Motivacion A Infractores

Motivación de infractores para el cambio.
Guía para aumentar el compromiso en la terapia.

Mary McMurran (Editora)
Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., 2002
Reimpresión, Marzo de 2004
[Traducción no autorizada de Ps. Mario Pacheco]
Capítulo 1
MOTIVACION PARA EL CAMBIO: ¿SELECCIÓN DE CRITERIOS O NECESIDAD DE TRATAMIENTO?
MARY MCMURRAN
School of Psychology, Cardiff University, Cardiff, UK
INTRODUCCION
El crimen es un asunto y una preocupación de interés público perenne, con ingentes recursos
destinados a las diversas actividades que contribuyen a la administración de justicia. Un aspecto del proceso
de la justicia criminal es tratar con infractores convictos. Hablando en forma amplia, lo enfoques de
retribución y rehabilitación coexisten en una alianza incómoda, esperando dominar el uno al otro. En
tiempos recientes, ha habido un crecimiento sin precedentes en la popularidad de los tratamientos a los
infractores, con los servicios de prisión y libertad bajo palabra promoviendo en muchos países el desarrollo
de programas de tratamiento para los infractores.
En el Reino Unido, por ejemplo, el Home Office’s Crime Reduction Strategy ha conseguido
considerables recursos financieros para el desarrollo de programas de tratamiento basados en la evidencia
para usarlos en las prisiones y en los servicios de libertad bajo palabra, asegurando que esos programas sean
efectuados con elevados estándar y evaluando su impacto (Colledge et al., 1999; Home Office, 1999a). Esos
programas abordan el comportamiento infractor per se, así como también los mediadores de las
infracciones, como la desviación sexual, la disminuida habilidad para resolver problemas, creencias y
actitudes antisociales, problemas con la ira y el abuso de sustancias. El diseño, implementación y evaluación
de los programas es un esfuerzo multidisciplinario, que involucra a psicólogos, a delegados de libertad bajo
palabra, a delegados de prisiones, a administradores de las prisiones y a investigadores.
Sin duda el tratamiento se adapta al Zeitgeist político e ideológico actual, pero este reciente
crecimiento en el tratamiento a infractores es también atribuible en parte a los resultados de los estudios
de meta-análisis, denominados comúnmente en la literatura como lo “que funciona”. Esos estudios han
suministrado evidencia sólida que el tratamiento disminuye la reincidencia en al menos un 10%, lo cual es un
modesto grado de cambio, pero nada de despreciable (Lipsey, 1995; Lösel, 1995). Los meta-análisis también
han nos han enseñado que los tratamientos más efectivos son los programas cognitivo-conductuales
estructurados que abordan a los infractores o a los mediadores de las infracciones, y el mayor efecto se
obtiene con los infractores de alto riesgo (Andrews et al., 1990; Lipsey, 1992). Esos programas funcionan
mejor cuando están diseñados de acuerdo al estilo de aprendizaje de los infractores, cuando operan con
Motivación de infractores para el cambio. Guía para aumentar el compromiso en la terapia. 2
elevados estándar de práctica y son llevados a cabo en entornos comunitarios. Como consecuencia de este
conocimiento, ahora son abundantes los programas de tratamiento cognitivo-conductual estructurados para
infractores, cubriendo un amplio rango de comportamientos infractores y mediadores de las infracciones.
Esos programas no solamente son usados con prisioneros y penados en libertad vigilada, sino que también los
han usado los profesionales que trabajan con infractores con trastorno mental (Hughes et al., 1997;
McMurran et al., 2001).
A pesar de la aparente efectividad de los programas cognitivo-conductuales estructurados, no todos
los infractores tienen acceso a esos tratamientos. El personal de prisiones y de libertad bajo palabra no
tienen la capacidad para suministrar programas a todos los infractores dentro del sistema de justicia
criminal, incluso cuando los programas son reservados solamente para los infractores de alto riesgo, quienes
responden mejor de acuerdo a los hallazgos de los meta-análisis. Por consiguiente, el limitado número de
plazas en los programas ha sido llenado por un subgrupo selecto de infractores. Un criterio común para la
selección de infractores para esos programas es su nivel de motivación para el cambio.
Por ejemplo, los criterios de acreditación de los programas del Servicio de Prisiones de Escocia
contienen la sugerencia que la efectividad del programa se asegurarán si se seleccionan prisioneros con la
motivación para el cambio “apropiada”, aunque también se reconoce la necesidad de tomar acciones para
fomentar la motivación para el cambio de quienes están ambivalentes (Scottish Prison Service, 1998). En
forma similar, la guía para la acreditación de los programas de tratamiento de infractores en prisión y en
libertad vigilada en Inglaterra y Gales, respectivamente, especifica que los infractores debieran ser
motivados para el cambio en forma “adecuada” para que se beneficien del programa (Home Office, 199b).
La posesión de la motivación “adecuada” es un criterio de selección sugerido, y al mismo tiempo se
recomienda el fomento de la motivación como un componente esencial del tratamiento.
Esos criterios revelan que la motivación para el cambio es tratado parcialmente como un criterio de
selección y parcialmente como una necesidad del tratamiento. Se requiere una motivación para el cambio
“apropiada” o “adecuada” para entrar en un programa, pero después de eso también se necesitan aspectos
del diseño y puesta en práctica del programa que aseguren que la motivación crezca, a través del uso de
métodos que fomenten la motivación. Esos criterios dejan que sean los diseñadores del programa quienes
juzguen qué es una motivación “apropiada” o “adecuada”: los términos no son definidos ni calibrados. Las
interrogantes que surgen son las siguientes: ¿qué clase de motivación es “apropiada” para entrar en
tratamiento, y cuánta motivación se estima “adecuada” para entrar al tratamiento?
¿QUE CLASE DE MOTIVACION?

En relación al tratamiento psicológico, Miller (1985) observa agudamente que “Un cliente tiende a
ser juzgado como motivado si acepta la visión del terapeuta acerca del problema (incluida la necesidad de
ayuda y el diagnóstico), está sufriendo y cumple con las prescripciones del tratamiento. Un cliente que
muestra comportamientos opuestos –desacuerdo, oposición a aceptar el diagnóstico, ausencia de sufrimiento
y rechazo de las prescripciones del tratamiento– es probable que sea percibido como no motivado, negador y
resistente” (pp. 87-88). En lo que respecta a los infractores, para ser considerados motivados para el
cambio, el profesional quiere escuchar que el infractor admita la infracción, que acepte totalmente la
responsabilidad por la misma, y admita que la infracción es vergonzosa, expresando el deseo de refrenarse
en el futuro y que está abierto a la ayuda de un profesional para aprender cómo contenerse para no cometer
infracciones. Si los infractores no admiten totalmente la infracción, están negando o minimizando la

culpabilidad, si no admiten que la infracción es vergonzosa y no expresan el deseo de cambiar, se los
considera desde antisociales hasta psicópatas; si no están abiertos a la ayuda de un profesional, se los
considera arrogantes o sin capacidad de insight. En resumen, se estima que un infractor está motivado a
cambiar en la medida que esté de acuerdo con el punto de vista del profesional. Una perspectiva diferente y
potencialmente más útil es considerar la motivación para el cambio desde el punto de vista del infractor.
Los comportamientos humanos son considerados como motivados si son enérgicos y movilizadores
(por ejemplo, correr en una carrera para ganar), o letárgicos y evitativos (por ejemplo, mirar televisión
porque usted está muy cansado para hacer otra cosa). Hay diversas teorías de la motivación con un enfoque
de dirección hacia metas (Karoly, 1993; Locke, 1996). La motivación para la mayoría de las acciones puede
ser construida en términos de comportamientos racionales dirigidos hacia metas, y la noción de metas es
importante en la comprensión del comportamiento humano (Karoly, 1993; Locke, 1996). El logro de las
metas es influenciado por motivadores internos como los valores, creencias y recompensas intrínsecas, y por
contingencias externas, tales como las recompensas materiales o sociales y las sanciones. El logro también
está influenciado por la naturaleza alcanzable de la meta, parte de la cual está ambientalmente
determinada, pero mucho de ella es atribuible a las habilidades del individuo para la planeación,
autorregulación, solución de problemas y creencias de autoeficacia. Cualquier comportamiento voluntario
puede ser examinado dentro de este marco, incluyendo la motivación a cambiar en terapia (Klinger et al.,
1981), y la motivación para el cambio de los infractores. La motivación para cambiar de los infractores y la
motivación para permanecer igual –es decir, continuar cometiendo infracciones– revelan posiciones que
representan opciones racionales, basadas en las características y las circunstancias del individuo.
La motivación para el cambio, definida como el alcance de la meta del cambio, ha sido interferida
por los comportamientos de la persona antes del cambio. Si uno acepta la perspectiva racional de la
elección de opciones, entonces se hace más obvio que para descubrir la meta que persigue el infractor hay
que preguntárselo a él mismo. ¿El infractor intenta cambiar o no? El problema que ahora se presenta al
profesional es cómo determinar si la motivación expresada por el infractor es “genuina” o no. Las
intenciones expresadas son los indicadores más fácilmente disponibles de la motivación para el cambio, y
aquí se usan los medios más comunes de evaluación.
Aunque a los profesionales se les enseña a preguntar a los infractores acerca de su motivación para
cambiar, simultáneamente se les ha enseñado a ser escépticos respecto a lo que dicen los infractores,
creyendo que estarán de acuerdo con cualquier cosa que los favorezca. Por ejemplo, un infractor puede
expresar el deseo de entrar a tratamiento porque es probable que atraiga clemencia o una pena en el medio
libre, más que debido a un deseo genuino de cambiar su comportamiento. En términos del modelo racional
de motivación, esta es una perspectiva sensible, y si las demandas situacionales son tales que prometen
cambiar para mejor es problema que haya un resultado deseable para el infractor, entonces la intención
expresada de cambio debe ser tratada con precaución.
Sin embargo, ese escepticismo a menudo es de una sola vía. Cuando los infractores dicen que no
están motivados para cambiar, esto tiende a ser muy fácilmente creído. ¿Por qué los profesionales, que son
tan sospechosos de una admisión de deseo de cambio, debieran aceptar sin cuestionar la veracidad de la
afirmación de falta de motivación para el cambio? Puede haber razones para que un infractor falsifique la
disposición, y esto debe ser comprobado, pero puede haber razones para que un infractor niegue cualquier
necesidad de un cambio deseado, y esto debiera ser examinado más de cerca.
Además de lo que el infractor dice respecto a su intención de cambiar, otro indicador de
motivación comúnmente usado es el compromiso previo y la respuesta exitosa en el tratamiento (Berry et
al., 1999). Si un infractor tomó el ofrecimiento de un tratamiento en el pasado, cumplió con las
instrucciones y mostró alguna mejoría, esto es tomado entonces como evidencia de motivación para el
cambio. El retorno del infractor sumiso al profesional que ofrece tratamiento no es visto como una falta de
motivación para el cambio, sino que como un desliz o recaída temporal en su esfuerzo de cambio
generalmente loable. A la inversa, si un infractor ha rechazado las ofertas de tratamiento, no ha adherido a
los protocolos de tratamiento, esto es tomado como falta de motivación para el cambio. En realidad, como
señaló Miller (1995), los terapeutas parecen inclinados a interpretar esos comportamientos no como un
fracaso del terapeuta, sino como un cliente no motivado.
Un infractor puede mostrar desinterés por el tratamiento, ser etiquetado como no motivado hacia
el cambio y, en consecuencia, el tratamiento es retirado. Esta es una decisión importante, a menudo con
repercusiones a largo plazo, ya que la evaluación de la motivación para el cambio puede ser tomada en
consideración en futuras evaluaciones, o incluso puede impedirlas. Es crucial, entonces, considerar que los
fracasos motivacionales pueden, de hecho, ser fracasos de los profesionales, los cuales, en términos de un
enfoque conductual racional orientado a metas, no comprenden al individuo en términos de sus propias
metas (Karoky, 1993). Al observar algunas interpretaciones alternativas posibles de la negación de un
infractor de la culpa, minimización del daño, ausencia de intención de dejar de delinquir y rechazar la
ayuda ejemplifica que puede haber explicaciones racionales para la aparente falta de motivación para el
cambio. Algunos ejemplos se presentan en la Tabla 1.1.
Tabla 1.1 Interpretaciones alternativas de una aparente ausencia de motivación

Afirmación o comportamiento “no motivado” Interpretaciones alternativas
“Yo no fui” “Estoy muy avergonzado como para admitirlo”
“No puede enfrentar lo que ocurrirá después si lo admito”
“No fue algo malo” “Es la única forma que conozco para obtener recompensas”
“Si admito que eso estuvo mal, eso me hace una mala persona”
“No quiero dejar de hacerlo” “No puedo imaginar la vida sin este placer”
“Tendría que cambiar todo mi destilo de vida”
“No necesito ayuda” “Me asusta pensar en lo que me pedirán que haga”
“Fracasaré y eso hará que las cosas se coloquen peor”
Respecto al fracaso para comprometerse o responder al tratamiento, también hay explicaciones

alternativas posibles, distintas a la falta de motivación para el cambio. Una persona que no asistió a terapia
puede haber sido incapaz de haber sorteado obstáculos prácticos o ser capaz de organizar lo suficiente su
estilo de vida caótico como para asistir a las sesiones. Hay una inconsistencia lógica en esperar que las
personas con problemas acepten ayuda y también se espere que sean capaces de sobreponerse en primer
lugar a los problemas que los rodean para tener acceso a esa ayuda. Si no pueden resolver esos
inconvenientes, se los ve como faltos de motivación para el cambio. Un buen ejemplo de esto es el
tratamiento del alcoholismo. Se estima que una persona que tiene dificultades para controlar su ingesta de
alcohol necesita ayuda. Se le ofrece terapia, pero es una regla que debe abstenerse del consumo de alcohol
para tener acceso al tratamiento. Si la persona no adhiere a esta regla, se retira el ofrecimiento de la
terapia. ¡El fracaso del cliente en dejar de beber es evidencia de una falta de motivación para el cambio
respecto a su beber problema! Una de las razones para el fracaso en el cumplimiento con las terapias es que
las personas pueden no comprender o no estar de acuerdo con las metas o los métodos de tratamiento y,
además, el tratamiento puede ser una experiencia negativa, porque retira los placeres en la vida de los
clientes sin que se hayan construido nuevos recursos para obtener recompensas.
En resumen, en su mayoría los infractores son personas racionales, y por consiguiente a veces
estarán renuentes a abandonar sus delitos y su resistencia para admitir que necesitan un cambio por una
variedad de razones: mantener un comportamiento reforzante, el deseo de evitar sentirse humillados, el
temor a ser avergonzados por ser incapaces de cambiar, y la falta de habilidad para vislumbrar un estilo de
vida diferente. Pueden no asistir a terapia porque experimentan la terapia como aversiva, confusa o
incomprensible, o porque los diversos problemas por los cuales han sido derivados a terapia les hacen difícil
asistir.
La motivación para el cambio puede ser comprendida en los mismos términos. Los infractores
quieren cambiar por una variedad de razones: pueden querer evitar las sanciones y la desaprobación
subsiguiente si son sorprendidos delinquiendo, porque sienten culpa o vergüenza por su comportamiento, o
porque han adquirido o reconocido buenas razones para llevar una clase distinta de vida. Pueden asistir a
terapia porque están de acuerdo con las metas del tratamiento, comprenden el proceso de tratamiento y
porque es conveniente seguirlo. La motivación para el cambio, y la ausencia de ésta, son respuestas
racionales a las circunstancias. La motivación para el cambio no es un rasgo con el cual uno nace, en un
grado prefijado.
Esos factores motivacionales pueden ser clasificados en: (1) internos –por ejemplo, el logro de una
meta valiosa, o la evitación o escape de emociones negativas como la culpa o la vergüenza– o (2) externa –
por ejemplo, obtener aceptación social y la evitación de sanciones y desaprobación. Se presume
generalmente que la motivación impulsada por factores internos es un predictor más confiable de cambio
que la motivación que está impulsada por factores externos, y puede haber algo de verdad en esto,
particularmente en la mantención a largo plazo del cambio (Wild et al., 1998). También es cierto que el
comportamiento dirigido hacia metas está influenciado por variados factores interactuantes relacionados
con la naturaleza y el valor de la meta para el individuo, la “topografía” de la meta (por ejemplo,
especificad o ambigüedad; facilidad o dificultad; si es realista o no), las habilidades cognitivas y
conductuales del individuo en relación al logro de la meta, y las percepciones de la persona acerca de su
desempeño y eficacia (Karoly, 1993; Logcke, 1996). En cualquier individuo, el número de variables
motivacionales que pueden estar presentes en diversos grados es incalculable, y los efectos sobre la
motivación para el cambio que tienen los tratamientos, en alguno o en todos esos factores, es una
interrogantes que sólo puede ser respondida por la investigación ulterior.
En respuesta a la interrogante original, “¿Qué tipo de motivación es ‘apropiada’ para entrar a
tratamiento?”, parecería que la motivación ideal es que la persona esté internamente motivada para
cambiar, haya tomado una sólida decisión de cambiar, y crea en su habilidad para lograr el cambio.
Respecto a este ideal, ¿qué grado debiera esperar el profesional que el infractor muestre en la primera
entrevista? Esto lleva a la segunda interrogante propuesta anteriormente: “¿Cuánta motivación es

‘adecuada’ para ingresar a tratamiento?”
¿CUANTA MOTIVACION?
La perspectiva que el cliente debe estar sólidamente motivado para cambiar y obtener beneficios
del tratamiento, es traída a colación por la evidencia que el tratamiento obligado puede funcionar.
Respecto al tratamiento del abuso de drogas, Farabee y sus colegas (1998) revisaron once estudios de
resultados de tratamiento y encontraron que la justicia criminal derivó a participantes voluntarios a nueve
de esos estudios. Similarmente, Chick (1998) revisó tratamientos obligados para infractores con problemas
de alcohol, y encontró que la justicia criminal envió a prisión a muy pocos infractores después del
tratamiento al cual fueron derivados en forma voluntaria. Es muy probable que los clientes obligados
finalicen el tratamiento, siendo la finalización del mismo un predictor de resultados exitosos.
Algunas personas creen que quienes son obligados a ingresar a tratamiento por el sistema de la
justicia criminal no tienen una motivación para el cambio “genuina”, y por lo tanto empeorarán en
comparación con aquellos con una motivación para el cambio autónoma (Wild et al., 1998). Esa perspectiva
ignora la evidencia que muchas personas que entran a tratamiento debido a presiones externas, e incluso los
voluntarios aparentes lo hacen debido al ultimátum de la familia, los amigos o los empleadores (Polcin y
Weisner, 1999). Quizá hay menos diferencias entre los voluntarios y aquellos obligados a entrar a
tratamiento que lo que la mayoría de las personas suponen. Una obligación legal puede ser un importante
motivador externo para que el cliente entre en tratamiento y, una vez dentro, puede fomentarse la
motivación interna como parte de ese programa de tratamiento. Es decir, las sanciones y un tratamiento
obligado pueden presentar la oportunidad para “incorporar” enfoques para estimular a los clientes a
cambiar respecto a sus propias metas, tales como la persuasión, apoyo, clarificación, empoderamiento y
tratamiento. Sin embargo, se necesitan mejores investigaciones para determinar si quienes cambian en
tratamientos obligados intentaron cambiar de todas maneras, independientemente del tratamiento
obligado, o si los programas de tratamiento aumentan exitosamente la motivación para el cambio en
personas previamente no motivadas —en otras palabras, el cambio es una elección personal (Farabee et al.,
1998).
El tema del tratamiento obligado, independientemente de la intención de cambiar, es
probablemente un tema de importancia creciente en Inglaterra y Gales, como en otras juridicciones (por
ejemplo, LaFond, 2001). Actualmente, los infractores con trastorno de personalidad solamente pueden ser
detenidos en forma obligada en los hospitales baja la legislación de la salud mental si se considera que son
tratables, siendo la motivación para el cambio del infractor uno de los aspectos claves para la
determinación de si son tratables o no (Barry et al., 1999; Blackburn, 1993). Es casi seguro que esto
cambiará en el futuro con la proposición de revisar la ley para permitir la detención, con independencia de
si son tratables o no, de personas con trastorno de personalidad severa estimados como peligrosos
(Department of Health/Home Office, 2000).
Ya sea que el tratamiento sea obligado o voluntario, parece que la forma más confiable de
influenciar el cambio de comportamiento es por medio de un enfoque empático y empoderador. En su
revisión acerca de por qué las personas cambian los comportamientos adictivos, Miller (1998) resumió las
características de los terapeutas que tenían más éxito en el cambio de comportamientos del cliente. Estas
incluían el empleo de un estilo de consejería empático y la expectativa que el cliente tendría éxito en la
terapia. La entrevista motivacional, un conjunto de métodos motivacionales específicos, elaborados sobre
este estilo terapéutico empático, usa técnicas que estimulan que el cliente argumente acerca de los
beneficios del cambio, posibilitando así una decisión sólida de alterar el comportamiento, cuando esa
decisión no esta presente desde el inicio (Rollnick y Miller, 1995). Este enfoque ha funcionado bien en el
tratamiento de adicciones, y sus autores abogan por su uso en los ambientes correccionales (Miller, 1999).
El enfoque de la entrevista motivacional reconoce que la mayoría de las personas implicadas en
comportamientos problema están ambivalentes respecto a ellos: quieren cambiar y mantener el
comportamiento al mismo tiempo. Una ilustración de esto con respecto a las infracciones es que un infractor
violento cree que la lucha es necesaria para mantener una imagen dura e impedir que las personas se
aprovechen de él, sin embargo está cada vez más cansado de las sanciones legales y está comenzando a
pensar en las peleas como un juego de hombres jóvenes. Esa persona está ambivalente respecto a la
violencia, pensando que necesita mantenerse en guardia y también que necesita calmarse. La entrevista
motivacional trabaja con la ambivalencia, empujando a la persona hacia el resultado “preferido”, en este
caso la no violencia (Miller, 1996). La entrevista motivacional funciona con personas con problemas de
adicciones (Miller, 1996), y está siendo desarrollada con infractores sexuales (véase el Capítulo 10).
La esencia de esta sección es que el tratamiento puede aportar al cambio en personas que
aparentemente no estaban motivadas para recibir tratamiento en forma voluntaria, y en aquellas que están
ambivalentes respecto al cambio. La implicancia de esos hallazgos en relación a la motivación para el
cambio como un criterio de selección para el tratamiento es que, si la motivación para el cambio no es
esencial para el éxito en el éxito en el tratamiento, entonces su uso como un criterio de selección es
dudoso. El cese del uso de la motivación para el cambio como un criterio de selección podría ser ventajoso
en que aquellas personas que aparentemente no están motivadas para cambiar no serían rechazadas, como
sucede a menudo, con independencia del riesgo de volver a delinquir. Se ha observado que los infractores
que tienen un riesgo más alto de reincidencia son vistos como menos motivados para cambiar y por lo tanto
son rechazados del tratamiento (Stewar y Millson, 1995; Thornton y Hogue, 1993), aunque el tratamiento de
infractores es más exitoso cuando se destina a quienes tienen un riesgo más alto de reincidencia (Andrews
et al., 1990). Por otro lado, obviamente hay aquí implicaciones éticas en los tratamientos obligados con
independencia de los deseos de lo infractores y la motivación para el cambio “manipuladora” (véase el
Capítulo 4). Algunas personas defenderían esas actividades ya que la reducción de la reincidencia es en
beneficio de toda la sociedad (Wild, 1999). Otras personas que se ocupan de las libertades civiles, al usar
más tiempo con quienes “no están motivados” pueden estar usando recursos destinados a aquellos que
quieren tratamiento (Farabee et al., 1998), o trasladando un peso a los servicios de salud que le pertenece
al sistema de justicia criminal (Wild, 1999).
¿CRITERIO DE SELECCIÓN O NECESIDAD DE TRATAMIENTO?

Si los profesionales usan la motivación para el cambio como un criterio de selección, es importante
entonces estar seguros que éste es un criterio de selección válido, en términos de su relación con el
resultado del tratamiento. La motivación para el cambio sólo puede ser reconocida con certidumbre como
“genuina” y robusta a través de la observación. Después de hecho eso, podemos decir que quienes
terminaron cambiando estaban genuinamente motivados desde el comienzo. Esta tautología coloca de
relieve el hecho que la motivación para el cambio es un constructo que nos ayuda a predecir los resultados
en los que estamos interesados. Del uso de la motivación para el cambio como un predictor del
comportamiento futuro, en este caso si el infractor desistirá o continuará delinquiendo, podemos derivar
cuatro posiciones motivacionales, como se ilustra en la Tabla 1.2: (1) aquellas personas que se juzga que
están motivadas para cambiar y cambian; (2) aquellos que se juzga que están motivados para cambiar y no
cambian; (3) aquellos que se juzga que no están motivados para cambiar y cambian; y (4) aquellos que se
juzga que no están motivados para cambiar y no cambian. A primera vista, esas cuatro posibilidades pueden
ser vistas como tipologías categóricas: (1) los infractores genuinamente motivados, (2) los mentirosos, (3)
los oprimidos y (4) los infractores antisociales, mereciendo tratamiento solamente los infractores
genuinamente motivados.
Tabla 1.2 Posiciones motivacionales

Motivación para el cambio observada Resultado real
Motivado para el cambio Cambio
Motivado para el cambio Sin cambio
No motivado para el cambio Cambio
No motivado para el cambio Sin cambio
La evaluación de la capacidad para recibir tratamiento, de la cual la motivación para el cambio es

un componente, ha sido vinculada a la evaluación de la peligrosidad, pero ésta es la que ha recibido mucho
más atención (Heilbrun et al., 1988; Rogers y Webster, 1989). La motivación para el cambio es un aspecto
de la capacidad para recibir tratamiento y esto abre el campo para examinarla respecto a su relación con el
resultado final. La investigación en este campo requiere primero un consenso respecto a lo que está
investigándose. La motivación para el cambio es un constructo complejo, cuyos componentes necesitan ser
desmantelados1 y clarificados. En este capítulo, se ha sugerido una perspectiva del alcance de metas como
una forma de clarificar los factores que influyen en el cambio. Se necesita diseñar instrumentos de
investigación válidos y confiables para que puedan ser relacionados con los resultados del tratamiento. La
evaluación cuidadosa de la capacidad para recibir tratamiento, ya sea que éste relacionada con la
motivación para el cambio u otros aspectos, es de importancia crítica, ya que estima el impacto sobre los
infractores en donde están ubicados (prisión, hospital o comunidad) y cuánto tiempo permanecerán allí. A
pesar de esto, hay muy poco consenso entre los profesionales que pueda la capacidad para recibir
tratamiento evaluarse o emitirse un juicio respecto a ella (Rogers y Webster, 1989; Quinsey y Maguire,
1983). Para resumir, la motivación para el cambio necesita ser clarificada y medida, y después colocada a
prueba para ver si predice quiénes cumplen con el tratamiento, quiénes se beneficiarán con el tratamiento y
qué efectos tine esto sobre la reincidencia (Rogers y Webster, 1989).
Hemos visto, sin embargo, que la motivación para el cambio no es esencial para alcanzar el
resultado del tratamiento deseado por el terapeuta, y que las metas de los clientes pueden ser cambiadas
por medio de la terapia. Si la motivación para el cambio es tomada como una necesidad del tratamiento,
entonces necesitamos tener claridad respecto a qué factores contribuyen a la motivación para el cambio y
cómo éstos pueden ser influenciados en el tratamiento. En esta área, como en otras, lo que todos los
1
[N.T.] Se refiere a la metodología de “separar” los componentes para colocarlos a prueba y determinar cuáles tienen un
mayor peso sobre los resultados.
terapeutas necesitan es conocimiento y habilidades efectivas. Se puede aconsejar a los profesionales

reconsiderar dos estrategias comunes. Primero, puede no ser aconsejable lamentar que el infractor esté del
lado “equivocado” de la motivación; es decir, motivación impulsada externamente. El rechazo de esto
puede implicar rechazar a alguien que podría ser exitoso en la terapia. Segundo, más que malgastar tiempo
intentando descubrir la motivación “genuina”, el profesional puede usar la oportunidad para ayudar al
infractor examinando las ventajas y desventajas del cambio, e informar al infractor acerca de esos
tratamientos que pueden ser efectivos para movilizarlo hacia el cambio. Es decir, más que una evaluación
de la motivación, los profesionales debieran trabajar en una evaluación motivacional.2
CONCLUSION
¿Pueden responderse ahora las interrogantes planteadas en este capítulo? ¿Debiera considerarse a la
motivación para el cambio como un criterio de selección o una necesidad de tratamiento? Desde luego, la
respuesta es incorporar ambas perspectivas, como lo hacen actualmente los profesionales, pero usando la
teoría, probando empíricamente modelos probabilísticas de predicción, junto a intervenciones para
fomentar la motivación para el cambio. Como un criterio de selección, es importante que unamos el
conocimiento y la práctica, como ha sido el caso en la evaluación del riesgo. Primero, hay claridad y
consenso respecto a lo que significa “motivación para el cambio” para los profesionales y los investigadores.
Segundo, necesitan desarrollarse mediciones válidas de la motivación para el cambio en infractores, basadas
en una comprensión teórica de la motivación para el cambio y en hallazgos empíricos respecto a lo qué
influye en la motivación. Tercero, se requiere más trabajo para examinar la relación entre la motivación
para el cambio (o falta de ésta) y los resultados del tratamiento, en las infracciones por si mismas y los
mediadores de las infracciones. Finalmente, necesitan diseñarse y evaluarse intervenciones específicas para
fomentar la motivación para el cambio. Necesita considerarse los problemas éticos en relación a cuán lejos
puede llegarse en los intentos por motivar a los infractores para el cambio. Sorprendentemente, esas
actividades han atraído poco esfuerzo concertado en el campo del tratamiento de infractores, y se espera
que este libro fomente la motivación de los académicos y los profesionales para comprometerse con esas
áreas de investigación.
REFERENCIAS
2
[N.T.] En el sentido de la evaluación-intervención propuesta por Miller y Rollnick.
Capítulo 2
¿QUE ES LA MOTIVACION PARA EL CAMBIO? UN ANALISIS CIENTIFICO
VANESSA LÓPEZ VIETS, DENISE D. WALKER Y WILLIAM R. MILLER

Department of Psychology and Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions (CASAA), University of New Mexico,
Alburquerque, New Mexico, USA
UNA NUEVA PERSPECTIVA MOTIVACIONAL

El trabajo con infractores en la temática del cambio de comportamientos es profesionalmente
estimulante y desafiante. Uno no necesita trabajar durante mucho tiempo en este campo para descubrir que
la prescripción o el consejo de cambio de comportamientos generalmente no funcionan. En la mayoría de los
casos no es suficiente guiar a los infractores acerca de cómo podrían cambiar. La reincidencia y el fracaso
para completar o cumplir con el tratamiento, especialmente entre ciertos grupos de infractores, son
resultados muy comunes (Firestone et al., 1889; Hanson y Bussiere, 1998), llevando a veces a la frustración
con la “falta de motivación” para el cambio de los infractores.
Esos problemas no son sólo de las poblaciones infractoras. En salud, una de las frustraciones
primarias en el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades
al corazón es la falta de cumplimiento de los tratamientos prescritos, dando como resultado recaídas que
amenazan la vida. En forma similar, el manejo de enfermedades mentales severas como la esquizofrenia y el
trastorno bipolar está plagado de la baja retención en tratamiento y baja adherencia a los medicamentos,
llevando a los usuarios a ser hospitalizados nuevamente. El trastorno de uso de sustancias y otros
comportamientos adictivos están caracterizados por la recurrencia frecuente y una alta tasa de abandonos
del tratamiento.
¿Es la motivación un rasgo?

En un intento por explicar esos problemas, la falta de adherencia a los requerimientos del
tratamiento y el fracaso para cambiar, a veces se atribuye a la “baja motivación”, “negación” o
“intransigencia” natural de la persona. Ese lenguaje sugiere que el problema es algo que ocurre con el
individuo. Se presume que son responsables una variedad de características hipotetizadas. Algunas tiene
relación con los rasgos de carácter negativos (por ejemplo, oposicionista, sociopático), y a veces con
etiquetas de un tono moralista. La falta de motivación y de cambio puede ser atribuida a un impedimento
en la autorregulación, la inteligencia o el desarrollo moral. Pueden invocarse mecanismos defensivos
difíciles (por ejemplo, negación, racionalización). Esos factores pueden jugar un rol en la motivación, pero
cuando son usados en una forma explicativa tienen algo en común: tienden a condenar a la persona por no
cambiar. A veces la atribución es un proceso volitivo (estar inmotivado), y a veces a la inhabilidad de la
persona para cambiar. En ambos casos, el problema es visto como residiendo en la persona, y se lo deja a
uno con la impresión que es muy poco lo que se puede hacer para efectuar cambios.
Esta concepción de la motivación como un rasgo también lleva a enfoques confrontacionales.

Cuando se piensa que la persona es incapaz de ver la realidad, o que es terca, o está dañada por
mecanismos de defensa irracionales, la tendencia a la inacción [de los profesionales] puede cambiar el
volumen en un intento agresivo por “doblegarlo y hacer que cambie”. Esta visión supone que si uno hace
que la persona se sienta lo suficientemente mal, ocurrirá el cambio. Se han intentado diversos métodos
confrontacionales en un intento por forzar la disposición al cambio, usualmente con éxito muy limitado una
vez que se ha levantado la sanción. Pensar en la motivación como un rasgo dentro de la persona tiende a
llevar a uno de dos enfoques: renunciar a hacer algo y esperar que la persona “se coloque peor” y “toque
fondo”, o intentar sacarla de la inercia con tácticas confrontacionales y coercitivas. A veces las
interacciones son mixtas.
La motivación como algo modificable

Gradualmente ha estado ocurriendo un cambio dramático en la concepción de la motivación para el
cambio. La investigación ha mostrado claramente que hay formas para fomentar la motivación intrínseca de
la persona para el cambio (Miller, 1999). Los clínicos han comenzado a ver a la extracción de motivación de
los clientes como parte de su trabajo. Uno no necesita quedarse esperando pasivamente que el cliente “se
motive”. En realidad no es una buena idea hacer lo anterior, porque es una posición que no es
particularmente efectiva y lleva a los profesionales a la frustración y el burnout. La mejor interrogante no
es si los clientes están motivados o no, sino como fomentar su motivación para el cambio. Este es, de hecho,
el objeto de este libro.
Nuestra tarea en este capítulo es ofrecer un marco dinámico para la comprensión de lo que es la
motivación y cómo cambia. Este es un punto de inicio, precisamente porque según uno piensa respecto a la
motivación se relaciona directamente con lo que uno hace (o no hace) para cambiarla. Ofrecemos un
enfoque que está bien apoyado por la evidencia científica y que también es fácilmente entendible en el
lenguaje cotidiano. Las motivaciones como la entrevista motivacional, que se fundamentan en esta
perspectiva han mostrado considerable éxito en la promoción de cambios positivos de comportamiento en
poblaciones que sin percibidas como difíciles o severas (Easton et al., 2000; Garland y Dougher, 1991;
Harper y Hardy, 2000; Mann y Rollnick, 1996; Miller 1983; Saunders et al., 1995). Se ha encontrado que las
intervenciones basadas en este enfoque aumentan la probabilidad de la iniciación del tratamiento, la
retención y la adherencia, así como también cambio positivo de comportamientos. Esta perspectiva
motivacional es aplicable a un amplio rango de problemas que parecen ser resistentes al cambio, incluyendo
los comportamientos adictivos y los comportamientos antisociales.
¿Cuáles son las piedras angulares de esta nueva perspectiva en motivación? Ofrecemos seis puntos
clave:
1. La motivación es modificable. Como comportamiento abierto, puede ser aumentada o
disminuida a través de los principios de la naturaleza humana.
2. La motivación es probabilística: ¿cuán probable es que la persona inicie y persiste en una
acción particular? Tiene relación con el inicio y la dirección de la acción (Petri, 1986). Por lo
tanto, las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que aumentan o
disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción (Miller, 1985).
3. La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto
de relaciones humanas.
4. La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede estar
inmotivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a
participar en otro. Por ejemplo, los usuarios de drogas a menudo están motivados para
detener o reducir el uso de una droga y no de otra.
5. La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de
comportamiento cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable
que perdure el cambio motivado intrínsecamente.
6. La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.
PREPARACION, DISPOSICION Y CAPACIDAD

Hay sabiduría en el lenguaje cotidiano. En inglés, cuando una persona está particularmente
motivada para hacer algo, uno dice que ella está “preparada, dispuesta y que es capaz” de hacerlo [ready,
willing, able]. Esta es una buena forma de recordar los componentes de la motivación, porque cada uno de
ellos representa una precondición para el cambio. Uno puede estar dispuesto pero no ser capaz, o dispuesto
y capaz pero no estar preparado para hacer un cambio. Mientras más crezcan esos tres componentes, más
grande es la probabilidad que ocurra el cambio. Este enfoque puede ser útil no solamente para concebir
conceptualmente la motivación, sono que también para comprender los obstáculos del cambio para un
individuo particular (Rollnick et al., 1999).
Preparación
Algunas personas están dispuestas para cambiar pero les falta confianza en que puedan lograrlo.
Otras tienen mucha confianza que podrían cambiar, pero ven pocas razones para cambiar. También están las
personas que están dispuestos y se sienten capaces, pero aun no están preparadas. Cada una de esas
situaciones planteas diferentes desafíos motivacionales (Miller y Rollnick, 2002).
Prioridades
Piense en algunas cosas que usted podría hacer, que serían valiosas si usted las llevara a cabo y
fueran consistentes con sus valores, y piense en aquellas que usted no haría. Realmente es muy común que
las personas estén dispuestas y sean capaces de hacer algo y, sin embargo, no lo hacen. Hay algo más
implicado en estar completamente preparado para actuar.
Un factor común en esto es la importancia de un acto o cambio particular en relación con los otros
[aspectos en la vida de la persona]. Una persona puede decir, “Sí, es importante, pero no es la cosa más
importante para mi ahora”. Otras tareas tienen una mayor prioridad y competencia para el tiempo y la
energía requerida. En una forma este es aun un problema de importancia (disposición), pero para
comprender la situación debemos ver este cambio particular a través de los ojos de la persona, en el
contexto de otros asuntos y exigencias. Desde luego, si la importancia percibida de ciertos cambios se
incrementa, entonces su prioridad relativa también puede aumentar, y la persona puede estar preparada
para llevarlo a cabo.
Aproximaciones
También es útil pensar que el cambio no es un asunto de “ahora ya”, sino que es un proceso que se
desarrolla en el tiempo. A veces el cambio ocurre como un cambio cuántico súbito y dramático (Miller y
C’de Baca, 2001), pero la mayoría del cambio de comportamiento ocurre en forma gradual, en pequeños
pasos vacilantes. La recuperación de la dependencia del alcohol, por ejemplo, no ocurre a menudo como
una decisión súbita de abstenerse desde ahora y para siempre, sino que por aproximaciones sucesivas.
Progresivamente transcurre más tiempo entre los episodios, y los períodos de ingesta excesiva se hacen más
breves y menos severos (Miller, 1996). El establecimiento inmediato de un nuevo comportamiento estable es
más la excepción que la regla, y es útil salirse de la perspectiva de pensamiento de todo o nada (Prochaska
et al., 1992). Si una persona no está preparada para llevar a cabo completamente un cambio en particular,
¿qué pequeño paso podría estar dispuesta, ser capaz y estar preparada la persona para dar en esa dirección?
Cada paso aumenta el compromiso (preparación, disposición y habilidad percibida) para el siguiente. Desde
luego, hay ciertos comportamientos, como las infracciones sexuales, para las cuales hay muy poca tolerancia
para la reincidencia. Esto resalta la importancia de involucrar a esos infractores en el proceso de
tratamiento para motivarlos a cambiar.
Disposición
La mayoría de los sistemas, incluyendo el legal y el correccional, suponen que las personas a lo
menos son parcialmente responsables de sus propias acciones. Esto afirma el rol de la volición personal, del
proceso de hacer elecciones, decidir, intención y disposición. Antes que ocurra un cambio, la persona decide
lo que es lo suficientemente importante para emprender y las formas e intentos para lograrlo. En resumen,
la persona se dispone a tomar acciones y efectuar un cambio.
Discrepancia
¿Cómo ocurre esto? Un modelo de autorregulación bosquejado en la metáfora del termostato para
regular la temperatura (Miller y Brown, 1991). Se dispone un punto ideal que marca el rango de
aceptabilidad. Si la temperatura de la habitación (o el cuerpo) se desvía mucho del ideal, se desencadenan
ajustes (como encender un ventilador o sudar) para regresar a la temperatura dentro de los límites
aceptables. Ocurre lo mismo con el comportamiento humano. Se continúa un curso de acción hasta que algo
nos alerta que las cosas necesitan cambiar. Al conducir, uno continúa por la ruta hasta que algo
desencadena una necesidad de cambio: el destello de una luz roja, un objeto que emerge en la periferia en
un curso de colisión, o una señal en el camino que indica que es tiempo de doblar para alcanzar un destino
en particular.
Como con el termostato, la necesidad de cambio (disposición) es desencadenada por un
discrepancia percibida entre cómo están las cosas (estatus quo) y cómo debieran estar las cosas (metas,
deseos, valores). Considere el ejemplo simple del peso corporal. La mayoría de las personas pueden
especificar lo que consideran que es un peso ideal para ellos, así como también el rango aceptable dentro
del peso que consideran ideal. Cuando la balanza indica que uno se ha excedido de ese rango, esto puede
desencadenar acciones (como cambiar la dieta o hacer ejercicios) para regresar al rango aceptable. ¿Por
qué, entonces, una persona puede volverse obesa o anoréxica? Quizá no haya discrepancia para la persona,
sino que solamente a los ojos de quienes la contemplen. También puede ser que el peso actual no esta en
discrepancia con lo que la persona considera un rango aceptable de peso corporal. Quizá no haya una
retroalimentación confiable que señale una discrepancia (por ejemplo, la persona no monitorea el peso
corporal). Bajo esas condiciones, la persona puede no ver razones para cambiar; no parecería lo
suficientemente importante desencadenar esfuerzos para cambiar. Estar dispuesto a cambiar implica
percibir que el cambio es importante, que hay una buena razón para cambiar.
Motivación extrínseca e intrínseca

La motivación extrínseca surge de factores externos, de condiciones afuera de la persona como la
presión social, el reforzamiento y el castigo. Sin lugar a dudas, el comportamiento a menudo puede ser
cambiado si uno tiene suficiente control sobre las recompensas y los castigos. Sin embargo, un problema con
la motivación extrínseca es que tiende a ser de vida breve. Usualmente (aunque no siempre) una vez que el
control se ha perdido, se pierde el cambio. Incluso es posible minar el comportamiento intrínsecamente
motivado cuando se lo deja temporalmente bajo el control externo de las recompensas y los castigos (Deci y
Ryan, 1987).
En contraste, la motivación intrínseca surge desde dentro de la persona. La autorregulación tiene
relación con la motivación intrínseca (en contraste con los controles externos). Este tipo de motivación está
asociada positivamente con el interés, el gozo, la flexibilidad, la espontaneidad y la creatividad en el
comportamiento (Deci y Ryan, 1987). El comportamiento intrínsecamente motivado no es dependiente de
motivadores externos. Por consiguiente, es más probable que el cambio intrínsecamente motivado persista
en ausencia de controles externos. Esta es, de hecho, una definición de la autorregulación. Los métodos de
consejería como la entrevista motivacional están diseñados para extraer y fomentar la motivación intrínseca
para el cambio.
Estrechamente unido a la motivación intrínseca está el concepto de autonomía. Deci y Ryan (1985)
postulan que los individuos poseen un deseo inherente de libertad para tomar sus propias decisiones, para
auto-determinarse. Cuando una persona percibe que una acción es libremente escogida y auto-determinada,
es más probable que ésta ocurra y persista en el tiempo. La percepción que el comportamiento de uno está
siendo controlado y manipulado por otros es inherentemente aversivo, y tiende a minar la persistencia,
incluso cuando el comportamiento fue inicialmente motivado intrínsecamente. Además, las amenazas
percibidas a la libertad y a la capacidad de escoger tienden a provocar acciones (a menudo vistas como
desafiantes) que reafirman la libertad personal, reduciendo la probabilidad de cambio, un fenómeno
conocido como reactancia psicológica (Brehm y Brehm, 1981). Los comportamientos u opciones que antes
poco o ningún valor intrínseco pueden volverse de gran importancia cuando la libertad está amenazada. Los
intentos por controlar un comportamiento por medio del castigo puede aumentar paradójicamente el grado
en el cual ese comportamiento es valorado y practicado. En resumen, la disposición para cambiar puede ser
fomentada o disminuida por los esfuerzos para invocar motivación intrínseca o extrínseca.
Capacidad
Autoeficacia
Las personas que están dispuestas a hacer un cambio, que es visto como valioso e importante,
pueden ser desalentadas si perciben que no tienen la habilidad para llevarlo a cabo. Esa persona podría
decir algo como “Si yo pudiera” o “Desearía poder”, frases que reflejan una elevada disposición pero una
baja confianza. En la psicología moderna, esta confianza en la habilidad de uno para llevar a cabo una tarea
específica es denominada autoeficacia, la cual a su vez es relativamente un buen predictor de si el cambio
ocurrirá y persistirá. La autoeficacia no debiera ser confundida con constructos más generalizados como
autoestima; la autoeficacia es específica para cada tarea o cambio. No obstante, hay pautas generalizadas
de falta de poder personal [powerlessness] y desesperanza percibidas, a menudo vinculadas a la depresión o
la pauta descrita por Seligman (1991) como “desamparo aprendido”. Es poco probable que las personas
intenten cambiar cuando perciben que sus acciones en general tienen poca probabilidad de afectar los
resultados. Lo inverso también es verdadero. La probabilidad que una persona lo intente (emprenda
acciones) está más impulsada por la habilidad percibida que por la competencia actual real.
Esperanza
No es sólo cuestión de las propias percepciones de habilidad o falta de habilidad de la persona. Las
expectativas de los demás también pueden jugar un poderoso rol en el resultado, produciendo profecías de
autocumplimiento negativas o positivas. En un estudio, los psicólogos probaron a los pacientes en programas
de tratamiento para el alcoholismo, e identificaron al equipo de tratamiento de quienes mostraron un
elevado potencial de recuperación de la adicción (Leake y King, 1977). Un año después de la finalización del
tratamiento, fue sustancialmente más probable que los pacientes con un elevado potencial estuvieran
sobrios, con pocos deslices y recaídas, y que tuvieran empleo. El secreto de este estudio, como usted puede
haberlo imaginado, es que esos pacientes habían sido escogidos al azar y no diferían en nada de los otros
pacientes en el programa, excepto que el equipo de tratamiento creía que ellos se recuperarían. Es la
locura del Hombre de la Mancha, que veía posibilidades como una forma de hacerlas realidad. Este es un
ejemplo más de cómo la motivación para el cambio no se encuentra sólo dentro de la persona, sino que es
moldeada por las relaciones humanas.
Este fenómeno de la esperanza tiene obvias implicaciones para el trabajo con infractores. Las
conocidas etiquetas del sistema correccional (por ejemplo, prisionero, infractor frecuente, felonía) invocan
en la mente del público un conjunto de expectativas pesimistas o cínicas, lo cual también puede ser
compartido por el personal del sistema correccional. Esas percepciones son contagiosas, y por último pueden
ser adoptadas por los infractores, que pueden necesitar apropiarse de nuestra esperanza hasta que la
puedan obtener por si mismos (Yahne y Miller, 1999). En resumen, importa el cómo los profesionales
perciben a las personas con las cuales trabajan. El bournout profesional que estimula el cinismo es dañino
no solamente para la habilidad de uno para ayudar, sino que también para los clientes.
Autorregulación
Así como es verdad que las expectativas se convierten en autocumplidoras, también es cierto que
las personas difieren en su habilidad para autorregular su comportamiento. Los individuos con menor control
de impulsos es más probable que sean empujados por las situaciones externas y la gratificación inmediata,
estando menos limitados por los valores y las consecuencias a largo plazo. Esas personas no necesariamente
no poseen valores pro-sociales, sino que experimentan grandes dificultades para adecuar su comportamiento
a las metas de largo plazo. Cuando los controles internos son más tenues, el autocontrol puede ser ayudado
añadiendo una estructura adicional, cambio ambiental o estrategias de afrontamiento compensatorias
(Miller y Brown, 1991). La necesidad de apoyo externo tiende a ser mayor en la fases iniciales del cambio
(como durante un período de libertad bajo palabra) y los controles externos pueden ser desvanecidos
gradualmente en la medida que la autorregulación esté fortalecida.
LA NATURALEZA INTERACTIVA DE LA MOTIVACION

La perspectiva que proponemos aquí es que la motivación para el cambio no surge primariamente
desde dentro de la persona, sino que de las interacciones y relaciones. Más que ser un fenómeno estático, la
motivación es dinámica, fluctuante a través del tiempo. Las transacciones interpersonales aumentan o
disminuyen continuamente la prioridad, la importancia y la confianza percibidas para el cambio.
Transacciones interpersonales
Influencia interpersonal
La probabilidad que una persona emprenda una acción particular o un cambio puede ser
influenciada por un conjunto de factores interpersonales. Dentro de los contextos correccionales, el más
familiar de ellos puede ser la imposición de contingencias (primariamente el castigo) pot un juez, el
delegado de libertad vigilada u otros agentes de los tribunales. Sin embargo, hay muchos ejemplos menos
coercitivos.
• ¿Está haciendo una derivación y qué quiere obtener el cliente allí? Hacer el contacto por
teléfono y tomar una cita mientras el cliente está en su oficina puede tener más el doble de
probabilidad que la derivación se lleve a cabo (Bogan, 1957).
• ¿Usted ha finalizado una sesión inicial y espera que el cliente regrese? Una simple llamada
telefónica o una nota escrita a mano después de la sesión de ingreso puede tener el doble
de probabilidad que el cliente regrese (Kouman y Muller, 1965; Kouman et al., 1967).
• ¿Su cliente no vino a la sesión? Tomar la iniciativa con una carta puede tener la probabilidad
que el cliente abandone (Panepinto y Higgins, 1969).
• ¿Usted quiere que el cliente se adhiera al tratamiento? Ofrecer una única entrevista
motivacional con anticipación puede aumentar al doble la probabilidad que se finalicen las
sesiones ambulatorias, o aumenta la motivación para esforzarse durante el tratamiento
ambulatorio, y por consiguiente mejorar significativamente los resultados (Aubrey, 1998;
Brown y Miller, 1993).
• ¿Está interesado en hacer que su cliente asista a una reunión de 12-pasos?3 En un estudio,
vincularon a los clientes con un miembro de AA el que ofreció apoyo y transporte a la
primera reunión, aumentando la probabilidad de asistir desde cero al 100% (Sisson y
Mallams, 1981).
• ¿Quiere que un cliente asista a las sesiones de seguimiento? Llamadas recordatorias o un
calendario estructurada puede doblar el número de sesiones de seguimientos a las cuales
asisten los clientes (Intagliata, 1976).
3
[N.T.] Alcohólicos Anónimos (AA)
Generalmente uno piensa que esas cosas –llegar al lugar de derivación, asistir a más sesiones, ir a
reuniones de AA– son el reflejo del nivel de motivación del cliente, y de hecho lo son. El punto aquí, es que
incluso acciones relativamente simples [como las descritas] pueden impactar sustancialmente la
probabilidad que el cliente tome las acciones dirigidas al cambio.
Estilo interpersonal
La motivación del cliente no sólo está influenciada por acciones específicas como las descritas más
arriba, sino que más generalmente por el estilo interpersonal de interacción. Una vez más, es patente la
maleabilidad de la motivación. Considérese el siguiente experimento. Personas con problemas con la bebida
fueron asignadas al azar a consejeros que usaban uno de dos estilos de consejería. Un estilo fue
confrontacional, desafiando a quienes negaban que tuvieran un problema, y dando énfasis a la evidencia
dura que ellos bebían mucho. El otro estilo fue de apoyo y empatía, apoyándose en la escucha empática. Los
clientes asignados a la consejería confrontacional mostraron niveles elevados de resistencia y negación, y
relativamente poco acuerdo en cambiar su ingesta. En contraste quienes fueron asignados al azar al
consejero que los escuchó con empatía, ofrecieron mucha menos resistencia y evidenciaron elevados niveles
de acuerdo con el cambio. En términos más generales, los enfoques confrontacionales son relativamente
inefectivos en producir un cambio de comportamiento duradero (Miller et al., 1998). A través de los años,
los programas de tratamiento que una vez se apoyaron en esas tácticas han abandonado gradualmente la
confrontación a favor de enfoques más respetuosos y más efectivos (por ejemplo, Hazelden Foundation,
1985).
En forma similar, los profesionales que trabajan con infractores sexuales están encontrando que los
estilos confrontacionales no tienen éxito en comprometer a los individuos con el tratamiento. Kear Colwell y
Pollock (1997) concluyen que los ataques verbales a los infractores los impulsará a proteger su autoestima a
través de la resistencia y el desacuerdo. Por otro lado, un enfoque motivacional extraerá de los infractores
sus razones para esperar cambiar sus comportamientos, lo que los movilizará a asumir la responsabilidad del
cambio. Gariand y Dougher (1991) dan énfasis a la tarea crucial de comprometer a los infractores sexuales
en el tratamiento, porque la falta de compromiso puede llevar a resultados de tratamiento pobres y la
posterior reincidencia. De acuerdo con esos investigadores, los infractores en programas de tratamientos
comunitarios y residenciales se han beneficiado con las intervenciones motivacionales, las que no sólo los
comprometen con el tratamiento, sino que también los ayudan a hacer realidad y mantener los cambios.
Más evidencia que el estilo interpersonal influye en los resultados de los clientes se encuentra en la
investigación de los efectos de la asignación de consejeros. ¿Cuánto pueden ser afectados a largo plazo los
clientes según el consejero al cual son asignados? Los consejeros difieren significativamente en las tasas en
que sus clientes abandonan el tratamiento (Greenwald y Bartmeier, 1963; Raynes y Match, 1971; Rosenberg
y Raynes, 1973; Rosenberg et al., 1976). En un estudio de nueve consejeros, la tasa de éxito de los
consejeros trabajando con bebedores problema varió desde el 25% al 100% (Miller et al., 1980). Otros
estudios con asignación al azar ha encontrado amplias diferencias entre los consejeros en la tasas de
recaídas y arrestos en sus casos (McLellan et al., 1988; Valle, 1981). De hecho, el consejero al cual uno es
asignado puede tener un mayor efecto sobre los resultados que el enfoque de tratamiento específico o las
características de los clientes (Bergin y Garfield, 1994; Kottler, 1991; Project MATCH Research Group,
1998).
Motivación y lenguaje
Hemos dado énfasis a que la motivación para el cambio es un producto de interacciones
interpersonales, que es maleable, y que responde al estilo interpersonal del consejero. ¿Cómo ocurre esto?
Una pieza del enigma es que es posible predecir, a partir de lo que los clientes dicen durante las
sesiones de consejería, la probabilidad que el cambio real de comportamiento ocurra y perdure. En ausencia
de coerción, los niveles elevados de resistencia del cliente durante las sesiones tratamiento predicen que el
comportamiento no cambiará, mientras que los niveles bajos de resistencia están asociados con el cambio
posterio (Miller et al., 1993). El psicolingüista Paul Amrhein ha reportado similarmente que el cambio de
comportamiento en el uso de drogas ilícitas es predecible a partir del lenguaje comprometido del cliente
durante una única sesión de consejería (Amrhein et al., 2000).
¿Qué determina, entonces, que los clientes se replieguen hacia el lado de la resistencia o se
comprometan con el cambio durante la consejería? Nuevamente, el estilo del consejero tiene un impacto
principal. Como se reportó más arriba, los clientes asignados al azar a un consejero confrontacional
mostraron tasas más elevadas de resistencia y tasas más bajas de compromiso (Miller et al., 1993). En el
mismo estudio, un resultado conductual muy específico –el promedio semanal de consumo de alcohol 12
meses después– fue muy predecible a partir de una única respuesta durante una sola sesión de tratamiento:
mientras más confrontó el consejero, más bebió el cliente. En otro estudio ilustrativo, Patterson y Forgatch
(1985) hicieron que los terapeutas cambiaran cada doce minutos entre un estilo directivo y un estilo de
consejería empático dentro de sus sesiones de consejería. El comportamiento resistente de los clientes
subió y descendió en función del cambio de estilo del consejero. Cuando los consejeros tomaron un rol
directivo y educacional, la resistencia fue elevada; cuando ellos respondieron con empatía, la resistencia
descendió. Claramente, la resistencia ni es una característica individual de los clientes, sino que es
interactiva. Se necesitan dos para generar resistencia, y cuando ocurre, puede ser aumentada o disminuida
por el estilo de la consejería.
Ambivalencia
¿Dónde vamos hasta aquí? Los clientes pueden literalmente “hablar por si mismos a favor o en
contra” del cambio, y sus decisiones son impactadas por la forma en la cual el consejero responde. Cuando
las personas van a la oficina de un consejero o de un delegado de libertad vigilada es razonable asumir que
están ambivalentes respecto al comportamiento que los ha llevado hasta allí. Unos pocos pueden estar
sinceramente de acuerdo con su comportamiento pasado y no ver ninguna desventaja en éste. Otros pueden
haber experimentado un cambio de verdad y estar completamente preparados para cambiar. Sin embargo,
la gran mayoría, está en el medio. Están ambivalentes. Dentro de si mismos están ambos lados del
argumento: cambio y estatus quo.
Bien, ¿qué ocurre si usted toma un lado del argumento con una persona ambivalente? El resultado
es muy predecible: defenderá el otro lado. Es casi una respuesta automática. Dígale a una persona que tiene
un problema real y que tiene que cambiar, y es probable que ella le diga las razones por las cuales no
cambiará. Dependiendo del entrenamiento y la orientación, en este punto el consejero puede concluir que
la persona está negando el problema, o que está fuera de la realidad, y de este modo se intensifica el
argumento para el cambio. La respuesta es nuevamente predecible: el cliente tiende a argumentar más
sólidamente contra la necesidad de cambio. Si el consejero tiene el poder para forzar las consecuencias, el
cliente puede ser complaciente en lugar de continuar con el tú-a-tú, peri nuevamente la probabilidad de un
cambio duradero es baja.
Muchas personas están más dispuestas a creer en lo que ellas mismas dicen que en lo que les dicen
otras personas. Cuando una persona da argumentos para un curso de acción, se compromete más con aquel.
Mientras más uno argumenta con fuerza por el cambio en el contexto del adversario, uno se compromete
más con la posición que sostiene.
Y por consiguiente sí importa cómo usted maneja una sesión de consejería. Si usted asume la
responsabilidad por el lado “bueno” de la ambivalencia del cliente, usted deja sólo una posición al cliente.
Este intercambio es lo que Miller y Rollnick (1991) han denominado la trampa confrontación–negación.
Mientras más confronta el consejero, más se resiste el cliente (por ejemplo, argumenta en contra del
cambio), y por consiguiente más adhiere al estatus quo, incluso si es obligado a la sumisión.
El término “confrontación” trae generalmente a la mente una interacción negativa, agresiva,
aversiva, y lo hemos usado de este modo en a discusión anterior para describir un estilo de comunicación.
Sin embargo, la raíz lingüística de “confrontar” significa “enfrentar cara a cara”. Mirada de esta forma, la
confrontación es una meta más que un método, y surge una interrogante: ¿cuál es la forma más efectiva de
ayudar a alguien a enfrentar cara a cara con una realidad dolorosa o difícil, dejándola ser y dejándola que la
persona la cambie? Algunos creen que la mejor manera de lograr esto es “enrostrársela” al cliente o
infractor, pero la evidencia, como se ha discutido más arriba, favorece un enfoque más empático. Un estilo
empático no es uno pasivo. De hecho, ha sido denominado escucha activa (Gordon, 1970). También puede
ser usado en forma directiva para extraer los argumentos del cliente para el cambio (Miller y Rollnick,
2002). El estilo con el cual el consejero puede acercar (o alejar) a las personas del cambio.
Elección
La discusión anterior no disminuye la responsabilidad de los infractores por su propio
comportamiento. Mientras que la responsabilidad sigue siendo del individuo, una perspectiva motivacional
también empodera al consejero para que influya en las elecciones que hacen los infractores (y por
consiguiente también coloca responsabilidad en nosotros como consejeros). Una perspectiva motivacional
es, por lo tanto, más optimista que una perspectiva que disminuye a los infractores considerándolos
defectuosos e inmotivados, o una que asume que no hay nada que un consejero pueda hacer hasta que el
infractor esté motivado.
¿Realmente tienen opciones los infractores? Desde luego que sí. Aunque las cortes pueden disponer
consecuencias para diversos cursos de acción, los infractores pueden elegir su curso de acción (y las
consecuencias relacionadas). Pueden escoger cumplir o no cumplir con lo que las cortes desean y requieren.
Dentro de una perspectiva motivacional, el consejero está interesado en comprender lo que quiere el
infractor, y cómo sus elecciones puede llevarlos o sacarlos de la consecución de esas metas. Es decir, la
motivación debe ser comprendida a través de los ojos de los infractores.
Hay una buena razón para dar énfasis a las opciones de los infractores más que a sus limitaciones, y
tiene relación con la naturaleza humana. Cuando las personas perciben que han elegido libremente un curso
de acción entre diversas alternativas, generalmente están más motivados para llevarlas a cabo, es más
probable que persistan en ellas. Por otro lado, cuando las personas perciben que están haciendo algo porque
son obligados a hacerlo y no tienen opciones, es probable que se resientan y busquen minar o evadir la
coerción. Quizá más importantemente, tan pronto como la coerción percibida es retirada, hay una fuerte
tendencia a volver a las pautas de comportamiento anteriores. Es seguro que las consecuencias son
importantes en los sistemas correccionales, pero dar énfasis a la coerción como motivación (“Tienes que
hacer esto. No tienen ninguna opción.”) aumenta la probabilidad de reincidencia.
Uno podría esperar que cuando los infractores son enviados legalmente a tratamiento, se sientan
obligados a cambiar y en consecuencia posean poca motivación intrínseca. De hecho, los infractores varían
ampliamente en cómo perciben su propia motivación para buscar tratamiento, con una proporción sustancial
de quienes reportan sentir poca coerción (Wild et al., 1998). Este hallazgo es consistente con nuestra propia
experiencia en un programa de tratamiento de abuso de sustancias público, en el cual aproximadamente la
mitad de los clientes eran derivados de la corte. Inicialmente asumimos que al preguntar, en nuestro
formulario de ingreso, por qué las personas estaban buscando tratamiento, determinaríamos cuáles de ellos
habían sido enviados por la corte. En lugar de eso, muchos clientes derivados desde la corte reportaron que
habían venido por elección propia. Una perspectiva escéptica podría ser que esos clientes simplemente
estaban siendo despectivos, pero de hecho encontramos que muchos infractores percibían genuinamente
que ellos habían buscado tratamiento. En verdad, lo buscaron, porque otros optaron por no seguir con el
tratamiento y se arriesgaron a las consecuencias. Una variedad de factores, particularmente los factores
interpersonales, juegan un papel significativo en cómo los infractores perciben su propia motivación para el
tratamiento y para el cambio.
Esto significa que es probable que la motivación para el cambio de los infractores sea influenciada
por cómo la perciben los consejeros. Considérese dos extremos en la perspectiva del consejero. El consejero
A cree que los infractores necesitan que se les diga qué hacer. Si usted les da cualquier oportunidad,
sacarán ventaja de ella, de modo que no puede darles opciones. A menos que usted los confronte con lo que
han hecho y los dirija con firmeza en el proceso de cambio, no ocurrirán cambios positivos. Esta perspectiva
coloca un enorme monto de responsabilidad por el cambio del cliente en el clínico. La consejería se
convierte en algo que es “dado” a los clientes. El consejero es la autoridad y el experto, y los clientes son
los recipientes renuentes (pero idealmente sumisos). El consejero sabe lo que es mejor para los infractores,
y es trabajo del consejero hacer que ellos lo realicen. Si los clientes no siguen el consejo y la dirección del
consejero, ellos no son obedientes, resistentes, crónicos, inmotivados, o no son serios respecto al cambio.
Desde luego, este enfoque no es un arreglo particularmente placentero para los clientes, y el principio
psicológico de la reactancia4 predeciría resistencia al cambio. El mensaje es claro, que el consejero tiene
4
[N.T.] “La reactancia, por otro lado, es hipotetizada como una fuerza motivacional que surge cuando la libertad
conductual es reducida o eliminada o amenazada por la reducción o eliminación, y puede ser expresada conductualmente
o no. Esta fuerza motivacional está dirigida hacia la restauración de esa libertad y puede ser expresada en una variedad
de formas directas o indirectas. Así, los individuos pueden involucrarse directamente en el comportamiento prohibido,
puede observar a otros realizando el comportamiento, puede involucrarse en un comportamiento similar, o pueden
involucrarse en agresión contra quien se lo prohibe. A diferencia de la resistencia, la reactancia, debido a que es
potencial, realmente no puede ser exhibida en todas las situaciones que tienen a restringir la libertad. Por el contrario,
las personas pueden decidir que, aunque preferirían tomar acciones para restaurar la libertad, es muy riesgoso hacerlo.
Es importante advertir que la necesidad individual no se implica realmente en el comportamiento prohibido para reducir
la reactancia, sino que debe percibir solamente la libertad potencial para emitir el comportamiento si se lo desea.
Algunas personas pueden ser reactantes sin ser resistentes, y la expresarían vicaria o encubiertamente. Otros pueden ser
resistentes sin ser reactantes y se involucrarían en comportamiento oposicionista, como llegar tarde a las sesiones debido
a una generación de resistencia en el ambiente (un terapeuta autoritario, por ejemplo).” (E. Dowd, Toward a Briefer
Therapy: Overcoming Resistance and Reactance in the Therapeutic Process. In W. Matthews and J. Edgette (Eds.),
Current Thinking and Research in Brief Therapy. Solutions, Strategies, Narratives. Vol. 3. New York: Brunner/Mazel,
1999, p. 263-283
poca fe en las opiniones de los clientes, sus valores y su auto-dirección. Lo que a menudo se pasa por alto es
que casi es una situación aversiva para el consejero, que cumple su papel en una relación de adversarios y
cuya medición del éxito es el grado en el cual los clientes son obedientes a su dirección. Se esperaría como
resultado frustración y rabia tanto para el cliente y el consejero.
La consejera B tiene una perspectiva diferente, ve a los clientes como expertos respecto a sus
propias vidas y problemas. A la vez que toma con seriedad las responsabilidades de su posición, la consejera
B se da cuenta que las personas son autónomas y hacen elecciones, incluso bajo condiciones de restricción
severa. Debido a que considera a la motivación intrínseca del cliente como la clave para el cambio, está
particularmente interesada en comprender cómo los clientes perciben sus propios comportamientos y
situaciones. A medida que la consejera busca comprender los pensamientos, sentimientos y planes del
cliente, éste también está dando origen a lo que el consejero le refleja. A medida que la comprensión de la
consejera aumenta, aumenta la comprensión de si mismo del cliente. En esta perspectiva, la consejera y los
clientes son colaboradores, trabajando en conjunto para reflexionar sobre la situación actual, y lo que el
cliente quiere cambiar (si hay algo que cambiar). Ella está especialmente interesada en comprender los
deseos y valores del cliente, aquellos que son el motor del cambio. Ella cree que todas las personas son
capaces de cambiar, pueden escoger qué cambiar, cuando se tiene la preparación la disposición y la
capacidad para cambiar. Desde la perspectiva de ella, la responsabilidad del cambio es de los clientes. Sin
embargo la consejera posee poder. El trabajo de la consejera es suministrar las condiciones que promueven
el cambio al fomentar en el cliente la disposición intrínseca, la habilidad percibida y la preparación para el
cambio. La atmósfera es aquella que permite que la consejera y el cliente piensen juntos acerca de los
posibles cursos de cambio y sus consecuencias, sus ventajas y desventajas. Piensan juntos en las
consecuencias a corto y largo plazo de los diferentes cursos de acción. La autonomía de elección del cliente
es reconocida y confirmada. La meta de la interacción no es obligar al cliente para que cambie, sino que
ayudarlo a pensar respecto a cómo articular las razones para mantener el estatus quo o efectuar cambios de
comportamiento.
Desde la motivación extrínseca hacia la motivación intrínseca

Dentro de una perspectiva motivacional, una tarea importante al trabajar con infractores es
movilizarlos desde las razones extrínsecas del cambio a las razones intrínsecas. A menudo, al principio los
motivadores extrínsecos se destacan más, y la persona puede resentir ser obligada, percibiéndolo como un
castigo. Como se discutió más arriba, el cambio motivado extrínsecamente puede perdurar solamente
mientras los motivadores extrínsecos tienen efecto. Sin embargo, incluso con los requerimientos de la corte
es posible desplazar el énfasis desde la motivación extrínseca para el cambio hacia la intrínseca. A veces el
mandato de la corte provee un espacio de oportunidad, enviando personas a consejería que de otro modo no
la habrían buscado. Dentro de ese espacio, el consejero tiene una oportunidad para fomentar el cambio al
explorar y unirse a la motivación intrínseca del cliente para el cambio. En realidad, la investigación indica
que los clientes que son derivados por la corte generalmente muestran resultados positivos similares a
quienes han acudido por si mismo a tratamiento.
Por cierto que necesita reconocerse la situación legal de la persona. El cliente debiera tener una
comprensión clara de las consecuencias que seguirán a los diversos cursos de acción. También es éticamente
importante que el cliente comprenda las condiciones y limites de ka confidencialidad en la relación de
consejería, y el grado en que dicha información sea revelada puede afectar sus resultados legales. Cuando
esto se da, se exploran las elecciones y opciones del cliente. Mientras más perciba el cliente las razones
intrínsecas para el cambio, y se involucra en el desarrollo de un plan para lograrla de mejor modo, es más
probable que muestre un cambio duradero.
Es aquí que el lenguaje es particularmente pertinente. Idealmente es el cliente y no el consejero
quien debiera ser la voz de las razones del cambio. Como se advirtió más arriba, cuando el consejero
argumenta a favor del cambio, la respuesta de un cliente ambivalente está dada desde el otro lado del
argumento. Para fomentar la motivación intrínseca, es el cliente quien debiera ser la voz del cambio. El
consejero evita con cuidado extraer y reforzar la resistencia, sabiendo que está asociada con una ausencia
de cambio. El consejero extrae las propias razones del cliente para cambiar, la insatisfacción con el estatus
quo, el optimismo respecto al cambio y las intenciones para cambiar.
¿SON DIFERENTES LOS INFRACTORES?

La perspectiva motivacional descrita en este capítulo está basada en los principios de la psicología
humana, derivada de la investigación con un amplio rango de personas, incluidos infractores. La
interrogante que a veces surge es si esos principios de la psicología humana normal se aplican a los
infractores.
No es infrecuente que se perciba a los infractores como personas diferentes de la persona común.
La misma etiqueta evoca en la mente del público a una persona a la que no le importan o no tiene
conciencia de las normas sociales. Hay una sensación que “esas personas” necesitan ser tratadas en forma
diferente, ya que no responden a los principios comunes de la naturaleza humana. Las tácticas
confrontacionales agresivas que serían éticamente inaceptables como tratamiento para la mayoría de los
trastornos médicos y psicológicos han sido justificadas a veces como necesarias para “terminar” con los
infractores, como “el único lenguaje que ellos entienden”. En esencia, a veces la línea entre el tratamiento
y el castigo se desdibuja, y los profesionales del tratamiento pueden en forma inadvertida estar actuando la
rabia social contra los infractores.
Desafortunadamente, esas tácticas confrontacionales tienden a disminuir más que aumentar la
probabilidad del cambio de comportamiento. No hay razones para creer que los infractores responden
fundamentalmente a principios de aprendizaje, pensamiento y motivación distintos a los del resto de la
humanidad. Los enfoques confrontacionales en la consejería se convierten en una profecía de auto-
cumplimiento, engendrando evasión y resentimiento, a la vez que no se hace nada para disminuir la
probabilidad de la reincidencia.
Dentro de la psicología de la motivación se encuentran las llaves para abrir las puertas del cambio.
Las personas no responden con gentileza cuando están siendo culpados, obligados, regañados o privados de
opciones. Hay escasa evidencia para la creencia que “si usted los hace sentir lo suficientemente mal, ellos
cambiarán”. Por el contrario, los enfoques que culpabilizan y confrontan tienden a disminuir la probabilidad
de cambio, fomentando en el cliente y el consejero una sensación de desamparo. Es más probable que se
estimule el cambio al indagar acerca de la propia motivación intrínseca de la persona y se ofrezca una
perspectiva esperanzadora y empoderadora acerca de la posibilidad de cambio.
REFERENCIAS
Capítulo 3
UN ENFOQUE INDIVIDUAL PARA LA FORMULACION DE UN CASO

PARA LA EVALUACION DE LA MOTIVACION
LAWRENCE JONES
Rampton Hospital, Retford, UK
Históricamente, la motivación ha sido vista como un criterio de selección para el tratamiento y fue
evaluada informalmente por medio del uso de criterios como “acuerdo con el terapeuta, aceptación del
diagnóstico, expresa deseo de ayuda, aparentemente angustiado y obediencia de los consejos” (Miller y
Rollnick, 1991), lo cual, ellos observan, “con la excepción de la obediencia de los consejos… son de poso
valor para predecir el cambio” (p. 95). Este enfoque pasivo de la motivación y su evaluación ha sido
reemplazado por una posición más intervencionista, donde la falta de compromiso es vista como un desafío
para las habilidades de evaluación e intervención del profesional. El concepto de “no tratable”, a través del
cual el cliente es culpabilizado por no comprometerse y dejado por último a su propia suerte, ha sido
suplantado por la noción que el terapeuta, o el equipo terapéutico, son responsables de crear las
contingencias bajo las cuales puede ocurrir el compromiso. Mientras que los clientes tienen el derecho a
negarse a comprometerse [con el tratamiento], necesita reconocerse que el “fracaso” en el compromiso
puede ser visto como una falla en la formulación adecuada o en una intervención efectiva. Es central en
este enfoque colaborativo la habilidad para formular adecuadamente la clase de procesos que generan,
obstruyen, interrumpen o mantienen los comportamientos de adherencia.
El primer objetivo en la evaluación de la evaluación es desarrollar una fórmula de trabajo que
pueda informar de todas las intervenciones identificadas como útiles, hacer predicciones acerca de los
problemas de adherencia, y contribuir con una evaluación y manejo de los riegos. A la vez que idealmente
esto debiera ser visto como un ejercicio de colaboración, en el cual el cliente y el profesional se dirigen
hacia una visión compartida de lo que impulsa la motivación del individuo, también puede dar como
resultado que el clínico no sea capaz de estar de acuerdo con el cliente en algunos aspectos de su
formulación. Es éticamente importante que al inicio se comuniquen los resultados potenciales de la
evaluación y cómo se usará esa información.
El modelo de evaluación propuesto en este capitulo es el enfoque de formulación de un caso
individual (Bruch y Bond, 1998; Kohlenberg y Tsai, 1994; Persons, 1989; Turkat, 1979, 1985, 1990; Turkat y
Maisto, 1983). Esencialmente, este modelo se centra en el desarrollo de una valoración individualizada del
comportamiento que está siendo examinado, a través del uso del análisis funcional y el desarrollo de un
modelo a través de la puesta a prueba de hipótesis. El uso de este enfoque con la población de infractores
necesita de un amplio uso de entrevistas clínicas y la información de los guardias y los delegados. Briggs
(1994) da énfasis a la importancia de la entrevista clínica cuando escribe “nuestra preferencia en la
evaluación de la motivación es que… explota la interacción personal del entrevistador y el entrevistado”
para poder capturar “las sutilezas de las actitudes y los valores” (p. 55) necesarias para evaluar la
motivación.
ALGORITMO PRÁCTICO
Una estrategia útil para cualquier profesional que realiza juicios complejos y toma decisiones es
tener un mapa que delinee un algoritmo práctico, que describa el criterio empleado para la emisión de esos
juicios y la toma de decisiones. La pericia clínica tiene mucha relación con la habilidad para formular una
heurística para la selección, secuenciación y combinación de evaluaciones e intervenciones provenientes de
diversos enfoques, así como también con la habilidad para entregar y evaluar esas intervenciones. La
mayoría de los profesionales tienen un algoritmo implícito que usan de memoria; graficar ese algoritmo
puede ser una forma útil de separarse del modelo implícito y colocarlo a prueba. Un algoritmo práctico
necesita ser actualizado bajo la luz de la experiencia cambiante, así como también por la revisión y la
asimilación de la literatura relevante. Este capítulo es un recuento de uno de esos algoritmos (Figura 3.1).
FASE 1: EVALUACION DEL CONTEXTO Y DE LAS VARIABLES DE LA SITUACION

El algoritmo práctico comienza con un análisis del contexto y las variables de la situación para
facilitar la interpretación de la información obtenida posteriormente en la evaluación. Sin esta información,
es difícil considerar qué aspectos del comportamiento del individuo están siendo movilizados por su historia
de aprendizaje o por las contingencias actuales. Es sorprendente la frecuencia con que las variables de la
situación sean ignoradas en el análisis de los comportamientos de adherencia (Mischel, 1973). Quizá esto es
debido al énfasis en las intervenciones con infractores en tomar la responsabilidad por el cambio, más que
hacer responsable a una agencia externa, incluso cuando el mejor diseño y las intervenciones derivadas
pueden ser socavadas al llevarlas a cabo en contextos en los cuales hay diversas contradicciones con el
mensaje de la intervención. Los ejemplos incluyen el manejo de la rabia en entornos donde el equipo está
acosando a los presos, o programas para infractores sexuales en contextos donde el personal no tratante
exhibe actitudes misóginas. Evaluar el contexto ayudará al profesional a evaluar la interacción persona—
situación.
Necesidades básicas
Maslow (1970) argumentó que habría poca adherencia tratamiento hasta que las necesidades
básicas humanas para cosas como el alimento, abrigo, seguridad personal y pertenencia hayan sido tomadas
en consideración. El grado en el cual la seguridad personal y la necesidad de pertenencia pueden ser
acogidas en las poblaciones bajo custodia es crítica en la capacidad de adherencia. Hay considerable
literatura acerca del impacto del equipo de trabajo con poblaciones de infractores, sin embargo se ha
prestado menos atención al impacto sobre hombres presos. La experiencia clínica destaca el significado de
las amenazas a la seguridad personal y los problemas en la mantención de relaciones significativas, en la
generación de rupturas en la alianza terapéutica o en otros aspectos del comportamiento de adherencia. A
menudo las variables de la situación son agravadas por la vulnerabilidad personal. Si se requiere ejecutar
muchos recursos para las maniobras de seguridad, responder a las amenazas percibidas a la integridad y
dignidad física o psicológica, entonces es poco probable que pueda quedar mucho para responder a otras
cuestiones.
1. Evaluación del contexto/situación y análisis

preliminar de las posibles habilidades de adherencia
necesarias para la intervención. Revisión inicial de la
ficha.
2. Evaluación inicial breve para establecer si el cliente

se encuentra en precontemplación o contemplación (uso
posible de test psicométricos)
3. Se identifica falta de compromiso. La 4. Colocar a prueba la veracidad del

entrevista motivacional debiera realizarse interés expresado en el ingreso a
primero, la evaluación cara a cara como tratamiento.
proceso de evaluación reduce las Entrevista motivacional (EM) y evaluación
oportunidades de adherencia. Revisión de no invasiva de diversos tipos de
la ficha y entrevistas con agencias de adherencia instrumental y fingimiento.
intervención previas.
¿Expresa interés en participar? ¿La adherencia es sólo por

ganancia secundaria?
No Sí
Sí
5. Identificación de los obstáculos para la adherencia y de No

comportamientos que interfieren con la terapia (CIT), uso de la
historia de la motivación y análisis funcional para desarrollar la
formulación y priorizar los CIT blancos de intervención. Entrevista
motivacional y trabajo con los CIT hasta que se logre la adherencia
activa.
¿Logro de adherencia
activa?
No
6. Evaluación continua de comportamiento infractor

paralelo. Sí
Evaluación del interés por tratar los diversos
comportamientos infractores y de la dinámica de las variables
de riesgo que son blanco de la intervención. En el tratamiento
de los comportamientos infractores paralelos (CIP) use un
índice de adherencia.
Intervención centrada en Sí
la infracción
Mantención. Prevención de recaídas, ensayo de habilidades y ¿Desliz, recaída?

generalización. Monitoreo del entusiasmo natural y debilidad
de la adherencia, infracciones, CIP y habilidades de
percatamiento [mindfulness]
No
Figura 3.1 Algoritmo práctico para la evaluación de la motivación

Régimen
En los ambientes residenciales son frecuentes entre los presos las peleas, los asaltos, el abuso de
sustancias, el hallazgo de armas y otros indicadores de comportamiento infractor. Esto puede ser un buen
indicador de la clase de presiones en un individuo. Un área relacionada a evaluar es el nivel de la estructura
del régimen en que está viviendo el individuo. Es útil identificar qué actividades están disponibles para el
individuo y en qué grado éste ha hecho uso de ellas. Además de un programa de actividades más
estructurado para clientes más desorganizados y difíciles necesitan (Ostapiuk y Westwood, 1986), puede ser
útil identificar qué tipo de nicho ha encontrado el individuo dentro de la organización, y cómo lo usa. La
presión de los pares, particularmente en las prisiones, “estar dentro del montón”, lleva al abuso de
sustancias, al recuerdo eufórico de “olvidarse de todo”, e intimidar o ser intimidado puede ser difícil de
evaluar. La evidencia de involucrarse en estos comportamientos, aunque sea con indecisión puede ser un
indicador importante de la necesidad de efectuar un cambio. Los ejemplos podrían incluir la búsqueda de
educación, actividades religiosas, o trabajos que impliquen abandonar el ethos delictivo.
Variables del equipo

En la mayoría de los ambientes, el equipo desempeñará roles terapéuticos y no terapéuticos que
influenciarán la motivación del cliente en diferentes formas. La evaluación de las variables de la situación
debiera examinar el impacto del equipo en la adherencia. Por ejemplo, el comportamiento abiertamente
autoritario puede provocar falta de adherencia; el comportamiento de complicidad del equipo puede llevar
a intereses creados y a la debilitación de las intervenciones destinadas a fomentar la adherencia. Gillis y sus
colegas (1999) reportan evidencia que el estilo de liderazgo puede impactar la motivación de los infractores;
ellos encontraron que la productividad y la puntualidad aumentaban cuando los líderes tenían credibilidad y
un liderazgo “transformador” caracterizado por el apoyo a las personas para el logro de lo mejor de si
mismos al cambiar las actitudes, las creencias, los valores y las necesidades. Hacer preguntas como “¿A tipo
de terapeuta usted respondió bien en el pasado?” puede ayudar a clarificar el tipo de estilo interpersonal al
cual el individuo responde mejor.
Contingencias organizacionales
Una variable situacional crítica es el tipo de información formal e informal que tienen los individuos
acerca de la obtención de la libertad y la relevancia de incorporarse al tratamiento como parte de ese
proceso. En los años recientes se esperaba que el individuo hubiera cambiado significativamente para
liberarlo. Si tomamos como ejemplo el tratamiento para los infractores sexuales en el contexto de la prisión
desde los años 1980 hasta el presente, ha habido grandes cambios en el tipo de comportamiento de
adherencia esperado por el contexto organizacional (véase la Tabla 3.1).
Tabla 3.1 Comportamiento de adherencia esperado por el contexto organizacional

Contingencias organizacionales Comportamiento que probablemente da lugar a la libertad
1985
Poco tratamiento disponible, “buen” Acatamiento, disminución de las infracciones.
comportamiento intrapenitenciario contingente con Si en los lugares normales simula no ser un infractor sexual.
la libertad condicional Normalización.
1990
Programa opcional de tratamiento para infractores Los individuos motivados que adhieren a tratamiento, el resto si
sexuales cumple con las condiciones anteriores.
1993
Establecimiento de un Programa de tratamiento para Aumento de la presión para la adherencia, aumento de la
infractores (SOTP) adherencia instrumental, liberación bajo la condición de término
exitoso del programa.
A fines de los años 1990
Se requiere el SOTP para obtener la libertad Sensación que hay una movilización hacia las metas del SOTP, la
condicional adherencia instrumental es más difícil de mantener a medida
Fomento de las habilidades cognitivas y extensión que aumenta la intervención en el tiempo, el aumento de la
del SOTP a los programas establecidos cantidad de litigios como un criterio más exigente para el
manejo del riesgo.
Exigencias implicadas en las intervenciones

Antes de llevar a cabo la evaluación del individuo, el profesional necesita considerar los
tipos de exigencias que implican para éste los diversos tipos de intervención. Esto es
particularmente cierto en entornos donde hay un rango limitado de intervenciones y donde se
requiere que el infractor finalice intervenciones específicas para ser liberado. Si, por ejemplo, la
intervención requiere la habilidad para trabajar en grupo, es particularmente importante
entonces evaluar su habilidad para tolerar estar en un grupo y mostrar su intimidad en un
contexto grupal. Los infractores con deficiente habilidad para confiar en los demás y con una
tendencia a pensar que otros lo están juzgando o aprovechándose de él experimentará ansiedad y
consecuentemente disminuirá su adherencia. La Tabla 3.2 muestra otros ejemplos de exigencias
de las intervenciones y estrategias de evaluación relevantes (para ser usadas cuando el individuo
ha comenzado a adherirse en las fases 3 y 4 del algoritmo).
El examen inicial de las variables de la situación permite que el profesional dé sentido a
la información posterior respecto a la orientación del infractor hacia el tratamiento.
Tabla 3.2 Evaluación focalizada respecto a la exigencias que impone

la adherencia a intervenciones específicas
Método de intervención Obstáculos del cliente que deben Areas y estrategias de evaluación
superarse
Tratamiento de la ausencia de culpa Necesidad de evitar emociones Historial de evasión

negativas Habilidades para tolerar la tensión
Exploración de comportamientos Necesidad de mantener la aceptación Grado de apoyo en los pares

infractores en grupos con sus pares de los pares como “buen infractor”, criminógenos para fomentar la
“tipo duro”, etc. autoestima
Exploración de nuevas formas de Renuencia a admitir: Historia de aprendizaje

pensar y nuevos comportamientos a) Falta de conocimiento Tolerancia al no saber
b) Otros “saben más”. Sentirse Aprender de otros
“dominado” o “controlado”. Anticipación del cliente de reacciones
Temor a la reacción afectiva al afectivas al reevaluar el
reevaluar comportamientos del comportamiento del pesado
pasado
Ensayo de nuevas habilidades Verse a si mismo como “competente” Conocimiento de la diferencia entre
y capaz de no cometer infracciones; saber y hacer
ecuación errónea de saber respecto a
habilidades y tener las habilidades
Apertura de si mismo respecto a Miedo a: Percepción de consecuencias positivas

aspectos de la infracción y de su a) Que la apertura personal sea y negativas de la apertura personal
pasado en el análisis funcional usada como una evidencia de la Suspicacia, historia de malas
seriedad del riesgo [mal interpretaciones acerca de su persona
pronóstico] Grado del temor a ser juzgado,
b) Que no se le crea o que se le ridiculizado u ofendido por otros
malinterprete Reacciones previas a la
c) Ser juzgado o ridiculizado vergüenza/culpa
(avergonzado)
d) Ostracismo de los pares
e) Enojo de los demás por el
contenido de la apertura
personal
f) Sentimiento de culpa
Hacerse responsable de las acciones Afectos negativos asociados con la Capacidad para manejar los afectos
del pasado, el presente y el futuro evitación de la responsabilidad en el sin evitarlos ni descontrolarse [acting
pasado out]
Método de intervención Obstáculos del cliente que deben Areas y estrategias de evaluación
superarse
Ejercicios de generación de Concentración disminuida, Funcionamiento cognitivo
soluciones/lluvia de ideas distraibilidad, conciencia de si mismo Conciencia de si mismo
Juego de roles Conciencia de si mismo, ansiedad Conciencia de si mismo, ansiedad

social, desconfianza social, suspicacia “paranoica” en
entornos grupales
Exploración de los problemas del Interés en los problemas actuales Modelo de cambio implícito del
pasado relacionados con la infracción infractor
FASE 2: EVALUACION BREVE INICIAL DEL INTERÉS EN EL CAMBIO

Una vez que se ha finalizado el análisis del contexto y la situación, el algoritmo práctico se
desplaza a una evaluación rápida del interés aparente en la adherencia a tratamiento. El momento oportuno
[timing] para la evaluación necesita ser considerado en forma cuidadosa. Con frecuencia el proceso de
evaluación es algo extraño para la persona que está siendo evaluada. En consecuencia, el grado en el cual la
evaluación s mezclada con la intervención puede depender del juicio inicial del clínico acerca de la
capacidad del cliente para tolerar el proceso de evaluación. Si es obvio que la tarea inicial debiera ser un
empujón motivacional, entonces es inútil una entrevista estructurada. Existe el peligro que este grupo de
clientes, particularmente aquellos que no están interesados o se oponen a la adherencia al tratamiento,
consideren el proceso de evaluación como invasivo o como “que se escuchan sus problemas reales” y hay
menos deseo de adherirse. Es importante no provocar extrañeza y comenzar la entrevista motivacional y la
construcción de la alianza lo más temprano posible. Por otro lado, Miller y Rollnick (1991) resaltan el
potencial positivo del proceso de evaluar la motivación como un proceso para generar motivación. En
verdad, mucho del método de la entrevista motivacional que ellos exponen implica un componente de
evaluación implícita.5
La evaluación inicial está diseñada para establecer si el infractor está contemplando el cambio. Si
es así, puede llevarse a cabo una evaluación más detallada. En caso contrario, el énfasis debiera estar
colocado en la entrevista motivacional y en la construcción de alianza. La revisión de la ficha y las
entrevistas con agentes de intervención previos, prestando atención a lo que ha funcionado y lo que no ha
funcionado, ayuda a completar el cuadro de la motivación del cliente.
Metas competidoras
También es útil hacer un inventario de las metas y problemas actuales del cliente, solicitándolas
que las coloque en orden jerárquico, para asegurarse del grado en el cual los recursos necesarios para
adherir al tratamiento están compitiendo con otras metas. Esto es particularmente útil cuando las
intervenciones pueden estar compitiendo en el tiempo con otras actividades. Los teóricos interpersonales
como Blackburn (1990) identifican dos dimensiones significativas de comportamiento interpersonal —estatus
5
[N.T.] La entrevista motivacional de Miller y Rollnick es un proceso de evaluación-intervención; en donde las
“intervenciones” van surgiendo de la conversación misma.
(dominancia versus sumisión) y afiliación (amistoso versus hostil). Para el propósito de la evaluación, es útil
ver a las personas interesadas en proyectos interpersonales específicos —comportamientos coherentes con
metas— vinculadas a cada una de esas dimensiones. A menudo los infractores están preocupados con el
manejo de los trastornos que experimentan en las relaciones como consecuencia de la encarcelación. Es,
por lo tanto, evaluar en que fase está el cliente en sus diversos “proyectos” relacionales. ¿Está buscando
una relación, formando una relación, pasando por una luna de miel, manteniendo una relación duradera,
sintiéndose extraño en la relación, de duelo por una pérdida de la relación, evitando relacionarse? La
ausencia de cualquier “proyecto” relacional también es significativa.
Si las visitas son regulares y las relaciones son estables, existe una baja probabilidad que esto
afecte la adherencia. Sin embargo, las relaciones inestables pueden afectar seriamente la adherencia —
especialmente si el establecimiento inicial de contingencias ha implicado motivadores interpersonales. Las
cartas y las visitas son muy importantes en el mundo emocional de los infractores. Cualquier interrupción en
su entrega afectará el ánimo y la adherencia. Es probable que un monto importante de los recursos
personales del individuo esté colocado en el manejo de las rupturas de las relaciones de cualquier clase, a
menudo a expensas de las intervenciones. No debiera confundirse esta estrategia de supervivencia
emocional como una “falta de motivación”. Indagar acerca de cómo el individuo afronta esas eventualidades
puede ayudar a medir cuánta adherencia resiliente posee éste respecto a la incertidumbre interpersonal.
Similarmente, es útil investigar los “proyectos” de estatus actuales. ¿El cliente está buscando
estatus, defendiendo un estatus recientemente adquirido, está siendo maltratado, reorientando el estatus
de ser maltratado, está formando alianzas estratégicas, reaccionando a la autoridad o posponiéndose ante la
autoridad? Los infractores usan un monto significativo del tiempo en mantener el estatus. Si la jerarquía de
dominancia está en un estado de flujo, hay poco tiempo o energía para dejarla de lado para adherir a las
intervenciones.
Brown (1997) describe el desarrollo de lo que él denomina “monopolio motivacional” o
“especialización en recompensas” en las adicciones a comportamientos. Los comportamientos adictivos son
aquellos que se convierten en una recompensa creciente para un individuo. Las características para
identificarlos en la evaluación son destacadas, conflicto después del cese, pérdida de control manifiesta,
alivio de los estados asociados con el retiro, baja autoestima, y recaídas y reinstalación. Cualquier
comportamiento que tenga un estatus de adicción para un individuo, ya sea ésta adicción a sustancias,
infracción, comportamiento obsesivo compulsivo, afectará seriamente los recursos disponibles para la
adherencia.
Otras metas competidoras incluyen la educación y el trabajo. Erez (1987) estudió la perspectiva de
los infractores estadounidenses acerca del origen de sus necesidades, y encontró que un tercio de ellos
sentía que provenían de la falta de educación y habilidades laborales. La tendencia de algunos infractores a
trabajar en lugar de “asistir al grupo” puede ser un reflejo de esta prioridad percibida; interpretar esto
como evitación o indolencia puede ser injustificada. Por lo tanto, es útil evaluar las expectativas de
resultados por estudiar y trabajar.
La exploración de las creencias de los infractores acerca de la recuperación de la libertad puede
proveer información útil para entender por qué adhieren. Algunos infractores pueden no querer recuperar la
libertad y ven su futuro como estar presos. Es importante, entonces, el análisis de por qué ocurre esto en
ese individuo.
Evaluación de la disposición a cambiar

Miller y Rollnick (1991) y Miller (1985) abogan por dos enfoques para efectuar la evaluación de la
motivación; (1) explorando el conocimiento del mismo cliente de su disposición para cambiar, y (2) un
análisis costo-beneficio de continuar con el(los) comportamiento(s). La mayoría de la evaluación actual
corresponde a uno u otro de esos enfoques. Miller y Rollnick (1991) indican cuatro aspectos de la disposición
para cambiar: (1) el juicio que hace la persona de una necesidad de cambio, (2) la posibilidad percibida que
el cambio ocurra, (3) la autoeficacia del individuo para el cambio, y (4) la intención de la persona por
cambiar dentro de un margen de tiempo.
Juicio de la necesidad de cambio

La estrategia más comúnmente usada para evaluar el juicio de un individuo de una necesidad de
cambio, es usar el paradigma de las fases del cambio de Prochaska y DiClemente (1982). Este modelo fue un
paso significativo en la concepción de la motivación, y fue desarrollado como parte de un amplio “modelo
transteórico” (MTT) del cambio, que busca hacer calzar los diferentes tipos de intervención con “niveles”
diferentes de problemas y fases de cambio diferentes. Los “niveles” de los problemas son, según esos
autores, síntomas, situación, interpersonal, intrapersonal y sistémico. El modelo también identifica cinco
fases en un proceso e cambio típico: precontemplación, contemplación, preparación, acción y
mantenimiento. El instrumento más frecuentemente usado para identificar la motivación de un individuo es
el Cuestionario de Fases del Cambio, denominado URICA (University of Rohd Island Change Assessment)
(McConnaughy et al., 1983, 1989) o cuestionarios basados en el URICA (Rollnick et al., 1992; McMurray et
al., 1983).
Sin embargo, hay problemas con la evaluación psicométrica de las fases del modelo de cambio.
Primero, hay poco reconocimiento del factor de falseamiento de las respuestas al instrumento debido a las
ganancias instrumentales, un factor que es particularmente frecuente en los ambientes penitenciarios donde
el incentivo de falsear la motivación es elevado. Siguiendo a Rothfleisch (1997), DiClemente y Prochaska
(1998) argumentan que en situaciones como esa “hay exigencias características que hacen problemática
para la mayoría de los clientes la afirmación de no desear el cambio o la ambivalencia respecto al cambio”.
Segundo, no hay una evaluación de lo que específicamente se le solicita al individuo que piense respecto al
cambio y a través de qué método se le pide al individuo que contemple cambiar. Un instrumento
recientemente desarrollado que incorpora aspectos del modelo transteórico es el de Wong y Gordon (1999),
Escala de Riesgo de Violencia, versión 2 (VRS). Este instrumento tiene la ventaja de estar basado en la
observación, como opuesta al autorreporte, respecto a comportamientos específicos, y por consiguiente
reconoce la posibilidad que un individuo puede estar en fases diferentes del cambio para comportamientos
diferentes. Tercero, no hay forma de evaluar la oposición activa al cambio en contraste con la falta de
interés pasivo en el cambio. Cuarto, no hay un modelo teórico explícito de adherencia a tratamiento. Otros
modelos, como la teoría de la acción razonada, o comportamiento planificado (Ajzen, 1988, 1991; Ajzen y
Fishbein, 1980) tienen bases teóricas mucho más claras. Finalmente, hay poca evidencia que apoye el
modelo. Una revisión reciente de Sutton (2001) argumenta que la evidencia para el modelo fue insuficiente
e inconsistente. Sin embargo, el modelo es útil para describir algunos aspectos del proceso de cambio, y
nunca ha buscado explicar el comportamiento de adherencia. Para la validación empírica, se requiere más
investigación para la validez predictiva de este tipo de modelo, para ver si puede decirnos algo respecto al
progreso de los infractores en los programas de tratamiento (McMurran et al., 1998).6
Además de usar la evaluación psicométrica, es esencial explorar el interés del individuo en diversas
áreas. Una estrategia para usar en esta entrevista inicial es preguntar acerca de los costos y beneficios del
cambio. Miller y Rollnick (1991) en su desarrollo del modelo del balance decisional de Manis y Mann (1977) y
Appel (1986), sugieren que una evaluación de los costos y beneficios percibidos de un comportamiento
particular establecería si el individuo está motivado para cambiar ese comportamiento. La motivación en
este contexto es definida como un estado en el cual los costos tienen un mayor peso que los beneficios.
Esencialmente, esta es una forma de análisis funcional centrado en las consecuencias. En esta fase del
algoritmo práctico, esto solamente debiera implicar preguntas básicas directas, sin una prueba de las
respuestas. Si se establece algún interés en el cambio, incluso si está circunscrito a un área, puede
evaluarse después la adherencia instrumental y la simulación.
La ocurrencia de la posibilidad percibida de cambio

Es crítica la evaluación de la percepción del individuo de la posibilidad de cambio. Una estrategia
para llevar a cabo esto es indagar acerca de las creencias del individuo que otros puedan cambiar (Jones y
Brown, 1998). Esto permite que el profesional evalúe las creencias implicadas acerca de esos cambios.
La evaluación del modelo de cambio es crítica. Miller y Rollnick (1991) señalan que el rechazo a la
adherencia, o el abandono, se debe a una discordancia entre el modelo de cambio del cliente y el del
terapeuta. Jones y Brown (1998) reportaron algunos de los modelos psicológicos “folclóricos” encontrados
en una población de pacientes infractores con trastorno de personalidad.
El modelo de “dar nalgadas”

El cliente cree que la única forma de lograr cambios es a través del castigo. Esto puede vincularse
con sus creencias relacionadas con la infracción, en que la violencia es una forma efectiva de lograr cambios
conductuales en otros.
El modelo de la “fuerza de voluntad”

Esencialmente este modelo sostiene que el cambio es logrado por una agencia interna que está
basada en la “debilidad” o la “fortaleza”. Algunas personas tienen una idea que lo que hace fuerte o débil a
la “voluntad”, tendiendo más hacia una formulación fatalista.
El modelo de la “fe”
6
[N.T.] En el modelo de tratamiento intrapenitenciario de adicciones del Convenio Gendarmería de Chile–CONACE, se ha
propuesto como requisito para ingresar al tratamiento (residencial o ambulatorio) que los internos participen primero en
una intervención grupal (pre-tratamiento) de una duración máxima de 3 meses, en la cual a través de la discusión y
reflexión en diversas temáticas, se busca movilizar los procesos de cambio que describe el modelo de Prochaska y
DiClemente, y que se supone son procesos que contribuyen a pasar de una fase a otra de la motivación para el cambio.
Durante ese período de intervención, se observan diversos comportamientos de los usuarios, distribuidos en 5 categorías
(Patrón de consumo, Modificación de pautas conductuales carcelarias, Relaciones interpersonales, Auto-cuidado y
Emocionalidad) y se evalúan en un sistema Likert. Para poder ingresar a tratamiento, se ha colocado como requisito una
puntuación mínima y que al término de la intervención un test de orina para drogas arroje un resultado negativo. Se
espera que en un tiempo prudente, se pueda hacer un estudio de la validez predictiva de esa Pauta de Observación del
comportamiento de los usuarios.
El cliente ve el cambio como un apoyo en la fe, en si mismo [self] o en alguna agencia externa. Este
modelo se parece al constructo de la autoeficacia, pero, como ocurre con el modelo de la fuerza de
voluntad, tiende a ser más fatalista.
El “antiguo” si mismo “malo” versus el “nuevo” si mismo “bueno”

El si mismo es visto como completamente disfuncional en el pasado y completamente funcional en
el presente o después del tratamiento. El proceso de cambio tiene relación con la organización del si mismo
anterior y la construcción del nuevo si mismo. El si mismo antiguo es algo que necesita ser descartado, como
la basura.
El cambio significa dejar de disfrutar

El cliente ve el cambio como una serie de sacrificios de actividades de disfrute sin reemplazarlas.
Se imaginan volviéndose crecientemente más deprimidos y solitarios.
Cambio pasivo
El cliente construye el cambio como algo hecho por los otros, sin implicar ningún esfuerzo personal.
Se esperan resultados rápidos. A menudo los clientes tienen un modelo médico del problema y ven a los
medicamentos como la solución.
El cambio significa trabajar la experiencia de haber sido abusado

El cliente ve la intervención como desembarazarse de los recuerdos angustiantes y como una ayuda
para evitar los sentimientos angustiantes que los han acompañado. El comportamiento infractor no es visto
como un blanco [terapéutico].
Necesitan evaluarse las expectativas de resultado para la clase de intervenciones que están
ofreciéndose. En este dominio debieran hacerse preguntas como, “¿Qué espera obtener de este tipo de
tratamiento?” Si las expectativas son elevadas y no realistas, por ejemplo esperar detener los pensamientos
infractores, o ser capaz de controlar las fuertes urgencias o cravings después de dos o tres sesiones,
entonces la probabilidad de abandono después de un “período de luna de miel” inicial puede ser alta.
La autoeficacia del individuo para el cambio

McMurran et al. (1998) reportaron la medida de la autoeficacia a través del uso de la sub-escala de
autoeficacia general de 17 ítems de la escala de autoeficacia de Sherer et al. (1982). Encontraron un
correlación significativa entre esta medición y la sub-escala de acción del Cuestionario de las Fases de
Cambio. Indicaron que la relación entre autoeficacia y fase del cambio no es simple, citando el hallazgo de
DiClemente y Hughes (1990) de una muestra de bebedores problema en precontemplación se ubicaron altos
en autoeficacia. Ellos interpretaron esto como una negación y una minimización. Esta asociación compleja
entre autoeficacia y fases del cambio puede ser entendida mejor si la autoeficacia criminógena (o
autoeficacia relacionada con la adicción en el caso de abuso de sustancias) está diferenciada de la
autoefiacia no criminógena. Si el aumento de la eficacia y la autoestima están relacionadas con el
comportamiento infractor, entonces debiera esperarse una correlación entre autoeficacia y
precontemplación; el cambio sería visto como infligir una pérdida de autoestima y autoeficacia. A la
inversa, si el aumento en eficacia y autoestima están relacionadas con comportamientos y valores
prosociales, entonces uno esperaría una correlación con acción y mantención del cambio. La diferenciación
entre tipos de autoeficacia y autoestima (por ejemplo, criminógena versus no criminógena) también es
sugerida por Bandura (1977) en el modelo original de situaciones específicas de autoeficacia.
La persona establece la intención de cambio dentro de un marco de tiempo particular

La procrastinación es una característica familiar de los procesos de cambio. En términos
conductuales la procrastinación es reforzante, en la medida que evita la ansiedad del retiro de una
recompensa y, al mismo tiempo, disfrutar del sentimiento que algo se ha hecho respecto al comportamiento
problema. Las personas en contemplación y aquellos que se embarcan en la fase de acción a menudo
presentan procrastinación. Es crítica la exploración del tiempo establecido para el cambio. Es importante
identificar ciertas creencias criminógenas, y dificultades emocionales y conductuales. Todos estamos
familiarizados con el individuo que intenta negociar con los agentes de tratamiento; ofreciendo, por
ejemplo, asistir a un grupo de tratamiento de comportamiento infractor, pero preguntando si pueden
continuar teniendo fantasías desviadas —aunque reconocen que esas fantasías contribuyen a su
comportamiento infractor.
El esquema de Miller y Rollnick (1991) bosquejado aquí tiene mucho en común con la teoría
reciente del comportamiento planificado (TDCP) abogada por Ajzen y Fishbein (1980) y Ajzen (1988, 1991),
que da énfasis al rol de la “intención” en la predicción del comportamiento social. Una diferencia
significativa es el énfasis adicional en el TDCP respecto a las “normas subjetivas” —en este caso adherencia
a tratamiento— junto con la motivación para cumplir con esas perspectivas. Puede ser una estrategia
adicional útil indagar las percepciones de respeto de los clientes acerca de la perspectiva de cambio y
adherencia de otros.
FASE 3: EVALUACION PARALELA E INTERVENCION EN QUIENES QUE NO DESEAN ADHERIRSE [AL

TRATAMIENTO]
Para quienes se ha identificado que no están interesados en el cambio, el algoritmo indica que la
entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991) debiera anteceder a otras evaluaciones, hasta que el clínico
estime que el cliente es capaz de tolerar una evaluación directa. La evaluación de esos individuos es
esencialmente dinámica y basada en la formulación y reformulación que hace el profesional de las temáticas
que se dan en la sesión. Sin embargo, antes de esto, es útil contactar a los profesionales que han
intervenido previamente con el cliente para establecer lo que se ha trabajado y que fracasó en el trabajo
con el individuo (véase más abajo).
FASE 4: PROBAR LA VERACIDAD DEL INTERES EXPRESADO EN ADHERIR [AL TRATAMIENTO]

Para aquellas personas en las cuales se identifican algunos indicadores de un interés en el cambio,
el algoritmo destaca la importancia de colocar a prueba la naturaleza de esta adherencia. Jones (1997)
sugiere un marco para evaluar los tipos de adherencia, adaptado del desarrollado originalmente por Woods
(1979) para los entornos educacionales. Este marco propone la observación de las actitudes hacia las metas
del cambio y las actitudes hacia los medios del cambio. El individuo puede tomar algunas de las siguientes
posiciones actitudinales ya sea respecto a las metas o los medios: (1) indiferencia, (2) indulgencia, (3)
identificación, (4) rechazo sin reemplazo, (5) ambivalencia, o (6) rechazo con reemplazo.
Tabla 3.3 Modos de adaptación a la intervención (adaptado de Woods, 1979)

Actitud hacia las METAS de la intervención
Actitudes
hacia los
MEDIOS del Indiferencia Indulgencia Identificación Rechazo sin Ambivalencia Rechazo con
cambio reemplazo reemplazo
Indiferencia Retraimiento Retraimiento
Indulgencia Zalamería Zalamería
Identificación Ritualismo Adherencia Adherencia
Rechazo sin Retraimiento Retraimiento
reemplazo
Ambivalencia Colonización Oportunismo
Rechazo con Intransigencia Rebelión
reemplazo
Nota: Los modos destacados en negrita son los más frecuentes, los destacados en cursiva son los menos frecuentes.
Este modelo suministra una forma de exploración de los tipos de adaptación que se encuentran con
frecuencia en los ambientes organizacionales, no sólo en la población forense. Las diferentes combinaciones
de actitudes hacia las metas y medios del cambio producen una variedad de modos de adaptación
característicos (Tabla 3.3).
Existen diversos modos de adaptación al tratamiento. Se identifican dos tipos de adherencia: (1) la
adherencia optimista, en la cual el individuo toma los objetivos de la intervención con esperanza expectante
o creencia en un “modo rápido”, y (2) adherencia instrumental, donde el individuo adhiere para impresionar
a los delegados de libertad vigilada. La zalamería es aquella en la cual el individuo busca maximizar los
beneficios obteniendo el favor de los agentes de tratamiento y de quienes tienen el poder. La ambivalencia
u oportunismo está caracterizada por la ambivalencia hacia las metas y los medios para alcanzar las metas.
El individuo reacciona contra el optimismo prematuro —después de una adherencia inicial de “luna de miel”
— con menos aplicación consistente en la intervención y frecuentes, pero momentáneas, y experimentación
generalmente oportunista con los modos de adaptación más “desviados”. La participación ritual es cuando
el individuo “avanza con el movimiento” del cambio, pero con poco interés en éste y diciendo que las “cosas
están bien”, pero no demostrando cambio en la acción. La intransigencia es evidenciada por la preocupación
de temas relacionados con la autonomía. Este individuo rechaza los medios terapéuticos y generalmente es
cínico o indiferente respecto a los medios. La rebelión es cuando el individuo se opone activamente a los
medios y las metas. A menudo esos individuos debilitan activamente la adherencia de otros. La colonización
es cuando el individuo intenta maximizar las gratificaciones disponibles “trabajándose al sistema”, quizá
cumpliendo cuando el programa es entretenido y mostrando falta de adherencia cuando éste es exigente. El
retraimiento es cuando el individuo no adhiere, pero no tiene otra motivación. Esta estrategia implica
ausencia literal o retraimiento psicológico. En forma típica, los individuos son vistos moviéndose entre los
diferentes modos adaptativos o avanzando en el proceso de tratamiento. El reconocimiento de la variedad

de tipos de adherencia cualitativamente diferentes es esencial para formular el tipo que adherencia que
probablemente exhiba un individuo.
FASE 5: IDENTIFICACION DE OBSTACULOS A LA ADHERENCIA

Una vez que se ha establecido que el individuo está interesado activamente en el cambio, y es
capaz de tolerar la evaluación adicional, la siguiente tarea identificada en el algoritmo es centrarse en los
comportamientos que potencialmente pueden interferir con la terapia (Jones, 1997; Lieham, 1993) y que
podrían interrumpir la mantención del comportamiento de adherencia.
Construcción de un historia motivacional

Si concebimos a la motivación como un conjunto de comportamientos de adherencia a tratamiento
—abiertos o encubiertos— que facilitan el cambio deseado en el comportamiento, entonces no es necesario
el supuesto que existe alguna entidad interna denominada “motivación”. Los ejemplos de comportamiento
de adherencia incluyen la asistencia a sesiones, atender al contenido de la sesión, aceptar la utilidad del
cambio, sentir apertura hacia formas nuevas de observar las cosas y tolerar la ansiedad asociada con la
disonancia. El objetivo de construir una historia motivacional es desarrollar un formulación de trabajo en la
cual los déficit en habilidades y los obstáculos para la adherencia pueden beneficiarse directamente en la
intervención, o puede ayudar a estructurar una intervención individualizada para ese individuo en
particular. Además, el objetivo es hacer predicciones específicas informadas respecto al carácter probable
de los comportamientos de adherencia de un individuo a través del curso de una intervención. Basada en la
formulación y en las predicciones de comportamiento futuro probable, pueden hacerse recomendaciones
para futuras estrategias que consideren las necesidades y/o coloquen a prueba la formulación.
Un punto inicial útil para llevar a cabo el análisis funcional, es identificar las contingencias
establecidas, por ejemplo, las contingencias que llevan al inicio de adherencia específica a
comportamientos relevantes.
Establecimiento de contingencias
Walters (1998) argumenta que el “cambio comienza con una crisis”. Define una “crisis” como “el
punto en el cual el cliente se hace consciente de una discrepancia entre sus metas y el comportamiento
actual”. La exploración de las contingencias establecidas, para una fase motivacional específica, permite la
identificación de un amplio rango de factores posibles que han contribuido al cambio en los
comportamientos de adherencia. Jones y Brown (1998) sugieren que el análisis funcional es una estrategia
de evaluación útil, observando las diversas contingencias establecidas en los puntos de inflexión críticos de
adherencia y falta de adherencia. Esto implica identificar los puntos de inflexión en la adherencia para un
individuo, y después intentar localizar qué cambios ocurrieron en las contingencias. El enfoque de la teoría
del aprendizaje social de Bandura (1977, 1986) sugiere tres tipos de establecimiento de contingencias
motivacionales: externas, vicarias y autorrefuerzo. Jones y Brown (1998) identificaron ejemplos de aversión
y refuerzo interpersonal e intrapersonal, estableciendo contingencias para puntos de inflexión
motivacionales en una muestra de pacientes infractores con trastorno de personalidad en un hospital
especial (Tabla 3.4).
Tabla 3.4 Ejemplos de establecimiento de contingencias para la adherencia a tratamiento

Establecimiento de contingencia Interpersonal (externa o vicaria) Intrapersonal (cognitiva y afectiva)
Aversiva Pérdida de la libertad; pérdida o Inicio de: baja autoestima; aburrimiento,
amenaza de pérdida de relaciones incomodidad; depresión; procesamiento
críticas con la familia o amistades. cognitivo de material relacionado con la
infracción.
Reforzante Estímulo entregado por otros Placer en la liberación anticipada; placer

significativos; ver que otros se al sentir que se “tiene el control”.
benefician con el cambio.
La naturaleza social e interpersonal de muchas contingencias establecidas, en el contexto del

análisis de los proyectos de relaciones y los proyectos de estatus señalados anteriormente, Necesita ser
reconocida y comprendida. La adherencia es contingente con una percepción, construida por el individuo,
que el “tratamiento” hará las cosas menos aversivas. Similarmente, la mantención de las contingencias
reforzantes, tales como el apoyo de otros significativos, puede impulsar el inicio del comportamiento de
adherencia.
Claramente, la clase de adherencia obtenida eventualmente en el proceso terapéutico será
dependiente del tipo de contingencias establecidas que instigan y mantienen los comportamientos de
adherencia de los individuos. La adherencia motivada por el egreso de un sistema de custodia parecerá muy
diferente de la adherencia motivada por remordimiento. Una falta de coincidencia entre las contingencias
establecidas y la clase de adherencia al tratamiento puede ser evidencia de simulación, la adherencia
fingida tiene un conjunto de contingencias establecidas muy diferentes de la adherencia no simulada. Sin
embargo, esto no significa que la adherencia para obtener ganancias secundarias no puede cambiar a través
del tiempo bajo la influencia de nuevas contingencias entregadas durante la intervención que se orientan
más hacia el cambio.
Esta evaluación implica tres fases: (1) obtener la historia motivacional, incluido el recuento del
inicio de los comportamientos de adherencia actuales, (2) monitoreo y entrevista al personal respecto al
comportamiento de adherencia actual, y (3) análisis funcional de los comportamientos de adherencia y
examen de la coincidencia entre las contingencias establecidas y el comportamiento actual.
Identificación de pautas repetidas de adherencia/falta de adherencia

Incluso para aquellas personas que están adheridos muy activamente en el tratamiento, ésta puede
vacilar. Los proponentes del modelo de fase del cambio argumentan que las personas pasan por un ciclo a
través de las diferentes fases del cambio (Prochaska et al., 1992). La evaluación puede centrarse en esto
para desarrollar estrategias de pre-abandono para impedir que la terapia interfiera en los comportamientos
(Jones, 1997, Linehan, 1993). Seguir la tendencia básica conductual del comportamiento pasado, es el mejor
predictor del comportamiento futuro, es conceptualmente útil pensar que cada individuo tiene una “seña”
motivacional que no es distinta a la “seña de la recaída” identificada por Birchwood y colegas (1989) en los
pacientes psicóticos. Esta es una pauta repetida de adherencia y falta de adherencia a través del tiempo.
Esto no debiera confundirse con modelos de rasgos de motivación: estamos tratando con una historia de
comportamiento de adherencia y falta de adherencia aprendidos. Una característica de las personas con
historias de comportamiento infractor es su tendencia a romper relaciones en forma repetida con los
agentes y las agencias (Safran et al., 1996); la formulación de la “seña” motivacional es una forma de
identificación de esta pauta de rupturas repetidas. A través del análisis funcional secuencia (Gresswell,
1994) de los comportamientos de adherencia y falta de adherencia previos, puede desarrollarse un modelo
de este proceso. La información de este análisis proviene de una entrevista cuidadosa centrada en los
agentes actuales y en las intervenciones pasadas.
La historia previa de abandono del tratamiento (Jones, 1997) o la adherencia superficial suministra
información crítica para este tipo de análisis. Jones y Brown (1998) y Hoge y Jones (1999) argumentan que
las personas que tienen experiencias repetidas de terapia que no han impactado la reincidencia o los niveles
de estrés personal es probable que desarrollen una visión cínica de la posibilidad del cambio. Jones y Brown
(1998) describen esto como una “efecto de la violación de la abstinencia en serie, que lleva a un
escepticismo condicionado hacia el cambio” y una tendencia a “hablar en formas ‘motivadas’ para continuar
comportándose en una forma ‘no motivada’”.
Dos modelos pueden ser útiles para identificar los períodos críticos o sensibles de falta de
adherencia. Primero, el modelo Schematic, Propositional, Associative and Analogical Representation System
(SPAARS) de Power y Dalgleish (1997), que entrega un marco para pensar respecto a los tipos de
procesamiento cognitivo diferentes y paralelos. No es posible hacerle justicia a este modelo en este
capítulo, pero es útil mencionarlo aquí el hecho que los individuos están procesando información en formas
contradictorias al mismo tiempo. Es útil conceptualizar el conflicto entre el comportamiento aprendido en
forma automática y las intenciones conscientemente desarrolladas, puesto que a menudo los clientes
describen una experiencia de deliberación o control de si mismos que es aplastada por comportamientos
automáticos (véase también Baumeister y Heatherton, 1996, acerca de las fallas en la autorregulación y la
regulación equivocada). Cada persona tendrá una extensa historia de relación entre esos aspectos de su
funcionamiento. Si han estados motivados a cambiar y han fracasado repetidamente, entonces es probable
que esta relación sea díscola. Una formulación de las clases de problemas que el cliente experimenta en
esta relación puede ser observada en la Tabla 3.5.
Tabla 3.5 Fases del cambio relacionados con el modelo de asimilación del cambio, procesos de cambio conductual y modelo SPAARS
Procesos cognitivos y afectivos típicos Proceso conductual típico

Fases del cambio Fases de asimilación Modelo SPAARS
Precontemplación 1. Sin reconocimiento de la Estrés mínimo si el problema es negado Evitación Sin cambio automático, sin
necesidad de cambio, negación activamente, otros afectos vagamente cambio controlado
negativos, minimización
Contemplación 2. Pensamiento no buscados Fuertes sentimientos negativos difusos, Evitación, exposición (a Sin cambio automático, cambio
respecto al cambio, inicialmente conexión con el contenido de disonancia o discrepancia) controlado
evitados en forma activa cogniciones no siempre reconocidas
Contemplación 3. Percatarse vago y Dolor psicológico agudo o pánico Exposición, desensibilización,
reconocimiento de la seriedad asociado con los pensamientos estallido conductual
del problema problemáticos y experiencias que están
siendo asimiladas. Dificultad para
formular el problema.
Acción 4. Declaración/clarificación del Sentido claro de los problemas, con Exposición, desensibilización Cambio automático, cambio
problema menor intensidad de los afectos controlado
negativos.
Acción 5. Comprensión/insight Experiencia del problema incorporado Exposición, adquisición de
en esquemas, menos afectos negativos habilidades
y crecientemente positivos.
Acción 6. Aplicación/trabajo con el Nuevos esquemas usados para tratar los Ensayo
problema problemas. Afecto positivo.
Acción, mantención 7. Solución de problemas Solución exitosa de problemas Ensayo
específicos, acompañada por un
creciente sentimiento de autoeficacia.
Mantención 8. Maestría Nuevos esquemas usados en otros Ensayo, generalización Cambio automático, cambio
contextos, aumenta el procesamiento controlado
automático y los afectos se hacen más
neutrales.
El segundo modelo es el la asimilación del cambio durante la psicoterapia, de Stiles et al. (1992).
Este modelo de asimilación (MA) deriva del trabajo de Piaget (1962, 1970) acerca de la, y propone que se
desarrollan gradualmente esquemas y cambio a medida que la información, generalmente estresante, es
asimilada. Argumentan que las fases de la asimilación son predecibles, acompañadas de procesos efectivos
específicos y seguidos de la secuencia bosquejada en la Tabla 3.5.
Los abandonos del tratamiento son debidos generalmente a problemas estresantes en las fases
iniciales de asimilación y cambio. Puede ayudar a destacar los afectos específicos de tolerancia a la
vulnerabilidad identificar el material real que está siendo tratado en el tiempo previo al(los) abandono(s)
del tratamiento, así como también una evaluación de la respuesta afectiva al tratamiento. Este abandono
del tratamiento es a menudo una fase crítica de retiro de reforzamiento cuando no ha subsistido un estadillo
conductual (que caracteriza en frecuencia e intensidad a un comportamiento que sigue al retiro de
reforzamiento). Este aumento inicial en los comportamientos problema puede llevar al término prematuro y
a una necesidad consecuente de un mayor período de tiempo de exposición en intervenciones futuras.
También es útil evaluar el estilo de intervención, calibrar el grado en el cual fue confrontacional y/o falló
en tomar en cuenta los tipos de estrés, confusión y aumento en el comportamiento infractor, generalmente
asociado con cambios en el comportamiento y en las cogniciones. Relacionado con esto está noción de
“derrota mental” de Dunmore et al. (1997) y Ehlers et al. (1998). Ehlers encontró que no someterse
psicológicamente al abusador o al perpretador era un factor protector para la recuperación en el trastorno
de estrés postraumático (PTSD) inducido interpersonalmente. Para los infractores que han sido abusados, el
no sometimiento psicológico puede haber significado una estrategia de supervivencia; para esas personas la
intervención puede ser experimentada como una forma de derrota mental que puede desencadenar una
reacción defensiva.
Los individuos en la segunda fase pueden no necesariamente reconocer el grado en el cual sus
comportamientos para poner fin a las sesiones pueden estar motivadas por el contenido de la sesión. El
efecto negativo puede dar como resultado un comportamiento de “acting out” no atribuido por el cliente al
contenido de la sesión. La información acerca de la sesión puede ser obtenida de las personas que han
intervenido previamente con el individuo. Se necesita ser cuidadoso al explorar este tipo de problemas con
los clientes, ya que si ha habido una pauta repetida de abandono de tratamiento, esto puede en si mismo
precipitar una crisis.
Para los infractores con problemas múltiples a veces es difícil afrontar la exposición en serie a la
disonancia o la discrepancia en la medida que es tratado cada problema. Generalmente las personas dejan
de movilizarse entre los tratamientos y argumentan que han cambiado ahora y no necesitan más ayuda. Es
más fácil verse como cambiado, que verse aun necesitado de cambio. La permanencia efectiva de en la fase
de acción requiere que el individuo tolere la discrepancia sin saltar a un cierre o abandono prematuro. Esto
refleja quizá una falta de habilidad natural de aprender cosas nuevas y asimilar otras al mismo tiempo, y
puede dar cuenta del ciclo motivacional descrito por Prochaska et al. (1992)7.
7
[N.T.] No queda claro si esas “cosas nuevas” a las cuales se refieren los autores son metas propuestas por los mismos
usuarios, o son metas prescritas por interventores-expertos-en-lo-que-otros-necesitan-cambiar). De acuerdo a Bordin y
Luborsky, una buena alianza de trabajo requiere que exista un acuerdo entre el usuario y el terapeuta acerca de las
metas del tratamiento. [Véase, S. Corbella y L. Botella (2003) La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación.
Anales de Psicología, Vol. 19, Nº 2 (diciembre), Publicaciones de la Universidad de Murcia, 205-221]
Además de observar los comportamientos de adherencia en esfuerzos previos, es útil observar otras
situaciones que pueden haber requerido comportamientos de adherencia similar, como en las relaciones,
compromiso con la educación y el trabajo.
Habilidades de adherencia
Si la “motivación” es vista como una combinación de habilidades de adherencia y un incentivo
activo para usar esas habilidades, la evaluación necesita realiza una auditoría de qué habilidades están
disponibles en el cliente. Muy a menudo también, la ausencia de habilidades de adherencia es considerada
erróneamente como una ausencia de disposición a adherir. Los ejemplos de este tipo de habilidades que se
requieren para la mayoría de las intervenciones son:
1. Una habilidad para desarrollar una relación con el(los) terapeutas, a través de las habilidades de
asistencia a las sesiones, confiar en el terapeuta como persona y como profesional, confiar que la
terapia traerá consigo un cambio beneficioso (creencias de eficacia del tratamiento), y habilidades
para reparar relaciones rotas.8
2. Una habilidad para identificar y tolerar sentimientos asociados con el cambio, tales como la
habilidad para identificar sentimientos, tolerar sentimientos de vulnerabilidad interpersonal, estrés
asociado con la disonancia (discrepancia, en los términos de la entrevista motivacional), tolerar la
pérdida de cartel, de la simulación y traición asociada con el alejamiento de la red de pares
criminógenos, la capacidad de renunciar a fuentes antiguas de reforzamiento en la ausencia de algo
pero con la promesa de nuevas fuentes de reforzamiento, y la capacidad para aceptar una nueva
identidad al incorporar los comportamientos recientemente adquiridos, a menudo que contrastan
con los antecedentes de tener un sentido inestable del si mismo.
3. Una habilidad para emplear esas habilidades cognitivas para el cambio, como la habilidad para
resolver problemas, generar disonancia, iniciar procesos de pensamiento y llevarlos a cabo, resolver
la disonancia, establecer y mantener la atención, y recordar el contenido de la sesión.9
FASE 6: EVALUACION CONTINUA DEL COMPORTAMIENTO INFRACTOR PARALELO Y EL RIESGO DEL

INFRACTOR
Una vez que se han identificado los obstáculos a la adherencia y se los ha convertido en blancos
(terapéuticos) y la intervención está llevándose a cabo, es necesario monitorear la evidencia conductual de
motivación. La evaluación de la motivación para el cambio y la mantención del mismo es una parte esencial
de la evaluación del riesgo. No es suficientemente bueno demostrar que un individuo ha adquirido nuevas
habilidades en el programa de tratamiento; es necesario identificar la probabilidad que el individuo estará
motivado a movilizar esas habilidades en los nuevos ambientes en los que se encontrará después de haber
recobrado la libertad.
8
[N.T.] Habría sido interesante que los autores describieran aquí las habilidades de los terapeutas que favorecen la
adherencia y permanencia de los usuarios en el tratamiento, puesto que la relación terapéutica puede ser entendida
como una relación de cooperación entre dos o más personas. [Véase, B. Duncan, M. A. Hubble y S. D. Miller (2003)
Psicoterapia con casos “imposibles”. Tratamientos efectivos para pacientes veteranos de la terapia. Ed. Paidós,
Barcelona]
9
[N.T.] Cabe suponer que los autores están haciendo referencia a habilidades de los usuarios en un contexto terapéutico
principalmente grupal, con objetivos y contenidos pre-fijados de las sesiones, a los cuales éstos deben adaptarse y
responder.
Comportamientos infractores e infracciones como una indicación de la calidad de la adherencia

Así como el análisis de las variables de la situación y el contexto que afectan potencialmente la
adherencia, es útil analizar el grado en el cual el individuo demuestra consistencia situacional en su
comportamiento (Tabla 3.6). El monitoreo cuidadoso de las secuencia o ciclos de comportamiento exhibido
por un infractor en la prisión, ya sea que repita o remede (funcionalmente) índices de infracciones u otras
infracciones que son blanco de la intervención, es una forma útil de evaluar la clase de adherencia que
demuestra un individuo. Para los infractores en tratamiento en el medio libre, puede ser usada en una
forma similar la información, idealmente proveniente de fuentes colaterales, respecto al comportamiento
en la residencia (por ejemplo, el hogar u hospedaje). Jones (1997, 2000, 2001) ha denominado a este tipo
de secuencia conductual, ciclo de comportamiento infractor paralelo (CIP). Por si mismo, el CIP no es un
índice de adherencia. Necesita ser interpretado en contraste con los antecedentes de otros factores como
extensión del tiempo en tratamiento, congruencia con comportamientos en otros ambientes, por ejemplo,
congruencia entre el comportamiento durante las sesiones de tratamiento y en el pabellón [de encierro], y
evidencia de intentos inefectivos o equivocados para manejar el comportamiento.
Si la adherencia es plausible, entonces los comportamientos serán reforzantes al grado en que sean
vistos como una forma de lograr la meta de llevar un estilo de vida no infractor. Si esto posee algún factor
real para el individuo, esta meta debiera ser evidente en ambientes distintos a las sesiones de tratamiento.
La congruencia conductual situacional suministra, entonces, una fuente útil de información para el análisis
de la plausibilidad o generalización de una adherencia del individuo. Cuando el comportamiento en la sesión
es mejor que el comportamiento fuera de las sesiones, puede indicar que la calidad de la adherencia no es
sustancial. Para concluir esto, es necesario excluir otras posibles explicaciones tales como una mala relación
con el personal o los pares, afectando los comportamientos del individuo en esos contextos.
Tabla 3.6 Formulación de congruencia e incongruencia conductual situacional
Comportamiento impecable en Comportamiento sin interés Comportamiento infractor

ambientes sin tratamiento ambientes sin tratamiento paralelo en los ambientes
sin tratamiento
Comportamiento Congruencia 1. El cliente simula con los 1. El cliente simula en las
impecable durante la 1. El comportamiento del agentes de intervención, sesiones, pero es
intervención cliente “es muy bueno no percibe una necesidad incapaz de inhibir los
para ser verdadero” de simular con los CIP con los guardias
2. Mentirse a si mismo o guardias 2. El cliente adhiere, pero
simulación 2. El cliente responde a sin embargo es incapaz
3. Puede ser evidencia de diferentes contingencias de implementar nuevas
cambios situacionales, por habilidades
ejemplo, más estructura 3. La intervención no
durante las sesiones apunta al
comportamiento
infractor relevante
4. El cliente responde a
contingencias
situacionales diferentes,
por ejemplo más
estructura durante las
sesiones
Comportamiento sin 1. El cliente siente que no Congruencia La falta de interés puede
interés durante la necesita cambiar más 1. Cliente deprimido o ser una consecuencia de
intervención 2. El cliente responde a mentalmente enfermo mantener apartados los
diferentes contingencias 2. Intereses alternativos recursos significativos para
situacionales, por ejemplo, monopolizan la manejar el comportamiento
más estructura en los motivación en la sesión.
ambientes sin tratamiento
que en la sesión
Interrupción activa de El cliente encuentra El cliente encuentra Congruencia
las sesiones de perturbadores el contenido o perturbadores el contenido El comportamiento
intervención el proceso de la intervención o el proceso de la infractor paralelo no está
intervención inhibido, poco incentivo
para la adherencia
Si se efectúa una auditoría de los CIP y la congruencia conductual al término de una intervención y
hay evidencia de incongruencia, entonces la veracidad de los cambios observados debieran ser cuestionados,
asumiendo que esto sólo puede simularse por períodos breves y que ocurrirá inevitablemente un desborde
conductual. Como una medición de adherencia, es probablemente mejor apoyarse en un “buen”
comportamiento en la sesión. La experiencia clínica indica que generalmente los individuos que logran la
mayoría de los cambios lo consiguen después de haber pasado por diversas crisis y durante esas crisis su
presentación es congruente con la situación.
El grado en el cual los factores dinámicos son evaluados para prever el impacto de reincidencia
debe tomar en cuenta este tipo de evaluación motivacional. En realidad, es teóricamente posible que un
individuo pueda aprender, durante el curso de la intervención, cómo ser menos conspicuo en su infracción y
ser más capaz de evadir la detección. El monitoreo de la congruencia conductual situacional, el
comportamiento infractor paralelo y las actividades pro-sociales no infractoras pueden ayudar a probar la
hipótesis que la intervención está detectando en forma inadvertida habilidades de evasión.
La expresión coloquial, “él habla el discurso común, pero no marcha como los demás” describe una
forma en la cual la adherencia podría no haber tenido el impacto necesario. La interrogante crítica para la
evaluación de la motivación es por qué hay una disparidad entre lo que el infractor está diciendo y lo que
está haciendo. ¿Está cumpliendo superficialmente con el comportamiento? El cumplimiento superficial
puede tomar muchas formas. ¿No son capaces de responder al contenido del programa? ¿Disfrutan mintiendo
a los agentes de intervención (“embaucar”)? ¿El terapeuta está concibiendo el comportamiento simulador
como opuesto al cambio genuino?
CONCLUSION
Muy a menudo la motivación ha sido vista como una variable única, cuando en realidad implica a
una variedad de diferentes variables intrapersonales, interpersonales y contextuales que interactúan unas
con otras. El comportamiento de adherencia es un fenómeno complejo y necesita ser evaluado en una
variedad de formas. La evaluación no puede ser hecha sin considerar el impacto que el proceso de
evaluación puede tener en el cliente; el profesional tiene que estar consciente, en todas las fases de la
evaluación, de la reacción potencial del cliente al proceso de evaluación. Debiera ser un objetivo primario
formar una buena relación de trabajo con el cliente y prever cualquier interferencia con ésta. La evaluación
de la motivación se convierte en una meta secundaria. Se espera que este capítulo haya demostrado la
importancia de desarrollar una formulación detallada de los comportamientos de adherencia, basada en el
análisis de los antecedentes a largo y corto plazo. También ha sido demostrada la utilidad de múltiples
fuentes de información para evaluar la validez de la formulación. Como psicólogos y profesionales forenses,
también podemos tener con facilidad la respuesta a los cuestionarios, porque éstos están aquí, no caen en
malas manos que piensan cuáles son los problemas de este individuo. Independientemente de la estrategia
que empleemos, el uso de un algoritmo práctico puede ser una forma de hacer explícitas las clases de
decisiones que estamos haciendo y la evidencia que tenemos para comportarnos del modo en que lo
hacemos.
La evaluación psicométrica en esta área aun está en pañales. Se necesita hacer más trabajo para
desarrollar instrumentos de evaluación estandarizados, válidos y confiables que se centren en las variables
contextuales, en la adherencia como un conjunto de habilidades, en el comportamiento infractor, en la
coincidencia paciente-terapeuta, actitudes y creencias del individuo respecto a los medios y las metas del
cambio, y al ciclo de las diferentes fases del cambio. Por último, esos instrumentos pueden ser juzgados por
su habilidad para predecir la adherencia y los problemas de la adherencia.
REFERENCIAS
Capítulo 4
FOMENTO DE LA MOTIVACIÓN DE INFRACTORES EN CADA FASE DEL CAMBIO Y FASE DE LA

TERAPIA
JAMES O. PROCHASKA* Y DEBORAH A. LEVESQUE†

* Cancer Prevention Research Center, University of Rhode Island, Kingston, USA
†
Pro-Change Behavior Systems, Inc., Kingston, USA
¿Qué mueve a las personas a tomar acciones? La respuesta a esta interrogante clave depende de
qué tipo de acciones sean tomadas. ¿Qué mueve a las personas a iniciar una terapia? ¿Qué los mueve a
continuar? ¿Qué mueve a las personas a avanzar en la terapia? Y, ¿qué los mueve a continuar progresando
después que la terapia ha finalizado? Las respuestas a estas interrogantes pueden suministrar guía en la
medida que estamos luchando con uno de los campos con problemas más urgentes: ¿qué tipos de programas
pueden tener el mayo impacto en toda una población de infractores criminales, incluso en aquellos que no
están motivados para cambiar?
¿Qué motiva a los infractores a cambiar? La respuesta a esta pregunta depende en parte de dónde
están ellos en el proceso de cambio. Lo que motiva a las personas a comenzar a pensar en el cambio puede
ser diferente de lo que los motiva para comenzar a prepararse para tomar acciones. Una vez que la acción
es tomada, diferentes fuerzas aun pueden motivar a las personas a mantener la acción o, a la inversa,
hacerlos retroceder y recaer en comportamientos criminales. Afortunadamente, las respuestas a esas
interrogantes complejas pueden ser muy simples si enfocamos las acciones sistemáticamente haciendo uso
del Modelo Transteórico (Prochaska y DiClemente, 1983; Prochaska et al., 1992a, 1994a).
Veinte años de investigaciones en las adicciones y otros tipos de comportamiento han encontrado
que el cambio es un proceso que se desarrolla en el tiempo, a través de una serie de fases:
precontemplación, contemplación, preparación, acción, mantención y finalización. La precontemplación es
la fase en la cual las personas no intentan tomar acciones en un futuro próximo, definido operacionalmente
como en los seis meses siguientes. Las personas pueden estar en esta fase debido a que no están informador
o mal informados respecto a las consecuencias del comportamiento. O pueden estar desmoralizados porque
han intentado cambiar varias veces y han fracasado. Ambos grupos tienden a evitar la lectura, hablar o
pensar en sus comportamientos de alto riesgo. Tienden a subestimar los beneficios del cambio y sobrestiman
los costos. Inconscientes que están cometiendo esos errores, puede ser difícil para ellos cambiar. Muchas
personas permanecen atascadas en la fase de precontemplación durante años, haciendo considerable daño a
otros y a si mismos.
Otras teorías pueden caracterizar a esos clientes como resistentes o no motivados, o no estar
preparados para la terapia ni los programas de rehabilitación. El hecho es que los programas de tratamiento
más tradicionales no están preparados para esos individuos y no están motivados para coincidir con sus
necesidades.
Hemos identificado dos fuerzas principales que pueden movilizar a la personas. La primera son los
eventos del desarrollo. En nuestra investigación, la edad promedio de los fumadores que alcanza la
mantención de larga duración es de 39 años. Quienes han alcanzado la edad de 39 años saben que ésa es la
edad media. Es una edad cuando reevaluamos el cómo hemos estado viviendo y si queremos aumentar la
calidad y calidad de la segunda mitad de nuestra vida. Con el comportamiento criminal, la edad es un
poderoso agente de cambio. Los infractores se mantienen vivos lo suficiente y la mayoría “abandona con la
edad” su estilo de vida criminal y adopta una forma más madura de vivir.
La otra fuerza que ocurre naturalmente son los eventos ambientales. Uno de nuestros ejemplos
favoritos es una pareja que eran muy fumadores. Su perro de muchos años murió de cáncer al pulmón. Esto
eventualmente movilizó a la esposa a dejar de fumar. El esposo compró un perro nuevo. De modo que el
mismo evento puede ser procesado en forma diferente por personas diferentes. Hay otros ejemplos: el
pandillero que comenzó a pensar seriamente a pensar en el cambio cuando su esposa lo abandonó para
proteger a sus hijos de un estilo de vida similar: o el infractor de violencia doméstica que decide buscar
ayuda cuando averigua que su propia hija ha sido abusada físicamente por el esposo.
¿Tenemos que esperar sin hacer nada que los infractores envejezcan, o toquen fondo o sufran
pérdidas significativas? Hay una tercera fuerza que puede ayudarlos a progresar en la fase de pre-
contemplación. Esta es denominada intervenciones planificadas.
La contemplación es la fase en la cual las personas están intentando tomar acciones en los seis
meses siguientes. Están más conscientes de los pro del cambio, pero también están agudamente conscientes
de los contra. Cuando los infractores comienzan a contemplar seriamente abandonar el crimen, su
conciencia de los costos del cambio puede aumentar. No existe el cambio gratis. Esta ambivalencia, o
relación de amor-odio con un estilo de vida criminal puede mantener atascados durante años a los
infractores en la fase de contemplación. Generalmente caracterizamos a este fenómeno como
contemplación crónica o procrastinación. Esas personas no están preparadas para los programas orientados a
la acción. Ese hombre pandillero se desgarró entre su amor a su familia y el miedo a la “familia”.
La preparación es la fase en la cual las personas están intentando tomar acciones en el futuro
inmediato, generalmente medido como el mes siguiente. Es típico que las personas en preparación hayan
tomado algunos pasos significativos en el último año. Esos individuos tienen un plan de acción, como ir a un
grupo de recuperación, consultar a un consejero, hablar con un pastor, comprar un libro de autoayuda o
apoyarse en un plan propio de cambio. Esas son las personas que debieran reclutarse para los programas de
rehabilitación orientados a la acción.
La acción es la fase en la cual las personas han hecho modificación abiertas específicas en su estilo
de vida dentro de los seis meses pasados. Ya que la acción es observable, el cambio de comportamiento a
menudo se iguala con acción. (Desafortunadamente, tendemos a pasar por alto cambios conductuales
importantes que ocurren en las fases tempranas y que llevan a la progresión de fases). Para estar en fase de
acción, las personas deben atenerse a ciertos criterios conductuales que los científicos y los profesionales
han acordado que son suficientes para reducir el riesgo de daños hacia otros o hacia si mismas. En el fumar,
por ejemplo, solamente cuenta la abstinencia total. Con el alcoholismo y el abuso del alcohol, muchos creen
que solamente puede ser efectiva la abstinencia total, mientras que otros aceptan la bebida controlada
como una acción efectiva. Con los infractores criminales, la política oficial del sistema judicial es cero
tolerancia.
La mantención es la fase en la cual las personas están trabajando para prevenir recaídas, pero no
aplican los procesos de cambio tan frecuentemente como las personas que están en la fase de acción. Están
menos tentadas a recaer y desarrollan una confianza creciente en que pueden mantener sus cambios.
Basados en los datos de la tentación y en los de la autoeficacia, estimamos que la mantención dura entre
seis meses y cinco años.
Una de las razones comunes por las que las personas recaen en la fase de acción es que no están
preparados para los esfuerzos prolongados necesarios para progresar en la mantención. Muchos piensan que
lo peor sobrevendrá dentro de pocas semanas o pocos meses. Si abandonan sus esfuerzos muy
tempranamente, están en un gran riesgo de recaer.
Para preparar a las personas para lo que está por venir, nosotros los estimulamos a pensar en hacer
cambios permanentes como una maratón, más que en una carrera de velocidad. Los individuos con poca o
sin preparación no entran a la maratón de Boston, porque saben que tendrán éxito. Si se han preparado
algo, podrían correr durante algunas millas antes de abandonar. Las personas familiarizadas con la maratón
de Boston saben que tienen que estar bien preparadas para sobrevivir la Colina Rompecorazones alrededor
de la milla número 20. ¿Cuál es el equivalente conductual a la Colina Rompecorazones para los infractores?
Entre la docena de comportamientos crónicos que hemos estudiado, hemos encontrado que la mayoría de
las recaídas ocurren durante épocas de estrés emocional. Estamos emocional y psicológicamente débiles
cuando estamos deprimidos, ansiosos, enrabiados, aburridos, solitarios, estresados y angustiados. No
podemos prevenir que ocurra el estrés emocional. Pero podemos ayudar a los infractores a prevenir las
recaídas preparándolos para afrontar el estrés sin retronar al estilo de vida criminal y otros
comportamientos auto-derrotistas y destructivos.
La finalización es la fase en la cual los individuos tienen cero tentación y 100% de autoeficacia.
Tienen confianza en que no regresarán a sus viejos hábitos, sin importar la tensión emocional que
experimenten. Es como si nunca hubieran adquirido el hábito por primera vez. En un estadio con fumadores
y alcohólicos antiguos encontramos que menos del 20% de cada grupo había alcanzado el criterio de no
tentación y autoeficacia total (Snow et al., 1992). Mientras que la meta ideal es estar totalmente “curado”
o rehabilitado, reconocemos que para muchos infractores lo mejor que pueden alcanzar es una mantención
de por vida.
EVALUACION DE LA FASE DE CAMBIO

La fase del cambio puede ser evaluada haciendo uso de dos métodos de autorreporte. En el
primero, se usa un algoritmo de clasificación que ubica a los individuos en uno de cinco categorías
excluyentes de fase, basado en sus respuestas a algunas preguntas acerca del comportamiento pasado, el
comportamiento presente y sus intenciones (DiClemente et al., 1991). Alternativamente, el cambio puede
ser evaluado usando mediciones continuas que representan el grado en el cual las actitudes y
comportamientos del individuo caracterizan a cada una de las diferentes fases. Aunque los sujetos avanzan
de una fase a la otra, pueden tener actitudes y exhibir comportamientos que caracterizan a más de una fase
al mismo tiempo. Sus perfiles o pautas de puntuaciones en las diversas mediciones caracterizan su
disposición a cambiar (Levesque et al., 2000a; McConnaughy et al., 1983, 1989).
FASES DE LAS INTERVENCIONES PLANIFICADAS

Permítasenos aplicar las fases del modelo de cambio para ver cómo podemos motivar a más
infractores en cada fase de las intervenciones planificadas para cambiar su estilo de vida y desistir del
crimen. Las cinco fases son:
1. Reclutamiento
2. Retención
3. Progreso
4. Proceso
5. Resultados
Reclutamiento
Muy pocos estudios han prestado atención a uno de los esqueletos en el armario de los tratamientos
profesionales para la mayoría de los comportamientos problema. El hecho es que esos programas reclutan o
alcanzan a una pequeña minoría de los individuos con el problema. Menos del 25% de las poblaciones con
diagnóstico DSM-IV entran a programas de terapia profesional (Veroeff et al., 1981a,b). Con el fumar, la más
mortal de las adicciones, menos de un 10% de fumadores participan en programas profesionales (US
Department of Health and Human Services, 1990). Podemos asumir que un porcentaje pequeño similar de
infractores criminales entraría a programas de rehabilitación si no fueran obligados por el sistema de
justicia criminal.
Dado los enormes costos de la violencia y otros comportamientos criminales en los perpetradores,
sus familias, amigos, empleadores, comunidades, sistemas de salud, debemos motivar a muchos más
infractores para que participen en los programas apropiados. Algunos gobiernos y servicios prestadores de
salud están buscando tratar esas condiciones costosas en términos de poblaciones a tratar. Cuando volvemos
la mirada a los más grandes y mejores estudios clínicos en el tratamiento de comportamientos recalcitrantes
de las adicciones como una población a tratar, ¿qué descubrimos? Estudio tras estudio muestran resultados
problemáticos (por ejemplo, COMMIT, 1995; Ennett et al., 1994; Glasgow et al., 1995; Luepker et al., 1994).
Ya sea que los estudios se hayan efectuado en el lugar de trabajo, escuelas o toda la comunidad, los
resultados son destacadamente similares: no hay efectos significativos al compararlos con las condiciones
control.
Si examinamos más de cerca uno de esos estudios, el Estudio de Minnesota del Corazón Saludable,
podemos encontrar indicaciones de lo que estuvo mal (Lando et al., 1995). Alrededor del 90% de los
individuos y comunidades control reportaron ver historias en los medios de comunicación acerca del fumar,
uno de los comportamientos blanco. Sin embargo, solamente alrededor del 4% de los fumadores en el
estudio reportaron su participación en una de nuestras más poderosas intervenciones de cambio de
comportamiento —clínicos, clases y consejería. Si los prestadores ofrecen clínicas gratis del estado de la
ciencia para dejar de fumar, solamente el 1% de fumadores son reclutados (Lichtenstein y Hollis, 1992).
Simplemente no potemos tener mucho impacto en la salud y salud mental de nuestra nación si nuestros
mejores programas alcanzan a tan pocas personas.
¿Cómo motivar a muchos más infractores para que busquen y se beneficien con la ayuda apropiada?
Cambiando nuestros paradigmas y nuestras prácticas. Hay dos paradigmas que necesitamos considerar
cambiar. El primero es el paradigma orientado a la acción que concibe el cambio de comportamiento como
un evento que ocurre con rapidez, inmediatamente, discreta y dramáticamente. Los programas de
tratamiento que están diseñados para tener a las personas dejando de cometer infracciones de inmediato,
están implícita o explícitamente diseñados para la porción de la población que está en la fase de
preparación.
La investigación que compara la distribución de fases entre comportamientos y poblaciones
encuentra que alrededor del 40% de los individuos en pre-acción están en precontemplación, 40% en
contemplación y solamente un 20% en preparación (Laforge et al., 1999; Velicer et al., 1995). Esos datos
sugieren que si ofrecemos intervenciones orientadas a la acción a todos los infractores, estamos alcanzando
a menos del 20% de la población en riesgo. Si incluimos las necesidades de todos los infractores, debemos
diseñar intervenciones para el 40% en precontemplación y el 40% en contemplación.
El segundo paradigma del cambio que este enfoque requiere es pasar desde un enfoque de
reclutamiento pasivo a uno proactivo. La mayoría de los profesionales han sido entrenados para ser pasivo-
reactivos —esperar pasivamente que los pacientes busquen las prestaciones y entonces reaccionan. El mayor
problema con este enfoque es que la mayoría de las personas con problemas nunca buscan las prestaciones.
Ofreciendo intervenciones según la fase de cambio y aplicando métodos de reclutamiento
proactivos, hemos sido capaces de motivar para que entren a programas de tratamiento al 80-90% de los
fumadores en seis estudios clínicos a gran escala (Prochaska et al., 2001a,b). Este es un incremento cuántico
sobre las tasas de participación de 1-4% encontradas en otros estudios.
Hay regiones del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido que están entrenando a los
profesionales de la salud en esos nuevos paradigmas. Más de 6000 médicos, enfermeras, consejeros y
educadores en sanitarios han sido entrenados para interactuar proactivamente en cada fase del cambio con
todas sus poblaciones de pacientes que fuman, o abusan del alcohol, de las drogas o la comida. Si queremos
tener un impacto serio sobre la violencia y otros crímenes, debemos aprender a alcanzar a poblaciones
enteras de infractores y ofrecer terapias adaptadas a cada fase del cambio.
¿Qué ocurre si los profesionales cambian sólo un paradigma y reclutan poblaciones proactivamente
sin coincidir con la fase de cambio? Este experimento ha sido intentado por una de las mayores
organizaciones de prestación de salud en los Estados Unidos (Lichtenstein y Hollis, 1992). Los médicos usaron
tiempo con todos los fumadores para reclutarlos para un programa clínico para el cese del fumar, orientado
a la acción y basado en el estado del arte. Si éstos no habían hecho eso trabajo, enfermeras usaban 10
minutos para inscribirlos en el programa, seguido de 12 minutos de educación sanitaria y un consejero
telefoneaba a la casa. Este protocolo de reclutamiento intensivo motivó a inscribirse al 35% de los
fumadores en precontemplación. Pero solamente llegó el 3%, el 2% lo terminó y el 0% lo finalizó estando
mejor. De los individuos en las fases de contemplación y preparación, el 65% se inscribió; el 15% se
presentó, el 11% lo finalizó y un pequeño porcentaje lo finalizó estando mejor.
Nuestro sistema legal puede ser visualizado como la entrega de personas a programas de cambio de
comportamiento orientados a la acción. ¿Pero los infractores acuden a la consejería, la libertad vigilada u
otros programas de cambio de comportamiento? ¿Se muestran física, mental y emocionalmente? ¿Terminan?
¿Finalizan estado mejor? Un meta-análisis recientemente publicado y resultados de investigación no
publicados no encontraron ningún efecto para el tratamiento de la violencia familiar, cuando los estudios se
basaron en los reportes de la pareja acerca de la reincidencia, y un efecto relativamente pequeño en los
estudios que se apoyaron en los reportes de la policía y en los registros de las corte (Levesque y Gelles,
1998). Podemos responsabilizar a los infractores de no llegar al tratamiento, finalizarlo o terminar estando
mejor, o podemos buscar alternativas a los programas orientados a la acción.
En un estudio de usuarios de drogas ilegales, examinamos si las personas estaban en terapia bajo
coacción versus elección personal. Comparamos a los participantes en cada fase del cambio y nos sorprendió
cuando encontramos que no era más probable que las personas en precontemplación fueran obligadas a
estar en el programa o estuvieran bajo coacción del sistema de justicia criminal, los empleadores, las
esposas o las agencia de servicio social; sin embargo, se percibían estando en tratamiento más por coerción
que por elección propia. Los participantes en las últimas fases del cambio percibían la participación en la
terapia más como una función de su decisión que bajo coerción. Las implicaciones de esos datos son claros:
transformar la coerción en elección requiere que ayudemos a las personas a salir de la precontemplación.
Mientras más progresan las personas, es más probable que perciban las intervenciones proactivas como
fuentes de influencia social que pueden ayudarlas a liberarse de un estilo de vida destructivo y auto-
derrotista, y se resistan menos y reaccionen menos en contra de los consejeros que están intentando
ayudarlos a hacer cambios.
¿Qué puede movilizar a la mayoría de los infractores a participar en el tratamiento? Dada la
creciente evidencia de la investigación, creemos que la respuesta es que los profesionales estén motivados y
preparados para llegar a ellos en forma proactiva y ofrecer intervenciones que coincidan con la fase del
cambio de los infractores.
Retención
¿Qué motiva a las personas a continuar en terapia? O por el contrario, ¿qué moviliza a los clientes a
terminar la consejería rápida y prematuramente? Un meta-análisis de 125 estudios encontró que cerca del
50% de los clientes abandonaban el tratamiento (Wierzbicki y Pekarik, 1993). En esos estudios, se
encontraron pocos predictores consistentes de finalización prematura, excepto el abuso de sustancias, el
estatus de minoría y bajo nivel educacional. Aunque importantemente, esas variables no lograron dar cuenta
de mucha de la varianza.
Un excelente predictor de abandono prematuro y bajos resultados en la terapia es la fase del
cambio del cliente al ingreso del programa (Beitman et al., 1994; Brogan et al., 1999; Levesque y Chell,
1999). No debiéramos tratar a los infractores en la fase de precontemplación como si ellos estuvieran en la
fase de acción y esperar que continúen en la terapia, pero sin embargo esperamos eso. Intentamos
presionarlos para que tomen acciones cuando no están preparados, los sacamos de los programa y los
culpamos por no estar lo suficientemente motivados para los programas orientados a la acción.
Cuando los clientes entran en terapia en la fase de acción, son apropiadas las estrategias de
prevención de recaídas. ¿Pero tiene sentido la prevención con el 40% de los clientes que se encuentran en
precontemplación? ¿Qué podría ser lo adecuado aquí? Recomendaríamos un enfoque de prevención del
abandono, ya que sabemos que es probable que esos pacientes abandonen temprano si no los ayudamos a
continuar.
Con los clientes que entran a terapia en la fase de precontemplación, usted podría compartir con
ellos su preocupación: “Estoy preocupado que la terapia no tenga un oportunidad de contribuir a una
diferencia significativa en su vida, porque usted puede estar tentado a dejarla muy tempranamente.” Usted
podría explorar si ellos han sido presionados para entrar en la terapia. ¿Cómo reaccionan cuando alguien
intenta presionarlos u obligarlos a cambiar cuando ellos no están preparados? ¿Pueden dejarnos saber si
sienten que usted está intentando presionarlos u obligándolos? Usted quiere ayudarlos, pero no puede
obligarlos a cambiar; usted solamente estimularlos para que den los pasos que los llevarán con mayor
probabilidad hacia el éxito.
Actualmente tenemos tres estudios que examinan las tasas de los programas de retención de
individuos que han recibido intervenciones que coinciden con la fase del cambio en que se encuentran
(Prochaska et al., 1993, 2001a,b). Lo que es claro, es que cuando un tratamiento es aparejado con la fase
del cambio, las personas en precontemplación continúan en las mismas tasas elevadas de quienes comienzan
en preparación. Este resultado se obtuvo cuando los participantes fueron reclutados proactivamente
(llegamos hasta ellos para ofrecerles ayuda), y cuando fueron reclutados reactivamente (ellos nos pidieron
ayuda). Desafortunadamente, esos estudios han sido llevados a cabo solamente con fumadores. Pero si se
mantienen en otros problemas, seremos capaces de ofrecer una respuesta práctica a la interrogante: ¿qué
motiva a las personas a continuar en terapia? Las intervenciones que coinciden con la fase de cambio
pueden aumentar la retención.
Progreso
¿Qué mueve a las personas para continuar progresando en la terapia y continuar avanzando después
que la terapia ha finalizado? El efecto de la fase predice que el monto de acciones exitosas tomadas durante
y después del tratamiento está relacionado directamente con la fase de cambio en que estaban las personas
al inicio del tratamiento (Prochaska et al., 1992a). Los fumadores en preparación tienen el doble de
probabilidad de estar abstinentes al mes siguiente del postratamiento que quienes están en contemplación,
los cuales a su vez tienen el doble de probabilidad de estar abstinentes que quienes se encuentran en
precontemplación. La pauta continúa a los seis meses de postratamiento (DiClemente et al., 1991). Una
única intervención breve que ayuda a los individuos a avanzar sólo en una fase del cambio doblará su
oportunidad de emprender acciones efectivas en el futuro cercano (Prochaska et al., 1992a).
Se ha encontrado el efecto de la fase del cambio en una variedad de problemas y poblaciones,
incluido el éxito de la rehabilitación de daños cerebral y recuperación de trastornos de ansiedad y pánico,
siguiendo a la asignación al azar a placebo o medicamentos efectivos (Beitman et al., 1994; Lam et al.,
1988). En el último estudio, los psiquiatras que dirigieron el estudio concluyeron que los pacientes debieran
ser evaluados respecto a su fase de disposición para beneficiarse antes de serles prescrito el medicamento.
Ya hemos visto que si intentamos movilizar a todas las personas con problemas para que tomen
acciones inmediatas, es probable que perdamos a la mayoría de ellas, porque no aparecen o no terminan.
Una meta más realista, especialmente en terapia breve, es usar intervenciones aparejadas con la fase de
cambio para ayudar a los clientes a progresar una fase. Para los clientes que se mueven relativamente
rápido, podemos tener como objetivo dos fases. Comprensiblemente, los terapeutas que trabajan con
infractores experimentan una sensación de urgencia: la violencia y otros comportamientos criminales deben
detenerse de inmediato para proteger a otras personas. Sin embargo, basados en el efecto de la fase
sabemos que si podemos ayudar a los individuos a avanzar una fase en un mes, podemos doblar la
probabilidad que tomen acciones efectivas durante seis meses. Si los ayudamos a avanzar dos fases,
podemos triplicar o cuadruplicar su probabilidad de tomar acciones efectivas (Prochaska et al., 2001b).
Disponer de metas realistas puede hacer que más infractores entren a terapia, continúen en terapia,
avancen en la terapia y continúen progresando después de la terapia.
Los 6000 profesionales de la salud británicos que fueron entrenados para el enfoque de las fases de
tratamiento experimentaron un aumento dramático en su moral. Fueron capaces de ver el progreso en la
mayoría de sus pacientes, en lugar del fracaso acostumbrado cuando la acción inmediata era el único
criterio de éxito. Tuvieron mucho más confianza en que podían considerar las necesidades de todos los
pacientes más que sólo las del 20% o de quienes estaban preparados para emprender acciones inmediatas.
Los modelos de terapia que escogemos debieran ser buenos para nuestra salud mental así como
también la de nuestros clientes. Después de todo, estamos involucrados en la terapia por toda una vida,
mientras que la mayoría de nuestros clientes están involucrados durante un breve período de tiempo. Si
nuestra presión por producir resultados inmediatos es transferida a los infractores que no están preparados
para esas acciones, ellos repetirán el pasado: no llegaremos a ellos y no los retendremos. Podemos ayudar a
muchos infractores, pero solamente si fijamos metas realistas para ellos y nosotros. De otro modo, corremos
el riesgo de desmoralizarlos y desmotivarlos, y a nosotros mismos.
Proceso
Si vamos a ayudar a que los infractores se motiven para avanzar de un estadio al siguiente,
necesitaremos conocer los principios y procesos del cambio que pueden producir ese progreso.
Principio 1: Los pro del cambio deben aumentar para que las personas salgan de la
precontemplación.
Encontramos en 12 de 12 estudios que los pros eran más elevados en las personas que estaban en
contemplación, que las que estaban en precontemplación (Prochaska et al., 1994b). Esta pauta se mantuvo
en 12 problemas de comportamiento: dejar de consumir cocaína, delincuencia, uso consistente del condón,
sexo seguro, estilo de vida sedentario, dietas, obesidad, exposición al sol, fumar, test de radioactividad,
mamografía, y la práctica médica de la medicina conductual.
He aquí una técnica para aumentar los pro. Solicite a las personas en contemplación que le digan
todos los beneficios o pro de terminar con la violencia u otros comportamientos criminales. Generalmente,
harán una lista de 4 o 5 pro. Hágales saber que hay unos 10 a 12 pro. Desafíelos a doblar o triplicar la lista
para la próxima reunión. En la medida que lo hagan, sus listas crecerán para incluir pro como más
tranquilidad mental, más auto-respeto, y menores relaciones con los miembros de la familia; ellos estarán
más motivados a comenzar a contemplar seriamente el cambio.
Principio 2: Los contra del cambio deben disminuir para que las personas avancen de la
contemplación hacia la acción.
En 12 de 12 estudios encontramos que los contra del cambio eran menores en la fase de acción que
en la de contemplación (Prochaska et al., 1994b).
Principio 3: Los pro deben tener más peso que los contra para que las personas estén preparadas
para la acción.
En 12 de 12 estudios, los contra del cambio fueron superiores a los pros en la precontemplación,
pero en 11 de 12, los pro fueron superiores a los contra en la fase de acción.
La única excepción fue dejar de consumir cocaína en adictos, el único grupo consistente en un gran
número de pacientes hospitalizados. Para los individuos en programas de hospitalización (o en prisiones),
tomar acciones puede estar más bajo el control de la institución que bajo el autocontrol. Los elevados
contra relacionados con los pro, no debieran ser de mal agüero como para significar el descarte inmediato
de de esos individuos. El desafío principal con los infractores, es ayudarlos a transformar la coerción social
en influencia social, y los controles sociales en autocontrol.
A continuación se entrega un ejemplo de cómo puede ocurrir esa transformación. En los Estados
Unidos, la Fuerza Aérea obliga a todos los cadetes a dejar de fumar en un plazo de seis semanas después
que ingresan al campo de entrenamiento militar. Esta obediencia es documentada por pruebas sanguíneas
de nicotina efectuadas en forma regular. La consecuencia de violar esta regla es severa: los cadetes tienen
que repetir el entrenamiento militar. Las violaciones de esta regla están bajo la coerción y el control social.
Después de seis semanas de abstinencia total, ¿cuál es la tasa de reincidencia para el fumar en un
período de 12 meses de seguimiento? Más del 100%, ya que pueden haber enroladas personas que
aprendieron a fumar en el servicio militar. Los datos sugieren que la Fuerza Aérea es el mayor factor de
riesgo para fumar. Similarmente, estar en prisión es el mayor factor riesgo para el aprendizaje de más
conductas criminales.
Los militares querían liberarse de hábito de fumar, pero estaban preocupados que la coerción
empeorara las cosas. Solicitaron a un grupo de colegas que crearan lo que denominaron un programa de
prevención de recaídas. Esa fue una sesión breve, de 45 minutos, mientras los cadetes estaban en el campo
de entrenamiento militar, que se concentró primariamente en todos los pro de no volver a fumar, como
ahorrar el equivalente al salario de un mes, y que fuera más probable que se recibiera una promoción
(Klesges et al., 1999).
Un año después de esta intervención breve, no hubo efectos totales en los 30.000 cadetes
seleccionados al azar para ser tratados, en comparación con los grupos no tratados. Pero los resultados
fueron sobresalientes con el subgrupo de fumadores en precontemplación —es decir, los individuos que
estaban en acción debido a la coerción, volvieron a fumar tan pronto como la obligación para no fumar fue
retirada. Un año después, tres veces más de quienes estaban en precontemplación y fueron tratados no
estaban fumando, en comparación con quienes no fueron tratados. Entre los afro-americanos que fueron
enrolados, cuatro veces más los cadetes tratados no estaban fumando. Esos resultados muestran cómo las
intervenciones apropiadas para una fase dada (como aumentar los pro entre quienes se encuentran en
precontemplación) pueden ser muy efectivas cuando se administran al subgrupo de individuos que están en
esa fase, y no efectiva cuando se administra del mismo modo a todos los sujetos. Los mensajes que
coinciden con los individuos que tienen el mayor riesgo de reincidir, es decir, en precontemplación, pueden
aumentar dramáticamente la probabilidad de tener bajo autocontrol los comportamientos de alto riesgo
después que son retirados los controles sociales.
Debiera advertirse que si usamos puntuaciones en bruto para evaluar esas pautas, encontraríamos
que los pro del cambio son mayores que los contra, incluso en las personas en precontemplación. Solamente
cuando usamos puntuaciones estandarizadas es que encontramos que los contra del cambio sin siempre
mayores que los pro entre quienes están en precontemplación. Esto significa que comparados con sus pares
en otras fases, las personas en precontemplación subestiman los pro y sobreestiman los contra.
Probablemente no están conscientes que cometen esos errores, ya que no saben como se comparan con sus
pares.
Principio 4: Los principios sólidos del cambio sostienen que para avanzar de la precontemplación a
la acción efectiva, los pro del cambio deben aumentar en una desviación estándar (Prochaska, 1994).
Principio 5: Los principios débiles del avance sostienen que para avanzar de la contemplación a la
acción efectiva, los contra del cambio deben disminuir en media desviación estándar.
Ya que los pro del cambio deben aumentar dos veces en la medida que los contra disminuyen,
damos énfasis al doble de los beneficios del cambio por sobre los costos. Creemos que podemos haber
descubierto principios matemáticos de cuánta motivación positiva debe aumentarse y cuánta motivación
negativa debe disminuir. La evaluación sensible de los pro y los contra puede guiar las intervenciones,
entregándonos a nosotros y nuestros clientes retroalimentación acerca de si nuestros esfuerzos terapéuticos
están produciendo el progreso y cuándo están fallando. Podemos modificar nuestros métodos si no vemos el
movimiento que se necesita para estar adecuadamente preparado para la acción.
Principio 6: Necesitamos coincidir con los procesos particulares de cambio se los estadios
específicos del cambio.
Tabla 4.1 Fases de los procesos de cambio

Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantención
Aumento de la conciencia
Auxilio dramático
Reevaluación del ambiente
Reevaluación de si
mismo
Auto-liberación
Manejo de contingencias
Relaciones de ayuda
Contra-condicionamiento
Control de estímulos
La Tabla 4.1 presenta la integración empírica que hemos encontrado entre los procesos y las fases
del cambio. Guiados por esta integración, aplicaremos los siguientes procesos de cambio con los pacientes
en precontemplación:
1. El aumento de la conciencia implica aumentar el percatarse de las causas, las consecuencias y la

curación para un problema particular. Las intervenciones que pueden aumentar el percatarse,
incluyen la observación, las confrontaciones moderadas, las interpretaciones, la retroalimentación
y la educación, como la biblioterapia. A menudo uno de los primeros fenómenos que tenemos que
hacer más consciente es cómo los infractores se defienden cuando se sienten presionados u
obligados a tomar acciones. Algunas de las defensas más comunes que usan los infractores para
derrotar a los intentos de hacerlos actuar en formas para las cuales no están preparados para
actuar, son la retractación, la rabia, la negación, la culpa o la amenaza. Técnicas como la
confrontación pueden aumentar la resistencia al tratamiento y el abandono. Recomendamos
métodos de fomento motivacional como suministras retroalimentación personal acerca de las

consecuencias actuales y a largo plazo de la continuación de su comportamiento destructivo o auto-
derrotista. El aumento de los contra del no cambio es el corolario de la conciencia de los pro del
cambio. Claramente, las técnicas de aumento de conciencia están diseñadas en parte para
aumentar los pro del cambio.
2. El auxilio dramático implica la activación emocional respecto a un comportamiento actual de uno y
el alivio que puede provenir del cambio. Miedo, inspiración, culpa y esperanza, son algunas de las
emociones que pueden mover a las personas a contemplar el cambio. El psicodrama, los juegos de
roles, el duelo y los testimonios personales son ejemplos de técnicas que pueden movilizar
emocionalmente a las personas.
Debiéramos advertir que la literatura anterior del cambio concluyó que las intervenciones como la
educación y provocar miedo no motivaban al cambio de comportamiento. Desafortunadamente,
muchas intervenciones fueron evaluadas por su habilidad por movilizar inmediatamente a las
personas a la acción. Los procesos como el aumento de conciencia y el auxilio dramático intentan
mover a las personas hacia la contemplación, no hacia la acción inmediata. Por lo tanto,
debiéramos evaluar su efectividad en el sentido si producen el progreso que se espera que
produzcan. Afortunadamente, el campo nunca dejó de creer que la educación y las emociones
pueden movilizar a las personas, a pesar que algunos estudios indican lo contrario.
3. La Reevaluación ambiental combina la evaluación afectiva y cognitiva de cómo los
comportamientos destructivos afectan el ambiente social de uno, y cómo el cambio impactaría en
ese ambiente. El entrenamiento en empatía, clarificación de valores e intervenciones familiares o
en las redes puede facilitar esa reevaluación.
Podemos creer que los infractores no se cuidan del impacto de su comportamiento sobre otras
personas. En un estudio de prostitutas, usuarias de drogas intravenosas, y jóvenes callejeras, ¿cuál
era el pro más importante para que usaran condones en forma consistente? La prevención del VIH y
el SIDA fue el pro número dos. La prevención de otras enfermedades sexuales transmisibles fue el
pro número tres. La prevención del embarazo no fue su “top ten”. Su pro número uno fue,
“Debiera ser un ser humano más responsable.” Esto ocurrió en cuatro sub-poblaciones diferentes.
¿La lección aprendida? No estereotipe a las poblaciones. Y no presumamos que sepamos lo que
queremos y no motivemos a las personas a evadirse de los comportamientos de alto riesgo.
Una intervención breve en la prensa en California tenía como público objetivo a los fumadores en
precontemplación. Decía muy claramente con dolor, “Siempre temí que mi hábito de fumar me
llevaría a una muerte prematura. Siempre me preocupó que mi hábito de fumar me ocasionara
cáncer al pulmón. Pero nunca imaginé que le ocurriría a mi esposa.” Abajo aparecía esta
estadística: “50.000 muertes por año son causadas por el fumar pasivo, Departamento de Salud de
California.”
En 30 segundos tenemos aumento de la conciencia, auxilio dramático y reevaluación ambiental. Nos
preguntamos si se ha evaluado esa intervención en la prensa como parte importante del éxito en la
reducción del fumar en California.
4. La Reevaluación de si mismo combina la evaluación cognitiva y afectiva o la auto-imagen liberada
de un estilo de vida de larga duración. La imaginería, los modelos de roles más saludables, y las
narrativas de uno mismo son técnicas que pueden movilizar a las personas a reevaluar dónde se
encuentran, quiénes son y quiénes quieren ser. En su estudio de ex convictos británicos que
terminaron “bien”, Maruna (2000) encontró que “para desistir del crimen, los ex infractores
necesitaban desarrollar un identidad de si mismos coherente y prosocial. Necesitaban dar cuenta y
comprender su pasado criminal (por qué habían hecho lo que hicieron), y también necesitaban
comprender por qué ahora “no volverían a ser como antes” (p. 7). A medida que los infractores
avanzan hacia la preparación, comienzan a desarrollar más una mirada hacia el futuro, mientras
imaginan cómo su vida se liberará de los comportamientos destructivos y auto-derrotistas.
5. Liberarse por si mismo es creer que uno puede cambiar y comprometerse una y otra vez con la
actuación de esa creencia. Las técnicas que pueden fomentar esa fuerza de voluntad incluyen los
contratos y otros compromisos públicos, en lugar que sean privados. La investigación motivacional
también sugiere que su las personas tienen solamente una opción, no estarán tan motivados si
tienen dos opciones (Miller, 1985). Tres opciones es aun mejor, pero cuatro no parecen fomentar la
motivación. En la medida de lo posible, intentamos proveer a las personas con tres de las mejores
opciones para aplicar en cada proceso. Por ejemplo, con el dejar de fumar usamos lo que creíamos
que era la única forma de comprometerse con el cambio, y era la abstinencia abrupta. Ahora
sabemos que hay al menos tres buenas opciones: (a) abstinencia abrupta, (b) reemplazo de nicotina
y (c) desvanecimiento de la nicotina. Les solicitamos a los clientes que elijan la alternativa que
creen que será la más efectiva para ellos, y con la que estarían más comprometidos para aumentar
su motivación y su auto-liberación. Este enfoque contrasta mucho con el doctor o el delegado de
libertad vigilada que le ordena a la persona asistir a un programa particular, como Alcohólicos
Anónimos.
6. Las Relaciones de ayuda combinan el cuidado, la apertura, la confianza y la aceptación, sí como
también el apoyo para el cambio. La construcción de rapport, una alianza terapéutica, llamados
telefónicos del consejero, sistemas de apoyo de pares, patrocinantes y grupos de auto-ayuda,
pueden ser excelentes fuentes de apoyo social. Si las personas se hacen dependientes de ese apoyo
para la mantención del cambio, necesitamos ser cuidadosos en su desvanecimiento para evitar que
la finalización de la terapia se convierta en una condición para la recaída.
7. El Manejo de contingencias implica el uso sistemático de reforzamientos y castigos para dirigirse en
una dirección determinada. Desde que descubrimos que quienes cambian exitosamente por si
mismos se apoyan mucho más en el reforzamiento que en el castigo, damos énfasis al
reforzamiento por el avance, más que el castigo para el retroceso. Los contratos de contingencia,
reforzamientos abiertos y encubiertos, y el reconocimiento grupal son estrategias para aumentar el
reforzamiento e incentivar el aumento en la probabilidad que las respuestas saludables se repitan.
Para preparar a las personas para un período largo, les enseñamos a apoyarse más en el auto-
reforzamiento que en los reforzamientos sociales. Encontramos clínicamente que muchos clientes
esperan mucho más reforzamiento externo y reconocimiento, que el que los demás realmente
suministran. Los parientes y los amigos pueden tomar acciones para premiarlos muy rápidamente.
El reconocimiento genera en forma típica solamente un par de consecuencias positivas tempranas
en la acción. Los auto-reforzamientos están mucho más bajo el control de uno mismo y pueden
entregarse mucho más rápido y consistentemente cuando se resisten las tentaciones a tener un
desliz o a recaer.
8. El Contra-condicionamiento requiere del aprendizaje de comportamientos saludables que puedan
sustituir a los comportamientos problema. Hace poco discutimos tres alternativas saludables para el
fumar. Las técnicas de contra-condicionamiento tienden a ser muy específicas para un
comportamiento particular, e incluyen la desensibilización10, la asertividad y las respuestas
cognitivas a los pensamientos irracionales que pueden provocar rabia, ansiedad, violencia o
tensión.
9. El Control de estímulos implica la modificación del ambiente para aumentar las señales que ayudan
a recordar las respuestas saludables y a disminuir las señales de las tentaciones. La evitación y la
re-ingeniería ambiental, como evitar a las parejas criminales, retirar las sustancias adictivas y la
parafernalia para su consumo11, ya asistir a grupos de auto-ayuda puede suministrar estímulos que
extraen respuestas saludables y que reduzcan los riesgos de recaída.
10. La Liberación social implica crear más alternativas para las personas, como la capacitación laboral
y las oportunidades de trabajo, programas de rehabilitación y casas de acogida comunitarias. Esas
alternativas pueden ayudar al los infractores a liberarse de las pautas criminales crónicas, al
proveeros de más opciones pro-sociales. Este proceso de cambio no se ha encontrado que sea
específico a una fase del cambio como los demás, porque depende en parte de más cambios
sociales que en el cambio de si mismo.
Las teorías competidoras de la terapia, explícita o implícitamente, han abogado procesos

alternativos para fomentar la motivación para el cambio. ¿Qué moviliza más a las personas, las cogniciones o
las emociones? O ¿sus valores, decisiones o dedicación? ¿Son regidos por contingencias, o por condiciones
ambientales o hábitos condicionados? O ¿de la relación terapéutica que es el factor curativo común en todas
las modalidades terapéuticas?
Nuestra respuesta a la última de esas interrogantes es sí. Nuestra respuesta integrativa es que los
procesos terapéuticos originados en esas teorías competidoras pueden ser compatibles cuando se los
combina en un paradigma que coincide con las fases del cambio. Con los pacientes en las primeras fases del
cambio, podemos fomentar la motivación a través de procesos más experienciales que producen
cogniciones, emociones, evaluaciones, decisiones y compromisos saludables. En las últimas fases buscamos
la construcción de una preparación y motivación sólida, al dar más énfasis a los procesos conductuales que
pueden ayudar a condicionar hábitos positivos, reforzar esos hábitos, y proveer ambientes físicos y sociales
que apoyen la construcción de estilos de vida liberadores de las pautas destructivas y auto-derrotistas.
10
[N.T.] Esta técnica obviamente tiene mayor aplicación en los comportamientos adictivos, en donde los estímulos
ambientales asociados con la obtención o el consumo de la sustancia (una relación desarrollada a través de aprendizaje
pavloviano), adquieren la capacidad de provocar cravings. Cabe preguntarse si las infracciones a la ley son adicciones,
que responden pavlovianamente a estímulos ambientales, o si en realidad muchas de esas infracciones se relacionan con
un estilo de vida y son planificadas por quienes las cometen. En ese sentido, las técnicas de asertividad (para
sobreponerse a la influencia de los pares) y las técnicas cognitivas para afrontar los pensamientos irracionales parecerían
más adecuadas.
11
[N.T.] Por ejemplo, los utensilios usados para el consumo de heroína. O, borrar de la memoria del teléfono celular el
número del dealer.
¿CUALES SON NUESTROS PROCESOS DE CAMBIO FAVORITOS?

En nuestro propio trabajo, ¿qué procesos de cambio usamos? Recientemente llevamos a cabo una
revisión detallada de cinco guías publicadas acerca del tratamiento de la violencia doméstica, para evaluar
el grado en el cual las intervenciones recomendadas están adaptadas en torno a la disposición para el
cambio, e identificar los procesos de cambio que pueden estar sub o sobre utilizados (Levesque et al.,
200b).
Cuatro de las cinco guías de tratamiento examinadas se apoyaban fuertemente en la
concienciación, seguida del contra-condicionamiento. De hecho, la pauta general era introducir un tópico
(por ejemplo, asertividad) y después introducir una habilidad relacionada que sirve como una alternativa a
la violencia (por ejemplo, hacer requerimientos en una forma más asertiva), y después introducir otro tópico
nuevo, y otra habilidad, etc. La única excepción a esta regla es el manual diseñado por el modelo Duluth
(Pence y Paymar, 1993), el cual se apoya poco en el contra-condicionamiento, lo cual no es sorprendente
ante el supuesto de los autores que la construcción de habilidades no puede cambiar la estructura de las
actitudes patriarcales subyacentes que apoyan la violencia contra la mujer. Sus esfuerzos por sensibilizar a
los hombres respecto a los esfuerzos sociales de protección a la mujer están representados por su elevado
uso de la liberación social.
Los manuales parecen prestar poca atención a la disposición para el cambio, y tienden a sub-utilizar
algunos procesos de cambio que son poderosos motivadores tempranos en el proceso del cambio, incluyendo
el auxilio emocional, la reevaluación ambiental y la auto-evaluación. Los programas también sub-utilizan
estrategias más orientadas conductualmente que son importantes en la prevención de recaídas, incluyendo
el manejo del reforzamiento y las relaciones de ayuda.
¿Qué procesos de cambio usa usted? ¿Cuáles sub-utiliza? ¿Cuáles utiliza en exceso? ¿Cuánto hace
coincidir sus intervenciones con la fase del cambio del cliente?
Resultados e impactos
¿Qué sucede cuando se combinan todos esos principios y procesos del cambio para ayudar a toda
una población a movilizarse hacia la acción respecto a sus problemas? Examinaremos algunos estudios
clínicos que aplican intervenciones coincidentes con la fase de cambio en el cese del fumar, para ver qué
lecciones podríamos aprender respecto al cambio de comportamiento futuro en general, y específicamente
en el tratamiento de los infractores?
En nuestro primer estudio en gran escala, asignamos al azar a 739 fumadores reclutados en forma
reactiva (ellos se colocaron en contacto con nosotros) a una de las siguientes cuatro condiciones de
tratamiento (Prochaska et al., 1993).
1. Estandarizada: una de los mejores programas hogareños, orientados a la acción para dejar
de fumar.
2. Individualizada: manuales coincidentes con la fase del cambio.
3. Interactiva: un sistema de reporte computacional, más manuales.
4. Personalizado: consejeros más computadores y manuales.
Todos los participantes completaron por correo o por teléfono una encuesta de 40 ítems que
evaluaron la fase del cambio, un balance decisional, autoeficacia y los procesos de cambio. En la condición
individualizada, los participantes recibieron manuales adaptados a la fase de cambio, que les enseñaron a
los usuarios acerca de los principios generales del cambio de comportamiento, su fase particular del cambio,
y los procesos que pueden usar para avanzar a la fase siguiente.
En la condición interactiva, los participantes recibieron manuales adaptados a la fase del cambio y
reportes de retroalimentación generados por un computador, que suministraron información acerca de su
fase del cambio, pro y contras del cambio, sus situaciones de mayor tentación, y su uso de los procesos de
cambio más apropiados a su fase de cambio. En la línea base se dio retroalimentación positiva a los
participantes respecto a lo que ya estaban haciendo en forma correcta y una guía de cuáles procesos de
cambio se necesitaba aplicar más para avanzar. El reporte derivaba a los participantes a los manuales, los
cuáles suministraban ejercicios y estrategias para el cambio adaptadas a la fase de cambio. En dos reportes
de progresos adicionales entregados a los seis meses, los participantes también recibieron retroalimentación
positiva de cualquier mejoría que hubieran tenido en cualquiera de las variables importantes de su progreso.
Los fumadores desmoralizados y defensivos podrían comenzar a avanzar sin haber dejado de fumar y sin
tener que trabajar demasiado para lograrlo. Los fumadores en la fase de contemplación podían dar
pequeños pasos para retrasar su primer cigarrillo en la mañana para aumentar su autoeficacia y prepararse
mejor para dejar de fumar.
En la condición personalizada, los fumadores recibieron reportes de retroalimentación de tres
sistemas expertos, los manuales adaptados a la fase de cambio, y cuatro llamadas por teléfono proactivas de
un consejero a través de los meses del período de intervención. Tres de las llamadas estuvieron basadas en
los reportes del computador. En la llamada sin reporte, los clientes y los consejeros conversaban acerca de
cualquier progreso significativo que hubiera ocurrido desde la última interacción.
Los cuatro grupos de tratamiento fueron seguidos durante 18 meses: durante los 6 meses de
intervención y 12 meses después que aquella finalizó. Se entregaron en forma paralela dos condiciones de
auto-ayuda (estandarizada e individualizada). Sin embargo, a los 18 meses, los manuales adaptados a las
fases de cambio se movilizaron hacia adelante. Este es un ejemplo del efecto de acción retardada, el cual
observamos a menudo con los programas adaptados a la fase de cambio. Les toma tiempo a los participantes
en las primeras fases del cambio progresar del todo hacia la acción. Como resultado, algunos efectos del
tratamiento basados en el criterio de la acción sólo se observan después de una demora considerable.
Debido a esto es estimulante encontrar tratamientos que producen efectos terapéuticos meses e incluso
años después que el tratamiento ha finalizado.
Las condiciones con el computador (interactiva) y con consejero (personalizada) tuvieron resultados
superiores en comparación con la condición de sólo un manual (individualizada). Las condiciones con el
computador y el consejero fueron paralelas por otros 12 meses. Después, los efectos de la condición con
consejero se aplanaron [en el gráfico], mientras que los efectos de la condición con el computador
continuaron creciendo. Solamente podemos especular acerca de las diferencias de esas condiciones en el
seguimiento a largo plazo. Los participantes en la condición personalizada pueden haberse hecho algo más
dependientes del apoyo y control social de la llamada del consejero en los seis meses de intervención. La
terminación de los consejeros puede haber dado como resultado que no hubiera más progresos debido a la
pérdida de este control y apoyo social.
La siguiente prueba fue demostrar la eficacia del sistema experto cuando se aplicaba a toda una
población de fumadores reclutados proactivamente (nosotros los llamamos). Sobre el 80% de 5170 fumadores
contactados a través del teléfono accedieron a participar en el estudio, aunque cuando menos del 20%
estaba en la fase de preparación. El sistema experto entregó evaluación solamente en el seguimiento de 6
meses, y sus beneficios aumentaron en cada seguimiento durante los seis meses siguientes (Prochaska et al.,
2001b). Las implicaciones aquí son que las intervenciones del sistema experto en una población pueden
continuar demostrando beneficios mucho tiempo después que la intervención ha finalizado.
Después mostramos una destacada réplica de la eficacia del sistema experto en una población de
una Organización de Mantención de la Salud (HMO) de 400 fumadores con una participación del 85%
(Prochaska et al., 2001a). En la primera población del estudio en que usamos reclutamiento proactivo, el
sistema experto fue un 34% más efectivo que la evaluación sola; en la segunda, fue un 31% más efectivo.
Esas diferencias son significativas clínica y estadísticamente. Al trabajar en base a una población completa,
fuimos capaces de lograr un nivel de éxito que generalmente se encuentra solamente en los programas
clínicos intensivos que sirven más a los fumadores muy motivados. La implicación de esto es que al usar un
enfoque adaptado a la fase de cambio para tratar a todos los infractores —ya sea que estén motivados o no
para emprender acciones— podríamos ser capaces de lograr el tipo de tasas de éxito que encontraríamos si
hubiésemos tenido el lujo de trabajar primariamente con los clientes muy motivados.
En nuestro estudio en la HMO, los consejeros más el sistema de computadores expertos tuvieron un
mejor desempeño que el sistema experto solo durante 12 meses, pero después de los 18 meses su
desempeño comenzó a declinar mientras que los computadores solos aumentó. Una vez más, parece que
cuando el apoyo y control social es ofrecido por los consejeros y después es retirado, las personas lo hacen
peor. Por otro lado, los sistemas expertos de computadores pueden optimizar la confianza en si mismo de
los pacientes.
En un estudio clínico más reciente, desvanecimos a los consejeros a través del tiempo como un
método para abordar la dependencia del consejero. El desvanecimiento fue efectivo y tuvo implicaciones
según como finalizó el consejero: gradualmente, a través del tiempo, o de la contrario, en forma súbita.
Creemos que los cambios más poderosos en los programas combinarán los beneficios personalizados de los
consejeros y consultantes con el sistema individualizado interactivo con el sistema experto con
computadores. Actualmente estamos desarrollando manuales adaptados a la fase del cambio, un sistema
multimedia experto, y protocolos en cada fase del cambio para el consejero en el tratamiento de infractores
de violencia doméstica.
Si esos resultados continúan siendo replicados, los programas para infractores serán capaces de
producir impactos sin precedentes. Sin embargo, para producir esos impactos se requieren los siguientes
cambios en el pensamiento y en la práctica:
1) desde un paradigma de acción a un paradigma de fases de cambio;
2) desde un enfoque de intervención reactivo hacia uno proactivo;
3) desde esperar que los participantes adapten sus necesidades a nuestros programas, hacia
programas que se adapten a las necesidades de aquellos;
4) desde programas clínicos a programas basados en poblaciones que pueden aplicar las estrategias de
intervención interactivas e individualizadas más poderosas.
REFERENCIAS
Capítulo 6
ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON INFRACTORES∗
RUTH E. MANN†, JOEL I. D. GINSBURG§ Y JOHN R. WEEKES¥

†
Servicio de Prisiones de Su Majestad, Inglaterra y Gales, Londres, Reino Unido
§
Servicio Correccional de Canadá, Ottawa, Canadá
¥
Universidad de Carleton, Ottawa, Canadá
INTRODUCCION
Algunos infractores criminales están angustiados por sus comportamientos antisociales e intentan
convertirse en ciudadanos obedientes de la ley en el futuro. Otros ven sus crímenes como racionales o
beneficiosos, y argumentan que en sus circunstancias, o debido a su historia, la repetición es inevitable o
deseable, o ambas. Otros parece que intentan cambiar, pero de hecho sus intenciones son débiles, sus
impulsos son fuertes y su prospecto de rehabilitación es malo. En esas formas, los infractores criminales
pueden ser vinculados con personas adictas a sustancias como el alcohol, nicotina u otras drogas. Algunos
etiquetan el comportamiento como antisocial, dañino o ilegal, pero los individuos adhieren a esos
comportamientos, los que parecen reconfortantes, relajantes o simplemente necesarios para afrontar las
exigencias de la vida. Etiquetar al comportamiento como un “problema” es un juicio de valor y nunca
debiera asumirse que un infractor criminal ve su comportamiento sea un problema que requiere
rehabilitación profesional.
La entrevista motivacional (EM) reconoce y trata la temática que un “comportamiento problema”
que es definido por una agencia de justicia criminal podría no ser visto como tal por un cliente. La EM fue
desarrollada inicialmente como un procedimiento para ayudar a los abusadores del alcohol a pensar si
querían cambiar (Miller, 1983). Después de 20 años, la EM ha sido aceptada entusiastamente por los
profesionales de la salud, que fueron atraídos por un enfoque de tratamiento que trabaja con los clientes en
lugar de luchar contra ellos, que destaca la importancia de la empatía y el respeto por los clientes, y que
parece funcionar. Aunque la mayoría de las aplicaciones reportadas de la EM han continuado estando
centradas en los bebedores problema, la EM también ha sido practicada con un rango creciente de clientes,
incluidos los abusadores de opiáceos (Saunders et al., 1995), fumadores (Rollnick et al, 1997), individuos con
trastornos alimentarios (Trigwell et al., 1997), individuos obesos (Smith et al., 1997), y pacientes con
problemas de salud (Rollnick et al., 1999).
Este capítulo explicará los principios y técnicos de la EM y sus aplicaciones con infractores. Hasta
ahora, se han publicado pocos reportes del uso de la EM con infractores. Argumentaremos que hay razones
teóricas y clínicas de peso para que la EM sea adoptada como parte de cualquier estrategia de rehabilitación
con infractores.
∗
Las perspectivas y opiniones expresadas en este capítulo son de los autores y no representan necesariamente las del
Servicio de Prisiones de Su Majestad, ni las del Servicio Correccional de Canadá, ni las del Procurador General de Canadá.
EL DESARROLLO DE LA EM
La EM puede ser definida como “un estilo de consejería directiva, centrada en el cliente, para
extraer comportamiento de cambio, al ayudar a los clientes a explorar y resolver su ambivalencia” (Rollnick
y Miller, 1995). La EM fue concebida como una alternativa al modelo tradicional de motivación en los
bebedores problema, la cual concibe a la falta de motivación como un rasgo de personalidad. En su primer
reporte de la EM, Miller (1983) sugirió que la motivación debiera ser comprendida correctamente como un
estado, un producto de la interacción entre el profesional de la salud mental y el cliente. Diciéndolo en otra
forma, la sugerencia fue que el estilo tradicional de tratar con los bebedores problemas (por ejemplo,
etiquetándolos, culpándolos, asumiendo que son resistentes) producía resistencia o comportamiento que va
en contra de la motivación. Miller sugirió que todos los bebedores problema experimentan un “conflicto
motivacional” interno, y que eran capaces de reconocer los aspectos negativos de su hábito de beber, en la
medida que no fueran presionados para que aceptaran la etiqueta de “alcohólicos”. Posteriormente, Miller
(1985) resumió la investigación empírica que indicaba que los terapeutas tendían a suponer que un cliente
está motivado solamente si éste acepta el diagnóstico del terapeuta, si parece estar angustiado por su
comportamiento, y cumple con las prescripciones del terapeuta. La revisión de Miller concluyó que esos
indicadores no eran confiables; de hecho los clientes se comportan mejor cuando ellos inician por si mismos
la acción hacia la recuperación, cuando se apoya su autoeficacia, y cuando son capaces de escoger entre
diversas alternativas de tratamiento.
Los reportes teóricos y empíricos de la EM fueron desarrollados en los 10 años siguientes. Miller y
sus colegas (1988) revisaron el contexto teórico de la EM, y resumieron tres componentes esenciales de las
intervenciones motivacionales: afirmación, percatamiento [awareness] y alternativas. Miller y Rollnick
(1991) produjeron un texto que describe con mucho detalle la práctica de la EM, y el cual se ha convertido
el manual principal del enfoque. El texto de seguimiento (Miller y Rollnick, 2002) es probable que provoque
la misma popularidad. Rollnick y sus colegas (1992) desarrollaron algunas estrategias breves de EM que
pueden ser usadas por profesionales de la salud que solamente tiene un contacto breve con los clientes (por
ejemplo, médicos, personal del hospital, etc.). Miller (1994) consideró la ética de la EM, y respondió en
particular la interrogante de si la EM es “manipuladora”, dado que puede desarrollar una intención de
cambio a través de procesos de los cuales los clientes no tienen conciencia. En esta discusión, Miller señaló
que si la EM es practicada en forma apropiada, no introduce valores que el cliente ya no tenga. La EM no
impone los valores del terapeuta al cliente, sino que fomenta el reconocimiento del cliente de sus propios
valores, y la tensión entre esos valores y el comportamiento problema.
PRINCIPIOS PRINCIPALES DE LA EM
La EM está basada en la noción que muchos clientes con problemas de comportamiento tienen
algunas preocupaciones subyacentes a sus problemas, pero pueden encontrar dificultades para darse cuenta,
reconocer, verbalizarlas o examinar su ambivalencia. Algunos clientes (en precontemplación) pueden no
tener ninguna preocupación consciente, pero pueden darse cuenta de alguna ambivalencia si se les permite
examinar su comportamiento en un contexto de apoyo, sin ser juzgados. La intención de la EM es proveer un
contexto dentro del cual el cliente se sienta lo suficientemente aceptado y cómodo para enfrentar su
comportamiento problema y la ambivalencia respecto al cambio. El consejero en la EM estimula a los
clientes a examinar su comportamiento bajo la luz de sus valores, creencias y metas, y les da apoyo ante
cualquier experiencia de disonancia cognitiva producida por este examen de si mismo. Solamente cuando los
clientes han verbalizado incomodidad con su propio comportamiento, el consejero comienza a explorar la
posibilidad de cambio de comportamiento. A través de esta intervención, “la situación del cliente es
comprendida como un atascamiento por medio de principios psicológicos comprensibles” (Miller y Rollnick,
1991, p. 56).
Rollnick y Miller (1995) dan énfasis a que la EM es más que un conjunto de técnicas; tiene un
“espíritu” que, si no está presente, volverá a la técnica algo vacío. Ellos hacen una lista de siete principios
principales, que se reproducen en la Tabla 6.1.
Tabla 6.1 Principios de la entrevista motivacional

1. La motivación para cambiar es extraída desde el cliente y no impuesta desde afuera.
2. Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia.
3. La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia.
4. El estilo de la consejería es generalmente pausado y supone el trabajo del cliente.
5. El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la ambivalencia.
6. La disposición a cambiar no es un rasgo del cliente, sino que un producto fluctuante de la interacción interpersonal.
7. La relación terapéutica es más como una relación de compañerismo, que una de roles experto/receptor pasivo.
Fuente: Adaptado de Rollnick y Miller (1995)
Generalmente es difícil para que un terapeuta adopte el espíritu de la EM a menos que haya leído y
reflexionado acerca de esos principios. Solamente cuando el terapeuta es totalmente capaz de empatizar
con el cliente, y puede adaptar sus intervenciones al nivel de disposición para el cambio del cliente, puede
evitar apresurar al cliente hacia el cambio de comportamiento.
TECNICAS PRINCIPALES DE LA EM
Aunque la EM ha sido descrita como un enfoque es está caracterizado por un “espíritu” o estilo de
interacción, también incluye algunas técnicas específicas. El estilo de del enfoque es de importancia
primario —uno podría ver al estilo como el “pegamento” que mantiene unido el enfoque y sus técnicas. Para
una discusión más completa del estilo y las técnicas usadas en la EM, cuyas características van más allá del
objetivo de este capítulo, los lectores pueden consultar a Miller y Rollnick (1991, 2002).
El enfoque general de la EM (Miller y Rollnick, 1991) incluye los siguientes componentes:
1. Exprese empatía. Esta es la piedra angular del estilo o espíritu del enfoque. La escucha
reflexiva es la forma principal por medio de la cual se logra la empatía y su expresión.
2. Desarrolle discrepancia. Esto se refiere a la construcción de una discrepancia entre el
comportamiento blanco (por ejemplo, comportamiento abusivo de sustancias) y los valores,
creencias y metas del individuo.
3. Evite la discusión. La discusión es siempre contraproducente. Produce resistencia y
defensas, haciendo menos probable que sea explorada la ambivalencia.
4. Ruede con la resistencia. La vía que lleva a una disminución de la resistencia no es siempre
seguir adelante. Intentar luchar u obstruir la resistencia lo llevará a usted a “darse
cabezazos” contra el cliente. Al usar el enfoque de la MI, es mejor expresar empatía,
escuchando y afirmando la posición del cliente y después invitándolo a entrar en una nueva
perspectiva usando una técnica como el reencuadre.12
5. Extraer comentarios auto-motivantes. La meta es que el cliente presente argumentos para
el cambio. Los comentarios auto-motivantes son comentarios efectuados por el cliente que
indican que reconoce o se da cuenta de un problema, tiene intenciones de cambio u
optimismo respecto al cambio.
6. Dar énfasis a la elección. Las personas se sienten más comprometidas a cursos de acción que
han escogido en forma libre, en lugar de aquellas que se toman debido a que se sienten
presionados. La EM destaca la importancia de ofrecer opciones a los clientes, para que éstos
pueden elegir de un menú de opciones en lugar que se sientan presionados a tomar un único
camino posible.
Las técnicas específicas de la EM o micro-habilidades que se usan para lograr esos objetivos
incluyen:
Preguntas de final abierto. Cuando se usan juiciosamente, esta técnica de consejería
estimula al cliente a continuar comunicándose. Además, el uso de esta técnica puede
ayudar al consejero a obtener información clave. Las preguntas de final abierto debieran ser
siempre seguidas de una escucha reflexiva13. Esto asegura que el consejero sigue el
significado del cliente, más que imponer su propia estructura en el diálogo, y por lo tanto
permite que el cliente construya en base a su propio pensamiento.
Afirmación. El consejero explicita afirmaciones de su apreciación de las fortalezas del
cliente. Esto ayuda al consejero a transmitir un sentido de aceptación y comprensión del
cliente. También fortalece el sentido de autoeficacia del cliente, el cual es un fundamento
importante para sostener el cambio.
Resumir. Esta técnica ayuda al consejero y al cliente mantenerse dentro del contenido de la
sesión. También permite que el consejero refuerce en forma selectiva la información clave
presentada por el cliente. Cuando el cliente escucha su propia perspectiva que está
12
[N.T.] Para una comprensión más acabada de esta estrategia general, además de la lectura recomendada por los
autores, se sugiere consultar textos de Terapia Estratégica, enfoque en el que se ha desarrollado el principio de la
“utilización terapéutica” de Milton H. Erickson, y que se basa en la “utilización” de la “resistencia” del consultante.
Véase,
Erickson, M.; Rossi, E. & Rossi, S. (1976) Hypnotic Realities, New York: Irvington
Erickson, M. & Rossi, E. (1979) Hypnotherapy: An exploratory casebook, New York: Irvington
Fisch, J.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La táctica del cambio. Cómo abreviar la terapia, Ed. Herder, Barcelona
Nardone, G. (1997) Miedo, pánico y fobias. Ed. Herder, Barcelona
Nardone, G. y Watzlawick, P. (1992) El arte del cambio. Manual de terapia estratégica e hipnoterapia sin trance. Ed.
Herder, Barcelona
O’Hanlon, W.H. (1989) Raíces Profundas. Principios básicos de la terapia y la hipnosis de Milton Erickson. Ed. Paidós, B.
Aires
Watzlawick, P.; Weakland, J. y Fisch, R. (1976) Cambio. Formación y solución de los problemas humanos. Ed. Herder,
Barcelona
Watzlawick, P. (1986) El lenguaje del cambio. Ed. Herder, Barcelona
13
[N.T.] Los autores se refieren a los reflejos terapéuticos desarrollados por Carl Rogers, como una forma de comunicar la
comprensión empática. Se sugiere revisar los siguientes textos para una comprensión más acabada de este procedimiento:
Greenberg, L.; Rice, L. y Elliott, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso terapéutico punto por punto. Ed.
Paidós, Barcelona (pp. 147-166)
Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teoría y práctica de la terapia no directiva. Vol. II.
Ed. Alfaguara, Madrid
entregándosele de vuelta, puede decidir que después de todo, ésta no es enteramente

lógica o equilibrada.
Balance decisional. Esta técnica es usada para observar las cosas buenas y no tan buenas
respecto al comportamiento blanco. Esos pros y esos contras pueden ser contrastados con
las cosas buenas y no tan buenas respecto al cambio (nuevo comportamiento).
Exploración de metas y preguntas evocadoras son otros ejemplos de técnicas que pueden
ser usadas con infractores para extraer comentarios auto-motivacionales.
RAZONES PARA USAR LA EM CON INFRACTORES

Hay diversas razones por las que la EM es aplicable al trabajo con infractores. Primero, y como se
hizo notar al principio, las infracciones a la ley han sido entendidas como muy similares en formas muy
importantes a los comportamientos adictivos como el abuso de sustancias (George y Marlatt, 1989). Por
ejemplo, como el abuso de sustancias, la infracción produce gratificación emocional (por ejemplo,
excitación, alivio, éxito, etc.) para los infractores, quienes pueden encontrar dificultades para lograr esos
estados emocionales a través de otros medios. Esto no quiere decir que nosotros concebimos a las
infracciones como un comportamiento adictivo, sino que simplemente en un sentido pragmático las
intervenciones de tratamiento desarrolladas en el campo de las adicciones también podrían funcionar con
infractores. Por ejemplo, esto ha sido cierto en el caso de la prevención de recaídas, la cual fue
desarrollada originalmente para los abusadores de sustancias (Marlatt y Gordon, 1985), y la cual ha sido
entusiastamente adoptada en el campo del tratamiento de los infractores sexuales (Laws, 1989; Laws et al.,
2000). El valor de la EM con infractores debiera ser considerado con optimismo por esta razón.
Segundo, la infracción es un comportamiento que provoca evaluaciones negativas y etiquetas
estigmatizadoras, en algunos casos en un grado mayor que en el abuso del alcohol o drogas. Como afirma
Miller, si la estigmatización y el etiquetamiento puede dañar la motivación para el cambio, es difícil
sorprenderse que los infractores sean resistentes cuando se les invitado a tratar su infracción. Etiquetas
como psicópata, antisocial y desviado son usadas a menudo en el sistema de justicia criminal. Incluso, en los
medios de comunicación se usan etiquetas más degradantes como monstruo, pervertido y villano. Un
enfoque humanista como la EM puede ser usado para contrarrestar el daño motivacional ocasionado por el
etiquetamiento.
Tercero, como se advirtió antes, generalmente las infracciones brindan recompensas a los
infractores, así como también castigo. Podría verse que muchos infractores han hecho una elección racional
para cometer la infracción, sopesando las consecuencias positivas (por ejemplo, ganancias financieras) por
sobre las negativas (por ejemplo, ir a prisión). A menudo los infractores criminales no se ven a si mismos
como necesitados de “tratamiento”, o no consideran sus comportamientos como problemáticos. Así, desde
la perspectiva del terapeuta, no se presentan motivados para el cambio. Esto es especialmente encontrado
por los terapeutas, según lo describe Miller (1985), que solamente juzgan que la motivación está presente si
el cliente está de acuerdo con el diagnóstico del terapeuta, muestra angustia y acepta el tratamiento
prescrito. A menudo esos infractores son descritos como intratables debido a su falta aparente de
motivación para el cambio. El enfoque de la EM suministra a los terapeutas con una forma alternativa de
concebir la motivación del cliente y trabajar con los clientes derivados. Permite a los infractores
reconsiderar las consecuencias positivas y negativas de su comportamiento más detalladamente y relacionar
su comportamiento con su sistema de valores. Muchos infractores responden bien a este enfoque y se fan
cuenta que ellos han omitido o han sopesado negativamente ciertas consecuencias negativas en su ejercicio
de balance [de decisiones] original.
Cuarto, también se piensa que la EM es particularmente apropiada para los individuos motivados
extrínsecamente (Miller, 1987), como es el caso de muchos infractores. Ryan y sus colegas (1995)
examinaron las motivaciones iniciales para el tratamiento del alcohol entre un grupo de alcohólicos, y
encontraron que esos individuos exhibían elevados niveles de motivación externa e interna, demostrando
asistencia favorable al tratamiento y retención en el tratamiento. Con los infractores, la motivación externa
es suministrada por los agentes sociales, como las cortes y los encargados de la libertad condicional. La
motivación interna, o motivación que es iniciada y sostenida por las propias acciones del individuo puede no
estar fácilmente disponible o ser observada en los infractores. La EM podría proveer un efectivo
“amplificador” de la motivación interna de los infractores o de los procesos naturales de cambio (Miller et
al., 1988), de modo que pueda alcanzarse un equilibrio óptimo entre la motivación externa y la interna,
resultando de este modo en un aumento de la participación en el tratamiento y en los resultados. En el
pasado, el enfoque tradicional para motivar a los infractores al cambio ha sido principalmente coercitivo. En
realidad, el encierro en una prisión como un disuasivo ha estado basado en la idea que la motivación
extrínseca detendrá a las personas infractoras. Miller compara esta idea con aquella de los consejeros en el
pasado reciente que abogaban por el uso de los acercamientos de confrontación con los alcohólicos. Quizá
los infractores, al igual que los alcohólicos previamente malentendidos, responderán mucho mejor a la EM
que la confrontación o a la coerción (Miller, 1999).
Quinto, existe evidencia que las intervenciones motivacionales breves con bebedores problema
pude aumentar la efectividad del tratamiento posterior (Bien et al., 1993a; Brown y Miller, 1993), lo que
sugiere que se realicen más investigaciones en diferentes ambientes y con diferentes grupos de sujetos. La
EM es una intervención que puede ser usada con infractores. En muchas jurisdicciones, están disponibles
programas de rehabilitación intensiva para corregir el pensamiento y el comportamiento criminal. La EM
tiene potencial como una intervención adjunta a esos programas.14
Sexto, debiera advertirse que una proporción sustancial de infractores tienen serios problemas de
abuso de sustancias, los cuales con frecuencia están asociados a sus comportamientos infractores (Walters,
1998). Incluso, si se encontrara que la EM no es útil en la rehabilitación del comportamiento infractor, ya se
ha probado que es útil en las intervenciones del abuso de sustancias. Los programas de abuso de sustancia
en los ambientes correccionales enfrentan los mismos desafíos que los programas en las instituciones de
salud, y por lo tanto la EM está particularmente garantizada como un componente de esos programas.
Finalmente, vemos que la EM y su enfoque humanista para interactuar con los infractores tiene el
potencial para contribuir significativamente en un cambio cultural dentro de las prisiones y del sistema de
justicia criminal. Tradicionalmente, las prisiones han sido vistas como un régimen cruel y deshumanizado
cuya razón de ser es castigar a quienes quebrantan la ley. Podría argumentarse que los restos de este
enfoque están vivos en muchas jurisdicciones actualmente, ya sea explícita o implícitamente. La
introducción de la EM en los ambientes correccionales es una forma alternativa de concebir y trabajar con
los infractores, que apoya, no juzga y es esencialmente humanista. Los reportes anecdóticos de infractores
14
[N.T.] En realidad, si esos programas no están adaptados a la fase del cambio de los usuarios, será imprescindible
utilizar primero enfoques como la entrevista motivacional para posibilitar que esos usuarios entren al tratamiento, a lo
menos, en la fase de acción para el cambio.
que han participado en intervenciones de EM indican que la experiencia puede ser profundamente positiva
debido a que muy pocos individuos, si es que los hay, han sido tratados con apoyo y respeto. Quizá por
primera vez fueron tratados como si fueran capaces de tomar “buenas” decisiones y plantearse metas
razonables.
RECOMENDACIONES PARA LA EM CON INFRACTORES

Dadas variadas razones para llevar a cabo investigaciones piloto de EM con infractores, es quizá
sorprendente lo poco que se ha escrito respecto al uso de la EM en ambientes correccionales. Unos pocos
autores han recomendado el uso de la EM con poblaciones forense. Por ejemplo, McMurran y Hollin (1993)
sugirieron usar la EM con jóvenes infractores abusadores de alcohol, y Garland y Dougher (1991) abogan por
el uso de la EM con infractores sexuales. Los últimos autores describieron algunos de los factores que
socavan la motivación para el cambio en esta población (por ejemplo, barreras ambientales,
etiquetamiento), y concluyeron que “las estrategias para fomentar la motivación son absolutamente críticas
en el trabajo con esta población” (Garland y Dougher, 1991, p. 313). Además, ellos creen que la motivación
para el cambio es la determinante más importante en los resultados del tratamiento en poblaciones
infractoras, de modo que las intervenciones motivacionales podrían ocupar un rol crucial en los programas
de tratamiento correccionales.
Annis y Chan (1983) recomendaron indirectamente a la EM al cuestionar el valor de los tratamientos
grupales muy intensivos y de confrontación para los infractores con problemas de alcohol y drogas. Murphy y
Baxter (1997) advirtieron que muchos programas para los perpetradores de abuso doméstico son de
confrontación en su filosofía e implementación. Ellos discuten acerca de los peligros de los enfoques de
confrontación, especialmente el riesgo de reforzar la creencia sostenida por algunos perpetradores de
violencia doméstica que las relaciones están basadas en una influencia coercitiva. La EM es recomendable
como una alternativa de tratamiento viable para esos enfoques de confrontación.
Kear-Colwell y Pollack (1997) examinaron los méritos de un enfoque de ME con infractores sexuales,
comparado con el enfoque de confrontación tradicional. Advirtieron la probabilidad que los clientes
respondan con resistencia y desacuerdo a la formulación de su comportamiento como “problemas sexuales”.
Describieron como esta resistencia es vista por los terapeutas como “negación” y comparan la pauta con la
“trampa confrontación-negación” descrita por Miller y Rollnick (1991, p. 66). Kear-Colwell y Pollack
advirtieron cómo el enfoque de confrontación ha sido visto a menudo sólo como una parte del trabajo con
infractores sexuales, a pesar de la ausencia empírica para este enfoque. Ellos sugieren que la EM trabajaría
exitosamente, acompañada de prevención de recaídas, para producir una intervención que no es como una
“lucha ganar-perder” (Kear-Colwell y Pollack, 1997, p. 31). Además, Kear-Colwell y Pollack (1997)
observaron que los enfoques de confrontación quitan poder personal a los infractores, al retirar la
responsabilidad para el cambio y fomentar el auto-etiquetamiento. La conclusión es que los enfoques
motivacionales como la EM suministra una influencia más positiva en el proceso de cambio.
La aparición en los últimos años de la EM dentro de las prisiones no ha pasado inadvertida para sus
proponentes. Miller (1999) escribe acerca de “un reciente surgimiento del interés” en la EM en el campo de
la justicia criminal en Norte América. Compara la posición deshumanizadora tradicional hacia los prisioneros
con la posición “punitiva, moralista y arrogante” en el campo de las adicciones hace 20 años. Especula que
podemos ver un mar de cambios en nuestra actitud hacia el “último gran grupo en nuestra sociedad al que
se acepta que sea abusado” (Miller, 1999). Miller (1999) apoya el uso de la EM en el sistema correccional
debido a su brevedad, a su bajo costo, y puede tener beneficios significativos en el tratamiento de los
comportamientos adictivos y, por consiguiente, es potencialmente aplicable a los infractores. Miller (1999)
apoya sólidamente el uso de la EM a través de las fases del contacto del infractor con el sistema de justicia
criminal, desde el arresto hasta que expire la fianza.
Debido a la ausencia de evidencia empírica, el uso de la EM en los ambientes correccionales es
todavía pionera. Los infractores muestran generalmente un rango de características que están
negativamente asociadas con el resultado del tratamiento, como trastorno de personalidad, impulsividad,
agresividad y escaso control emocional. Esas características significan que la población criminal es
potencialmente más patológica que muchas de las muestras descritas en la literatura de la EM. Esto significa
que mientras las indicaciones que la EM podrían ser valiosas con los infractores, no debiera ser emprendida
sin que tengan lugar procedimientos de evaluación.
REPORTES DE LA EM CON INFRACTORES

Mann y Rollnick (1996) describieron un estudio de caso en el cual la EM fue usada con un infractor
sexual que creía que era inocente. El cliente admitió haber tenido relaciones sexuales con su víctima y
afirmó que creía que ella había dado su consentimiento. Mann y Rollnick discutieron la interrogante de cómo
responder motivacionalmente a esa afirmación. El enfoque tradicional sería que el terapeuta asumiera que
el cliente estaba negando, y que de hecho estaba mintiendo. La formulación de la EM en este caso sería ver
que el cliente tiene un “conflicto interno” respecto a su responsabilidad en la infracción. Fueron entregadas
al cliente el espíritu y algunas técnicas de la EM como entregar retroalimentación de la evaluación. El
cliente respondió a la intervención reconociendo que había cometido una violación, y adhirió exitosamente
en un programa de tratamiento cognitivo-conductual.
Mann (1996) describe dos casos más de estudio de la EM con infractores sexuales. En el primero de
ellos, el Sr. G, la EM fue aplicada con un infractor de alto riesgo que deseaba abandonar un programa de
tratamiento cognitivo-conductual. El uso de un reflejo simple amplificador de ambos lados de la
ambivalencia (Miller y Rollnick, 1991) permitió a la terapeuta percatarse que el Sr. G estaba resistiendo ser
etiquetado como infractor sexual. El caso fue reformulado como un problema con la resistencia, la que era
ocasionada porque el Sr. G estaba obligado a estar en un programa de tratamiento cuando él aun estaba
ambivalente respecto a la idea del cambio. Cuando se quitó énfasis al problema del etiquetamiento, y se le
ofreció la oportunidad al Sr. G de elegir libremente su próximo curso de acción, decidió continuar con el
tratamiento.
En otro caso, la EM fue aplicada cuando el Sr. B, un abusador de niños, mostró una falta de
comprensión que su plan para cuando recobrara la libertad (comprar una tienda de dulces) podría colocarlo
en situaciones de alto riesgo. En este caso, la técnica de la afirmación para fortalecer la auto-eficacia, fue
usada para reconocer específicamente los progresos del Sr. B en el tratamiento. Se usó después la estrategia
del balance conocida como las “buenas cosas/cosas menos buenas” (Rollnick et al., 1992), lo que le permitió
al Sr. B pensar en las ventajas y desventajas de su plan, sin que el terapeuta emitiera juicios. Por último, el
Sr. B decidió que su plan era inapropiado.
Ginsburg (2000) implementó una intervención de EM con infractores con problemas con la bebida.
En esta intervención, la EM que tuvo una duración entre 90 a 120 minutos fue llevada a cabo con 42
participantes. La entrevista consistió en una retroalimentación motivacional de la información de la

evaluación (Miller y Rollnick, 1991, capítulo 7), el procedimiento del Día Típico (Rollnick et al., 1992), el
desarrollo de discrepancia, y un ejercicio de balance decisional (Sobell et al., 1996), y un énfasis en la
responsabilidad de los participantes y autoeficacia. La comparación de esos participantes en la intervención
con la EM con un grupo control obtenido al azar, encontró que el uso de la EM fomentó el reconocimiento
del problema y aumentó el pensamiento respecto a la posibilidad de cambio (Ginsburg, 2000).15
OTRAS APLICACIONES SUGERIDAS DE LA EM CON INFRACTORES
Evaluación en colaboración del riesgo

La ciencia de la evaluación del riesgo —que predice la reincidencia a través del uso de factores
estáticos y dinámicos— está creciendo en popularidad. Algunas escalas estáticas de riesgo, por ejemplo la
Static-99 (Hanson y Thornton, 2000) para infractores sexuales, son llenadas en base a la información
contenida en la ficha del infractor, mientras que otros instrumentos más generales de evaluación de riesgo
(por ejemplo, la Psychopathy Checklist—Revised, Hare, 19991) implican el uso de entrevistas y revisión de la
ficha. El procedimiento de la Structure Risk Assessment de Thornton para infractores sexuales (Thornton,
2002) y el Sex Offender Needs Assessment de Hanson (Hanson y Harris, 2001) son ejemplos de las más
recientes escalas de evaluación de riesgo estáticas y dinámicas. El procedimiento modifica la evaluación de
los antecedentes del infractor para determinar el riesgo, agregando información clínica acerca de la
presencia de factores de riesgo determinados en forma empírica (como déficit en la capacidad para
establecer relaciones íntimas, actitudes distorsionadas que apoyan la infracción, habilidades deficientes de
manejo de si mismo).
Muchos clínicos que trabajan con infractores han experimentado incomodidad con la idea de
completar los procedimientos de evaluación de riesgo sin la participación del cliente y que después es
presentada como un hecho dado a éste. Miller y Rollnick (1991) sugieren ser cautos en la realización de
evaluaciones de riesgo de los clientes sin el compromiso de éstos, y advierten que a veces la evaluación
puede ser vista como un obstáculo o una barrera para el cliente y el terapeuta. Miller y Rollnick (1991)
recomendaron que le evaluación fuera más motivacional comprometiendo al cliente. Se le puede pedir al
cliente que evalúe, añada o corrija la evaluación del terapeuta.
Esa guía puede ser aplicada exitosamente a la evaluación de riesgo (Mann y Shingler. 2001).
Primero, es importante encuadrar el propósito de la evaluación de riesgo como la definición en colaboración
de por qué ocurrió el comportamiento problema (por ejemplo, la infracción). A menudo los infractores están
dispuestos a participar en esa discusión, quizá debido a que aquella demuestra que el asesor los ve como un
individuo con una explicación personal. Entonces, los factores de riesgo pueden ser presentados en la
siguiente forma: “Las investigaciones han establecido algunas cosas que se presentan en la infracción de una
persona. Hemos encontrado que en forma típica cinco o seis de esas cosas aparecen como fuertes razones
para una infracción particular. El objetivo de este procedimiento es revisar qué cosas de esta lista figuran
en su infracción”. Esta introducción es seguida de una investigación en colaboración de la presencia o
ausencia de cada factor de riesgo en la vida del individuo al momento de la infracción.
15
[N.T.] Para una revisión de las técnicas mencionadas, se sugiere revisar “MI Counseling Strategies”,
www.motivationalinterviewing.org
En el programa nacional para infractores sexuales del Servicio de Prisiones de Canadá (Yates et al.,
2000), ha incorporado la evaluación en colaboración del riesgo en su programa de grupo, en un modo que es
muy consistente con los principios de la EM. En este programa, los factores de los riesgos dinámicos son
explicados al grupo al inicio del tratamiento. Después se invita a los miembros que componen el grupo a
discutir los factores relevantes en sus casos respectivos. De acuerdo al manual del programa, “el objetivo de
los ejercicios es ayudar a construir en el inicio una relación terapéutica de colaboración entre el terapeuta y
los clientes, y transparencia respecto a la naturaleza del riesgo… Al aumentar el percatarse de los clientes
acerca de sus riesgos para las infracciones sexuales, este ejercicio sirve como una técnica que fomenta la
motivación” (Yates et al., 2000, p. 45). Nuevamente, el principio es que el cliente es quien más sabe acerca
de si mismo y pueda participar activamente en la formulación de sus necesidades de tratamiento.
Pre-tratamiento de la disposición para el tratamiento

Uno de los usos obvios de la EM sería como preparación para un programa cognitivo-conductual o de
entrenamiento en habilidades. Si la motivación para el cambio de tratamiento es maximizada antes que
comience un programa orientado al cambio, entonces la participación en el programa, y el beneficio
consiguiente, es probable que aumente.16 La preparación antes del tratamiento, como la EM, que impactan
la motivación para el cambio debieran fomentar los procesos naturales de cambio (Bien et al., 1993a).
Muchos reportes de la EM con poblaciones no criminales implican sesiones de EM que anteceden a las
intervenciones de tratamiento (por ejemplo, Brown y Miller, 1993). En la literatura forense, el estudio de
caso descrito por Mann y Rollnick (1996) también implico sesiones de EM antes de iniciarse el tratamiento.
Esto fue hecho para ayudar a los infractores sexuales que en parte se negaban a decidir si participaban o no
en un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Bien et al. (1993a) advierten que proveer
intervenciones de EM breve antes de un tratamiento extenso en el tiempo reduce la presión en la entrega de
tratamiento del sistema para que éste entregue tratamiento inmediato.
El Sistema de Prisiones de de Canadá (SPC) en el programa para mujeres infractoras con abuso de
drogas, así como en otros programas del SPC, usa entrevistas semi-estructuradas antes de los programas,
para explorar temáticas claves con el problema del abuso y determinar las candidatas adecuadas para el
tratamiento. Moser y Ginsburg (1999) modificó esta entrevista para asegurarse que cumplía con el enfoque
de la EM y fomentar la calidad de la interacción entre el entrevistador y el infractor.
Miller y Rollnick (1991) hicieron notar que la mayoría de la terapia cognitivo-conductual supone que
el cliente está motivado y, por lo tanto, no incluye un componente motivacional. En general el foco en los
programas de rehabilitación cognitiva-conductual es enseñar el “cómo” del cambio, mientras que la ME
responde al “por qué” del cambio. Esto destaca el hecho que la EM puede complementar los programas de
tratamiento al suministrar una base motivacional (Bien et al., 1993a; Miller y Rollnick, 1991).
Ejercicios motivacionales dentro del tratamiento

Los programas en prisiones están haciéndose cada vez más populares en muchos países. Por
ejemplo, el CSC, el Servicio de Prisiones de Su Majestad (Inglaterra y Gales) y el Servicio de Prisiones de
Escocia, ofrecen un rango de programas nacionales de tratamiento que buscan ayudar a los infractores para
que se conviertan en ciudadanos respetuosos de la ley. La EM puede ser incorporada en los programas de
16
[N.T.] Véase la nota de la página 52.
grupo diseñados, así como también puede ser ofrecida como una intervención de pre-tratamiento. De hecho,
los procedimientos de acreditación para los programas en las prisiones de Inglaterra y Canadá requieren que
éstos diseñen componentes motivacionales en el tratamiento. Dempsey (1996) suministró un reporte de un
programa grupal que incorpora ejercicios de la EM en su currículo. En un ejercicio, los miembros del grupo
(infractores sexuales) escriben y después discuten las cosas buenas y no tan buenas del abuso sexual.
Cuando los miembros del grupo se quejan de la terminología del ejercicio, el líder rueda con la resistencia y
está de acuerdo en intentar el ejercicio haciendo uso de una terminología diferente —ganancias y pérdidas.
Dempsey ha advertido que uno de los beneficios de este ejercicio fue que identificó las diferentes fases de
la disposición para el cambio. Los miembros del grupo se interesaban en el cambio cuando estaban más
preparados para hablar acerca de las cosas malas respecto a no cometer abuso sexual (por ejemplo, pérdida
de la excitación sexual).
El programa de abuso de sustancias para mujeres infractoras del CSC, está diseñado
específicamente para fomentar la disposición al tratamiento y la preparación para éste, a través del uso de
diversas técnicas de intervención y ejercicios, incluida la EM (Kerr, 1997). El programa está dividido en dos
fases, donde el objetivo de la Fase 1 es comenzar a preparar para el tratamiento a las mujeres infractoras
con abuso de sustancias. En la Fase 2, se comienza el proceso de desarrollar nuevas habilidades y
conocimiento dentro de un marco de prevención de recaídas.
EVALUACION DE LA EM
La evaluación de la EM no es una tarea sencilla, porque como intervención puede ser difícil
garantizar que las personas están dirigiendo la EM en forma apropiada.17 Un terapeuta puede estar siguiendo
las estrategias de la EM, pero si no adopta el estilo o el espíritu de la EM, entonces la intervención no es EM.
Tappin et al. (2000) describen la duración que es necesaria para estar seguros que una evaluación de verdad
concuerda con el espíritu y las técnicas de la EM. Las cuidadosas estrategias usadas por los autores
incluyeron grabaciones en audio de todas las entrevistas de consejería (171 en total), la trascripción del 25%
de las intervenciones con los clientes, y después puntuaron cada entrevista tres veces, usando una escala de
puntuaciones suministrada por Miller (Tapping et al., 2000).
La primera revisión implicó establecer las puntuaciones en doce dimensiones que implicaban
atributos del terapeuta (por ejemplo, empatía, autenticidad), atributos del cliente (por ejemplo, afecto,
cooperación) y finalizaba con escalas de interacción (por ejemplo, colaboración). La segunda revisión
implicó clasificar el comportamiento verbal del terapeuta en una de ocho categorías, cuatro de las cuales
eran definidas como consistentes con la EM (por ejemplo, afirmación, énfasis en el control) y cuatro eran
definidas como inconsistentes con la EM (por ejemplo, confrontación, aconsejar). Las respuestas de los
clientes también fueron catalogadas en comentarios motivacionales o comentarios de resistencia. La tercera
revisión midió el porcentaje de tiempo usado en hablar con el cliente. Antes que esas puntuaciones
estuvieran terminadas, los revisores fueron entrenados en grupo en nueve entrevistas, y después puntuaron
32 entrevistas en forma independiente para evaluar la confiabilidad de los evaluadores. Las mediciones
pueden parecer excesivas, ero dado que la EM es definida por su espíritu o estilo y por su contenido, una
17
[N.T.] Al respecto véase: B. Burker; H. Arkowitz, and C. Dunn. The Efficacy on Motivational Interviewing and Its
Adaptations: What We Know So Far. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Prepare People for Change.
Second Edition. New York: The Guilford Press, 2002, pp. 217-249
metodología menos exigente podría tener el riesgo de clasificar erróneamente un trabajo no motivacional
como EM.
EVALUACIONES CON NO INFRACTORES

La mayoría de los estudios de la efectividad de la EM han implicado a clientes con problemas de
abuso de alcohol o drogas18. Con los bebedores problema, la EM está relacionada con una mejor respuesta al
tratamiento, al menos en un plazo breve (por ejemplo, Bien et al., 1993b; Brown y Miller, 1993). También
se ha mostrado que es más efectiva en la reducción del consumo de alcohol que el entrenamiento en
habilidades con bebedores consuetudinarios, particularmente con aquellos que mostraban un bajo
reconocimiento del problema antes de la intervención (Heather et al., 1996). La EM es por cierto mejor que
una retroalimentación con confrontación, la cual puede llevar a un aumento de la bebida (Miller et al.,
1993). Con bebedores masculinos juveniles, se ha encontrado que la EM tiene una tasa de abandono más
baja que las intervenciones tipo clases o biblioterapia a través de un manual de auto-ayuda19 (Baer et al.,
1992).
El primer estudio de la EM con clientes asignados al azar, fue dirigido por Saunders y sus colegas
(1995). Usuarios de opiáceos que asistían a un programa de reemplazo con metadona fueron asignados al
azar a una intervención motivacional breve o a un grupo control educativo placebo. Los participantes que
recibieron la entrevista motivacional demostraron más contemplación del cambio, mejor cumplimiento con
el tratamiento, y menos problemas relacionados con los opiáceos. En un seguimiento a los tres meses, se
observó que muchos de los integrantes del grupo con EM estaban en la fase de cambio, mientras que muchos
integrantes del grupo control permanecían en la fase de precontemplación. Sin embargo, no hubo ninguna
diferencia en la severidad de la dependencia en los dos grupos en el seguimiento a los seis meses.20
Finalmente, debiera notarse que la EM es costo-efectiva. Miller et al. (1995) demostraron que era
una intervención barata, especialmente debido a que el tiempo requerido para entregar las intervenciones
de EM generalmente toma entre 25 minutos y 2 horas (Holder et al., 1991).
EVALUACIONES CON INFRACTORES

El único estudio empírico hasta la fecha del uso de EM con infractores fue dirigido por Ginsburg
(2000). Este estudio experimental (n = 83) usó la EM para fomentar la disposición para el tratamiento de un
grupo de prisioneros que exhibían síntomas de dependencia al alcohol. Respecto a los integrantes en el
grupo de control (n = 41), los prisioneros que participaron en la entrevista motivacional (n = 42) mostraron
un aumento en el reconocimiento del problema y contemplación respecto a su comportamiento de abuso de
alcohol. Esos hallazgos muestran los resultados positivos de usar la EM con clientes con abuso de sustancia, y
fueron interpretados como un apoyo preliminar para continuar investigando el uso de la EM con infractores
18
[N.T.] También hay reportes en el área de la salud; véase: K. Resnicow et al. Motivational Interviewing in Medical and
Public Settings. In In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Prepare People for Change. Second Edition.
New York: The Guilford Press, 2002, pp. 251-269
19
[N. T.] Lo más probable es que esos libros de lectura no hayan estado adaptados a la fase de cambio en que se
encontraban los jóvenes. Véase al Capítulo 4 de este volumen.
20
[N.T.] Lo cual era esperable, la entrevista motivacional tiene como objetivo fomentar la adherencia del usuario a un
programa de tratamiento; es poco probable que un usuario de opiáceos logre mantenerse abstinente por si mismo si no ha
aprendido estrategias para afrontar los craving y las ansias de consumo. Véase, M. Gossop, El tratamiento en su entorno
circunstancial (pp. 1-44); y A. Childress et al., Reactividad ante estímulos en la dependencia de la cocaína y de los
opiáceos: Visión general de las estrategias para afrontar los deseos irresistibles de la droga y la excitación condicionada
(pp. 191-222). En M. Casas y M. Gossop, Tratamientos psicológicos en dependencias: Recaída y prevención de recaídas.
Ediciones en Neurociencias, Barcelona, 1993
encarcelados. Ginsburg también consideró el problema de asegurar que su intervención era “EM de verdad”.
Dos prominentes practicantes/científicos de la EM revisaron su intervención, y un miembro de la Red de
Formadores en Entrevista Motivacional21 revisó en una muestra al azar de cintas de audio de la intervención.
DIRECCIONES FUTURAS PARA LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON INFRACTORES

Tenemos esperanzas que la breve revisión de la EM que hemos entregado en esté capítulo apoye su
uso con infractores. La investigación y la teoría reciente en el sistema penitenciario sugieren que pueden
lograrse reducciones significativas en las infracciones criminales futuras a través de programas de
intervención bien diseñados para los infractores, que apunten factores criminógenos clave (por ejemplo,
Andrews et al., 1990; Lipsey, 1995; Losel, 1995). Es nuestra observación que cada vez más jurisdicciones
penales están incorporando programas en prisiones como un elemento fundamental en la forma en la cual
llevan a cabo sus tareas. Pero, es insuficiente para que los infractores satisfagan sus planes de tratamiento
penitenciarios si solamente asisten a los programas prescritos. Necesitamos que se beneficien de su
experiencia de en esos programas, a través del aprendizaje de nuevas habilidades críticas que harán menos
probable que recaigan y reincidan en las infracciones. Cuando consideramos algunas de las formas más
simplistas y tradicionales de estimular a los infractores para que se comprometan con los tratamientos que
vemos tan a menudo, solamente podemos concluir que necesitamos nuevas formas de preparar y adherir a
los infractores para que reciban las prestaciones. Para nosotros, el enfoque humano, respetuoso y libre de
juicios ofrecido por la EM es una promesa considerable para su introducción en los contextos penitenciarios
y de la justicia criminal.
Como profesionales de ayuda que trabajan en dos inmensas burocracias penitenciarias, sentimos
que necesita darse énfasis a diversos tópicos. Primero, debiéramos resistir la tentación que ocurre muy a
menudo en las organizaciones grandes a convertir a un enfoque como la EM en una panacea o una “píldora
mágica”, respecto a la cual se crean expectativas no realistas (Gendreau et al., 2000). Claramente, la EM no
lo “cura todo”. Sino que es un enfoque que tiene un valor real en guiar la forma en la cual pensamos e
intentamos trabajar con los infractores. Segundo, también necesitamos resistir el cinismo de quienes
estarán tentados a compartimentalizar y minimizar el enfoque como la moda del mes que pronto se apaga y
muere. Es crítico desarrollar estrategias de posicionamiento e implementación sólidas que lleven
cuidadosamente la MI al las operaciones y prácticas de tratamiento en las prisiones. Tercero, la EM no es un
enfoque para corazones sangrantes que desean echar a andar programas de “apoyo mutuo [hug-a-thug]22”.
Por el contrario, la EM es un enfoque sutil y relativamente sofisticado para el cambio de comportamiento,
en el cual la interacción personal entre el consejero y el cliente es clave para ayudar a los cliente a
desafiarse a si mismos a través del examen de su comportamiento. Finalmente, está el desafío de
implementar un enfoque como la EM que podría ser vista ingenuamente como “suave” dentro de un
ambiente burocrático que puede estar políticamente cargado con una retórica de “todo vale” para el
tratamiento de infractores. Como investigadores y profesionales llamados a ayudar a los infractores para
que reduzcan su riesgo de reincidencia, debemos perseverar en la entrega de prestaciones de tratamiento
con eficacia demostrada en la facilitación del cambio de comportamiento.
21
[N.T.] Para mayor información de esta red, se sugiere visitar: www.motivationalinterviewing.org
22
[N.T.] Literalmente, serían programa de “la cofradía de los abrazos”.
Desde nuestra perspectiva, sería desafortunado que la EM fuera usada en forma no sistemática con
los infractores. Para maximizar su contribución y su utilización dentro de las prisiones, vemos el potencial
de la EM para ser usada en formas múltiples y potencialmente interrelacionadas. Como describimos
anteriormente, la aplicación de la EM en los tratamientos en prisión puede efectuarse como un pre-
tratamiento “selecto” para preparar a los infractores para el tratamiento, o la EM puede ser usada para
mantener la motivación del comportamiento del infractor a través de las otras fases del tratamiento. Vemos
un valor significativo en proveer entrenamiento en ME en quienes llevan los casos en la prisión, en los
delegados de libertad condicional y en los de libertad vigilada, y en el personal que tiene participación
directa con los infractores. Esos individuos son la primera línea de fuego que tiene la responsabilidad
primaria en el manejo de los planes de tratamiento y en el monitoreo del tratamiento en las prisiones. En
virtud de su rol, ellos intentan involucrar a los infractores en conversaciones acerca de los detalles de su
infracción y, a su vez, extraer de esas conversaciones áreas que el infractor necesita tratar durante el
tratamiento.
Finalmente, entrenar a los oficiales correccionales/de la prisión (o a todo el equipo) para usar la
EM y otras herramientas de comunicación y entrevista, tiene el potencial de influenciar la cultura y la
atmósfera dentro de las instituciones. Esto también debiera aumentar la calidad y la naturaleza del enfoque
de los oficiales acerca del modo en que piensan y trabajan con los infractores. Obviamente, es una meta a
largo plazo ambiciosa, costosa e incluso grandiosa, pero creemos que la MI unida a otros entrenamientos y
educación del personal, tiene el potencial de mejorar nuestros resultados del tratamiento en las prisiones y
contribuir a la evolución de los sistemas de rehabilitación penitenciarios modernos23.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer a Richard Clair y Marc Brideay por sus útiles comentarios de la
primera versión de este capítulo.
REFERENCIAS
23
[N.T.] Es probable que los autores hayan querido escribir “postmodernos” (véase, Harlene Anderson, Conversación,
lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la terapia, Ed. Amorrortu, B. Aires, 1999)

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Desde la motivación extrínseca hacia la motivación intrínseca

¿SON DIFERENTES LOS INFRACTORES?

UN ENFOQUE INDIVIDUAL PARA LA FORMULACION DE UN CASO

FASE 1: EVALUACION DEL CONTEXTO Y DE LAS VARIABLES DE LA SITUACION

1. Evaluación del contexto/situación y análisis

2. Evaluación inicial breve para establecer si el cliente

3. Se identifica falta de compromiso. La 4. Colocar a prueba la veracidad del

¿Expresa interés en participar? ¿La adherencia es sólo por

5. Identificación de los obstáculos para la adherencia y de No

6. Evaluación continua de comportamiento infractor

Mantención. Prevención de recaídas, ensayo de habilidades y ¿Desliz, recaída?

Figura 3.1 Algoritmo práctico para la evaluación de la motivación

Variables del equipo

Tabla 3.1 Comportamiento de adherencia esperado por el contexto organizacional

Exigencias implicadas en las intervenciones

Tabla 3.2 Evaluación focalizada respecto a la exigencias que impone

Tratamiento de la ausencia de culpa Necesidad de evitar emociones Historial de evasión

Exploración de comportamientos Necesidad de mantener la aceptación Grado de apoyo en los pares

Exploración de nuevas formas de Renuencia a admitir: Historia de aprendizaje

Apertura de si mismo respecto a Miedo a: Percepción de consecuencias positivas

Juego de roles Conciencia de si mismo, ansiedad Conciencia de si mismo, ansiedad

FASE 2: EVALUACION BREVE INICIAL DEL INTERÉS EN EL CAMBIO

Evaluación de la disposición a cambiar

Juicio de la necesidad de cambio

La ocurrencia de la posibilidad percibida de cambio

El modelo de “dar nalgadas”

El modelo de la “fuerza de voluntad”

El “antiguo” si mismo “malo” versus el “nuevo” si mismo “bueno”

El cambio significa dejar de disfrutar

El cambio significa trabajar la experiencia de haber sido abusado

La autoeficacia del individuo para el cambio

La persona establece la intención de cambio dentro de un marco de tiempo particular

FASE 3: EVALUACION PARALELA E INTERVENCION EN QUIENES QUE NO DESEAN ADHERIRSE [AL

FASE 4: PROBAR LA VERACIDAD DEL INTERES EXPRESADO EN ADHERIR [AL TRATAMIENTO]

Tabla 3.3 Modos de adaptación a la intervención (adaptado de Woods, 1979)

diferentes modos adaptativos o avanzando en el proceso de tratamiento. El reconocimiento de la variedad

FASE 5: IDENTIFICACION DE OBSTACULOS A LA ADHERENCIA

Construcción de un historia motivacional

Tabla 3.4 Ejemplos de establecimiento de contingencias para la adherencia a tratamiento

Reforzante Estímulo entregado por otros Placer en la liberación anticipada; placer

La naturaleza social e interpersonal de muchas contingencias establecidas, en el contexto del