87 1* 0
4.80.d 0 1 4.88 1 0
4.80.e 1 0 Trastorno de estrés postraumático
Trastorno de ansiedad generalizada SÍ NO NS/
NC Observaciones
SÍ NO NS/
NC Observaciones 4.89 1* 0
4.81 1* 0 4.89.a 1 0
4.81.a 0 1 4.89.b 1 0
4.81.b 1 0 4.89.c 1 0
Indicadores de trastorno obsesivo- 4.89.d 1 0
compulsivo y trastornos relacionados
4.89.e 1 0
Trastorno obsesivo-compulsivo 4.89.f 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones 4.89.g 1 0
4.82 1* 0
4.89.h 1 0
4.82.a 1* 0
4.89.i 1 0
4.82.b 1* 0
4.89.j 1 0
4.82.c 1* 0
4.89.k 1 0
4.82.d 1 0
4.89.l 1 0
4.82.e 0 1
4.89.m 1 0
Tricotilomanía 4.89.n 0 1
SÍ NO NS/
NC Observaciones 4.89.ñ 1 0
4.83 1* 0
Trastorno de adaptación
4.83.a 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.83.b 1 0
4.90 1* 0
4.83.c 0 1
4.90.a 1 0
Trastorno de excoriación 4.90.b 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones Indicadores de trastornos disociativos
4.84 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.84.a 1* 0
4.91 1* 0
4.84.b 1 0
4.92 1* 0
4.84.c 0 1
4.92.a 1 0
Indicadores de trastornos relacionados 4.92.b 0 1
con traumas y factores de estrés
4.92.c 1 0
Trastorno de apego reactivo
4.85 0 1
11
Indicadores de trastornos de síntomas somáticos Indicadores de trastornos de la excreción
SÍ NO NS/
NC Observaciones Enuresis / Encopresis
4.93 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.94 1 0
4.99 1* 0
4.94.a 1 0
4.99.a 1 0
4.94.b 1 0
4.99.b 1 0
4.94.c 1* 0
4.99.c 0 1
4.94.d 1 0
4.99.d 1 0
4.94.e 1* 0
4.94.f 1 0 Indicadores de trastornos del sueño - vigilia
Indicadores de trastornos alimentarios Trastorno de insomnio
y de la ingestión de alimentos
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Pica
4.100 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Trastorno de hipersomnia / narcolepsia
4.95 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Rumiación
4.101 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.96 1* 0 Trastornos del sueño relacionados con la respiración
Trastorno de evitación / restricción de la ingestión NO NS/
SÍ NC Observaciones
de alimentos (anorexia / bulimia / atracones)
4.101.a 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.97 1* 0 Parasomnias
4.98 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.98.a 1* 0 4.101.b 1 0
4.98.b 1* 0 4.101.c 1 0
4.98.c 1* 0 4.101.d 1 0
4.98.d 1 0 4.101.e 1 0
4.98.e 1* 0 4.101.f 1 0
4.98.f 1 0 4.101.g 1 0
4.98.g 1 0 Trastorno del sueño inducido por sustancias
o medicamentos
4.98.h 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.98.i 1 0
4.101.h 1 0
4.98.j 1* 0
4.101.i 1 0
4.98.k 0 1
4.101.j 1 0
4.98.l 1 0
4.101.k 0 1
12 4.106.g 1 0
Indicadores de disforia de género
4.106.h 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.106.i 1 0
4.102 1* 0
4.106.j 1 0
4.102.a 1* 0
4.106.k 1 0
4.102.b 1 0
4.102.c 1 0 Piromanía
4.102.d 1 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.107 1* 0
4.102.e 1 0
4.107.a 1 0
4.102.f 1 0
Indicadores de trastornos disruptivos del 4.107.b 1 0
control de los impulsos y de la conducta 4.107.c 0 1
Trastorno negativista desafiante 4.107.d 1 0
NS/
SÍ NO NC Observaciones Cleptomanía
4.103 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.104 1* 0 4.108 1* 0
4.104.a 1 0 4.108.a 1* 0
4.104.b 1 0 Indicadores de trastornos
relacionados con sustancias
4.104.c 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.104.d 1 0
4.109 1* 0
4.104.e 1 0
4.109.a 1* 0
4.104.f 0 1
4.109.b 1 0
4.104.g 1 0
4.109.c 1 0
Trastorno explosivo intermitente
4.109.d 1 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.109.e 1 0
4.105 1* 0
4.109.f 1 0
4.105.a 1 0
4.109.g 1 0
4.105.b 1 0
4.109.h 1 0
4.105.c 1 0
4.109.i 1 0
4.105.d 0 1
4.109.j 1 0
4.105.e 1 0
Indicadores de trastornos
Trastorno de conducta por enfermedad médica
SÍ NO NS/
NC Observaciones SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.106 1* 0 4.110 1* 0
4.106.a 1 0 4.110.a 0 1
4.106.b 1 0 4.110.b 1 0
4.106.c 1 0
4.106.d 1 0
4.106.e 1 0
4.106.f 1 0
13
4.c) OTROS PROBLEMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA Problemas de vivienda y económicos
Problemas de vivienda
Indicadores de problemas relacionados con la crianza
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Problemas de relación familiar 4.119 0 1*
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.120 0 1*
4.111 1* 0 4.121 1 0
4.111.a 1 0 4.121.a 0 1
4.111.b 1 0 Problemas económicos
4.111.c 1 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
NO NS/ 4.123 1* 0
SÍ NC Observaciones
4.112 1 0 4.124 1* 0
4.112.a 0 1 4.125 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones Otros problemas relacionados con el entorno social
4.113 1 0
Problemas de fase de la vida
4.113.a 0 1
SÍ NO NS/
NC Observaciones
Indicadores de duelo no complicado 4.126 1* 0
SÍ NO NS/
Observaciones 4.126.a 0 1
NC
4.114 1* 0 Dificultad de aculturación
4.114.a 1* 0 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.114.b 0 1 4.127 1* 0
4.127.a 0 1
Maltrato, abuso y negligencia
Exclusión o rechazo social
Maltrato infantil (físico/psicológico) /
Abuso sexual del niño/a SÍ NO NS/
NC Observaciones
SÍ NO NS/
NC Observaciones 4.128 1* 0
4.115 1* 0 4.128.a 0 1
4.116 1* 0 4.128.b 1 0
4.117 1* 0 4.128.c 0 1
4.117.a 0 1 4.128.d 0 1
4.117.b 1 0 Problemas relacionados con la delincuencia
o el sistema legal
4.117.c 0 1
4.117.d 0 1 SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.129 1 0
Negligencia en la infancia
4.129.a 1* 0
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.129.b 1* 0
4.118 1* 0
4.118.a 1 0 Incumplimiento de tratamiento médico
SÍ NO NS/
NC Observaciones
4.130 1* 0
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