emergencias 2001;13:188-196

Revisión

Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (II).

Conducta a seguir ante un paciente quemado
R. Gallardo González1, J. G. Ruiz Pamos2, R. M. Torres Palomares3, J. Díaz Oller4
1
MÉDICO ADJUNTO DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS.
2
DUE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS.
3
DUE DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA.
4
JEFE DE SECCIÓN DEL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y APARATO DIGESTIVO.
HOSPITAL SAN AGUSTÍN, LINARES. JAÉN.

RESUMEN ABSTRACT

l quemado, desde el momento en que se produce el

State of the art in emergency burn management (II).

E accidente hasta que finaliza su tratamiento, presenta

una serie de complicados mecanismos fisiopatológi-
cos cuyo adecuado conocimiento conduce a un mejor de-
senlace tras su tratamiento. Las secuelas estéticas, funcio-
nales como psíquicas son factores a tener muy en cuenta
en la posterior incorporación del quemado a su hábitat so-
cial y laboral diario. Por tanto, debe hacer un tratamiento
integral del paciente, en el que vamos a unificar el trata-
miento in situ (extrahospitalario) y el intrahospitalario,
abarcando todas y cada una de las facetas que el paciente
nos presente.
Management of a burned patient
he sick burnt from the moment in which is produced
T the accident until ends his treatment, presents a se-
ries of complex mechanisms physiopathologics, that
lead, to the fact their adequate knowledge produces a bet-
ter conclusion in the treatment of the same. The sequels
so much aesthetics, functional as psychic are factors to
have very account in the subsequent incorporation of the
burnt to his daily occupational and social habitat. It should
be to make by an integral treatment of the patient, in the
one which we go to unify, the treatment “in situ” (extra-
hospital), as well as the intro-hospital, encompassing all
and each one of the facets that the patient us present.

Palabras Clave: Quemaduras. Tratamiento integral. Key Words: Integral treatment. Physiopathology.
Fisiopatología. Secuelas. Incorporación social. Sequels. Social incorporation.

ATENCIÓN INICIAL 2. Anamnesis. Explicación detallada del accidente por él

En primer lugar, la conducta a seguir ante un paciente
quemado incluye los siguientes puntos:
1. Desnudar totalmente al paciente y buscar otras zonas
de quemadura1.
o los acompañantes. Es básico para valorar la gravedad.
3. Valoración de la vía aérea, durante 72 horas.
4. Valoración de las constantes vitales. La ansiedad de
los primeros momentos puede enmascarar una hipotensión por
hipovolemia. Una disminución de la diuresis horaria podrá in-

Correspondencia: Rafael Gallardo González. C/ Martínez Fecha de recepción: 2-3-2001

de la Rosa n.º 5. 23700 Linares (Jaén). E-mail:med014501@nacom.es Fecha de aceptación: 4-4-2001

188

dicar un inicio de oliguria por hipovolemia. Todos los cálcu-
los de reposición hídrica estarán sujetos al flujo renal. El
aumento de la reposición hídrica será el primer paso ante la
oliguria. El segundo será en una reevaluación de las quema-
duras2.
5. Valoración de la quemadura. En este momento, se tie-
ne una idea de la gravedad del paciente.
TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO IN
SITU
Debe retirarse a la víctima de la causa de la quemadura
lo antes posible para evitar la progresión del daño tisular 3.
El equipo de rescate debe tomar las precauciones necesa-
rias para evitar ser afectado, especialmente en el caso de
quemaduras químicas o eléctricas. Las funciones vitales de-
ben ser preservadas. Dependiendo del ambiente, los gestos
serán principalmente: intubación, perfusión, sedación e in-
movilización. La hipotermia y los traumatismos asociados
deben ser siempre sospechados. Para prevenir la insuficien-
te renal una perfusión cristaloidea se da cuanto antes. La
mayoría de las veces, una evacuación rápida es la única so-
lución.
En el caso de quemaduras por llama, se hará rodar a la
víctima por el suelo, o se le cubrirá con una manta con el fin
de extinguir el fuego. Después, se debe desnudar al paciente y
retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que
puedan producir compresión o «efecto torniquete». Si la ropa
estuviera adherida a la piel, será suficiente con recortar la
prenda alrededor4.
El primer acto reflejo ante una quemadura es cubrirla con
algo: pomadas, cremas, etc. Es una operación inútil y, gene-
ralmente, contraproducente5,6.
En la fase más aguda de la inhalación, la causa más fre-
cuente de la muerte es la intoxicación por monóxido de car-
bono. El tratamiento in situ en ambos casos es el mismo: reti-
rar a la víctima lo antes posible del recinto y administrar de
forma inmediata oxígeno al 100%.
En el tratamiento y manejo de estos pacientes, es necesa-
rio :
7-9
1. Asegurar la vía aérea (previniendo la amenaza de
obstrucción).
2. En caso de lesiones más graves, o datos que nos
indiquen daño progresivo, intubación y ventilación mecá-
nica.
3. Administración de oxígeno con el FiO2 alta (en prin-
cipio con mascarilla) > 50%.
4. Tratamiento sintomático del broncoespasmo.
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
TRATAMIENTO LOCAL
Procederemos a retirar las ropas con sumo cuidado y rea-
lizaremos una limpieza exhaustiva de las quemaduras con
suero salino templado. Nunca soluciones frías (existe riesgo
de hipotermia en superficies quemadas de más del 10% de su-
perficie corporal quemada, tras aplicar compresas o solucio-
nes frías).
La limpieza de las quemaduras o heridas acompañantes
puede hacerse mediante solución jabonosa suave sin hexaclo-
rofeno, o bien un antiséptico líquido tipo clorexidina.
De haberse producido la quemadura con material adheren-
te, éste se retirará con éter.
Las quemaduras químicas deberán ser profusamente lava-
das con suero fisiológico y, en su defecto, con agua. En las
producidas por pólvora, se realizará una limpieza quirúrgica
conservadora con retirada del material incrustado.
Nunca se deben emplear antisépticos colorantes (mercuro-
cromo 10%, azul de metileno, violeta de genciana, etc.), pues
enmascara el aspecto de la quemadura, siendo imposible valo-
rar la profundidad y extensión de las mismas7,10,11.
El tratamiento local4,12,13 de quemaduras sería como sigue:
1. Povidona iodada. Se usa en solución al 10%. Efectivo
frente a Gram+, moderadamente doloroso, con mala penetra-
ción de escara. No se aconseja utilizarlo en niños o en quema-
duras mayores del 20% de superficie quemada. Es posible un
retraso de la cicatrización por inhibir la proliferación de fibro-
blastos. Se inactiva frente a material orgánico. Podría ser utili-
zado en QI, aunque tiñe la quemadura.
2. Sulfato de Gentamicina: activo moderadamente frente
a Gram+ y -. Induce resistencias bacterianas, sin poder pene-
trar a través de escara. Su posología es de 1 aplicación cada
6/8 horas. Produce alergia y caso de ser muy extensa la super-
ficie puede producir ototoxicidad y nefrotoxicidad. Podría ser
utilizado en QIIa y/o QIIb.
3. Nitrofurazona en base de Polietilenglicol 0,2% (en
crema, líquido o polvo): es la más utilizada en nuestro medio.
Su indicación tanto en quemaduras moderadas como graves
(podría ser utilizado en QIIa, QIIb, QIII y/o QIV), está cada
vez más restringida, por no tener acción frente a Gram-. Tiene
acción frente a Gram+, en pequeñas extensiones. Su aplica-
ción es dolorosa con sensación de quemazón y crea fotosensi-
bilización. Se utiliza en aplicación tópica < 3 veces/día, se de-
be de utilizar cuando se prevee o conoce resistencia a otros
agentes, o cuando se requieran injertos, cuando la contamina-
ción bacteriana pueda provocar rechazo o infección. Su uso >
5 días puede provocar reacciones alérgicas.
4. Sulfadiazina argéntica al 1% (en crema o spray):
Antimicrobiana estéril hidrosoluble activa frente a Gram+, -
189
 emergencias 2001;13:188-196

Figura 1. Regla de Wallace

190

y hongos. Junto a la Nistatina potencia la acción frente a
hongos. Penetra mal a través de la escara, presentando a ve-
ces en resistencia a enterobacterias. Tiene acción exfoliante
y su aplicación no es dolorosa. Podría ser utilizado en todo
tipo de quemaduras, su aplicación tópica es de 1-2 veces/día,
si la quemadura se presenta muy contaminada 3-4 veces/día.
Se puede presentar con Cerio 2,2%, con mejor espectro bac-
teriano y buena capacidad de penetración. Se aplica en capa
de 3 mm sobre la lesión y renovar 1-2 veces/día retirando
cada vez el sobrante de la aplicación anterior con un suave
lavado.
Tipos de curas
Ante todos los tipos las curas se practican con unas nor-
mas rigurosas de asepsia: guantes estériles, gorro y mascarilla
(sí son necesarios). En caso de pacientes ingresados, y con
quemaduras muy extensas, se realizarán con bata estéril6,8,14,15.
La cura expositiva debe ser practicada en enfermos ingre-
sados por personal entrenado y consiste en la aplicación direc-
ta del fármaco elegido, habitualmente utilizamos sufadiazina
argéntica, dos veces al día, cada doce horas, y se debe elimi-
nar cada vez el producto que se había colocado anteriormente
con gasas estériles y suero fisiológico6,8.
La realización de la cura oclusiva6 requerirá una limpieza
de la zona quemada, como anteriormente hemos señalado, y
la aplicación del fármaco elegido (habitualmente sufadiazina
argéntica) sobre gasas y éstas a aplicadas sobre la quemadura
y sostenidas con un ligero vendaje elástico.
Tratamiento de zonas especiales
En algunos casos nos encontraremos ante quemaduras en
zonas especiales, como son cara (donde se deberá efectuar
una cuidadosa revisión de los órganos de los sentidos allí ubi-
cados), periné, manos y quemaduras circulares, recibirán una
atención especial8.
Ojos: se practicará una limpieza con irrigación de suero
fisiológico para retirar posibles cuerpos extraños y restos de
pestañas quemadas. Si se sospecha quemadura ocular16, será
tratada como una laceración. En primer lugar, se instilarán
unas gotas de fluoresceína que nos permitirán descubrir lesio-
nes. Si existen, serán tratadas con pomada antibioticoepiteli-
zante cada cuatro horas y/o colirio de Tropicamida que es un
midriático/ciclopléjico de corta duración (~– 4 horas), se utili-
zará en colirio al 1% y se instilará cada 4-6 horas 1-2 gotas
hasta revalorización por oftalmología, actuando por su efecto
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
antiálgico. Las quemaduras extensas deberán ser controladas
por el servicio de oftalmología.
Quemaduras de pabellones auriculares: deberán ser vigi-
ladas por la posible condritis que pudiera aparecer posterior-
mente. Medidas preventivas: limpieza, tratamiento tópico, y
no-comprensión (decúbito). Tratamiento: exclusión cartílago
afecto, drenaje permanente, desbridamientos periódicos hasta
que cierre la herida. Este tipo de lesiones (condritis oreja) de-
ja siempre graves secuelas estéticas y de muy difícil correc-
ción.
Quemaduras que afectan a la boca: nos orientará hacia
una posible quemadura respiratoria. La colocación de una
sonda nasogástrica evitará posibles vómitos y facilitará el em-
pleo de una alimentación enteral una vez que se haya recupe-
rado el peristaltismo. Las quemaduras en cavidad bucal serán
tratadas con antisépticos líquidos (en forma de enjuagues bu-
cales).
Periné: la colocación de una sonda urinaria evitará la po-
sible anuria por edematización de los tejidos. En el caso de
los varones, podrá hacerse necesaria la práctica de una postec-
tomía, que deberá efectuarse si el edema impide visualizar el
meato correctamente.
La posición del paciente en la cama será de importancia a
la hora de impedir zonas maceradas. El paciente se colocará
en decúbito supino, con las piernas entreabiertas y las rodillas
flexionadas. La cura será expositiva.
Manos: una vez limpiadas, se procederá efectuar una cura
oclusiva. La posición de la mano será en reposo anatómico,
con los dedos separados entre sí, y teniendo cuidado de colo-
car bien el vendaje. De no realizarlo correctamente, se po-
drían producir sinequias (adherencias)17.
Quemaduras circulares: la quemadura que abarca todo el
perímetro de una extremidad o del tórax y con profundidad de
QIIb y/o QIII, en unas horas, actuará a modo de torniquete. Si
esta quemadura se ha tapado y la vigilancia no es cuidadosa,
el resultado podrá ser una isquemia irreversible. Para evitarlo,
se procederá a la realización de una escarotomía hasta llegar
al tejido sano. Se revisará a las pocas horas para comprobar
su efectividad. Al realizarse las incisiones en tejido desvitali-
zado, no existirá el peligro de posibles secuelas cicatrizales.
Tratamiento de quemaduras especiales
Quemaduras químicas: la acción prioritaria en estos pa-
cientes es eliminar la sustancia lesiva, lo cual haremos con
agua a chorro (no aplicar en afectados por cal viva)18,19.
La irrigación abundante con agua o sueros de irrigación
es la parte más importante del tratamiento inicial de las que-
191
 emergencias 2001;13:188-196
maduras causadas por productos químicos. El uso de neutrali-
zantes no está indicado fuera del medio hospitalario, ya que
se pueden producir reacciones químicas productoras de calor
con la consiguiente profundización de la quemadura.
Quemaduras por ácidos: el tratamiento de urgencia es re-
tirar a la víctima de la zona de exposición lavando con abun-
dante agua la zona afectada (de 1 a 10 minutos). También po-
demos utilizar soluciones diluidas con bicarbonato sódico.
Caso de lesiones retirar los esfacelos y desbridar la herida8,20.
Respecto a los principios generales del tratamiento no difieren
del resto de quemaduras.
Quemaduras por álcalis: el tratamiento sería irrigar con
abundante agua y durante un período más prolongado que los
ácidos (30-60 minutos). Desbridar las heridas y el resto igual
que las demás quemaduras.
Quemaduras por electricidad: los resultados de la reani-
mación de víctimas de fulguración son mejores respecto a
otras causas de parada cardíaca, pero la mayoría de los pa-
cientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los 30 mi-
nutos. Por este motivo, las maniobras de reanimación en estos
casos deben ser agresivas y prolongadas.
Ya en el hospital se realizará:
1. Víctima ilesa o levemente dañada: el empeoramiento
es siempre posible después de un retardo de varias horas. Ca-
da víctima debe ser vigilada en una UVI por lo menos 24 ho-
ras. Si la cabeza ha sido golpeada, una examinación oftalmo-
lógica tardía se indica para buscar una catarata.
2. Paciente con lesiones graves: la exploración debe ser
completa para detectar las lesiones asociadas. Un goteo salino
asegura un flujo urinario por lo menos de 1,5 ml/kg/h para
tratar la mioglobinuria. En el aspecto cardíaco, los trastornos
de la conducción o de la excitabilidad y la isquemia coronaria
deben ser eliminados. El uso de anticoagulantes es polémico
debido al riesgo de hemorragia. En algunos casos la cirugía
de salvamento es indicada (fasciotomía, excisión del tejido
necrótico...).
En cuanto al manejo de estos pacientes, el tratamiento
sigue las normas generales de cualquier enfermo quemado;
específicamente en lesiones eléctricas, y dado el riesgo de
insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria, se deben
conseguir cifras diuréticas de al menos 100 ml/h para adul-
tos y de 1,5 ml/kg/h en niños. Asimismo, de confirmarse la
presencia de pigmentos urinarios, se emplearán diuréticos
osmóticos, administrando Manitol al 20% a dosis de: 250 ml
en solución al 20% (= 50 g); infundir 100 ml en 5 minutos y
repetir si no hay respuesta, manteniendo dosis de 50-100 g,
hasta conseguir diuresis adecuada; posteriormente la dosis
de mantenimiento podrá ser de: 0,25-0,5 g/cada 4-6 horas
i.v.9.
192
TRATAMIENTO GENERAL
Vamos a considerar en este apartado, las medidas iniciales
a tomar en la asistencia inmediata de un paciente quemado,
sea este atendido en el medio extrahospitalario o en un centro
de urgencias.
Seguiremos la secuencia habitual en la resolución de acción
inmediata en lo que se refiere a actuación sobre la vía aérea,
ventilación y circulación2,9,20,21. Evidentemente hay una manio-
bra previa a ello, sobre todo si nos encontramos en medio extra-
hospitalario: detener el proceso de la quemadura actuando sobre
el agente que la está produciendo, tanto por propia seguridad
como para evitar que las lesiones en el paciente se perpetúen.
Una vez eliminados los riesgos, empezaremos el trata-
miento9,22,23.
I. Valorar la permeabilidad de la vía aérea
La causa más inmediata de amenaza vital para estos pa-
cientes es la obstrucción de la vía aérea superior por edema.
Debe sospecharse afectación de la vía aérea superior en los
sucesos ocurridos en lugares cerrados y ante quemaduras fa-
ciales y en el cuello con afectación de los labios o las vibrisas
nasales, la mucosa orofaríngea irritada y la presencia de ron-
quera progresiva, estridor o tos acompañada de esputo carbo-
náceo14,16,20,22.
No se debe esperar, bajo ningún concepto, a que aparez-
can signos de obstrucción de la vía aérea superior para proce-
der a la intubación endotraqueal. Llegado ese momento, pue-
de ser demasiado tarde para intubar la tráquea con éxito, ya
que el edema de la orofaringe y la distorsión de la anatomía
provocada por compresión extrínseca, debida a la formación
de edema en quemaduras cervicales, puede hacer imposible el
control de la vía aérea.
La intubación endotraqueal está indicada en pacientes in-
conscientes, con sospecha de daño por inhalación, insuficien-
cia respiratoria, quemaduras muy extensas, o trauma asociado
que comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria.
Se debe colocar una sorda nasogástrica para evitar vómi-
tos y así el síndrome de aspiración.
II. Reposición hídrica
La segunda consideración ante un paciente quemado, una
vez que sus quemaduras han sido valoradas y se han iniciado
las medidas básicas, es evaluar la cantidad de líquidos que
precisa para compensar su estado de deshidratación2,6,13,24.

Existen múltiples fórmulas y métodos; nosotros nos hare-
mos cuatro preguntas, sencillas y de gran eficacia.
1. ¿El paciente necesita fluidos?
a) Todo paciente con quemaduras dérmicas mayor de un
15% de la extensión de su superficie corporal o de un 10% en
niños y ancianos, necesita reposición hídrica endovenosa. Si
son subdérmicas el porcentaje será del 10% y 5% respectiva-
mente.
b) Todo paciente en estado de semiconsciencia o que no
le sea posible la ingesta oral (quemaduras en cara), necesita
reposición hídrica endovenosa.
c) Todo proceso oligúrico necesita reposición hídrica
endovenosa.
d) Ante la duda, siempre será conveniente tener canali-
zada una vía central.
2. ¿Qué cantidad de fluidos necesita?
La cantidad de líquidos a administrar, será la que permi-
ta mantener unas constantes vitales correctas, pulso, tensión
arterial, y principalmente, una diuresis correcta (se deberá
mantener una diuresis entre 40 y 60 ml/hora en el adulto y
1 ml/kg/hora en el niño); para ello realizaremos sondaje ve-
sical, con sondas tipo Foley. Los cálculos a efectuar serán
meramente orientativos y aproximados, que se deberán va-
riar si el curso del paciente así lo aconseja1,6-9. Se puede uti-
lizar la Fórmula de Parkland: 4 ml/kg/% de superficie que-
mada.
Por ejemplo: para un paciente de 70 kilos de peso con
una quemadura del 30% de su superficie corporal, la cantidad
total de líquidos a administrar en las primeras veinticuatro ho-
ras será de: 4x70x30=8.400 cc, de los cuales, 4.200 cc, se ad-
ministran en las primeras 8 horas después del accidente y el
resto en las 16 siguientes.
Pasadas las primeras 24 horas la pauta variará, tanto de
cantidad como de calidad.
3. ¿Qué tipo de fluidoterapia necesita el paciente en ur-
gencias?
Aplicar un catéter intravenoso para reponer volúmenes de
urgencia, perfundiendo 500 ml de Ringer Lactato en 30 minu-
tos; mientras calcularemos la cantidad a perfundir según las
necesidades2,9,10,20 anteriormente descritas.
Durante las primeras horas de sufrir la quemadura, sabe-
mos que, la permeabilidad capilar está alterada, ello permitirá
una fuga del territorio vascular de aquellas sustancias cuyo
peso molecular sea inferior a 250.000, por lo cual la adminis-
tración de coloides, plasma o sangre no sólo no ejercerán su
poder oncótico intravascular sino que, al salir al tercer espa-
cio, dificultarán la ulterior reabsorción del edema formado.
Por todo ello, la reposición para las primeras 24 horas
se realizará en forma de Ringer Lactato, y sólo a partir del
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
primer día o, en caso de quemaduras graves, a partir de las
primeras 16 horas se iniciará la reposición de macromolécu-
las.
A partir de las primeras 24 horas, el cálculo variará de la
siguiente forma:
a) El cálculo de las pérdidas, se reducirá a la mitad, es
decir, 2 x kg x %.
b) A este volumen, se le sumarán las pérdidas basales
del paciente (de dos a tres litros).
c) La recuperación de la permeabilidad capilar permitirá
variar la fórmula cualitativa, por lo que se incluirá albúmina
en la pauta, principal componente oncótico del plasma y, si
existe una anemia importante, se administrará concentrado de
hematíes hasta alcanzar un hematocrito mayor de 30%.
La reposición hídrica para las segundas 24 horas, se reali-
zará con Ringer Lactato y suero glucosado 10% mitad y mi-
tad.
4. ¿Cuál es el control correcto de la administración de
dichos fluidos?
La vigilancia clínica, es el control más efectivo y fiable.
La ansiedad y la inquietud, pueden ser los primeros signos de
hipoxia o hipovolemia, a menudo ceden después de adminis-
trar mezclas ricas en oxígeno o al acelerar el ritmo del gotero.
El control se iniciará con la toma de las cinco constantes
básicas: peso del paciente, tensión arterial, temperatura, pulso
y presión venosa central. Asimismo, se efectuará el control
horario de la diuresis, tanto de la cantidad, como de su densi-
dad.
Se recogerá una muestra de sangre para su estudio: hemo-
globina, hematocrito, pruebas de coagulación, glucemia, urea,
iones, proteínas totales, grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
Este estudio se realizará cuantas veces haga falta y nos dará
idea del estado del paciente.
III. Administración de analgésicos
Las quemaduras más dolorosas son las dérmicas superfi-
ciales y profundas, debido a que en las subdérmicas superfi-
ciales y profundas las terminaciones sensitivas están destrui-
das.
Podría servirnos como analgésico en dolores menores, el
Ketorolaco o el Tramadol, por vía intramuscular en quemadu-
ras < 9%5.
En caso de dolor o agitación medio-moderado, utilizare-
mos Tramadol, a dosis de 50-100 mg diluidos en 100 ml de
suero fisiológico al 0,9% y perfundiendo en 30 minutos cada
6-8 horas hasta 400 mg/día; en niños < 1 año: 1-1,5 mg/kg/día
cada 6-8 horas. También se puede utilizar el Ketorolaco a do-
193
 emergencias 2001;13:188-196
sis de 10-30 mg/4-6 horas diluidos en 100 ml de suero fisioló-
gico al 0,9% y en ancianos o en insuficiencia renal moderada
de 10-15 mg/6 horas.
En caso de pacientes muy agitados, podremos realizar una
ligera sedación con Benzodiacepinas, Haloperidol i.v. si es
muy necesario o podremos realizar una analgesia más potente
con Meperidina 1 amp i.v., teniendo cuidado con los vómitos,
mezclando esta con Droperidol 7,20,21 , en dosis de 1-
1,5 mg/kg/3-4 horas de Meperidina + 0,85 mg (1 ml) de Dro-
peridol en 100 ml de suero fisiológico al 0,9% a pasar en
30 minutos.
El uso de estos fármacos debe hacerse con extraordinario
cuidado debido a la depresión respiratoria asociada, y puede
precipitar la necesidad de incubación endotraqueal en pacien-
tes con una función respiratoria pobre.
También se utiliza el Cloruro Mórfico al 1 ó 2%
(10 mg/ml y 20 mg/ml respectivamente), normalmente usada
en los dolores intensos, iniciándose con 4 mg diluyendo a
1 mg/ml con suero fisiológico al 0,9% y administrándola a
≤ 2 mg/minuto, repitiendo si es preciso cada 20 minutos hasta
alivio o presencia de efectos secundarios. La dosis resultante
repetirla cada 4 horas. En niños 0,1-0,2 mg/kg/dosis cada
4 horas.
En curas a grandes quemados se usa la Ketamina asociada
con la Clonidina. La Ketamina es un anestésico que no produ-
ce depresión respiratoria (diferente de los opiáceos), produce
una anestesia disociativa junto a un importante poder analgé-
sico, pero a su vez produce aumento de la presión intracraneal
y de la T.A. junto con aumento de la frecuencia cardíaca; por
lo que se asocia con la Clonidina, que es un hipotensor adre-
nérgico central, con lo cual disminuyen los efectos centrales
de la Ketamina, induciendo bradicardia e hipotensión. Sus do-
sis son: Ketamina 1-2 mg/kg/hora, en niños 0,5-1,5 mg/kg/do-
sis y la Clonidina 0,15-0,3 mg i.v. cada 3-6 horas en forma
lenta (máximo 0,75 mg/24 horas) y en niños 5-25 microgra-
mos/kg/día en 4 dosis.
IV. Vacunación antitetánica
Se administrará siempre toxoide tetánico, si no se ha he-
cho correctamente la pauta de vacunación, independientemen-
te de la gravedad de las lesiones: 0,5 ml de toxoide tetánico
por vía subcutánea. Con ello prevenimos la sobreinfección
por Clostridium tetani1,21.
Recientemente, por las implicaciones médico/legales en la
transmisión vírica en hemoderivados, se restringe el uso de la
Inmunoglobulina humana antitetánica 500 UI i.m., a casos
muy particulares.
194
V. Administración de antibióticos
Nunca se debe administrar antibióticos de urgencia por
ningún tipo de vía en pacientes quemados debido a que la in-
fección bacteriana, en el quemado, casi siempre se produce a
partir de la propia flora bacteriana del paciente.
La antibioticoterapia no será beneficiosa para el paciente
ya que la zona quemada, bien avascular, bien edematizada, no
recibirá los niveles efectivos de protección.
Tres son las excepciones donde estará indicada la admi-
nistración antibióticos:
La existencia de patología previa o asociada.
En quemaduras respiratorias.
En un estado infeccioso nosocomial.
VI. Factores dietéticos
Mantendremos al paciente en dieta absoluta ante la pre-
sencia de náuseas y/o vómitos, colocándole una sonda naso-
gástrica.
Es importante la protección gástrica para evitar úlceras de
estrés, por lo que se administrará una ampolla de Ranitidina
i.v. cada 8 horas.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
1. Tratamiento hospitalario/ambulatorio.
1.1. Las quemaduras epidérmicas.
1.2. Las quemaduras dérmicas con < 10% de extensión.
1.3. Las quemaduras subdérmicas < 2% de superficie
corporal.
Estas quemaduras se consideran leves.
2. Ingreso en el hospital comarcal
2.1. Quemaduras dérmicas con extensión entre 10 y
25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en an-
cianos y niños.
2.2. Quemaduras subdérmicas que abarquen < 10% de
la superficie corporal.
Estas quemaduras se consideran moderadas.
3. Ingreso en unidad de quemados o en un hospital de
tercer nivel2,15,21.
3.1. Quemados con quemaduras dérmicas con una ex-
tensión > 25% de la superficie corporal en adultos y > 15%
en ancianos y niños.
3.2. Todos los quemados con quemaduras dérmicas lo-
calizadas en cráneo, cara, cuello, axilas, pies, genitales y plie-
gues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje
quemado.

3.3. Quemados con quemaduras subdérmicas > 10% de
superficie corporal.
3.4. Todas las quemaduras que presenten patología gra-
ve asociada.
3.5. Todas las quemaduras eléctricas y químicas.
Todas las quemaduras antes mencionadas se consideran
de carácter grave.
NORMAS PARA EL TRASLADO
DEL PACIENTE QUEMADO
La diuresis mayor de 0,5 ml/kg/h en adultos y de
1 ml/kg/h en niños es el mejor indicador de la resucitación en
pacientes quemados sin otras complicaciones. La medición de
la diuresis requiere la inserción de una sonda de Foley9.
Durante el traslado, el paciente deberá ser monitorizado
electrocardiográficamente, especialmente en caso de trauma-
tismo eléctrico, siendo suficiente el control periódico de las
derivaciones bipolares I, II y III, que aportan los monitores-
desfibriladores portátiles habituales. No es recomendable la
realización de electrocardiogramas de 12 derivaciones si eso
implica retraso en el inicio del traslado4.
Deberá vigilarse la saturación de oxígeno mediante pul-
sioximetría. En caso de intoxicación por CO, una SaO2 ade-
cuada no indica necesariamente un contenido arterial de
oxígeno adecuado. Durante el traslado se mantendrá la admi-
nistración de oxígeno al 100%.
La tensión arterial y la frecuencia cardíaca son parámetros
muy variables en el paciente quemado crítico debido a los
cambios fisiopatológicos que se producen en los comparti-
mentos intravascular y extravascular, aunque como regla ge-
neral se debe mantener una tensión arterial media de
70 mmHg y una frecuencia cardíaca en torno a 120 latidos
por minuto.
Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y
parte superior del tronco deberá ser trasladado con la cabecera
elevada 30° para limitar en lo posible la formación de edema
facial. En el traslado se continuarán las medidas de irrigación
continua en casos de afectación ocular y en quemados de tipo
químico.
En caso de quemaduras en extremidades, durante el tras-
lado, estas deberán estar elevadas por encima del nivel del tó-
rax para disminuir en lo posible la formación de edema. Las
BIBLIOGRAFÍA
1- González Maestre V. Grandes Sín- gencias. Editorial Marín, S.A. Granollers
dromes: Quemaduras. Tratado de Ur- (Barc) 1995;839.
R. Gallardo González, et al. ESTADO ACTUAL DEL MANEJO URGENTE DE LAS QUEMADURAS (II)
quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o
las extremidades pueden provocar alteraciones de la mecánica
ventilatoria o de la circulación en los miembros, respectiva-
mente. El tratamiento es la realización de escarotomías o inci-
siones de relajación. Estos fenómenos se desarrollan durante
horas, pues dependen, en parte, de la formación de edema.
Por eso no es necesario llevar a cabo ninguna medida quirúr-
gica fuera del medio hospitalario.
Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al
centro hospitalario receptor. Si el traslado se va a realizar direc-
tamente, se comunicará a la UGQ la llegada del paciente con la
mayor premura posible, para que a su llegada, todo el personal
esté preparado y se realice la transferencia en el menor tiempo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En la actualidad la morbimortalidad en los enfermos que-
mados es considerablemente alta. Todas y cada una de las vi-
cisitudes que ocurren durante su evolución y tratamiento, obe-
decen a algo tan sencillo como esto: “No es la ausencia de
piel la responsable de la patología del quemado; lo es el te-
ner la piel quemada, y, sobre todo, mantener esa piel quema-
da más tiempo del necesario8”.
Partiendo de esta premisa, el tratamiento inmediato con-
siste en: extirpar, desbridar, lo más rápida y ampliamente po-
sible las áreas quemadas y cubrirlas con igual celeridad por
medio de autoinjertos8,13,25. Estas medidas tan sencillas, pero
que con cierta y desgraciada frecuencia no pueden cumplirse,
obvian la aparición de un sinfín de complicaciones y la aún
elevada mortalidad de los pacientes quemados.
Las pautas quirúrgicas a seguir ante un paciente quemado,
eso sí, dentro de una unidad de quemados8,25 u hospital de ter-
cer nivel son:
i. Escarotomías. Se realiza para evitar el edema conside-
rable en quemaduras extensas, así como, en quemaduras cir-
culares en miembros por la pérdida de elasticidad.
ii. Fasciotomías. Para conseguir la descomposición del
tejido muscular edematoso.
iii. Síndromes compartimentales. Se prestará atención en
las quemaduras de antebrazos, manos, piernas, y pies, para
realizar descompresiones faciales y ligamentosas.
iv. Traqueotomía. En desuso en la actualidad y sólo usa-
da cuando la intubación endotraqueal no sea posible.
2- Micak RP, Dimick AR, Micak G. Pre-
hospital management, transportation
195
 emergencias 2001;13:188-196
and emergency care. In: Total Burn Ca-
re, DN Herndon (ed), Saunders
1995;33-43.
3- Barillo DJ, Goodwin CW. Dermatolo-
gist and the burn center. Dermatol Clin
1999;17:61-75.
4- Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papada-
kis MA. Diagnóstico clínico y tratamien-
to. Ed. Manual moderno. 31 ed. México
1996;1412-6.
5- Herrera Sánchez M, Arévalo JM, Vi-
garay Conde J. Tratamiento ambulato-
rio de las quemaduras. Salud Rural
1997;4:21-6.
6- Pegg SP. Burn treatment. Aust N Z J
Surg 1998;68:689-90.
7- García Criado EI, Torres Trillo M, To-
rres Murillo J, Muñoz Ávila J, et al. Ma-
nejo urgente de las quemaduras en
atención primaria. Revista SEMERGEN
1999;25:132-40.
8- García Torres V. Quemaduras. Trata-
miento de urgencias. Editorial Duphar
Farmacéutica, S.A., 1993.
9- González-Cavero J, Arévalo JM, Lo-
rente JA. Tratamiento prehospitalario
del paciente quemado crítico. Emergen-
cias 1999;11:295-301.
10- De Haro Padilla J, Jiménez Murillo
L, Redondo Camacho A, Montero Pérez
FJ, Romero Camacho, Calderón de la
Barca JM. Manejo urgente de las que-
maduras. Jiménez Murillo L, Montero
Pérez JF eds. Medicina de urgencias.
Harcourt-Brace. Madrid 1999; 513-6.
196
11- García Torres V, Gómez Bajo GJ.
Quemaduras. Moya Mir M ed. Actua-
ción en urgencias de Atención Primaria.
Mosby/Doyma. Madrid 1995;543-56.
12- Casado-Buendía S, Arévalo Velas-
co JM, Lorente Balanza JA. Tratamien-
to inicial y seguimiento de quemaduras
de segundo grado en Atención Prima-
ria. Medifam 1998;8:322-8.
13- Winfrey ME, Cochran M, Hegarty,
MT. A new technology in burn therapy:
INTEGRA artificial skin. Dimens Crit Ca-
re Nurs 1999;18:14-20.
14- Alía I. Lesión por inhalación de hu-
mo. En: Cuidados intensivos del pa-
ciente quemado. JA Lorenet, A Esteban
(eds.). Springer Verlaj 1998, Barcelona:
402-18.
15- Herrera Sánchez M, Arévalo Velas-
co JM, del Cerro Heredero MC. Reco-
mendaciones prácticas en el trata-
miento de paciente quemado. Piel
1996;11:534-40.
16- Milner SM, Rylah LTA, Nguyen TT,
Redermeier RJ, Pierre EJ, Herndon
DN. Chemical injury. In: Total burn care,
DN Herndon (ed.), New York, USA,
Saunders 1995:415-24.
17- Celikoz B, Achaver BM, Vanderkam
VM. Hot-press hand burn treatment. J
Burn Care Rehabil 1998;19:128-30.
18- Burd A. Cuidados inmediatos y re-
sucitación precoz del paciente quema-
do. En: Cuidados Intensivos del Pacien-
te Quemado. JA Lorente, A Esteban
(eds.). Springer Verlaj 1998, Barcelona:
1-16.
19- I. Lenguas. “Quemaduras”. Cuida-
dos Intensivos. Ed. Ginestal, Barcelona
1991;363-79.
20- Coma Sanmartín R, Hernando Lo-
renzo A. Quemados. Lesiones por inha-
lación. Incendios en edificios públicos.
Manual de asistencia en las catástro-
fes. Alvarez Leiva C, Chuliá Campos V,
Hernando Lorenzo eds. Ed. ELA, Ma-
drid 1992;427-42.
21- Emergencias por agentes físicos:
gran quemado, hipotermia. Curso de
Atención Inicial al Traumatizado CAIT.
Centro de Formación e Investigación
EPES. Comité de Trauma SEMES -
Andalucía. Manual para el alumno, Se-
villa, edición 1998;135-47.
22- Bozinko GM, Lowe KE, Reigart CL.
A new option for burn victims. RN
1998;61:37-9.
23- Cruzeiro C, Cabral L, Teles L. Con-
tributions to the history of burn treat-
ment. Acta Med Port 1998;11:271-6.
24- Muñoz B, Villa LF. Urgencias médi-
cas. Manual de Medicina Clínica. Edi-
ciones Díaz de Santos, S.A., Madrid
1987;901-20.
25- Maral T, Borman H, Arslan H, De-
mirhan, Akinbingol G, Haberal M. Effec-
tiveness of human amnion preserved
long-teerm in glycerol as a temporary
biological dressign. Burns 1999;25:625-
35.