CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS

PLAN GAMA

1
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
CLÁUSULA PRIMERA: IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATISTA, EL CONTRATANTE Y
USUARIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA:.......................... 3
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO DEL CONTRATO Y OBLIGACIONES A CARGO DE
SALUD TOTAL....................................................................................................... 3
CLÁUSULA TERCERA: DEFINICIÓN DE CONTENIDOS Y CARACTERÍSTICAS DEL PLAN
DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA............................................................ 3
CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES BÁSICAS....................................................... 3
1.ABORTO.......................................................................................................... 3
2.ACCIDENTE DE TRABAJO................................................................................. 3
3.ACCIDENTE DE TRANSITO TERRESTRE............................................................... 4
4.ACCIDENTE...................................................................................................... 4
5.AFECCIÓN CRÓNICA....................................................................................... 4
6.ANALGESIA OBSTÉTRICA................................................................................. 4
7.ANEXOS AL CONTRATO.................................................................................. 4
Anexo 1: Cuadro de cobertura del servicio........................................................ 4
Anexo 2: Pagos moderadores........................................................................... 4
Anexo 3: Formato de Solicitud de ingreso y Declaración de Estado de Salud...... 4
Anexo 4: Carta de Preexistencias SALUD TOTAL................................................ 4
Anexo 5: Evaluación Médica de Ingreso............................................................ 4
Anexo 6: Formulario de Novedades del servicio, Retiro o traslado...................... 4
Anexo 7: Directorio Médico y Odontológico del Plan......................................... 4
Anexo 8: Tarifas............................................................................................... 4
Anexo 9: Listado de identificación de usuarios................................................... 4
8.APOYOS DIAGNÓSTICOS DE ALTA COMPLEJIDAD........................................... 4
9.APOYOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALIZADOS.................................................... 4
10.APOYOS DIAGNÓSTICOS NO ESPECIALIZADOS O DE BAJA COMPLEJIDAD.. 4
11.ATENCIÓN HOSPITALARIA............................................................................. 4
12.ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS................................................................ 4
13.CIRUGÍA AMBULATORIA................................................................................ 4
14.CIRUGÍA MAXILOFACIAL................................................................................ 4
15.CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA........................................................... 4
16.COBERTURA................................................................................................... 4
17.CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA............................................................... 4
18.CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA................................................................ 4
19.CONSULTA MÉDICO PERSONAL..................................................................... 4
20.CONSULTA ODONTÓLOGICA........................................................................ 4
21.CONSULTA PARAMÉDICA............................................................................... 4
22.CONTRATANTE.............................................................................................. 4
23.CONTRATO COLECTIVO................................................................................. 4
24.CONTRATO FAMILIAR.................................................................................... 4
25.CONTRATO INDIVIDUAL................................................................................ 4
26.CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD Y LA PATERNIDAD............ 4
27.DIRECTORIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO DEL PLAN..................................... 4
28.ESTADO O ENFERMEDAD IRREVERSIBLE......................................................... 4
29.ESTADO O ENFERMEDAD REVERSIBLE............................................................ 5
30.EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO............................................................... 5
31.EXAMEN MÉDICO DE INGRESO..................................................................... 5
32.EXCEDENTE.................................................................................................... 5
33.EXCLUSIONES................................................................................................ 5
34.FECHA DE ACEPTACIÓN................................................................................. 5
35.FECHA DE CONTRATACIÓN........................................................................... 5
36.FECHA DE INICIO DE VIGENCIA..................................................................... 5
37.FECHA DE SOLICITUD..................................................................................... 5
38.HOSPITALIZACIÓN......................................................................................... 5
39.INSTITUCIONES ADSCRITAS........................................................................... 5
40.INTERCONSULTA............................................................................................ 5
41.INTERESES DE MORA..................................................................................... 5
42.LIMITACIONES................................................................................................ 5
43.MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS........................................................................ 5
44.MUERTE CEREBRAL......................................................................................... 5
45.ÓRTESIS......................................................................................................... 5
46.PACIENTE ESTABLE......................................................................................... 5
47.PAGOS MODERADORES................................................................................ 5
48.PERÍODO DE CARENCIA................................................................................. 5
49.PLAN ADICIONAL DE SALUD (PAS)................................................................. 5
50.PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA (PAC)............................................... 5
51.PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD.................................................................... 5
52.PREEXISTENCIAS............................................................................................ 6
53.PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES O PEQUEÑA CIRUGÍA............. 6
54.PROFESIONALES ADSCRITOS......................................................................... 6
55.PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD.................................................. 6
56.PRÓTESIS....................................................................................................... 6
57.PSICOTERAPIA INDIVIDUAL............................................................................ 6
58.PUVATERAPIA................................................................................................. 6
59.REHABILITACIÓN............................................................................................ 6
60.SEPTOPLASTIA............................................................................................... 6
61.SEPTORRINOPLASTIA..................................................................................... 6
62.TERAPIAS ALTERNATIVAS............................................................................... 6
63.1 TERAPIA CON FILTROS............................................................................ 6
63.2 TERAPIA ESCLEROSANTE......................................................................... 6
63.3 TERAPIA NEURAL..................................................................................... 6
63.4 HOMEOPATÍA Y SUS MODALIDADES...................................................... 6
63.5 ACUPUNTURA......................................................................................... 6
63.6 MEDICINA BIOENERGÉTICA.................................................................... 6
63.TOPE.............................................................................................................. 6
64.URGENCIA ODONTOLÓGICA........................................................................ 6
2
65.URGENCIA ORTOPÉDICA AMBULATORIA....................................................... 6
66.URGENCIA VITAL........................................................................................... 6
67.USUARIO....................................................................................................... 6
CLÁUSULA QUINTA: FECHA DE INICIO DE VIGENCIA............................................ 6
CLÁUSULA SEXTA: SERVICIOS Y CUBRIMIENTOS................................................... 6
1.ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA................................................................ 6
2.CONSULTA DE MÉDICA Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD..................................................................................................... 6
3.CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA.................................................................. 7
4.CONSULTA MÉDICA ALTERNATIVA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS......................... 7
5.SERVICIOS ODONTOLÓGICOS......................................................................... 7
5.1ATENCIÓN DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS........................................ 7
5.2 EXAMEN CLÍNICO..................................................................................... 7
5.3 CONTROLES PREVENTIVOS ODONTOLÓGICOS...................................... 7
5.3.1 EDUCACIÓN EN HIGIENE ORAL............................................................ 7
5.3.2 CONTROL DE PLACA BACTERIANA........................................................ 7
5.3.3 PROFILAXIS GENERAL............................................................................. 7
5.3.4 DETARTRAJE........................................................................................... 7
5.3.5 APLICACIÓN DE FLÚOR.......................................................................... 7
5.3.6 APLICACIÓN DE SELLANTES................................................................... 7
5.4 AYUDAS DIAGNÓSTICAS.......................................................................... 7
5.4.1 RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES............................................................... 7
6.ATENCIÓN DE URGENCIAS.............................................................................. 7
7.AYUDAS DIAGNÓSTICAS................................................................................. 7
8.TERAPIAS COMPLEMENTARIAS PARA TRATAMIENTO........................................ 8
a.Terapia Física, Respiratoria, Ocupacional, del Lenguaje, Ortóptica, Foniátrica,
Psicoterapia por psicólogo y Psicoterapia por psiquiatra.................................... 8
b.Las Terapias Domiciliarias.............................................................................. 8
c.Terapia Esclerosante y Puvaterapia.................................................................. 8
d.Terapia Cardíaca........................................................................................... 8
9.COBERTURA DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS............................................... 8
a.PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES.............................................. 8
b.CIRUGÍA AMBULATORIA BÁSICA.................................................................. 8
c.CIRUGÍA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA ESPECIAL..................................... 8
10.COBERTURA DE TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO AMBULATORIO Y
HOSPITALARIO.................................................................................................... 8
a.HABITACIÓN HOSPITALARIA INDIVIDUAL SENCILLA..................................... 8
b.GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN................................................................... 8
c.HONORARIOS QUIRÚRGICOS...................................................................... 8
d.HONORARIOS POR TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIOS O VISITA
INTRAHOSPITALARIA....................................................................................... 8
11.COBERTURAS ESPECIALES.............................................................................. 8
a.COBERTURA DE MATERNIDAD..................................................................... 8
b.ANALGESIA OBSTÉTRICA Y/O EPIDURAL..................................................... 9
c.ATENCIÓN NEONATAL................................................................................. 9
12.SERVICIO DE TRASLADO TERRESTRE EN AMBULANCIA.................................. 9
13.REEMBOLSOS................................................................................................ 9
CLÁUSULA SÉPTIMA: NEGACIÓN DE SERVICIOS................................................... 9
CLÁUSULA OCTAVA: EXAMEN MÉDICO DE INGRESO............................................ 9
CLÁUSULA NOVENA: DURACIÓN DEL CONTRATO............................................... 9
CLÁUSULA DÉCIMA: VALOR Y FORMA DE PAGO DEL CONTRATO......................... 9
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: DESCUENTOS POR AFILIACIÓN SIMULTÁNEA AL
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO CON SALUD TOTAL...................................................... 10
CLAÚSULA DÉCIMA SEGUNDA: DESCUENTOS ADICIONALES............................... 10
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: AUTORIZACIÓN Y/O NEGACIÓN DE SERVICIOS... 10
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: EXCLUSIONES DEL PLAN DE ATENCIÓN
COMPLEMENTARIA GAMA................................................................................... 10
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL PRESENTE
CONTRATO........................................................................................................... 11
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: MODIFICACIÓN DEL CONTRATO................................ 12
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: CONCURRENCIA DE SERVICIOS Y SUBROGACIÓN:........ 12
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: REEMBOLSOS......................................................... 12
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD................... 12
CLÁUSULA VIGÉSIMA: OBLIGACIONES A CARGO DE EL CONTRATANTE Y/O
DE LOS USUARIOS.............................................................................................. 12
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: OBLIGACIONES A CARGO DE LOS USUARIOS... 13
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: OBLIGACIÓN DE ESTAR AFILIADO AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD........................................................ 13
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.................... 13
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA: INCLUSIÓN DE USUARIOS................................... 13
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA: EXCLUSIÓN DE USUARIOS................................... 13
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: TIPOS DE PLAN:...................................................... 14
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA: MORA................................................................ 14
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA: INTERESES DE MORA........................................... 14
CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA: OTRAS DISPOSICIONES..................................... 14
1.RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA................................................... 14
2.TRAMITE DE QUEJAS........................................................................................ 14
3.MODIFICACIÓN DE LA RED DE PRESTADORES.................................................. 14
4.CARNÉS........................................................................................................... 14
5.AUTORIZACIÓN ESPECIAL................................................................................ 15
6.MORA DE LAS CUOTAS PACTADAS.................................................................. 15
7.DOMICILIO CONTRACTUAL.............................................................................. 15
8.MODIFICACIONES........................................................................................... 15
9.COPIAS DEL PRESENTE CONTRATO.................................................................. 15
10.DECLARACIÓN............................................................................................... 15

CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
Entre SALUD TOTAL EPS-S S.A., que para los efectos del presente contrato
se denomina SALUD TOTAL, y el CONTRATANTE definido e identificado
como aparece en este documento, se ha celebrado el presente contrato de
Prestación de Servicios de Salud bajo la modalidad de “PLAN DE ATENCIÓN
COMPLEMENTARIA”, el cual se rige por las siguientes cláusulas:
CLÁUSULA PRIMERA: IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATISTA, EL CONTRATANTE Y
USUARIOS DEL PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA:
Tienen la condición de partes dentro del presente contrato:
CONTRATISTA: SALUD TOTAL EPS-S S.A., entidad de derecho privado,
autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud para operar como
EPS del Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, identificada con el NIT: 800.130.907-4.
CONTRATANTE: La persona natural o jurídica de derecho público o de
naturaleza privada que toma el plan conforme formulario adjunto al presente
contrato y el cual forman parte integral del mismo.
Tienen la condición de USUARIOS del PLAN DE ATENCIÓN
COMPLEMENTARIA: a. EL CONTRATANTE cuando este sea una persona
natural y b. Las personas naturales que: i) Hagan parte del grupo familiar de
EL CONTRATANTE en caso de que este sea persona natural, conforme con
las descripciones realizadas en la cláusula vigésima sexta de este contrato;
y ii) las personas que en virtud de tener un vínculo laboral o una relación
legal y reglamentaria con EL CONTRATANTE, se encuentran al servicio de
este, y en beneficio de los cuales se celebra el presente contrato. Igualmente,
tienen la condición de USUARIOS del Plan de Atención Complementaria los
miembros del grupo familiar de las personas naturales que tienen vínculo
laboral o legal y reglamentario con EL CONTRATANTE, de conformidad con
lo establecido en la cláusula vigésima sexta del presente documento.
La edad de ingreso y permanencia en el PLAN DE ATENCIÓN
COMPLEMENTARIA GAMA es ilimitada.
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO DEL CONTRATO Y OBLIGACIONES A CARGO
DE SALUD TOTAL.
SALUD TOTAL se obliga para con el CONTRATANTE a prestarles a los
USUARIOS que aparezcan inscritos como tales en un Plan y sean aceptados
en el servicio de SALUD TOTAL cuando así lo requieran, los servicios
médicos, quirúrgicos, hospitalarios, paramédicos, ambulatorios y demás
servicios complementarios en las instituciones y los prestadores adscritos
al Directorio Médico y Odontológico del Plan, de conformidad con las
condiciones contempladas en el presente acuerdo de voluntades.
SALUD TOTAL prestará a los USUARIOS condiciones alternativas de
comodidad, tecnología, hotelería, y beneficios adicionales al Plan de
Beneficios en Salud.
PARÁGRAFO 1: : las obligaciones que adquiere SALUD TOTAL en virtud del
presente contrato son de medio y no de resultado, por lo cual se encuentra
exonerada de cualquier clase de responsabilidad que pueda derivarse de
todo tratamiento médico e intervención quirúrgica practicado a cualquiera
de los USUARIOS. Igualmente, en virtud del presente contrato no surge
ninguna clase de solidaridad entre SALUD TOTAL y los profesionales e
IPS que hagan parte del Directorio Médico y Odontológico del Plan de
Atención Complementaria, por daños que se puedan derivar de situaciones
eminentemente asistenciales, siendo obligación de cada una de las entidades
el cumplimiento de sus funciones dentro del Sistema de Salud, observando
3
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
GAMA
las reglas que regulan el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
PARÁGRAFO 2: el CONTRATANTE manifiesta que él y los USUARIOS
del presente contrato se encuentran debidamente afiliados al Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual será
verificado por SALUD TOTAL. De no hacerlo, responderá por la atención
integral que sea demandada según los términos del Artículo 2.2.4.4 del
Decreto Único Reglamentario 780 de 2016. SALUD TOTAL queda exonerada
de cualquier obligación cuando el CONTRATANTE o los USUARIOS se
desafilien del Régimen Contributivo del SGSSS con posterioridad a la fecha
de celebración o renovación del presente contrato.
CLÁUSULA TERCERA: DEFINICIÓN DE CONTENIDOS Y CARACTERÍSTICAS DEL
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA.
De conformidad con lo establecido en el Decreto Único Reglamentario 780
de 2016, el presente Plan de Atención Complementaria se caracteriza por
tener los siguientes contenidos:
1. Actividades, intervenciones y procedimientos adicionales al Plan de
Beneficios en Salud o expresamente excluidos de este, conforme con
las coberturas establecidas en la Cláusula Sexta del presente contrato.
2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permiten
diferenciarlo del Plan de Beneficios en Salud, tales como comodidad y
red prestadora de servicios.
A la luz de lo anterior, las coberturas del Plan de Atención Complementaria,
que por medio de este contrato se regulan, tienen como finalidad
complementar la atención que reciben las personas afiliadas al Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, de manera
que los USUARIOS accedan a los servicios de salud contemplados en el
mismo, en condiciones que generen diferenciación.
Los contenidos específicos del Plan se detallan en el cuerpo del presente
documento, conforme con las estipulaciones contractuales, en él contenidas.
CLÁUSULA CUARTA: DEFINICIONES BÁSICAS.
1. ABORTO: Es toda pérdida del producto de la gestación antes que
sea viable.
2. ACCIDENTE DE TRABAJO: Todo suceso repentino que sobrevenga por
causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador
una lesión orgánica, una perturbación física o psíquica, invalidez o
la muerte. También es aquel que se produce durante la ejecución de
órdenes del empleador o contratante durante la ejecución de una labor
bajo su autoridad, fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se
considera accidente de trabajo, el que se produzca durante el traslado
de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de
trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.
También se considera accidente de trabajo el ocurrido durante el
ejercicio de la función sindical, aunque el trabajador se encuentre en
permiso sindical, siempre que el accidente se produzca en cumplimiento
de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el
que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas
o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del
empleador o de la empresa usuaria, cuando se trate de trabajadores
de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
3. ACCIDENTE DE TRANSITO TERRESTRE: Suceso ocurrido dentro del
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
territorio nacional, en el que se cause daño a la integridad física y
mental de una o varias personas, como consecuencia del uso de la vía
pública o privada, por al menos un vehículo automotor.
4. ACCIDENTE: Imprevisto repentino, no provocado por el USUARIO y que
le produce una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria.
5. AFECCIÓN CRÓNICA: es la enfermedad habitualmente permanente o
recidivante, y en general, la que permanezca más de seis (6) meses consecutivos.
6. ANALGESIA OBSTÉTRICA: procedimiento encaminado a aliviar la
intensidad del dolor del trabajo de parto y el parto.
7. ANEXOS AL CONTRATO: son documentos que forman parte integral del
presente contrato y que hacia futuro podrán ser modificados con base
en los términos del contrato y conforme a la ley. Los anexos que forman
parte integral del presente contrato son los siguientes:
Anexo 1: Cuadro de cobertura del servicio.
Anexo 2: Pagos moderadores.
Anexo 3: Formato de Solicitud de ingreso y declaración de estado de salud.
Anexo 4: Carta de Preexistencias de SALUD TOTAL.
Anexo 5: Evaluación médica de ingreso.
Anexo 6: Formulario de novedades del servicio, retiro o traslado.
Anexo 7: Directorio Médico y Odontológico del Plan.
Anexo 8: Tarifas
Anexo 9: Listado de Identificación de usuarios.1
8. APOYOS DIAGNÓSTICOS DE ALTA COMPLEJIDAD: Aquellos que para
su realización requieren de equipos e instrumentos de alta tecnología
y recurso humano especializado, siendo algunos de ellos de carácter
invasivo. Ejemplos: Cateterismo cardiaco, laparoscopias, tomografía,
resonancias, etc.
9. APOYOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALIZADOS: Aquellos que para su
realización requieren de equipos e instrumentos de tecnología media o
alta, y recurso humano especializado médico o paramédico.
10. APOYOS DIAGNÓSTICOS NO ESPECIALIZADOS O DE BAJA
COMPLEJIDAD: Aquellos que para su realización requieren de equipos
e instrumentos de media tecnología y recurso humano especializado
médico, o cualquier otra rama de la salud, ejemplos: bacteriólogas,
enfermeras, etc.
11. ATENCIÓN HOSPITALARIA: Es el ingreso a una institución hospitalaria
para recibir tratamiento médico y/o quirúrgico con una duración
superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duración del tratamiento
clínico y/o quirúrgico sea inferior a este lapso de tiempo, la atención
se considerará ambulatoria, a excepción de los casos de urgencias.
12. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS: son todas las acciones realizadas
a una persona con patología urgente, hasta lograr la estabilización
en sus signos vitales, efectuar un diagnóstico de impresión y definir el
destino inmediato al nivel de complejidad de atención que requiera, de
acuerdo a su estado de salud. Se excluyen de esta atención todas las
actividades, intervenciones o procedimientos de carácter electivo o de
rehabilitación.
13. CIRUGÍA AMBULATORIA: Son aquellos procedimientos e intervenciones
quirúrgicas que no requieren de internación o de hospitalización y
cuya estancia hospitalaria no supera las 24 horas.
14. CIRUGÍA MAXILOFACIAL: Procedimiento quirúrgico relacionado con el
área anatómica de cara y maxilares.
15. CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA: Tratamiento quirúrgico tendiente
a reparar morfológica o funcionalmente un órgano o tejido lesionado y
que no tiene fines estéticos.
16. COBERTURA: Es el conjunto de servicios a los que tiene derecho el
USUARIO y que se encuentran incluidos en este contrato, y que difieren
en su contenido de acuerdo al plan escogido. (Ver Anexo 1).
17. CONSULTA MÉDICA AMBULATORIA: Es la atención prestada por
1
En caso de que el número de usuarios sea mayor de cinco personas, se agregará al cuerpo de este contrato un listado Anexo, además de que en la Declaración del Estado de Salud también se incluye a
la totalidad de los usuarios.
4
un médico general o especialista, en consultorios de IPS o médicos
adscritos al Directorio Médico y Odontológico del Plan.
18. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA: Es el servicio que presta SALUD
TOTAL al USUARIO en su residencia, atendido por médicos, quienes
han sido seleccionados previamente y están debidamente autorizados
para ejercer su profesión, y que emiten opinión diagnóstica o
terapéutica, asumiendo la responsabilidad directa en el manejo del
paciente.
19. CONSULTA MÉDICO PERSONAL: Para efectos de este contrato es la
realizada por medicina general, medicina interna, pediatría, cirugía
general, ginecología, obstetricia, ortopedia, dermatología, medicina
familiar (donde exista la oferta de esta especialidad), oftalmología,
urología, a las cuales podrán acceder los USUARIOS en las instituciones
escogidas e identificadas como Centros Integrales de Atención Médica -
SALUD TOTAL.
20. CONSULTA ODONTOLÓGICA: Es el acto mediante el cual un profesional
odontólogo graduado y autorizado para ejercer su profesión,
realiza diagnóstico y/o tratamiento bajo su responsabilidad en el
manejo del paciente. Para efectos del presente contrato se prestará
EXCLUSIVAMENTE en los Centros Integrales de Atención Odontológica
- SALUD TOTAL.
21. CONSULTA PARAMÉDICA: Para efectos de este contrato, es la realizada
por psicología, nutrición y optometría, a las cuales podrán acceder los
USUARIOS en las instituciones escogidas e identificadas como Centros
Integrales de Atención Médica – SALUD TOTAL.
22. CONTRATANTE: Es la persona natural o jurídica que presenta una
solicitud de ingreso a SALUD TOTAL, en forma libre y espontánea,
y firma el contrato correspondiente, haciéndose responsable por la
información allí contenida y por el pago de las cuotas, intereses, pagos
moderadores y excedentes generados por la prestación de cualquiera
de los servicios a él o a los USUARIOS amparados, y por las demás
obligaciones que se deriven del presente contrato.
23. CONTRATO COLECTIVO: Es el que celebra una persona jurídica que
asume la responsabilidad, derechos y obligaciones de un número
de USUARIOS con quien mantiene vínculo de subordinación laboral
o relación legal y reglamentaria. Se considerará Contrato Colectivo
aquel que asocie como mínimo, el número de grupos familiares que
determine SALUD TOTAL.
24. CONTRATO FAMILIAR: Es el que celebra una persona natural, para su
protección y la de quienes se afilian o vinculan como USUARIOS del
contrato.
25. CONTRATO INDIVIDUAL: Es el que celebra una persona natural, para
su protección como USUARIO del contrato.
26. CURSO DE PREPARACIÓN PARA LA MATERNIDAD Y PATERNIDAD: Es un
taller teórico práctico de educación prenatal que prepara a la madre
y al padre para el nacimiento de los hijos y todo lo relacionado con la
preparación del parto.
27. DIRECTORIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO DEL PLAN: Es el listado
de profesionales de la salud adscritos a SALUD TOTAL (médicos,
odontólogos, paramédicos, terapeutas, fisioterapeutas etc.) e
instituciones prestadoras adscritas, que pueden prestar los servicios de
salud a los USUARIOS del Plan de Atención Complementaria GAMA.
En este directorio se incluyen los nombres completos especialidad o
actividad profesional, direcciones y teléfonos donde se pueden ubicar
a dichos profesionales. (Ver Anexo 7 Directorio Médico y Odontológico
del Plan).
28. ESTADO O ENFERMEDAD IRREVERSIBLE: Son todas aquellas condiciones
de salud donde hay cesación definitiva o irreversible, en las cuales ni el
conocimiento científico ni la tecnología biomédica, pueden recuperarla.
29. ESTADO O ENFERMEDAD REVERSIBLE: es la condición en que se

encuentra un paciente como consecuencia de alguna enfermedad
o accidente, pero cuya condición es susceptible de curarse con los
procedimientos y cuidados ordinarios, acostumbrados dentro del
ejercicio de la medicina.
Este plan permite la protección integral de las familias a la maternidad
y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud
y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas
las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de complejidad
que se definan.
Este tipo de planes tendrán uno o varios de los siguientes contenidos: 1.
Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el Plan de
Beneficios en Salud o expresamente excluidos de este; 2. Una o varias
condiciones de atención diferentes que permitan diferenciarlo del POS
tales como comodidad y red prestadora de servicios.
30. EVALUACIÓN MÉDICA DE INGRESO: es la consulta médica y la solicitud
de exámenes de apoyo diagnóstico requeridos, de acuerdo con la
edad y género de los aspirantes, a ser incluidos en el contrato como
USUARIOS, los cuales se exigen por SALUD TOTAL como requisito
para el ingreso y aceptación de la solicitud de afiliación al PLAN DE
ATENCIÓN COMPLEMENTARIA. Para efectos de este contrato se hará
examen médico de ingreso a los aspirantes de sesenta (60) años o más,
o a aquellos potenciales USUARIOS respecto de los que la auditoría
médica de Salud Total defina, de conformidad con lo manifestado en la
declaración del estado de salud.
31. EXAMEN MÉDICO DE INGRESO: es la consulta médica y la solicitud
de exámenes de apoyo diagnóstico requeridos, de acuerdo con la
edad y género de los aspirantes, a ser incluidos en el contrato como
USUARIOS, los cuales se exigen por SALUD TOTAL como requisito para
el ingreso y aceptación de la solicitud de afiliación al Plan de Atención
Complementaria. Para efectos de este contrato se hará examen médico
de ingreso a los aspirantes de sesenta (60) años o más, o a aquellos
potenciales USUARIOS respecto de los que la auditoría médica de Salud
Total defina, de conformidad con lo manifestado en la declaración del
estado de salud.
32. EXCEDENTE: valor a pagar por el USUARIO a favor de la institución
adscrita, cuando el servicio supera las coberturas ofrecidas en el
presente contrato. Este valor se liquida restando al valor causado,
discriminado por tipo de servicio y el tope de la cobertura cubierto por
el Plan.
33. EXCLUSIONES: Son aquellas patologías, procedimientos, exámenes
diagnósticos o tratamientos específicos, que no serán cubiertos por
SALUD TOTAL en ejecución de este acuerdo de voluntades y que están
contempladas en la Cláusula Décima Cuarta del presente contrato
(Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y disposiciones que lo
modifiquen, complementen o aclaren).
34. FECHA DE ACEPTACIÓN: Es aquella en la cual SALUD TOTAL le informa
al solicitante de vinculación al contrato que ha sido aceptada su petición
de inscripción al Plan de Atención Complementaria de SALUD TOTAL.
35. FECHA DE CONTRATACIÓN: Es aquella en la cual se firma o suscribe el
contrato.
36. FECHA DE INICIO DE VIGENCIA: Es aquella en la cual un USUARIO
empieza a tener derecho a recibir los servicios que se contemplan en
el contrato, la cual corresponde a la fecha que aparece en el carné
de afiliación, como fecha de inicio. Igualmente, en esta fecha surge
la obligación para el CONTRATANTE de cancelar a SALUD TOTAL el
valor del contrato, en la forma y periodicidad estipulada.
37. FECHA DE SOLICITUD: Corresponde a la fecha en la cual un USUARIO
potencial presenta ante SALUD TOTAL su solicitud de inscripción,
debidamente diligenciada, por medio de la cual manifiesta su intención
de contratar los servicios contenidos en el Plan.
38. HOSPITALIZACIÓN: Permanencia en una institución prestadora de salud
hospitalaria para la atención de cualquier patología de un USUARIO
por un término mayor a 24 horas y de cuyo diagnóstico se deriva la
necesidad de recibir tratamiento médico.
5
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
39. INSTITUCIONES ADSCRITAS: Conjunto de personas jurídicas que han
sido aceptadas por SALUD TOTAL para prestar servicios previstos en
el presente contrato, escogidos por su infraestructura física, humana,
tecnológica y científica, y han decidido atender a los Usuarios del Plan
de Atención Complementaria GAMA de SALUD TOTAL. (Ver Anexo 7.
Directorio Médico y Odontológico del Plan).
40. INTERCONSULTA: Es el acto médico por el cual un especialista, a
solicitud del especialista tratante, emite un concepto diagnóstico o
terapéutico sin asumir responsabilidad directa en el tratamiento del
paciente.
41. INTERESES DE MORA: Están constituidos por el recargo a la tasa
máxima mensual legal vigente, sobre el saldo vencido, a cargo
del CONTRATANTE, por el retraso en el pago de cuotas, pagos
moderadores y excedentes generados por el presente contrato. Además
de la causación de los intereses de mora, cuando exista retraso
en el pago de cualquier suma a cargo del CONTRATANTE y/o los
USUARIOS, estos últimos quedaran suspendidos del servicio y por lo
tanto no podrán hacer uso de las coberturas del Plan, mientras persista
el incumplimiento de los pagos por parte del CONTRATANTE.
42. LIMITACIONES: Restricciones que establece SALUD TOTAL para la
utilización de los servicios contenidos en el contrato.
43. MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS: Material no orgánico utilizado para
la recuperación funcional de estructuras óseas, excluyéndose de esta
definición los elementos utilizados en los reemplazos articulares y los
elementos protésicos.
44. MUERTE CEREBRAL: Es la forma irreversible de inconsciencia,
caracterizada por la pérdida completa de la función cerebral mientras
el corazón continúa latiendo.
45. ÓRTESIS: Elementos cuyo fin es establecer un sistema de fuerzas que
controla, corrige o compensa una deformidad ósea.
46. PACIENTE ESTABLE: Es aquel enfermo cuyas condiciones de salud no
requieren medidas intervencionistas y su manejo puede hacerse con
prácticas médicas y asistenciales convencionales, y por fuera de
instalaciones hospitalarias (en casa).
47. PAGO MODERADOR: Suma de dinero que debe sufragar el USUARIO
en forma adicional al valor del contrato y cuya finalidad es regular la
utilización y estimular el buen uso del servicio, el cual se aplicará a
algunos de los servicios o actos médicos recibidos. (Ver Anexo 1 y 2).
48. PERÍODO DE CARENCIA: es el tiempo ininterrumpido, mínimo, que
trascurre desde la fecha de inicio de vigencia para que el USUARIO
pueda recibir, de parte de SALUD TOTAL, coberturas de determinados
servicios de acuerdo a las condiciones descritas en el presente contrato.
49. PLAN ADICIONAL DE SALUD (PAS): Conjunto de beneficios opcional
y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización
obligatoria al Régimen Contributivo. El acceso a estos planes, será de
la exclusiva responsabilidad de las personas particulares, como un
servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde
prestar al Estado, sin prejuicio de las facultades de inspección y
vigilancia que le son propias.
50. PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA (PAC): Conjunto de beneficios
que comprende actividades, intervenciones y procedimientos no
indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad
y el mantenimiento o la recuperación de la salud, o condiciones de
atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos
incluidas dentro del Plan de Beneficios en Salud.
51. PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD: Es el conjunto de servicios y tecnologías
en salud a que tiene derecho un afiliado al SGSSS, cuya finalidad es la
protección de la salud, la prevención y curación de enfermedades, el
suministro de medicamentos para el afiliado y su grupo familiar, y está
complementado con el reconocimiento de prestaciones económicas en
caso de licencia de maternidad, licencia de paternidad e incapacidad
por enfermedad general.
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
52. PREEXISTENCIA: Toda enfermedad, malformación o afección que
se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación o vinculación al
contrato para cada USUARIO, sin perjuicio que se pueda diagnosticar
durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas.
53. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MENOR O PEQUEÑA CIRUGÍA: Es
aquella intervención quirúrgica realizada en sala de procedimientos
de los consultorios de profesionales médicos adscritos, bajo anestesia
local, de manera ambulatoria y con fines preventivos, funcionales,
curativos y no estéticos.
54. PROFESIONALES ADSCRITOS: Conjunto de personas naturales
profesionales del área de la salud (médicos generales y especialistas,
odontólogos, psicólogos, enfermeros, bacteriólogos, terapistas,
fonoaudiólogos etc.) que han cumplido el trámite de adscripción y
han sido autorizados por SALUD TOTAL para brindar atención a sus
USUARIOS en ejecución de este contrato. (Ver Anexo 7 Directorio
Médico y Odontológico del Plan).
55. PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN DE LA SALUD: Es el conjunto de servicios
de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
56. PRÓTESIS: Elemento que sustituye artificialmente de manera total o
parcial, un órgano o un miembro, con el fin de mejorar, en lo posible,
su función.
57. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL: Actividades realizadas por psicólogos o
psiquiatras, en donde se involucra el individuo y se realizan con fines
terapéuticos.
58. PUVATERAPIA: Es la modalidad terapéutica utilizada para manejo de
patologías dermatológicas, basada en la interacción de luz ultravioleta,
radiación UVA.
59. REHABILITACIÓN: Tratamiento destinado a restituir total o parcialmente
la actividad o función perdida de uno o varios órganos, la cual es
originada por una patología o un trauma.
60. SEPTOPLASTIA: Es una intervención quirúrgica realizada al septum
nasal, con fines funcionales o estéticos.
61. SEPTORRINOPLASTIA: Es una intervención quirúrgica realizada al
septum nasal, y sobre tejido óseo o blando de la nariz, con fines
funcionales o estéticos.
62. TERAPIAS ALTERNATIVAS: conjunto de conocimientos y procedimientos
terapéuticos derivados de culturas médicas existentes en el mundo, que
han alcanzado un desarrollo científico y que son empleadas para la
promoción de la salud, la prevención y el diagnóstico de la enfermedad,
y el tratamiento y rehabilitación de patologías, en el marco de salud,
considerando al ser humano como una unidad esencial constituida
por cuerpo mente y energía. Las terapias alternativas incluidas en
este contrato se entienden en concordancia con lo estipulado en la
Resolución 2927 de julio 27 de 1998, y comprenden:
62.1. TERAPIA CON FILTROS: Método terapéutico donde se utiliza
un campo energético que rodea al ser humano y se maneja la
información electromagnética, contenida en el mismo, el cual
conecta los procesos fisiológicos del organismo. Los filtros pueden
reorganizar los procesos físicos, mentales y emocionales del
individuo, hacia la normalidad.
62.2. TERAPIA ESCLEROSANTE: es la inyección de soluciones irritantes
dentro de las venas varicosas.
62.3. TERAPIA NEURAL: Es un método terapéutico que se utiliza
para estabilizar las membranas celulares, mediante la acción
terapéutica de bajas dosis de anestésicos locales aplicados en
sitios específicos del organismo.
62.4. HOMEOPATÍA Y SUS MODALIDADES: Es un método terapéutico
que consiste en dar al enfermo dosis bajas o infinitesimales de
la sustancia que administradas en dosis altas y a sujetos sanos,
provoca en ellos síntomas semejantes a los del enfermo.
6
62.5. ACUPUNTURA: Es una técnica curativa que consiste en la regulación
de la corriente energética dentro de un sistema de circulación en
el cuerpo, estimulando con agujas, calor, electricidad, sustancias
químicas (naturales y sintéticas) en determinados puntos de la piel,
buscando prevenir, aliviar y curar los síntomas o enfermedades, y
rehabilitar a la persona.
62.6. MEDICINA BIOENERGÉTICA: Está basada en la aplicación, con
fines terapéuticos, de agentes vitales bioenergéticas; de acuerdo
al principio de que todo es energía, con el propósito de restaurar
la interrelación de los tres componentes básicos: físico, mental y
espiritual.
63. TOPE: Valor máximo, de los servicios de salud a cubrir por SALUD
TOTAL en ejecución del presente contrato. Dichos topes se encuentran
en el Anexo 1 y hacen parte integral de este documento. (Ver Anexo 1).
64. URGENCIA ODONTOLÓGICA: Es la afección de origen odontológico,
que amerita tratamientos aplicados en forma provisional o inmediata
para eliminar el dolor, antes del tratamiento definitivo y sin fines
estéticos.
65. URGENCIA ORTOPÉDICA AMBULATORIA: es una afección súbita
aguda e inesperada que compromete el aparato osteomuscular y cuyo
tratamiento no requiere hospitalización.
66. URGENCIA VITAL: Es la alteración de la integridad física, funcional o
psíquica, por cualquier causa que compromete la vida o funcionalidad
de la persona, y que requiere de la protección inmediata de servicios
de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias físicas
presentes o futuras.
67. USUARIO: Es toda persona natural debidamente inscrita por el
CONTRATANTE y aceptada por SALUD TOTAL, dentro del Plan
específico.
CLÁUSULA QUINTA: FECHA DE INICIO DE VIGENCIA:
La fecha de inicio de vigencia del contrato será la definida en formulario
adjunto, el cual forma parte integral del presente documento.
CLÁUSULA SEXTA: SERVICIOS Y CUBRIMIENTOS:
A continuación se describen las coberturas para los diferentes servicios
incluidos en el Plan de Atención Complementaria GAMA de SALUD TOTAL.
Para conocer los valores máximos de coberturas y el valor de los pagos
moderadores, es necesario consultar los Anexos 1 y 2 del presente contrato.
1. ORIENTACIÓN MÉDICA TELEFÓNICA: a partir de la fecha de inicio de
vigencia y a través de la línea telefónica, disponible las 24 horas del día
de los 365 días del año, los USUARIOS de los Planes Complementarios
de SALUD TOTAL, podrán comunicarse con un profesional de la salud,
quien les brindará orientación médica sobre su patología específica,
o podrá aclarar y resolver de manera rápida y efectiva sus diferentes
inquietudes asociadas a temas de salud.
2. CONSULTA MÉDICA Y DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE
LA ENFERMEDAD: A partir de la fecha de inicio de vigencia para cada
USUARIO, y durante su permanencia en el contrato, SALUD TOTAL
prestará la consulta médica general y especializada, consulta médica
de urgencias y los servicios de promoción de la salud y prevención de
la enfermedad, de conformidad con las definiciones básicas descritas
en la Cláusula Cuarta y con el Anexo de cobertura del servicio y pagos
moderadores. (Ver Anexos 1 y 2).
En los Centros Integrales de Atención Médica de SALUD TOTAL, se
prestarán EXCLUSIVAMENTE los servicios de: consulta de medicina
general, medicina interna, pediatría, cirugía general, ginecología,
obstetricia, ortopedia, dermatología, medicina familiar (donde exista
la oferta de esta especialidad), oftalmología, urología, nutrición,
psicología y optometría. Las consultas aquí no descritas y que sean
requeridas por el USUARIO, se harán a través de prestadores adscritos,
previa remisión de los médicos generales o especialistas de los Centros
Integrales de Atención Médica o médicos personales.

3. CONSULTA MÉDICA DOMICILIARIA: a partir de la fecha de inicio de
vigencia para cada USUARIO y durante su permanencia en el contrato,
SALUD TOTAL prestará la consulta médica domiciliaria con base en
las definiciones descritas en la Cláusula Cuarta, con el cuadro de
cobertura del servicio y pago moderador. Se aclara que esta clase de
consulta se ofrecerá en aquellas ciudades donde se encuentre ofertado
el servicio y con los prestadores que se indiquen en el Directorio
Médico y Odontológico del Plan. (Ver Anexos 1 y 2).
4. CONSULTA MÉDICA ALTERNATIVA Y TERAPIAS ALTERNATIVAS: SALUD
TOTAL cubrirá a los USUARIOS del Plan de Atención Complementaria
GAMA, a partir de la fecha de inicio de vigencia, la consulta médica
alternativa realizada por médico general o especialista, que cuente
con la titulación correspondiente, emitida por entidades educativas
aprobadas para tal fin, y para las terapias alternativas tales como:
medicina bioenergética, acupuntura, homeopatía, terapia con filtros y
terapia neural. El número de sesiones cubiertas y los respectivos pagos
moderadores, se relacionan en el anexo respectivo del presente contrato
y la cobertura se establece por año de contrato y por USUARIO. (Ver
Anexos 1 y 2).
5. SERVICIO ODONTOLÓGICO: para los USUARIOS del Plan de Atención
Complementaria GAMA se cubrirán los siguientes servicios de manera
EXCLUSIVA en los Centros Integrales de Atención Odontológica (ver
Anexo 1 y Directorio Médico y Odontológico del Plan):
5.1 ATENCIÓN DE URGENCIAS ODONTOLÓGICAS: Definida como la
atención de una afección de origen odontológico que amerita
tratamientos provisionales o inmediatos para eliminación del dolor
o molestia, antes del tratamiento definitivo y sin fines estéticos.
Se cubrirá el tratamiento para la eliminación del dolor causado
por: caries, pulpitis, abscesos o hemorragias. El USUARIO tendrá
derecho a drenajes, pulpotomías, curaciones, radiografías
periapicales (si se requiere) y exodoncia simple. (Ver Anexo 1 y 2).
5.2 EXAMEN CLÍNICO: Se cubre el diagnóstico y elaboración de un
plan de tratamiento realizado por odontólogo general, a los cuales
se accede directamente. Los niños podrán acceder directamente
a la consulta de odontopediatría, sin pago moderador, en los
Centros Integrales de Atención Odontológica, y se cubrirá esta
consulta hasta dos (2) veces al año. (Ver Anexo 1 y 2).
5.3 CONTROLES PREVENTIVOS ODONTOLÓGICOS: El USUARIO
tendrá derecho a Controles Preventivos semestrales que
comprenden:
1. EDUCACIÓN EN HIGIENE ORAL, las cuales se harán durante
las citas de control preventivo semestral. (Ver Anexo 1 y 2).
2. CONTROL DE PLACA BACTERIANA: es el registro periódico de
placa bacteriana para evaluar la educación en higiene oral
del USUARIO. El odontólogo y/o higienista deberá informar
al paciente todo lo relacionado con su índice de placa
bacteriana. (Ver Anexo 1 y 2).
3. PROFILAXIS GENERAL: Comprende como remoción de la
Placa Bacteriana depositada sobre los dientes que se han
adherido con el tiempo en la superficie dental, incluyendo
educación oral sobre dieta, fisioterapia oral y manejo de seda
dental. (Ver Anexo 1 y 2).
4. DETARTRAJE: incluye la remoción de cálculos formados en los
cuellos o sobre la superficie de los dientes. (Ver Anexo 1 y 2).
5. APLICACIÓN DE FLÚOR: Aplicaciones tópicas de flúor sobre la
superficie de los dientes como método preventivo de la aparición
de la caries. Este procedimiento se realizará a los USUARIOS
escolares, por ser la población más susceptible de padecer caries
o, de otra edad cuando el odontólogo lo considere necesario
hasta los 17 años. La cobertura de este servicio no se extiende a
la población universitaria. (Ver Anexo 1 y 2).
6. APLICACIÓN DE SELLANTES: Se cubre solo hasta los 14 años,
máximo una vez por USUARIO y por año de contrat o no
acumulable. (Ver Anexo 1 y 2).
7
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
5.4 AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Este concepto incluye las siguientes
coberturas:
1. RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES: se cubrirán en los casos de
atención de urgencias. (Ver Anexo 1 y 2).
6. CONSULTA DE URGENCIAS: SALUD TOTAL cubrirá a los USUARIOS del
Plan de Atención Complementario GAMA, a partir de la fecha de inicio
de vigencia, tanto las urgencias ambulatorias como las que requieran
hospitalización y/o atención quirúrgica, siempre y cuando no sean
derivadas de patologías consideradas como exclusiones o preexistentes
dentro del presente contrato.
SALUD TOTAL prestará la atención de urgencias vitales únicamente en las
instituciones adscritas, las cuales se encuentran señaladas en el Directorio
Médico y Odontológico del Plan. El USUARIO podrá solicitar reembolso
de acuerdo a las condiciones establecidas en la Cláusula Décima Octava
del presente contrato. (Ver Anexo 1 y 2).
7. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: Sson los exámenes o estudios complementarios
utilizados para definir una patología, como por ejemplo: laboratorio
clínico, rayos x, tomografías y otras pruebas diagnósticas, de acuerdo
con las condiciones que se discriminan a continuación, previa orden de
un médico especialista adscrito y que serán dados por los prestadores
adscritos al Directorio Médico y Odontológico del Plan:
7.1 El USUARIO del Plan de Atención Complementario GAMA tendrá
derecho desde la fecha de inicio de vigencia, a todas las ayudas
diagnósticas no especializadas o de baja complejidad, tales
como: laboratorio clínico, anatomía patológica, radiología simple,
ecografías y electrocardiograma, enunciadas en los Anexos 1 y 2.
7.2 Al primer día del cuarto (4) mes, contado desde la fecha de inicio de
vigencia, previa orden del médico tratante y con previa autorización
por parte de auditoría médica, el USUARIO tendrá derecho a
las ayudas diagnósticas especializadas, tales como: estudios
de electrodiagnóstico (neuroconducciones, electromiografías),
ecocardiogramas, densitometría ósea, medicina nuclear,
escanografías o tomografías, resonancias, estudios radiológicos
(incluido medio de contraste), endoscopias, procedimientos
cardiovasculares no invasivos, doppler - dúpplex, topografías
corneanas, doppler pulsado de cordón umbilical, prueba de mesa
basculante, test de broncoprovación con metacolina, manometría
esofágica, microscopía especular de córnea, penoscopia, panorex en
caso de trauma agudo, endoscopia diagnóstica y terapéutica, medios
de contraste iónico e isótopos radioactivos para procedimientos
diagnósticos y terapéuticos contemplados en el Plan de Beneficios
(ver Anexos 1 y 2), que no corresponden a las descritas en el numeral
anterior.
7.3. SALUD TOTAL cubrirá a partir del primer día del octavo (8) mes
contado a partir de la fecha de inicio de vigencia para cada
USUARIO, previa orden de un médico especialista adscrito y
con previa autorización por parte de la auditoría médica de
SALUD TOTAL, las ayudas diagnósticas del alta complejidad,
incluyendo medio de contraste iónicos e isótopos radioactivos, tales
como estudios cardiovasculares invasivos y complejos, estudios
hemodinámicos, cateterismos cardiacos, estudios electrofisiológicos
cardiacos, laparoscopia y artroscopia diagnóstica, contemplados en
el Plan de Beneficios, conforme en lo establecido en los Anexos 1 y 2.
PARÁGRAFO 1: Los USUARIOS del Plan de Atención Complementario GAMA
tendrán derecho a cualquiera de las ayudas diagnósticas, señaladas en los
numerales a, b y c, por USUARIO, previo cumplimiento de los requisitos
establecidos en cada numeral.
PARÁGRAFO 2: SALUD TOTAL podrá autorizar la realización de estos exámenes
descritos en el presente numeral, dentro del Directorio Médico y Odontológico
del Plan, siempre y cuando se demuestre que serán utilizados en trámites
relacionados con el ingreso a planteles educativos y universitarios. Se exceptúan
de esta cobertura, los chequeos ejecutivos.
PARÁGRAFO 3: quedan expresamente excluidos de las coberturas del presente
contrato, aquellos exámenes que se encuentren en fase de experimentación en
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
Colombia y el exterior, y en general, todos aquellos que no sean reconocidos
por el Ministerio de Salud o las demás entidades nacionales competentes
sobre la materia.
8. TERAPIAS COMPLEMENTARIAS PARA TRATAMIENTO: siempre y cuando
no sea por padecimientos preexistentes al ingreso, el USUARIO tendrá
derecho, a partir del primer día de vigencia de contrato, a recibir la
cobertura de los siguientes servicios:
a. Terapia física, respiratoria, ocupacional, del lenguaje, ortóptica,
foniátrica, psicoterapia por psicólogo y psicoterapia por
psiquiatra, a partir de la fecha inicio de vigencia hasta cuarenta
(40) sesiones al año por contrato y por USUARIO, las cuáles no
son acumulables. (Ver Anexos 1 y 2).
b. Las terapias domiciliarias (física y respiratoria): la cobertura para
los USUARIOS del Plan de Atención Complementario GAMA es
de treinta (30) sesiones año por contrato y por USUARIO, sin que
sean acumulables. (Ver Anexos 1 y 2).
c. Terapia esclerosante y puvaterapia se cubrirán en beneficio de
cada USUARIO hasta diez (10) sesiones al año por contrato,
contado desde la fecha de inicio de vigencia y sin que sean
acumulables. (Ver Anexos 1 y 2).
d. Terapia cardíaca: se cubrirán hasta veinte (20) sesiones al año
por USUARIO, contado desde la fecha de inicio de vigencia, sin
que sean acumulables. (Ver Anexos 1 y 2).
PARÁGRAFO: Las terapias con técnicas nuevas se consideran excluidas de la
cobertura del presente contrato.
9. COBERTURA DE TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS: SALUD TOTAL dará
cobertura a los eventos que se enuncian a continuación, de acuerdo
con lo señalado para el Plan de Atención Complementario GAMA,
en los Anexos 1 y 2 y con los períodos de carencia relacionados,
de acuerdo con las definiciones básicas consagradas en la Cláusula
Cuarta del presente contrato y en el cuadro de coberturas del servicio:
9.1 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS MENORES: El Plan de Atención
Complementaria GAMA de SALUD TOTAL cubrirá el valor de los
procedimientos quirúrgicos menores a partir del primer día del
quinto (5) mes, contado a partir de la fecha de inicio de vigencia,
para cada USUARIO. (Ver Anexo 1 y 2). Estos procedimientos se
realizan en consultorio y bajo anestesia local y se dará cobertura
a los procedimientos incluidos dentro del Plan de Beneficios.
Se excluyen de estas coberturas las patologías preexistentes o
estéticas. d. HONORARIOS POR TRATAMIENTO MÉDICO HOSPITALARIO
9.2 CIRUGÍA AMBULATORIA BÁSICA: SALUD TOTAL cubrirá el costo
a partir del primer día del octavo (8) mes, contado desde la
fecha de inicio de vigencia para cada USUARIO, de todos los
procedimientos quirúrgicos contemplados en las normas que
regulen los contenidos.
9.3 CIRUGÍA AMBULATORIA Y HOSPITALARIA ESPECIAL: SALUD TOTAL
cubrirá a partir del primer día del décimo quinto (15) mes, contado
desde la fecha de inicio de vigencia: resección de pterigio, cirugía
de cataratas, septoplastia, septorrinoplastia, cirugía maxilofacial
(sin son derivadas de accidente o trauma ocurrido durante la
vigencia el contrato y si comprometen la funcionalidad orgánica),
cirugía de hernias, cirugía de reflujo gastroesofágico, corrección
de hallux valgus, menisectomías, cirugías de piel y anexos,
cistopexia y corrección de incontinencia urinaria, histerectomía
abdominal y vaginal abierta o por laparoscopia, prostatectomía
por hipertrofia prostática abierta y por láser, cirugía láser para
tratamiento de cálculos renales, tiroidectomía, cirugías del sistema
nervioso central (sin cobertura de coils, ni válvulas), cirugía por
estereotaxia, cirugías cardiovasculares (sin cobertura de válvulas,
ni marcapasos), angioplastias coronarias (sin cobertura de stent),
reemplazos articulares (sin cobertura de la prótesis).
PARÁGRAFO 1: Las cirugías originadas por accidente o urgencia, siempre
y cuando no correspondan a patologías catalogadas como preexistentes,
8
serán cubiertas a partir del primer día de vigencia del presente contrato.
PARÁGRAFO 2: Las cirugías que requieran periodos de carencia, solo serán
cubiertas anticipadamente, siempre y cuando se presente una urgencia,
calificada como tal por la auditoría médica de SALUD TOTAL.
PARÁGRAFO 3: Para cirugía electivas post-trauma, SALUD TOTAL solo
autorizará el cubrimiento, cuando el USUARIO certifique la atención médica
recibida por el trauma, a través de la historia clínica y avalado por la
auditoría médica de SALUD TOTAL dentro de los quince (15) días siguientes
a la ocurrencia de este.
PARÁGRAFO 4: Los insumos excluidos de estas coberturas, deberán ser
amparados por el Plan de Beneficios en Salud, conforme con sus coberturas.
10. COBERTURA DE TRATAMIENTO MÉDICO Y/O QUIRÚRGICO
AMBULATORIO Y HOSPITALARIO: cuando el USUARIO requiera
tratamiento médico y/o quirúrgico, ambulatorio u hospitalario,
secundario a alguno de los eventos amparados por el presente contrato,
SALUD TOTAL asumirá las coberturas correspondientes de acuerdo a
los Anexos 1 y 2, teniendo en cuenta las siguientes definiciones:
a. HABITACIÓN HOSPITALARIA INDIVIDUAL SENCILLA: Se define
como el valor diario por habitación.
SALUD TOTAL cubrirá por cada usuario del Plan de Atención
Complementario GAMA, hasta la sumatoria de cincuenta (50) días
por año de contrato, por USUARIO y por evento, hasta el tope de
valor discriminado en los Anexos 1 y 2 del presente contrato.
Si el USUARIO elige una habitación con costo superior al cubierto
por SALUD TOTAL en la red de instituciones prestadoras adscritas,
deberá cancelar el excedente generado por elegir dicha
habitación con costo superior.
b. GASTOS DE HOSPITALIZACIÓN: comprende los derechos de sala
y equipos de anestesia, salas de recuperación, medicamentos
intrahospitalarios, ayudas diagnósticas, materiales quirúrgicos y
de curación, honorarios médicos para tratamiento hospitalario o
visita intrahospitalaria y/o quirúrgico, y otros que hagan parte de
la atención.
Para los USUARIOS afiliados al Plan de Atención Complementario
GAMA, se cubrirán los gastos hospitalarios hasta diez (10)
SMMLV, por evento, por USUARIO y año de contrato. (Ver Anexo
1 y 2).
c. HONORARIOS QUIRÚRGICOS: comprende honorarios del médico
cirujano, anestesiólogo, ayudante e instrumentador.
O VISITA INTRAHOSPITALARIA: comprende honorarios para
el médico tratante, los cuales se definen en el valor del día
hospitalario, según lo convenido con SALUD TOTAL.
11. COBERTURAS ESPECIALES: Se encuentran cubiertas para el Plan
de Atención Complementario GAMA, las siguientes prestaciones
asistenciales, de acuerdo a las especificaciones del presente contrato:
a. COBERTURA DE MATERNIDAD: se considera como maternidad el
proceso de gestación. Los gastos de hospitalización y habitación
serán cubiertos de acuerdo a lo establecido en los Anexos 1 y 2.
Se cubren consultas prenatales, tres (3) ecografías de nivel II, los
exámenes de laboratorio clínico ordenados por el médico tratante,
curso de preparación para la maternidad y la paternidad (curso
psicoprofiláctico), siempre y cuando se cumplan los requisitos
exigidos a través del presente contrato por SALUD TOTAL. Se
cubren honorarios médicos tanto por atención de parto normal
como por cesárea.
SALUD TOTAL dará cobertura de maternidad siempre y cuando se
cumplan en su totalidad los siguientes requisitos que hacen parte
integral del Plan de Atención Complementario GAMA:
• Que el embarazo se inicie después del primer (1) día del
cuarto (4) mes, contado desde la fecha de inicio de vigencia,
para la USUARIA con derecho a la cobertura.

• Ser USUARIA y pertenecer a un contrato con más de un (1)
USUARIO. El contrato que cuente con un (1) solo USUARIO y
este sea mujer, tendrá derecho a la cobertura de maternidad si
el embarazo se inicia después del primer (1) día del séptimo (7)
mes, contado desde la fecha de inicio de vigencia para la mujer
embarazada.
PARÁGRAFO 1: En los contratos que se inicien con un solo USUARIO, y este
sea mujer, el ingreso posterior de otro USUARIO al contrato, no modifica el
periodo de carencia estipulado para la cobertura de maternidad.
PARÁGRAFO 2: Las mujeres que figuren como USUARIAS del Plan de
Atención Complementario GAMA y que no hayan cumplido el periodo de
espera respectivo para la cobertura de maternidad, y llegasen a quedar
embarazadas, tendrán derecho solamente a los controles prenatales y
exámenes de baja complejidad para control de su embarazo, pero no
tendrán derecho a la atención del parto ni al tratamiento ambulatorio ni
hospitalario de las complicaciones del embarazo a través de las coberturas
del Plan, las cuales se darán a través del Plan de Beneficios en Salud, por
medio de la EPS a la cual se encuentre afiliada y según los contenidos de
dicho plan de beneficios.
PARÁGRAFO 3: La cobertura de maternidad se cederá una vez durante
la vida del contrato, a una de las USUARIAS del grupo familiar y podrá
beneficiarse de esta cobertura, una vez haya cumplido el periodo de
carencia requerido.
b. ANALGESIA OBSTÉTRICA Y/O EPIDURAL: SALUD TOTAL cubrirá
analgesia obstétrica para las USUARIAS que planeen su parto por
vía vaginal y que tengan cobertura de maternidad, de acuerdo a
lo definido en el presente contrato.
c. ATENCIÓN INTRAHOSPITALARIA AL RECIEN NACIDO – ATENCIÓN
NEONATAL: para todas las USUARIAS con derecho a cobertura de
maternidad del Plan de Atención Complementaria GAMA, SALUD
TOTAL cubrirá la atención intrahospitalaria del recién nacido
durante los primeros treinta (30) días del periodo neonatal y hasta
el tope establecido de los gastos hospitalarios de hasta diez (10)
SMMLV (ver Anexos 1 y 2). Se excluyen de esta cobertura la
urgencia ambulatoria y la adaptación neonatal. Los padecimientos
calificados como preexistentes por la auditoría médica de SALUD
TOTAL y patologías congénitas y genéticas no tendrán cobertura
dentro de estos treinta (30) días, y la misma se dará a través del
Plan de Beneficios en Salud. En el caso de solicitarse inclusión al
contrato del recién nacido y el mismo tiene aprobación por parte
de auditoría médica de SALUD TOTAL, durante los treinta (30) días
siguientes al nacimiento, tendrá derecho de manera inmediata
a la cobertura de la totalidad de los servicios contemplados en
el Plan. Las enfermedades o malformaciones congénitas o sus
consecuencias, o las causadas por deficiencia de maduración
diagnosticadas así como aquellas adquiridas con anterioridad a
la fecha de vinculación, se consideraran como preexistentes y
por lo tanto no tendrán cubrimiento a través del Plan, pero si a
través del Plan de Beneficios en Salud por medio de la EPS a la
cual se encuentre afiliado y según los contenidos de dicho plan de
beneficios.
12. SERVICIO DE TRASLADO TERRESTRE EN AMBULANCIA: SALUD TOTAL
dará cobertura a partir de la fecha de inicio de vigencia y para los
USUARIOS del Plan de Atención Complementaria GAMA, a través
de la modalidad de reembolso, en caso de urgencias y dentro del
perímetro urbano, hasta medio (1/2) salario mínimo mensual legal
vigente por evento, el servicio de traslado terrestre en ambulancia, en
un límite de hasta tres (3) eventos por USUARIO y por año de contrato.
(Ver Anexo 1 y 2).
13. REEMBOLSOS: si por causa de fuerza mayor o caso fortuito el
USUARIO tiene que ser atendido por un médico o institución no
adscrito o autorizado por SALUD TOTAL, o se hallare en cualquier zona
del país donde SALUD TOTAL no tenga contratada la prestación de
estos servicios con instituciones y/o profesionales de la salud, SALUD
TOTAL procederá, previa autorización de auditoría médica, quien
evaluará la pertinencia de la atención de urgencias, a reembolsar los
9
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
valores sufragados por el USUARIO, siempre y cuando los mismos se
encuentren cubiertos por este contrato (ver Anexo 1 y 2), debiéndose
además cumplir con la presentación de los documentos, los cuales son
obligatorios y se enuncian en la Cláusula Décima Octava.
PARÁGRAFO 1: La cobertura de ambulancia se prestará en caso de accidentes
y enfermedades que no sean consideradas preexistentes o exclusiones.
CLÁUSULA SÉPTIMA: NEGACIÓN DE SERVICIOS.
En caso de no autorización de cobertura de prestaciones asistenciales
por parte de SALUD TOTAL, el CONTRATANTE y/o USUARIO recibirá el
“FORMATO DE NEGACION DE SERVICIOS DE SALUD”, diligenciado en su
totalidad y firmado por el respectivo funcionario, acorde con lo establecido
en la normativa vigente.
CLÁUSULA OCTAVA: EXAMEN MÉDICO DE INGRESO.
SALUD TOTAL podrá solicitar examen médico de ingreso a cualquier
persona que desee vincularse al presente Plan de Atención Complementaria,
y cuando así lo haga, el interesado tiene la obligación de acudir a la
respectiva cita médica, la que solicitará dentro de los tres (3) días siguientes
a la fecha de solicitud de vinculación al Plan, con el objeto de que sea
practicado el mencionado examen de ingreso.
El examen tendrá un costo que será establecido al inicio de cada año
calendario por SALUD TOTAL, y el aspirante a afiliado podrá abstenerse
de emitir su consentimiento para practicárselo, caso en el cual, no podrá
surtir vinculación al presente Plan de Atención Complementaria si así lo
decide SALUD TOTAL, determinación que deberá comunicarse por escrito
al CONTRATANTE.
CLÁUSULA NOVENA: DURACIÓN DEL CONTRATO.
La duración del presente contrato es de un (1) año, contado a partir de
la fecha de contratación. Se entenderá automáticamente renovado por
periodos iguales al inicial, si el CONTRATANTE no manifiesta por escrito y
con no menos de treinta (30) días calendario de antelación a la fecha de su
vencimiento, su decisión de no renovarlo. En todo caso, el contrato podrá
darse por terminado conforme las causales establecidas a lo largo del texto
de este documento.
CLÁUSULA DÉCIMA: VALOR Y FORMA DE PAGO.
El CONTRATANTE se obliga a pagar la tarifa establecida por SALUD
TOTAL. El valor del contrato será el resultado de aplicar el precio unitario
por USUARIO definido en el Anexo 8 de tarifas, que hace parte integral
del presente contrato, haciendo los descuentos correspondientes a las
condiciones de cada uno de ellos. La forma de pago será convenida
previamente entre las partes, pudiéndose hacer pagos en forma mensual,
trimestral, semestral o anual, de acuerdo con el plan de pagos escogido
por el CONTRATANTE, y con las opciones ofrecidas por SALUD TOTAL
entre las cuales pueden existir, sin perjuicio de cualquiera otra que pueda
implementarse, el pago con tarjeta débito y crédito, descuentos automáticos
de cuentas bancarias, y cualquier otro que facilite el cumplimiento de las
obligaciones dinerarias a cargo del CONTRATANTE.
El CONTRATANTE se obliga para con SALUD TOTAL a pagar de forma
anticipada la tarifa correspondiente de cada USUARIO que se incluya,
conforme con la forma de pago que escoja.
PARÁGRAFO 1: la tarifa por USUARIO tiene vigencia hasta el treinta y
uno (31) de diciembre del respectivo año calendario. El CONTRATANTE
expresamente acepta la modificación de las tarifas para cada año
calendario (enero 1 a diciembre 31) y en consecuencia SALUD TOTAL se
reserva el derecho a modificar al inicio de cada año calendario las tarifas
pactadas. SALUD TOTAL notificará al CONTRATANTE sobre la nueva
tarifa mediante aviso escrito enviado por correo, en un término mínimo de
treinta (30) días antes de que la nueva tarifa entre en rigor.
PARÁGRAFO 2: SALUD TOTAL aplicará al presente contrato los pagos
moderadores determinados por SALUD TOTAL y aprobados por la
Superintendencia Nacional de Salud.
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
PARÁGRAFO 3: Los USUARIOS nuevos o antiguos que ingresen al Plan de
Atención Complementaria GAMA, y tengan 31 años o más de edad, se
ubicarán en las categorías definidas por el presente contrato y pagaran una
tarifa diferencial de acuerdo al rango de edad al cual pertenecen.
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: DESCUENTOS POR AFILIACIÓN SIMULTÁNEA
AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO CON SALUD TOTAL.
SALUD TOTAL ofrece un descuento a aquéllos USUARIOS del Plan de
Atención Complementaria GAMA que se encuentren afiliados al Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de
SALUD TOTAL EPS.
El descuento al que hace referencia la presente cláusula se mantendrá
siempre y cuando el afiliado que goce de este beneficio se encuentre al
día en los pagos de las obligaciones contempladas en el presente contrato
y la afiliación al Régimen Contributivo a través de SALUD TOTAL EPS se
encuentre vigente. En caso de no cumplirse al menos una de las condiciones
aquí descritas se eliminará el descuento automáticamente.
PARÁGRAFO: SALUD TOTAL realizará las gestiones que sean pertinentes
para verificar de forma periódica, que se mantiene la afiliación al Régimen
Contributivo tanto para quienes estén afiliados a SALUD TOTAL EPS, como a
cualquier otra entidad promotora de salud, de conformidad con la normativa
vigente, especialmente el Artículo 2.2.4.4 del Decreto Único Reglamentario
780 de 2016, y las demás normas que lo complementen, modifiquen o
aclaren. El monto de los descuentos podrá variar de manera anual con la
iniciación de un nuevo año calendario, por lo cual SALUD TOTAL informará
al CONTRATANTE el monto a aplicar por este concepto desde el 1 de enero
de cada año.
CLAÚSULA DÉCIMA SEGUNDA: DESCUENTOS ADICIONALES.
SALUD TOTAL podrá establecer descuentos sobre las tarifas pactadas,
adicionales al regulado en la cláusula anterior, basados en consideraciones
de índole netamente comercial, y que serán puestos de presente al
CONTRATANTE, al momento de efectuar cualquier variación sobre los
mismos. El monto de los descuentos podrá variar de manera anual con la
iniciación de un nuevo año calendario, por lo cual SALUD TOTAL informará
al CONTRATANTE el monto a aplicar por este concepto, desde el 1 de
enero de cada año.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: AUTORIZACIÓN Y/O NEGACIÓN DE
SERVICIOS.
SALUD TOTAL desarrollará programas de auditoría médica, donde expedirá
la autorización de servicios para las atenciones y/o procedimientos que así
lo requieran, y en caso de ser necesario, se realizarán labores de evaluación
y autorización por el comité médico de SALUD TOTAL de acuerdo con las
definiciones de cobertura del presente contrato. En todo caso, se podrá
negar o revocar en cualquier momento la correspondiente autorización
de servicios o el reconocimiento de reembolsos, siempre y cuando se
considere que la causa que llevo a la hospitalización por el servicio de
urgencias, no es realmente una urgencia o la patología se encuentre dentro
de las limitaciones de coberturas estipuladas en el presente contrato, o sea
preexistente y definida en las exclusiones para el USUARIO.
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: EXCLUSIONES DEL PLAN DE ATENCIÓN
COMPLEMENTARIA GAMA.
SALUD TOTAL no asumirá ni autorizará la prestación y el costo de los
servicios para los siguientes casos:
1. Enfermedades preexistentes al ingreso del USUARIO, enfermedades
congénitas, genéticas, hereditarias y sus complicaciones, así como sus
consecuencias.
2. Estudios diagnósticos y/o tratamientos para malformaciones genéticas,
así como los estudios genéticos inmunológicos, los cuales deberán ser
cubiertos por la EPS respectiva de acuerdo a los contenidos del Plan de
Beneficios en Salud, incluido el estudio de paternidad.
3. Estudios diagnósticos y/o tratamientos orientados al feto..
4. Tratamientos y/o complicaciones de abortos provocados, las cuales
deberán ser atendidas en las condiciones del Plan de Beneficios en
Salud.
10
5. Estudios diagnósticos y/o tratamientos para fertilidad o infertilidad
primaria y secundaria.
6. Pruebas de sensibilidad.
7. Vacunas y autovacunas.
8. Cirugía estética para fines de embellecimiento o cirugía plástica
reparadora para tratamientos de afecciones preexistentes a la fecha de
inicio de vigencia.
Quedan excluidos igualmente los procedimientos de mamoplastia de
reducción, septoplastia y/o septorrinoplastia, siempre y cuando estas
dos últimas no se deriven de un accidente o trauma ocurrido durante
la vigencia del contrato, y que el USUARIO haya sido atendido en una
de las instituciones adscritas a SALUD TOTAL EPS, o que respecto de su
accidente se le haya aprobado el reembolso en las condiciones a las
que se hace referencia el presente contrato.
9. Lentes y muletas, aparatos o equipos ortopédicos, válvulas artificiales,
marcapasos, stents, coils, piezas anatómicas, injertos artificiales,
mallas, balones, cardioresincronizadores, implante coclear, BPAP, CPAP
y órganos para trasplante, así como cualquier elemento requerido para
mejorar o reemplazar funciones orgánicas
10. Elementos protésicos, ortésicos y material de osteosíntesis, estos serán
atendidas en las condiciones del Plan de Beneficios en Salud.
11. Trasplante de órganos.
12. Diálisis para insuficiencia renal crónica.
13. Tratamiento de VIH - Sida, el cual deberá ser cubierto por la EPS a la
cual esté afiliado el USUARIO conforme con el contenido del Plan de
Beneficios en Salud.
14. Tratamiento del gran quemado, el cual deberá ser cubierto por la EPS
a la cual esté afiliado el USUARIO conforme con el contenido del Plan
de Beneficios en Salud.
15. Tratamiento de enfermedades huérfanas, el cual deberá ser cubierto
por la EPS a la que esté afiliado el USUARIO conforme con el contenido
del Plan de Beneficios en Salud.
16. Elementos desechables de aseo personal o quirúrgicos, adicionales
de cafetería, servicio de teléfono de larga distancia y elementos tales
como biberones, leche en polvo, pañales, batas desechables, y en
general cualquier elemento que no tenga como finalidad la atención en
salud del paciente.
17. Tratamiento médico de autolesiones causadas voluntariamente o por
negligencia del USUARIO.
18. Enfermedades y complicaciones causadas por negligencia y/o
incumplimiento de las prescripciones emitidas por el médico tratante.
19. Estados comatosos irreversibles, estados irrecuperables, muerte
cerebral y hospitalizaciones para estados terminales.
20. Eventos hospitalarios cuyo principal objetivo sea el estudio o diagnóstico
de enfermedades, que a la luz de los conocimientos científicos pueden
llevarse a cabo en forma ambulatoria.
21. Enfermedades, complicaciones o secuelas derivadas de tratamientos no
cubiertos y/o no autorizados por el Plan de Atención Complementaria
correspondiente a este contrato.
22. Lesiones producidas por el intento de suicidio, sus consecuencias y
secuelas, las cuales serán atendidas en las condiciones del Plan de
Beneficios en Salud.
23. Enfermedades y/o accidentes causados por el consumo de
estupefacientes, sustancias alucinógenas, bebidas alcohólicas y sus
consecuencias, las cuales serán atendidas en las condiciones del Plan
de Beneficios en Salud.
24. Accidentes de trabajo, enfermedades laborales y/o relacionadas
con el trabajo, las cuales serán cubiertas por la correspondiente
administradora de riesgos laborales, según la reglamentación vigente
sobre la materia.
25. Gastos incurridos por el USUARIO, ayudas diagnósticas, procedimientos
y tratamientos ordenados por profesionales de la salud y/o instituciones
prestadoras, no pertenecientes al Directorio Médico y Odontológico del Plan.
26. Procedimientos diagnósticos, terapéuticos y procedimientos
experimentales o efectuados con técnicas nuevas no reconocidos o no
aceptados científicamente, y no autorizados por el Ministerio de Salud
y las demás autoridades nacionales competentes.
27. Enfermedades o accidentes causados por catástrofes, terremotos,
guerras, huelgas, secuestro o conmoción de orden público, las
que serán cubiertas por los Planes de Beneficios o las instituciones
correspondientes (ej: Subcuenta ECAT del FOSYGA) de conformidad
con la reglamentación existente para estos eventos.
28. Enfermedades transmisibles que sean declaradas como epidemias
por las autoridades competentes, las cuales serán atendidas según

corresponda al Plan de Beneficios en Salud u otro plan de beneficios,
según la reglamentación vigente.
29. Medicamentos prescritos para tratamiento ambulatorio (se cubre en
la red de Plan de Beneficios de conformidad con la reglamentación
existente) o de uso no hospitalario, y medicamentos no producidos
y/o no comercializados en Colombia. Solamente se cubrirán los
medicamentos aprobados y registrados ante el Instituto de Vigilancia
de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) y de conformidad con el
contenido del Registro Sanitario expedido por dicha entidad. En ningún
caso se cubrirán medicamentos en fase experimental o por fuera de las
indicaciones autorizadas por el INVIMA.
30. Medios de contraste no iónicos ni gadolinio.
31. Chequeo tipo ejecutivo y de seguros de vida.
32. Tratamientos nutricionales, tratamientos odontológicos, prótesis e
implantes no especificados en el presente contrato.
33. Tratamiento psiquiátrico de enfermedades crónicas, los cuales deberán
ser cubiertos a través del Plan de Beneficios en Salud.
34. Apoyos terapéuticos no especificados en este contrato.
35. Cirugía robótica y cirugía bariátrica.
36. Los servicios contemplados en el Plan de Beneficios en Salud que no
formen parte del Plan de Atención Complementaria de SALUD TOTAL,
por el hecho de no encontrarse vigente la afiliación al Plan de Beneficios
En Salud.
37. Lesiones que se originen en la práctica de deportes de alta peligrosidad,
tales como competencias motorizadas, vuelo en planeadores, cometas
o similares, boxeo, toreo, carreras de caballos, entre otros, y en la
práctica de todo deporte profesional remunerado o no. Serán cubiertos
por Plan de Beneficios en Salud.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: CAUSALES DE TERMINACIÓN DEL PRESENTE
CONTRATO:
Además de las causales establecidas en la ley y en otras cláusulas del
presente contrato, este se dará por terminado conforme las siguientes reglas
y causales:
1. El CONTRATANTE podrá dar por terminado el presente contrato en
cualquier tiempo, con una antelación de al menos treinta (30) días
calendario a la fecha de terminación deseada, mediante comunicación
escrita dirigida a SALUD TOTAL, acompañada de los carnés entregados
al CONTRATANTE y los USUARIOS (los cuales se reemplazarán
por unos provisionales), enviada por correo certificado o entregada
personalmente en las oficinas de SALUD TOTAL. En caso de que la
comunicación se reciba con menos de treinta (30) días de antelación
a la fecha de terminación deseada por el CONTRATANTE, los treinta
(30) días calendario de antelación se contarán a partir de la fecha en
que SALUD TOTAL reciba la mencionada comunicación.
A discreción de SALUD TOTAL, no operará la terminación solicitada
por el CONTRATANTE, mientras no entregue los carnés o exista
mora en el pago de una o más cuotas por parte del CONTRATANTE,
debiendo este cancelar el total correspondiente al tiempo transcurrido
hasta la fecha en que ha de operar tal terminación. Solo operará la
terminación solicitada, previo cumplimiento de los plazos y condiciones
establecidos, considerándose el contrato en plena vigencia y
causándose las cuotas a que haya lugar, sin perjuicio de la suspensión
de servicios de que pueda ser objeto los USUARIOS por causa de la
mora en el pago de las obligaciones a cargo del CONTRATANTE
2. SALUD TOTAL, podrá dar por terminado en forma inmediata este
contrato, anticipadamente a la fecha de expiración de su vigencia,
mediante aviso escrito indicando fecha y hora en que operará la
terminación, dirigido al CONTRATANTE, a la última dirección que
este hubiera suministrado, por las siguientes causas, o podrá excluir
del mismo al USUARIO que hubiera incurrido en algunas de las
causales aquí previstas, las cuales se consideran incumplimiento a las
obligaciones del CONTRATANTE y/o USUARIOS:
2.1. Cualquier omisión, error, falsedad, reticencia o inexactitud en la
solicitud de contratación y en la declaración del estado de salud;
en el proceso de admisión o en cualquier tiempo por parte del
CONTRATANTE y/o USUARIOS, y sus representantes legales, sea
dolosa o no.
2.2. Por incumplimiento del CONTRATANTE respecto de cualquiera de las
11
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
obligaciones pactadas en el presente contrato.
2.3. Cuando exista mala utilización del servicio o utilización injustificada
del mismo por parte de cualquier USUARIO. Esta causal incluye, entre
otras, situaciones de suplantación de USUARIOS o de maltrato verbal
y/o físico en contra del personal administrativo y/o asistencial tanto
de SALUD TOTAL como de las instituciones adscritas, de parte del
CONTRATANTE o los USUARIOS, en concordancia con los numerales
2.5 y 2.7 de la presente cláusula.
2.4. Por el uso indebido que se haga del carné o de las autorizaciones de
cobertura de servicios de salud.
2.5. Por permitir el uso indebido del carné de identificación por terceras
personas. En este caso el CONTRATANTE deberá cancelar a SALUD
TOTAL, el total de los costos en que haya incurrido la empresa, sin
perjuicio que las demás acciones al respecto pueda iniciar SALUD
TOTAL.
2.6. Cuando el USUARIO, a causa de no seguir las instrucciones del
personal de salud que interviene en su tratamiento, ponga en peligro
su salud y su vida. Para estos efectos, el área de auditoría médica de
SALUD TOTAL elaborará el informe respectivo en el que se recoja el
análisis del estado de salud del paciente y su evolución conforme con
la adherencia al tratamiento planteado por el personal asistencial, los
hábitos de vida del paciente y en general cualquier condición que
incida en el estado de salud de la persona.
2.7. Todo acto de violencia, injuria, malos tratamientos o amenazas en que
incurra el CONTRATANTE o los USUARIOS contra empleados, asesores
y profesionales de la salud, y administrativos de SALUD TOTAL o de
la red de prestadores de servicios de salud, por medio de la cual se
reciban los servicios contemplados en el presente contrato.
2.8. La muerte del CONTRATANTE, cuando este fuere el único USUARIO o
cuando los demás USUARIOS manifiesten su decisión de no continuar
con el contrato. En caso de que se tenga la intención de continuar
con el contrato, los USUARIOS sobrevivientes deberán informar por
escrito a SALUD TOTAL, respecto de quién asumirá la calidad del
CONTRATANTE, en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles
contados a partir de la fecha de defunción del CONTRATANTE. En
caso de no señalarse el nombre de la persona que asumirá tal calidad,
esta será adquirirá por el primer USUARIO sobreviviente que tenga
capacidad legal para ello.
PARÁGRAFO: Cuando un USUARIO fallezca, sea este el CONTRATANTE
o no, las coberturas establecidas en el contrato para dicha persona
cesarán inmediatamente.
2.9. En caso de incurrir en mora de noventa (90) días calendario continuos
en el pago de las cuotas, según la forma de pago acordada, SALUD
TOTAL dará por terminado el presente contrato previa comunicación
escrita al CONTRATANTE. Se causarán intereses de mora por cuotas,
excedentes u otros conceptos, pudiéndose exigir por SALUD TOTAL
en forma inmediata el pago de la totalidad de las cuotas adeudadas,
pagos moderadores, excedentes e intereses causados por los
USUARIOS inscritos.
Sin perjuicio de lo anterior el CONTRATANTE, podrá dentro de los
sesenta (60) días calendario siguientes a la fecha de terminación del
contrato, solicitar la rehabilitación del mismo, pagando la totalidad
de los pagos moderadores, excedentes y demás conceptos e intereses
moratorios y cumpliendo con los requisitos exigidos por la auditoría
médica de SALUD TOTAL, con lo cual se le conservará la antigüedad.
3. Es entendido que ante la ocurrencia de cualquiera de las causales
establecidas en los numerales 2, 2.1 y siguientes de la presente cláusula,
respecto de uno de cualquiera de los USUARIOS, será facultativo de
SALUD TOTAL el dar por terminado el contrato respecto de todos o
algunos de los demás USUARIOS. Cuando SALUD TOTAL declare la
terminación unilateral de este contrato de acuerdo con lo aquí previsto,
esta podrá, en todo caso y en cualquier tiempo, reclamar el reembolso
del valor total de los servicios prestados, comprobada la causal de
terminación en forma sumaria.
En consecuencia, tratándose de terminación por alguna de las causales
citadas, si estuviere pendiente o estando en curso una hospitalización
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
y/o un tratamiento específico previamente autorizados, cesarán
inmediatamente las obligaciones de SALUD TOTAL, respecto de dicho
tratamiento u hospitalización del CONTRATANTE y/o USUARIOS, que
hubieran ocasionado la terminación del presente contrato.
Para todos los efectos, si no es posible entregar el aviso escrito de
terminación en forma personal, será enviado dicho documentos por
correo, si el destinatario se negare a recibirlo o hubiese cambiado de
dirección sin haber dado aviso o noticia a SALUD TOTAL, y en todo
caso con su entrega en la dirección de destino operará la terminación
anticipada.
PARÁGRAFO: En caso de que la fecha de terminación del contrato no coincida
con el último día del mes en que aquella opera o, que por cuenta de la
forma de pago escogida por el CONTRATANTE, a la fecha de terminación
existan valores no causados por el factor y porción de tiempo en el cual no
hubo cubrimiento de la siniestralidad o posible utilización de los servicios,
el CONTRATANTE podrá solicitar la devolución de los valores respectivos,
para lo cual deberá presentar una petición escrita en tal sentido, dentro
de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de finalización del
contrato. SALUD TOTAL procederá con la devolución de los recursos en favor
del CONTRATANTE dentro de los treinta (30) días calendarios siguientes,
contados desde la fecha de radicación de la solicitud de devolución, sin que
se causen intereses de mora a su cargo durante el tiempo en que se adelante
este trámite.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: MODIFICACIÓN DEL CONTRATO
Cualquier modificación al presente contrato, deberá hacerse de común
acuerdo entre las partes y constar en documento anexo debidamente
firmado por las mismas. Cuando ocurra una modificación del Plan, la misma
deberá contar con la aprobación previa de la Superintendencia Nacional
de Salud conforme a lo establecido en las disposiciones legales que rigen
la materia. La cancelación de la autorización de este Plan, por parte de esta
Superintendencia Nacional de Salud, será causal de terminación inmediata
del presente contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: CONCURRENCIA DE SERVICIOS Y y coberturas fijados para sus entidades y profesionales adscritos en Colombia,
SUBROGACIÓN:
Cuando un USUARIO haya incurrido en alguna erogación por servicios
no cubiertos mediante este contrato y SALUD TOTAL reciba efectivamente
alguna suma por tales servicios, se obliga a reintegrar al USUARIO la suma
correspondiente, hasta concurrencia de la suma efectivamente recibida. Para
tal efecto el USUARIO, deberá presentar: resumen de historia clínica y las
facturas originales que cumplan con los requisitos establecidos en el Artículo
617 del Estatuto Tributario o copias autenticadas de dichos documentos, en
las que conste su cancelación, y en las que se especifique la cuantía total del
evento y el pago realizado.
En ningún caso el CONTRATANTE o USUARIO recibirá, sumados todos
los reconocimientos, un valor superior al costo total del evento, debiendo
estar a paz y salvo con SALUD TOTAL al momento de su ocurrencia para
tener derecho al reembolso correspondiente. Hasta tanto SALUD TOTAL no
reciba los documentos pertinentes para hacer efectiva la subrogación no se
autorizará el cubrimiento de los gastos ocasionados.
Así mismo cuando el USUARIO sea indemnizado por el causante del hecho o
por el asegurador, el USUARIO se compromete a restituir a SALUD TOTAL los
valores efectivamente pagados por el causante del hecho o por el asegurador,
y que corresponden a servicios cuya cobertura haya sido asumida por SALUD
TOTAL en ejecución de la presente cláusula.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: REEMBOLSOS.
Si por causas de fuerza mayor o caso fortuito, el USUARIO tiene que ser
atendido por un médico o institución no adscrito o autorizado por SALUD
TOTAL, o se hallare en cualquier zona del país donde SALUD TOTAL no tenga
contratada la prestación de estos servicios con instituciones y/o profesionales
de la salud, SALUD TOTAL procederá, previa autorización de Auditoría Médica
(quien evaluará la pertinencia de la atención de urgencias), a reembolsar los
valores sufragados por el USUARIO siempre y cuando los mismos se encuentren
cubiertos por este contrato (ver Anexo 1 y 2), debiéndose además cumplir con
la prestación de los siguientes documentos, los cuales son obligatorios:
12
• Resumen de historia clínica que contenga los siguientes datos: nombre
del paciente atendido, tipo y número de documento de identificación,
número del carné, motivo de consulta, diagnóstico, procedimientos
realizados y tratamiento.
• Formato de solicitud de reembolso debidamente diligenciado.
• Facturas originales de los gastos de la atención en la institución donde
fue prestado el servicio, que cumpla con los siguientes requisitos: estar
denominada expresamente como factura de venta; apellidos y nombre, o
razón social y número de NIT de la institución que prestó la atención de
urgencia; apellidos y nombre, o razón social y NIT del adquirente de los
servicios, junto con la discriminación del IVA pagado (si se incluyó dicho
tributo); llevar un número que corresponda a un sistema de numeración
consecutiva de facturas de venta; fecha de su expedición; descripción
específica o genérica de los servicios prestados; el valor por cada uno
de ellos y el valor total de la atención con el soporte de cancelación;
el nombre o razón social y el NIT del impresor de la factura; indicar la
calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas. Se debe tener en
cuenta que no se aceptan facturas con tachaduras y/o enmendaduras.
Se reembolsarán los valores cubiertos por este contrato de acuerdo a las
coberturas del plan y según las tarifas, honorarios y coberturas fijadas
por SALUD TOTAL para sus entidades y profesionales adscritos. SALUD
TOTAL solo efectuará reembolsos si la documentación solicitada para el
mismo, es presentada máximo dentro de los treinta (30) días calendarios
siguientes a la terminación de la atención de la urgencia, y solo por sumas
iguales o superiores al diez porciento (10%) del salario mínimo mensual
legal vigente a la fecha de la utilización, por lo que sumas inferiores
no serán reembolsadas. SALUD TOTAL solo efectuará reembolsos para
grupos familiares en los que el CONTRATANTE se encuentre a PAZ y
SALVO en el momento de la utilización de los servicios.
PARÁGRAFO: Para aquellos tratamientos realizados en el exterior por urgencia,
SALUD TOTAL solo efectuará reembolsos de acuerdo con las tarifas honorarios
previo aval de la auditoría médica y cumpliendo todo el procedimiento
definido para el reembolso. Para estos efectos, el solicitante deberá aportar
copia simple de su pasaporte en la que se evidencien las fechas de salida
e ingreso del territorio colombiano, de forma tal que se demuestre que la
atención fue efectivamente prestada en el extranjero.
Las facturas y documentos que se aporten en idiomas diferentes al castellano,
deberán ser aportadas con una traducción efectuada a dicha lengua por
un traductor oficial registrado ante el Ministerio de Relaciones Exteriores, y
cumpliendo los demás requisitos señalados en esta cláusula.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD.
SALUD TOTAL podrá reconocer a los USUARIOS nuevos que contraten la
prestación de los servicios de cualesquiera de los Planes Complementarios
ofrecidos, la antigüedad que hayan adquirido como USUARIOS de otros
Planes Adicionales de Salud (PAS), previa autorización de la auditoría
médica. Se entiende como antigüedad para los efectos de este contrato, el
tiempo de permanencia reconocido al USUARIO en el Plan Adicional de Salud
(PAS) del cual proviene antes de vincularse a SALUD TOTAL y se reconocerá
siempre y cuando las coberturas de estos planes sean semejantes a la del
Plan de Atención Complementaria al cual aspira el interesado. SALUD TOTAL
aplicará las preexistencias que se hubieren identificado en el anterior Plan
Adicional de Salud, y los periodos de carencia regulados para el presente
Plan de Atención Complementaria; se empezarán a contar desde la fecha de
iniciación del contrato o de vinculación al anterior Plan Adicional de Salud
(PAS). Se validará antigüedad a aquellos USUARIOS que tengan menos y
hasta treinta (30) días de haberse desvinculado del otro Plan Adicional de
Salud (PAS).
CLÁUSULA VIGÉSIMA: OBLIGACIONES A CARGO DE EL CONTRATANTE Y/O
DE LOS USUARIOS.
Son obligaciones a cargo del CONTRATANTE y/o los USUARIOS, las
siguientes:
1. Cancelar a SALUD TOTAL el valor de la tarifa correspondiente al
presente contrato, de forma anticipada en las fechas pactadas y bajo
la forma de pago escogida. La no recepción del estado de cuenta no

podrá ser alegado como causal de incumplimiento, y así lo acepta el
CONTRATANTE, quien además se obliga en este caso a reclamarlo en
cualquier oficina de SALUD TOTAL. La no recepción del estado de cuenta
no podrá ser alegado como causal de incumplimiento, y así lo acepta EL
CONTRATANTE, quien además se obliga en este caso a reclamarlo en
cualquier oficina de SALUD TOTAL.
2. Entregar a SALUD TOTAL la información completa sobre su estado real
de salud, así como el de los USUARIOS incluidos en el contrato.
3. Realizar un uso conveniente, apropiado y racional de los servicios
contratados.
4. Utilizar adecuadamente el carné de afiliación e informar a SALUD
TOTAL en caso de pérdida o extravío, así como devolverlo en caso de
terminación de contrato o exclusión de USUARIOS. El CONTRATANTE
será el único responsable por el uso indebido que se haga del él, hasta
tanto SALUD TOTAL reciba comunicación escrita de pérdida.
5. Devolver el carné junto a todos los documentos que acrediten como
USUARIOS a quienes el CONTRATANTE amparó durante la vigencia
del mismo. La omisión en el cumplimiento de esta obligación facultará
a SALUD TOTAL a exigir el pago de los servicios utilizados luego de la
terminación del contrato.
6. Reportar a SALUD TOTAL los cambios de domicilio y residencia
realizados.
7. Reembolsar a SALUD TOTAL el costo de los servicios cubiertos por el
presente contrato, en los casos en que se compruebe que son resultado
de patologías preexistentes o de naturaleza genética y congénita
8. Entregar correctamente diligenciados los documentos relacionados
con accidentes de trabajo y/o enfermedad laboral que haya sufrido
cualquier miembro de su grupo familiar.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: OBLIGACIONES A CARGO EXCLUSIVAMENTE
DE LOS USUARIOS.
1. Todos los aspirantes a ser afiliados al Plan de Atención Complementario
GAMA de SALUD TOTAL deben diligenciar la declaración del estado
de salud, manifestando si padecen o han padecido afecciones,
lesiones o enfermedades que requieran o hayan requerido estudios,
investigaciones o tratamientos clínicos, quirúrgicos, de rehabilitación,
con medicamentos, tratamiento de drogas u otros agentes externos.
2. Las personas mayores de sesenta (60) años aspirantes a vincularse
al presente contrato o los USUARIOS interesados en trasladarse
del Plan de Atención Complementario GAMA al Plan de Atención
Complementario DELTA, deberán someterse a la evaluación médica de
ingreso.
SALUD TOTAL aplicará al USUARIO que se traslade de plan, las
preexistencias que se incluyeron en la fecha de inicio de vigencia del
contrato del cual proviene. Los periodos de carencia se contarán a
partir de fecha de inicio de vigencia del contrato del cual se traslada.
3. Realizar pagos moderadores por cada servicio médico recibido al
respectivo profesional y/o entidad adscrita la cual prestó el servicio de
acuerdo con el Anexo 2 de este contrato.
4. Es obligación del USUARIO de los Planes de Atención Complementaria
de SALUD TOTAL, conocer este contrato y sus anexos.
5. Cumplir las citas y eventos programados con los prestadores de
servicios de salud adscritos y en caso de no poder hacerlo avisar de
la imposibilidad de asistir en forma oportuna.
6. El USUARIO se compromete a presentar el carné que lo acredita como
USUARIO del plan vigente y su documento de identidad en el momento
de solicitar la prestación de los servicios cubiertos por el presente
contrato, así como también presentar la orden de autorización del
servicio que SALUD TOTAL expida para los casos en los cuales se
requiera.
7. En caso de requerirse alguno de los suministros o servicios no cubiertos
por el presente contrato, el USUARIO cancelará su valor directamente
a la institución o profesional adscrito que prestó el servicio o el
respectivo suministro.
8. Cuando SALUD TOTAL, dentro de la Evaluación Médica de Ingreso,
solicite exámenes diagnósticos adicionales a una persona, este tendrá
un término máximo de treinta (30) días calendario para presentar los
resultados de dichos exámenes. Una vez finalizada la evaluación por
parte de auditoría médica con estos soportes, se definirá la
aceptación o negación de la vinculación al presente contrato.
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CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: OBLIGACIÓN DE ESTAR AFILIADO AL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:
Con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el Artículo 2.2.4.4
del Decreto Único Reglamentario 780 de 2016 y demás normas que lo
complementan, modifiquen o sustituyan, todos los USUARIOS incluidos en el
presente contrato deberán estar afiliados al Régimen Contributivo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Con la finalidad de demostrar el
cumplimiento de esta obligación, el CONTRATANTE o la cabeza de cada
grupo familiar en los contratos colectivos deberá diligenciar en el formato de
solicitud de ingreso, la información sobre la (s) EPS a la cual se encuentran
afiliados tanto él como los USUARIOS o demás miembros de su grupo familiar,
y en cualquier caso, el cumplimiento de este requisito podrá ser verificado por
SALUD TOTAL.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: RESOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS.
Cualquier diferencia en cuanto a preexistencias y exclusiones será resuelta
administrativamente por la Superintendencia Nacional de Salud, bajo los
postulados del Artículo 233 de la Ley 100 de 1993 y demás normas que lo
modifiquen, complementen, adicionen, reglamenten o sustituyan.
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA: INCLUSIÓN DE USUARIOS.
Para la inclusión de USUARIOS nuevos al presente contrato, siempre y
cuando estos sean elegibles para ser parte del mismo, el CONTRATANTE
podrá solicitar su inscripción después de tres (3) meses de la fecha de inicio
de vigencia del presente contrato, y en todo caso SALUD TOTAL definirá de
manera discrecional la aceptación o rechazo de la solicitud de inclusión de
nuevos USUARIOS.
El CONTRATANTE deberá entregar debidamente diligenciada la solicitud de
inscripción y la documentación completa requerida, incluyendo la declaración
del estado de salud por cada persona que desee incluir.
Si la solicitud es aceptada, la fecha de inicio de vigencia de los USUARIOS
correspondientes será la que determine SALUD TOTAL, según su calendario de
vigencias, la cual debe llevarse a cabo en un término máximo de treinta (30)
días calendario contados a partir del cumplimiento de todos los requisitos que
se señalan en el párrafo anterior.
Cuando el nuevo USUARIO sea un recién nacido respecto del que la cobertura
de la atención del parto estuvo a cargo del Plan de Atención Complementario
de SALUD TOTAL, la solicitud de inscripción, acompañada de la valoración
pediátrica, debe ser entregada en las oficinas de SALUD TOTAL. Si la
vinculación es solicitada dentro de los treinta (30) días calendario, inclusive
siguientes a la fecha de nacimiento, este nuevo USUARIO tendrá derecho en
forma inmediata al uso de la totalidad de los servicios contemplados en el
plan al cual se afilia. Si la solicitud es efectuada con posterioridad a los treinta
(30) días calendario siguientes al nacimiento, el inicio de vigencia del (los)
USUARIO (S) que se incluya (n), se producirá bajo los términos generales de
inclusión de USUARIOS descritos en el párrafo anterior.
El valor a pagar por estos USUARIOS se liquidará a prorrata, a partir de la
fecha de inicio de vigencia de lo (s) USUARIO (S) y hasta el vencimiento de la
anualidad del contrato, el cual se pagará en la misma forma convenida para
los demás USUARIOS que hacen parte del presente contrato.
CLÁUSULA VIGÉSIMA QUINTA: EXCLUSIÓN DE USUARIOS
Cuando por cualquier motivo el CONTRATANTE desee solicitar la exclusión
de uno o más USUARIOS que hagan parte del presente contrato, deberá
comunicarlo por escrito a SALUD TOTAL, mediante carta o formato de
novedad, con una antelación no menor a treinta (30) días calendario a la
fecha de vencimiento del mes siguiente, fecha en la cual se hará efectiva la
exclusión.
El CONTRATANTE se compromete a devolver dentro de los cinco (5) primeros
días siguientes a la fecha de retiro del USUARIO, el carné correspondiente
o a presentar la notificación por pérdida o hurto de este, así mismo se
responsabiliza por el costo de los servicios prestados con la utilización de
estos carnés en el lapso comprendido entre el momento en que se hace vigente
la exclusión y la fecha en que SALUD TOTAL lo reciba.
PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA GAMA
Formalizada la exclusión, SALUD TOTAL liquidará el valor de la cuota a cargo
del CONTRATANTE, según el sistema que tenga establecido para el efecto,
y reintegrará el saldo no causado por los USUARIOS excluidos, en los casos
que se hubieren realizado pagos anticipados. SALUD TOTAL podrá deducir
los gastos administrativos que haya generado el contrato hasta su fecha de
terminación.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: TIPOS DE PLAN:
Individual: es el contrato que se realiza entre SALUD TOTAL EPS-S y una
persona natural para su protección.
Familiar: es el contrato que se celebra entre SALUD TOTAL EPS-S y una persona
natural para su protección y/o la de un número de USUARIOS inferior a diez
(10) personas.
Colectivo: Es el contrato que se celebra entre SALUD TOTAL EPS-S y una
persona natural o jurídica, quien asume la responsabilidad, derechos y
obligaciones del número de USUARIOS igual o superior a diez (10) personas.
El grupo familiar básico: es el grupo de personas que pueden ser USUARIOS
de SALUD TOTAL, el cual se encuentra conformado de la siguiente forma:
a. Grupo familiar básico de contratante soltero o que no sea casado ni
tenga compañero (a) permanente:
• CONTRATANTE.
• Padres sin límite de edad.
• Hijos hasta los veinticuatro (24) años de edad, más 364 días.
b. Grupo familiar básico de contratantes casados o que tengan compañero
o compañera permanente:
• Cónyugue o compañero(a) permanente.
• Hijos del CONTRATANTE y/o cónyugue o compañero(a)
permanente, hasta los veinticuatro (24) años de edad, más 364
días.
c. Grupo adicional de contratante, soltero o casado, o que tenga
compañero (a) permanente:
• Padres del CONTRATANTE.
• Abuelos del CONTRATANTE.
• Hermanos menores de veinticinco (25) años, con dependencia
económica del CONTRATANTE.
• Hijos y/o hermanos del CONTRATANTE mayores de veinticinco
(25) años, si cursan estudios universitarios o de postgrado diurno,
con dependencia económica del CONTRATANTE.
• Nietos del CONTRATANTE menores de veinticinco (25) años con
dependencia económica.
Para efectos de definición de la tarifa se tendrá en cuenta la edad del
USUARIO de acuerdo a los rangos definidos por SALUD TOTAL: menores de
30 años, entre 31 y 45 años, entre 45 y 60 años, y mayores de 60 años.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA: MORA.
El CONTRATANTE se constituirá en mora cuando hayan transcurrido los
plazos establecidos en el plan de pagos escogido para la cancelación de
las sumas debidas, y esta no se haya realizado efectivamente. Lo dispuesto
en este párrafo implica que el CONTRATANTE renuncia a la realización de
cualquier requerimiento de constitución en mora para que SALUD TOTAL
pueda reclamar el pago de las acreencias a su favor por la vía ejecutiva.
En el caso de mora, SALUD TOTAL podrá suspender la prestación de los
servicios, interrumpiéndose igualmente los términos establecidos para adquirir
derecho a las prestaciones respecto de todos de los USUARIOS, o podrá dar
por terminado este contrato, pudiendo reclamar judicial o extrajudicialmente
la totalidad de los importes parciales que adeude el CONTRATANTE.
Igualmente, SALUD TOTAL, no asumirá ningún costo originado por la atención
que requieran los USUARIOS como consecuencia de una enfermedad o
accidente que se produzca durante el tiempo de mora.
SALUD TOTAL informará sobre la suspensión y cancelación del contrato
mediante aviso escrito al CONTRATANTE, con ocho (8) días calendario de
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antelación a la misma, remitido a la dirección que se tenga registrada para
efectos de facturación y en el que se informará adicionalmente el valor que se
encuentra en mora y el termino del que dispone para ponerse al día, y en todo
caso la suspensión se producirá con la entrega del aviso al CONTRATANTE.
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA: INTERESES DE MORA
En caso de mora en el pago de las cuotas, pagos moderadores,
excedentes u otros conceptos dinerarios señalados en el presente contrato,
el CONTRATANTE cancelará intereses de mora a favor de SALUD TOTAL,
para lo cual la tasa de interés aplicable será la máxima legal certificada por
la Superintendencia Financiera o quien haga sus veces para la fecha de la
causación de los mismos. El CONTRATISTA con la suscripción del presente
contrato, autoriza a SALUD TOTAL para que los valores por concepto de mora
sean descontados de cualquier suma de dinero pendiente de pago a su favor
por cualquier concepto. Si no lo hubiese, dichos valores podrán cobrarse por
la vía ejecutiva, para lo cual este contrato, prestará mérito ejecutivo.
Adicional a los intereses por mora, hasta tanto no se acuda al pago de sumas
en mora y sus intereses de conformidad con lo indicado en el presente contrato,
el CONTRATANTE y los USUARIOS tendrán suspendido el servicio, por lo cual
no podrá gozar de las coberturas mientras subsista el incumplimiento en los
pagos.
CLÁUSULA VIGÉSIMA NOVENA: OTRAS DISPOSICIONES
1. RESPONSABILIDAD CIVIL Y ADMINISTRATIVA.
SALUD TOTAL responderá exclusivamente por los perjuicios directos que
se ocasionen a los USUARIOS, derivados del incumplimiento debidamente
comprobado a las cláusulas del presente contrato.
Las obligaciones que adquiere SALUD TOTAL en virtud del presente
contrato son de medio y no de resultado, por lo cual se encuentra
exonerada de cualquier clase de responsabilidad que pueda derivarse de
todo tratamiento médico e intervención quirúrgica practicado a cualquiera
de los USUARIOS. Igualmente, en virtud del presente contrato no surge
ninguna clase de solidaridad entre SALUD TOTAL y los profesionales e
IPS que hagan parte de la red prestadora de servicios del presente Plan
de Atención Complementario GAMA, por daños que se puedan derivar
de situaciones eminentemente asistenciales, siendo obligación de cada
una de las entidades el cumplimiento de sus funciones dentro del Sistema
de Salud, observando las reglas que regulan el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad.
2. TRÁMITE DE QUEJAS.
Los usuarios podrán presentar peticiones, quejas o reclamos a través de
los canales que SALUD TOTAL ha dispuesto para tal fin y que se define en
el modelo de atención, que forma parte integral del presente contrato, las
cuales serán atendidas por las áreas competentes de SALUD TOTAL, todo
de conformidad con las previsiones legales sobre la materia, en especial la
Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.
3. MODIFICACIÓN DE LA RED DE PRESTADORES:
El CONTRATANTE, acepta que SALUD TOTAL podrá modificar
unilateralmente y en cualquier momento el Directorio Médico y Odontológico
del Plan, pudiendo incluir y excluir profesionales adscritos y/o entidades
adscritas sin previo aviso o concertación con los USUARIOS, lo cual será
informado al CONTRATANTE de manera oportuna.
4. CARNÉS:
SALUD TOTAL expedirá a cada USUARIO un carné de afiliación y expedirá
las autorizaciones de cobertura de servicios de salud, que le soliciten
conforme a las coberturas del presente contrato, los cuales son documentos
personales e intransferibles. Estos documentos deberán ser devueltos por
el CONTRATANTE a la terminación del presente contrato por cualquier
causa, o a la desvinculación de los USUARIOS de este contrato. En caso de
pérdida o daño del carné, el USUARIO deberá solicitar la emisión de uno
nuevo. En caso de pérdida, deberá colocar la denuncia ante las entidades
competentes, para evitar suplantaciones, e informar a SALUD TOTAL a
través de los canales de comunicación, y anexar copia de la denuncia
a la solicitud de reposición del carné. Si es por daño, deberá realizar la
solicitud, anexando el carné que desea reemplazar.
 CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
5. AUTORIZACIÓN ESPECIAL:

El CONTRATANTE autoriza de manera expresa e irrevocable a SALUD
TOTAL para consultar su solvencia económica, ante las entidades
encargadas de reportar esta información o cualquier otra entidad que
reporte sobre esta condición, y en general, en el evento en que, pasados
sesenta (60) días calendario, se encuentre en mora en el cumplimiento
de los pagos de las cuotas correspondientes. Su nombre será reportado
a cualquier entidad, como deudor moroso, hasta tanto no cumpla con las
obligaciones del presente contrato.

6. MORA DE LAS CUOTAS PACTADAS:

En caso de mora de las cuotas pactadas dentro del presente contrato,

SALUD TOTAL, podrá a discreción adelantar gestión de recuperación de
cartera de manera prejurídica, directamente o a través de terceros, o
bien iniciar el cobro jurídico de las sumas adeudadas, sin que el cobro
prejurídico se entienda como requisito previo.

7. DOMICILIO CONTRACTUAL:

Para cualquier efecto legal, el presente contrato tiene como domicilio

contractual la ciudad de Bogotá.

8. MODIFICACIONES:

Cualquier modificación al presente contrato, debe hacerse de común

acuerdo entre las partes y constar por escrito.

9. COPIAS DEL PRESENTE CONTRATO:

Una copia del presente contrato con sus anexos, le será entregado al
CONTRATANTE, al momento que se haga efectiva su afiliación.

10. DECLARACIÓN:

El CONTRATANTE declara, entiende y acepta el contenido de las clausulas

contenidas en el presente anexo, bajo el entendimiento de que el mismo
hace parte del formato de adhesión suscrito y firmado por el mismo en
señal de manifestación de su consentimiento libre de vicio.

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