CAPITULO 5 VALOR Y LA ECONOMÍA SANITARIA

Por las razones esbozadas, esto es, la importancia del sector privado comercial, la
dificultad de tomar decisiones en salud y la falta de evaluación de resultados de los
servicios de atención, es que parece importante mirar que pasa en el funcionamiento de los
mercados en el sector de la atención médica. En ninguno de los dos casos, ni en el sector
privado ni en el público1, la atención médica es evaluada, medida y pagada sobre la base
del producto o resultados medidos sobre el ciclo entero de la enfermedad del paciente. 2
Como el propio Michael Porter reconoce entonces, el valor ni ha sido el centro del foco de
los sistemas de salud ni se ha conseguido medir siquiera en los EEUU pese a los esfuerzos
descritos en otro capítulo anterior. La conclusión del autor es que se sigue prestando

1
El sector público por sí, no es garantía de una mejor atención. La evidencia como muestra Michael Porter en
su libro, es que los sistemas públicos regulados como Canadá, Dinamarca, Holanda, Suecia y Nueva Zelanda
tenían más errores médicos que los americanos. Estos errores médicos variaban entre 10 y 16% en Australia,
18% en el Reino Unido, 9% en Dinamarca, contra entre 3,2 % y 5,4 % en los Estados Unidos. Mientras las
muertes de los errores prevenibles en la organización para la cooperación económica y desarrollo, se
estipulaban entre 400 a 700 por millón de habitantes, siendo la tercera causa de muerte, esto comparaba
desfavorablemente con los 160 a 360 por millón de habitantes en los Estados Unidos. Lo irónico de todo esto,
resulta ser que, pese a la acumulación de evidencias sobre el costo y los problemas de calidad en los sistemas
controlados por el gobierno, en los EEUU la idea del control oficial y un pagador único fue ganando
legitimidad en los Estados Unidos

2
Michael Porter en Suppl ementary Appendix 1 to Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med
2010; 363:2477-81(10.1056/NEJMp1011024) dice textualmente (traducción nuestra)

“En cualquier campo, mejorar el desempeño y la rendición de cuentas depende de tener un objetivo
compartido que une los intereses y actividades de todos los involucrados. En la mayoría de los campos, El
objetivo preeminente es el valor. El concepto de valor se refiere a la producción obtenida en relación con el
costo incurrido. Definir y medir el valor es esencial para comprender el desempeño de cualquier organización
e impulsar la mejora continua. En la atención médica, el valor se define como los resultados de salud del
paciente logrados por dólar gastado. El valor debe ser el objetivo preeminente en el sistema de salud, porque
es lo que, en última instancia, es importante para los clientes (pacientes) y une los intereses de todos los
actores del sistema.
Si el valor mejora, los pacientes, los pagadores, los proveedores y los distribuidores pueden
beneficiarse mientras mejora la sostenibilidad económica del sistema sanitario. El valor abarca muchos de los
otros objetivos ya adoptados en el cuidado de la salud, como la calidad, la seguridad, el foco sobre el paciente
y la contención de costes, y los integra. También es fundamental lograr otros objetivos importantes, como
mejorar la equidad y ampliar el acceso a costo razonable. Sin embargo, a pesar de la importancia primordial
del valor en la atención de la salud, no ha sido el foco central. De hecho, el valor sigue sin medirse en gran
medida no solo en Estados Unidos, sino en todo el mundo, perpetuando la prestación de servicios de salud
como un arte y no una ciencia susceptible de mejora continua. (El valor debe medirse directamente en el
cuidado de la salud porque la rentabilidad, el proxy del valor en la mayoría de las industrias, no es un
indicador confiable de valor en el cuidado de la salud debido al reembolso defectuoso y la falta de
competencia basada en resultados actuales).
servicios sanitarios como un arte y no una ciencia susceptible de mejora continua. Una cosa
es la teoría y otra la a veces ininteligible realidad.

Es necesario advertir, que el problema que presenta el paradigma del valor, es que estas
ideas han sido débilmente probadas al día de hoy debido a que no existe información para
medir el ciclo completo de la enfermedad del paciente. Lo que se logra, en el mejor de los
casos en Argentina son pequeños resultados, o sea, contar con información para un
procedimiento, un episodio o una hospitalización, lo que resulta una pequeña proporción de
todo el cuidado que recibe el paciente. Todavía el problema de los registros médicos
electrónicos (Electronical medical records (EMR)) parece estar reducido a intentar tener
historias clínicas digitales en un contexto de inter-operatividad e interconectividad con
escaso desarrollo. A veces, se hacen tesis sobre la medición que da cuenta de la manera en
que los profesionales llenan los campos de información en planillas de atención, o si los
diagnósticos van acompañados de las pautas de tratamiento, todo lo cual, resulta apenas un
paso inicial en la dirección deseada, pero que se encuentra muy lejos del objetivo de medir
el valor de la atención médica en los términos recién descritos.

En la atención médica real, el mercado funciona mal y la regulación es ineficaz. Esta

situación ha pretendido ser abordada y solucionada, a veces, mediante la propuesta de un
sector público cada vez más abarcador, encaminado a ser en el límite, el eje de un sistema
nacional integrado de salud pública. El problema para esta visión de las cosas, es que el
sector privado como se vio en el capítulo anterior, es cada vez más determinante en la
atención médica en Argentina. El sector público, atravesó un proceso creciente de
desinversión que lo redujo paulatinamente, a hacerse cargo de la atención ambulatoria en
centros de atención primaria de la salud, con una tasa de crecimiento inferior a la del sector
privado tanto en instalaciones ambulatorias como de internación.

Fue ese deterioro del sector público, el que quedó expuesto ante el advenimiento de la
Pandemia de Covid19, lo que generó el cierre de la actividad económica del país,
provocando el cierre de más de 100.000 empresas, pérdida de empleo y de generación de
riqueza mientras se trataba de ganar tiempo, bajando la circulación de las personas y la tasa
de contagio, de tal manera que se pudiera instalar capacidad de atención para los pacientes
que requerían tratamientos de cuidados intensivos. Lo barato entonces, salió caro. Se
descuidó y desatendió el sector público por años y años, y luego, al tratar de recuperar el
tiempo perdido, se destruyeron recursos en una proporción nunca vista antes en tan poco
tiempo.

El resultado está a la vista, más del 70 % del financiamiento de la atención médica se

da vía gasto privado de bolsillos, o los convenios de las obras sociales nacionales,
Provinciales y PAMI, que van a financiar la atención privada comercial de la atención
médica. Si esa es la realidad, mientras se busca reorientar el paradigma hacia una atención
basada en el valor para el paciente, hay que lidiar diariamente con una realidad que ni se
preocupa de los resultados para aquel, que no se mide, no se evalúa y que ha olvidado al
paciente, situando a este, como un sujeto pasivo receptor de lo que le pueda llegar a tocar.
Sin ilusiones, y rodeados de una realidad sanitaria que tiene enormes problemas acceso,
cobertura y atención efectiva, hay que intentar analizar entonces cómo es que funcionan los
principios de los mercados. En esa orientación, lo que sigue discute el problema de la
economía sanitaria, sus límites, los nuevos enfoques sobre el mercado y finalmente la
complejidad que requiere el análisis de las organizaciones en salud y su gestión.

ADVERTENCIAS SOBRE LA ECONOMÍA SANITARIA

Antes de discutir algunos tópicos de la economía sanitaria, hay que hacer tres
advertencias. En primer lugar, que la importante descripción teórica sobre los fallos del
mercado, se traducen muy rápidamente en ideología vacía en manos de quienes no quieren
ver el mercado en la atención médica. Como los mercados fracasan dicen, hay que estatizar
todo (como se vio al analizar el proyecto de grupos que apoyan al Gobierno Nacional). Son
los defensores del fracaso publico los que justifican sus tentativas de armar grandes
conglomerados públicos sanitarios que no funcionan, a partir justamente de las buenas
contribuciones que hace la ciencia económica. Los mercados funcionan mal, es obvio para
todos, pero de esa obviedad se pasa a una ideología vacía e inconducente. Esos” defensores
de lo público”, en vez de buscar soluciones a problemas reales, confunden sus fantasías
grandilocuentes sobre la salud pública y sus instituciones con una realidad cruda y
excluyente, y si no lo creen así, que traten de atenderse en el sector publico prestador.
 La segunda advertencia tiene que ver con los supuestos metodológicos que utiliza la
economía, a partir de un individuo que tiene características racionales y optimizadoras de
su bienestar. Ese artilugio, si bien ha servido para mostrar cómo funcionaría una economía
real con agentes expertos, ha traído como consecuencia que la gente común se sienta poco
ayudada por las contribuciones de los economistas que parece estar lejos de su realidad
cotidiana. Finalmente recordar como tercera advertencia, que en Salud más no es mejor. La
economía sanitaria surge debido al crecimiento exponencial del gasto en salud a partir de la
segunda mitad del siglo XX y la verificación de que las desigualdades permanecen pese a la
mayor cantidad de recursos asignados a mejorar la atención médica y la salud. Estas tres
advertencias sobre como conceptos teóricos profundos desembocan en ideología, como los
supuestos metodológicos terminan des-caracterizando la necesidad práctica de ayudar con
la ciencia a las personas y la realidad de un mundo que es profundamente desigual deben
notarse de inicio.

En primer lugar, entonces, la economía como campo de estudio sobre los mercados y
otros temas de la atención médica, se introduce para analizar el uso de recursos escasos y
aumentar el bienestar de salud, minimizando el costo de oportunidad de usos alternativos de
los factores. Trata de entender cuáles son los problemas con los mercados que impiden que
estos funcionen adecuadamente. En la atención médica, como hemos dicho anteriormente,
los mercados funcionan sobre la base de una competencia que no tiene en cuenta el valor
para los pacientes, ni los resultados de la intervención médica sobre las condiciones clínicas
de los mismos. Esto hace, que los efectos esperados de la competencia (aumento de la
calidad, reducción de costos, innovación permanente) no aparezcan, y en consecuencia se
plantee que debido a las imperfecciones de los mercados estos no deben operar en la
atención médica y que la solución es el pagador único estatal.

Parece un despropósito, sin embargo, intentar negar que tres cuartas partes del
financiamiento en argentina va a financiar la producción de servicios privados de atención,
que las obras sociales han hecho el eje central de su estrategia la integración con los
prestadores privados, y que el propio sector privado tiene tasas de crecimiento superiores a
un sector público estancado y concentrado en la atención médica mayoritariamente
ambulatoria. De lo que se trata, entonces, no es de negar hacia dónde va el mundo sanitario,
sino de entender porque los mercados funcionan mal y cómo hacer para que toda la
producción de bienes y servicios se traduzca en un mayor valor para los pacientes. Esto es,
tratar de lograr un cambio positivo en las condiciones médicas iniciales de las personas con
la intervención médica, o sea obtener valor, por cada unidad monetaria invertida. En última
instancia, el foco de todo debe ser el paciente, y no apenas la lógica de las propias
instituciones prestadoras y/o aseguradoras.

Entiéndase bien, no se niega aquí la búsqueda de la rentabilidad como motor del

movimiento, sino que se busca que esta sea la consecuencia de una atención médica en
competencia, centrada sobre el valor para el paciente, con resultados clínicos de calidad
para el mismo, con menores costos y aceleración de las innovaciones que generan cambios
disruptivos en la atención médica de la salud. En la medida, que esa no sea la estrategia
final para mejorar la salud de las personas, en tanto y en cuanto, de lo que se trate es de una
puja donde cada parte quiere quedarse con una parte de los recursos que se mueven en la
atención médica, sin tener en cuenta al paciente, su valor y sus necesidades, entonces se
podrá hablar de un proceso de acumulación y apropiación de recursos con la única finalidad
de su acrecentamiento infinito de dinero, sin tomar en cuenta lo que debe ser, la mejora de
la salud y bienestar de las personas.

Nada más desagradable y cínico que hablar de solidaridad y de bienestar simplemente

para tratar de legitimar los permanentes disvalores que se generan en los pacientes por una
atención inapropiada, innecesaria y en un contexto donde los resultados de la intervención
médica sobre las personas no se publicitan ni existen para su consulta cotidiana. Sin tener
claro este punto, se cae rápidamente en la trampa de proponer la estatización de todo el
sistema cuando eso, ya se ha intentado, y terminado en un fracaso hace más de 50 años.
Peor aún, la aparición de prácticas indebidas de querer cobrar 1500 dólares por una
neurocirugía, o el rechazo de pacientes que requieren cirugía de vesícula en hospitales
públicos son una realidad actual que ni se publicita ni se persigue.

Es la cultura oral de los pacientes rechazados, y a quienes se les pide dinero por
izquierda, la que informa que los médicos le dicen a su paciente que hay 40 antes que el
para ser operados. Cuando uno quiere indagar sobre la explicitación de esas colas de espera,
que reflejan el racionamiento oscuro y no transparente de los pacientes que buscan
atención, esa simple información no está. Hay que ser pobre y sufrir el trato del sector
público para tener un cuadro completo de lo que sucede más allá de los tan declamados
principios de acceso, solidaridad, equidad etc. con que se llenan la boca los funcionarios y
muchos analistas serviles de un sistema que maltrata, rechaza y produce sufrimiento.

Segundo, hay que reconocer que la economía se basa en un enfoque caracterizado por
un “individualismo metodológico” lo que supone un hombre, que es tanto racional en sus
decisiones, como maximizador de su bienestar. Actualmente, por fortuna, comienza a
reconocerse que la economía supone que todas las personas actúan como expertos y que es
necesario hacer una economía para personas comunes. Que hacer “como si” la persona
tuviera información perfecta, solo lleva a un juego teórico con premisas falsas distanciada
de la realidad. Que es necesario dar “pequeños empujones” al decir de Richard Thaler para
ayudar a las personas a decidir. Que los “Homos Economicus” son algo que no existen.
Que lo que hay son personas comunes, que tienen dificultades para sobrellevar la vida
cotidiana, que no recuerdan donde ponen las llaves y que no saben exactamente porque
deciden lo que deciden. Aun en situaciones cruciales como contratar una hipoteca, un
seguro de salud, un sistema jubilatorio. Todo esto se potencia en el caso de la atención
médica y la salud, donde hay información asimétrica, no se entiende lo que les ocurre a
nuestros cuerpos, las explicaciones a menudo nos dejan tan confundidos como antes de
buscarla y donde quedamos a la deriva de una relación de agencia supuestamente racional
al delegar todas las decisiones en los profesionales de salud. Esta conducta racional, que
optimiza nuestro curso por la vida, supuesta por la teoría, simplemente no ocurre siempre
como se supone, y por lo tanto conduce a la intervención del Estado. Esto es, especialmente
cierto, en el ámbito de la salud pública que refiere a problemas colectivos de salud que
requieren para su solución acciones colectivas.

Puesto de otra forma, la economía intenta maximizar el bienestar de la población

mediante la óptima asignación de recursos escasos, para los cuales existe siempre un uso
alternativo, mediante la acción voluntaria de personas que actúan como seres racionales
maximizadores de su propia utilidad y bienestar. En ese contexto, sin embargo, entre la
teoría y la práctica parece haber un eslabón perdido porque la lógica de las proposiciones
económicas no siempre se verifica en la realidad. Así, la conducta de las personas
motivadas por su exclusivo interés individual puede terminar generando consecuencias no
deseadas sobre el resto de la sociedad, y el Estado debe intervenir para reponer las
condiciones que optimicen el bienestar general.
 La actitud, de quienes no se vacunan contra el Covid19 por elección propia, por
ejemplo, plantea severas críticas de muchas personas en la sociedad que demandan que si
esos ciudadanos no se quieren vacunar por su propio bienestar lo deberían hacer por el resto
de sus congéneres. El Estado convoca, va a los domicilios respectivos, re notifica y hace
rastrillajes de las personas no vacunadas para intentar motivar a que lo hagan en nombre del
bienestar de todos. Busca en definitiva, reducir las ” externalidades negativas” de la
conducta individual para el beneficio de todos en general.

Tercero, la economía sanitaria, reconoce y enfatiza, que pese a los aumentos de

recursos que se asignan al sector de la atención médica, el desarrollo desigual no parece
disminuir, y se mantienen importantes diferencias en los indicadores sanitarios tanto entre
países como al interior de los mismos entre diferentes regiones. El gráfico en el capítulo
primero, sobre la tasa de mortalidad infantil en distintos países del mundo es un ejemplo.

Para el caso de diferencias entre regiones, el caso analizado previamente sobre las
diferencias entre el norte y el resto del país en Argentina, muestra precisamente eso. La
mortalidad infantil, ha tenido una tendencia decreciente desde 1980 con una suba en el año
2019 (ver gráfico en capítulo 1) Ese aumento, sin embargo, tiene marcadas diferencias
entre Provincias cuyos niveles de mortalidad en algún caso, casi duplican las regiones más
bajas.

Se observa, en el gráfico 5 del capítulo 1, que las provincias donde aumentó

marcadamente la mortalidad infantil son Formosa, Tucumán, Chaco, Salta, Catamarca,
Jujuy, Misiones y C.AB.A. Las siete primeras son provincias con población vulnerable y de
alta tasa de mortalidad infantil. Sorprende CABA que normalmente suele presentar la tasa
más baja del país, como ocurrió en 2018 que era del 6‰ y pasó al 7,1‰ superando a
Neuquén que presenta el mínimo con 5,4‰. Las diferencias entre regiones son claras,
Formosa y Tucumán con 13,6 y 13,3 por mil de mortalidad infantil casi triplica a Neuquén
con 5,4 por mil. (Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud, años 2018 a 2019)

Un cuadro parecido surge de la mortalidad materna la que desciende desde 1980

Gráfico Nº 25 Razón de muerte materna por diez mil nacidos vivos.

 Argentina 1980 a 2019
8

Razón de muerte materna * 10.000

7 7
6 5.2
5 6 4.7 4.6 4.8
4 4.9 4.8 3.9 5.5 3.9
3.5 3.9 3.2
3 4.4 3
N.V.
2 2.9
1
0

Año

Elaboración propia. Fuente de datos. Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud, años 2.000 a
2020
Al desagregar por provincias, el cuadro es marcadamente desigual entre Provincias.
En el gráfico Nº 25 se observa el trayecto que sigue la muerte materna desde el año 1980, si
bien ha descendido su recorrido es muy irregular, y actualmente se halla en el 3* 10.000
N.V., (Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud 2000 a 2020). La muerte materna
generalmente se produce en países de ingresos bajos, la mayoría de ellas son evitables y
reflejan problemas de acceso al control de la natalidad como de atención a la salud.
Organización Mundial de la Salud 19/09/2019)

Gráfico Nº 26. Razón de muerte materna por provincia. Argentina, 2019

8
7 7 6.8
7
Razón de muerte materna * 1.000 habi-

6 5.9
6 5.5
5 4.8
4.2 4.1
4 3.8
3 3
tantes

3 2.7 2.6
2.2 2.1 2 2
2 1.7 1.6 1.5
1.3
1 0.8
0 0
0
ca o a lta ro a s a a y s an o
ar ac os te tin ir e oz ob ju ui eg
m h m Sa s n .A d d Ju S.L .S Ju u
ta
C
Fo
r S.E ge B en Có
r T.F
Ca Ar M

Elaboración propia. Fuente de datos. Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud, 2020

 El gráfico Nº 26 muestra la razón de muerte materna por provincias. Los valores más
altos se dan para Catamarca, La Pampa, Chaco, Tucumán, Formosa, Salta, Santa Cruz,
Santiago del Estero y la Rioja esto es seis provincias del norte y dos patagónicas.
(Estadísticas Vitales, Ministerio de Salud 2020).

En resumen, la economía sanitaria muestra que los mercados funcionan mal en la

atención médica, porque la competencia no tiene en cuenta el valor para los pacientes
ni los resultados de la intervención médica sobre las condiciones clínicas de los
mismos. Un enfoque común ha sido simplemente afirmar lo que es obvio, que los
mercados funcionan mal, pero se omite decir que la regulación es ineficaz. Se propone
entonces estatizar todo. La realidad de un sector público que bloquea el acceso, no
explicita sus colas de espera, somete a los pacientes a recibir lo que puedan en los
tiempos que sean, desmiente esta ilusión de una salud publica universal, equitativa,
integral etc. La verdad es que el Estado no logra integrar ni las obras sociales públicas
a los prestadores públicos y ni siquiera mantiene sus hospitales escuelas integrados al
sistema desde sus torres académicas. Pura verborragia.

Desde el punto de vista del enfoque, también refleja la economía sanitaria la

insuficiencia del individualismo metodológico, supone personas racionales y
optimizadoras de su bienestar, cuando las personas se encuentran agobiadas en un
contexto de información asimétrica, confusa e inteligible para muchas de ellas. La
crisis del COVID 19 mostró crudamente la presencia de fuertes externalidades en el
ámbito de la salud y que a problemas colectivos corresponden soluciones colectivas.
No alcanza el individualismo metodológico en la salud pública. Finalmente, el
desarrollo desigual que permanece entre países y regiones plantea la cuestión de la
permanente inequidad.

VISIÓN ACADEMICA DE LA ECONOMIA SANITARIA

Dicho esto, pasemos entonces revista al catecismo de los libros de texto. La economía
de la salud estudia la financiación, producción, distribución, consumo y regulación de los
bienes y servicios que satisfacen necesidades de salud. Este enfoque se hace bajo los
principios normativos de la eficiencia, compatibles con el respeto a otras consideraciones,
tales como la ética, la calidad, la utilidad y la equidad. Hasta aquí, hemos visto que los
mercados sin embargo, no son eficientes, porque no han contemplado la calidad como
centro de la competencia al hacer homogénea la atención médica en lo que se ha dado en
llamar la comoditización de la atención

El principio de eficiencia busca alcanzar el mejor resultado posible de una actuación

sanitaria con el menor costo social. Se suele usar para analizarlo una serie de conceptos que
se presentan como Indicadores cuantitativos. Sin embargo, la propia intervención del
Estado se justifica también en términos de eficiencia pues se considera que a veces el
individuo puede no actuar en su mejor interés. Un ejemplo, es el caso en el que el
conductor de un vehículo no lleva puesto el cinturón de seguridad y el Estado lo penaliza y
obliga a usarlo. Desde el punto de vista estadístico y epidemiológico, se ha comprobado
que no usar cinturón de cinturón de seguridad eleva exponencialmente el riesgo de daños
corporales una vez que se ha superado una determinada velocidad y aquí vale recordar que
los dispositivos de seguridad ante colisiones son probados por la industria a velocidades
máximas de 65 kms

En general, el objetivo de la intervención del Estado es solucionar los fallos de

mercado, esto es, de la institución social donde se adquieren los bienes o servicios y cuyos
precios se fijan bajo el juego de la demanda y la oferta de los mismos. Se argumenta en ese
sentido, que no existen razones para intervenir cuando el individuo-consumidor elige
racional y voluntariamente, cuando está razonablemente informado sobre los riesgos y si
no genera externalidades a terceros. En este ensayo hemos visto, que, pese a la teoría, en
realidad, el individuo no tiene la información relevante que necesita para decidir. Dicho de
otra forma, el supuesto de un individuo informado es poco menos que inexistente en la
atención médica. Hay que decir, además, en relación a la supuesta racionalidad que invoca
la teoría económica que la misma constituye un supuesto a menudo poco realista en la
práctica cotidiana de la acción humana.

Por otro lado, el Estado tiene dos funciones centrales en salud, por un lado, dar
financiamiento para las personas sin cobertura de seguros, y por otro, dar información de
los resultados de las intervenciones médicas. La cuestión es que falla en ambas. Al no dar
financiamiento para las personas sin seguro, obliga a estas a acudir al sector público que
raciona por cola, tiene problemas de acceso y por lo tanto el principio de equidad que debe
convivir con la eficiencia no es real. En segundo lugar, nos encontramos no solo con
mercados que funcionan sobre la base de una competencia equivocada que no toma en
cuenta el valor para el paciente, sino que el Estado tiene sus propias fallas y no hace
obligatoria la publicación de los resultados por condición médica, por prestador y por
región. No hay, en suma, una base informativa para decidir racionalmente. Los mercados
funcionan mal, pero el Estado, tiene sus propios fallos y problemas.

En relación a la supuesta racionalidad que asume la teoría económica, las cosas

tampoco son pacíficas. Matteo Motterlini por ejemplo3 en un libro dedicado al tema
sostiene que “nuestra percepción del riesgo es voluble, y el modo en que entendemos datos,
proporciones, porcentajes y estadísticas es fácilmente influenciable. Los números no son en
absoluto fríos y objetivos para nuestra mente, que muchas veces los tiñe de emociones con
resultados tan irracionales como sorprendentes. Además, nos traiciona nuestra actitud de
creer que sabemos cosas que no sabemos, y de atribuirnos competencias y capacidades
superiores de las que efectivamente disponemos. Es la trampa de la presunción.”

Hay también, amplio reconocimiento que los mercados en salud tienen efectivamente
fallas importantes tales como la existencia de fuerte Incertidumbre o sea la inseguridad
respecto del estado futuro de salud (incidencia de la enfermedad) así como sobre la
efectividad de las prestaciones de los servicios. En este último sentido, la existencia de
variaciones de la práctica médica4, o sea de variaciones sistemáticas en el tiempo y en el
espacio sobre las tasas de utilización de los servicios, ha llevado al reconocimiento de que
el problema de determinar la eficacia y la efectividad de las prestaciones, es un problema
no sólo de difícil abordaje para entender su origen, sino también, sobre los medios para
controlarlas. Si a esto se le agrega el problema de los errores médicos, la cuestión es aún
más complicada. En todo caso, la búsqueda de una medicina basada en evidencia 5 y una
práctica sobre la base de protocolizaciones de la misma apunta a disminuir sus efectos no
deseados sobre la salud de los pacientes.

3
Motterlini Matteo Economía emocional en que nos gastamos el dinero y por qué. Paidos.
Barcelona 2008 Pg.15
4
Tafani Roberto Economía Sanitaria. Universidad Nacional de Río Cuarto. 2000 Capítulo 3.
5
Sacket David Medicina basada en la evidencia. Editorial Panamericana.
 Lo que se plantea en este trabajo, sin embargo, es que los protocolos son apenas un
piso, y lo que importa es que la competencia entre prestadores se base en los resultados
obtenidos sobre la condición inicial del paciente. Solo con esos datos, regularmente
publicados con toda trasparencia y regularidad podrá haber alguna elección fundada del
paciente en los mercados. Se requiere información no solo de los resultados de los
prestadores, sino también de su experiencia por condición médica (volumen de casos
atendidos por condición inicial de los pacientes) los procesos y protocolos utilizados y
sobre los atributos de los pacientes que pueda dar una mejor idea del riesgo por grupos de
personas con la condición médica referida.

Una cuestión que se destaca en la economía de la atención médica y la salud son las
externalidades. Estas, son los efectos causados por los agentes económicos sobre el
bienestar de otros. En los mercados, se supone que hay una relación entre quien compra y
quien vende y que los beneficios y costos solamente atañe a ellos. Cuando hay
externalidades eso no es así. El caso de la vacunación es todo un ejemplo. Puede la persona
no estar de acuerdo con una política de inmunizaciones, pero no es menos cierto que si la
misma se enferma de una patología transmisible, entonces su decisión, termina por
perjudicar a otros que sufren el contagio de la patología. En estos casos, donde los costos y
los beneficios de la acción propia desbordan al propio sujeto involucrado se habla de la
existencia de externalidades.

La Información asimétrica es otra importante falla del mercado. Esta situación refiere
al conocimiento desequilibrado entre los agentes del proceso, por el cual el oferente puede
inducir la demanda de los usuarios. La atención médica coloca al paciente en una situación
de inferioridad de conocimiento e información en relación al médico que lo atiende. Resulta
entonces, que el paciente debe comprar las prestaciones que le indica el propio vendedor, o
como se ha dicho el que compra es el que vende. Por otro lado, como en muchos casos hay
cobertura de seguro para los gastos de enfermedad, el que paga no es el que compra. Así las
cosas, queda configurada una situación donde el vendedor puede inducir la compra de lo
que el mismo vende, y el comprador no reacciona en base al costo de oportunidad de su
gasto, dado que el pago, lo hace un tercero. En esa situación el mercado no funciona y se
requiere la intervención pública.
 Pero lo peor de todo, es que, visto de esa manera, la necesidad que tiene el
paciente para encontrar la mejor atención para su condición médica ni siquiera se la
menciona. Se supone que el paciente ya está frente a quien lo atiende, (que hay una
“demanda” de atención), sin considerar siquiera, que el paciente no ha podido decidir
con fundamentos basados en los resultados clínicos, donde debe concurrir para el
tratamiento de su patología. Al no existir información sobre resultados, a lo sumo, se
busca recomendación de amigos o se termina en la derivación al interior de una red, donde
lo que se busca en aumentar el volumen de pacientes antes que dar la mejor atención
disponible para la condición médica de que se trata.

Finalmente está la cuestión de la propia naturaleza de los bienes tutelares o

preferentes, esto es, el valor atribuido a los productos sanitarios, que dificulta su provisión a
través de la decisión voluntaria e individual de las personas mediante el sistema de precios
del mercado. Dicho de otra forma, hay razones por las cuales el Estado establece ciertas
conductas como de cumplimiento obligatorio y que dejadas al libre arbitrio de las personas
las mismas no serían implementadas. La obligatoriedad de la escolaridad primaria y
secundaria es todo un ejemplo. La relación inversa, que existe entre mayores tasas de
empleo y menor matrícula universitaria, es otro caso que muestra como las personas se
inscriben en la Universidad como una opción sub-óptima al no poder encontrar trabajo 6.
Una vez que el trabajo aparece, las personas dejan de tener interés en estudiar. Si la política
del país fuera la de promover la educación superior entonces debería considerarla un bien
preferente e intervenir para hacer alcanzable ese objetivo.

En este sentido, y en relación a la salud, es sabido que cada año de escolarización de

la madre, reduce en un porcentaje importante la tasa de mortalidad infantil. Desde esa
perspectiva, educar representa salvar vidas. Sin embargo, no siempre las cosas se perciben
así y se prefiere el abandono temprano de la escolarización. El Estado entonces, para
inducir el consumo de estos bienes y servicios que considera preferentes usa su poder de
intervención para corregir la situación.

En resumen, la teoría económica se introduce en lo sanitario con la finalidad de

evitar el derroche de los recursos y para mejorar el bienestar de salud, minimizando el costo

6
Tafani Roberto y Maldonado Rita “Educación, Empleo y Cobertura Médica en Argentina. Revista
de Salud Pública . Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Junio 2008 pg 17-27
de oportunidad en el que se incurre por el uso, desgaste o consumo de factores, provocando
la intervención del Estado para mejorar la situación general, cuando los mercados basados
en el comportamiento individual fallan. Existe sin embargo, una razón adicional por la cual
se introduce la economía en el ámbito de la salud y responde al acelerado ritmo de
crecimiento relativo de los gastos sanitarios en los países industrializados, y la evidencia,
de que un mayor gasto sanitario no se corresponde de forma unívoca con un mayor nivel de
salud o una mejor calidad de vida. De nuevo, la economía de la atención médica si algo
viene a demostrar, es que en este campo “más no es necesariamente mejor” como se supone
abstractamente en la teoría económica.

Antes de explicar el tema, es preciso una aclaración para quienes piensan que nunca
es demasiado el gasto, para la salud. Desde el punto de vista metodológico la salud se
enfrenta a diferentes abordajes. Por un lado, hay quienes entienden a la salud como un bien
absoluto, por lo que no resulta ético analizar cuántos recursos son sacrificados para su
obtención. Es una perspectiva de atención médica pura que no contempla los costos y se
traduce en el dicho de que la salud no tiene precio. Esta visión, sin embargo, fue dando
lugar a ciertas reservas cuando los costos sanitarios comenzaron a elevarse más allá de lo
que los presupuestos podían soportar.

Otra perspectiva, considera a la salud como un bien superior, el cual debe ser
tutelado y promovido, pero, sin embargo, deben justificarse los recursos empleados debido
al posible uso de los mismos en objetivos sociales igualmente deseables y legítimos. Este
abordaje permite introducir el herramental económico, pero especialmente entender el costo
sanitario como un elemento alternativo de decisión. Así las cosas, el costo de oportunidad
debe entonces ser aproximado a partir de una simulación de la estructura de mercado en la
cual se está operando.

Pese al entusiasmo que despertó la institucionalización de los sistemas de salud y el

aumento del gasto en los mismos en el siglo 20, la realidad mundial indica que los
indicadores sanitarios muestran un desarrollo desigual tanto entre países como al interior de
los mismos. Observando los resultados de la última fase de la globalización que comienza
en los 1980s y que incorpora unos 3000 millones de personas a partir de la articulación de
un grupo importante de países en vías de desarrollo 7 resulta evidente que ha habido una
convergencia selectiva de indicadores8 donde un grupo de países atrasados busca acortar
distancias con los indicadores de los países más desarrollados. Por otro lado, existen una
serie de países que parecen haber quedado anclados en la más absoluta pobreza y donde los
indicadores (como la expectativa de vida al nacer) no sólo no mejoran, sino que en algunos
casos retroceden. Esos países son los situados al sur del Sahara en África y los de Asia que
corresponden en parte a las regiones que integraban anteriormente la Unión de Repúblicas
Socialistas Soviéticas.
Al interior de Argentina, la situación de desarrollo desigual se manifiesta en la
presencia de tres regiones geográficas, la norte, la centro y la del sur, donde los indicadores
presentan sus propias diferencias 9. En todo caso, esta realidad se ha visto repetida en
muchos otros países observándose en general que pese al aumento de los recursos las
distancias entre los países desarrollados y los atrasados no desaparecen, que las
diferencias al interior de los países permanecen y que el aumento del gasto en atención
médica y la mayor inversión sectorial no se corresponde linealmente con una mejora
de los indicadores poblacionales. A raíz de estas observaciones donde el gasto en salud
aumentó considerablemente en la segunda mitad del siglo veinte y el hecho de que la
situación de desigualdad sanitaria no retrocede, la economía sanitaria empieza a desarrollar
su cuerpo de conocimientos.
Seguidamente entonces, y a partir de la relación existente entre economía y salud,
en este capítulo se abordarán los conceptos generales de la materia, para luego en el
siguiente abordar más específicamente la economía de la organización y las instituciones
que son las que hemos tratado de enfatizar en este ensayo. Veremos que, dado que la
atención médica es muy compleja, la conformación de equipos (unidades médicas
integradas de prestación de servicios) son inevitables. Que la gerencia no debe ser vertical

7
A World Bank Policy Research Report. Globalización, Crecimiento y Pobreza Construyendo una
Economía Mundial Incluyente. Alfaomega 2002. México
8
Tafani Roberto, Gaspio Nuri y Maldonado Rita Economía, Educación y Salud Maternoinfantil.
Revista de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. N 1 Volumen 9
Junio 2005.
9
Tafani Roberto, Gaspio Nuri y Maldonado Rita. Servicios de Atención Médica y Eficiencia
Asignativa en Argentina. Revista de Salud Pública. Facultad Ciencias Médicas. Universidad Nacional de
Córdoba. Numero 2 Volumen IX 2005
sino distribuida y que la información institucional sobre resultados, es absolutamente
necesaria si se quiere dar calidad, bajar costos y aumentar la cobertura de las personas

ESPECIFICIDADES DE LA ECONOMÍA SANITARIA

El gasto en atención de la salud ha crecido rápidamente tanto en términos absolutos

como relativos. Hacia finales de siglo daba cuenta de una séptima parte del Producto bruto
interno (PBI) americano con un gasto de 4500 dólares por cápita y una tasa anual de
crecimiento del 6 %. El cuadro siguiente muestra la evolución del gasto y de otras
características de la atención médica. Vale la pena describirlas brevemente.

En primer lugar, el sector de la atención médica es tan importante que se ha

convertido en el primer empleador en los EEUU. Mientras en 1975 había 4 millones de
personas empleadas, en el 2020 había crecido más del 300 % superando los 16 millones de
trabajadores sanitarios. Eso, ocurrió mientras Salud pasó de menos del 8 % del Producto
bruto interno americano a más del 18 % esto es una casi una quinta parte del total del valor
agregado de la mayor economía del mundo o el equivalente a 3,5 trillones de dólares.
Mientras en 1975 se gastaban 550 dólares por cápita, esa cifra creció casi 20 veces llegando
en el año 2020 a nada menos que 11.000 dólares por habitante. El cargo diario por
habitación en un hospital pasó de100 dólares a 4600 dando cuenta el gasto por internación
de un tercio del total contra apenas un quinto de los honorarios médicos.
Una cuestión muy interesante es la falta de relevancia de los planes estratégicos en
las empresas de salud. Tal como ha planteado Henry Mintberg 10 menos del 10 % de las
empresas lo aplican, y ese resulta ser el caso en las organizaciones de Salud. Tal vez más
sorprendente aún, resulta ser el hecho que dentro del personal apenas un 7 % conoce bien
que se espera de ellos. Pese a los relatos, manuales y enfoques centrados en los recursos
humanos, la realidad muestra una devastadora situación de anomia dentro de las
organizaciones. Volveremos sobre estos datos más adelante.
A inicios de siglo, En Canadá el gasto de 2500 dólares por cápita anual también
crecía al 6 %, mientras que en Francia lo hacía al 6,2 %, en el Reino Unido al 7,3 %, en
Japón al 4,2 % y en Alemania lo hacía al 2,8 %.11 Un objetivo de la economía de la salud,
es determinar las causas de ese crecimiento.
En Argentina, el comportamiento creciente del gasto en salud se verificó hacia
finales de la década de los 1990s principalmente en el gasto privado de bolsillo. 12 El gasto
público y el de los seguros sociales (obras sociales, PAMI) en cambio pareció mantenerse
estable en los últimos veinte años del siglo.13 Establecer precisiones no resulta fácil debido
a la falta de series homogéneas pero los autores parecen estar contestes en que en el último
cuarto del siglo el gasto Argentino se mantuvo en una proporción constante y cercana al 8
% del PBI14. Los datos del 2017, indican que representa casi el 10 % de producto bruto
interno. De los $1.005.199 millones de pesos corrientes de ese año y a un dólar de casi 19
pesos a fines de diciembre del 2017 (18,98) esto daba un monto de unos 1200 dólares por
año por persona o 100 dólares por mes aproximadamente. Argentina en el final de la
segunda década del siglo, gastaba en salud menos de un tercio de lo que hacía EEUU y
menos de la mitad que Canadá al inicio del mismo.
10
Mintzberg Henry y otros Safari a la Estrategia
11
Michael E. Porter y Elizabeth Olmsted Teisberg “Redefining Health Care. Creating Value-Based
Competition on Results. Harvard Business School Press. 2006. Harvard Business School Publishing. Boston
Massachusetts. pp18
12
Tafani Roberto Privatización, subcobertura y reforma competitiva en Salud. UNRC 1996
13
Tafani Roberto Economía Sanitaria UNRC 2000
14
Katz Jorge y otros Morfología y Comportamiento de los Mercados Prestadores en Salud. OPS-OMS 1987
 Como vimos unos párrafos antes, el tamaño de la economía de la salud se refleja, no
solamente, en el porcentaje del producto del que da cuenta, sino también en otras medidas
como el número de empleos en las profesiones de la atención de la salud y en el monto de
capital empleado. Si bien se ha sostenido que el sector salud es mano de obra intensivo, la
creciente complejización de los procesos de atención mediante el uso de tecnología ha
generado dos efectos, por un lado, el incremento de la relación capital/trabajo en la oferta
de servicios y por el otro el aumento de los costos los cuales se han estimado mediante el
residuo no explicado en los análisis de regresión. Dicho en otras palabras, se ha analizado
el crecimiento del gasto contra una serie de variables y toda la variación no explicada del
residuo se le atribuye al cambio tecnológico.
Dicho esto, veamos las especificidades que distinguen esta área del conocimiento y
que le dan sus propios rasgos dentro de la ciencia de la economía. Si bien crecientemente se
acepta que el “Homos Economicus” racional no es de este mundo y que los humanos toman
decisiones sesgadas y defectuosas, esta realidad se vuelve mucho más nítida y contundente
en la atención médica. El mundo real, no parece coincidir con los axiomas de la teoría y se
reconoce en el trabajo de economistas laureados con el premio Novel, que las decisiones
para optimizar son difíciles. Que es preciso atender, a los factores supuestamente
irrelevantes. Esto en salud, por varias razones.
En primer lugar, hay amplia incertidumbre, las personas no saben en qué momento
enfermarán, de que estarán afectadas, cuál será el impacto del tratamiento, como habrán de
evolucionar al mismo y cuáles son las probabilidades de obtener una mejora a su situación
de salud. Dada la incertidumbre no hay forma de predecir el curso de los acontecimientos
referido a la propia salud y solamente se puede prever y anticipar al evento en cuestión.
Esto lleva a la segunda especificidad de la economía sanitaria pues a los fines de
prever el impacto económico de la enfermedad y evitar cualquier eventualidad de
siniestralidad catastrófica, en el sector se hace un gran uso de cobertura de seguros. De esta
manera, a cambio del pago de primas en el presente, se obtienen del seguro los recursos
acordados en la póliza al momento de la enfermedad en el futuro.
La tercera especificidad es que existen severos problemas de información. Por un
lado, hay información asimétrica entre prestadores y pacientes, lo que lleva a que el
segundo delegue en el primero la toma de decisiones a su favor. A esta situación se la
conoce como una relación de agencia. Asimismo, existe información asimétrica entre el
seguro y el asegurado. En el caso, de que el seguro tenga más información que el asegurado
sobre los atributos personales que se asocian al mayor gasto en salud, (o sea que hacen de
los sujetos personas caras al momento de dar atención), los seguros pueden llevar adelante
prácticas conocidas como “selección de riesgos preferidos”, lo que quiere decir, que
discriminarán en contra de las personas que presumen pueden ser altas consumidoras de los
recursos de atención médica. Por el otro lado, y a la inversa, puede darse la situación de que
la asimetría de la información perjudique al seguro, cuando el asegurado le oculta al mismo
atributos o condiciones personales, como por ejemplo una enfermedad pre-existente, que en
caso de ser conocida por el seguro, implicaría una elevación en el monto de su prima.
La cuarta especificidad es que en el sector de la salud se observa una amplia
participación de entidades sin fines de lucro. Esto significa que las instituciones no utilizan
la rentabilidad como un indicador clave de sus acciones. En consecuencia, el volumen de
atención no quedará determinado por el principio de maximización que lleva la producción
de los servicios hasta el punto en que el costo adicional de atender a un paciente (costo
marginal) sea equivalente a lo que el paciente aporta al ingreso total del prestador (ingreso
marginal). La presencia de entidades sin fines de lucro levanta cuestiones referidas a su
misión y a la maximización de la producción de sus servicios (la cobertura) en vez de la
rentabilidad.
La quinta especificidad es que hay grandes restricciones a la competencia. Dada la
dificultad de definir que es el producto en salud, las particularidades de cada paciente y
cada tratamiento, no se puede plantear el supuesto de homogeneidad en el servicio, que se
suele usar en otros mercados, para establecer la competencia en precios. En realidad, como
hemos visto, la comoditización de la atención ha sido justamente una de las razones por las
cuales la competencia no funciona. En todo caso, el mercado de la salud se presenta como
una competencia de muchos prestadores, que son para cada paciente, singulares para él. A
esto se lo denomina competencia monopolista, porque hay muchos prestadores que son
diferentes entre sí y que se enfrentan a la demanda de los potenciales pacientes. El
argumento en este ensayo, es que el paciente no tiene información relevante para su
condición médica, de esos profesionales que compiten entre sí.
 En todo caso, la evidencia indica, que la competencia en salud no ha servido para
bajar los costos sino al contrario. Esto se explica en parte por la mayor asignación de
recursos a la publicidad y a las amenidades que se ofrecen (como hotelería mejorada) y que
han terminado por empujar los costos hacia arriba. Uno de los problemas sobre la
competencia que destacamos en este trabajo, es que no hay información sobre resultados.
Para muchas intervenciones médicas corrientes y sus resultados para los pacientes, existe
una variación extrema tanto local como internacionalmente. Las medidas de salud de la
atención médica, que tratan de examinar los resultados sobre los pacientes, no son
construidas en formatos estandarizados para permitir comparaciones entre prestadores y
regiones en el tiempo y por condición inicial médica de los pacientes. Por lo tanto, se hace
difícil competir en base a los resultados de las propias intervenciones médicas y resulta
complicado el ejercicio de la libre elección de los prestadores por calidad.
La sexta particularidad, es que se observa un rol importante de las necesidades. En
efecto, en la medida que la salud ha sido considerada un bien social y por ende un derecho,
se ha enfocado crecientemente la organización de los servicios en base a las necesidades de
las personas y no a su capacidad de pago. Es por eso, que la epidemiología juega un papel
central en la salud pública. Se busca a través de ella, establecer cuáles son las estadísticas
sanitarias relevantes, como se presenta la incidencia y prevalencia de las enfermedades,
cuales son las tasas de utilización de servicios por atributos personales (edad, sexo etc.) y
en definitiva como organizar los servicios en base a las necesidades y no en base a la
demanda solvente de las personas.
Dada la característica citada, entonces no sorprende la séptima característica de la
economía de la salud y es que en ella existe una importante presencia de los subsidios, así
como la oferta pública de servicios. En efecto, si las necesidades deben ser atendidas como
un derecho del paciente, entonces hay dos opciones. La primera, es que el Estado dé a las
personas sin capacidad de pago, un subsidio para su atención. Esto se configura, por
ejemplo, con los seguros de enfermedad para la población indigente. Alternativamente, la
atención puede brindarse no a través de un subsidio que le permita al usuario acceder al
sector privado prestador de servicios, sino que directamente el Estado decide brindar el
servicio financiado desde rentas generales y sin que el paciente tenga que pagar nada al
momento de la atención que recibe. Son estas dos alternativas entonces, las que explican la
gran presencia de los subsidios y la prestación pública en salud.
Las implicancias de estas especificidades son de gran importancia. Si por un lado, y
como se dijo al inicio, la economía de la salud busca la eficiencia a través de individuos
racionales y maximizadores de su bienestar, no es menos cierto y debe a esta altura estar ya
más claro, que los problemas de incertidumbre, información, falta de competencia,
presencia de necesidades y los propios esquemas de financiación basados en subsidios así
como la prestación sostenida desde entidades sin fines de lucro y públicas, presentan
problemas que son singulares y que deben ser abordadas en su mayor complejidad.
Se quiere decir con esto, que resulta insuficiente reducir a las organizaciones, como
hace la economía, a una mera representación en ejes cartesianos de la combinación de
cantidades y precios donde el equilibrio del mercado está dado por la oferta del empresario
maximizador de ganancias a partir de la búsqueda de los menores costos y de un comprador
racional y maximizador de su bienestar que demandará sus productos en base a su propio
costo de oportunidad. Los establecimientos públicos funcionan, no en base a la demanda
sino a las necesidades, y, para organizar la oferta de sus servicios, tienen derechos
residuales de decisión muy acotados. Esto quiere decir, que quienes deben dirigirlas se
encuentran ante severas restricciones derivadas de las leyes que rigen la mayor parte de los
recursos asistenciales (personal, insumos).
Dicho de otra forma, el gerente público no administra el personal (regulado por el
estatuto del empleado público) como en el sector privado, donde las opciones de
contratación, pago por productividad y cese del contrato de trabajo son más flexibles. En el
sector público, hay también restricciones a las compras, y un mayor control por parte de
entidades como el tribunal de cuentas que no existen en el sector privado. Así, con un
escaso manejo del personal y severas restricciones en las compras, las entidades enfrentan
típicamente una situación de ser una burocracia profesional con todas las implicancias que
ello tiene para los mecanismos de coordinación y gestión de las organizaciones.15 Más
adelante se vuelve sobre el tema.
A los acotados derechos residuales de decisión, se le suman en las instituciones
públicas costos exacerbados de influencia y de interferencia. Los trabajadores se

15
Mintzberg Henry. La Estructuración de las Organizaciones. Ariel Economía. 2005 España
encuentran organizados en sindicatos, el encasillamiento laboral impide la flexibilidad para
asignar las personas a una poli-función flexible, la interferencia política es permanente, y
todo termina, en una organización que resulta particularmente difícil de administrar. En ese
contexto, la preocupación por la eficacia, la efectividad y la eficiencia se encuentran
subordinados en la organización al diagnóstico (caracterización precisa de los problemas),
el diseño (planteo de la solución correcta) y el desarrollo (sostenibilidad de la acción
emprendida). En el límite, de lo que se trata es de reconocer que, así como el mercado
tienen fallas, el Estado tiene sus propios problemas los cuales buscan ser resueltos por vía
de fundaciones, cuasi-mercados, consorcios públicos etc.
En todo caso, la conclusión de esta sección parece ser que la economía de la salud
tiene particularidades que parecen relativizar no solo los supuestos del herramental
tradicional de sujetos racionales y maximizadores de bienestar sino también aquellos que
ven en el Estado la solución a todos los problemas. Lejos de eso, las organizaciones
públicas presentan derechos de decisión residuales muy acotados, en un contexto de
severos costos de influencia e interferencia. Por ende, sus propias fallas buscan ser resueltas
a través de entidades que tengan una mayor flexibilidad y cuyos resultados no han sido
todavía suficientemente evaluados.

LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN DE LA SALUD

Un concepto importante en economía cuando se estudia la oferta del producto (en

nuestro caso los servicios de salud) es la función de producción que refiere a una
relación técnica entre insumos y producto. Es una relación funcional de carácter técnico
referida a los procesos específicos que combinan los factores productivos o recursos
necesarios para producir bienes o servicios, con el fin de que se atiendan las carencias de
los usuarios y consumidores.

Desde una perspectiva más empírica, se han identificado varios elementos. Por un
lado, los factores productivos: integrados por el personal, los bienes corrientes y de
capital. Los productos intermedios por su parte, son las tareas, y procesos sanitarios
orientados hacia la obtención de resultados finales. Finalmente, los propios resultados
finales son los impactos atribuibles a un curso de acción sanitaria, respecto de una situación
previa caracterizada por la ausencia de la intervención. Es este último tema, lo que
conduce al concepto de valor en salud que ha sido definido como los resultados
obtenidos sobre las condiciones iniciales de salud de un paciente mediante la
intervención médica a lo largo de todo el ciclo de cuidados de la enfermedad que lo
aqueja por unidad de moneda invertida.16

En la función de producción se parte del hecho que las economías se componen de

muchas empresas que usan capital (K) y trabajo (L) dado un determinado nivel de
tecnología designado en la notación como t. Así un aumento de t indica un avance
tecnológico en el proceso productivo que genera una mayor cantidad de bienes y servicios
(Q). La función de producción se representa como
Q = Q (K , L, t)
+ + +
El signo “más”, bajo cada variable significa que cada una tiene una influencia
positiva sobre el producto. Por ejemplo, el aumento del trabajo médico genera un aumento
del producto. Un signo menos indicaría una relación inversa. 17 La función de producción
tiene dos características centrales, en primer lugar un aumento de cualquier insumo genera
un aumento en el producto. Esto quiere decir técnicamente que la productividad marginal
de cualquier insumo resultante del aumento de una unidad del mismo es positiva. El
segundo trazo, es que esa productividad de cada factor disminuye a medida que se usan más
unidades del mismo con un monto fijo del otro insumo. En resumen, la oferta agregada
sanitaria es el monto total del producto sanitario que se produce mientras que la
función de producción es una relación técnica entre el nivel del producto y el nivel de
insumos. La productividad marginal de los factores sea trabajo o capital es positiva
pero decrece en la medida que se usa más de un factor para cantidades fijas del otro.18

16
Debe decirse aquí, que la economía de la salud reconoce la existencia de varias influencias externas las
cuales afectan la salud. Estos condicionantes socioeconómicos, han sido descriptos como el nivel de renta, la
educación, la cultura y el grado de desarrollo entre otros. También, existen los condicionantes genéticos, el
riesgo medioambiental y las condiciones de riesgo personales tales como por ejemplo la situación de
hipertensión, desnutrición o diabetes.

17
Sachs Jeffrey y Larraín Felipe. Macroeconomía en la economía global. Prentice Hall
Hispanoamericana S.A. México. Pp 46
18
Sachs Jefrrey op. Cit. Pp 72-72
 Antes de continuar comentando estos conceptos, que son de gran abstracción,
conviene volver a la tabla que revisamos anteriormente sobre el gasto para tener una
perspectiva cruda de cómo es la realidad sobre “la función de producción” en salud. La
evidencia en los EEUU, indica que el trabajo médico, ha reducido drásticamente su
presencia frente a los pacientes. En ese sentido, el tiempo asignado para visitas al
consultorio, que hace medio siglo atrás eran 60 minutos en la consulta inicial y 30 en una
recita, ha caído a 12 minutos en la primera consulta y a 7 en la segunda. Esto significa una
reducción del 80 % del tiempo asignados por los médicos a sus nuevos pacientes.
La cuestión no es solo de tiempo, involucra también el impacto sobre los resultados,
ya que se ha verificado que la cantidad de re-hospitalizaciones evitadas por minuto
adicional dedicada al diagnóstico ha sido del 13 al 20 % del total. Más aún, la falta de
contacto del médico con el paciente, debido entre otras cosas al tiempo que pasa el médico
frente a la pantalla y los trámites requeridos por los seguros médicos, han sido asociados
con un severo problema de desgaste profesional. Entre los médicos-especialmente jóvenes-
se ha detectado entre un 25 % y 50 % de “burn out” y depresión. Por supuesto, los
resultados deben reflejar una función de producción donde el trabajo médico se ha reducido
en forma tan dramática. Los diagnósticos equivocados son unos 12 millones anuales o algo
así como 33.000 por día. Las tomografías computadas innecesarias se estiman entre el 30 y
el50 % de los 80 millones que se hacen. Las cirugías innecesarias orillan un tercio del total.
Todo esto en un marco donde los errores médicos son la tercera causa de mortalidad
médica después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Son estos errores
médicos, los que han dado lugar al uso creciente de algoritmos y la inteligencia artificia,
que comenzó a reducir errores médicos a partir del año 2009, y que ya en 2016, los datos
indican que fueron menores al promedio de errores humanos. Todo esto en medio de una
revolución del conocimiento donde la duplicación del conocimiento médico era cada 50
años en 1950 y bajó en el 2020 a sólo 73 días. Pero volvamos después de este paréntesis a
la teoría de la economía sanitaria.
Los economistas de la salud sostienen que la función de producción en salud exhibe
retornos o beneficios marginales decrecientes. En los países desarrollados el producto total
de la atención de la salud es probablemente sustancial, al mismo tiempo que el producto
marginal es relativamente pequeño. En otras palabras, cada vez se requieren mayores
recursos para avanzar menos en las ganancias de bienestar. A decir verdad, en algunos
casos como en la reducción de la mortalidad se piensa que la declinación histórica de sus
tasas poblacionales no se debió en realidad a las intervenciones médicas, porque las
intervenciones médicas efectivas estuvieron disponibles para la población, bien después de
la declinación de la mortalidad. En cambio, la salud pública, la mejora del ambiente y la
nutrición probablemente tuvieron un rol sustancial.
Los estudios muestran que el producto marginal de la atención de la salud en EEUU
es pequeño. El producto marginal en la reducción de la mortalidad parece ser muy limitado
y hay quienes sostienen que no difiere significativamente de cero. Los estudios
experimentales de cobertura de seguros por otro lado, sugieren que el uso reducido de
servicios de atención de la salud en el margen tiene poco efecto sobre las tasas de
enfermedad de las poblaciones estudiadas. Los factores referidos al estilo de vida en
cambio, son determinantes importantes y estadísticamente significativos de la salud
poblacional.
Adicionalmente se han definido dos tipos de límites al crecimiento del producto
marginal. Por un lado, límites extensivos que refieren a que la mejora en el bienestar no
crece a medida que se extiende el uso de los recursos. Por ejemplo, si la población de riesgo
de una determinada patología está entre 40 y 60 años, el extender los análisis preventivos
más allá de esos límites etarios llevará muy probablemente a obtener muchos resultados
verdadero-negativos, con un consumo de recursos que no mejora el bienestar. Esto significa
que son actividades que no generan valor para el paciente. Alternativamente, se podría
respetar el rango de edad de riesgo de la patología, pero en vez de hacer lo recomendado en
los protocolos, por ejemplo, una práctica por año, se hacen tres en el mismo período. En ese
caso, aparece lo que ha sido en llamar el límite intensivo al aumento del producto marginal.
Se consumen recursos, pero no se avanza en ganancias de bienestar porque el período que
existe entre cada práctica no es lo suficientemente extenso como para detectar cambios
patológicos significativos dados los propios tiempos de la enfermedad. Dicho en otras
palabras, el aplicar recursos a personas fuera de la edad de riesgo o el aplicarlos en mayor
intensidad que la recomendada a quien se puede beneficiar de ellos, conduce a una
declinación en la productividad de los recursos o lo que es lo mismo, no generan valor para
el paciente desde que no tiene impacto efectivo sobre su condición médica pese a la
asignación de recursos siempre escasos.
Lo que se acaba de decir entonces, es que el aumento de los recursos en servicios de
salud no parece tener un impacto significativo en países con un grado importante de
desarrollo relativo ni sobre las tasas de mortalidad ni sobre las de morbilidad, mientras que
aquellos factores que hacen al comportamiento humano y el entorno en el que las personas
viven parecen tener una importancia evidente para las cuestiones referidas. Lo paradojal del
caso, es que son los servicios los que se llevan la mayor parte del financiamiento y no el
cuidado del medio ambiente o lo que pueda mejorar el estilo de vida como la propia
educación.
Para el caso de Argentina, un trabajo nuestro 19 basado en datos oficiales del
Ministerio de Salud de la Nación ha examinado la relación entre condiciones económicas,
educación, salud materno-infantil y servicios de atención médica en Argentina. La
investigación planteó como interrogante, si la mayor o menor presencia de estructuras de
servicios de atención médica esto es médicos, camas y establecimientos con y sin
internación se relaciona de alguna manera con las tasas de mortalidad materna y de
menores de cinco años. Los resultados no demuestran una correlación significativa entre los
servicios y las tasas de mortalidad sean infantiles o maternas. Por otro lado, los resultados
sugieren que la mortalidad infantil refiere fuertemente a la educación de la madre y a las
necesidades básicas insatisfechas, siendo ajenas a las tasas de mortalidad las presencias de
instituciones de atención sean con o sin internación. Adicionalmente el trabajo sugiere que
tampoco tienen que ver las tasas de mortalidad con la cantidad de médicos y camas por
habitantes. 20
En otra investigación21 analizamos la morbilidad infecciosa con los servicios de
salud. Las conclusiones para aquel período, fueron que Argentina tenía un problema de
enfermedades infecciosas que no retrocedía y que en algunos casos agravaba sus tasas de

19
Tafani Roberto, Gaspio Nuri y Maldonado Rita Servicios de Atención Médica y Eficiencia
Asignativa en Argentina.2005 N 2 Volumen IX
20
El análisis multivariante expuesto en la introducción de este trabajo realizado en el 2021, sigue
mostrando la no significancia estadística de la relación entre mortalidad infantil, materna y por infecciosas y
los establecimientos públicos y privados ambulatorios y con internación.
21
Tafani Roberto, Gaspio Nuri y Maldonado Rita “Morbilidad infecciosa y Servicios de Salud”.
Revista de Salud Pública. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. 2006 Número 1
Volumen X Pg.31-51
incidencia en los primeros cinco años del presente siglo (2000-2005). Pese al crecimiento
económico desde 2003, el estudio mostró, una desvinculación entre la mejora del ingreso y
la mejora de la salud poblacional. Al mismo tiempo los servicios de atención médica
orientaron su localización hacia las áreas de mayor riqueza relativa, urbanización, empleo
formal y existencia de demanda solvente. Esos no son los lugares donde están los
problemas más numerosos de morbilidad por infecciosas. También el trabajo analizó la
distribución de los servicios y sostuvo que la ubicación geográfica revelaba que el número
de médicos crecía cuando aumentaba la riqueza individual por habitante. Los
establecimientos públicos sin internación bajaban en todo el país, aunque menos en el
norte. Por otro lado, aumentaban los establecimientos públicos con internación de un menor
tamaño relativo en número de camas.
Los hechos registrados, muestran en la mitad de la primera década del siglo, una
Argentina que no revierte sus problemas de morbilidad infecciosa, con un sector privado
que busca la lógica mercantil y un sector público que se orientaba hacia un modelo
hospital-céntrico con escalas diferentes para la autogestión. A estar a lo sugerido por los
datos de estructura utilizados, no se veía entonces una morfología sectorial que consolidara
un modelo de atención basado en la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad en base a la atención primaria. Los anuncios realizados por la Presidente de la
Nación en junio del 2008 en el sentido de que el 70 % de las retenciones móviles a las
exportaciones de cereales y soja irían a la construcción de por lo menos 30 hospitales de
nivel 4 (lo que luego no ocurrió por no prosperar la ley de retenciones) confirmaban
políticamente la tendencia mencionada. Si los resultados referidos tienen alguna validez,
entonces la aplicación de esos recursos en Argentina, probablemente hubieran mostrado
una vez más, una productividad marginal decreciente, por el escaso impacto que parecen
tener los servicios sobre la morbilidad por infecciosas, así como sobre las tasas de
mortalidad materna e infantil.
Habiendo dicho esto, es preciso agregar algo más. En realidad, puede muy bien
ocurrir que la atención de la salud no sea socialmente neutra y no impacte sobre todos los
grupos de la misma forma. La atención de la salud, según se ha demostrado en algunos
países desarrollados contribuye en forma importante y estadísticamente significativa para
ciertos sub-grupos de la población incluidos los niños y grupos minoritarios étnicos. En
relación a la educación medida en años de escolarización hay evidencia que la misma está
relacionada significativamente al estado de salud de la población. Sin embargo, la razón
para esa relación está sujeta a controversia. Una teoría propone que la educación mejora la
eficiencia por la cual uno produce su propia salud. Otra teoría, sugiere que la escolarización
y la salud están ambas vinculadas a otras variables no observadas. En todo caso y para
finalizar este apartado, la economía de la salud parece sugerir que más servicios no
necesariamente implican más salud. No se cumpliría así aquel supuesto de la
economía de que “más es mejor”. En segundo lugar, parece evidente que lo que se
vincula a la salud es la educación que hace que las personas sean mejores productores
de la misma al tomar decisiones cotidianas que la favorecen.

TECNOLOGÍA
Mostramos más arriba, que la función de producción refleja como las empresas usan
capital (K) y trabajo (L) dado un determinado nivel de tecnología designado en la notación
como t. Así un aumento de t indica un avance tecnológico en el proceso productivo que
genera una mayor cantidad de bienes y servicios (Q).
El cambio en t, ha sido en los últimos años, y es, en la actualidad enorme. La
aceleración, es el resultado de lo que Ray Kurzwell 22 llama la ley de los rendimientos
acelerados. Esto significa que la innovación crece exponencialmente y el propio exponente
también lo hace. Según la ley de Moore, cada nueva generación de chips informáticos
proporciona el doble de componentes (potencia y rendimiento) que la anterior por unidad
de costo. Esa ley se cumple en todas las tecnologías de la información, y siendo la
medicina, un área que como se dijo duplica su conocimiento cada 73 días, los cambios que
se verifican en la tecnología que esta utiliza son vertiginosos. Dice el autor citado “
Mediante la comprensión de los procesos de la información que subyacen de la vida
estamos empezando a aprender como reprogramar nuestra biología para conseguir la virtual
eliminación de la enfermedad, una extraordinaria expansión del potencial humano y un
grandísimo alargamiento de la vida”23

22
Kurzwei Ray “La Singularidad está cerca. Cuando los humanos transcendamos la biología”Lola Books
Berlín 2012. Disponible en formato digital. Amazons books.
23
Kurzwril Rayo p cit. Capitulo 5 posición 4817 del texto digital
 Sin dudas, el cambio tecnológico está presente, y la medicina ha evidenciado en las
últimas décadas un progreso técnico mayor al de toda su historia. La inteligencia artificial,
por ejemplo, usa algoritmos que dependen del reconocimiento de patrones, por lo que son
de gran ayuda para los profesionales que analizan imágenes como los radiólogos y
patólogos" 24
Sin embargo va mucho más allá que eso. En su libro sobre la inteligencia
artificial (IA) en la atención médica, Parag Suresh Mahajan 25 analiza su uso en el cuidado
preventivo, radiología, patología, cirugía, anestesiología, psiquiatría, cardiología, farmacia,
dermatología, odontología, ortopedia, y oftalmología así como su impacto sobre los seguros
de cobertura médica.
No es sólo la precisión de la IA sino también la velocidad con la que opera. El
sistema de IBM Watson, analiza y almacena decena de millones de revistas médicas,
estudios de caso, factores de enfermedad, diferenciales de tratamientos y respuestas
mostradas por los pacientes. Todo eso en cuestiones de segundos. Watson diagnosticó un
caso de Leucemia cruzando referencias de 20 millones de registros médicos, proveyendo el
diagnóstico en 10 minutos lo que dejó perplejos a los oncologistas de Japón. También el
sistema identifica el tratamiento para tratar el cáncer y está en uso en 155 hospitales 26. Usa
CTM (clinical Trial Matching) para comparar los pacientes que son adecuados para ser
tratados. Acumulando billones de datos de pacientes, un estudio reciente, mostró que el
mismo sistema creó un plan de tratamiento para un paciente con cáncer cerebral en solo
diez minutos, mientras a los profesionales le hubiera llevado unas 160 horas. La
explicación, está en que Watson puede procesar millones de artículos en revistas
especializadas de literatura médica y lo hace rapidísimo. 27 Watson demoró 10 minutos para
interpretar datos de células tumorales. Cuando los profesionales humanos hicieron el
procedimiento les tomó 6 días y 10 horas para hacer contribuciones razonables sobre los
datos genéticos analizados.

24
Topol Eric "Deep Medicine: How Artificial Intelligence Can Make Healthcare Human Again

25
Parag Suresh Mahajan “Artificial Intelligence in Healthcare” Second edition2019. Published by Dr Parag
Suresh Mahajan. Libro en formato digital. Amazon. Pag, 15
26
Parag Suresh Mahajan “Artificial Intelligence in HealthCare. 2019 Op.cit
27
Emmanuel Fombu, Dane Cobain The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"
 También la tecnología ayudará a prevenir errores y efectos médicos adversos de los
medicamentos. El uso de la “Big Data” permitirá entender la interacción entre distintos
medicamentos y reducir eventos de efectos adversos prevenibles 28. De acuerdo al Jornal de
Seguridad del Paciente, el número puede ser tal alto como 400.000 personas al año que
mueren debido a accidentes en las manos del sistema de salud americano. Eso equivale a un
avión DC10 y un Boeing 747 cayendo cada día. 29 Afortunadamente la inteligencia artificial
en solo 7 años ha logrado reducir sus propios errores hasta un nivel menor al de promedios
de errores humanos lo que ocurrió en el año 2016. En China el sistema BioMind AI system
compitió con radiólogos en el Hospital Tiantan de Beijing. El sistema hizo diagnosticos
correctos en 87 % de los casos en 15 minutos, mientras que un equipo de 15 profesores de
nivel Senior, lograron una precisión del 66 % en un total de 225 casos.30
En todo caso, no es solamente una cuestión de errores y efectos adversos. También
cuenta lo que se ha denominado “Missed Medicine” (medicina perdida). Eric Topol quien
tiene esperanza en que la inteligencia artificial ayude a salir de la “medicina superficial”,
para entrar en la “medicina profunda”, sostiene que la práctica médica hoy desatiende
demasiado a los pacientes, y estos sienten, que no son tratados adecuadamente. En ese
sentido, la gran oportunidad de la inteligencia artificial es, además de la reducción de los
errores médicos, o la cura de enfermedades graves, la restauración de la conexión y
confianza entre profesionales y los pacientes.
Desde la perspectiva de la economía sanitaria los estudios, muestran que la
demanda por atención médica, resulta elástica al ingreso, justamente por la presencia del
cambio tecnológico que se asocia al aumento en la precisión de los diagnósticos, y en la
efectividad de los tratamientos. ¿Qué significa esto en palabras simples? Que las personas a
medida que mejoran su nivel de ingresos, están dispuestas a gastar, y, de hecho, demandan
atención médica, en una forma más que proporcional al aumento de sus ingresos. No

28
Emmanuel Fombu, Dane Cobain "The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"
29
Emmanuel Fombu, Dane Cobain The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"

30
Parag Suresh Mahajan “Artificial Intelligence in Healthcare” Second edition2019. Published by Dr Parag
Suresh Mahajan. Libro en formato digital. Amazon. Pag, 25
solamente las personas que cuentan con más poder de compra, lo utilizan en salud, sino que
lo hacen en una forma creciente o sea sustituyendo otras finalidades de gasto. El potencial
futuro de los mercados de salud es entonces, enorme.
La inteligencia artificial alterará la práctica médica. De hecho, ya lo está haciendo.
La digitalización de los historiales médicos, 31 por ejemplo, muestra que hay dos grandes
bloques de información en los procesos de atención médica. Por un lado, los registros
electrónicos de salud que se enfocan al interior de las organizaciones. Refieren a los flujos
de trabajo cotidianos (documentación, facturación, programación, reportes etc.). Por el otro,
los intercambios de información de salud que se orientan hacia el exterior, para conectar los
sistemas de información, para establecer vínculos con otras organizaciones y facilitar los
intercambios entre ellos.
Una de las cuestiones que se discuten en la actualidad, es que los profesionales se
están transformado de talentosos médicos, en empleados cuyo trabajo es alimentar la
máquina con datos. Por otro lado, en un contexto de medicina con fines de lucro, los
médicos pasan mucho tiempo llenando papeles lo que genera desmotivación y desgaste
profesional. Si a eso, se le suma la exigencia de aumentar la productividad (cantidad de
pacientes vistos por unidad de tiempo) la situación fomenta no solo una medicina
superficial, sino que la relación médico paciente pasa a ser un problema central en la
práctica médica.
Lo que por otra parte no se ha considerado, es que la industria de registros médicos
electrónicos debería ser para mejorar la elección de los pacientes en base a una medicina
basada en resultados. Para eso se requiere la estandarización e integración inter-
operativa de los archivos médicos electrónicos y los sistemas de pago. Las habilidades
para examinar digitalmente los resultados clínicos han existido por décadas. La cuestión es
que debido a los muchos intereses existentes en este sector con tanto dinero (la industria del
seguro, las farmacéuticas, las clínicas y la industria de registros etc.) se ha evitado la
existencia de la requerida inter-operatividad por los devastadores efectos que tendrías esos
resultados al ser revelados sobre muchas industrias.32Al no haber información disponible

31
Pallav Sharda”Before Disrupting Healthcare What Innovators need to Know” 2016. Versión Digital.
Amazon Books
32
Emmanuel Fombu, Dane Cobain “The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"
sobre resultados que orienten la práctica clínica, mucha información electrónica usada por
razones administrativas y de facturación terminan por no mejorar la calidad de la atención.
El Dr. Emmanuel Fombu Dane Cobain, a quien seguimos aquí, ha planteado que
después de usar por muchos meses los registros médicos electrónicos existentes, en su
práctica, puede reportar que estos registros tienen un valor negativo en los resultados de los
pacientes y la práctica médica en general. Más aún, sostiene que no hay un solo aspecto de
estos registros que haya hecho su práctica más eficiente, productiva y segura,
mejorando los resultados clínicos, evitando los costos de tiempo de los profesionales y/ o
pacientes o ayudando a cumplir con las regulaciones federales. Además de esas razones, a
medida que el sistema se mueve hacia una medicina basada en el valor, para pagar por
calidad en vez de cantidad, se vuelve esencial contar con la interoperabilidad de los
registros médicos electrónicos. Se necesita analizar datos sobre la performance de los
diferentes medicamentos y opciones de tratamientos de tal manera que se cuente con la
información para tomar decisiones basadas en el valor.33
Esta tendencia hacia la digitalización de los archivos, a partir de inicios de siglo,
cobró impulso ante los datos mencionados. Hacia 2004, el Presidente George Bush lanzó
una iniciativa oficial para hacer disponible los registros médicos electrónicos disponibles a
la mayoría de los americanos a lo largo de una década.34
Pero no es solamente en el procesamiento de la información donde la tecnología
impacta. Es sobre la propia práctica de atención médica donde los resultados empiezan a
aflorar. Un estudio holandés de 2015, mostró que, en cáncer de próstata, el diagnóstico
computarizado mediante imágenes de resonancia magnética, eran tan buenos como el de los
radiólogos humanos. Un año más tarde en Stanford la inteligencia artificial pudo

33
Citamos textualmente aqui , lo que intentamos traducir “ There is not one aspect of our electronic medical
records system which has made our practice more efficient, productive, and safer, improved our clinical
outcomes, saved our patients or ourselves expenses or time or facilitated our compliance with federal
regulations.On top of that, as we inevitably move closer and closer towards a value-based system in which we
pay for the quality of the care instead of the quantity, interoperability for EHRs becomes essential. We need
to be able to analyze performance data openly for different medications and treatment options so that we have
the information we need to make value-based decisions." ("The Future of Healthcare: Humans and Machines
Partnering for Better Outcomes" by Dr Emmanuel Fombu, Dane Cobain)

34
Pallav Sharda op cit.posiciò391 libro digital. 2016
diagnosticar el cáncer de pulmón con imágenes de microscopio, mejor que los patólogos
humanos. En cirugía, los robots podrían llegar a ser más precisos y fiables que los
humanos. De hecho, se han llevado adelante en los últimos años muchísimas cirugías con
instrumental miniaturizado, con incisiones más pequeñas, menor pérdida de sangre, menos
dolorosas y con tiempos de recuperación más cortos 35
Son todos resultados, que aumentan
el valor para los pacientes, mientras se evitan costos de internación y dando calidad por
menos dinero.
Finalmente, hay tres cuestiones con la tecnología y su impacto en la función de
producción. La primera indaga, si efectivamente el cambio tecnológico ha aumentado los
costos. En segundo lugar, como impacta la cobertura de seguros en el sesgo del cambio
tecnológico hacia la innovación con costos crecientes. Finalmente, el comportamiento de la
difusión de tecnología. En este sentido, lo que se ha venido sosteniendo en este ensayo es
que no hay una relación linear creciente entre resultados (derivados de la tecnología) y
mayores costos. El cambio tecnológico puede ser reductor de costos si mejora la
productividad de los recursos existentes o alternativamente, puede aumentar costos si
enfatiza nuevos productos o versiones de mejor calidad de los productos viejos. En el caso
de los medicamentos, por ejemplo, la caída en la tasa de innovación o lo que ha sido en
llamar el ocaso terapéutico de la industria de fármacos, se ha reflejado justamente en el
relanzamiento de viejos productos en nuevas versiones que supuestamente aumentan
marginalmente la efectividad de los mismos pero que impactan fuertemente sobre sus
precios. En la actualidad la aparición de nuevos medicamentos para ciertas enfermedades
(fibrosis quística, artritis) han alcanzado costos extremadamente altos.
En general, pareciera que al cambio tecnológico se lo sindica como el mayor factor
en la inflación médica, que la cobertura amplia de seguros favorece efectivamente los
cambios tecnológicos alcistas de costos, y que el impacto sobre los costos y en la calidad,
depende de la difusión de esas tecnologías a los prestadores. La evidencia de la clínica de
Palo Alto, por ejemplo, sugiere que el cambio tecnológico aumentó costos en muchos casos
entre 1951 y 1981 y los bajó en otros. Recientemente, ha habido énfasis en la introducción
de “alta” tecnología muy costosa (para Infarto de miocardio, cáncer de mama etc.). Dada la
falta de datos sobre frecuencias en el uso de esas tecnologías, no se puede en general,
35
Max Tegmark “Vida 3.0 Ser Humano en la era de la Inteligencia Artificial”. 2018 Taurus. Penguin Random
House Grupo editorial. Posición 2009 a 2018 en el libro en formato digital. Amazon
estimar el impacto sobre los costos nacionales. Por esa razón el cambio tecnológico ha sido
asociado al residuo no explicado por otras variables (envejecimiento, mayor cobertura de
seguros, mayor ingreso, inducción de demanda por la información asimétrica) en las
regresiones realizadas para explicar la inflación médica desde los 1950s.
Solo para dar un ejemplo, mientras que los costos medios crecieron en EEUU en
780 % entre 1950 y 1987, hubo apenas un 15 % de aumento debido al incremento de 12 %
de personas ancianas, un 10 % por mayor seguro, entre un 35 a 70 % por mayor ingreso, y
el incremento del gasto no fue diferente entre 1970 y 1990 cuando aumentaron los médicos
lo que sugiere un rol menor para la inducción de oferta. Finalmente, no hay evidencia de
que sea ineficiencia o falta de productividad porque para las Health Maintenance
Organizations (HMOs entidades promotoras de la salud) el incremento del gasto se
mantuvo como en otras partes del sector salud. El residuo entonces, o sea el incremento de
los costos que no se puede atribuir expresamente a cada uno de los factores anteriores para
explicar el aumento del gasto, es significativo, y se lo atribuye a la tecnología.
En relación al segundo tema, parece evidente que el cambio tecnológico puede ser
influenciado efectivamente por la cobertura de seguros. La mayor cobertura aumenta la
rentabilidad de las innovaciones de costos crecientes en contra de las reductoras de costos.
Por su vez, la innovación induce cambios en las formas existentes de cobertura de seguro
expandiéndolas. Una vez que la tecnología aparece, su incorporación a los prestadores no
es neutra en relación al tamaño de los mismos. En efecto, las tecnologías de salud se
adoptan gradualmente en la industria y el patrón asemeja una función logística (una S
acostada con el tiempo en el eje de abscisas y la proporción de usuarios en las ordenadas).
Las entidades grandes son las que adoptan la tecnología antes. Como la tecnología ingresa
con un precio alto por la innovación, son precisamente los grandes prestadores los que
logran obtener rentas extraordinarias derivadas de esa innovación. Posteriormente con la
difusión, y a medida que la tecnología se generaliza, el precio de equilibrio se sitúa en
niveles inferiores por lo que al ingresar los menores prestadores el impacto sobre su ingreso
y utilidad es menor que en el caso de las grandes firmas prestadoras.
En algunos casos la velocidad de adopción es muy rápida. La colecistectomía
laparoscópica apareció en Francia en 1987, con la primera en USA en 1989. En 1992 80 %
de esas intervenciones eran por laparoscopía. La adopción, depende del valor presente de
los beneficios futuros, por lo que se trata como se dijo, de obtener rentas extraordinarias de
la innovación con precios altos. Las empresas chicas, con mayor aversión al riesgo esperan
y prolongan su tiempo de adopción. Los patrones de adopción, están adicionalmente
afectados por la regulación. El pago prospectivo de Medicare mediante los grupos de
diagnósticos relacionados (DRG) ha demorado la adopción de tecnologías que aumentan
costos y ha acelerado las que los reducen. Hacia el futuro, todo sugiere una revolución
tecnológica. No se sabe cómo evolucionarán los costos en esos escenarios. Podría ocurrir
por ej. como algunos piensan que el cáncer o una enfermedad del corazón se trate con una
pastilla lo que podría bajar costos. La ley de los rendimientos acelerados, se supone, habrá
de ir mejorando la relación entre los resultados y los costos de la tecnología Otros creen en
cambio, en un tiempo de costos crecientes a partir de la
tendencia histórica, en el futuro inmediato. Veamos entonces este aspecto de la oferta de
servicios.

COSTOS, FLEXIBILIDAD Y EFICIENCIA

Una de las razones para el aumento de los costos en salud, es el resultado del éxito
de los seres humanos de haber logrado expandir la expectativa de vida. Después de miles de
años en el siglo 20, comenzó la caída de la mortalidad infantil, la mortalidad materna, y el
aumento de la expectativa de vida. El libro de Steven Pinker,36 sobre el progreso realizado
en esos y más de otros 100 aspectos de la vida es de lectura insustituible. Nunca se ha
vivido tanto como en la actualidad, y como se dijo antes, los costos en salud se concentran
en pocas personas que son generalmente ancianas y frágiles. Las enfermedades crónicas
deben ser atendidas con grandes costos para el sistema de salud. La buena noticia, es que
con la nueva tecnología, información, educación de los pacientes, mejores condiciones de
vida y el foco puesto en la prevención, intervención y cura basados en el valor para el
paciente y los resultados hay esperanza de una vida larga, pero con menos problemas de
soledad y dolor. El mismo Ray Kurzweil, empieza a plantear la posibilidad de vidas
humanas larguísimas, y en el límite la vida sin muerte.37

36
Pinker Steven Enlightenment now: The case for Reason, Science, Humanism, and Progress.2018 Kindle.
Amazon
37
Ray Kurzweil “La Singularidad está cerca, cuando los humanos trascendamos la biología”. Op cit.
 Se estima, que anualmente se gastan unos 6,5 trillones de dólares en la atención de
la salud en el mundo, pero de ese monto hasta un 50 % se desperdicia en la ineficiencia de
los sistemas de salud38. Desde la perspectiva de la economía el sector de la atención médica
y la salud aparece como una verdadera trituradora de recursos. Tal vez esta sea una de las
razones por las cuales los aseguradores americanos incluyendo Medicare impulsan un
cambio hacia un modelo de la salud basado en el valor para el paciente. No es sólo una
cuestión de que el paciente está olvidado, de que el paciente requiere orientación y
ayuda, de que sin información sobre resultados la competencia funciona mal. La
cuestión es que en un mundo donde hay tantas necesidades por cubrir, el desperdicio
de dinero se vuelve insoportable. Se hace imperioso tratar de mantener a los pacientes
saludables y fuera del hospital.
Por esa misma razón, la tecnología se habrá de ir enfocando en tres cuestiones, el
monitoreo a distancia, el bienestar y la prevención. Naturalmente esto implica que habrá
que cambiar e integrar los sistemas de facturación a los resultados de la intervención
médica. En la actualidad, no se envían facturas por hacer prevención, y los prestadores
hacen lo que cobran. Finalmente, después de décadas hablando de acceso y equidad, se
reconoce que la tecnología podrá brindar la contención, la consulta oportuna con la
telemedicina, el chequeo descentralizado, por ejemplo, a través de la lectura de la retina con
una aplicación del celular, y, en definitiva, se podrá llegar a poblaciones que hoy por
razones geo-territoriales, no tiene acceso a la atención médica oportuna y efectiva. Dicho
de otra manera, el futuro de la atención de la salud tendrá que ver no sólo con el tipo de
servicios que se dé, sino con la forma que tomarán los servicios al ser brindados y por una
facturación asociada a la calidad y los resultados, antes que al volumen de servicios
ofrecidos. Por supuesto, todo esto requiere la inter-operatividad de los sistemas, y que se
venzan los intereses que hoy se oponen a esos logros de integración de la información.
Volviendo al tema de la tecnología, de acuerdo a Andrew Beam e Isaac Kohane, las
computadoras pueden ahora leer 260 millones de imágenes diarias a un costo reducido, una
plataforma de imágenes en la nube “Ambra Health” ayuda con los trasplantes de riñones al
ahorrar 1400 horas de coordinación al año (unos dos meses) al permitir el acceso de todos
38
Emmanuel Fombu, Dane Cobain “The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"
los centros de trasplantes del país. Se logra así enfrentar la información de donantes y
recipientes en minutos mientras en el pasado eso tomaba al menos diez días. 39 Todos estos
son indicios, de que hay ejemplos por doquier, donde la tecnología además de mejorar los
servicios baja costos.
La salud, es el producto final, la atención médica en cambio, es un producto
intermedio que presenta cuestiones interesantes referidos a su propia implementación. Uno
de esos temas, refiere al grado de flexibilidad que existe en la producción de la atención
médica. Se pregunta, por ejemplo, ¿es posible usar médicos solo para algunas tareas? ¿Es
posible utilizar enfermeras u otros insumos más baratos? ¿Es posible variar los tipos de
enfermeras que se utilizan?
Otro tema, refiere al tamaño eficiente de las firmas de atención de la salud o sea
aquel tamaño en el cual sus resultados en relación a los costos sean mejores. Si algo parece
quedar claro en la investigación, es que la calidad va asociada al mayor volumen de
casos. Es la escala, es la mayor actividad, lo que potencia la curva de aprendizaje de
los equipos y lo que produce mejores resultados para los pacientes. Esa cuestión, parece
más relevante que otras preguntas tradicionales de la economía, como, por ejemplo, la duda
sobre el tamaño óptimo de las organizaciones en relación a sus costos. En la teoría, la
preocupación suele ser que como el mercado no es perfectamente competitivo en salud, las
firmas pueden o no producir en el tamaño óptimo. Esa pregunta supone dada la calidad,
supone la homogeneización de los resultados y eso es justamente el problema, porque la
atención y los resultados varían en base al volumen y experiencia que da una mayor
cantidad de casos. El punto aquí, de nuevo, es que no se pueden dar por supuestos los
resultados, y cualquier preocupación sobre costos debe estar vinculado a la relación
resultados por cada unidad monetaria pagada.
Adicionalmente, con la función de producción se busca indagar sobre si existen
economías de oportunidad referidas a la producción conjunta o separada de productos, y si
las firmas producen lo máximo posible con sus insumos. También, si están usando la mejor
combinación de insumos para alcanzar un determinado nivel de producto. Lo que el
enfoque de la medicina basada en el valor para la paciente enseña, es que se debe describir
39
Emmanuel Fombu, Dane Cobain "The Future of Healthcare: Humans and Machines Partnering for Better
Outcomes"
la cadena de valor. No se trata de decidir si es posible o no producir en forma conjunta o
separada una serie de servicios, sino que esa integración debe provenir de la descripción de
la cadena de valor, del enlace de las distintas actividades que se deben realizar, dada una
determinada patología y condición inicial de los pacientes. Son los resultados clínicos de
los pacientes que se buscan, y se quieren mejorar, los que van a modelar la secuencia e
integración de las actividades que se realizan para mejorar al paciente. Es partir de los
resultados que se quieren logar para ir luego a los procesos.
Toda esta discusión surge, porque se ha observado que los servicios de atención de
la salud pueden producirse de diferentes formas usando distintas combinaciones de factores
o insumos. Esto niega el punto de vista mono-técnico, que afirma que sólo es posible una
técnica en el tratamiento de una determinada enfermedad. Si hay entonces, flexibilidad en
el proceso productivo, puede haber también sustituciones ahorradoras de costos, sin reducir
producto o calidad. Más aún, es posible que se evite generar despilfarro de recursos
haciendo cosas que aportan poco o ningún valor a la mejora del paciente, pero que sin
embargo se facturan, en un sistema basado en el pago por servicio y no por resultados.
La función de producción (como se dijo al inicio) describe así la relación entre
insumos y productos. De hecho, la perspectiva basada en el valor para los pacientes, indica,
que lo que importa, son los resultados y la innovación debe ser promovida y recompensada.
No se debe congelar el proceso de atención. El volumen, la experiencia sobre una dada
condición inicial del paciente, van potenciando la curva de aprendizaje. Como dijera una
vez un cardiólogo, pasamos las 24 horas con un corazón en la mano. En ese contexto de
aprendizaje permanente, la innovación surge de la propia experiencia. Los protocolos,
resultan así un paso necesario para fijar un piso en los procesos de atención, pero la
atención estandarizada no es lo mismo que la comparación y la competencia por resultados.
Además, se sabe, que protocolos iguales dan resultados diferentes, por diferencias en la
condición de los pacientes y la mayor o menor experiencia y excelencia de los prestadores.
Hay en este sentido, resultados de la investigación, que sugieren alguna sustitución
posible. Jensen y Morrisey usaron análisis de regresión para estimar la función de
producción hospitalaria. La conclusión de los autores, fue que todos los insumos son
sustitutos entre sí. Los menores valores de sustitución se dan entre las camas y las
categorías de trabajo. Los datos sugieren, que aún en la producción hospitalaria, donde el
trabajo se piensa como el insumo crítico, el capital puede sustituir al trabajo. Tal vez, lo
más importante, es que los altos valores de elasticidad de sustitución entre enfermeras y
médicos y entre enfermeras y residentes reafirman el potencial de sustitución que existe
entre médicos y otras categorías de trabajo en la atención de la salud. De hecho, el
conocimiento de estas sustituciones, son las que llevan a los médicos en muchos casos, a
hacer depender el funcionamiento de los hospitales sobre el trabajo intensivo de las
enfermeras y los residentes. De nuevo, hay que recordar que, en este tipo de
investigaciones, es clave no dar por supuestos los resultados. No se puede descuidar la
calidad, ni suponer que cualquiera sea la combinación de insumos, si se logra recuperar al
paciente, todo es lo mismo.
Las economías de escala por su parte, refieren a la declinación de las curvas de
costos medios de largo plazo. Las economías de escala refieren al tamaño de la producción
y deben diferenciarse de las economías de oportunidad que refieren a situaciones donde el
costo de producir bienes en conjunto es menor que la suma de los costos de la producción
separada. Ambos conceptos son relevantes para las políticas de promoción de la eficiencia
en tamaño y perfil de los hospitales. Es preciso decir aquí, que hay importantes
consideraciones en estimar las funciones de costo en los hospitales para determinar las
economías mencionadas. Esas incluyen la mezcla de casos, las diferencias de calidad y si
las firmas hacen ajustes de largo plazo como se verá en los párrafos que siguen.
En relación a las economías de escala, (que son absolutamente cruciales para
obtener buenos resultados cuando esa escala se concentra en condiciones médicas
específicas de los pacientes) la concentración de entidades prestadoras para dar volumen y
bajar los costos medios de largo plazo (período que permite renegociar todo con
proveedores) beneficiará a la sociedad si la reducción de costos pasa al público. Esto
implica que la función de costos representa todos los costos que son relevantes para la
sociedad y no sólo los de la firma productora. Los primeros trabajos empíricos, encontraron
evidencia de economías de escala y un tamaño óptimo de 250 camas. Trabajos más
recientes en cambio, sugieren que no hay economías y que puede haber en realidad des-
economías de escala. El nivel óptimo de camas ha variado de 150 a 900. Esto significa, en
suma, que no hay confirmación de las economías de escala iniciales y que estas
diferencias pueden deberse a las dificultades metodológicas. 40
Las dificultades que enfrentan los estudios de costos, tienen que ver con tres
aspectos: uno, que es difícil medir el producto ya que los establecimientos difieren en los
tipos de casos que tratan. Esto es, el problema de la mezcla de casos. Desde la perspectiva
de la medicina basada en el valor para el paciente, este déficit es clave porque invalida las
comparaciones. Los hospitales, son una firma multi-producto potencialmente con cientos de
diferentes productos. Aún los estudios que utilizan índices de mezclas, raramente incluyen
más de 5 o 6 categorías de producto, debido a la limitación de los datos y no hay ningún
caso de variables mezclas que den cuenta de la heterogeneidad de cada hospital. De nuevo,
si el foco es la comparación de la eficiencia entre hospitales, el paciente aparece totalmente
desdibujado. Aquí lo que importa, es como se obtienen mejores resultados por patología
dada la condición inicial específica de los pacientes. En la medida que la oferta de trabajo
se haga de la forma que estos estudios describen, esto es, una oferta de organizaciones que
se estructuran sobre la base de sus servicios radiología, pediatría, cardiología etc.) y no,
sobre equipos de práctica médica integrada por condición inicial de los pacientes y
patologías específicas, los resultados parecerían tener un valor exclusivamente teórico, pero
de escasa relevancia para obtener mejores resultados clínicos sobre cada unidad monetaria
invertida.
El segundo problema, precisamente, es como tratar las diferencias de calidad. Las
variaciones que no sean observadas o sean incorrectamente medidas pueden conducir a
conclusiones equivocadas sobre economía o des-economías de escala. Finalmente, en
algunos casos, los costos de los honorarios médicos que suelen ir por separado de la
contabilidad del hospital, son difíciles de obtener. Un estudio que los incluyó (Bays 1980)
reveló cambios significativos en los resultados sobre las economías de escala. Si se
excluían esos costos, el hospital exhibía costos medios constantes o levemente decrecientes.
Si se incluían, los costos medios aumentaban con el tamaño del establecimiento. La
conclusión, es que sabemos poco de casi nada. Lo que sí está claro, y los datos son
consistentes, es que la mejora de los resultados clínicos para los pacientes, va de la
40
Adicionalmente en los estudios se hacen distinciones entre funciones de costos estructurales y
conductistas. Las primeras buscan derivar los niveles minimizadores de costos para cada nivel de producción.
La función de costos conductista en cambio, se deriva del análisis de los patrones de costos en los datos
corrientes entre hospitales.
mano con el volumen de la casuística específica que potencia el aprendizaje. Al menos
sabemos cómo aumentar la efectividad de las intervenciones médicas, aunque no
sepamos nada sobre la eficiencia comparada de organizaciones multipropósito.
En este marco, el análisis de sobre-vivencia, es una alternativa a estimar las
funciones de costo. Inferencias sobre el tamaño óptimo se hacen de los cambios en la
distribución del tamaño de las firmas en el tiempo. Los tamaños que crecen en relación al
resto de la economía se suponen que tienen ventaja sobre ellas. El análisis de sobrevivencia
sugiere des-economías de escala para pequeños hospitales (0 a 99 camas), pero no hay
evidencia fuerte para otro tamaño de categorías. En el mercado médico, la declinación en la
porción del mercado de los profesionales que trabajan solos, (como ocurre en Argentina)
sugiere des-economías para ese tipo de práctica. El rápido crecimiento tanto de grupos
relativamente pequeños (3 a 7) como relativamente grandes (26 a 49 y de 50 a 99) sugieren
ventajas de escala para ambas formas de organización.
Finalmente, en relación al tercer problema, hay que recordar que la ineficiencia
técnica ocurre cuando una firma fracasa en alcanzar el producto máximo potencial dado un
conjunto de insumos. Se da, por ejemplo, cuando hay capacidad ociosa o cuando no hay
cooperación adecuada. Esto conduce a que se usen más recursos de los necesarios para la
producción de que se trata. La ineficiencia asignativa por otro lado, refiere no a la situación
dentro de una firma, sino a la asignación de insumos entre firmas y entre productos. Ocurre,
por ejemplo, cuando una firma falla en comprar los insumos dados sus precios, en una
forma que minimiza costos. Hay una elección inapropiada de insumos en el sentido de que
los precios de los insumos no han sido correctamente considerados.
Para estudiar Hospitales, Valdmanis (1990) analizó 33 entidades sin fines de lucro y
8 hospitales públicos en Michigan. Los resultaron para las entidades sin fines de lucro
alcanzaron un 86,6 % de eficiencia técnica en el uso de insumos mientras que los hospitales
públicos estuvieron casi sobre la frontera de la eficiencia con 98. 5 %. En otra
investigación, Register y Bruning (1987) estudiaron 300 entidades sin fines de lucro, 36
públicos y 121 con fines de lucro. Los resultados fueron de 72,4 % sin diferencia
significativa entre los distintos tipos de establecimientos e indicaron que los niveles de
competencia no tuvieron efecto sobre la eficiencia técnica.
 Cuando la función de costos se determina por un proceso aleatorio se llama
estocástica. Wagstaff (1989) usó datos para 49 hospitales y mostró que el 90 % de la
variación en los costos de sus hospitales se debía a los shocks aleatorios y solamente 10 %
a la ineficiencia. Más aún, el elemento de la ineficiencia no fue estadísticamente
significativo y no pudo rechazar la hipótesis de que los hospitales estaban en su frontera.
Para resumir, se han revisado tanto el lenguaje como algunos estudios de
producción y costos. La sustitución significa posibilidad de producir con distintas técnicas
lo que da flexibilidad a la producción y permite menores costos al elegir las técnicas más
baratas. La evidencia muestra que hay sustitución en salud. En relación a las economías de
escala y oportunidad las diferencias de los estudios de costos expresan las dificultades de
los estudios y las diferencias de esos entre sí. No hay consenso sobre los resultados. El
análisis de sobrevivencia muestra que ciertos tamaños de establecimientos y grupos de
médicos tienen mejor desempeño y es clara la tendencia por la cual, hay declinación en la
participación en el mercado de los tamaños más pequeños. Finalmente, la ineficiencia
técnica (producir menos de lo posible con los insumos) y la asignativa (no usar los insumos
de costos más convenientes) medidas por métodos diferentes sugiere que no hay consenso
sobre el tamaño de las ineficiencias.
Un último comentario sobre el tema. La idea de competir en valor implica que las
organizaciones médicas deben tener unidades de práctica médica integradas, donde una
herramienta central es la cadena de valor. Esto implica, la descripción encadenada de las
diferentes fases de prevención/monitoreo, diagnóstico, preparación, intervención,
seguimiento y monitoreo a largo plazo del paciente. Esas cadenas de valor se coordinan
principalmente por actividades de acceso al paciente y la disposición de información en
forma transversal a todas las fases de la cadena de valor. El hecho de tener en una
organización unidades de práctica excelentes en ciertas condiciones médicas no implica que
todos los servicios lo sean.
Más aún, la idea de escala y de ampliar los servicios para todas las condiciones
médicas, sin contemplar la búsqueda de excelencia, produce efectos que bajan la calidad de
la atención. Es así, como aparecen organizaciones con exceso de capacidad instalada, falta
de escala suficiente en los pacientes que requieren atención, inducción de la demanda, y
pérdida de valor para los pacientes. Por lo tanto, si el enfoque es centrado en el paciente, en
sus condiciones iniciales de salud, en la atención costo efectiva y en los resultados a lo
largo de todo el ciclo de cuidado estos estudios sobre eficiencia pueden en realidad estar
ocultando que la competencia se basa en premisas equivocadas buscando los menores
costos. De lo que se trata no es de basar la competencia en costos sino en la búsqueda de
valor para el paciente. Costo y valor son dos cosas muy diferentes.

CADENA DE VALOR

La cadena de valor de la provisión de los servicios, es la principal herramienta para

diseñar una unidad de práctica integrada de atención médica. Es la configuración de las
actividades, la que determina como organizar la unidad de práctica médica integrada. Las
actividades de la cadena de valor se dividen en dos categorías. Por un lado, las que
involucran el cuidado del paciente (la gestión de la clínica), y por el otro, las actividades de
soporte y apoyo como los contratos, la facturación, y la administración logística de las
instalaciones que consumen mucho tiempo de la gerencia.

Las actividades clínicas, en la cadena de valor de la provisión de atención médica,

comienza con el monitoreo y la prevención. Esto incluye el análisis de las circunstancias
del paciente, la evaluación del riesgo, y la toma de medidas para prevenir o reducir la
seriedad de la enfermedad o la herida. En segundo lugar, la cadena de valor progresa a
través del diagnóstico y análisis. Por ejemplo, en el caso de un paciente con un cálculo
uretral, la consulta donde el paciente describe sus síntomas, su dificultad para orinar y
dolores permanentes. Luego, el diagnóstico incluirá los análisis correspondientes, para
detectar el nivel de presión en la micción, la ecografía prostática y de vejiga y la propia
palpación física del paciente. La tercera fase de la cadena de valor, es la preparación para la
intervención. Esto requiere el examen cardiológico, el de sangre para verificar la
anticoagulación, consultas con los anestesistas y la verificación de los valores normales de
los test requeridos.

La intervención, es la cuarta fase que requiere la admisión y la internación, el

traslado al quirófano, el proceso de anestesia, la práctica laparoscópica, la utilización del
láser, y la extracción del cálculo de qué se trata. La rehabilitación, es la quinta etapa de la
cadena de valor. Esa rehabilitación ocurre en parte dentro del establecimiento y el resto
fuera de él. Dentro del establecimiento, al regresar al paciente a su lugar de internación, el
monitoreo sobre la remisión total de los efectos de la anestesia, la verificación de la
correcta micción del paciente, la extracción de la canalización venosa y el alta. Finalmente,
ya fuera del establecimiento, el monitoreo del paciente involucra el cumplimiento con el
tratamiento en caso de la ingesta de medicamentos, controlar el estilo de vida, la
alimentación, el análisis del cálculo y en todo caso si correspondiera, las medidas
requeridas para bajar y controlar los niveles ácido úrico.

Lo que hay que entender, es que atravesando todas estas etapas del monitoreo
preventivo, el diagnóstico, la preparación, la intervención, la rehabilitación, y el monitoreo
posterior, existen tres tipos de actividades que refieren al acceso y la admisión; la medición
y la información. El acceso o la admisión, contempla los pasos involucrados en ganar
acceso al paciente. Esto incluye en las consultas médicas, sacar los turnos por vía telefónica
o internet, el movimiento dentro de la clínica, la presentación de la credencial del seguro, la
solicitud de aprobación, la firma de los certificados respectivos y el acceso final a la sala de
espera. En el caso de la medición, la misma refiere a las circunstancias del paciente, su
identificación, edad, y enfermedades preexistentes entre otras. Finamente la información, es
la vinculada a aquellas actividades y circunstancias, que hacen al proceso de que se trata.
Por ejemplo, las recomendaciones del ayuno el día de la intervención, la higienización con
jabones antisépticos previa a la cirugía, el no llevar elementos metálicos al quirófano etc.
Son en general todas actividades qué tienen que ver con la notificación, educación, y
coaching del paciente.

Estas tres actividades, que atraviesan todas las fases de la cadena de valor, son el
elemento que une a todas las etapas del ciclo de cuidado. El buen gerenciamiento de ellas,
al integrar el proceso, es importante para el valor del paciente y esencial para la
administración de la enfermedad. Cuando no está perfectamente coordinada, el médico en
la consulta, al dar la fecha de la intervención, que depende de la disponibilidad del equipo e
instalaciones del quirófano, termina dando instrucciones sobre cómo acudir a la oficina de
admisión, obtener la credencial del pase inmediato por los servicios de análisis, consultas
de anestesia, exámenes cardiológicos y obtener los chequeos requeridos para finalizar la
preparación en los tiempos requeridos por la agenda de la próxima intervención.
 Hay que decir, qué cuando uno establece la secuencia de actividades en la cadena de
valor, se revelan brechas, duplicaciones de tareas, análisis redundantes, e inconsistencias,
debido a las prácticas idiosincráticas de los individuos. Asimismo, se puede ver que hay
importantes actividades que se omiten, o que no se gestionan sistemáticamente, como, por
ejemplo, el proceso de información. El trazado de la cadena de valor, debe poner en claro,
que individuos y con qué habilidades se precisan, y cómo se deben integrar esas habilidades
para mejorar el valor del paciente. Permite detectar si existe una coordinación apropiada
entre las actividades separadas que configuran en el ciclo de cuidado.

DEMANDA POR SALUD Y ATENCIÓN MEDICA

Hasta aquí hemos visto aspectos de la oferta de servicios. La economía de la salud,

concentrada en los mercados, aborda también la cuestión de la demanda y esta puede ser
vista de dos maneras. Por un lado, la demanda por salud, por vitalidad, por sentirnos bien.
Por el otro, la demanda por servicios de atención médica cuando la salud se ha deteriorado.
Una cuestión central, es que en salud la educación tiene un papel central. Los datos
muestran que la gente educada vive más, consume más atención médica e impacta fuerte
sobre la prevención. Así, cada año de escolarización adicional de la madre, baja en forma
importante la tasa de mortalidad infantil. En la medida que la educación (junto a la salud)
sea parte del capital humano, entonces, la demanda por salud podría ser conceptualizada en
realidad, como una demanda por capital salud.
Este concepto es diferente al concepto de demanda que usualmente se utiliza. En
efecto, el concepto de demanda suele pensarse como el conjunto de precios y cantidades
para los que los compradores de un producto se muestran satisfechos, y como una
expresión de las cantidades consumidas según las variaciones de precios. La demanda de un
bien o servicio, en ese sentido, está condicionada por varios factores como el precio del
producto de referencia, la renta de los individuos, los precios de productos
complementarios o sustitutivos, las expectativas de futuro, los gustos o preferencias, la
dimensión de la población y las propias especificidades del producto.
En el caso de la demanda por salud, y de servicios médicos, la misma puede ser
abordada también desde otra perspectiva. Se ha tratado a la salud como un bien que es
producido como cualquier otro, usando insumos del mercado junto al tiempo del propio
individuo. En otras palabras, hay una función de producción de salud, donde los
consumidores no solamente compran salud pasivamente del mercado mediante la atención
médica cuando el stock de salud empeora, sino que la producen, asignando tiempo en
esfuerzos que mejoran la salud además de comprar insumos médicos. Por otro lado, la
gente se beneficia de la salud porque se siente mejor cuando están sanos, pierden menos
tiempo debido a la enfermedad y pueden trabajar más. Además de ser más productivos
cuando trabajan, pueden ganar más ingresos por su trabajo y vivir más tiempo.
Analizando la demanda por salud en esta manera entonces, se reconoce la demanda
por insumos de atención médica (servicios de médicos, medicamentos etc.) como una
demanda derivada de la demanda de salud en sí misma. La demanda por atención médica es
una demanda derivada por un insumo que es usado para producir salud. En esta perspectiva,
no es la atención médica lo que los consumidores quieren, sino la salud en sí misma. Los
consumidores junto a los proveedores asignan insumos de atención de la salud basados en
la demanda por salud.
Lo que se trata de decir entonces, es que la salud es parte del capital humano. Como
tal tiene una doble dimensión, una referida a la inversión y otra al consumo. Desde el
primer punto de vista la salud no se deprecia en forma instantánea y por lo tanto puede ser
tratada como un bien de capital. La demanda en salud en este caso, refiere a la inversión,
porque incrementa el número de días saludables destinados al trabajo y a ganar ingresos.
Por otro lado, la demanda por salud refiere y puede ser percibida desde la perspectiva del
consumo porque hace a la gente sentirse mejor. Pero ¿es el consumidor soberano en la
economía de la salud?, ¿tiene la información necesaria para elegir?, ¿sabe lo que
efectivamente le conviene? ¿Cuáles son los límites de los mercados y la demanda por
atención médica?
Si bien hemos hecho fuertes reparos a los supuestos que tiene el individualismo
metodológico en el que se basa la economía como ciencia, la teoría de la elección racional
en la atención de la salud, puede ser útil porque muchas opciones referidas a la atención de
la salud no son urgentes, dando así tiempo para alguna planificación. Adicionalmente, los
médicos actúan como agentes del paciente consumidor y pueden hacer opciones racionales
aún en situaciones urgentes.
 Ahora bien, un concepto importante en economía, es el de elasticidad. Es un
indicador cuantitativo que mide el grado de respuesta que tienen variaciones en los factores
sobre el volumen de la demanda. La elasticidad precio (Ep) significa la razón del cambio
porcentual en la cantidad demandada debido al cambio porcentual en el precio. La
elasticidad ingreso (Ei) por otro lado, es el cambio porcentual en la cantidad demandada
debido al cambio porcentual en el ingreso.

Entre las causas que provocan el aumento de la demanda se encuentran el aumento

de la utilidad (valor), el aumento del nivel de renta de los pacientes, la disminución de los
precios que deben pagar los usuarios, el aumento de la educación de los usuarios, la
densidad geográfica de servicios y la misma inducción por parte de la oferta. Cuando uno
observa el aumento de la utilidad (valor) que se cita como una de las causas de aumento de
la demanda esto ocurre por la difusión de progresos de la medicina y las expectativas
optimistas de curación, así como la existencia de prestaciones crecientemente abordables.
Es justamente sobre este tema de la utilidad o sea del valor para el paciente lo que se
enfatiza extensamente en otras secciones de estas notas.

En salud, como sugerimos antes, la demanda tiene elasticidad ingreso positiva si

hay progreso técnico. Esto implica que a medida que aumentan los recursos disponibles de
las personas, las mismas están dispuestas a gastar en salud en una forma más que
proporcional al acrecentamiento de sus ingresos. Hay adicionalmente otros determinantes
que condicionan la demanda como el sexo. Las mujeres gastan más que los hombres,
aunque esto varía con el tiempo. Hasta los 40 años por la edad fecunda de las mujeres su
gasto es superior, luego debido a la incidencia de las afecciones cardiovasculares y las de
próstata, los hombres consumen más atención que las mujeres. Finalmente, con la sobre-
vida más larga de las mujeres su gasto total es mayor.
El gasto en salud también varía con la edad, decrece inicialmente para acelerarse
exponencialmente en las últimas dos décadas de vida. Asimismo, la demanda tiene una
relación directa con la educación, la gravedad de las afecciones y la urbanización, y una
relación inversa con la mayor distancia de los centros de atención, el tiempo de espera, el
costo global y el precio. En este último caso la reducción en el consumo, por ejemplo, por
la aplicación de co-pagos, puede influir negativamente en el estado de salud posterior. Por
ejemplo, en California, menos consultas y test de diagnóstico generaron mayores tasas de
hospitalización posteriores. En algún caso Centroamericano visitado por el autor, se
detectó que la demanda sobre los efectores públicos variaba con el abastecimiento
hospitalario. Cuando la gente percibe que no obtendrá los medicamentos para su
tratamiento, disminuye su demanda por atención. Asimismo, en ciertos servicios como
odontología, la imposición de un pequeño co-pago disminuía drásticamente el consumo, lo
cual sugiere que la elasticidad precio podría no ser homogénea para todos los servicios.41
Hay también otras particularidades específicas en la demanda en salud. En casos de
urgencia (infarto, accidentes graves) los sustitutos tienen poca importancia y la demanda se
vuelve vertical (es absolutamente inelástica) pues se paga cualquier precio, por la atención
disponible y posible. Sin embargo, estos casos son minoría y frecuentemente hay tiempo
para reaccionar y cursos alternativos de acción. La pauta parece ser, menor la emergencia y
mayor la relevancia de sustitutos, menor inclinación tendrá la curva de demanda como por
ejemplo en los chequeos dentales periódicos.
Otra característica de salud, es que la suma de las demandas propias puede no ser
equivalente a la demanda total en atención. En salud hay individuos que estarían dispuestos
a pagar para que otros consuman como en el traslado ante un ataque cardíaco o de
sociedades de caridad para la atención médica. La demanda en salud también parece variar
positivamente con la calidad de la atención. Dos trazos son centrales: en primer lugar, el
nivel de la excelencia médica que se asocia con la precisión del diagnóstico y la efectividad
del tratamiento en restaurar la salud y segundo, el confort y lujo asociado a los modales del
médico, las amenidades etc. Un mayor nivel de calidad aumenta la importancia del cuidado
médico en relación a otras mercaderías a todo nivel de consumo. Más calidad mueve la
curva de demanda hacia fuera. La excepción a esta regla es que si la baja calidad resulta en
más enfermedad también habrá más demanda, pero por una cuestión no de aumento del
bienestar sino por deterioro de la calidad de vida.
Cuando existe oferta pública gratuita de servicios, las variaciones en la cantidad
demandada se determinan por las variaciones en costos de tiempos y no solo monetarios.
Los que pagan menores costos de tiempo demandan mayores cantidades. Los que pagan
menores costos de tiempo, sin embargo, pueden no ser los mismos que tienen su condición

41
Tafani Roberto Privatización, Subcobertura y Reforma Competitiva en Salud 1996. pg. 69
de salud afectada. La atención se raciona entonces, hacia aquellos que pueden esperar y no
a los que están enfermos. Lo que se quiere decir, en definitiva, es que el tiempo que se
gasta en adquirir servicios constituye una porción significativa de los costos económicos.
La discrepancia entre los costos económicos totales (incluyendo el tiempo) y los precios
monetarios será grande para los servicios ofrecidos a bajos precios, para los servicios con
co-pagos pequeños o para los pacientes que tienen un alto costo de oportunidad de su
tiempo.
Finalmente, la atención es afectada por la falta de información adecuada del
consumidor. El médico actúa como consejero y ejecutor del tratamiento. Puede cambiar la
demanda si provee información inductora de demanda. La información asimétrica a la que
referimos anteriormente implica que la unidad adicional de cuidado médico tiene una
utilidad adicional que se expresa como el producto de la salud adicional generada por el
acto médico y la utilidad marginal de la salud adicional. El esquema supone que el médico
conoce el estado de salud y el impacto que la unidad adicional de cuidado tendrá sobre la
salud. La forma de inducir demanda es falsear la condición de salud inicial agravándola
artificialmente en la retórica. Esa exageración de la gravedad en la condición aumenta
luego en la percepción del paciente la utilidad de la atención. Naturalmente, esta percepción
subjetiva del valor tiene límites cuando la salud auto-percibida va acompañada por
síntomas físicos y perdidas de bienestar personal que impiden el normal desenvolvimiento
funcional de la persona. Es preciso aclarar aquí, que la cuestión de la información
asimétrica ha sido a veces exagerada por los analistas. En realidad, hay límites a la
inducción a la demanda, los pacientes ganan información y por otro lado en el diagnóstico y
el tratamiento hay incertidumbre lo que en muchos casos impide probar si hay inducción
artificial o un ensayo honesto.

LA INFORMACIÓN ASIMÉTRICA Y LA AGENCIA

A lo largo de estas páginas, se ha hecho referencia en varias ocasiones al problema

de la información. Efectivamente, los mercados de la salud tienden a caracterizarse tanto
por la información imperfecta como por la información asimétrica. El último caso describe
una situación donde una de las partes en una transacción tiene mejor información que la
otra. A menudo los proveedores están relativamente bien informados (sobre la enfermedad
del paciente y el posible tratamiento). En otros casos son los compradores los que resultan
estar bien informados (es el caso de los compradores de seguros que saben más de su estado
de salud y sus hábitos pertinentes que los aseguradores).
La magnitud de los problemas de información del consumidor no debe ser
exagerada. Se estima que los consumidores están razonablemente bien informados en una
cuarta a tercera parte de su gasto en salud. En todo caso, una posible consecuencia de la
información asimétrica es que el mercado no existirá o si existe, puede haber una reducción
general en la calidad. La selección adversa, por ejemplo, resulta de la información
asimétrica y produce ineficiencias en el seguro a través del sobre-aseguramiento / sub-
aseguramiento de los altos/bajos riesgos relativo a los montos de seguro que ellos
comprarían a tasas actuariales justas.
Los problemas con la información, conducen a establecer una relación de agencia.
Una relación de agencia tiende a formarse cuando una parte (principal) delega en otra
(agente) la toma de decisiones. El problema para el principal (el que delega o sea el
paciente) es poder desarrollar una relación o contrato que asegure que el agente (el médico)
actúe en su mejor interés. En ese sentido, varias relaciones de agencia se han desarrollado
para mitigar los problemas asociados con la información asimétrica entre el paciente y el
prestador. Esas incluyen desde la continua relación entre paciente y el médico, a otras
limitaciones como el licenciamiento y la acreditación, los códigos de ética y la amenaza del
juicio de mala praxis. En general, todas buscan limitar la habilidad de los proveedores para
desviarse de sus responsabilidades de agencia.
Lo que no se debe olvidar en todo caso, es que muchos servicios de la salud son
bienes de reputación. En los mercados para esos bienes un aumento en el número de
prestadores puede conducir paradójicamente al aumento del poder monopólico y a mayores
precios por la menor probabilidad de que el consumidor tenga información sobre todas las
opciones disponibles. La existencia de compradores informados por otro lado, ayuda a
ejercer disciplina sobre los mercados al limitar los incrementos de precios y las diferencias
de precios entre los vendedores. La mayor calidad tiende a ser recompensada con mayores
precios y los pacientes responden también a los indicadores de calidad al seleccionar el
lugar de internación. Otra versión, sostiene que la calidad no necesariamente es más cara
pues la baja de los errores médicos, la precisión de los diagnósticos y la efectividad de los
tratamientos disminuyen costos.
En general entonces, las brechas de información, la información asimétrica y los
problemas de agencia prevalecen en las transacciones entre prestadores y pacientes. Sin
embargo, para algunos servicios de salud, los problemas no son necesariamente mayores
que para otros bienes y servicios. Los pacientes estarán probablemente poco informados
sobre los tratamientos para aquellas condiciones que no hayan experimentado
anteriormente y sobre la atención que involucra nuevas tecnologías. Las asimetrías de
información y la dependencia sobre agentes proveedores serán más pronunciadas en esas
situaciones. Sin embargo, si bien hay una potencial falta de competencia, aún amplias
brechas de información no conducen necesariamente al fracaso del mercado. Dejando de
lado el papel de las licencias habilitantes y la regulación, hay arreglos que permiten a los
pacientes o sus seguros monitorear la calidad y los precios de los prestadores.
Hay evidencia de que la variación de los honorarios médicos es mayor de lo que se
encuentra en mercados más competitivos. La dispersión de precios indica alguna ignorancia
en ambas partes, el médico y el paciente, siendo el segundo el más desinformado. No
obstante, debido al uso de las derivaciones, acreditaciones y otros arreglos, la habilidad del
prestador para elevar los precios rentablemente sobre el nivel cargado por otros y vender
simultáneamente servicios de baja calidad a precios de servicios de calidad superior está
significativamente acotada.
En todo caso, es una función del Estado proveer información y hacer transparente el
mercado de prácticas médicas. Sin información sobre resultados, sobre el volumen atendido
por los médicos por patología, sin saber cómo son los procesos utilizados, no hay
posibilidad de ser un demandante empoderado. Hoy la cuestión, no es si hacer o no
inversión en tecnología de la información, sino como implementarla. La tecnología de la
información solo funcionará adecuadamente, si están bien definidas las unidades de
prácticas médicas integradas, la cadena de valor de la provisión de atención médica ha sido
correctamente delineada, y si los estándares de información han sido rigurosamente
establecidos. El paciente, debe ser la unidad fundamental alrededor del cual se
recolecte la información, y no el médico, ni las funciones, ni los servicios. Es central
recordar siempre, que es el valor para el paciente, el objetivo central de la provisión de los
servicios, y toda la información (incluyendo imágenes) debe estar atada al proceso
longitudinal de su atención.

La prioridad para cada prestador, debe ser mover los archivos para los nuevos
pacientes a sistemas electrónicos, y codificar los archivos de los pacientes pasados.
Finalmente, la información financiera, administrativa y clínica deben ser integradas todas
juntas. La información debe ser compartida y las aplicaciones interoperables. En todo caso,
lo primero, es conseguir acuerdo sobre la unidad de práctica médica integral, las
definiciones de los procesos, y finalmente, la implementación de la tecnología de la
información. Esta última, procede a largo plazo ya que lleva tiempo a que los profesionales
se acostumbren al nuevo sistema y este sea aceptados por ellos.

La relación de agencia, puede ser imperfecta y convertirse en una herramienta de

facturación mediante la inducción de la demanda desde la oferta. Como en el mercado de
atención médica hay amplia cobertura de seguros, el paciente tampoco siente el freno por el
costo de oportunidad que enfrenta al consumir atención médica. Es una pinza rompenueces,
quien compra es quien vende, y quien paga, no es quien compra. Difícilmente en esas
condiciones el mercado funcione adecuadamente

La demanda inducida desde la oferta (DIO) refiere al fenómeno por el cual los
médicos desviándose de sus responsabilidades de agencia para proveer servicios actúan
para sus intereses propios antes que para los intereses del paciente. El origen de la DIO se
encuentra en la ley de Milton Roemer, la que dice, que una cama puesta es una cama
llena42.Se representa, gráficamente, por incrementos en la demanda siguiendo a incrementos
en la oferta. Sin embargo, existen algunas debilidades teóricas con esta representación. La
hipótesis de la meta de ingresos es una idea que sugiere que los médicos usan su ventaja
discrecional para alcanzar un determinado nivel de ingreso. Evans ha teorizado que la
utilidad en el incremento del ingreso tiene que ser balanceada contra la des-utilidad de la
inducción (reputación negativa) y del trabajo adicional en proveer la atención.

42
Roemer Milton. Hospital Utilization and the supply of physicians. JAMA 1961. Cit. En Antonio Infante ”Es
la construcción de un hospital antes que nada una promesa populista?. Revista Chilena Salud Pública, 2012.
Vol 16 (3): 235-240. Según la cita, la ley de Roemer establece que cualquier hospital que se instale tendrá
máxima ocupación. Los médicos se encargarán de llenarlo y las autoridades mostrarán entonces, lo
necesario que era construirlo.
 Esta idea establece límites teóricos en el nivel de inducción. Se piensa que la DIO
resulta de la rigidez de precios que establece una brecha entre demanda y oferta lo cual
genera un motivo para inducir demanda. Otro enfoque predice que la inducción disminuirá
a medida que la competencia reduzca la brecha entre el ingreso marginal y el costo
marginal del médico. Los investigadores sugieren magnitudes de DIO mucho menores a las
originalmente sostenidas por los teóricos de este fenómeno. Además, la literatura sobre la
inducción de la oferta desde la demanda sugiere que la idea intuitiva de la oferta induciendo
demanda tiene complejidades.
Hay elementos de la competencia, la relación de agencia y de búsqueda del
consumidor que ponen severos límites a la habilidad y la voluntad de los médicos en
generar aumentos en demanda. La evidencia es menor de lo que se creía. Dados esos
avances teóricos y empíricos se puede concluir razonablemente que algunos desvíos de la
relación de perfecta agencia y alguna cantidad de demanda inducida existen pero que
ciertamente no es de la magnitud que se pensó podría ser. En otras palabras, los
consumidores no están tan indefensos como muchos imaginan y toman pasos pertinentes
para proteger sus propios intereses cuando los mismos están amenazados.

VARIACIONES DE LAS PRÁCTICAS MEDICAS

Las variaciones de la práctica médica es un fenómeno que refiere a las amplias

variaciones entre áreas en las tasas de uso per cápita para muchos procedimientos médicos
y quirúrgicos. Esto quiere decir, por ejemplo, que la cantidad de prestaciones que se hacen
dada una población determinada varían inexplicablemente entre regiones y en forma estable
en el tiempo. Se ha encontrado, por ejemplo, que la cantidad de cesáreas ha llegado a ser 3
o 4 veces más grande en una zona que en otra.
Este fenómeno, comenzó a estudiarse cuando se detectó que la cirugía de amígdalas
en el Reino Unido de Gran Bretaña tenía variaciones sistemáticas que no se explicaban por
el estado clínico del paciente. A partir de allí, esas variaciones han sido encontradas tanto
en los EEUU como en otros países. Su medición se realiza mediante el coeficiente de
variación, esto es, el desvío estándar sobre el promedio de las respectivas tasas de uso, y se
considera que cuando ese coeficiente tiene un valor superior a 0,45 entonces existe un
problema serio de variaciones en la práctica.
Inicialmente, se ofrecieron una serie de explicaciones centradas en el efecto de
algunas variables económicas. Por ejemplo, en función de los precios o de que el paciente
tuviera seguro. Sin embargo, esta explicación no pudo ser confirmada, y no da cuenta que,
las variaciones se mantienen en países donde hay un seguro nacional de salud para todos y
donde el costo para el paciente y el ingreso marginal para el prestador es cero. Dicho de
otra forma, no es apenas un problema de que los prestadores médicos simplemente inducen
la práctica para ganar más dinero.
Una de las hipótesis más plausibles, parece ser la del estilo de práctica. La misma
refiere a la incertidumbre médica en el diagnóstico y tratamiento y ha sido propuesta como
el mayor factor explicativo. El estilo de práctica puede ser modelado a través de las
diferencias entre los médicos en sus creencias sobre los beneficios marginales de
tratamientos alternativos. A decir verdad, gran parte de la evidencia para la hipótesis del
estilo de práctica es indirecta proveniente de estudios que muestran que se producen
cambios en los patrones de práctica siguiendo la educación de los médicos. Su monitoreo
muestra amplias variaciones en tasas de utilización a través de áreas homogénea y altos
residuos no explicados en los análisis de regresión múltiple de tasas de utilización inter-
áreas.
El fenómeno se interpreta a menudo para sugerir que hay considerables cantidades
de atención innecesaria y que ahorros importantes pueden ser obtenidos a través de la
eliminación de esa atención. Para Michael Porter, las variaciones de la práctica son una
manifestación de la calidad inadecuada en la atención. Un estimado de la pérdida de
bienestar anual resultante de las variaciones inapropiadas en un país desarrollado de los 25
procedimientos más importantes ha sido de 6 billones de dólares. El tema, sin embargo,
debe ser abordado con cuidado pues como se dijo, hay muchos problemas en identificar lo
que es atención inapropiada y la misma contabilización de las preferencias de los propios
pacientes afecta los procedimientos. A decir verdad, la medicina basada en la evidencia se
basa sobre el trípode de la evidencia derivada de la revisión sistemática de los resultados de
la investigación, la experiencia del médico que lleva adelante el proceso de atención y los
valores del paciente. Desde esa perspectiva y dado que las personas hacen diferentes
elecciones, lo esperable es justamente la existencia de cierta variación en las prácticas
médicas. En todo caso, esas variaciones parecen demasiado amplias como para ser
simplemente desconocidas e ignoradas.
La conclusión en todo caso, es que hay variaciones amplias en el uso de muchos
procedimientos médicos y quirúrgicos. Como se dijo, las razones para esas variaciones
incluyendo el papel de la incertidumbre médica y los estilos de práctica no están bien
entendidos. La noción de que existe una tasa correcta determinada científicamente se
modifica en la teoría económica al reconocerse que un uso eficiente refleja no solo la
confluencia de información científica sino también las preferencias de los pacientes y otros
factores económicos. Más allá de la importancia que tenga el estilo de práctica en las
variaciones inter-áreas, es posible que la información clínica inadecuada sobre los
resultados de terapias alternativas en los pacientes resulte en atención inapropiada. En la
medida que los sistemas de salud no se orienten y estructuren en base al valor para los
pacientes de la atención médica, y mientras los gobiernos no obliguen la difusión y
transparencia de los resultados de los prestadores, las variaciones de práctica médica
probablemente continuarán inalteradas. Esto puede causar pérdidas de bienestar que pueden
ser substanciales. En todo caso, la preocupación creciente con los problemas de
información inadecuada en el sector salud ha conducido a tratar de mejorar los resultados
para los pacientes en formas de atención costo efectiva. La búsqueda de “que es lo que
funciona” requiere un creciente análisis para evaluar tratamientos y programas alternativos.

LOS SEGUROS Y SU IMPACTO SOBRE LA DEMANDA

Muchas enfermedades ocurren raramente y en forma aleatoria pero cuando ocurren

tienen costos altos. El seguro reduce la variabilidad de los activos de los asegurados
mediante los pools que operan bajo el principio de la ley de los grandes números. De esta
forma, los gastos promedios derivados de la transformación del riesgo individual en un
riesgo medio del grupo pueden ser predichos con bastante precisión. Se debe distinguir
también entre el seguro que provee un pool de riesgo y los programas de los gobiernos de
seguro social que también distribuyen riqueza.
 Aun cuando las personas están menos ricas al comprar seguro, el incremento del
bienestar viene de la reducción del riesgo. Los costos en salud parecen tener una
distribución particular donde pocos casos dan lugar a grandes gastos (baja frecuencia y alto
costo) mientras que muchos otros generan egresos reducidos (alta frecuencia y bajo costo).
El riesgo para las personas proviene principalmente de la siniestralidad catastrófica, esto es,
de aquellos casos que tienen costos aplastantes, y que, en caso de ocurrir, dejan a la persona
sin posibilidad de atención. El seguro, entonces da bienestar al evitar precisamente esta
última situación.
Dicho esto, hay que plantear también que las políticas de aseguramiento aumentan
los costos a la sociedad porque conducen a mayores gastos en servicios de salud. En efecto,
una de las consecuencias del seguro es que a cualquier precio de la atención se consume
más. A esta situación se la conoce como “azar moral”. Hay autores que incluso incluyen
como principal problema del sector salud el sobre-consumo porque la presencia de los
seguros impide al comprador asumir su propio costo de oportunidad. El asegurado
considera los costos de bolsillo y no el costo total del servicio. El sobre consumo significa
que el asegurado compra atención médica más allá del punto donde el beneficio marginal
de la atención iguala al costo marginal. Para que el seguro sea en definitiva un beneficio
neto para la sociedad, el costo de este sobre consumo debe ser superado por los beneficios
de la reducción del riesgo.
Hasta ahora entonces, la exposición había referido a un mercado donde se
encontraba el demandante de servicios con la oferta de los mismos sin intervención de
ningún pagador externo. Sin embargo, se ha dicho anteriormente que una de las
especificidades de la economía sanitaria es justamente la amplia presencia de seguros de
salud cualquiera sea su forma institucional. Por lo tanto, interesa ahora incorporarlos, para
observar cómo es que los mismos impactan sobre la demanda de atención médica.
El seguro juega un importante papel en la demanda de servicios. Muchas compras
en salud son cubiertas al menos parcialmente por los seguros de manera tal que una porción
del precio es paga por un tercero diferente al consumidor. Cuando la cobertura no es total y
el paciente paga una parte del precio con su co-seguro, el impacto del mismo sobre la
demanda depende críticamente de la elasticidad precio de la demanda por atención de la
salud. Por otro lado, si los consumidores no responden a los cambios de precio sin seguros,
los cambios en los co-seguros no impactarán en la cantidad demandada.
En relación a la forma de facturación para el pago de los seguros a los prestadores,
pasar de un sistema de pago por volumen a otro basado en resultados y calidad, podría
comenzar con episodios de cuidado que sean discretos, como, por ejemplo, consultas de
diagnóstico, los honorarios médicos, los pagos para cada uno de los análisis, y las
hospitalizaciones. Lo inevitable en todo caso, es la fijación de un honorario fijo acordado
por episodio o ciclo de cuidados para una condición crónica. En vez de agregar los cargos
actuales, el precio debe ser centrado al inicio, y, por el ciclo de cuidados, Además, los
prestadores, deben ser compensados por complicaciones inesperadas sobre honorarios
fijados previamente.

Una forma extrema de fijar un precio fue la cápita o el pago de una cifra fija por
persona, por año, para todos los servicios que se presten en hospital. Este sistema de
capitación única, cubriendo todos los tratamientos para cualquier condición, pone los
prestadores en un riesgo al administrar su negocio y crea irresistibles incentivos para sub-
prestar. La consecuencia es que no se dan los servicios que se requieren. Por otro lado, un
precio único, establecido por el prestador para proveer y atender una determinada condición
médica, es una cuestión distinta a la capitación. El riesgo es mucho menor, y puede ser
ajustado a través de provisiones para complicaciones inesperadas. En ese caso, no habrá
incentivos para sub-prestar ni tampoco para dar más de lo que se necesita. En este caso, es
clave, recompensar la excelencia y el aumento de valor de los pacientes por la innovación
de los propios prestadores. Se debe caminar hacia la modulación de las facturas o sea una
factura única por episodio y ciclos de cuidado y simplificar, estandarizar y eliminar todo el
papeleo posible y las transacciones administrativas. Los seguros pueden desarrollar redes
de calidad para distintas enfermedades, para las cuales hay información disponible. Eso
repercutirá en los costos pues se sabe que la calidad y la eficiencia correlacionan.

Volviendo a los efectos de los seguros sobre el mercado, la medición del impacto no
es sencilla. La cantidad de servicios se mide a menudo por los gastos en dinero. Un
problema es que los gastos reflejan una combinación de precio, cantidad y calidad de la
atención. Alternativamente, la cantidad puede reflejarse en el número de visitas, los
pacientes días o los casos tratados. A menudo resulta difícil definir los precios de los
servicios desde que los pacientes asegurados usualmente no pagan el precio total. Más aún,
el precio neto pago por los consumidores está influenciado por franquicias, co-seguros u
otros límites.
En todo caso, las elasticidades reportadas por los autores, en su mayoría indican que
los consumidores responden a los cambios de precios. Sin embargo, esas elasticidades
(entre 0.0 y –1.0) no son grandes, comparadas a muchos otros bienes y servicios. En la
mayoría de los casos, las elasticidades ingresos son bajas pero esta relación es mayor
cuando hay cambio tecnológico. El co-seguro por su parte, tiene un considerable efecto en
el nivel de gastos promedios médicos. Los estudios indican que los cambios en el ingreso y
en el seguro desde la 2da guerra mundial pueden explicar aproximadamente 130 puntos
porcentuales de los 700 en el aumento de los gastos en salud en los Estados Unidos a través
del aumento en la demanda incrementada por servicios. Los investigadores atribuyen el
resto a los costos incrementales traídos por el cambio tecnológico.
La investigación (especialmente el proyecto Rand) permitió aumentar el
conocimiento sobre el impacto del seguro sobre la demanda por atención médica pero no
solo eso. Los resultados sugieren que el precio, el co-seguro, los costos no monetarios
(tiempo) y el ingreso son importantes. Bajar el precio o el período de espera aumenta la
demanda por servicios. Dar subsidios a los usuarios también aumenta la demanda y por eso
la utilización. La conclusión es que los incentivos económicos tienen un impacto
sustantivo, aunque no siempre grande sobre la demanda.
Finalmente, un punto más. Los mayores costos de procesar información y reclamos
fuera de grandes organizaciones pueden aumentar los costos marginales del aseguramiento
en relación a los beneficios marginales y por lo tanto reducir y eliminar los servicios
ofrecidos. La propia intervención del Estado puede generar este efecto de concentrar los
seguros en menor número de firmas cada vez más grandes. En efecto, como muchos grupos
han propuesto que los gobiernos manden ciertos tipos de cobertura obligatoria, esto implica
que hay firmas que paran de ofrecer seguros porque es muy caro. Adicionalmente, en el
mercado de trabajo se siente la intervención del gobierno puesto que la ampliación de
cobertura eleva los precios de los seguros, y, como los trabajadores representan un mayor
costo por los aumentos en las contribuciones patronales que deben hacerse, todo termina en
una situación donde hay trabajadores que cuestan más de lo que valen marginalmente
medidos por su productividad por lo cual se genera desempleo.
En conclusión, los seguros plantean un escenario donde aun cuando la reducción del
riesgo beneficie a la sociedad, la cobertura de seguros ha aumentado probablemente sus
costos y quizás se genera cierto desperdicio. Hace algunos años se creía que la atención
gerenciada podría enfrentar esos problemas. Eso ocurriría, porque la práctica médica sería
gerenciada para enfrentar los costos altos, y porque la red de prestadores operaría como un
medio para restaurar la competencia y controlar los costos en expansión. Si bien las
entidades de atención gerenciada tienen como especificidad que combinan las funciones del
seguro y de la prestación de servicios de atención por un lado, y que parecen superar el
problema de la información asimétrica y el pago por acto mediante un tercer pagador por el
otro, los resultados no parecen haber sido todo lo positivo que se esperaba.
Al final, la atención gerenciada, incorporando la atención primaria de la salud,
terminó siendo un método de controlar servicios antes que un mecanismo centrado en el
valor para el paciente. Las propias redes generaron derivaciones al interior de las mismas
antes que por los resultados clínicos de los prestadores a quienes se derivaban los pacientes.
Dicho de otra forma, si la competencia se basa en el valor para el paciente y los resultados
que se obtienen sobre su condición médica inicial por la intervención médica, entonces la
integración vertical entre planes de seguros y los prestadores médicos pueden terminar con
derivaciones dentro de la red por la simple pertenencia a ella, y no en base a que los
prestadores a quienes se derivan los pacientes, sean los de mayor excelencia en la condición
médica del paciente derivado.
El incentivo al sobre consumo que da la información asimétrica, el pago por acto
médico y el tercer pagador ha sido reemplazado por incentivos de control de costos y
posiblemente por incentivos hacia el sub-consumo. A decir verdad, ya hay investigación en
Argentina que muestra como en algunos casos, las firmas de atención gerenciada canalizan
hacia sus utilidades una importante porción de los recursos que deberían ir a la atención
médica. Sufren en consecuencia los pacientes por la falta de atención adecuada, y los
propios prestadores, por la reducción de sus honorarios que terminan en la intermediación
de las firmas que gerencian la atención.
 De nuevo, lo que es necesario hacer, es cambiar el pago por servicio al pago por
valor. Esto disloca el foco del prestador al paciente. Por otro lado, el pago por resultados
basados en el valor que se obtiene con la intervención médica sobre la condición inicial
médica del paciente, debe distinguirse de la simple cápita, pues es preciso reconocer en los
pagos por módulos, tanto las complicaciones como las complejidades de los pacientes con
mejores pagos para los prestadores.
Actualmente las estrategias y prácticas de los seguros de salud no se centran en el
valor para el paciente sino en la burocracia, los costos administrativos, y como restringir a
los médicos y a los pacientes para limitar servicios y bajar costos. Se trata, en definitiva, de
hacer micro-gestión de la práctica médica y posicionarse como un adversario tanto con sus
afiliados como con los prestadores.

Un ejemplo, en esta época de Covid19, una intervención quirúrgica exige un

hisopado previo al ingreso en la zona estéril del quirófano. La organización prestadora
exige el pago en efectivo y el paciente pide el reintegro con la factura respectiva. Hecho
esto, en el contexto de la autorización dada para la cirugía por parte de la obra social, no se
entiende el sentido de que la obra social exija semanas después del pedido de reintegro el
pedido del médico tratante, así como los resultados del Hisopado. Sería mucho mejor, que
se le pidiera al paciente información sobre los resultados que obtuvo del prestador elegido
para su condición médica. Como el paciente no es el foco del seguro, entonces se piden
papeles irrelevantes.

Los planes de seguros, sin embargo, se deben convertir en organizaciones de

salud y no solo de aseguramiento. Esto significa que, si antes se restringía la elección de
los prestadores y el tratamiento por parte de los pacientes, ahora se debe permitir que el
paciente y el médico elijan cómo gerenciar la salud. También que la micro gestión del
prestador y sus elecciones desaparezca, y que la medición de los resultados del prestador
sea recompensada en base a esos resultados. Como se dijo antes, es importante que no
exista una integración vertical entre los planes de seguro y los prestadores, para evitar la
derivación a las opciones propias y no a los mejores prestadores por resultado. Como una
única organización, esto puede generar aspectos disfuncionales porque no mejora la
relación entre el plan y los prestadores con mejores resultados, sino todo lo contrario, pues
se busca que el paciente vaya al prestador propio, más allá de lo que sus resultados
indiquen.

En una competencia basada en el valor, el rol principal de los seguros y las obras
sociales debe ser ayudar a los miembros a mejorar su salud. Esto significa colaborar
con la elección de los prestadores excelentes para poder referir y derivar a los
pacientes a los médicos con mejores resultados en tratar las condiciones médicas
específicas. Deben ser verdaderos socios en la creación de valor para los pacientes, y no
solamente intermediarios entre el afiliado y los prestadores para procesar reclamos de pagos
administrativos que buscan en lo posible reducir.

Lo central para los seguros, es medir y recompensar a los prestadores basados en

sus resultados. Esto significa, no tratar de controlar, auditar y oponer obstáculos a sus
iniciativas mediante aprobaciones y especificaciones de procesos. Los datos muestran que
esos procesos de auditoría, disminuyen en un porcentaje muy bajo los costos de los seguros.
Los seguros entonces, deben asistir y ayudar a los afiliados con información, guía,
evidencia y recomendaciones sobre qué es lo que puede ayudarlos y trabajar
colaborativamente con los prestadores para entender qué es lo que realmente funciona
dadas las condiciones médicas iniciales del paciente.

En definitiva, los seguros deben en primer lugar dar información de salud y apoyo a
los pacientes y a los médicos. Deben desarrollar medidas y acumular información sobre
resultados de los prestadores y los tratamientos. A los prestadores, deben apoyarlos
activamente en la elección del tratamiento con información, y al paciente apoyarlo dando
conocimientos sobre la administración de la enfermedad y los servicios de prevención para
todos los miembros. Eso requiere el análisis de la cadena de valor de la provisión de
atención médica para cada condición. Los seguros deben ser la contrapartida de las
unidades médicas integradas de práctica a nivel de los prestadores. Deben tener la
responsabilidad de juntar el mejor conocimiento médico para la prevención, diagnóstico,
tratamiento y gerenciamiento de las condiciones médicas del paciente. Lo expuesto,
significa que los planes de seguro deben cambiar la información que actualmente manejan.
Los datos son sobre las consultas, los tratamientos cubiertos, pero no sobre los resultados.
Hay que relacionar las prescripciones y los tratamientos, con las condiciones finales para el
paciente y como han afectado su valor.

En definitiva, los aseguradores deben ser expertos en salud, deben incorporar a

su personal más profesionales de las ciencias de la salud, y convertirse en el guía y
abogado del paciente. El plan, debe aconsejar a sus miembros y reducir la ansiedad que
provoca la enfermedad. Debe ayudar al paciente a obtener mejores prestadores para su
condición y que reciba el tratamiento más actualizado y más efectivo. Debe ser una ayuda
para que el paciente pueda navegar el sistema trabajando junto a los propios prestadores en
forma alineada. Debe ser una organización dedicada a la salud y a aumentar el valor para
pacientes. Toda la función financiera, de diluir los riesgos en los grandes números de
afiliados y de convertir el gasto individual en un costo promedio para toda la población
cubierta debe acompañar a la misión de acrecentar el valor para el paciente.

EQUIDAD, EFICIENCIA Y NECESIDAD

Finalmente hay que abordar el problema de la equidad. El sector salud como debe
estar claro a esta altura, se desvía de las condiciones de perfecta competencia en muchos
sentidos por la incertidumbre, la información y el papel de las externalidades. La teoría
económica, ha sugerido que la promoción de características competitivas en los mercados
de salud no logra aumentar el bienestar por sí. Los teóricos de la administración como
Michael Porter sostienen que el problema es que la competencia ha sido del tipo
equivocado (capacidad instalada, marketing, amenidades etc.), en vez de una competencia
centrada sobre el valor o sea el impacto y los resultados de las intervenciones médicas
sobre los pacientes por unidad monetaria gastada. También y por otra razón, se considera
que muchas propuestas competitivas en la práctica pueden mejorar el bienestar. Desde esa
perspectiva, los programas sociales para subsidiar la provisión de atención de la salud
pueden ser racionalizada teóricamente sobre la base de la eficiencia y la equidad. Esto
parece difícil de entender, sin embargo, no lo es.
A decir verdad, el argumento de la eficiencia sugiere la existencia de una
externalidad caritativa en la atención de la salud. Dadas las dificultades de medir la
eficiencia, en otros términos, parece adecuado pensar que una intervención es
eficiente cuando calma las inquietudes altruistas de las personas. Esto es, cuando da a
las personas bienestar, al ver que otros individuos no sufren o lo hacen menos cuando son
atendidos. Es aquello que se refería al inicio sobre la demanda externa en salud por la cual
la gente está dispuesta a pagar para que otros reciban atención. La presencia de dicha
externalidad justificaría en principio la intervención sobre el mercado.
Las distribuciones basadas en necesidades en cambio, tienden a enfatizar cuestiones
de equidad rechazando los resultados del mercado. La necesidad en salud, se puede
entender como los recursos necesarios de atención requeridos para alcanzar un determinado
objetivo elegido por la sociedad. Ahora bien, las distribuciones en base a la necesidad han
sido criticadas desde lo económico porque las necesidades no deben ser independientes de
la efectividad de los tratamientos, esto es, del valor para los pacientes por los resultados
obtenidos de las prácticas, sobre su condición médica, y del costo de las mismas.
Tampoco puede ser ajeno a la forma de distribución de los recursos, la atención
mediante oferta publica o el subsidio para la atención en el sector privado. Para dar un
ejemplo, en Argentina se ha mostrado que la detección del cáncer de mama en sus diversos
estadios y el tiempo desde el diagnóstico a la cirugía es diferente entre el sector privado
prestador y los hospitales públicos. Mientras que en los primeros predominan las fases I (42
%) y II (30 %) del total de casos, (en el hospital público los porcentajes fueron (17 % fase I
y 28 % de fase II). Dicho de otra forma las fases menos avanzadas y con más
probabilidades de sobrevida a los 5 años predominan en el sector privado, mientras en el
hospital público por otro lado, prevalecen los pacientes con la enfermedad en las fases III y
IV. (30 % y 40 % contra 11% y 14 % en el sector privado). Por otro lado, las diferencias en
los tiempos de cirugía, muestran que es significativamente menor desde el momento del
diagnóstico, en el sector privado que en el público. Si a esto se le agrega que en el año 2019
la interrupción en el suministro de drogas para el cáncer de mama mayor a 3 semanas fue
mayor al 70 % en el sector público contra algo menos del 15 % en el sector privado resulta
evidente que la discusión de la forma de asistencia no es inocua en relación al valor de la
atención médica para el paciente.43
En la misma conferencia el Dr. Rubén Torres, con datos de la Universidad
ISALUD, mostraba tres cosas en relación a esta condición médica. Primero, que del total de
casos el 56 % correspondían a los estadios I y II (27 % y 29 % respectivamente) con lo
43
Torres Rubén. Conferencia Seminario Web Zoom, Buenos Aires, Georetown. el 18/06/2021.
07.00 p.m.
cual, todavía hay una gran proporción de los casos que no son detectados en las fases que
otorgan más sobrevida y pareciera haber espacio para mejorar el valor para los pacientes y
mejores resultados. Segundo que la tasa de mortalidad por cáncer de Mama dentro de una
tendencia descendente, cayó de un valor estandarizado para varios países, de 100 en 1990 a
90 en el año 2019. Esa caída fue inferior a la de Brasil (85), Colombia y Chile (79) y
Uruguay 78. De nuevo hay espacio para mejorar el valor para el paciente, mediante una
mejora de calidad en la atención en la fase de monitoreo y prevención de la cadena de
valor.
Adicionalmente, entre las causas principales para la presencia de la enfermedad en
los porcentajes mencionados, el orador mencionó la cultura de no cuidado de la salud (24
%), la ausencia de campañas de cribado en la zona (21 %) y el desconocimiento del
autoexamen de Mamas (17 %). También, un 14 % adicional de postergación de la atención
por problemas laborales, otro 10 % por problemas familiares y un 10 % por falta de
recursos económicos para acceder. El resto fueron la lista de espera y dificultades para
llegar al centro por distancia.
Las tres primeras causas representan dos tercios del total, con lo cual, resulta claro y
esta es una opinión nuestra, que no solo la salud depende de la educación como se
mencionara anteriormente, sino que el Estado parece no haber cumplido con la prevención
y el monitoreo de la enfermedad entre la población. Con esos datos, es difícil no concluir
que el Estado no conoce, ni interviene adecuadamente en la fase inicial de la cadena de
valor del cáncer de Mama. Claramente la atención primaria de la salud con la distribución
de esos centros geo-localizados por zona, tampoco parece haber resuelto el problema de
facilitar el acceso de salud. Por lo tanto, es difícil pregonar necesidad, y cómo resolverla sin
evaluar y discutir el papel del Estado y del sector privado para brindar valor y resultados
costo efectivos en la atención médica de la salud.
La controversia, en definitiva, sobre la eficiencia refiere al grado de eficiencia
alcanzable con los mercados actuales o con mercados modificados con nuevas políticas. El
modelo teórico de la competencia perfecta genera un resultado eficiente. Sin embargo, los
mercados difieren del modelo perfecto por la incertidumbre, los problemas de información
y las externalidades. Hay entre la teoría y la práctica algo así como un eslabón perdido.
Teorías que son consistentes observadas desde su propia lógica, no funcionan en la práctica
de la manera esperada. En esas circunstancias como no se puede lograr la perfección, se
deben aceptar enfoques de distribución que son sub-óptimas evaluando cada propuesta en
su propio mérito.
En resumen, queda claro que la competencia perfecta es inalcanzable. Se supone
entonces que las propuestas que mejoran el nivel de competencia en los mercados de salud,
podrían sin embargo mejorar el bienestar de la sociedad. Por otro lado, las propuestas para
dar programas de seguro social a algunos segmentos de la sociedad pueden apoyarse en
principio sobre fundamentos de eficiencia cuando externalidades caritativas están presentes.
Alternativamente, los programas de seguro social pueden justificarse sobre la base de uno o
más sistemas de justicia social. No hay teoría todavía, que oriente la acción hacia una
situación óptima. Parece entonces que la economía sanitaria nos deja lejos de una solución
general y el análisis sobre el costo efectividad de cada propuesta debe llevar a decisiones
evaluadas en el contexto de su propia singularidad.
A medida que se analiza la teoría de la economía sanitaria, finalmente, resulta
necesario intentar resaltar los límites que tienen las propuestas de funcionamiento de los
mercados a partir de un equilibrio generado entre cantidad y precios. Las empresas, son
mucho más complejas que eso, y esto requiere empezar a relajar algunos supuestos que
tienen esos esquemas basados en gráficos cartesianos y ecuaciones matemáticas. Como se
dijo antes, la lógica de axiomas no se corresponde muy bien con las decisiones que se
toman en un mundo lleno de restricciones y límites a la elección racional de los agentes.
Esto, nos lleva a tratar en los dos capítulos finales, nuevos enfoques basados en reformas
gerenciales, la manera realista que toma la planificación, y una singularización de los
atributos de la gerencia pública.