Entrevista clínica de Barkley et alia para padres

Barkley, R.A. (1998). Defiant children. New York: Guilford (trad. al castellano de J.
Baumeister).

Child Behavior Checklist (CBCL), listado de comportamientos del niño

Achenbach, T.M. (1991). Manual of the Child Behavior Checklist/ 4-18 and 1991 Profile.
Burlington, VT: Universtiy of Vermont (trad. al castellano del The Dellecrest Children's Center
& Earlcout Child & Family Therapy, Toronto, Canadà).

ADHD-Rating Scales-IV para padres y maestros

(incluye criterios del TND del DSM-IV) DuPaul, G. et alia (1998). ADHD-Raging Scales DSM-
IV for parents and teachers. New York: Guilford.

K-ABC. Batería de procesamiento de la información de Kaufman.

Kaufman & Kafuman (1998). Batería de Inteligencia General para niños K-ABC. Madrid: TEA
(orig. de 1978).

CSAT. Tarea de Atención Sostenida en la Infancia

Servera, M. & Llabrés, J. (2004). CSAT (Children Sustained Attention Task). Madrid: TEA
ediciones.

EMIC. Escala Magallanes de Impulsividad Computerizada

Servera, M. & Llabrés, J. (2000). EMIC (Escala Magallanes de Impulsividad Computarizada).
Bilbao: Albor-Cohs. Tarea de elaboración propia en la Unidad de TDAH.

Revisión Neuropediatrica (signos neurológicos menores)

Touwen B: Examination of the Child with Minor NeurologicalDysfuntion. 2ª ed. W. Heinemann,
Medical Books, London, 1979.López Mendía, M.N. Carbona J. Batería para el examen de la
integración perceptivo-motriz en niños del primer ciclo de EGB.Rev. Logop., Fon., Audiol., vol.
VIII, nº 1 (41-48), 1988.

QNST-II. Quick Neurological Screnning Test.

California. Eds Muti MC, Martin NA, Steerlin HM, Salding NV (1998), The Academia Therapy
Publications.

3.1. PRIMERA SESIÓN ¿QUIEN Y COMO?

La primera sesión será de entrevista con los padres y el niño.

Para los niños utilizaremos:

 Entrevista diagnóstica para niños (DISC).

 Guía de entrevista con niños y adolescentes/cuestionario de análisis de conducta

problema. Grupo Albor- Cohs.
Para los padres utilizaremos:

 Pautas de entrevista para padres de niños con comportamiento perturbador.

(Fernández Parra, 2005) Anexo 1.

 Esquema diagnóstico de los trastornos por déficit de atención y comportamiento

perturbador. (Fernández Parra, 2005) Anexo 2.

Les daremos a los padres un Registro Observacional Situación ABC (Anexo 3) y, la Lista de
comportamientos infantiles de 4 a 18 años (CBCL), para que nos los traigan cubiertos para la
próxima semana ya que nos darán mucha información del niño. A su vez les daremos un
cuestionario para que lo rellene su profesor/es en el colegio, utilizaremos la Escala de evaluación
de la conducta perturbadora-Formulario para el informe de los maestros (Anexo 4)

3.2. SESIONES DE EVALUACION Y DIAGNOSTICO:

Por ello, una metodología adecuada para ello implica recoger información de los padres y
profesores y, del propio niño, mediante los instrumentos precisos y utilizando la observación
directa.

El proceso de evaluación de los trastornos del comportamiento perturbador se realiza en

cuatro fases:

 Identificación del problema.

 Análisis del problema.

 Planificación y aplicación del tratamiento.

 Evaluación del tratamiento.

Las sesiones serán de una duración entre 60 y 90 minutos, dependiendo de las necesidades.

El diagnóstico se basará en una evaluación conductual, en el sistema DSM-IV-TR.

 SESION 2:
Pasaremos con los padres a solas para revisar los registros y comentarlos. Acto seguido les
pasaremos a otro despacho para que nos rellenen unos cuestionarios:

 Cuestionario de situaciones del hogar (Barkley). Anexo 5.Para determinar en qué contextos o
momentos concretos se producen los comportamientos perturbadores y desobedientes del
niño y la gravedad con la que se producen.

 Inventario de pautas de crianza (Bauermeister, Salas y Matas). Útil para determinar la forma
cómo los padres actúan para manejar el comportamiento de sus hijos.

 Cuestionario para padres y profesores (DSM-IV-TR). Anexo 6.

En consulta empezaremos a evaluar al niño. Las pruebas que pasaremos se basarán en detectar
déficits perceptivos/cognitivos, de coordinación visomotora y de rendimiento intelectual.

 Inteligencia: “K-Bit”. Es importante observar al niño mientras lo está haciendo ya que se

pueden obtener datos relevantes.

 Test de ejecución continua. Se emplea para evaluar el mantenimiento de la atención en tareas

que requieren estar vigilante.

 Cuestionario A-D (Seisdedos, 1991). Anexo 7.Para la autovaloración de la conducta antisocial y

delictiva.

Al terminar las pruebas comentaremos las pruebas con el niño, si ha tenido alguna dificultad o le
han resultado pesadas. Le animaremos y reforzaremos por lo bien que lo ha hecho.

Les daremos a los padres un Registro Observacional Situacional ABC para que nos lo rellenen para la
próxima sesión. Quedaremos en una semana para acabar la evaluación.

SESION 3:
Entraremos en consulta con los padres para comentar qué tal ha ido la semana, revisaremos el
registro (ABC) y cualquier problema que haya podido surgir. Seguiremos con la evaluación del niño. En
esta sesión pasaremos las siguientes pruebas:

 Test Guestáltico Visomotor de Bender. Se utiliza para valorar su destreza perceptiva y motora.

 Test del laberinto de Porteus. Mide la coordinación visoespacial y la impulsividad.

Cuando tengamos todas las pruebas completadas, citaremos a los padres en otra sesión para darles la
devolución de los datos obtenidos, en ella incluiremos el informe de evaluación, incluyendo si hay
problema o no, el número de sesiones de tratamiento necesarias, el coste, o las posibles derivaciones
oportunas.

“Programa de entrenamiento conductual para padres de niños hiperactivos de Barkley “(1995).

Elegiremos éste por ser un programa con una eficacia demostrada.

Si es posible prescindiremos de los fármacos a no ser que fueran muy necesarios para el
tratamiento, en ese caso nos pondríamos en contacto con el psiquiatra del centro.

Si los padres están de acuerdo con el tratamiento y deciden seguir se les citará para la próxima
semana.

3.4. DECISION TERAPEUTICA:

Existen distintos enfoques dirigidos al tratamiento del TDHA, entre ellos se encuentran:

 Terapia farmacológica.

 Terapia conductual.

 Terapia cognitivo-conductual.

 Terapia combinada (farmacológica y cognitivo-conductual).

En nuestro centro se propone trabajar con un tratamiento de terapia conductual. Descartamos el

tratamiento farmacológico compuesto por psicoestimulantes por la brevedad de sus efectos ya que en
el momento en el que no están medicados vuelven a surgir los síntomas y, por sus efectos secundarios
que suelen ser molestos. No se considerará esta opción a no ser que el caso así lo requiriera por su
gravedad y en este caso la utilizaríamos al comienzo del tratamiento para dejar de utilizarla en el
momento en el que el niño estuviera más tranquilo y mejorando con la terapia conductual.

Sin embargo, el tratamiento cognitivo-conductual centra su interés en trabajar los procesos

cognitivos y los procesos mentales que regulan la conducta para ayudar al niño a ser autónomo, hacer
las cosas bien dirigiéndose a sí mismo e incrementar su autocontrol.

El tratamiento conductual nos parece más apropiado para cambiar los comportamientos del niño.
Este se basa en que la conducta del niño se puede modificar trabajando directamente sobre la misma
conducta, mediante asociaciones adecuadas. Básicamente la técnicas de modificación de conducta se
fundamentan en el uso de premios y los castigos para modificar la conducta del niño. Hacemos las cosas
en función de las consecuencias que recibimos de lo que hacemos y así aprendemos a actuar de un
modo u otro. El enfoque conductual tiene como ventajas que es bastante fácil de implantar, es rápido,
no es costoso y se adapta a múltiples contextos.

El tratamiento elegido será el nombrado en el apartado anterior de Barkley. Sabemos que es

apropiado para controlar la conducta del niño porque este:

 Tiene entre 2 y 12 años.

 Tiene un desarrollo normal del lenguaje.

 No es demasiado oposicionista o desafiante.

 Probablemente no intentará agredirle o será destructivo cuando intente poner límites a su

comportamiento.

INDICACION TERAPEUTICA SEGUN DIAGNOSTICO:

El tratamiento conductual de la hiperactividad se basa en los siguientes aspectos:

 Identificación de las conductas alteradas.

 Análisis de las relaciones entre dichas conductas y los acontecimientos ambientales y

modificación de tales comportamientos a través del control.

 Manejo de las consecuencias ambientales.

Programa de entrenamiento conductual de padres de niños hiperactivos de Barkley (1995).

Objetivos:

 Fortalecer la relación padres-hijo.

 Reducir el conflicto diario, discusiones riñas.

 Aumentar el repertorio de las conductas apropiadas y socialmente aceptables del niño.

 Disminuir las conductas antisociales o socialmente desaprobadas.

 Preparar al niño para que se integre en la sociedad.

PLAN DE INTERVENCION CON LOS PADRES:

 Programa de entrenamiento para padres. Se entrenará a los padres en:

 El manejo de refuerzos, como cuándo hay que darlos y porqué, cuándo hay que
reforzar y cuándo castigar.

 Cómo poner límites, dar órdenes.

 Implantar unas conductas y eliminar otras menos adaptativas.

 Técnicas conductuales que tendrán que llevar a cabo en casa con el niño.

 Técnicas en relajación.

PLAN DE INTERVENCION CON EL NIÑO:

Conductas a aumentar:

 Habilidades Motoras.

 Habilidades Sociales.

 Habilidades académicas.

 Mantenimiento de la Atención.

 Mejorar la comunicación.

Conductas a disminuir:

 Agresividad e ira.

 Impulsividad.

También se trabajará en aumentar la autoestima si fuera necesario ya que suele ser

característico en este tipo de niños.

.5. SESIONES DE TRATAMIENTO:

El tratamiento se llevará a cabo en 9 sesiones, el cual puede ser modificado según el
desarrollo del mismo ya que algunas sesiones podrán ser alargadas según las necesidades. Nunca
se podrá pasar a la siguiente sin haber completado el objetivo de la última. Las sesiones serán de
60 minutos y se realizarán semanalmente. En ellas se revisará el trabajo mandado para casa, se
solventarán las posibles dificultades que hayan podido surgir, enseñaremos nuevas técnicas y
practicaremos en consulta si hiciera falta.
 PRIMERA SESION:

Objetivo: entrenamiento en relajación y primeras nociones.

A esta sesión asistirán los padres junto con el niño. Pasaremos primero con el niño unos 30
minutos más o menos y le enseñaremos técnicas de respiración y relajación. Le explicaremos su
importancia y cuando es preciso usarlas como por ejemplo, cuando se ponga muy enfadado o
nervioso, y esto le ayudará a calmarse y sentirse mejor.

Entrenamiento en respiración: tumbaremos al niño en una colchoneta y le colocaremos

algún objeto en el abdomen (un cuento, unos folios, etc.) y le haremos respirar levantando la
tripa tanto que pueda tirar al suelo lo que tiene encima del abdomen. La inspiración, que se hará
por la nariz, se hará contando hasta tres, se mantendrá el aire y se expulsará, por la boca, en tres
también.

Entrenamiento en relajación: ( Valett 1980).

Relajación: Tumbado en la colchoneta y siguiendo las instrucciones del terapeuta, el niño

relaja todos los músculos del cuerpo. Anexo 8.

Escuchar música: Tumbado en la colchoneta, el niño permanecerá el mayor tiempo posible

escuchando música sin moverse.

Masaje: Una vez está el niño tumbado boca abajo, le comenzamos a dar un masaje en el
cuello y hombros.

Respirar lentamente: Al niño sentado en la silla se le instruye para que contabilice el número
de inspiraciones que realiza durante un minuto. Se contabilizará el número de pulsaciones y se
intentarán reducir.

En este momento si el niño está tranquilo y desea seguir con los ejercicios este se quedará
con una co-terapeuta que continuará con la relajación y pasaremos con los padres al despacho.

Les preguntaremos si tienen dudas sobre la información que les dimos acerca del trastorno y
del tratamiento. Cuando queden resueltas nos introduciremos en explicarles en qué consiste la
modificación de conducta desde la perspectiva conductual. Les explicaremos en qué consisten
las técnicas conductuales definiéndolas como modos de organizar y aplicar los refuerzos y
castigos para cambiar la conducta. Nos introduciremos en esta sesión explicarles las técnicas con
las que cambiaremos las conductas de su hijo:

 Técnicas para aumentar los comportamientos deseables (Reforzadores):

 Alabanza.

 Atención.
 Contacto físico.

 Recompensas y privilegios.
  Técnicas para reducir o eliminar los comportamientos no deseados (técnicas de
castigo). Secuencia deseable del castigo:

 Ignorar la mala conducta en la medida de lo posible.

 Alejarse del niño. No hacerle caso.

 Alabar a otros niños que se porten bien.

 Si la mala conducta continúa, utilizar señales de aviso: aviso verbal, contar hasta cinco:

- Extinción.

- Tiempo fuera o aislamiento.

- Coste de respuesta.

- Sobrecorrección.

 Técnicas combinadas (para aumentar o reducir conductas):

 Programas de economía de fichas.

 Contratos conductuales.

Les explicaremos como primer paso del tratamiento, la importancia de delimitar claramente las
conductas o los comportamientos del niño que no son adecuados en términos muy sencillos y claros.
Para cambiar una conducta hay que saber primero qué cambiar. Para ello, es necesario que los padres
hagan un resumen de lo que hace habitualmente el niño cuando está en casa, recogiendo los problemas
más comunes en cada momento. Luego harán un listado seleccionando los problemas por orden de
importancia de más a menos. Se decidirán los más graves, unas tres conductas más o menos. Estos
problemas serán formulados en términos de conductas o comportamientos, es decir, en vez de decir
“este niño es malo” diremos “pega a sus compañeros” esto nos da información más relevante.

Esta será la tarea para esta semana de los padres: el listado de comportamientos problemáticos y
otra de conductas adecuadas que se quieren conseguir, delimitando ambas claramente. A su vez les
mandaremos un registro de ABC para que no se pierdan detalles de la semana. Respecto al niño, le
aconsejaremos que practique la relajación un rato cada día (10-15 minutos) para ir familiarizándose con
ella. Les citaremos para la próxima semana.

SEGUNDA SESION:

Objetivos para padres: cómo prestar atención positiva a el niño.

 Objetivos para el niño: revisar los ejercicios de respiración y relajación. Entrenamiento en control
muscular.
 Pasaremos unos 15 minutos con el niño a un despacho. Le preguntaremos qué tal la semana y
revisaremos los ejercicios de relajación. Si no ha habido ningún problema con ellos, le pediremos que
continúe esta semana con ellos. Si ha tenido algún problema, como puede ser, no llegar a relajarse o
aburrirse, cambiaremos a otra relajación.

Anexo 9.

Haremos entrenamiento en control muscular con una co-terapeuta los siguientes 30 minutos. Estos
ejercicios constan de que el niño guiado por el terapeuta practica el ejercicio o la tarea correspondiente
y al terminar anota en una hoja de registro el tiempo invertido en la actividad. De este modo se sabe
que tal lo ha hecho y si la actuación ha sido correcta. Serán los siguientes:

 Balanceo: el niño, de pie y con las manos por encima de la cabeza, mueve alternativamente el
cuerpo de un lado a otro. Se ensaya con uno y otro brazo por separado. Se practica también
en una mecedora y con los pies apoyados en el suelo.

 Rodar el cuerpo: tumbado con los pies juntos y los brazos extendidos hacia arriba, el niño gira
su cuerpo y se desplaza lentamente a través de la colchoneta. Se practica desplazándose en
un sentido y en otro, y en diferentes superficies.

 Equilibrio: sobre una tabla de equilibrio, el niño, con los pies separados y los brazos cruzados,
debe permanecer inmóvil tanto tiempo como sea posible. Se ensaya con una sola pierna
mientras la otra se eleva. Se emplean tablas de diferentes tamaños y formas y bancos para
que el niño camine lentamente de un extremo a otro sin caerse, sin detenerse.

 Realizar trazos: el niño dibuja lentamente en una pizarra, de un extremo a otro, líneas rectas,
onduladas, puntos, rayas, etc. Diversificar los trazos y dibujar lentamente figuras
geométricas, letras, etc.

Mientras el niño hace estos ejercicios pasaremos con los padres a consulta. En esta sesión les
hablaremos de la importancia de la atención positiva. Les explicaremos que consiste en prestarle
atención al niño en los momentos en que haga cosas buenas y reforzárselas con elogios. Revisaremos la
lista de comportamientos que mandamos de tarea la semana pasada y les pondremos a los padres los
ejemplos que ellos nos han puesto sobre comportamientos que les gustaría conseguir en su hijo. Les
diremos que a partir de ahora cualquier conducta que se aproxime a las descritas deberán ser
reforzadas. Hay que dejar de usar la atención negativa (prestar atención al niño para regañarle) ya que
así de esta forma él entiende que es la única forma de llamar su atención. Hay que empezar a valorar y
prestar atención a cualquier cosa positiva que haga el niño. Esta atención no es siempre adecuada como
por ejemplo, cuando combinamos elogios con críticas: “ha estado muy bien que hicieras los deberes tu
solo, pero ¿porqué no lo haces todos los días sin la necesidad de que te insista?” esto reducirá el poder
que tiene nuestra atención para reforzar las conductas positivas de nuestro hijo, de momento vamos a
ignorar lo que no nos gusta. A su vez es muy importante el cuándo hacerla y el cómo, ya que
determinarán las conductas futuras del niño. El objetivo es cambiar la conducta de los padres y así los
cambios en el niño irán apareciendo lenta, natural y a largo plazo, a partir de dichos cambios.
 Vamos a proponer un ejercicio para esta semana próxima: se pretende que los padres aprendan a
prestar atención a las conductas deseables de su hijo mientras juega. Se trata de buscar un momento
especial para compartir tiempo con su hijo. Se puede establecer un tiempo o elegir el mejor momento
según el día. Iremos con el niño y le diremos: “ha llegado la hora de nuestro momento especial para
jugar juntos. ¿A qué quieres jugar?”, y el niño escogerá el juego, exceptuando ver la tele o no hacer
nada. Usted tiene que estar relajado, tiene que ser un periodo de tiempo en el que no tenga
preocupaciones, simplemente se limita a disfrutar del juego con su hijo. Cuando el niño empiece a jugar,
en voz alta lo irá narrando demostrándole su interés con un tono efusivo y agradable. Es muy
importante que no pregunte ni de instrucciones, esto lo dejaremos sólo para cuando no entienda que
hace su hijo. Le tiene que retroalimentar positivamente, con elogios como “mira que eres campeón, eso
esta muy bien.”, pero tampoco habrá que hacerlo excesivamente ya que puede parecer superficial.

Si no le salen los elogios de forma natural ponemos algún ejemplo para que pueda utilizar: sonreír,
palmada en la espalda, poner el brazo rodeando el niño, frases como “¡buen trabajo!”, “¡fantástico!”,
“¡vaya! lo has hecho como un niño mayor, estoy muy orgulloso de ti, ya verás cuando se lo diga a
mamá”, etc.

Si el niño se empezara a portar mal, lo mejor es ignorarlo mirando hacia otro lado. Si no cesa,
dejaremos de jugar y abandonaremos la habitación diciéndole que volveréis a jugar en el momento en
que se porte bien como había hecho hasta ahora.

Este ejercicio lo practicaremos una vez al día, en un tiempo de una media hora más o menos. Si el
niño está disfrutando mucho alargue el tiempo, eso será una buena señal. Si al principio no le hace tanto
caso como esperaba sea paciente, los cambios se producen lentamente y es mejor no precipitarse o
pensar que no funcionará, hay que darle tiempo al niño.

Los últimos 10-15 minutos de sesión pasaremos al niño a consulta con sus padres, ya que esto nos
da mucha información sobre la forma de interactuar y así charlaremos sobre los hábitos diarios, lo que
hace el niño durante el día, hora de levantarse, desayuno, colegio, recreo, comida, deberes, hora de irse
a la cama. Con ello se verá si hay algo que no le gusta hacer o que le cuesta más, con lo cual,
intentaremos que lo haga de alguna forma que a él le guste (siempre que sea posible) y así instaurar
hábitos y evitar que se puedan producir conflictos familiares. Por ejemplo, si “odia lavarse los dientes
por la mañana y siempre lo evita”, les podríamos dar pautas a los padres como elogiarle, comprarle un
cepillo divertido, hacerlo juntos como si fuera un juego, etc.

Aquí terminaremos la sesión, les recomendaremos a los padres que estén pendientes de que su hijo
hace la relajación y los ejercicios musculares que ha practicado hoy en la sesión.

Las tareas para los padres serán:

 Practicar la atención positiva, elogiando al niño cada vez que haga alguna conducta deseable.
  La práctica del “momento especial”.

Nos despediremos hasta la semana próxima.

TERCERA SESION:

Objetivos: pautas para padres con el fin de conseguir la obediencia de su hijo. Entrenamiento con el
niño en ejercicios de control visomotor-cognitivo. Repaso de tareas mandadas para casa.

En esta sesión les facilitaremos técnicas a los padres sobre cómo dar atención y órdenes a su hijo
para que este le obedezca. Pasaremos primero con el niño a un despacho donde revisaremos los
trabajos mandados y le preguntaremos por la semana, si ha tenido algún problema en el colegio o en
casa, algún enfado por los deberes, etc. Después pasaremos a explicarle los ejercicios que vamos a
realizar hoy, le preguntaremos por los de esta semana, si le han resultado pesados o aburridos, ya que
los podríamos modificar según la necesidades.

Dejaremos al niño con una co-terapeuta que seguirá con los siguientes ejercicios:

 Observar figuras y detalles: se le mostrarán al niño diferentes dibujos durante un corto periodo
de tiempo. Después ha de contar y describir los detalles que recuerde. Esto se llevará a cabo
variando el contenido y características de los dibujos presentados. Escuchar historias,
cuentos y relatarlos posteriormente.

Construir y reproducir modelos: construir figuras geométricas y pedir al niño que

reproduzca el modelo que tiene delante. Para ello emplearemos modelos y figuras de
diferente y progresiva complejidad.

 Clasificar: el niño ha de agrupar y clasificar los objetos presentados según sus

características comunes: color, forma, etc. Se ampliará y diversificará los objetos
para clasificar.

 Laberintos: debe recorrer el laberinto trazando una línea que avance desde un extremo
a otro. Se le proporcionarán varios laberintos de dificultad creciente.

 Secuencias: se presentan figuras al niño siguiendo una determinada secuencia;

posteriormente él ha de ordenar las figuras de acuerdo con la secuencia anterior.
Utilizaremos formas abstractas, figuras y símbolos diferentes. Ampliaremos la
extensión de las secuencias presentadas.

Sesión con los padres: revisaremos las tareas de la semana y comentaremos los posibles
problemas.
Esta sesión servirá para generalizar lo que vimos en la anterior, la forma de observar y elogiar a
su hijo durante las actividades diarias de juego con el niño, las transferiremos a la vida cotidiana,
a las situaciones en que se porte bien, cumpla las tareas mandadas, y obedezca a lo que se le
pide. Con esto conseguiremos mejorar la manera de supervisar el trabajo que él realiza y
contribuir a mejorar su disposición a obedecer y esforzarse.

Cómo llevaremos a cabo esto: en el momento en que pidamos a nuestro hijo que realice algo
le elogiaremos inmediatamente después por su buena disposición y de momento se le pedirán las
cosas de una en una ya que se podría poner nervioso y no hacer ninguna.

Instrucciones para dar órdenes:

 Dejar claro al niño que lo dice en serio. Si la dice, tiene que llegar al final.

 No formular la orden como una pregunta o un favor. La orden tiene que estar
formulada de forma simple, directa y con autoridad. Decir “lávate los dientes es la
hora de dormir” en vez de “¿te lavas los dientes por favor?”.

 No dar demasiadas órdenes juntas. Si se le quiere mandar una tarea complicada la

desglosaremos en pequeños pasos.

 Asegurarse de que su hijo está atendiendo. Mantener el contacto visual con su hijo, si
no le mira puede cogerle la cara para asegurarse de que le escucha.

 Antes de dar una orden reduzca los estímulos distractores. Si por ejemplo el niño
estuviera viendo la tele, la apagaríamos antes de mandarle la orden.

 Pida al niño que repita la orden. Por si no está del todo seguro de que le ha entendido.

 Confeccione fichas de tareas. Será útil elaborar fichas de tareas para cada trabajo. En
estas fichas pondrá lo que el niño tiene que hacer.

 Fije plazos de tiempo.

La orden se le dirá clara de forma que la entienda bien y nos quedaremos un rato para ver que la
cumple. Se puede ausentar y dejarlo solo pero habrá que estar pendiente de que no deja de
realizarla y se le seguirá reforzando por su obediencia. Es muy importante que si el niño realiza
alguna faena sin que se le haya mandado sea especialmente efusivo con él, con alabanzas y si
fuera conveniente con algún privilegio o premio que el niño desee.

Los momentos para pedir que sea obediente hay que elegirlos muy bien ya que si está viendo su
programa favorito en la tele o está ocupado con una tarea que le guste especialmente será difícil
que el niño nos preste atención.

Empezaremos con pequeñas peticiones cómo “¿me acercas ese libro?” o, “¿puedes ir
poniendo los platos en la mesa?”, a lo que le reforzaremos agradablemente por habernos
obedecido, por ejemplo, “muchas gracias campeón, cada día eres más mayor” o “me encanta
cuando te portas así de bien”. Después de realizar las peticiones se dejará al niño que se vaya a
jugar con lo que él quiera. Si no lo realizara, nos quedaríamos esperando y no le dejaríamos
marchar hasta que lo hiciera, le animaremos y le iremos reforzando las conductas que se vayan
aproximando al objetivo a realizar, le preguntaremos si le parece muy difícil o costoso y si es así
le pediremos algo más pequeño. Esto es muy importante porque si el niño ve que no le das
importancia al hecho de que no lo haga la siguiente vez no se esforzará en intentarlo.

Esta será una tarea para realizar durante esta semana en casa y se practicará varias veces al día.
De momento, las órdenes serán breves y sobre cosas que a ellos no les cueste mucho esfuerzo. Se
le reforzará cada conducta realizada con elogios, alabanzas, o algún premio pequeño que le guste
al niño, como pueden ser cromos o algún caramelo. También se estará muy pendiente de él por si
hace alguna conducta espontánea, la cual también será reforzada.

También se les pedirá a los padres que para la siguiente sesión nos traigan completado una
lista de identificación de reforzadores. Anexo 10.

Respecto al niño, está semana seguirá haciendo relajación y les explicaremos a los padres los
ejercicios musculares para que los puedan ir haciendo en casa. La siguiente sesión no hará falta que
venga el niño a la consulta.

CUARTA SESION:

Objetivos: enseñar a su hijo a no interrumpir sus actividades. Elaboración de contratos conductuales.

Empezaremos la sesión revisando los trabajos mandados, preguntaremos si ha habido algún

problema en la forma de dar órdenes y su cumplimento. Esto se seguirá realizando con el niño según
haya ido la semana y se le irán aumentando las órdenes que serán cada vez más complejas. Nos
entregarán la lista de reforzadores que la emplearemos para elaborar una economía de fichas en la
próxima sesión.

Es muy frecuente en niños de TDHA el interrumpir a sus padres frecuentemente mientras estos
están ocupados, hablando con alguien, haciendo la comida, viendo algo en la tele. En esta sesión
trabajaremos cómo hay que actuar ante estos comportamientos.

Cuando se dispongan ha hacer alguna actividad en la que no desean que su hijo les interrumpa,
dígaselo al niño: “Voy a hacer.... y me gustaría que no me interrumpieras, puedes quedarte en tu cuarto
jugando mientras tanto, luego iré a verte”. Es importante que el niño se quede haciendo alguna
actividad que a él le resulte agradable, será más fácil que así no moleste. Mientras estén en su actividad
interrumpan al niño para elogiarle por lo bien que se está portando y decirle que tiene que seguir un
rato más hasta que acaben. Al rato vuelva a ver a su hijo y a elogiarle por lo bien que lo está haciendo y
vuelva a irse. Cuando ya se haya practicado varias veces, se irá reduciendo la frecuencia de los elogios y
aumentando el tiempo que pasa en la actividad. Al principio se le dejará sólo 1 o 2 minutos, y este
tiempo se irá alargando cada vez un poco más.

Si nos diéramos cuenta de que el niño quiere dejar de hacer la actividad para ir con alguno de sus
padres, habrá que dejar de hacer lo que se esté haciendo en ese momento para ir con el niño, elogiarle
por lo bien que lo está haciendo y estar un rato con él en su actividad.

Si no ha sido molestado por el niño le elogiaremos especialmente incluso recompensándole con algo
material por su buen comportamiento.

Una vez explicado esto pasaremos con el contrato conductual para poder ser realizado en el colegio
con el profesor.

Los contratos son acuerdos negociados que se toman entre profesor y alumno, padres e hijos, etc,
en el que ambos se comprometen con su firma. En este caso elaboraremos un contrato escolar entre
profesor y alumno. Anexo 11.

El profesor y el alumno se pondrán de acuerdo en las condiciones del contrato, negociando y

especificando las metas conductuales y escolares que se deben conseguir y cuales serán los premios,
refuerzos positivos o recompensas que se conseguirán.

Son muy útiles ya que se le da un papel muy activo al niño, haciéndole responsable de su desarrollo
personal. Para ello haremos que los padres pidan cita con el profesor de su hijo. Aunque lo ideal sería
que pudiera venir a consulta para hablar con el psicólogo, muchas veces esto no es posible por sus
ocupaciones, con lo cual, irán sus padres a hablar con él y le llevarán un papel escrito por el psicólogo
del centro en el que le explicará la metodología del contrato escolar y qué queremos obtener. Se le
dejará que lo complete él (con el niño) ya que es el que mejor sabe qué conductas molestas tiene el niño
en el aula. También le entregaremos al profesor una series de pautas que le serán muy útiles en clase
con el niño. Anexo 12. Le agradeceremos su colaboración.

Les explicaremos cómo funcionan tales contratos ya que les puede ser necesario en alguna ocasión.
En los contratos conductuales es importante:

 En las fases iniciales hay que evitar un excesivo número de conductas meta.

 Hay que evitar a su vez, exigir completamente la tarea o un alto nivel de calidad cuando se
trate de tareas más complejas.

 Las condiciones establecidas serán justas para ambos intervinientes y los objetivos realistas.

 Es preferible empezar con objetivos sencillos para ir pasando a más complicados.

  La dificultad de la tarea se irá incrementando gradualmente para que se puedan obtener los
objetivos finales con los mínimos fracasos del niño.

 Los refuerzos se negociarán con el niño. Ya que lo que puede reforzar a un niño puede que no lo
haga a otro.

 Hay que ir incorporando los refuerzos a lo largo del contrato para evitar la saciedad.

 Si se cree necesario se podrá incorporar un coste de respuesta.

Las tareas propuestas para esta semana serán:

 Pedir cita con el profesor de su hijo para elaborar el contrato escolar.

 Elegir dos actividades con las que practicar la no interrupción del niño, como por ejemplo,
limpiar la casa, hablar por teléfono, atender una visita, trabajar en casa. Si funcionan
pueden incluirse alguna más.

La próxima semana vendrá el niño a consulta.

QUINTA SESION:

Objetivos: elaborar una economía de fichas.

Preguntaremos por la semana, si se van notando ya los cambios y qué tal con el profesor del colegio
del niño. Si hicieron un contrato escolar lo revisaremos.

Pasaremos con los padres y con el niño para explicar la economía de fichas que tendremos
preparada pero que la terminaremos con el niño en consulta. Es conveniente incluir al niño en esta tarea
ya que comentaremos con él los reforzadores y el verá que también forma parte del tratamiento, que
no es algo impuesto.

Les explicaremos que es un programa en el que se obtienen fichas o puntos por conductas
adecuadas y éstas se intercambian por premios o refuerzos. Deberemos seguir los siguientes
pasos:

 Primero observaremos la actuación del niño con el objetivo de determinar qué conducta/s son
inadecuadas para cambiarlas: no acabar lo que empieza, no recoger su habitación, no hacer
los deberes, etc.

 Determinaremos las conductas que se van a trabajar. Siempre es preferible que sean cosas
positivas y productivas antes que negativas.
 Estableceremos el tipo de “refuerzos secundarios”, el tipo de “fichas” que se van a utilizar. Esto
dependerá de la edad ya que si el niño es menor de 9 años, suele preferir fichas bonitas y
llamativas, pegatinas o papel de moneda simulado, etc, mientras que los mayores funcionan
mejor con puntos o marcas.

 Determinaremos el valor de las fichas y el de las conducta meta. Cada conducta tendrá un valor
en puntos, y cuando ésta sea compleja se puede dividir en más pequeñas, cada una con unos
determinados puntos.

 Demostraremos al niño cómo utilizar las fichas conseguidas con ejemplos y fijaremos criterios
que permitan conseguir pronto el éxito en el logro de fichas.

 Las fichas serán intercambiadas diariamente por los privilegios o refuerzos establecidos. Las
fichas pueden perder su valor si no se intercambian hasta pasado un largo periodo de
tiempo.

 Si no se realiza el trabajo en la primera petición no se recibirá ninguna ficha.

 El programa se evaluará de manera continua, además de hacerlo cuando pasen unas semanas.
Permitirá los cambios y ajustes precisos: añadir nuevos objetivos, modificar los anteriores,
etc. Esto se hablará con el niño, se le preguntará por premios nuevos que le gustaría poner
en la lista.

 Si viéramos que cuando se van consiguiendo progresos todavía continúan las conductas
inadecuadas o de poca atención, podremos introducir procedimientos de coste de respuesta,
aunque tendremos que tener cuidado en que el niño no se quede a menos de cero, ya que se
desanimaría y podríamos desmotivarlo.
  La generalización de la conducta no se produce de manera espontánea, es decir, el programa
no se podrá cortar de golpe sin más, pensando que el niño ejecutará esa buena conducta con
normalidad. Las fichas y los refuerzos positivos serán eliminados poco a poco. Por ejemplo,
en lugar de reforzar cada pequeño paso pasaremos a reforzar una serie de pasos conjuntos.

 El programa se seguirá durante unos dos meses, con menos tiempo es probable que la
conducta del niño no persista en el tiempo.

Es muy importante seguir el programa según lo establecido, ya que resulta muy efectivo en niños
con problemas de conducta. Aparte de este programa el niño obtendrá bonificaciones por realizar las
tareas con una actitud positiva, es decir, si la tarea se hace pronto y con buena actitud, se ganará unas
fichas extra. Esto se utilizará unas pocas veces durante el programa. Es bueno también seguir premiando
cualquier conducta que no estando preestablecida, sea adecuada. La primera semana no retiraremos
fichas por mal comportamiento, esperaremos a que el niño haya acumulado unos puntos y haya gastado
ya en privilegios. Tampoco le daremos fichas antes de que finalice lo que se le ha mandado y sí lo
haremos inmediato a su realización. Acompañaremos los puntos con una sonrisa y le expresaremos al
niño qué nos gustó exactamente de su conducta.
Esta próxima semana practicaremos en casa la economía de fichas. Pondremos cita para la próxima
semana a la cual no hará falta que venga el niño.

SEXTA SESION:

Objetivos: enseñar a castigar a su hijo de forma constructiva. Técnica del tiempo fuera.

Se revisará el programa de puntos y si ha habido algún problema esta semana, si es así se dedicará
un tiempo a solventar las posibles incidencias.

El objetivo de esta sesión será enseñar a reducir la conducta desafiante en el niño, la

desobediencia u otras conductas negativas.

Una parte importante por la que los niños con este trastorno desobedecen es debido a que reciben
críticas y castigo por su falta de persistencia y les lleva a evitar las situaciones en las que temen fracasar.
Tenemos que aprender a usar incentivos antes que castigos.

Instrucciones para el castigo: empezaremos explicando al niño que cuando se le dé una orden o se le
mande una tarea, se le castigará si no escucha u obedece. Siempre que se le mande algo y el niño no
responda se le dirá “Si no haces lo que te he mandado cuando cuente hasta tres perderás .... fichas”. Si el
niño sigue sin obedecer se le restarán los puntos que habría obtenido por la ejecución de la tarea. Si éste
no está en la lista escogeremos una sanción proporcional a su mal comportamiento. Es importante no
castigar en exceso al niño ya que si se queda sin puntos el programa deja de ser reforzante. Una regla
para seguir el programa es por cada tres premios un castigo. Si se pasaran con los castigos habría que
suspender el programa durante un mes y volver a empezar de nuevo.
Dentro de las técnicas para castigar tenemos varias:

 Extinción: consiste en ignorar las conductas anómalas del niño, dirigir la mirada hacia otro
lado, no hacer ningún tipo de comentario. Será eficaz cuando se identifiquen y eliminen
todos los reforzadores del ambiente que son los que mantienen estas conductas.

 Coste de respuesta: consiste en retirar ciertas cantidades de reforzadores (fichas) ya obtenidos

o la pérdida de alguna consecuencia positiva esperada por el niño. Son como sanciones por
mal comportamiento.

 Sobrecorreción: es la reparación de los efectos destructivos que se producen como

consecuencia del comportamiento del niño. Si el niño por ejemplo rompe algún objeto
intencionadamente, se le hace recoger y limpiar y, acto seguido limpiará toda la habitación.

 Tiempo fuera: consiste en eliminar temporalmente, durante unos minutos, las recompensas
que mantienen su conducta. En esta técnica basaremos el tratamiento de castigo, utilizando
las otras si fuera necesario.

Técnica de tiempo-fuera: elegiremos varias conductas desadaptativas que no nos funcionen con la
economía de fichas.

Las instrucciones se darán en un tono agradable, sin gritar pero tampoco como si pidiera un favor.
Cada tarea que se pida tendrá que ser reforzada a su término. Después de dar la orden contaremos
hasta cinco. Si el niño no nos hace caso después de contar le diremos “Si no me haces caso vas a
sentarte en esa silla” (señalándola). Contaremos otra vez hasta cinco. Si sigue sin hacernos caso le
cogeremos de la muñeca y subiendo un poco el tono de voz le diremos “Como no me has hecho caso te
vas a sentar en la silla un rato”. Si no quiere ir, le agarraremos y le guiaremos sin causarle daño físico,
sentándolo en la silla inmediatamente. Acto seguido le diremos “Te vas a quedar ahí hasta que yo diga”.
En este rato nadie debe hablar con él, no se le prestará ningún tipo de atención. Si se pone a llorar o
patalear le diremos “Hasta que no te quedes tranquilo no te haré caso”.

Tendremos al niño en tiempo-fuera hasta que se cumplan tres condiciones:

 Cumplirá siempre una “sanción mínima” de uno a dos minutos por año de edad. Un minuto por
conductas leves y dos por conductas más graves.

 Cuando se haya agotado el tiempo en la silla, no se levantará hasta que no se quede tranquilo.
No importa que este tiempo se pueda alargar a una hora o más, lo que será probable las
primeras veces de tiempo-fuera.
  Una vez se haya tranquilizado durante un rato, tendrá que hacer lo que se le mandó. Si es
alguna tarea la tendrá que cumplir, si es por decir mentiras, palabrotas, etc, se le hará
prometer que no lo volverá a decir. Si el niño sigue negándose, le haremos sentarse otra vez
en la silla y no podrá levantarse hasta que no acepte. Una vez que el niño haga lo que se le
ha mandado le reforzaremos de la siguiente forma: “Me gusta mucho cuando haces lo que
te pido”.

Tendremos que estar pendientes de la próxima conducta buena que tenga el niño para
reforzársela, ya que no tiene que pensar que estamos enfadados y así nos aseguraremos de que
tenga premios y castigos por igual.

Uno de los posibles problemas que pueden surgir en las primeras veces que se aplique, es que el
niño para probar a sus padres, se levante de la silla. ¿Cómo se debe actuar? Le diremos que se siente,
que si se vuelve a levantar lo volveremos a castigar. Si se vuelve a levantar le quitaremos puntos o fichas
(una quinta parte de las ganancias diarias). Lo volveremos a llevar a la silla y le diremos “¡Ahora te
quedas ahí hasta que yo te diga que te puedes levantar!”. Una vez dicho esto, le castigaremos cada vez
que se levante de la silla, aunque sería conveniente que no le castigara más de dos veces por levantarse
de la silla, en este caso haríamos lo siguiente: o nos quedaríamos con él sujetándolo por los hombros,
evitando que se levante aunque sin llegar a hacerle daño, o lo mandaremos a su habitación para seguir
con el tiempo fuera, aunque antes nos aseguraremos de que no tiene con qué distraerse quitándole
juguetes u objetos de distracción.

Lugar de la silla: deberá estar tocando con el respaldo algún rincón, pero alejada de la pared para
evitar que el niño pueda dar patadas. Tenemos que evitar cualquier distracción como la televisión, y
tenemos que verlo. No es conveniente poner al niño en algún sitio que le dé miedo, como puede ser en el
baño encerrado o en alguna habitación a oscuras.

Durante esta semana practicaremos esta técnica, les daremos a los padres la posibilidad de que
nos llamen si tienen algún problema para que no tengan que estar una semana sin saber cómo
solucionarlo. Les dejaremos claro ciertas pautas:

 Durante el tiempo-fuera el niño no se podrá mover para nada, ni ir al baño, ni beber.

Serán pocos minutos así que no será necesario hacer dicha necesidades y seguro que
el niño se podrá aguantar, seguramente lo hará para librarse del tiempo fuera.

 Si utilizamos esta técnica para problemas de conducta a la hora de echarse a dormir,

doblaremos el tiempo de sanción.

 En esta semana sólo utilizaremos el tiempo-fuera en casa.

 Seguiremos con la economía de fichas en esta próxima semana.

Una vez aclarados estos puntos, nos despediremos hasta la próxima semana.
SEPTIMA SESION:

Objetivos: generalizar el tiempo-fuera a otras situaciones.

 Pasaremos con los padres y preguntaremos que qué tal ha ido la semana con la técnica del tiempo-
fuera, si ha ido bien con las conductas propuestas durante las dos próximas semanas continuaremos con
dos conductas nuevas desadaptativas. Si no se han conseguido buenos resultados durante esta semana,
seguiremos con estas conductas hasta que funcione. Comentaremos los posibles problemas que hayan
podido surgir para intentar solventarlos. Para pasar al siguiente paso hemos tenido que haber reducido
en gran medida las conductas no deseadas.

Esta será la tarea para las próximas dos semanas.

OCTAVA SESION:

Objetivos: enseñar a los padres a controlar al niño en lugares públicos.

Repasaremos las tareas mandadas para los últimos siete días. El objetivo de esta semana será
reducir las conductas inapropiadas de su hijo fuera de casa. Utilizaremos los métodos trabajados
hasta ahora:

 Atención positiva y elogios por buena conducta.

 Elogios cuando cumpla con las consignas.

 Dar órdenes de forma eficaz.

 Dar fichas o puntos por buena conducta.

 Imponer castigos y aplicar la técnica del tiempo-fuera por el mal comportamiento.

La primera forma de actuar será establecer un plan antes de entrar al lugar en concreto y asegurarse de
que lo recuerda.

FIJAR LAS REGLAS DE ANTEMANO A LA SITUACION:

Justo antes de entrar en el lugar público revise con su hijo las reglas de conducta que tienen
pactadas. Le daremos unas tres normas y se las haremos repetir, si no lo hace lo mandaremos al coche
utilizando como castigo el tiempo-fuera. Antes de entrar se le dejará claro al niño qué es lo que puede
ganar si se porta bien y sigue las normas pactadas.

FIJAR UN CASTIGO EN CASO DE DEOBEDIENCIA:

Cuando salgan de casa habrá que recordarle al niño cual será el castigo a recibir si no se porta bien.
Si es algo pequeño se recomienda que se quiten fichas o puntos, si es algo mayor utilizaremos el tiempo-
fuera. Cuando entremos en el lugar en cuestión buscaremos un sitio donde podamos aplicar el tiempo-
fuera. Si el niño se porta bien lo elogiaremos por su buena conducta.

La retirada de puntos se efectuará inmediatamente después de su conducta, no se le repetirá el

aviso.

En lugares públicos la sanción por tiempo-fuera será la mitad de la que se efectúa en casa. Si
abandonara el tiempo-fuera se le castigaría igual que se le hace en casa.

Si la técnica del tiempo-fuera no es factible. Hay lugares en los que es difícil encontrar un lugar para
aplicar la técnica. En este caso utilizaremos otro tipo de técnicas:

 Llevar al niño fuera del edificio y ponerlo contra la pared.

 Coger al niño, volver al coche y hacer que se siente en la parte de atrás. Usted se sentará en la
parte delantera o al lado del coche.

 Llevar un pequeño bloc de notas. Cuando entren al lugar público advertirle que si se porta mal
lo anotaremos en el bloc y en cuanto lleguen a casa le aplicaremos el tiempo-fuera.

 Llevar un bolígrafo. Advertir al niño que si se porta mal fuera de casa le haremos una marca en
la mano y cuando se llegue a casa hará tanto rato de tiempo-fuera como marcas tenga en la
mano.

Les mandaremos de tarea a los padres para esta semana que salgan a lugares públicos y apliquen
estas técnicas. Será conveniente por lo menos dos salidas para ver si se afianza la técnica. Nos
despediremos hasta la próxima semana.

NOVENA SESION:

Haremos un repaso de todas las sesiones y nos aseguraremos de que no hay problemas por el
momento. Si hubiera alguno se les volvería a citar a otra sesión hasta que quedaran resueltos.
Nos interesaremos por si hubo mejorías en el colegio. Si es posible hablaremos con su profesor.

Es importante decirles a los padres que en algún momento puede que muestre problemas de
conducta. Utilizaremos para hacerles frente todos los recursos que hemos ido aprendiendo hasta
ahora. De todos modos, si surgen problemas viejos o alguno nuevo les recomendaremos algunas
pautas:

 Sacar un cuaderno y registrar la conducta durante una semana. Intentar delimitar qué
es lo que su hijo hace mal y cómo usted intenta solucionarlo.
  Tomar las notas durante una semana más o menos. Después en el registro buscaremos
pistas para solventar el problema:

 ¿Repite las consignas con demasiada frecuencia?

 ¿Formula consignas de forma eficaz?

 ¿Le da a su hijo atención, elogios o premios insuficientes al niño cuando sigue

las normas?

 ¿Después de la trasgresión no aplica la disciplina inmediatamente?

 ¿Ha abandonado el uso del tiempo especial para jugar con su hijo?

 Si fuera necesario elaboraríamos un programa específico para solucionar el problema.

Con esto acabaríamos las sesiones de tratamiento. En este punto debería sentir que la interacción
con su hijo es más positiva y que se muestra más colaborador respecto a las demandas de los padres.

3.6. VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO:

Evaluaremos en que medida el tratamiento ha sido efectivo. Repasaremos las técnicas y, si por el
momento está mas o menos consolidado les citaremos para dentro de un mes. En este mes
seguirán aplicando las técnicas tal como se les enseñaron. Se les dará la posibilidad de llamarnos
para concertar una cita si no supieran manejar al niño en algún momento, es mejor que estén
seguros de aplicar las técnicas bien a que continúen haciéndolo mal y luego nos resulte más
difícil el modificarlo.

Les citaremos tres veces más como sesiones de seguimiento antes de dar por finalizado el
tratamiento. Las sesiones se distribuirán según haya funcionado el tratamiento, en principio pondremos
una cada tres meses con la posibilidad de que si surgiera algún problema se citarían antes. En estas
sesiones nos aseguraremos de que la terapia se ha afianzado, que los padres saben manejar los
problemas con su hijo y que el niño está más tranquilo tanto en casa como el colegio. Una vez
finalizadas las sesiones de seguimiento daremos por terminado el tratamiento.