“Año de la Universalización de la Salud”

Anexo N° 03
FICHA DE DERIVACIÓN PARA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
I. DATOS DEL ESTUDIANTE.

Nombres y Apellidos
Edad
Grado y sección
Institución Educativa
Nombre del padre/
madre/apoderado
Dirección
Institución al que se
deriva

II. MOTIVO POR EL CUAL SE DERIVA AL ESTUDIANTE.

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. CONSENTIMIENTO DE PADRE, MADRE Y/O APODERADO.
Teniendo conocimiento de la problemática y en pro de fomentar el bienestar de mi menor
hijo(a) firmo el siguiente documento y asumo el compromiso de llevarlo a un
Establecimiento ___________________para una oportuna evaluación y tratamiento (de ser
el caso) e informar del mismo al Departamento de Psicología de la
I.E.__________________________________
Lugar y fecha: …………………………………………………………

Nombre ___________________________________
DNI:

IV. DATOS DE QUIEN DERIVA

Nombre: _________________________________________________________

Cargo: ____________________________Teléfono: ________________________

__________________
“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN NEUROPSICOPEDAGÓGICA MEDIANTE EL MULTILINGÜISMO PARA EL DESARROLLO COGNITIVO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 3 - 5 AÑOS
DEL II CICLO DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR EBR UGEL MARISCAL NIETO, ILO Y GRAL. SANCHEZ CERRO - 6 DISTRITOS DE LA PROVINCIA DE MARISCAL NIETO; 11 DISTRITOS DE LA
PROVINCIA DE GENERAL SANCHEZ CERRO - DISTRITO DE ILO - PROVINCIA DE ILO - DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”
 “Año de la Universalización de la Salud”

“MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACIÓN NEUROPSICOPEDAGÓGICA MEDIANTE EL MULTILINGÜISMO PARA EL DESARROLLO COGNITIVO DE LOS NIÑOS Y NIÑAS DE 3 - 5 AÑOS
DEL II CICLO DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR EBR UGEL MARISCAL NIETO, ILO Y GRAL. SANCHEZ CERRO - 6 DISTRITOS DE LA PROVINCIA DE MARISCAL NIETO; 11 DISTRITOS DE LA
PROVINCIA DE GENERAL SANCHEZ CERRO - DISTRITO DE ILO - PROVINCIA DE ILO - DEPARTAMENTO DE MOQUEGUA”