“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

FORMATO PARA LA ENTREGA DE INFORMES MES DE JULIO

ORDEN DE ENTREGA DE INFORME

1. CARTA
2. INFORME
3. COPIA DE HIS DE 240 ATENCIONES PREVENTIVAS
4. COPIA DE CUADERNO DE ATENCION DE LOS ESTUDIANTES ATENDIDOS DE
LAS 240 ATENCIONES PREVENTIVAS
(LA FECHA DEL REGISTRO DEL CUADERNO DE ATENCION TIENE QUE
COINCIDIR CON LA FECHA DEL HISEADO)
ES DECIR; SI MI ORDEN SALIO EL 08/06/2022, MI PRIMER ENTREGABLE
SERIA EL 03 DE JULIO DEL 2022, (QUE YA ENTREGARON), POR LO TANTO
MI SEGUNDO ENTREGABLE SERIA EL 28 DE JULIO DEL 2022, MIS
ATENCIONES PARA EL SEGUNDO ENTREGABLE QUE ES AHORA, ESTE MES
DE JULIO DEBERIA SER DESDE EL 04, NO 03, HASTA EL DIA 27 DE JULIO,
YA QUE 28 ES FERIADO Y POR LO TANTO MI HISEADO TIENE QUE SER
TAMBIEN A PARTIR DEL 04. TIENE QUE TENER RELACION HIS Y CUADERNO
DE ATENCION)
OJO: DE NO SER ASI, VOLVERAN A OBSERVAR EN FISCALIZACION BAJO SU
RESPONSABILIDAD, ODONTOLOGOS QUE TIENEN HIS CON OTRA FECHA
AJENA A SU ORDEN DE SERVICIO, CAMBIAR PARA SU INFORME.
5. COPIA DE HIS DE 10 SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS
(TIENE QUE COINCIDIR CON LA FECHA DENTRO DE SU ORDEN DE
SERVICIO Y ANEXAR COPIAS DE LISTA DE ESTUDIANTES QUE
RECIBIERON LA CHARLA, INCLUYENDO SELLO DEL DOCENTE O
TUTOR AVALANDO DICHA SESION Y DEL C.D.)
6. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DE LAS ATENCIONES PREVENTIVAS Y
LAS SESIONES EDUCATIVAS/DEMOSTRATIVAS
(MINIMO 3 HOJAS, CON DOS FOTOS EN CADA HOJA EN LA CUAL
SALE EL C.D. REALIZANDO DICHA ATENCION A COLORESSSSS)
7. CONSOLIDADO DEL IHOS, CONSOLIDADO DE CPOD, CONSOLIDADO
DEL ceod, CONSOLIDADO DE CANTIDAD DE TRATAMIENTOS
REALIZADOS, CONSOLIDADO DE RIESGO DE CARIES.
(ENTREGARAN LOS CONSOLIDADOS DE IHOS, CPOD, ceod,
CANTIDAD DE TTOS Y RIESGO DE CARIES QUE SON 4 HOJAS, EL
PRIMER ENTREGABLE, COPIAN Y PEGAN DEL MES DE JUNIO Y EL
SEGUNDO ENTREGABLE QUE ES DEL MES DE JULIO, SOLO
DESCARGAN A LOS PACIENTES NUEVOS QUE HAN REALIZADO
TODOS LOS TRATAMIENTOS, Y SINO COGIERON NUEVOS
PACIENTES SOLO TACHAN EL CUADRO Y SUMAN LOS TOTALES Y
SACAN PORCENTAJES DEL 100%.
8. RECIBO POR HONORARIOS
(TIENE QUE SER EMITIDO CON LA FECHA QUE PRESENTAN SU
INFORME O LO QUE LA CONTADORA INDIQUE, COMO AUN NO SE
PRESENTARA, PUEDEN COLOCAR UNA HOJA EN BLANCA EN LA
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
CUAL PONGAN A LETRAS “RECIBO POR HONORARIOS” Y LUEGO LO
CAMBIAN CUANDO LO EMITEN)
9. SUSPENSION DE 4TA CATEGORIA
(TIENE QUE ESTAR AUTORIZADO EN EL SISTEMA Y CON FECHA DEL
2022)
10. CCI
(FORMATO RELLENADO CON FECHA EN LA QUE PRESENTA SU INFORME
OJO:
ZONA VALLE DEL MANTARO: FOLDER LILA
ZONA SELVA: FOLDER VERDE
ZONA ALTO ANDINO: FOLDER ANARANJADO
OJO:
LA CARTA, EL INFORME, EL RECIBO POR HONORARIOS, EL FORMATO DE CCI,
TIENE QUE ESTAR CON FECHA DE LA PRESENTACION DEL INFORME)
OJO:
USAR SEPARADORES PARA LA FACILIDAD DE SU EVALUACION DE INFORME EN
CADA OFICINA, SINO LO COLOCAN DEMANDARAN MAS TIEMPO EN REVISION Y
EMISION DE CONFORMIDAD DE OFICINAS.
SE COMPARTIRA UNA FOTO DEL CORRECTO Y SUGERIDO USO DEL TIPO DE
SEPARADORES.
OJO: SE FOLEA DE ATRÁS HACIA ADELANTE ABSOLUTAMENTE TODO EL
INFORME, EN LA CUAL SE INCLUYE, HUELLA DIGITAL, FIRMA Y FOLEO.
TAMBIEN SE ENVIARÁ UNA FOTO DEL EJEMPLAR.

RECOMENDACION ADICIONAL; SELLEN, FIRMEN Y COLOQUEN HUELLA EN CADA

UNA DE LAS HOJAS DEL INFORME, PARA AVALAR LA PRESENTACION DEL
INFORME Y CADA TRATAMIENTO REALIZADO, INCLUYENDO SUSPENSION, CCI,
ETC. (INDEPENDIENTEMENTE DEL FOLEO HUELLA Y FIRMA)
EJEMPLO DE QUE DIA DEBO ENTREGAR MI INFORME:
SI EL 25AVO DIA DEL PRIMER ENTREGABLE CAYO EL DOMINGO 03 DE JULIO, SU
SEGUNDO Y ULTIMO ENTREGABLE A LOS 50 DIAS SERIA EL 28 DE JULIO PERO,
COMO ES FERIADO INGRESARA EL LUNES 01 DE AGOSTO, PEROOOOOOOO, LA
CARTA, EL INFORME, EL RECIBO Y EL CCI TENDRAN FECHA DEL 28 DE JULIO. ME
ENTIENDEN? :D
SE ENVIA MODELO:

1. CARTA
2. INFORME
3. CONSOLIDADO DE IHOS
4. CONSOLIDADO DE CPOD
5. CONSOLIDADO DE ceod
6. CONSOLIDADO DE CANTIDAD DE TRATAMIENTOS
7. CONSOLIDADO DE RIESGO DE CARIES
8. CCI.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

CARTA N° 008-2022-CYRP(COLOCAR SUS INICIALES DEL C.D.)

A : C.D. OSCAR J. PORTA CHUQUILLANQUI
Sub Gerente de Desarrollo Social e Igualdad de Oportunidades

ASUNTO : ENTREGA DE INFORME PARA SU CONFORMIDAD.

DE : C.D. ………………………………………….
Cirujano Dentista Zona Valle del Mantaro Proyecto Odontólogo por Colegio

FECHA : Huancayo 28 de Julio del 2022

Es grato dirigirme a Ud. Para saludarlo cordialmente y a la vez remitirle el informe de labores por el servicio

de PROFESIONAL ODONTÓLOGO para el proyecto: “MEJORAMIENTO DE LA SALUD BUCAL EN LOS

ESTUDIANTES DE LOS NIVELES PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE

GESTION ESTATAL EN LAS 9 PROVINCIAS DEL DEPARTAMENTO DE JUNIN,”, correspondiente al primer

entregable.

Sin otro particular me suscribo de usted con las muestras de mi especial consideración y estima

personal.

Atentamente.

____________________________________

C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS

DNI N° 75874698
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
INFORME N° 008-2022-CYRP(COLOCAR SUS INICIALES DEL C.D.)
A : C.D. OSCAR J. PORTA CHUQUILLANQUI
Sub Gerente de Desarrollo Social e Igualdad de Oportunidades

ASUNTO : INFORME DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS

DE : C.D. ………………………………………….
Cirujano Dentista Zona Valle del Mantaro Proyecto Odontólogo por Colegio

FECHA : Huancayo, 28 de Julio del 2022

Es grato dirigirme a Ud. Para saludarlo cordialmente y a la vez remitirle el informe de labores en mi calidad de
PROFESIONAL ODONTÓLOGO para el proyecto: “MEJORAMIENTO DE LA SALUD BUCAL EN LOS
ESTUDIANTES DE LOS NIVELES PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE
GESTION ESTATAL EN LAS 9 PROVINCIAS DEL DEPARTAMENTO DE JUNIN”, correspondiente al primer
entregable.

ACTIVIDADES REALIZADAS:

A. COPIA DE REGISTRO HIS DE 240 ATENCIONES PREVENTIVAS COMO MINIMO.

 Copia de registro His con sus 240 atenciones preventivas
B. COPIA DE REGISTRO DE ATENCIONES DIARIAS DE LOS ALUMNOS ATENDIDOS.
 Copia de cuaderno de atención diaria.
C. COPIA DE REGISTRO HIS DE 10 SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS COMO MINIMO.
 Adjuntar copia de lista de asistencia de los estudiantes que participaron en las sesiones educativas y
demostrativas.
D. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DE LAS ATENCIONES PREVENTIVAS Y LAS SESIONES EDUCATIVAS Y
DEMOSTRATIVAS.
 Adjuntar fotos a colores mínimo 3 hojas.
E. INFORME DE CONSOLIDADO DEL INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS) Y DEL INDICE
CPOD / ceod DE LOS ALUMNOS ATENDIDOS EN LA PRIMERA Y SEGUNDA ETAPA PREVENTIVA.
 Adjuntar formato de IHOS, CPOD, ceod.

Por lo que solicito la conformidad de servicio prestado, así como ordenar a quien corresponda realizar los
trámites correspondientes para el pago de mi remuneración, correspondiente al periodo que termina.
Atentamente,

_______________________________________
C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS
DNI N° 72584695

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE IHOS

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
IHOS EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL JUNIO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE JULIO
JUNIO JULIO
EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS 100% 100%

IHOS EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL JUNIO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE JULIO
JUNIO JULIO
EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS 100% 100%

IHOS EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 6 A 11 AÑOS:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL JUNIO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE JULIO
JUNIO JULIO
EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS 100% 100%

IHOS EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 12 A 17 AÑOS:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL JUNIO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE JULIO
JUNIO JULIO
EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS 100% 100%

IHOS EN POBLACION TOTAL ATENDIDO DURANTE EL MES DE JUNIO Y JULIO:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL JUNIO CANTIDAD PORCENTAJE DEL TOTAL
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE JULIO
JUNIO JULIO
EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS 100% 100%

TOTAL PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE

JUNIO JULIO
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE CPOD

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

CPOD EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL CPOD/RESULTADO

CPOD EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL CPOD/RESULTADO

CPOD EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 6 A 11 AÑOS:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL CPOD/RESULTADO

CPOD EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 12 A 17 AÑOS:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL CPOD/RESULTADO

CPOD EN POBLACION TOTAL ATENDIDO DURANTE EL MES DE JUNIO Y JULIO:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL CPOD/RESULTADO

TOTAL PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE

JUNIO JULIO
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS
CPOD/ RESULTADO
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE ceod

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

ceod EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
c CARIADOS
e EXTRAIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL ceod/RESULTADO

ceod EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
c CARIADOS
e EXTRAIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL ceod/RESULTADO

Ceod EN POBLACION TOTAL ATENDIDO DURANTE EL MES DE JUNIO Y JULIO:

N° INDICACION CANTIDAD CANTIDAD
PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE
JUNIO JULIO
c CARIADOS
e EXTRAIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL ceod/RESULTADO

TOTAL PRIMER ENTREGABLE SEGUNDO ENTREGABLE

JUNIO JULIO
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS
ceod / RESULTADO

__________________________

C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS

COP: 31926

CIRUJANO DENTISTA DE LA I.E. SANTA ISABEL SECUNDARIA

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE CANTIDAD DE ATENCIONES REALIZADOS

Y RIESGO DE CARIES

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

N° CANTIDAD DE ATENCIONES CANTIDAD DE
PRIMER ENTREGABLE ATENCIONES SEGUNDO
TRATAMIENTOS REALIZADOS JUNIO ENTREGABLE
JULIO
1 EVALUACION ORAL COMPLETA
2 INSTRUCCIÓN DE HIGIENE ORAL
3 ASESORIA NUTRICIONAL
4 TOPICACION DE FLUOR GEL
5 PROFILAXIS DENTAL
6 TOPICACION DE FLUOR BARNIZ
7 SELLANTES
8 TOTAL DE ATENCIONES PREVENTIVAS

N° SESIONES EDUCATIVAS Y CANTIDAD DE SESIONES CANTIDAD DE

DEMOSTRATIVAS PRIMER ENTREGABLE SESIONES SEGUNDO
JUNIO ENTREGABLE
JULIO
1 TOTAL DE ESTUDIANTES QUE RECIBIERON
LAS SESIONES

RIESGO DE CARIES
CLASIFICACION CANTIDAD PORCENTAJE DEL CANTIDAD PORCENTAJE DEL
PRIMER TOTAL JUNIO SEGUNDO TOTAL JULIO
ENTREGABLE ENTREGABLE
JUNIO JULIO
BAJO
MODERADO
ALTO
TOTAL DE ESTUDIANTES 100% 100%
EVALUADOS

__________________________

C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS

COP: 31926

CIRUJANO DENTISTA DE LA I.E. SANTA ISABEL SECUNDARIA

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

MODELO DE CARTA AUTORIZACIÓN

(Para el pago con abono en la cuenta bancaria del Proveedor)

Huancayo,………….de………….del 2022

Sr (a):
MBA/CPCC LUIS ALBERTO SALVATIERRA RODRIGUEZ
Director Regional de Administración y Finanzas del Gobierno Regional Junín
Presente.-

ASUNTO: Autorización para el pago con abonos en cuenta

Por medio de la presente, comunico a Usted que el número de código de Cuenta

Interbancario (CCI) es
el: .....................................................................................................................................

Con Razón Social y/o apellidos y nombres:

……………………………………………………………………………….……
RUC N°:………………………………………………………..y domicilio fiscal
en……………………………………………………………..………………………..

Agradeciendo se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a mi nombre sean
abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el
Banco...................................................................

Atentamente,

Firma y Sello del proveedor, y/o su representante legal

Debidamente acreditado ante la U.E.

N° de Teléfono (Referencia):………………………………….

Nota: Adjuntar Copia de DNI del representante legal y copia de vigencia de poder
actualizada.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

REFERENCIAS:
CORRECTO USO DE SEPARADORES RECOMENDADOS POR LAS OFICINAS
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

CORRECTO FOLEADO:
 FIRMA
 HUELLA
 FOLEO (NUMERACION)
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

FORMATO DEL CORRECTO CCI

OJO:

 TODO LO QUE ESTA CON LETRA AMARILLA SE

CAMBIA YA SEA POR SUS DATOS PERSONALES O
POR LOS DATOS DE SUS INSTITUCIONES
EDUCATIVAS.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
 TODO LO QUE ESTA CON CELESTE SON LAS
SUGERENCIAS