CODIGO: CSJT-F-IND-001

VERSION: 01
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE FECHA:
| 26/09/2022 PAGINAS: 1
EMERGENCIA
de 1

VERSION: 01
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

MARCAR (X)

6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA:

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O
ENTRENADOR

13 Nº HORAS

14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
CODIGO: CPP-F-CPP-002
VERSION: 01 REGISTRO DE ASISTENCIA DE CHARLA DE SEGURIDAD DE
FECHA: 03/1/2022 5 MINUTOS
PAGINAS: 1 de 1

NOMBRE DEL INSTRUCTOR: FECHA

TEMA TRATADO: HORA
REGION
“SERVICIO DE EVALUACIÓN DE LOS DAÑOS OCASIONADOS POR LA TORMENTA DEL YAKU A LAS ESTRUCTURAS DE
OBRA: PROTECCIÓN DEL INTERCEPTOR NORTE Y COLECTOR PUENTE PIEDRA QUE CRUZAN LOS RIOS RIMAC Y CHILLON,
INCLUYENDO PROPUESTA DE SOLUCIÓN DEFINITIVA PARA SU RECONSTRUCCIÓN”
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
OBSERVACIONES:
1. ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL INSTRUCTOR:_____________________________

DATOS DEL EMPLEADOR

CONSORCIO PUENTE PIEDRA
 CODIGO: CPP-F-ATS-001
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (ATS) VERSION: 01 FECHA:
03/11/2022 PAGINAS: 1 de 1

Hora de
Actividad a realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Av.San Diego de Alcalá con la Ca. S/N en el distrito de San Martin de Porres, provincia y Hora de
Region LIMA
departamento de Lima Termino:

Empresa Ejecutora CONSORCIO PUENTE PIEDRA

PREGUNTAS PARA RECORDAR Y REALIZAR EL ANÁLISIS DE TAREA SEGURO

(Marcar con un aspa X según lo que corresponda)

(2) EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Y ACCESORIOS

(1) EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS SI NO N/A CODIGO: CPP-F-ATS -001
ANALISIS SEGURO DE EPP
EPP BÁSICO TRABAJO
ADICIONAL (ATS) SEÑALIZACIÓN VERS ION: 01 FECHA:
03/11/2022 PAGINAS : 1 de 1
CASCO ROPA DE AGUA TAPONES AUDITIVOS CONOS
¿Se ha realizado la charla de seguridad diaria?
Tema de Charla_____________________________________________ GUANTES BOTAS DE JEBE RESPIRADOR CINTA AMARILLA/ CINTA ROJA
Hora de
Actividadvigentes
¿El equipo de trabajo cuenta con la capacitaciones y certificaciones a realizar:
de acuerdo a la LENTES ARNES GUANTES DE JEBE Fecha: MALLA DE SEGURIDAD
Inicio:
actividad a realizar ? ZAPATOS DE SEG. LINEA DE VIDA CARETA FACIAL CARTELES DE SEGURIDAD
Ubicación del Trabajo: Av.San Diego de Alcalá con la Ca. S/N en el distrito de San Martin de Porres, provincia y Hora de
¿El equipo de trabajo cuenta con los EPPs en buen estado y necesarios para los trabajos a Region LIMA
realizar ? departamento
UNIFORME de Lima BARBIQUEJO OTROS ..................... OTROS ACCESORIOS Termino:

Empresa Ejecutora CONSORCIO PUENTE PIEDRA

(3) LAS FIRMAS DE ESTE REGISTRO SON OBLIGATORIAS, DEPENDIENDO DEL TIPO DE TRABAJO Y DEBEN REALIZARSE EN EL MISMO LUGAR QUE SE REALIZARÁ LA TAREA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA VIGIA DE SEGURIDAD
PREGUNTAS PARA RECORDAR Y REALIZAR EL ANÁLISIS DE TAREA SEGURO
FIRMA (Marcar con un aspa X según lo que corresponda)

NOMBRE Y APELLIDOS
(2) EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) Y ACCESORIOS
(1) EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS SI NO N/A
(4) ANÁLISIS
Describa la secuencia de los pasos seguir más críticos de la tarea y sea específico, en volumen, cantidad, forma, etc. DE TAREAS CRÍTICAS EPP BÁSICO EPP ADICIONAL SEÑALIZACIÓN
Por ejemplo: Inspeccionar el área (detalle no adecuado) se debe colocar, Inspeccionar el área donde se realizaran los trabajos de instalacion de antenas en torre autosoportada.
Piense – Que es lo peor que puede ocurrir durante
¿Se ha larealizado
tarea la charla de seguridad diaria? CASCO ROP A DE AGUA TAP ONES AUDITIVOS CONOS
Nº SECUENCIA DE PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
Tema de Charla_____________________________________________ GUANTES BOTAS DE JEBE RESP IRADOR CINTA AMARILLA/ CINTA

¿El equipo de trabajo cuenta con la capacitaciones y certificaciones vigentes de acuerdo a la LENTES ARNES GUANTES DE JEBE MALLA DE SEGURIDAD

actividad a realizar ? ZAP ATOS DE SEG. LINEA DE VIDA CARETA FACIAL CARTELES DE SEGURIDAD
¿El equipo de trabajo cuenta con los EPPs en buen estado y necesarios para los trabajos a realizar
UNIFORME BARBIQUEJO OTROS ..................... OTROS ACCESORIOS
?
1

(3) LAS FIRMAS DE ESTE REGISTRO SON OBLIGATORIAS, DEPENDIENDO DEL TIPO DE TRABAJO Y DEBEN REALIZARSE EN EL MISMO LUGAR QUE SE REALIZARÁ LA TAREA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA VIGIA DE SEGURIDAD
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS
2

(4) ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS

Describa la secuencia de los pasos seguir más críticos de la tarea y sea específico, en volumen, cantidad, forma, etc.
Nº SECUENCIA DE PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL

3
1

4
2

5
3

6
4

7
5

8
6

9
7

(5) FIRMAS OBLIGATORIAS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS
Personal involucrados en la Actividad y elaboración del AST
Antes de iniciar la tarea el equipo deben asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecidos. (Todos deben firmar)
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA

(5) FIRMAS OBLIGATORIAS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS
Personal involucrados en la Actividad y elaboración del AST
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
8

(5) FIRMAS OBLIGATORIAS DEL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL ANÁLISIS DE TAREAS CRÍTICAS
Personal involucrados en la Actividad y elaboración del AST
NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA
 CODIGO: CPP-F-ATS -001
VERS ION: 01 FECHA:
03/11/2022 PAGINAS : 1 de 1

Hora de
Inicio:
Hora de
LIMA
Termino:

ERSONAL (EPP) Y ACCESORIOS

ONAL SEÑALIZACIÓN

TAP ONES AUDITIVOS CONOS

RESP IRADOR CINTA AMARILLA/ CINTA

GUANTES DE JEBE MALLA DE SEGURIDAD

CARETA FACIAL CARTELES DE SEGURIDAD

OTROS ..................... OTROS ACCESORIOS

GAR QUE SE REALIZARÁ LA TAREA

VIGIA DE SEGURIDAD

MEDIDAS DE CONTROL

FIRMA
FIRMA
 CODIGO: CSJT-F-PETAR-001
PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO VERSION: 01
26/09/2022
FECHA:
PAGINAS: 1 de 1

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

(1) ASPECTOS GENERALES

Hora de
Actividad a Realizar: Fecha: 7:30
Inicio:

Ubicación del Trabajo: Hora de

AA.HH. 13 DE JUNIO Region: CHINCHA 17:00
Termino:

Empresa Ejecutora: CONSORCIO SAN JUDAS TADEO

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI NA SI NA

¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
¿Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar el trabajo con seguridad?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?

¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a
realizar y se encuentran en buen estado ?
¿El personal que efectuará el trabajo se encuentran calificado para estas labores?

(3) LISTA DE VERIFICACIÓN ESPECÍFICA (SEGÚN TIPO DE TRABAJO CONTROLADO) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
TRABAJO DE
TRABAJOS TRABAJO TRABAJO CON
EXCAVACIÓN / TRABAJO DE IZAJE Y MONTAJE TRABAJOS EN CALIENTE
ELÉCTRICOS EN ALTURA MAT. PELIGROSOS
PERFORACIÓN

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO SI/NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI/NO NA

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o
excavación o perforación mayor a 1.20 mts? calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan un escalera de evacución en caso de ¿El personal ha desconectado la fuente de energia de los
emergencia? equipos, sistemas o instalaciones electricas a intervenir?

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a un ¿Se ha procedido con el bloqueo y señalización del interruptor
distancia segura respecto al borde de la zanja? termomagnetico donde se efectuo el corte de enrgia electrica?

¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de ¿Antes de iniciar los trabajos de instalacion electricas se
las zanjas? verificó que el circuito o sistema se encuentra sin tensión?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

TRABAJO EN ALTURA SI/NO NA TRABAJO DE IZAJE Y MONTAJE SI/NO NA

¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje y

¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y
montaje para evitar que el personal se exponga a la sombra
habilitados para efectuar el trabajos en altura estructural ?
de caida de los elementos suspendidos?

¿Las cuerdas y poleas para el izaje de elementos (perfileria

¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con con arnes y lineas
metalica, equipos RF,conductor y ferreteria electrica, otros)
de seguridad y otros EPPs contracaidas en buen estado?
son certificadas y se encuentran en buen estado?

¿Los operarios de trabajos en altura ha verificado el punto de anclaje ¿La pluma metalica, winche mecanico, tirfor u otro equipo
seguro: perfileria metalica asegurada en torre, linea de vida de cable para el izaje y montaje de materiales posee certificado y esta
de acero, eslinga tipo faja en poste CAC, otros? en buen estado?

¿Se cuentan con soguillas y baldes de lona para evitar la

¿Se cuenta con una polea auxiliar y/o escalera de fibra de vidrio para
caida de herramientas u otros materiales usados en el trabajo
el rescate asitido en caso de una caida en altura estructural?
en altura?

¿Se cuenta con un operario en piso (habilitado y certificado) para la ¿Las condiciones climaticas son favorables para el izaje y
vigia y rescate del trabajo en altura estructural? montaje seguro de los elementos o equipos?

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI/NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI/NO NA

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia
manipular la sustancia o material peligroso? segura (>10 metros)?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
que evite la acumulación de gases o vapores? incendio, en zona de trabajo?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) ¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con
de los materiales peligrosos que usaran? cables y conexiones adecuadas y en buen estado?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA
VIGIA DE SEGURIDAD
TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA

 CODIGO: CPP-F-EPP-001 VERSION: 01
FECHA: 03/11/2022

ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL

PAGINAS: 1 de 1

EMPRESA: CONSORCIO PUENTE PIEDRA REGION LIMA

RAZON SOCIAL: 20611639342 PROVINCIA LIMA

PROYECTO: “SERVICIO DE EVALUACIÓN DE LOS DAÑOS OCASIONADOS POR LA TORMENTA DEL YAKU A LAS ESTRUCTURAS DE PROTECCIÓN DEL INTERCEPTOR NORTE Y COLECTOR PUENTE PIEDRA QUE FECHA
CRUZAN LOS RIOS RIMAC Y CHILLON, INCLUYENDO PROPUESTA DE SOLUCIÓN DEFINITIVA PARA SU RECONSTRUCCIÓN”

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADO COMPROMISO DEL

TRABAJADOR
CABEZA OJOS SIST / RESPIRATORIO OIDO MANOS CUERPO PIES OTROS

GUANTES D CUERO / REFORZADO

RESPIRADOR DOS VIAS C / GASES
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

CHALECO DE SEGURIDAD M/L/XL

BOTAS JEBE / PUNTA DE ACERO

Recibo los Equipos de

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

RESPIRADOR CONTRA POLVOS

GUANTES HILO / PUNTOS PVC

proteccion personal,

FILTRO CONTRA PARTICULAS

BARBIQUEJO CON BARBILLA
indicados en el

LENTES SOBRE MONTURA

MAMELUCO S / M / L / XL
CARTUCHO MULTIGASES

TAPONES TRIPLE BANDA

cuadro asi mismos de

PONCHO IMPERMEABLE
GUANTES DIELECTRICOS
ADAPTADOR DE FILTRO

ARNES DE RESPIRADOR

TAPONES TIPO CHISITO

CASCO DE SEGURIDAD

GUANTES DE BADANA
haber recibido la capacitacion

GUANTES DE NITRILO
NOMBRES Y APELLIDOS DNI respectiva en el uso y

MANDIL DE CUERO
GUANTES DE JEBE
mantenimiento de los mismos.

ZAPATOS DE SEG

CARETA FACIAL
Comprometidos en dar fiel

TRAJE TYBECK
CORTAVIENTO
cumplimiento en bien

CHAQUETA
PANTALON
de proteger mi

TRAFILETE
propia salud

NOMBRES Y APELLIDOS
RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE EPP´S
CARGO
 CODIGO: CPP-F-TEMP-001
RESGISTRO CONTROL DE TEMPERATURA VERSION: 01
FECHA: 03/11/2022
PAGINAS: 1 de 1

TIPO ACTIVIDAD N° DE
DEPARTAMENTO RUC EMPRESA EJECUTORA ECONOMICA TRABAJADORES
LIMA 20611639342 CONSORCIO PUENTE PIEDRA CONSTRUCCION
“SERVICIO DE EVALUACIÓN DE LOS DAÑOS OCASIONADOS POR LA TORMENTA DEL YAKU A LAS ESTRUCTURAS DE PROTECCIÓN DEL
NOMBRE INTERCEPTOR NORTE Y COLECTOR PUENTE PIEDRA QUE CRUZAN
DEL PROYECTO LOS RIOS RIMAC Y CHILLON, INCLUYENDO PROPUESTA DE SOLUCIÓN DEFINITIVA PARA SU RECONSTRUCCIÓN ”

UBICACIÓN: Av.San Diego de Alcalá con la Ca. S/N en el distrito de San Martin de Porres, provincia OFICINA OBRA TOPICO
CODIGO: CPP-F-TEMP-001
y departamento de Lima
VERSION: 01
N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO
RESGISTRO
DNI
CONTROL DE
GENERO TEMPERATURA
TOMA TEMPERATURA
FIRMA FECHA: 03/11/2022
OBSERVACIONES
M F HORA 1° HORA 2° PAGINAS: 1 de 1
1 TIPO ACTIVIDAD N° DE
DEPARTAMENTO RUC EMPRESA EJECUTORA
2 ECONOMICA TRABAJADORES
LIMA 20611639342 CONSORCIO PUENTE PIEDRA CONSTRUCCION
3 “ SERVICIO DE EVALUACIÓN DE LOS DAÑOS OCASIONADOS POR LA TORMENTA DEL YAKU A LAS ESTRUCTURAS DE PROTECCIÓN DEL
4 NOMBRE INTERCEPTOR NORTE Y COLECTOR PUENTE PIEDRA QUE CRUZAN
DEL PROYECTO LOS RIOS RIMAC Y CHILLON, INCLUYENDO PROPUESTA DE SOLUCIÓN DEFINITIVA PARA SU RECONSTRUCCIÓN ”
5 UBICACIÓN: Av.San Diego de Alcalá con la Ca. S/N en el distrito de San Martin de Porres,
OFICINA OBRA TOPICO
6 provincia y departamento de Lima
GENERO TOMA TEMPERATURA
7 N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO DNI FIRMA OBSERVACIONES
M F HORA 1° HORA 2°
8
1
9
2
10
3
11
4
12
5
13
6
14
7
15
8
16
9
17
10
18
19 11

20 12
13 NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA
RESPONSABLE DEL ACTA TOMA DE TEMPERATURA
14
15 NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA
RESPONSABLE DEL LLEANDO REGISTRO TOMA DE TEMPERATURA
16
17
18
19
20
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA
RESPONSABLE DEL ACTA TOMA DE TEMPERATURA

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL LLEANDO REGISTRO TOMA DE TEMPERATURA
EMP-001
1
2022
de 1
N° DE
TRABAJADORES

NES
 CODIGO: CPP-F-CONT-EPP-001

VERSION: 01
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE EPP´S FRENTE AL
COVID - 19 FECHA: 03/11/2022

PAGINAS: 1 de 1

"SERVICIO DE EVALUACIÓN DE LOS DAÑOS OCASIONADOS POR LA TORMENTA DEL YAKU A LAS ESTRUCTURAS DE PROTECCIÓN DEL
INTERCEPTOR NORTE Y COLECTOR PUENTE PIEDRA QUE CRUZAN
OBRA: LOS RIOS RIMAC Y CHILLON, INCLUYENDO PROPUESTA DE
SOLUCIÓN DEFINITIVA PARA SU RECONSTRUCCIÓN"

EMPRESA EJECUTORA CONSORCIO PUENTE PIEDRA REGION LIMA

SUPERVISOR / ENCARGADO FECHA
N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI DESCRIPCION CANTIDAD FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
RESPONSABLE DEL REGISTRO DNI CARGO FIRMA

OBSERVACIONES
 REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS Y ACCCIDENTES

1 DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD

14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O ACCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 ACCIDENTE

Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN

EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-

2.-

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6 8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
TIPO DE AGENTE 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
 CODIGO: CSJT-F-
REP-ACC-001

VERSION: 01
FORMATO PARA
REPORTE DE ACCIDENTE E INCIDENTES DE TRABAJO
FECHA:
26/09/2022

PAGINAS: 1 de 1
CASI ACCIDENTE (INCIDENTE) ACCIDENTE DE TRABAJO DAÑO A LA PROPIEDAD

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA EJECUTORA

NOMBRE CONSORCIO SAN JUDAS TADEO
RUC: 20609919508 RAZON SOCIAL: CONSORCIO SAN JUDAS TADEO

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR Ó CONTRATISTA INVOLUCRADO EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:

TIEMPO DE SERVICIO: OFICIO HABITUAL (CARGO) SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO:

EL ACCIDENTE OCURRIÓ REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI ______ NO _______

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE E INCIDENTE DE TRABAJO
FECHA OCURRENCIA: HORA : LUGAR:

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE:

AMPLIACIÓN DE LA DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (DESCRIBA DÓNDE, QUÉ Y CÓMO OCURRIÓ):

4. ANÁLISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

LESIÓN POTENCIAL SOBRE EL TRABAJADOR:

DESCRIPCIÓN DEL DAÑO A LA PROPIEDAD (CUANDO APLIQUE):

REPORTADO POR: CARGO:

Casi Accidente: Evento que tuvo el potencial de lesionar

Daño a la Propiedad: Evento que no lesionó a nadie y generó un daño a la propiedad de FENALCE.
 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE Nº DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL

MORTAL TOTAL TEMPORAL TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

H1B1
 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO
1.-

2.-
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

TRABAJADORES
L CENTRO LABORAL

EDAD

A JORNADA LABORAL
dente)

Nº DE TRABAJADORES
AFECTADOS
esarrollo de la misma.

echa de ejecución propuesta, el

implementación de la medida
zada, pendiente, en ejecución)
 CODIGO: CSJT-F-EQ-SEG-
001
VERSION: 01

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA N° REGISTRO:

FECHA: 26/09/2022

PAGINAS: 1 de
DATOS DEL EMPLEADOR: 1
ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
EMPRESA EJECUTRA CONSORCIO SAN JUDAS TADEO REGION ICA CONSTRUCCION
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

“CREACION DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL EN EL

OBRA
AA.HH. 13 DE JUNIO, DISTRITO DE ALTO LARAN, PROVINCIA DE CHINCHA, DEPARTAMENTO DE ICA”

MARCA (X) TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO 3

LISTA DATOS DE TRABAJADORES

FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI FIRMA
ENTREGA RENOVACION

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y ENTREGA DEL EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA

Nombre: FIRMA

Cargo:

Fecha:
 Versión: 01
Fecha: 26/09/2022

HOJA DE VIDA E INSPECCIÓN DE EXTINTORES CODIGO: CSJT-F-EXT-001

PAGINAS: 1 de 1

Nombre del responsable de la Inspección: Cargo:

Sede: Fecha de Inspección:
Convenciones: B: Bueno R: Regular M: Malo NC: No Contiene NA: No Aplica
EXTINTORES
TIPO CONDICIONES DEL EXTINTOR
FECHA PROXIMA
Marque con una (X)
RECARGA

MANIJA DE TRANSPORTE
PARED ALTURA (1.50 m)

SELLO DE GARANTIA
PIN DE SEGURIDAD

LLAVE SPANNER
SENALIZACIÓN
AGUA / ESPUMA

MANOMETRO
VISIBILIDAD

MANGUERA
PISO (Base)

BOQUILLA

CORNETA
CILINDRO
LIMPIEZA

PRESION

PINTURA
ACCESO

ROTULO

PUERTA
UBICACIÓN

HACHA

OTROS
No. N° DE EXTINTOR
PISO
CAPACIDAD OBSERVACIONES

PQS

CO2
MES AÑO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 CODIGO: CSJT-F-ESC-001
VERSIÓN: 1
INSPECCIÓN ESCALERA PORTÁTIL FECHA: 26/09/2022
PÁGINA: 1 de 1

Responsable: Fecha Inspección:

Inspección realizada por: Nº Interno de la Escalera:

Escalera Extensible
Tipo de escalera Escalera de tijera Altura:
/ Telescopica

* Marque con una "X" en la columna de ESTADO la condición encontrada para cada uno de los aspectos evaluados. C=CUMPLE, NC= NO
CUMPLE; N/A=NO APLICA
ESTADO
Grado de peligrosidad
ASPECTO EVALUADO (USO) OBSERVACIONES
C NC N/A (ver indicaciones)
Los largueros se mantienen libres de
1 obstáculos como sogas, cables, mangueras,
2 alambres,
La escaleraaceite,
portátil, grasa se está y basura o desechos
colocando en
La longitud
posición que sobre
indicada: sale por encima
La distancia dellapunto
del pie de
3 La escalera está limpia de aceite, grasa, y otras
de apoyo es la indicada: Entre 0.8 y 1.0 metros.
4 sustancias
El apoyo depeligrosas
la escalera que pueden
portátil causar
es firme y
5 resbalones
segura
El puntoen deelapoyo
suelo.superior Está instalada sobre una
tiene la capacidad
6 base
portantesólida
paray nivelados
soportar
Sobresalir
de 0.80 a 1 m elsus peso soportes.
de la escalera
del borde de placa
7 más
Los la carga
La parte
travesaños que
superior y estase aplica.
los atada a una
largueros estructura.
se encuentran
8 en buenas condiciones, sin fisuras, rotos,
Las escaleras
sueltos, etc. poseenH en su base un sistema
9 (Altura muro)
antideslizante
El escalón superior(cuñas,caucho…) de la escalera de tijera no
10 La parte posterior de la escalera de tijera no es
es usado para pararse.
11 usada para subirse
Las escaleras de metálicas a menostienen que larótulos
escalera
12 esté diseñada
visibles con¼ de“Cuidado:
que dicen ese
H
propósito No usar cerca de
con
equipoequipo eléctrico energizado, tienen
13 El área eléctrico”
largueros alrededor
que no son
ude otra advertencia
laconductores
escalera sede similar.
encuentra
14 señalizada de manera que los transeúntes o
vehículos no la puedan golpear.
ESTADO Grado de
ASPECTO EVALUADO (CONDICIONES) peligrosidad (ver OBSERVACIONES
C NC N/A indicaciones)
Las zapatas se encuentran en buen estado,
1 Los
fijas,rieles o bordes
en cada pata. se evidencian en buen
2 estado,
Los sin bordes
escalones afilados,se
o peldaños, rajados, ni
encuentran en
3 doblados.
buen
El tope estado,
superiorno de
se la
observan
escalerasueltos, rotos, en
se encuentra
4 gastados
buen
En general o la
estado,faltantes.
no Son
se observa
escalera seguros.
rajado, suelto
se encuentra en bueno
5 faltante.
estado no se observan partes oxidadas,
Se observarajadas,
corroídas, la etiqueta de lao escalera,
sueltas faltantes. esta es
6 La cuerda o polea (opcional), se encuentra en
legible.
7 buen estado, no se observa gastada, roída. o
faltante
CLASIF. DE CONFIDENCIALIDAD IPB CLASIF. DE INTEGRIDAD M CLASIF. DE DISPONIBILIDAD 2

Grado de peligrosidad

FIRMA DE COLABORADOR FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

 CODIGO: CSJT-F-ARN-001
CONSORCIO SAN JUDAS TADEO
Versión 01

CHECK LIST PARA LA INSPECCIÓN DE LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA Página 1 de 1

CAÍDAS

1 ARNES DE CUERPO ENTERO SI NO NA OBSERVACIONES

1.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

1.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)

1.3 Partes metálicas (anillos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.

1.4 Partes plásticas (rotura, desgaste)

1.5 Etiqueta legible

2 ESLINGA DETENCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES

2.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

2.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)

2.3 Absorbedor de energía sin impactar

2.4 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.

2.5 Etiqueta legible

3 ESLINGA POSICIONAMIENTO SI NO NA OBSERVACIONES

3.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

3.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)

3.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.

3.4 Etiqueta legible

4 ADAPTADOR DE ANCLAJE SI NO NA OBSERVACIONES
4.1 Reata (cortada, desgastada, decolorada)

4.2 Costura de Seguridad en buen estado(puntadas)

4.3 Partes metálicas (ganchos, hebillas) sin corrosión, óxido, cortes u otros aspectos.

4.4 Etiqueta legible

5 MOSQUETON DE SEGURIDAD SI NO NA OBSERVACIONES
5.1 Desgaste excesivo o deformación
5.2 Picaduras, grietas
5.3 Tambor de seguridad
5.4 Corrosión
5.5 Otros
6 ARRESTADOR DE CAÍDAS SI NO NA OBSERVACIONES
6.1 Desgaste excesivo o deformación

6.2 Picaduras, grietas

6.3 Seguros y partes móviles

6.4 Corrosión

6.5 Otros
NA: No Aplica

“CREACION DE LA TRANSITABILIDAD VEHICULAR Y PEATONAL EN EL

Obra AA.HH. 13 DE JUNIO, DISTRITO DE ALTO LARAN, PROVINCIA DE CHINCHA, FECHA
DEPARTAMENTO DE ICA”

Nombre del Supervisor

Firma
Cargo

Nombre del Trabajador

Firma
Cargo
 7
6
5
4
3
2
1
7
6
5
4
3
2
1

No.
No.
CARGO

N. DE

N° DE
CAMILLA

BOTIQUIN
RESPONSABLE DE LA INSPECCION

PISO
PISO

UBICACIÓN
UBICACIÓN
MORRAL - ESTADO GENERAL
(Limpio, señalizado, acceso)
SEÑALIZACIÓN

GASAS LIMPIAS PAQUETE

(20 Unidades)

ESPARADRAPO DE TELA ROLLO

ACCESO
de 4" (1 Unidad)

BAJALENGUAS
( Paq. X 20)
ESTADO DEL

FIRMA
SOPORTE
GUANTES DE LATEX
( Caja * 100 unidades)

SUPERVISOR SST RESPONSABLE

VENDA ELASTICA 2 * 5 YARDAS
(1 Unidad)
INSTALACIÓN A
PARED
VENDA ELASTICA 3 * 5 YARDAS
(1 Unidad)

VENDA ELASTICA 5 * 5 YARDAS

(1 Unidad)
CORREAS DE
CONDICIÓN DE CAMILLA

SOLUCIÓN SALINA SEGURIDAD

250 o 500 c.c
(2 Unidades)

TERMOMETRO DIGITAL O
MERCURIO
Convenciones:

(1 Unidad)
I

LIMPIEZA
Convenciones:

ALCOHOL ANTISEPTICO
(Frasco 275 ml)
B: Bueno

YODOPOVIDONA (JABON
B: Bueno

QUIRURGICO)

INMOVILIZADOR

MICROPORE
R: Regular

(1 Unidad)
R: Regular
CONDICIONES DEL BOTIQUIN

CURAS
M: Malo
CAMILLAS
M: Malo

BOTIQUIN

APLICADORES
CONSORCIO SAN JUDAS TADEO

(1 Paquete)
* Botiquín con contenido Resolución No. 0705 de 2007 Tipo A
FIRMA

LINTERNA
NC: No Contiene

PARCHE OCULAR
NC: No Contiene NA: No Aplica
Fecha de Inspección:
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Y CAMILLAS

PITO
NA: No Aplica

TAPABOCAS

TIJERAS DE TRAUMA
OBSERVACIONES

BOLSA ROJAS

BOLSAS TRANSPARENTES
OBSERVACIONES
Versión: 1.0
Fecha: 26/09/2022

CODIGO: CSJT-F-BOT-CAM-001

PRODUCTIVIDAD

AFECTACIÓN AL SERVICIO
EXISTE AFECTACIÓN EN LA
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
RIESGO DISERGONÓMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE

ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN

10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Hoja5B1

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:

Firma
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7 9 11 12
4 6 8 10
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
ACCID.
N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ N° INCIDENTES ÁREA/ ÁREA/
MES N° Trabaj. N° INCIDENTES
MORTAL SEDE TRABAJO SEDE Total Índice de N° Trabajadores PELIGROSOS SEDE SEDE
LEVE N° ÁREA/ Índice de N° dÍas Índice de ÁREA/ Tasa de Con
Horas hombres accidenta- N° Enf. Ocup. expuestos al
Accid. Trab. Incap. SEDE frecuencia perdidos gravedad SEDE Incidencia Cáncer
trabajadas bilidad agente
Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11
NÚMERO DE
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros,
con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3

17 FECHA DE 18
15 16 EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma