SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y ELABORO PROF. S.

O
SALUD EN EL TRABAJO REVISO REP. LEGAL
APROBÓ REP. LEGAL
FORMATO FECHA 18/05/2021
CÓDIGO SST- FO-017
PERMISO TRABAJO EN ALTURAS VERSIÓN 4
PAGINA Página 1 de
1

Tipo de trabajo: Rutinario___ Ocasional___ Altura a la cual se va a desarrollar la actividad: _____ mts
Fecha y hora de Inicio: Día ______ Mes ______ Año ______ a las _______
Fecha y hora de terminación: Día ______ Mes ______ Año ______ a las _______

Breve descripción de la tarea a realizar, (Anexe o referencia documentos, de ser necesario).

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Permiso concedido a:
CC o
N° Nombre y apellidos No. Cédula SSV CATA Observaciones Firmar trabajador
CCL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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SSV: Seguridad Social está Vigente (EPS, ARL, AFP), CATA: Certificado de Aptitud medica Para Trabajo en alturas vigente, CC o CCL:
Constancia de Capacitación o Certificado de competencia. La firma es evidencia de que el trabajador cuenta con las condiciones para
realizar la tarea.

Verificación de EPP y Equipos de Protección Contra Caídas

Ítem Descripción SI NO NA OBSERVACIONES
1 Puntos de anclaje fijo
2 Mecanismo ó banda de anclaje ó tie off
3 Línea de Vida Vertical fija y arrestador
4 Línea de Vida Vertical portátil + arrestador + pesa
5 Línea de vida horizontal portátil con absorbedor
6 Línea de vida horizontal fija
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7 Eslinga de detención sencilla _____mts

8 Eslinga de detención en Y
9 Eslinga de posicionamiento
10 Eslinga auto retráctil _____ mts
11 Arnés cuerpo completo con 4 puntos
Equipo de Rescate (__ID ó __Stop ó __Rollgliss ó __RPD u
12
__Otros, cual _____________________)
13 Cuerda de seguridad _____mts
14 Mosquetones
15 Casco con barbuquejo de tres puntos
16 Botas de seguridad
17 Gafas de seguridad
18 Guantes de seguridad
19 Otro Cual: ____________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN
Se han implementado las medidas preventivas definidas como controles (Demarcación, líneas
1
de advertencia, señalización, barandas, controles de acceso, desniveles u orificios)
2 Los Equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones

Los Andamios, escaleras, grúas canasta u otro sistema de acceso cumplen con la norma y
3
están en buen estado para realizar la labor
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a
4
seguir en la ejecución de la tarea.
5 El personal cuenta con los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo.

Se garantiza que las personas que realizarán el trabajo conocen el equipo y procedimientos
6
contemplados para su uso y ejecución.
Se requiere la presencia de una persona de seguridad o brigadista de la empresa durante la
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ejecución de la labor.
Se verificaron las condiciones climáticas y hay ausencia de lluvia, tormenta eléctrica, fuertes
8
vientos y/o calor o frío excesivo
9 Se realizó calentamiento y estiramiento
Se cuenta con los permisos adicionales para ejecutar el trabajo (Trabajos en Caliente, Espacios
10
Confinados, Energías Peligrosas)
¿Se garantiza que los sistemas de acceso están ubicados a distancias seguras de las líneas
11
eléctricas y cumplen con los requisitos de armado o montaje?
12 Se identifican los Factores de riesgo asociados a la tarea _______________

FIRMAS AUTORIZACIÓN Y REVALIDACIONES

EMISOR (ENCARGADO SST Y/O ENCARGADO DE OBRA): HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO EN ALTURAS Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.
RECEPTOR (ENCARGADO DE OBRA Y/O COLABORADORES): HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO

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SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO.

Nota: Este formato debe ser autorizado previo al inicio de las labores por los trabajadores, y debe
tener adjunto el formato diario SST-FO-045 ASISTENCIA DIARIA- VALIDACION FORMATO SST-
FO-017 & SST-FO-018, donde se verifican de manera rutinaria las condiciones de trabajo. además;
el encargado SST y/o encargado de obra deben revisar y autorizar la realización de actividades
juntos con los colaboradores de la obra.
Observaciones:

Este permiso de trabajo debe ser autorizado previo al inicio de las labores, y debe tener adjunto el
formato SST-FO-018 y SST-FO-045

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