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Quemaduras químicas tópicas: evaluación inicial y

manejo
Autores: Dra. Sangeeta Kaushik, Steven Bird, MD, FACEP
Editores de sección: Dr. Stephen J. Traub, Dr. Richard G. Bachur, María E Moreira, MD, Dr. Matthew F. Gardiner
Redactor adjunto: Dr. Michael Ganetsky

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .

Revisión de la literatura actual hasta:  junio de 2022. | Última actualización de este tema:  10 de agosto de
2021.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras químicas, que a menudo están relacionadas con el trabajo [ 1 ], son lesiones
únicas que requieren tratamiento y manejo individualizados según el agente causal.
Representan el 4 por ciento de las admisiones a las unidades de quemados en los países
desarrollados y hasta el 14 por ciento en los países subdesarrollados [ 2 ].

Una variedad de productos químicos se fabrican para uso doméstico, agrícola, industrial y
militar, con un estimado de 60.000 nuevos productos químicos producidos cada año [ 3 ]. Para
el manejo de exposiciones tóxicas, es útil organizar estas sustancias químicas en categorías
generales, teniendo en cuenta que algunas tienen propiedades superpuestas o una
fisiopatología que no se comprende por completo.

La evaluación y el tratamiento de las quemaduras químicas tópicas comunes se revisarán aquí

con un enfoque en los principios básicos de manejo. Las quemaduras térmicas, la ingestión de
productos químicos, las lesiones químicas en los ojos y los agentes utilizados para la guerra
química se analizan en otra parte. (Ver "Cuidados de urgencia de quemaduras térmicas
moderadas y graves en adultos" y "Lesión esofágica cáustica en adultos" y "Lesión esofágica
cáustica en niños" y "Abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: manifestaciones
clínicas y diagnóstico" y "Terrorismo químico: reconocimiento y manejo médico inicial" .)
PRINCIPIOS DE LA GESTIÓN

Enfoque general  :  la potencia y la concentración del agente tóxico y la duración del contacto
determinan principalmente el grado de destrucción del tejido. Por lo tanto, es fundamental que
el tratamiento se inicie de inmediato. En la gran mayoría de los casos, el manejo de las
quemaduras químicas tópicas consta de los siguientes pasos generales:

● Asegure la protección de los rescatistas y trabajadores de la salud de la exposición.

● Retire al paciente del área de exposición.
● Quítese toda la ropa y las joyas.
● Cepille cualquier producto químico seco del paciente; se puede utilizar cualquier
instrumento adecuado (p. ej., cepillo seco, toalla).

El componente más importante de la terapia activa es la irrigación de todas las heridas y áreas
expuestas a fondo con abundante agua [ 4 ]. La irrigación se inicia en el sitio de contaminación
y los ojos y la cara, si están involucrados o adyacentes al área expuesta. Algunos expertos
sugieren limpiar el área expuesta con un jabón suave después del riego.

Hay un pequeño número de excepciones a este enfoque. Entre las pocas toxinas químicas que
NO se deben regar inmediatamente con agua se encuentran la cal seca, los fenoles y los
metales elementales (p. ej., sodio, potasio, óxido de calcio, magnesio, fósforo). (Consulte
'Químicos NO tratados con riego de agua inmediato' a continuación).

Los pacientes que ingresan al sistema médico a través de los servicios médicos de emergencia
(EMS) u otros sistemas de primeros auxilios (por ejemplo, el departamento de bomberos) a
menudo se descontaminan, incluido el riego con agua, utilizando unidades portátiles de
descontaminación antes de ingresar al hospital. La descontaminación también puede ser
realizada por equipos de descontaminación basados ​en hospitales. Los planes para la
descontaminación de pacientes expuestos a sustancias peligrosas generalmente los determina
el comité de planificación de desastres del hospital y los departamentos de manejo de
emergencias locales y estatales. Se proporciona una tabla que resume los signos y síntomas de
algunas quemaduras químicas comunes ( tabla 1).

Protección de los proveedores  :  antes de iniciar la irrigación para pacientes con quemaduras
químicas, los socorristas y los médicos deben ponerse el equipo de protección adecuado para
evitar la contaminación o las lesiones. La ropa y el equipo necesarios para proteger a una
persona de una amenaza química o biológica depende del tipo de amenaza y la duración de la
exposición. En los Estados Unidos, el sistema de clasificación de la Administración de Salud y
Seguridad Ocupacional (OSHA) se usa a menudo para describir los niveles de protección
personal [ 5,6 ]:

● Nivel A: La protección máxima incluye botas y guantes de encapsulación y un aparato de

respiración autónomo (SCBA).

● Nivel B: traje de protección contra salpicaduras no encapsulado que no es hermético pero

proporciona protección respiratoria completa y SCBA.

● Nivel C: Traje contra salpicaduras y respirador de media cara o cara completa.

● Nivel D: ropa de trabajo, botas, gafas de seguridad y guantes; sin protección respiratoria.

El equipo disponible varía considerablemente entre los sistemas EMS y los hospitales. Para la
mayoría de las descontaminaciones hospitalarias de una sustancia desconocida, OSHA cree que
la siguiente protección es adecuada para quienes trabajan en la zona de descontaminación [ 7 ]:

● Respirador purificador de aire motorizado (PAPR) que brinda un factor de protección de

1000 combinado con un 99.97 por ciento de aire particulado de alta eficiencia
(HEPA)/vapor orgánico/cartuchos de respirador de gas ácido.

● Guantes de protección de doble capa.

● Traje resistente a productos químicos; las aberturas del traje están selladas con cinta
adhesiva.

● Cobertura para la cabeza con protección para los ojos y la cara (si no es parte del
respirador).

● Botas de protección química.

Un padre u otro adulto que sostenga o ayude a un niño que está siendo tratado con
descontaminación también debe ponerse el equipo de protección apropiado para el agente
involucrado y las circunstancias clínicas. Para aquellos que brindan atención posterior a la
descontaminación, se debe usar una protección comparable a la que se usa para el control de
infecciones (es decir, bata, guante, mascarilla).

Eliminación de la sustancia química  —  La eliminación completa de la sustancia química

tóxica es esencial. El daño tisular continúa mientras la sustancia química permanezca en
contacto con la piel. Además, la destrucción de la epidermis permite que las sustancias lleguen
a la dermis, que es más permeable a las toxinas químicas y puede permitir la absorción
sistémica. Para garantizar una descontaminación completa, quítese toda la ropa (incluido el
calzado y las joyas), cepille todos los agentes secos y comience a irrigar con abundante agua
inmediatamente en el lugar de la exposición. El riego con agua se continúa al llegar al
departamento de emergencias (ED).

Irrigación

Enfoque básico  :  el riego abundante con agua diluye y elimina la gran mayoría de los
productos químicos (una regla mnemotécnica común es: "la solución a la contaminación es la
dilución") [ 4 ]. Una pequeña cantidad de productos químicos NO se deben regar con agua y
estos se analizan inmediatamente a continuación.

Cuando se inicia en el campo, el riego con agua reduce la gravedad de las quemaduras y la
duración de la hospitalización [ 8 ]. El riego inmediato con agua también representa los
primeros auxilios esenciales para las quemaduras químicas de la piel y los ojos, lo que reduce el
riesgo de conjuntivitis crónica y ulceración corneal que amenaza la vista.

Se debe usar agua moderadamente tibia en grandes volúmenes pero a bajas presiones para el
riego. Se debe evitar la irrigación a alta presión, ya que puede salpicar productos químicos en
áreas no expuestas y hacer que penetren más profundamente en el tejido [ 9 ]. Durante el clima
frío, se necesita agua más tibia para prevenir la hipotermia. Se puede usar una ducha o una
manguera.

La irrigación debe comenzar en el sitio de contaminación y los ojos y la cara, si están

involucrados o adyacentes al área expuesta. La descontaminación de la cara previene la
inhalación o ingestión de cualquier toxina.

Los ácidos fuertes concentrados, como el ácido muriático (ácido clorhídrico) y el ácido sulfúrico,
teóricamente pueden liberar calor debido a la ionización cuando se riegan con agua, lo que ha
llevado a algunos a advertir contra el riego inmediato [ 10 ]. Sin embargo, según una revisión
de pruebas limitadas y la experiencia de algunos médicos, parece que el factor más importante
para mitigar el daño tisular es la descontaminación temprana [ 11 ]. Por lo tanto, sugerimos
que las exposiciones a ácidos fuertes se descontaminen lo más rápido posible, con abundante
agua si es más fácil de conseguir, y con una toalla seca o un trapo seguido de abundante agua
si la descontaminación inmediata con agua no es posible.

Diphotérine es una solución quelante anfótera, hipertónica, polivalente que se ha utilizado en

Europa, principalmente en entornos industriales, como solución de irrigación de primera línea
para exposiciones químicas, tanto alcalinas como ácidas. La investigación limitada de
Diphotérine sugiere que se tolera bien, no tiene efectos nocivos y es potencialmente un buen
agente descontaminante de primera línea [ 12-16 ]. Sin embargo, se necesitan estudios
adicionales para determinar si Diphotérine y soluciones tamponadas similares (p. ej.,
Cederroth) son sustancialmente superiores al agua de riego, y se han planteado
preocupaciones sobre el sesgo derivado de la investigación patrocinada por la industria [
12,17,18 ].

Si bien la Unión Europea ha clasificado la solución Diphotérine como un dispositivo médico de

Clase II, las disputas entre el fabricante y la Administración de Drogas y Alimentos de los EE.
UU. (FDA) continúan. El problema es si Diphotérine debe designarse como un dispositivo
médico o como un medicamento. El sistema de entrega utiliza un recipiente presurizado para
entregar la solución de una manera que elimina los químicos físicamente además de los efectos
químicos de Diphotérine.

Una vez que se aborden las amenazas inminentes a la salud y la vida humanas, se deben
realizar esfuerzos razonables para contener y mitigar el daño ambiental. El efluente de la
descontaminación se diluye después de un abundante riego y, por lo general, no representa
una amenaza para el medio ambiente. Muchas unidades de descontaminación incluyen
equipos para gestionar las escorrentías de riego, que se pueden recoger y eliminar de forma
segura para el medio ambiente.

Irrigación de la piel  :  falta evidencia para guiar el método y la duración de la irrigación con
agua. Para las quemaduras ácidas de la piel, sugerimos una irrigación continua con agua hasta
que el pH de cualquier tejido expuesto se vuelva neutral. Para las quemaduras alcalinas de la
piel, sugerimos el mismo enfoque, pero es necesario un período de irrigación mucho más
largo. Pueden ser necesarias dos horas o más de irrigación continua antes de que el pH del
tejido expuesto a un álcali fuerte vuelva a ser neutral. Lo mejor es medir el pH
aproximadamente de 10 a 15 minutos después de detener el riego para garantizar que la
medición refleje con precisión la presencia de cualquier químico residual en lugar del agua
utilizada para el riego [ 9 ].

La neutralización de las quemaduras por álcalis con un ácido débil, como el ácido acético al 5 %
(vinagre casero), puede ser un tratamiento útil, pero se necesita más investigación [ 19 ].

Exposición  de los ojos:  el contacto de los ojos con ácidos o álcalis requiere evaluación y
tratamiento inmediatos para evitar la pérdida permanente de la visión. La gravedad de la
quemadura depende del agente involucrado, la duración de la exposición y la profundidad de
penetración ( Tabla 2) [ 20,21 ]. En los Estados Unidos, las lesiones por quemaduras oculares
químicas ocurren con mayor frecuencia en entornos residenciales, siendo los niños de 1 a 2
años las víctimas más comunes [ 22 ].
Las sustancias alcalinas suelen causar daños más severos que los ácidos porque saponifican las
membranas de fosfolípidos. Esta acción conduce a una rápida muerte de las células epiteliales
ya la penetración de cáusticos en el ojo. El amoníaco concentrado puede infligir lesiones graves
en las estructuras oculares anteriores después de menos de un minuto de exposición, y la lejía
puede causar lesiones oculares profundas dentro de los tres a cinco minutos que conducen a la
ceguera irreversible [ 20 ]. El glaucoma es una secuela potencial a largo plazo del daño interno
causado por la exposición alcalina. Las quemaduras por ácido causan necrosis por coagulación
que puede ocasionar ulceración y cicatrización de la córnea que amenazan la vista, pero
tienden a ser autolimitadas.

Los pacientes con quemaduras químicas en los ojos presentan disminución de la visión, dolor
ocular de moderado a intenso, blefaroespasmo (incapacidad para abrir los párpados),
enrojecimiento conjuntival y fotofobia. En casos severos de exposición a álcalis, el ojo puede
aparecer blanco debido a la isquemia de la conjuntiva y los vasos esclerales ( Foto 1).

Muchos disolventes penetran en la córnea o el ojo solo de forma limitada y puede que no sea
necesaria una irrigación de más de 15 a 30 minutos. Sin embargo, ante cualquier exposición
ocular significativa a álcalis o ácidos, los oftalmólogos generalmente recomiendan una
irrigación continua hasta que se alcance un pH neutro en el ojo [ 20,23-25 ]. Se puede usar agua
o solución salina isotónica. La irrigación iniciada en el lugar se continúa en el departamento de
emergencias. Si está disponible, sugerimos que se use una solución de lavado ocular
tamponada (p. ej., Diphotérine, Cederroth) para irrigar cualquier exposición ocular significativa
a álcali o ácido. La evidencia observacional sugiere que el uso de estas soluciones reduce la
gravedad de las lesiones oculares [ 16,26-28 ].

Una vez en el hospital, la irrigación prolongada se realiza mejor usando un tubo intravenoso y
una lente escleral de polimetilmetacrilato (es decir, lente de Morgan) ( Figura 1y foto 2y
imagen 3y imagen 4). Si bien es conveniente, una lente Morgan puede dejar algo de
material atrapado en los fondos de saco. Se prefiere el riego manual directo cuando se debe
eliminar el material retenido (p. ej., cemento, yeso).

Si no se dispone de una lente Morgan, es importante mantener los párpados retraídos para una
exposición máxima de la conjuntiva y la córnea. Si se sospecha o se confirma una rotura del
globo ocular o una lesión penetrante concomitante, no se debe utilizar una lente de Morgan, y
solo se recomienda una irrigación suave y cuidadosa para evitar la exacerbación de la lesión [
29 ]. (Consulte "Lesiones de globo abierto: evaluación de emergencia y manejo inicial" .)

A menudo es necesario aplicar analgésicos tópicos a un ojo que ha sufrido una lesión química
para permitir la irrigación y el examen. Se puede usar proparacaína (una o dos gotas de 0,5 por
ciento); pueden ser necesarias dosis repetidas. Se deben usar analgésicos intravenosos para
complementar el tratamiento tópico según sea necesario.

Un pH ocular "normal" depende del método de medición. Por lo general, un pH de 6,5 a 7,5 se
considera normal, especialmente si se utiliza papel de pH. Las tiras reactivas para orina, que
contienen papel tornasol, se pueden usar de manera segura para medir el pH ocular [ 30 ]. Si
solo un ojo está afectado, se debe usar el ojo no afectado para determinar el pH normal. Las
mediciones de pH generalmente se toman en el fórnix (región entre la conjuntiva y el párpado
inferior).

El riego inicial se realiza continuamente durante 30 minutos antes de evaluar el pH. A partir de
entonces, el pH se vuelve a evaluar cada 15 a 30 minutos hasta que esté en el rango neutral. El
riego por sí solo es insuficiente para normalizar el pH si hay partículas cáusticas incrustadas en
el globo o secuestradas en los fondos de saco. Por lo tanto, después de la irrigación inicial, se
deben voltear los párpados y eliminar las partículas mediante un suave frotamiento con un
hisopo de algodón o fibra sintética humedecido. La exposición facial al cemento, limpiadores de
desagües, explosivos y fuegos artificiales tienden a provocar que las partículas o los depósitos
de álcali se incrusten o se secuestren en los fondos de saco.

Ocasionalmente, se pueden requerir más de dos horas para lograr un pH neutro en la

superficie del ojo. El pH debe volver a medirse a los 5 y 30 minutos después de completar el
riego para confirmar que se ha mantenido un pH neutro. Si estas mediciones son anormales, se
debe prestar atención a eliminar cualquier material particulado antes de continuar con el riego
durante otros 30 minutos. El ciclo de volver a medir el pH e irrigar continúa hasta que se logra y
mantiene un pH neutro.

Los ácidos débiles no penetran fácilmente en la cámara anterior. Por lo tanto, generalmente no
es necesario un riego prolongado. Sin embargo, con quemaduras por álcali, la irrigación debe
continuarse durante dos o tres horas, independientemente del pH de la superficie del ojo, para
normalizar el pH de la cámara anterior. Una vez completada la irrigación, se debe aplicar en el
ojo un antibiótico tópico de amplio espectro (p. ej., ungüento de eritromicina ; gotas de
polimixina/ trimetoprima ) después de cualquier exposición alcalina u otra exposición grave. El
manejo de las lesiones de la córnea, incluida la selección de antibióticos, se revisa por
separado. (Ver "Abrasiones corneales y cuerpos extraños corneales: Manejo", sección sobre
'Manejo' ).

La consulta oftalmológica inmediata es obligatoria para exposiciones oculares significativas. En

ocasiones, las quemaduras graves requieren una irrigación continua prolongada, que puede
superar las 12 horas [ 30 ].
Sustancias químicas NO tratadas con riego inmediato con agua  —  La irrigación inmediata
con agua está contraindicada para algunas sustancias químicas porque provoca una reacción
exotérmica dañina (que produce calor) o libera subproductos peligrosos. Dichos productos
químicos incluyen cal seca, fenol y metales como el potasio y el sodio elementales ( Tabla 3).
En caso de exposición ocular, se deben inspeccionar y limpiar los fondos de saco.

● La cal seca debe quitarse con un cepillo de la piel antes del riego. Contiene óxido de
calcio, que reacciona con el agua para formar hidróxido de calcio, un álcali fuerte. (Ver
'Álcali' a continuación.)

Si se inicia el riego con agua sin darse cuenta, es importante detenerse tan pronto como
se reconozca la presencia de cal seca y cepillar cualquier partícula restante antes de
reiniciar el riego con agua. Es probable que se necesiten analgésicos intravenosos en tales
casos.

● Los metales elementales y ciertos compuestos metálicos reactivos se queman o liberan

subproductos peligrosos cuando se exponen al agua. Los ejemplos incluyen: tetracloruro
de sodio, potasio, magnesio, fósforo, litio , cesio y titanio. Todos los fragmentos de dichos
materiales deben retirarse cuidadosamente con pinzas secas y colocarse en una solución
no acuosa (p. ej., aceite mineral ). Una vez hecho esto, el área afectada debe cubrirse con
aceite mineral (o una solución no acuosa comparable) para evitar una mayor exposición al
aire y la humedad. El aceite mineral se puede limpiar y volver a aplicar para garantizar que
se eliminen los fragmentos de metal restantes. Puede ser necesario un desbridamiento
quirúrgico si los fragmentos están incrustados en la piel.

● El fenol no es fácilmente soluble en agua. La eliminación del fenol requiere que se limpie
de la piel con esponjas empapadas en polietilenglicol (PEG) al 50 por ciento. La
descontaminación se puede iniciar con grandes cantidades de agua hasta que se obtenga
PEG. Es importante usar grandes cantidades de agua porque las soluciones diluidas de
fenol se absorben más rápidamente a través de la piel. (Ver 'Fenol (ácido carbólico) y
derivados' a continuación).

Antídotos  :  los antídotos no juegan un papel importante en el tratamiento de la mayoría de

las quemaduras químicas. El riego con agua es de primordial importancia y no debe retrasarse
mientras se busca un antídoto. (Ver 'Irrigación' arriba.)

Hay algunas sustancias tóxicas que requieren tratamiento con antídotos. Por ejemplo, las
quemaduras por ácido fluorhídrico causan dolor intenso y destrucción de tejidos, así como
anomalías electrolíticas que pueden precipitar un paro cardíaco. Las sales de calcio son el pilar
del tratamiento de las quemaduras por ácido fluorhídrico; la dosis y la vía dependen de la
situación clínica. (Consulte 'Ácido fluorhídrico' a continuación).

El fósforo blanco se encuentra en explosivos militares y fuegos artificiales. En el pasado,

algunos toxicólogos recomendaban tratar las quemaduras de fósforo blanco con una solución
de sulfato de cobre al 1 ó 2 % junto con abundante irrigación con agua [ 31 ]. Sin embargo, la
solución de cobre puede ser tóxica y NO recomendamos su uso. (Consulte 'Fósforo blanco' a
continuación).

Evaluación de quemaduras  :  las quemaduras químicas pueden ser difíciles de evaluar y las
quemaduras que parecen superficiales pueden estar asociadas con lesiones graves en los
tejidos profundos. Como resultado, la extensión de la lesión a menudo se subestima, lo que
lleva a un riego insuficiente [ 31 ]. Para evitar tales errores, recomendamos que los médicos se
equivoquen y traten con una irrigación abundante de agua. Se debe realizar un nuevo examen
frecuente del paciente y de todas las heridas con cualquier quemadura química.

Toxicidad sistémica  :  los productos químicos tóxicos absorbidos a través de la piel pueden
causar toxicidad sistémica, y los vapores químicos inhalados pueden causar tanto toxicidad
sistémica como lesiones pulmonares. El manejo de tales exposiciones puede ser complejo y
recomendamos que los médicos consulten con un toxicólogo médico o un centro de control de
envenenamiento. (Consulte 'Recursos adicionales' a continuación).

Vapeo (cigarrillos electrónicos)  :  una serie de informes de casos describen quemaduras
sufridas por usuarios de dispositivos de vapeo, que se han vuelto populares e incluyen a
millones de usuarios solo en los Estados Unidos [ 32,33 ]. Las explosiones de baterías de litio
han resultado en quemaduras térmicas significativas, incluido un caso de absorción sistémica
de los productos químicos que se encuentran en los dispositivos. En un caso, se obtuvo una
consulta de toxicología debido a niveles elevados de cobalto y manganeso en plasma debido a
quemaduras sufridas por un dispositivo de vapeo [ 32 ]. Los niveles de litio también se
obtuvieron pero estaban dentro de los límites normales. (Consulte "Vapeo y cigarrillos
electrónicos", sección sobre "Efectos adversos para la salud" .)  

Tratamiento de las quemaduras térmicas por exposición química  :  las quemaduras
químicas se diferencian de las quemaduras térmicas en que continúan causando daño mientras
algún componente activo de la sustancia química permanezca en la herida [ 2 ]. Las
quemaduras químicas se curan lentamente y generalmente requieren un período de
hospitalización que es un 30 por ciento más largo que una quemadura térmica de superficie y
profundidad comparables [ 2 ].
Aparte de la importancia de la descontaminación inmediata, incluido el riego extensivo con
agua, los principios del tratamiento de las quemaduras químicas son similares a los de las
lesiones térmicas. Estos incluyen evaluación rápida de las vías respiratorias y estabilización
según se indique, reanimación con líquidos, profilaxis contra el tétanos y analgesia. Al igual que
las quemaduras térmicas, las quemaduras químicas en una gran superficie corporal pueden
provocar cambios significativos de líquidos que requieren tratamiento con reanimación
agresiva con líquidos intravenosos. Deben aplicarse antibióticos tópicos a todas las
quemaduras no superficiales. El manejo de las quemaduras térmicas se revisa en otra parte.
(Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" .)

AGENTES Y TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

Agentes antidisturbios (p. ej., spray de pimienta)  :  los agentes antidisturbios pueden causar
no solo quemaduras tópicas sino también traumatismos directos, daño ocular y complicaciones
pulmonares. El manejo de la exposición ocular a estos químicos no difiere y se discutió
anteriormente; la evaluación y el manejo de otros aspectos de estos agentes se revisan por
separado. (Consulte 'Exposición ocular' más arriba y "Terrorismo químico: reconocimiento
rápido y manejo médico inicial", sección sobre 'Agentes de control de multitudes' ).

Ácidos  :  los ácidos inorgánicos y orgánicos desnaturalizan las proteínas de la piel y, en última
instancia, provocan necrosis por coagulación. El agente involucrado a menudo determina el
color del coágulo. Como ejemplos, el ácido nítrico provoca una escara amarilla, mientras que el
ácido sulfúrico provoca una escara negra o marrón. El tratamiento inicial en la mayoría de los
casos consiste en riego extensivo con agua. Se proporciona una tabla que resume los signos y
síntomas de algunas quemaduras químicas comunes ( tabla 1). (Ver 'Irrigación' arriba.)

Ácido fluorhídrico  :  el ácido fluorhídrico (HF) es un ácido inorgánico altamente corrosivo con
numerosas aplicaciones. Es ampliamente utilizado en grabado de vidrio, industrias electrónicas
y soluciones de limpieza. Cuando el ácido fluorhídrico entra en contacto con la piel, provoca
lesiones locales y una reacción sistémica potencialmente mortal [ 34 ]. Las soluciones con
concentraciones del 15 por ciento o más causan síntomas inmediatamente, mientras que las
soluciones menos concentradas pueden tardar horas, pero siguen siendo capaces de causar
lesiones graves [ 35 ].

HF penetra rápidamente a través de la capa epidérmica en la dermis y más profundamente. Los

iones de fluoruro forman un complejo con el calcio y el magnesio, lo que puede provocar
hipocalcemia e hipomagnesemia [ 36,37 ]. Estas anomalías electrolíticas y los efectos
cardiotóxicos directos de los iones de fluoruro contribuyen al desarrollo de arritmias cardíacas,
que son la principal causa de muerte en las quemaduras por IC [ 38,39 ]. La hipocalcemia puede
estimular la salida de iones de potasio de las células, lo que produce hiperpotasemia y
predispone a la cardiotoxicidad [ 40,41 ]. Puede observarse prolongación del intervalo QTc
debido a hipopotasemia, hipomagnesemia y/o hipocalcemia. (Consulte "Síndrome de QT largo
adquirido: definiciones, fisiopatología y causas", sección "Anomalías metabólicas" .)

La lesión oftálmica por exposición tópica al HF puede ser grave [ 42 ], y la inhalación de vapor
de HF puede causar una lesión pulmonar grave [ 43 ].

Tratamiento de las quemaduras por ácido fluorhídrico  :  las quemaduras por ácido
fluorhídrico (HF) sintomáticas se tratan con abundante irrigación con agua y calcio. Los iones de
calcio forman complejos con iones de fluoruro libres para prevenir una mayor toxicidad y
también ayudan a corregir la hipocalcemia celular y sistémica. El tratamiento inicial consiste en
aplicar gel de gluconato de calcio (2,5 %) en las zonas quemadas [ 44,45 ].

Se puede usar gel de calcio comercialmente disponible o se puede preparar mezclando 3,5 g de
polvo de gluconato de calcio con aproximadamente 140 g (5 oz) de lubricante quirúrgico
soluble en agua. El gel se masajea en la piel durante 30 a 60 minutos. El tratamiento tópico con
gel de calcio puede repetirse según sea necesario. El paciente o el médico que realiza el masaje
debe usar dos pares de guantes quirúrgicos.

Muchas lesiones por HF ocurren en las manos y las extremidades superiores. Para tratar
quemaduras en las manos, el gel se puede poner en un guante quirúrgico, que luego se coloca
en la mano del paciente y se usa como vendaje sobre la quemadura. La inactivación de los
iones de fluoruro libres por el calcio da como resultado el alivio del dolor.

Si el dolor persiste después de una exposición tópica a pesar del tratamiento inicial, se puede
inyectar gluconato de calcio al 5 por ciento (0,5 ml por cm cuadrado de área de la herida) por
vía intradérmica directamente en y alrededor de las áreas afectadas. NO se recomienda la
inyección directamente en los dígitos [ 1 ]. La resolución del dolor sugiere que el tratamiento es
exitoso y generalmente ocurre poco después de la inyección.

Si dentro de aproximadamente una hora el dolor local no se controla adecuadamente mediante

la aplicación tópica o la inyección directa, se puede administrar calcio a través de una arteria o
una vena. Se puede administrar una inyección intraarterial de 10 a 15 ml de gluconato de calcio
en 40 ml de lactato de Ringer a través de una vía arterial en la extremidad afectada durante tres
horas [ 35 ]. La colocación arterial debe confirmarse definitivamente (p. ej., trazado arterial en
un monitor de presión) antes de inyectar gluconato de calcio, que es cáustico para los tejidos
blandos. Alternativamente, se puede agregar una mezcla de 10 a 15 ml de gluconato de calcio
al 10 por ciento y 3000 a 5000 UI de heparina a 40 ml de lactato de Ringer e instilar por vía
intravenosa usando un bloque de Bier [ 1,31,35,46 ].

Puede ser necesario un tratamiento inmediato con inyección intraarterial o un bloqueo de Bier
en el caso de quemaduras grandes o quemaduras que involucran ácido fluorhídrico
concentrado. Esto se hace mejor en consulta con un toxicólogo médico o un experto
comparable. (Consulte 'Recursos adicionales' a continuación).

Toxicidad sistémica por ácido fluorhídrico  :  las quemaduras por HF pueden provocar
toxicidad sistémica que da como resultado anomalías electrolíticas graves, en particular
hipocalcemia e hiperpotasemia. En pacientes expuestos a HF, se debe obtener un acceso
intravenoso (IV), concentraciones de electrolitos séricos, un electrocardiograma y monitoreo
cardíaco.

Las exposiciones por inhalación pueden ser graves y las vías respiratorias de cualquier paciente
con tal exposición deben evaluarse rápidamente y manejarse según lo indicado. Los pacientes
con lesiones por inhalación se tratan con oxígeno y gluconato de calcio nebulizado (4 ml de 2,5
a 5 por ciento). Es mejor evitar la succinilcolina si se debe realizar una intubación de secuencia
rápida en el contexto de una exposición al HF debido a la posibilidad de hiperpotasemia.

Si se sospecha toxicidad sistémica (debido a la prolongación del intervalo QTc, arritmia cardíaca
o enfermedad sistémica obvia), se administra calcio por vía intravenosa. El gluconato de calcio
se puede administrar como 1000 mg (10 ml de una solución al 10 por ciento) infundidos
lentamente durante dos o tres minutos; pueden ser necesarias varias dosis repetidas si hay
hipocalcemia profunda. En casos de toxicidad sistémica, también damos reemplazo de
magnesio (4 g IV durante 20 minutos).

Existe un informe de caso de intoxicación grave por fluoruro debido a la exposición al ácido
fluorhídrico que provocó quemaduras graves y fibrilación ventricular recurrente que se trató
con éxito con hemodiálisis de emergencia [ 47 ]. La hemodiálisis generalmente no se considera
un tratamiento estándar para la toxicidad del ácido HF. Sin embargo, los iones de fluoruro se
excretan por vía renal y, por lo tanto, la hemodiálisis puede ser beneficiosa en caso de
insuficiencia renal.

Fenol (ácido carbólico) y derivados  :  el fenol es un sólido incoloro o blanco, pero a menudo
se vende en forma líquida. Tiene un fuerte olor dulce y es ampliamente utilizado en
desinfectantes y en la producción de resinas y plásticos. Se absorbe fácilmente a través de la
piel ya través de los pulmones cuando se inhala su forma de vapor. Las quemaduras dérmicas
graves por fenol pueden causar una toxicidad sistémica grave y la muerte.
El fenol es solo moderadamente soluble en agua y el frotamiento simplemente propaga el
químico, aumentando el área de absorción y, por lo tanto, la toxicidad. El polietilenglicol
solvente (PEG) se utiliza para eliminar el fenol de la piel [ 31 ]. El PEG generalmente se puede
encontrar en farmacias de hospitales o áreas donde se usa fenol. Después de frotar a fondo
con una solución de PEG 400 al 50 por ciento, las áreas expuestas se irrigan con abundante
agua. Se puede sustituir con isopropanol o glicerol si no se dispone de PEG. La
descontaminación se puede iniciar con grandes cantidades de agua hasta que se obtenga PEG.
Es importante usar grandes cantidades de agua porque las soluciones diluidas de fenol se
absorben más rápidamente a través de la piel.

La toxicidad del fenol depende de la concentración plasmática libre. La toxicidad sistémica se

manifiesta con mayor frecuencia como anomalías cardíacas o del sistema nervioso central [ 48
]. La disfunción del SNC puede manifestarse como agitación, convulsiones o coma, mientras
que la disfunción cardíaca generalmente se manifiesta como hipotensión o disritmia. El fenol
también desmieliniza los nervios periféricos y provoca la lisis de los eritrocitos.

Fósforo blanco  :  el fósforo blanco es un elemento sólido que se enciende espontáneamente
en el aire y forma pentóxido de fósforo. El fósforo blanco se utiliza como agente incendiario en
armas y fuegos artificiales. La oxidación puede producir una llama amarilla, mientras que la
producción de humo blanco indica una formación continua de ácido fosfórico [ 49 ]. La acción
corrosiva de los ácidos fosfóricos y el calor de sus reacciones químicas contribuyen al daño
tisular.

El fósforo blanco produce una quemadura química y térmica combinada. Las partículas de
fósforo blanco que se incrustan en las heridas pueden seguir oxidándose y causar daños en los
tejidos hasta que se desbridan, tratan o consumen. La toxicidad sistémica puede provocar
hipocalcemia o hiperfosfatemia grave y necrosis hepática. No existe un método fiable para
predecir qué pacientes desarrollarán anomalías metabólicas graves. La muerte puede ocurrir
por quemaduras que cubren un área de superficie corporal total de solo 10 a 15 por ciento. Los
niveles séricos de calcio y fósforo deben controlarse durante 48 a 72 horas mientras se atiende
a estos pacientes.

Después de quitarse toda la ropa, el tratamiento inicial de las lesiones por fósforo blanco
consiste en un riego abundante con agua. Las partículas de fósforo blanco incrustadas en las
heridas deben mantenerse húmedas; las partículas se volverán a encender si se dejan secar.
Las heridas deben cubrirse con una gasa empapada en solución salina para evitar que se
sequen. El desbridamiento quirúrgico inmediato suele ser necesario y es posible que se
necesiten desbridamientos repetidos para eliminar todas las partículas de fósforo.
Los estudios en animales demuestran que la irrigación vigorosa con agua de las heridas con
fósforo blanco es superior al tratamiento tópico con apósitos empapados en agua, solución de
sulfato de cobre al 3 %, emulsión de sulfato de cobre o inyección intralesional de superóxido
dismutasa [ 49 ].

La solución de sulfato de cobre ya no se considera un antídoto para las quemaduras de fósforo

blanco y es potencialmente peligrosa: se absorbe fácilmente a través de la herida y puede
causar insuficiencia renal aguda, colapso cardiovascular y muerte [ 50 ]. Recomendamos que
NO se use sulfato de cobre en el tratamiento de la exposición al fósforo blanco.

Álcali  :  los agentes alcalinos disuelven las proteínas y el colágeno, lo que resulta en la
formación de complejos de proteínas solubles y causa un daño extenso en los tejidos ( foto 5
). Los complejos de proteínas solubles permiten que el agente alcalino penetre más
profundamente en los tejidos creando más daño y dificultando la irrigación. Las quemaduras
por álcalis son notables por su grado de edema y pérdida de líquidos. El amoníaco anhidro y el
cemento se encuentran entre las causas más comunes de quemaduras por álcali. El
tratamiento inicial en la mayoría de los casos consiste en riego extensivo con agua. Se
proporciona una tabla que resume los signos y síntomas de algunas quemaduras químicas
comunes ( tabla 1). (Ver 'Irrigación' arriba.)

Amoníaco anhidro  :  el amoníaco anhidro es un gas incoloro y picante que se usa
ampliamente como fertilizante y en la fabricación de fibras sintéticas y metanfetamina. El
compuesto generalmente se almacena como un líquido presurizado a -33º Celsius (-28º
Fahrenheit). Por lo tanto, las exposiciones a menudo causan una combinación de lesiones por
frío y quemaduras por álcalis [ 51 ]. Las lesiones en los ojos y los pulmones son comunes. La
gravedad de los síntomas y el daño tisular por exposición dérmica están relacionados con la
concentración de iones hidroxilo. Las quemaduras graves por amoníaco anhidro dan como
resultado un tejido negro y coriáceo, mientras que las quemaduras menos graves son de color
amarillo grisáceo y más blandas.

El amoníaco anhidro es extremadamente soluble en agua y el tratamiento inmediato consiste

en una irrigación abundante con agua, una vez que se ha quitado toda la ropa. Se debe repetir
el riego cada cuatro a seis horas durante las primeras 24 horas. Las exposiciones oculares se
tratan con analgésicos tópicos (p. ej., una o dos gotas de proparacaína al 0,5 por ciento) e
irrigación abundante con agua. (Consulte 'Exposición de los ojos' más arriba).

El contacto agudo con altas concentraciones de amoníaco daña el parénquima pulmonar a

través de la degradación del colágeno y otros medios y puede producir laringoespasmo y
edema glótico. Las agresiones pulmonares leves producen tos, laringitis, faringitis o
traqueobronquitis. La lesión pulmonar grave produce edema pulmonar y bronquiectasias.
Recomendamos la intubación temprana para pacientes con quemaduras faciales o faríngeas
significativas o signos de lesión de las vías respiratorias superiores (p. ej., disnea, estridor,
ronquera, hemoptisis). No existe un tratamiento específico para la lesión por inhalación.

El amoníaco anhidro es un ingrediente clave para la producción ilícita de metanfetamina en

laboratorios improvisados. Los productores de metanfetamina ilícita a menudo roban amoníaco
anhidro de las áreas de almacenamiento (p. ej., granjas, sistemas de refrigeración industrial,
vagones cisterna de ferrocarril). Durante los robos, la exposición puede ocurrir cuando las
válvulas de los contenedores de almacenamiento se dejan abiertas mientras se elimina el
amoníaco [ 52 ]. (Consulte "Metanfetamina: intoxicación aguda" .)

Quemaduras por cemento  :  el cemento húmedo es una causa de quemaduras por álcalis
poco reconocida y poco reportada. Una mezcla de cemento tiene un pH inicial de 10 a 12 que
puede aumentar hasta 14 a medida que ocurre la hidrólisis y fragua el cemento.

Las lesiones por quemaduras de cemento ocurren con mayor frecuencia en la parte inferior de
las piernas y las rodillas [ 53 ]. Los síntomas de presentación generalmente ocurren varias horas
después de la exposición e incluyen sensaciones de ardor, eritema, dolor y formación de
vesículas. De 12 a 48 horas más tarde, se hacen evidentes quemaduras de espesor parcial o
total [ 54 ]. El tratamiento consiste en abundante agua de riego. En caso de exposición ocular,
es necesario inspeccionar y frotar los fondos de saco.

Las quemaduras por cemento se pueden prevenir usando protección adecuada para la piel.
Muchos pacientes desconocen los peligros potenciales del cemento y no toman medidas
preventivas [ 55 ].

Quemaduras por bolsas de aire de automóviles  :  varios informes de casos documentan
quemaduras resultantes del despliegue de bolsas de aire de automóviles. Ocasionalmente, las
bolsas de aire pueden perforarse y liberar azida de sodio o hidróxido de sodio, lo que provoca
quemaduras químicas alcalinas [ 56 ]. Por lo tanto, las bolsas de aire dañadas y desplegadas
pueden causar lesiones químicas y térmicas. Los médicos pueden subestimar el grado de lesión
de tales heridas, lo que puede requerir un tratamiento agresivo [ 57 ]. Al tratar a pacientes con
quemaduras luego del despliegue de la bolsa de aire, los médicos deben preguntar al paciente
y a los paramédicos si la bolsa de aire estaba perforada. Si los ojos están involucrados, es
aconsejable frotar e irrigar los fondos de saco en caso de que haya partículas incrustadas o
secuestradas.

Hidrocarburos  —  Los hidrocarburos son ubicuos. Se pueden encontrar en una amplia gama
de productos de limpieza de cocinas, solventes químicos y productos para automóviles. El
contacto con gasolina y otros hidrocarburos puede causar dermatitis, picazón e inflamación.
Pueden ocurrir quemaduras significativas y toxicidad sistémica, especialmente en el contexto
de un trauma, como accidentes industriales o de vehículos de motor.

Los hidrocarburos causan lesiones en la membrana celular y disolución de lípidos, lo que

resulta en necrosis de la piel con una exposición prolongada [ 58 ]. La mayoría de las
quemaduras son superficiales o de espesor parcial. Sin embargo, la exposición prolongada
puede causar quemaduras de espesor total. Una vez que se ha producido daño en la piel, los
hidrocarburos se absorben fácilmente. Esto puede provocar toxicidad sistémica, incluidas
lesiones pulmonares, neurológicas, renales, cardiovasculares y gastrointestinales graves [ 59 ].

El tratamiento de la exposición dérmica consiste en la eliminación del lugar y la

descontaminación, incluida la irrigación con abundante agua. El manejo de la toxicidad
sistémica por hidrocarburos está más allá del alcance de esta revisión y debe llevarse a cabo
con la asistencia de un toxicólogo. (Consulte 'Recursos adicionales' a continuación).

Alquitrán y asfalto  :  el alquitrán se obtiene del carbón bituminoso; El asfalto se produce a
partir del petróleo crudo. Ambos se utilizan para pavimentación y techado. Para su uso en la
construcción, ambas sustancias deben ser calentadas a altas temperaturas (aproximadamente
140ºC para pavimentación; aproximadamente 245ºC para techado). Las quemaduras térmicas
ocurren cuando el alquitrán o el asfalto calientes entran en contacto con la piel [ 60 ]. Sin
embargo, tanto el alquitrán como el asfalto se enfrían rápidamente.

El tratamiento en el lugar de la lesión consiste en acelerar el enfriamiento mediante la

aplicación inmediata de agua fría. En el departamento de emergencias, el alquitrán y el asfalto
se pueden eliminar aplicando cualquiera de varios solventes orgánicos. Los disolventes que se
han utilizado con éxito incluyen: ungüento de polimixina-neomicina-bacitracina (es decir,
Neosporin), que tiene el beneficio adicional de la profilaxis de infecciones, polioxietilensorbitán,
vaselina, aceite de girasol, aceite de oliva, mantequilla y aceite para bebés [ 61-64 ] .

Es posible que sea necesario volver a aplicar el solvente cada hora para eliminar el alquitrán o
el asfalto. Para exposiciones menores sin complicaciones, esto puede hacerse como paciente
ambulatorio con seguimiento al día siguiente. Una vez que la herida está limpia, las
quemaduras térmicas se tratan de manera estándar. (Consulte "Atención de emergencia de
quemaduras térmicas moderadas y graves en adultos" y "Tratamiento de quemaduras térmicas
menores" .)

RECURSOS ADICIONALES
El manejo de las exposiciones químicas puede ser complejo y recomendamos que los médicos
consulten con un toxicólogo médico o un centro de control de envenenamiento acerca de
exposiciones específicas. Se puede acceder a la Red de control de envenenamiento de los
Estados Unidos llamando al 1-800-222-1222. La información de contacto de los centros
toxicológicos de todo el mundo está disponible en el sitio web en la siguiente referencia [ 65 ].

El Departamento de Transporte de los Estados Unidos publica una Guía de respuesta a

emergencias para ayudar a los socorristas a manejar un derrame o exposición a sustancias
químicas para identificar agentes específicos, protegerse y proteger al público en general
durante la respuesta inicial ( www.phmsa.dot.gov/hazmat/library /ergio ). El manual incluye
descripciones y tablas concisas para el manejo inicial de muchas sustancias químicas tóxicas.

PubChem , disponible a través de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos,

proporciona una base de datos de búsqueda con información detallada sobre una amplia gama
de productos químicos. El índice de cada sustancia química incluye secciones sobre seguridad
(incluida la atención médica de las exposiciones) y toxicidad.

El sitio web del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH) de los Estados
Unidos incluye una base de datos de búsqueda con información sobre una amplia gama de
productos químicos y el manejo de exposiciones tóxicas.

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Atención del paciente con lesión por quemadura" .)

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de
lo básico". Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje
sencillo, con un nivel de lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente puede tener sobre una determinada afección. Estos artículos son
mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren materiales
breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos para un nivel de lectura
de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas
buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).

● Tema básico (ver "Educación del paciente: Lesión ocular química (Conceptos básicos)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Atención inicial : la potencia y la concentración del agente tóxico y la duración del

contacto determinan principalmente el grado de destrucción del tejido. (Consulte
"Enfoque general" más arriba). En la gran mayoría de los casos, el tratamiento de las
quemaduras químicas tópicas consta de los siguientes pasos generales:

• Asegure la protección de los rescatistas y trabajadores de la salud de la exposición.

(Consulte 'Protección de proveedores' más arriba).

• Retire al paciente del área de exposición.

• Quítese toda la ropa y las joyas.

• Cepille cualquier producto químico seco del paciente; se puede utilizar cualquier
instrumento adecuado (p. ej., cepillo seco, toalla).

• Irrigue el tejido expuesto con abundante agua. Los detalles de la irrigación de la piel y
los ojos se discuten en el texto. (Ver 'Irrigación' arriba.)

● Importancia de una descontaminación completa: la eliminación completa del químico

tóxico es esencial. El daño tisular continúa mientras la sustancia química permanezca en
contacto con la piel. Además, la destrucción de la epidermis permite que las sustancias
lleguen a la dermis, que es más permeable a las toxinas químicas y puede permitir la
absorción sistémica. Se proporciona una tabla que resume los signos y síntomas de
algunas quemaduras químicas comunes ( tabla 1).

● Sustancias químicas raras que no se riegan inicialmente con agua : una pequeña
cantidad de sustancias químicas no deben tratarse con riego de agua inmediato. Estos
incluyen cal seca, fenol y metales como potasio elemental y sodio ( Tabla 3). (Consulte
'Químicos NO tratados con riego de agua inmediato' más arriba).
 ● Dificultad en la evaluación de quemaduras : las quemaduras químicas pueden ser
difíciles de evaluar y las quemaduras que parecen superficiales pueden estar asociadas
con lesiones graves en los tejidos profundos. Como resultado, la extensión de la lesión a
menudo se subestima, lo que lleva a un riego insuficiente. Recomendamos que los
médicos se equivoquen al tratar con irrigación abundante de agua. La revisión frecuente
del paciente y de todas las heridas es crucial. (Consulte 'Evaluación de quemaduras' más
arriba).

● Atención de quemaduras : además de la importancia de la descontaminación inmediata,

los principios de manejo de las quemaduras químicas son similares a los de las lesiones
térmicas. Estos incluyen evaluación rápida de las vías respiratorias y estabilización según
se indique, reanimación con líquidos, profilaxis contra el tétanos, antibióticos tópicos y
analgesia. (Consulte "Atención de emergencia de quemaduras térmicas moderadas y
graves en adultos" .)

● Antídotos : los antídotos NO juegan un papel importante en el tratamiento de la mayoría

de las quemaduras químicas. El ácido fluorhídrico es una excepción importante. (Consulte
'Manejo de quemaduras por ácido fluorhídrico' más arriba).

● Toxicidad sistémica y recursos clínicos : los productos químicos tóxicos absorbidos a

través de la piel pueden causar toxicidad sistémica, y los vapores químicos inhalados
pueden causar tanto toxicidad sistémica como lesiones pulmonares. El manejo de tales
exposiciones puede ser complejo y recomendamos que los médicos consulten con un
toxicólogo médico o un centro de control de envenenamiento. (Consulte 'Recursos
adicionales' más arriba).

● Lesiones por álcalis y productos químicos específicos : las quemaduras por álcalis
causan una mayor destrucción de tejidos que las quemaduras por ácidos comparables. El
manejo de las quemaduras químicas comunes se describe en el texto. (Consulte 'Agentes
y tratamientos específicos' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

REFERENCIAS

1. PruittVM. Quemaduras relacionadas con el trabajo. Clin Ocupar Environ Med 2006; 5:423.
2. Eldad A, Weinberg A, Breiterman S, et al. La extirpación no quirúrgica temprana del tejido
lesionado químicamente mejora la cicatrización de heridas en quemaduras de espesor
parcial. quemaduras 1998; 24:166.