REGISTRO Código: SR-SSMA-F1

Versión: 01
TÍTULO:
GUIA DE ENTREVISTAS EFECTIVAS Fecha de
20/07/2021
Vigencia:

EVENTO:

LUGAR DEL EVENTO:

FECHA: HORA: GUARDIA: TURNO:
NOMBRE DEL ENTREVISTADO:

PROFESION U OCUPACION: EDAD:

CUAL FUE LA ORDEN DE TRABAJO:

EMPRESA: AREA DE TRABAJO:

SUPERVISOR INMEDIATO: JEFE DE AREA:

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN LA TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL

TIEMPO DE EXPERIENCIA LABORAL EN AESA:
ACTIVIDAD: TOTAL:

LUGAR DE NACIMIENTO
DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCION:

1. NOMBRE DEL (LOS) ENTREVISTADOR (ES).

1.1. ……………………………………………………………………. Firma:

1.2. ……………………………………………………………………. Firma:

2. PREGUNTAS CLAVES DE LA ENTREVISTA:

2.1. Descripción del Evento: ¿Cómo ocurrió el incidente / accidente?
Antes: ¿Qué actividades realizo Ud. antes de que ocurra el incidente / accidente?
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Durante: ¿Narre como ocurrió el incidente / accidente? ¿Hora? ¿Lugar?
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Después: ¿Qué hizo después de que ocurra el incidente / accidente?

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2.2. ¿Qué estaba haciendo Ud. en el momento del incidente / accidente?
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2.3. ¿Realizó el análisis de riesgo para la actividad (IPERC continuo o ATS)?
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2.4. ¿A quién reportó el incidente?, si la respuesta es “NO” señale porque no reporto
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2.5. ¿Tiene Ud. algún inconveniente o problema familiar en estos días?
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2.6. ¿Cómo se pudo evitar el incidente?
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2.7. ¿Tiene algo más que mencionar?
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2.8. PREGUNTAS ADICIONALES DEL ENTREVISTADOR:

2.8.1 ¿Sabes que todo incidente por más leve que sea debe ser reportado? ¿Porque no reportaste?
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2.8.2 ¿Conoces las 10 Reglas por la vida? ¿Cuáles son?

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2.8.3 ¿Quiénes te acompañaban cuando ocurrió el incidente?

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2.8.4 ¿Fue capacitado en reinducción general? ¿Cuándo fue?

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3. LÍNEA DE TIEMPO:
HORA
DESCRIPCIÓN DE LOS EVENTOS
Inicio - Final

Por lo cual firmo al pie de la presente en conformidad de mi manifestación.

Firma
Nombre y Apellidos:
DNI:
* Si necesita mayor información del entrevistado como croquis y otros datos adjuntar al reverso.

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