“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

FORMATO PARA LA ENTREGA DE INFORMES MES DE JUNIO

ORDEN DE ENTREGA DE INFORME

1. CARTA
2. INFORME
3. COPIA DE HIS DE 300 ATENCIONES PREVENTIVAS
4. COPIA DE CUADERNO DE ATENCION DE LOS ESTUDIANTES ATENDIDOS DE
LAS 300 ATENCIONES PREVENTIVAS
(LA FECHA DEL REGISTRO DEL CUADERNO DE ATENCION TIENE QUE
COINCIDIR CON LA FECHA DEL HISEADO)
ES DECIR; SI MI ORDEN SALIO EL 08/06/2022, MIS ATENCIONES LO TENGO
QUE REALIZAR A PARTIR DEL 09, NO 08, Y POR LO TANTO MI HISEADO
TIENE QUE SER TAMBIEN A PARTIR DEL 09. TIENE QUE TENER RELACION
HIS Y CUADERNO DE ATENCION)
OJO: DE NO SER ASI, VOLVERAN A OBSERVAR EN FISCALIZACION BAJO SU
RESPONSABILIDAD, ODONTOLOGOS QUE TIENEN HIS CON OTRA FECHA
AJENA A SU ORDEN DE SERVICIO, CAMBIAR PARA SU INFORME.
5. COPIA DE HIS DE 10 SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS
(TIENE QUE COINCIDIR CON LA FECHA DENTRO DE SU ORDEN DE
SERVICIO Y ANEXAR COPIAS DE LISTA DE ESTUDIANTES QUE
RECIBIERON LA CHARLA, INCLUYENDO SELLO DEL DOCENTE O
TUTOR AVALANDO DICHA SESION Y DEL C.D.)
6. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DE LAS ATENCIONES PREVENTIVAS Y
LAS SESIONES EDUCATIVAS/DEMOSTRATIVAS
(MINIMO 3 HOJAS, CON DOS FOTOS EN CADA HOJA EN LA CUAL
SALE EL C.D. REALIZANDO DICHA ATENCION A COLORESSSSS)
7. CONSOLIDADO DEL IHOS, CONSOLIDADO DE CPOD, CONSOLIDADO
DEL ceod.
8. RECIBO POR HONORARIOS
(TIENE QUE SER EMITIDO CON LA FECHA QUE PRESENTAN SU
INFORME)
9. SUSPENSION DE 4TA CATEGORIA
(TIENE QUE ESTAR AUTORIZADO EN EL SISTEMA Y CON FECHA DEL
2022)
10. CCI
(FORMATO RELLENADO CON FECHA EN LA QUE PRESENTA SU INFORME)

OJO:
ZONA VALLE DEL MANTARO: FOLDER LILA
ZONA SELVA: FOLDER VERDE
ZONA ALTO ANDINO: FOLDER ANARANJADO
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

OJO:
LA CARTA, EL INFORME, EL RECIBO POR HONORARIOS, EL FORMATO DE CCI,
TIENE QUE ESTAR CON FECHA DE LA PRESENTACION DEL INFORME)

OJO:
USAR SEPARADORES PARA LA FACILIDAD DE SU EVALUACION DE INFORME EN
CADA OFICINA, SINO LO COLOCAN DEMANDARAN MAS TIEMPO EN REVISION Y
EMISION DE CONFORMIDAD DE OFICINAS.
SE COMPARTIRA UNA FOTO DEL CORRECTO Y SUGERIDO USO DEL TIPO DE
SEPARADORES.
OJO: SE FOLEA DE ATRÁS HACIA ADELANTE ABSOLUTAMENTE TODO EL
INFORME, EN LA CUAL SE INCLUYE, HUELLA DIGITAL, FIRMA Y FOLEO.
TAMBIEN SE ENVIARÁ UNA FOTO DEL EJEMPLAR.

EJEMPLO DE QUE DIA DEBO ENTREGAR MI INFORME:

SI EL ODONTOLOGO SU ORDEN DE SERVICIO SALIO EL 08 DE JUNIO, CONTAMOS
25 DIAS A PARTIR DEL 08, ENTONCES SU ENTREGABLE SERIA EL DOMINGO 03 DE
JULIO PERO, COMO ES DOMINGO INGRESARA EL LUNES 04, PEROOOOOOOO, LA
CARTA, EL INFORME, EL RECIBO Y EL CCI TENDRAN FECHA DEL 03 DE JULIO. ME
ENTIENDEN? :D

SE ENVIA MODELO:

1. CARTA
2. INFORME
3. CONSOLIDADO DE IHOS
4. CONSOLIDADO DE CPOD
5. CONSOLIDADO DE ceod
6. CCI.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

CARTA N° 007-2022-CYRP(COLOCAR SUS INICIALES DEL C.D.)

A : C.D. OSCAR J. PORTA CHUQUILLANQUI
Sub Gerente de Desarrollo Social e Igualdad de Oportunidades

ASUNTO : ENTREGA DE INFORME PARA SU CONFORMIDAD.

DE : C.D. ………………………………………….
Cirujano Dentista Zona Valle del Mantaro Proyecto Odontólogo por Colegio

FECHA : Huancayo 03 de Julio del 2022

Es grato dirigirme a Ud. Para saludarlo cordialmente y a la vez remitirle el informe de labores por el servicio

de PROFESIONAL ODONTÓLOGO para el proyecto: “MEJORAMIENTO DE LA SALUD BUCAL EN LOS

ESTUDIANTES DE LOS NIVELES PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE

GESTION ESTATAL EN LAS 9 PROVINCIAS DEL DEPARTAMENTO DE JUNIN,”, correspondiente al primer

entregable.

Sin otro particular me suscribo de usted con las muestras de mi especial consideración y estima

personal.

Atentamente.

____________________________________

C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS

DNI N° 75874698
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
INFORME N° 007-2022-CYRP(COLOCAR SUS INICIALES DEL C.D.)
A : C.D. OSCAR J. PORTA CHUQUILLANQUI
Sub Gerente de Desarrollo Social e Igualdad de Oportunidades

ASUNTO : INFORME DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS

DE : C.D. ………………………………………….
Cirujano Dentista Zona Valle del Mantaro Proyecto Odontólogo por Colegio

FECHA : Huancayo, 03 de Julio del 2022

Es grato dirigirme a Ud. Para saludarlo cordialmente y a la vez remitirle el informe de labores en mi calidad de
PROFESIONAL ODONTÓLOGO para el proyecto: “MEJORAMIENTO DE LA SALUD BUCAL EN LOS
ESTUDIANTES DE LOS NIVELES PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS DE
GESTION ESTATAL EN LAS 9 PROVINCIAS DEL DEPARTAMENTO DE JUNIN”, correspondiente al primer
entregable.

ACTIVIDADES REALIZADAS:

A. COPIA DE REGISTRO HIS DE 300 ATENCIONES PREVENTIVAS COMO MINIMO.

 Copia de registro His con sus 300 atenciones preventivas
B. COPIA DE REGISTRO DE ATENCIONES DIARIAS DE LOS ALUMNOS ATENDIDOS.
 Copia de cuaderno de atención diaria.
C. COPIA DE REGISTRO HIS DE 10 SESIONES EDUCATIVAS Y DEMOSTRATIVAS COMO MINIMO.
 Adjuntar copia de lista de asistencia de los estudiantes que participaron en las sesiones educativas y
demostrativas.
D. EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DE LAS ATENCIONES PREVENTIVAS Y LAS SESIONES EDUCATIVAS Y
DEMOSTRATIVAS.
 Adjuntar fotos a colores mínimo 3 hojas.
E. INFORME DE CONSOLIDADO DEL INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHOS) Y DEL INDICE
CPOD / CEOD DE LOS ALUMNOS ATENDIDOS EN LA PRIMERA ETAPA PREVENTIVO.
 Adjuntar formato de IHOS, CPOD, ceod

Por lo que solicito la conformidad de servicio prestado, así como ordenar a quien corresponda realizar los
trámites correspondientes para el pago de mi remuneración, correspondiente al periodo que termina.
Atentamente,

_______________________________________
C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS
DNI N° 72584695
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE IHOS

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

IHOS EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD

EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS

IHOS EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD

EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS

IHOS EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 6 A 11 AÑOS:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD

EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS

IHOS EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 12 A 17 AÑOS:

CLASIFICACION RANGO CANTIDAD

EXCELENTE 0
BUENA 01 – 1.2
REGULAR 1.3 – 3.0
MALA 3.1 – 6.0
TOTAL DE ESTUDIANTES EVALUADOS

TOTAL DE POBLACION EVALUADA IHOS: 75 ESTUDIANTES (EJEMPLO)

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE CPOD

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

CPOD EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL
CPOD EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL
CPOD EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 6 A 11 AÑOS:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL
CPOD EN POBLACION DE MUJERES Y VARONES DE 12 A 17 AÑOS:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL
________________________________________________________________________________

CPOD EN POBLACION TOTAL ATENDIDO DURANTE EL MES DE JUNIO:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
P PERDIDOS
O OBTURADOS
D TOTAL

TOTAL DE POBLACION EVALUADA CPOD: 75 ESTUDIANTES (EJEMPLO)

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional.”

CONSOLIDADO DE PRESENTACION DE ceod

I.E. SANTA ISABEL – SECUNDARIA

ceod EN POBLACION DE ESTUDIANTES MUJERES:

N° INDICACION CANTIDAD
c CARIADOS
e PERDIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL
ceod EN POBLACION DE ESTUDIANTES VARONES:

N° INDICACION CANTIDAD
c CARIADOS
e PERDIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL

________________________________________________________________________________

Ceod EN POBLACION TOTAL ATENDIDO DURANTE EL MES DE JUNIO:

N° INDICACION CANTIDAD
C CARIADOS
e PERDIDOS
o OBTURADOS
d TOTAL

TOTAL DE POBLACION EVALUADA ceod: 75 ESTUDIANTES (ejemplo)

__________________________

C.D. CINTIA YOCELIN ROJAS PUERTAS

COP: 31926

CIRUJANO DENTISTA DE LA I.E. SANTA ISABEL SECUNDARIA

 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”
MODELO DE CARTA AUTORIZACIÓN
(Para el pago con abono en la cuenta bancaria del Proveedor)

Huancayo,………….de………….del 2022

Sr (a):
MBA/CPCC LUIS ALBERTO SALVATIERRA RODRIGUEZ
Director Regional de Administración y Finanzas del Gobierno Regional Junín
Presente.-

ASUNTO: Autorización para el pago con abonos en cuenta

Por medio de la presente, comunico a Usted que el número de código de Cuenta

Interbancario (CCI) es
el: .....................................................................................................................................

Con Razón Social y/o apellidos y nombres:

……………………………………………………………………………….……
RUC N°:………………………………………………………..y domicilio fiscal
en……………………………………………………………..………………………..

Agradeciendo se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a mi nombre sean
abonados en la cuenta que corresponde al indicado CCI en el
Banco...................................................................

Atentamente,

Firma y Sello del proveedor, y/o su representante legal

Debidamente acreditado ante la U.E.

N° de Teléfono (Referencia):………………………………….

Nota: Adjuntar Copia de DNI del representante legal y copia de vigencia de poder
actualizada.
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

REFERENCIAS:
CORRECTO USO DE SEPARADORES RECOMENDADOS POR LAS OFICINAS
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

CORRECTO FOLEADO:
 FIRMA
 HUELLA
 FOLEO (NUMERACION)
 “AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

FORMATO DEL CORRECTO CCI

OJO:

 TODO LO QUE ESTA CON LETRA AMARILLA SE

CAMBIA YA SEA POR SUS DATOS PERSONALES O
POR LOS DATOS DE SUS INSTITUCIONES
EDUCATIVAS.

 TODO LO QUE ESTA CON CELESTE SON LAS

SUGERENCIAS