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SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOM BRE O RAZÓN S OCIAL TIP O DE IDENTIF ICAC IÓN NÚMER O
NI CC CE N.U PA
DIREC CIÓN TELÉFONO FAX
CAUSÓ LA M UER TE AL TRAB AJ ADOR? DEP ARTAM ENTO DEL ACCIDENTE M UNICIP IO DEL ACC IDENTE ZONA DONDE OCUR RIÓ EL ACC IDENTE
(1) SI (2) NO U R
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:(1) DENTR O DE LA EM P RESA (2) FUER A DE LA EMP RES A (3) TRAB AJ O EN CASA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (M ARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEP ÓSITOS (10) FRACTUR A (70) ENVENENAMIENTO O
(2) ÁREAS DE P RODUCCIÓN (20) LUXACIÓN INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS REC REATIVAS O P RODUCTIVAS (25) TOR CEDUR A, ES GUINC E, DES GARR O MUSCULAR, (80) EFECTO DEL TIEMP O, DEL CLIMA U
HERNIA O LAC ERAC IÓN DE MÚS CULO O TENDÓN S IN OTRO R ELACIONADO CON EL
(4) CORR EDOR ES O P ASILLOS HERIDA AM BIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOC IÓN O TRAUM A INTERNO (81) ASF IXIA
(6) P ARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRC ULAC IÓN VEHICULAR (40) AMP UTAC IÓN O ENUC LEACIÓN (Exc lus ió n o pérdida de l o jo ) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFIC INAS (41) HER IDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁR EAS C OMUNES (50) TRAUMA SUP ER FICIAL (Incluye ras guño , punció n o (90) LES IONES MÚLTIP LES
(9) OTRO. (Es pecifique) pinchazo y les ió n en o jo po r c uerpo extraño ) (99) OTR O. (Es pecifique)
(55) GOLP E, CONTUS IÓN O AP LAS TAM IENTO
(60) QUEM ADURA
o Siempre que sea posible, usa los medios mecánicos auxiliares de los que
dispongas.
Las normas de seguridad para levantar cargas son: