CUIDADO CRÍTICO PEDIÁTRICO

Pautas de transfusión en Objetivos de aprendizaje

niños: I Después de leer este artículo, debería poder:

C enumerar los umbrales de transfusión para: un recién nacido anémico, un
Rachel Hartrey
bebé estable de más de 4 meses de edad y un niño con anemia de células
falciformes para una cirugía abdominal mayor
C Calcule la pérdida de sangre máxima permitida para un bebé sano y en

Abstracto buen estado de 10 kg sometido a una osteotomía pélvica por una luxación

La transfusión de un producto sanguíneo a un niño se asocia con un mayor riesgo de congénita de cadera cuya hemoglobina preoperatoria es 14 g / dl Calcule el

daño en comparación con un adulto. Cuanto más pequeño es el niño, mayores son los C
hematocrito de los siguientes valores de hemoglobina: 7 g / dl, 10 g / dl y

riesgos. Este artículo presentará información sobre niveles más bajos de hemoglobina 14 g / dl

que se pueden tolerar sin efectos perjudiciales y cómo se puede evaluar la pérdida de
sangre para garantizar que los productos sanguíneos no se transfunden
innecesariamente.

cómo esto puede variar entre individuos y bajo diferentes

Palabras clave Anemia; déficit de base; niños; hematocrito o hemoglobina;
circunstancias. También abordará cómo evaluamos y monitoreamos la pérdida
pérdida de sangre máxima permitida; transfusión; umbrales de transfusión
de sangre.
La segunda parte del artículo presenta formas de evitar la transfusión
de hemoderivados y qué líquidos utilizar en su lugar. Por último,
proporciona información sobre la cantidad y los productos sanguíneos a
La transfusión de un producto sanguíneo a un niño se asocia con un utilizar cuando esté indicado, destacando las buenas prácticas para
mayor riesgo de daño en comparación con un adulto. Cuanto más minimizar los efectos adversos.
pequeño es el niño, mayores son estos riesgos: 18: 100.000 en todos los
grupos de edad pediátrica, aumentando a 37: 100.000 en los menores de 1
año, esto se compara con 13: 100.000 en los adultos. Estos cálculos se Donde empezar
basan únicamente en la transfusión de glóbulos rojos y no tienen en
La sangre tiene muchas funciones interrelacionadas dentro del cuerpo,
cuenta los riesgos que plantean otros hemoderivados, en particular el
desde el transporte de oxígeno hasta la hemostasia, razón por la cual la
plasma fresco congelado (PFC) y las plaquetas. Estos pueden ser
búsqueda de una alternativa artificial ha resultado problemática. Un
importantes, sobre todo en el grupo de edad pediátrica.
cambio en el volumen de sangre dentro del sistema cardiovascular no solo
Es preocupante que la mayoría de los eventos adversos que ocurren en los
interfiere con estas funciones, sino que también tiene efectos
niños estén relacionados con errores. En el informe de 2009 sobre peligros
hemodinámicos.
graves de transfusión (SHOT),1 110 del total de 1279 informes involucraron a
El manejo de fluidos perioperatorios es actualmente objeto de
pacientes menores de 18 años, 34 ocurrieron en bebés menores de 1 año, 19 de
mucho debate y es particularmente relevante para esta discusión.
los cuales eran recién nacidos menores de 4 semanas de edad. Los errores más
Mantener la normovolemia es importante, como lo demuestra el
comunes que ocurren incluyen la transfusión del componente sanguíneo Registro de paro cardíaco perioperatorio pediátrico de 1998.mi2004.2
incorrecto, errores en el manejo y almacenamiento o la transfusión innecesaria
Las causas cardiovasculares de parada representaron la mayor proporción
o inapropiada de un producto sanguíneo. Estos informes de error totalizan el
de paradas relacionadas con la anestesia. Entre estas, la causa única
58% de todos los informes pediátricos y aumentan al 82% en el grupo de edad
identificable más común fue la hipovolemia relacionada con la pérdida de
infantil.
sangre. La mayoría de estos ocurrieron durante una cirugía de columna o
Un requisito previo para reducir estos riesgos debe ser mejorar la
craneal.
educación en los requisitos específicos de los niños. Deben desarrollarse
La hipovolemia también puede estar implicada en el desarrollo de
protocolos sólidos que promuevan la administración segura de
disfunción orgánica menor, sepsis e insuficiencia multiorgánica.
hemoderivados. Se espera que la reciente introducción del sistema
Sin embargo, la hipervolemia también se asocia con complicaciones,
electrónico de seguimiento de transfusiones de sangre resulte en un uso
puede desarrollarse un edema intersticial significativo que dura varios
de sangre más seguro.
días.3 Esto puede provocar un aumento de las tasas de infección de la
La solución más obvia es evitar el uso de hemoderivados siempre herida y una función gastrointestinal deteriorada que podría prolongar la
que sea posible, y este artículo presentará formas de lograrlo. Sin estancia hospitalaria. Sin embargo, el mantenimiento de la normovolemia
embargo, no hay que olvidar que la transfusión de hemoderivados, es más fácil de decir que de hacer. El uso restrictivo de hemoderivados
cuando se utiliza de forma adecuada, no solo reduce la morbilidad requiere que se utilicen líquidos alternativos para mantener un volumen
sino también la mortalidad. sanguíneo normal, pero qué líquido, cuánto y cuándo son preguntas
La primera parte de este artículo considerará hasta dónde puede caer la
relevantes que se discutirán más adelante en este artículo.
concentración de hemoglobina antes de que se observen efectos perjudiciales, y

¿Cuáles son los parámetros hematológicos normales en niños?

Rachel Hartrey MB BCh FRCA es un anestesista pediátrico consultor en el
Southampton University Hospital NHS Trust, Southampton, Reino Unido. Al nacer, la concentración de hemoglobina suele ser máxima, sobre
Conflictos de interés: ninguno declarado. todo si se retrasa el pinzamiento del cordón umbilical. Esta

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generalmente cae a un nivel de 8mi9 g / dl a los 3 meses de edad debido a una
disminución de la producción de glóbulos rojos (tabla 1).
Los números de plaquetas son normales al nacer, sin embargo, pueden tener una
función alterada durante los primeros 2mi4 semanas.
Existen deficiencias tanto cuantitativas como cualitativas de múltiples
proteínas hemostáticas tanto en neonatos como en lactantes y esto se refleja
tanto en un tiempo de protrombina (TP) prolongado como en un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPA), especialmente en los recién nacidos
prematuros. Los niveles de fibrinógeno son normales, pero nuevamente
cualitativamente disfuncionales. Los niveles y la función normales se alcanzan
entre los 6 meses y el año de edad.
A pesar de esto, en circunstancias normales, no muestran signos de aparición de
hematomas fáciles ni experimentan un aumento del sangrado durante la cirugía. Sin
embargo, la enfermedad crítica a menudo altera el sistema hemostático, alterando el
Si la pérdida de sangre es repentina y continua, se puede elegir un
umbral de transfusión ligeramente más alto de 8 g / dl para evitar un
período de posible alteración del suministro de oxígeno mientras los
productos sanguíneos se controlan y administran adecuadamente.
Se han tolerado niveles de hemoglobina inferiores a 7 g / dl y se
utiliza un umbral de transfusión de 5 g / dl en partes del mundo
donde la sangre es limitada y de seguridad incierta. Sin embargo, la
información relativa a la seguridad de las hemoglobinas de entre 5 y
7 g / dl es contradictoria.
La hemodilución normovolémica aguda en adultos sanos en reposo a 5
g / dl no se asoció con un suministro inadecuado de oxígeno; sin embargo,
se volvieron taquicárdicos y mostraron una disminución de la memoria y
una función cerebral más alta, lo que sugiere que el suministro de oxígeno
puede estar en el límite en este nivel de hemoglobina. La función cognitiva

equilibrio de procoagulantes y anti-coagulantes.

factores coagulantes que predisponen así estas
complicaciones hemorrágicas o trombóticas.
¿Cuan bajo Puedes ir?
Se han realizado muchos estudios hasta la fecha para evaluar el
umbral en el que la anemia se vuelve perjudicial. La importancia de
conocer esta información es que nos permite utilizar un enfoque más
restrictivo de la transfusión. El uso de umbrales de transfusión
(niveles de hemoglobina por debajo de los que se considera la
transfusión) permite evitar o reducir de forma segura la exposición a
sangre alogénica sin aumentar la incidencia de eventos adversos.
Los niños sanos deben tolerar una caída de su nivel de hemoglobina
hasta 7 g / dl siempre que no sean hipovolémicos. Entrega de oxígeno a
los tejidos4 permanece sin cambios hasta que la concentración de
hemoglobina cae por debajo de 7 g / dl. El mantenimiento de la
normovolemia y, por tanto, la perfusión a los tejidos se vuelve más
importante cuanto más bajo es el valor de hemoglobina.
Suponiendo que el paciente permanece estable y no se prevé una
mayor pérdida de sangre, no está indicada la transfusión de glóbulos rojos
por encima de este nivel. Esta caída de hemoglobina se recuperará en 1
mes. Es posible que deba considerarse la terapia de reemplazo de hierro
oral si el nivel de ferritina está por debajo de 30metromol / litro.
vuelve a la normalidad una vez que la hemoglobina aumenta a 7 g / dl o
cuando se administra oxigenoterapia.5
pacientes para
En pacientes que rechazan la sangre, una hemoglobina posoperatoria de 5mi
6 g / dl ha provocado un aumento de la mortalidad.
Varios estudios han comparado el uso de pautas restrictivas y liberales
en pacientes pediátricos tratados en unidades de cuidados intensivos.
Siempre que sean estables, una política restrictiva no se asocia con un
aumento de eventos adversos; sin embargo, este puede no ser el caso en
los bebés prematuros.6
Ciertos grupos de niños requieren un umbral de transfusión más
alto, por ejemplo, recién nacidos, lactantes y niños con cardiopatía
congénita cianótica, enfermedad pulmonar crónica y
hemoglobinopatías (Tabla 2).
El corazón neonatal tiene una capacidad limitada para aumentar el gasto cardíaco
durante la anemia y puede incluso compensar cuando se expone a una disminución
del suministro de oxígeno. Los bebés prematuros y los recién nacidos dentro del
primer mes de vida pueden tener episodios de apnea, retraso del crecimiento e incluso
isquemia cardíaca cuando se estresan a tales niveles.
Como ya se ha dicho, los umbrales de transfusión pueden informar nuestra
decisión sobre cuándo realizar una transfusión, pero ¿qué ocurre con la
situación de hemorragia aguda que se encuentra en el perioperatorio o en el
departamento de emergencias? En este caso, las mediciones de hemoglobina
pueden ser inexactas. Conocer la hemoglobina inicial probable debería
permitirnos hacer una estimación de la pérdida de sangre esperada que
resultaría en una caída de la hemoglobina a un nivel umbral. Esto se calcula a
partir de la siguiente ecuación7:

Rangos hematológicos normales

Media pensiónI Media pensiónt
MABL ¼ EBV
Prematuro Término Adulto Media pensiónAV

Hemoglobina (g / dl) MABL ¼ pérdida de sangre máxima permitida EBV

Nacimiento 14mi24 14mi24 mi ¼ volumen de sangre estimado (peso (kg) volumen de sangre
3 meses 8mi14 8mi14 mi (ml) / kg)
6 meses a 6 años 7mi 10mi14 10mi14 mi Por ejemplo, un niño de 20 kg de peso tiene un volumen sanguíneo de 75
12 años 11midieciséis 11midieciséis mi ml / kg, por lo que se estima el volumen sanguíneo total. ¼ 20 75 ¼ 1500 ml
Adulto mi mi 11,5mi18 Media pensiónI ¼ hemoglobina inicial Hbt
Plaquetas (109 /litro) 150mi450 150mi450 150mi400 ¼ umbral de hemoglobina HbAV ¼
Media pensiónI þ Media pensiónt
PT (s) 11mi22 10midieciséis 11mi14 hemoglobina media, es decir
2
APTT (s) 28mi101 31mi55 27mi40
El hematocrito se puede sustituir en lugar de la hemoglobina en este
Fibrinógeno (g / litro) 1,5mi3,7 1,7mi4.0 1,5mi4.0
cálculo. El denominador original de esta ecuación fue la hemoglobina
Volumen de sangre (ml / kg) 90mi100 80mi85 (75mi80)a
inicial; sin embargo, se advirtió que debido a la administración de
sesenta y cincomi75

cristaloides o coloides durante la fase de pérdida de sangre, debería

PT: tiempo de protrombina; APTT, tromboplastina parcial activada tiempo.
a Volumen de sangre a los 6 meses de edad. producirse hemodilución, reduciendo así la cantidad de hemoglobina
que se pierde. Por tanto, el denominador se cambió a la hemoglobina
tabla 1 media.

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Umbrales de transfusión

Producto sanguíneo Condición clínica Umbral de transfusión

RBC Lactante <4 meses Hemoglobina

Pretérmino / nacido a término 12 g / dl
anémico Dependencia crónica de 11 g / dl
oxígeno Enfermedad pulmonar 12mi14 g / dl
grave Anemia tardía Paciente estable 7 g / dl
Pérdida aguda de sangre> 10% EBV 12 g / dl
RBC Lactante> 4 meses de edad Hemoglobina
Bebé estable 7 g / dl
Lactante / niño críticamente enfermo Lactante / 7mi8 g / dl

niño con hemorragia peroperatoria 8 g / dl

Lactante / niño con cardiopatía congénita cianótica (tiene una mayor demanda de oxígeno) Niño con 9 g / dl
talasemia mayor (para retardar la estimulación de la médula ósea) 9 g / dl
Niño con MSC (> 9 g / dl si hay ACV anterior) Niño con MSC para cirugía mayor (objetivo de 9mi11 7mi9 g / dl

g / dl y HbS <30%, <20% para torácica o neurocirugía) 9 g / dl

Plaquetas Plaquetas
Recién nacido con sangrado 50 109 /litro
Recién nacido enfermo, sin sangrado 30 109 /litro
Recién nacido estable, sin sangrado 20 109 /litro
Lactante estable> 4 meses / niño 10 109 /litro
Lactante / niño UCI 20 109 /litro
Cualquier bebé / niño para un procedimiento o cirugía invasiva 50mi100 109 /litro
FFP Coagulación
Recién nacido / niño con CID hemorrágica o antes de un procedimiento invasivo APTT y PT> 1,5 control por edad
Crioprecipitado
Recién nacido / niño con hemorragia o CID no corregido con PFC Fibrinógeno <1 g / litro

APTT, tiempo de tromboplastina parcial activado; ACV, accidente cerebrovascular; CID, coagulación intravascular diseminada; EBV, volumen sanguíneo estimado; FFP, fresco
plasma congelado; HbS, hemoglobina falciforme; Unidad de cuidados intensivos; PT: tiempo de protrombina; RBC, glóbulos rojos; SCD, enfermedad de células falciformes.

Tabla 2

Usando nuestro ejemplo anterior, si el niño comienza con una concentración de
hemoglobina de 13 g / dl y nuestro nivel umbral es de 8 g / dl, entonces:
13 8
MABL ¼ 1500 MABL ¼ 714ml
10: 5
Este volumen representa aproximadamente el 47% del volumen sanguíneo
circulante. Por otra parte, si nuestra hemoglobina inicial hubiera sido de 10 g /
dl, el MABL sería de 333 ml, solo el 22% del volumen de sangre circulante. El
beneficio de tener un nivel de hemoglobina más alto al principio se hace
evidente. Suponiendo que la normovolemia se mantiene con líquidos
alternativos, se pueden perder volúmenes de sangre significativamente
mayores antes de que se requiera una transfusión de glóbulos rojos.
Cómo evaluar la cantidad y el efecto de la pérdida de sangre.
Desafortunadamente, no existen medios consistentemente precisos para
evaluar la idoneidad de la perfusión y oxigenación de los tejidos. Por lo
tanto, nos quedamos compilando información de muchas fuentes y
haciendo una mejor suposición. Las tendencias suelen ser más útiles que
las observaciones únicas, ya que reflejan la influencia de las
intervenciones terapéuticas.
Periódicamente, se puede realizar una evaluación de la pérdida de sangre
inspeccionando visualmente los campos quirúrgicos y el área alrededor del
paciente por cualquier pérdida de sangre. No es posible realizar una evaluación
precisa de la cantidad de sangre, pero las cortinas muy empapadas y los charcos
de sangre en el suelo del quirófano indican una pérdida de sangre significativa.
Todos los hisopos deben pesarse y medirse la sangre en botellas de succión.
Otros factores que pueden considerarse son los índices cardiovasculares
como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura central y
periférica y el tiempo de llenado capilar. La respuesta fisiológica normal a la
anemia es un aumento del gasto cardíaco como resultado de un aumento tanto
de la frecuencia cardíaca como del volumen sistólico. Sin embargo, en el
paciente anestesiado, el aumento del gasto cardíaco se logra únicamente
mediante un aumento del volumen sistólico. Por tanto, la taquicardia, en un
paciente anestesiado con anemia aguda, debe considerarse un signo de
hipovolemia. La presión venosa central (PVC) no es un buen monitor de la
pérdida de sangre debido a la capacidad del sistema venoso para distenderse y
acumular líquido.
Bioquímicamente, se ha demostrado que un nivel de lactato superior a 4
mmol y un nivel de déficit de base superior a 4 son indicadores razonables de
una perfusión tisular comprometida, secundaria a la pérdida de sangre. Sin
embargo, ambos índices pueden aumentarse artificialmente mediante la
infusión de soluciones cristaloides. El déficit de base en particular se ve afectado
por la infusión de cantidades moderadas de solución de cloruro de sodio al
0,9%. Esto aumenta artificialmente la concentración de iones cloruro, lo que
conduce a una acidosis hiperclorémica.

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Valores correspondientes de hemoglobina y hematocrito
Hemoglobina (g / dl) Hematocrito (%)
5 15
6 18
7 21
8 24
9 27
10 30
11 33
12 36
13 39
14 42
15 45
Tabla 3
Los estudios han demostrado que incluso en adultos sanos esta
acidosis hiperclorémica iatrogénica puede tener efectos secundarios.8 Se
han informado retrasos en la micción, dolor abdominal y cambios en la
capacidad mental. También existe la sugerencia de que puede estar
asociado con un mayor requerimiento de productos sanguíneos. Además,
al alterar el déficit de base, perdemos un monitor útil de la perfusión
tisular.
El índice de extracción (RE) es la diferencia entre las saturaciones
arterial y venosa (de una muestra de sangre venosa central) dividida
por la saturación arterial. Se informa que es una de las medidas más
precisas de perfusión tisular. Una tasa de extracción de más del 30%
sugiere hipovolemia y más del 50% de shock.
Hematocrito o hemoglobina
A menudo se ha debatido cuál es el mejor parámetro para controlar la
pérdida de sangre. Sin embargo, es importante darse cuenta de que
mientras los glóbulos rojos y la hemoglobina sean normales, ambos dan la
misma información, es decir, la cantidad de hemoglobina en sangre. El
hematocrito simplemente da el volumen de glóbulos rojos como un
porcentaje del volumen de plasma, que se verá igualmente afectado por la
pérdida de sangre o la administración de líquidos.
Suele haber una relación lineal entre la hemoglobina y el
hematocrito. Es posible estimar el hematocrito multiplicando la
hemoglobina por tres (Tabla 3).
Al monitorear la hemoglobina o el hematocrito, es importante
recordar que la hemoglobina es un parámetro medido, mientras que
el hematocrito generalmente se calcula, los cálculos utilizados para
esto varían entre analizadores. El uso del mismo analizador durante
períodos de muestreo repetido reducirá esta variación.
El otro factor importante a recordar es que la pérdida de sangre aguda
y repentina implica la pérdida de sangre completa que tiene la misma
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proporción de plasma a volumen de glóbulos rojos como sangre
intravascular. Inicialmente, cualquier medida de hemoglobina o
hematocrito no cambiará respecto a los niveles previos a la pérdida de
sangre. Si no se produce una mayor pérdida de sangre y no se administra
ningún líquido, los riñones comenzarán a conservar sodio, esto requiere 8
mi12 horas para hacerse evidente. Habrá un aumento del volumen
plasmático y, por tanto, una caída de la hemoglobina y el hematocrito. La
producción de glóbulos rojos en la médula toma 10 días y, por lo tanto,
existe un período de anemia. Sin embargo, si se administra un bolo de
cristaloides para reemplazar la pérdida de sangre, esto conducirá a una
caída inmediata tanto de la hemoglobina como del hematocrito debido a
la dilución. Esto aumentará gradualmente de nuevo a medida que el
cristaloide abandone el espacio intravascular. Las tasas de mantenimiento
del líquido en pacientes normovolémicos no alteran la hemoglobina o el
hematocrito, siempre que la función renal y la diuresis sean normales.9 Del
mismo modo, el nivel de hemoglobina tomado dentro de los 15 minutos
posteriores al final de una transfusión de sangre será el mismo que el de
24 horas después. Sin embargo, esto solo ocurre si el paciente está
normovolémico al inicio de la transfusión, la transfusión se administra
lentamente (es decir, durante 4 horas) y no hay hemólisis.10
A
REFERENCIAS
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informe anual de transfusión. Disponible de:http://www.shot.uk.org; 2009.
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paro cardíaco relacionado en niños: actualización del registro pediátrico
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hematológicos en sujetos euvolémicos.Southampt Med J 1996; 89: 51mi5.
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pacientes con anemia aguda. Transfusión 1997; 37: 573mi6.
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