CODIGO : CAC-SSO-F-15 CODIGO : CAC-SSO-F-15

REPORTE REPORTE
VERSION: 0 VERSION: 0
ACTOS & CONDICIONES INSEGURAS ACTOS & CONDICIONES INSEGURAS
VIGENTE : 01/10/2018 VIGENTE : 01/10/2018

PROYECTO / SEDE: ELABORACION DEL EXPEDIENTE TECNICO DE CONSTRUCCION DE LA NUEVA BASE N° :01 PROYECTO / SEDE: ELABORACION DEL EXPEDIENTE TECNICO DE CONSTRUCCION DE LA NUEVA BASE N° :
AERONAVAL CALLAO AERONAVAL CALLAO

REPORTANTE REPORTANTE

Nombres y apellidos: Cargo: Nombres y apellidos: Cargo:

Empresa: Área: Firma: Empresa: Área: Firma:

SITUACIÓN OBSERVADA SITUACIÓN OBSERVADA

Manipular equipo en movimiento/ energizado Orden y limpieza deficiente Manipular equipo en movimiento/ energizado Orden y limpieza deficiente
No usar y/o uso inadecuado de EPP/Usar EPP deteriorado Excavaciones sin protección No usar y/o uso inadecuado de EPP/Usar EPP deteriorado Excavaciones sin protección
No cumplir procedimiento o método establecido Vías, caminos, pisos en malas condiciones No cumplir procedimiento o método establecido Vías, caminos, pisos en malas condiciones
Falta de atención / Jugando / Haciendo bromas Accesos inadecuados o sin acceso Falta de atención / Jugando / Haciendo bromas Accesos inadecuados o sin acceso
Bajo los efectos de alcohol o drogas Escaleras portátiles o rampas inseguras Bajo los efectos de alcohol o drogas Escaleras portátiles o rampas inseguras

CONDICION INSEGURA

CONDICION INSEGURA
Uso inapropiado de equipos o herramientas Andamios y plataformas inseguros Uso inapropiado de equipos o herramientas Andamios y plataformas inseguros
Usar equipo o herramientas en mal estado Herramientas y equipos en mal estado / hechizas Usar equipo o herramientas en mal estado Herramientas y equipos en mal estado / hechizas
ACTO INSEGURO

ACTO INSEGURO
Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo Falta/mal uso de guardas, barreras, bermas, etc. Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo Falta/mal uso de guardas, barreras, bermas, etc.
Caso omiso de avisos de prevención Abertura / perímetro de losa no protegido Caso omiso de avisos de prevención Abertura / perímetro de losa no protegido
Poner inoperativos los dispositivos de seguridad Instalaciones eléctricas en mal estado Poner inoperativos los dispositivos de seguridad Instalaciones eléctricas en mal estado
Operar el equipo a velocidad insegura/inadecuada Equipos sub estándares o inadecuados Operar el equipo a velocidad insegura/inadecuada Equipos sub estándares o inadecuados
Tomar posiciones o posturas inseguras Inestabilidad de paredes altas, techos, etc Tomar posiciones o posturas inseguras Inestabilidad de paredes altas, techos, etc
Errores de manejo u operación Sistemas de advertencia inadecuados Errores de manejo u operación Sistemas de advertencia inadecuados
Colocar, mezclar o combinar en forma insegura Iluminación inadecuada/excesiva Colocar, mezclar o combinar en forma insegura Iluminación inadecuada/excesiva
Levantar/transportar/izar carga de forma insegura Ventilación / aire acondicionado inadecuado Levantar/transportar/izar carga de forma insegura Ventilación / aire acondicionado inadecuado
Realizar trabajo sin la capacitación necesaria Ruta de evacuación obstruida Realizar trabajo sin la capacitación necesaria Ruta de evacuación obstruida
Colaborador c/somnolencia en actividad de riesgo alto Falta de equipos de respuesta ante emergencia Colaborador c/somnolencia en actividad de riesgo alto Falta de equipos de respuesta ante emergencia
Usar el celular en zonas no apropiadas Condición climática adversa Usar el celular en zonas no apropiadas Condición climática adversa
Otros : Otros : Otros : Otros :

DESCRIPCIÓN DESCRIPCIÓN
Lugar: Fecha: Hora: Lugar: Fecha: Hora:
Detallar la situación observada: Detallar la situación observada:

Posibles consecuencias: Posibles consecuencias:

Completar solo en caso ser diferente al receptor del reporte: Completar solo en caso ser diferente al receptor del reporte:
Involucrado(s): Involucrado(s):
Empresa: Área: Empresa: Área:

RECEPTOR DEL REPORTE RECEPTOR DEL REPORTE

(Involucrado o su Jefe inmediato / Responsable del área donde se encuentra la Condición insegura) (Involucrado o su Jefe inmediato / Responsable del área donde se encuentra la Condición insegura)
Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
Empresa: Cargo: Empresa: Cargo:
Fecha: Hora: Firma: Fecha: Hora: Firma:

ACCIONES CORRECTIVAS ACCIONES CORRECTIVAS

Definitivas: Definitivas:

Temporales *: Temporales *:
* En caso las acciones a tomar no puedan ser implementadas de manera inmediata. * En caso las acciones a tomar no puedan ser implementadas de manera inmediata.

SSOMA Receptor
 CODIGO : CAC-SSO-F-15
REPORTE
VERSION: 0
ACTOS & CONDICIONES INSEGURAS
VIGENTE : 01/10/2018

PROYECTO / SEDE: N° :

REPORTANTE

Nombres y apellidos: Cargo:

Empresa: Área: Firma:

SITUACIÓN OBSERVADA
Manipular equipo en movimiento/ energizado Orden y limpieza deficiente
No usar y/o uso inadecuado de EPP/Usar EPP deteriorado Excavaciones sin protección
No cumplir procedimiento o método establecido Vías, caminos, pisos en malas condiciones
Falta de atención / Jugando / Haciendo bromas Accesos inadecuados o sin acceso
Bajo los efectos de alcohol o drogas Escaleras portátiles o rampas inseguras
Uso inapropiado de equipos o herramientas CONDICION INSEGURA Andamios y plataformas inseguros
Usar equipo o herramientas en mal estado Herramientas y equipos en mal estado / hechizas
ACTO INSEGURO

Uso inapropiado de manos / partes del cuerpo Falta/mal uso de guardas, barreras, bermas, etc.
Caso omiso de avisos de prevención Abertura / perímetro de losa no protegido
Poner inoperativos los dispositivos de seguridad Instalaciones eléctricas en mal estado
Operar el equipo a velocidad insegura/inadecuada Equipos sub estándares o inadecuados
Tomar posiciones o posturas inseguras Inestabilidad de paredes altas, techos, etc
Errores de manejo u operación Sistemas de advertencia inadecuados
Colocar, mezclar o combinar en forma insegura Iluminación inadecuada/excesiva
Levantar/transportar/izar carga de forma insegura Ventilación / aire acondicionado inadecuado
Realizar trabajo sin la capacitación necesaria Ruta de evacuación obstruida
Colaborador c/somnolencia en actividad de riesgo alto Falta de equipos de respuesta ante emergencia
Usar el celular en zonas no apropiadas Condición climática adversa
Otros : Otros :

DESCRIPCIÓN
Lugar: Fecha: Hora:
Detallar la situación observada:

Posibles consecuencias:

Completar solo en caso ser diferente al receptor del reporte:

Involucrado(s):
Empresa: Área:

RECEPTOR DEL REPORTE

(Involucrado o su Jefe inmediato / Responsable del área donde se encuentra la Condición insegura)
Nombres y apellidos:
Empresa: Cargo:
Fecha: Hora: Firma:

ACCIONES CORRECTIVAS
Definitivas:

Temporales *:
* En caso las acciones a tomar no puedan ser implementadas de manera inmediata.

Reportante