Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados

Nombre de Institución Educativa: 34672 Centro Bocaz Código modular: 1403906 Fecha: 6/17/2022
Región: Pasco Provincia: Oxapampa Distrito: Villa Rica
Localidad: Centro Bocaz Nombres y Apellidos del Director: Cleofe Janet Apaza Suil Operador móvil: 984537416

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

chip de datos con señal

La tableta se encuentra

La tableta reconoce el

solar permite la carga

La tableta enciende e
La caja contiene la
Nombre DNI

corriente y/o panel

ingresa al sistema

El adaptador de
en buen estado
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

complementos
tableta y sus

de la tableta
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

de internet
operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción
Tutor Madre/Tutor

Grado Tableta
T1021T64GB
6º 2112001882 Se entregó sin
RAMOS RAMOS
Cargador solar Chip y sin
1 SUAREZ, Sadith DÁVILA, 40202443 960179122 -- 1 1 1 0 1 17/06/2022
cargador
Greys Sección Moises solar
Chip
Única

Grado Tableta
T1021T64GB
6º 2112001888 Se entregó sin
SUAREZ
SUAREZ ABEL, Cargador solar Chip y sin
2 TITO, 43466556 -- -- 1 1 1 0 1 17/06/2022
Jeremías cargador
Sección Juvencio ---
solar
Chip
Única

Grado Tableta
T1021T64GB
6º 2112001889 Se entregó
SUAREZ FERNÁNDEZ
Cargador solar Con cargador
3 FERNÁNDEZ, ESPÍRITU, 70784041 923183027 -- 1 1 1 0 1 17/06/2022
solar y sin
Anthony Anhelo Sección Melissa Chip
Chip
Única
 Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados

Nombre de Institución Educativa: 34672 Centro Bocaz Código modular: 1403906 Fecha: 6/17/2022
Región: Pasco Provincia: Oxapampa Distrito: Villa Rica
Localidad: Centro Bocaz Nombres y Apellidos del Director: Cleofe Janet Apaza Suil Operador móvil: 984537416

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

chip de datos con señal

La tableta se encuentra

La tableta reconoce el

solar permite la carga

La tableta enciende e
La caja contiene la
Nombre DNI

corriente y/o panel

ingresa al sistema

El adaptador de
en buen estado
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

complementos
tableta y sus

de la tableta
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

de internet
operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción
Tutor Madre/Tutor

Observaciones: Las tabletas y cargador solar fueron entregados a los estudiantes según los plazos y procedimientos establecidos en la RM N° 267-2021-MINEDU

……………………………………………………………
Firma y sello del Director de la II.EE
(o quien corresponda)
 Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados (Padre/Madre/Tutor)

Nombre de Institución Educativa: 84073 - Quenua Código modular: 0393439 Fecha: 4/20/2021
Región: Huánuco Provincia: Marañón Distrito: Huacrachuco
Localidad: Quenua Nombres y Apellidos del Director: Liberato Roque De La Cruz Rodríguez Operador móvil: 970233424

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

e ingresa al sistema
La tableta enciende

La tableta reconoce el
La caja contiene la

encuentra en buen
Nombre DNI

carga de la tableta
corriente y/o panel
El adaptador de
chip de datos con

solar permite la
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

señal de internet
complementos

La tableta se
tableta y sus
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción

estado
Tutor Madre/Tutor

Grado Tableta
7428k0463489
1º
QUISPE Cargador solar Se entregó con
QUISPE DÍAZ,
1 PICHIHUA, 28804848 949555890 076-303030 1 1 1 1 1 07/12/2020 Chip y con el
Ruben 7428k0463489
Sección Enrique cargador solar
Chip
Única
Bitel - 202020202

Grado Tableta
7428k0463489
1º
Cargador solar Se entregó con
AGUILAR QUISPE, AGUILAR
2 28804848 949555890 076-303030 1 1 1 1 1 07/12/2020 Chip y sin el
Ruben VASQUEZ Juan ---
Sección cargador solar
Chip
Única
Bitel - 202020202

Grado Tableta

Cargador solar
3
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
4
 Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados (Padre/Madre/Tutor)

Nombre de Institución Educativa: 84073 - Quenua Código modular: 0393439 Fecha: 4/20/2021
Región: Huánuco Provincia: Marañón Distrito: Huacrachuco
Localidad: Quenua Nombres y Apellidos del Director: Liberato Roque De La Cruz Rodríguez Operador móvil: 970233424

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

e ingresa al sistema
La tableta enciende

La tableta reconoce el
La caja contiene la

encuentra en buen
Nombre DNI

carga de la tableta
corriente y/o panel
El adaptador de
chip de datos con

solar permite la
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

señal de internet
complementos

La tableta se
tableta y sus
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción

estado
Tutor Madre/Tutor

4
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
5
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
6
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
7
Sección
Chip
 Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados (Padre/Madre/Tutor)

Nombre de Institución Educativa: 84073 - Quenua Código modular: 0393439 Fecha: 4/20/2021
Región: Huánuco Provincia: Marañón Distrito: Huacrachuco
Localidad: Quenua Nombres y Apellidos del Director: Liberato Roque De La Cruz Rodríguez Operador móvil: 970233424

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

e ingresa al sistema
La tableta enciende

La tableta reconoce el
La caja contiene la

encuentra en buen
Nombre DNI

carga de la tableta
corriente y/o panel
El adaptador de
chip de datos con

solar permite la
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

señal de internet
complementos

La tableta se
tableta y sus
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción

estado
Tutor Madre/Tutor

Grado Tableta

Cargador solar
8
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
9
Sección
Chip

Grado Tableta

Cargador solar
10
Sección
Chip

Observaciones: Las tabletas fueron entregados a los estudiantes según los plazos y procedimientos establecidos en la RM N° 267-2021-MINEDU
 Anexo 2A: Formato de control de entrega de tabletas a los apoderados (Padre/Madre/Tutor)

Nombre de Institución Educativa: 84073 - Quenua Código modular: 0393439 Fecha: 4/20/2021
Región: Huánuco Provincia: Marañón Distrito: Huacrachuco
Localidad: Quenua Nombres y Apellidos del Director: Liberato Roque De La Cruz Rodríguez Operador móvil: 970233424

Los padres de familia o el representante legal de los estudiantes beneficiarios reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s y sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o
modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a
terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se
reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y
cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”.

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

e ingresa al sistema
La tableta enciende

La tableta reconoce el
La caja contiene la

encuentra en buen
Nombre DNI

carga de la tableta
corriente y/o panel
El adaptador de
chip de datos con

solar permite la
Apellidos y Nombres Grado/ N° de N° de Número de serie Fecha de

señal de internet
complementos

La tableta se
tableta y sus
N° Padre/Madre/ Padre/ Firma Huella dactilar Observaciones

operativo
del Estudiante Sección Celular Teléfono del dispositivo recepción

estado
Tutor Madre/Tutor

……………………………………………………………
……
Firma y sello del Director de la II.EE
(o quien corresponda)
 Anexo 2B: Formato de control de entrega de tabletas a los Docentes

Nombre de Institución Educativa: 34672 Centro Bocaz Código modular: 1403906 Fecha: 6/17/2022

Región: Pasco Provincia: Oxapampa Distrito: Villa Rica

Localidad: Centro Bocaz Nombres y Apellidos del Director: Cleofe Janet Apaza Suil Operador móvil: 984537416

Los docentes reciben en calidad de asignación de uso temporal la/s tableta/s sus complementos, con el compromiso de no reparar por su cuenta o modificar los equipos; devolver los bienes sin más deterioro que el
uso normal en la oportunidad que corresponda; reportar su pérdida, daño, robo o problemas en su funcionamiento; no cederlas ni transferirlas a terceros; ser los exclusivos responsables por el uso de las mismas; y
haber tomado conocimiento del Anexo 5: Instrucciones para la conservación de tabletas. En caso de incumplimiento del citado compromiso, se reserva el derecho de tomar las acciones legales que pudiera
corresponder. Se detallan: 01 tableta, cargador AC con cable USB de carga, 01 protector de goma, chip de datos (zonas con cobertura de internet) y cargador solar con cable USB de carga (en zonas donde no
exista energía pública comercial). Verificar los criterios que se detallan en “Estado de la tableta y sus complementos”

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

El adaptador de corriente y/o panel

solar permite la carga de la tableta
La tableta se encuentra en buen
La caja contiene la tableta y sus

La tableta enciende e ingresa al

La tableta reconoce el chip de

datos con señal de internet
sistema operativo
complementos
Apellidos y Nombres N° de Número de serie Fecha de
N° Grado Sección DNI N° de Celular Firma Huella dactilar Observaciones
del Docente Teléfono del dispositivo recepción

estado
Tableta
T1021T64GB Tableta
2112001889 rentregada
APAZA SUIL, 4º,5º,6º Cargador solar sin Chip y
1 Única 30843238 984537416 --- 1 1 1 -- 1 17/06/2022
Cleofe Janet grado sin
Cargador
Chip
Solar

Observaciones: La tableta fue entregado al Docente según los plazos y procedimientos establecidos en la RM N° 267-2021-MINEDU

…………………………………………………………
Firma y sello del Director de la II.EE
(o quien corresponda)
 Anexo 3A: Formato de devolución de tabletas y sus complementos - apoderados

Mediante el presente documento se deja constancia que en la I. E. ……………………………………………………………, código modular ……………………., distrito……………..……………………................……., provincia
……………………………….……, UGEL ……………………………………. de la región …………………………....……, se reúnen el/la director/a de la I. E. con los padres o madres de familia representante legal de los estudiantes con la
finalidad de realizar las acciones de devolución de las tabletas, en el marco de la estrategia “CIERRE DE BRECHA DIGITAL”; de acuerdo al siguiente detalle:

Estado de la tableta y sus complementos

1=Sí/0=No

La caja contiene la tableta

El adaptador de corriente
y/o panel solar permite la
chip de datos con señal
La tableta se encuentra

La tableta reconoce el
Nombre. DNI.

La tableta enciende e
y sus complementos

carga de la tableta
ingresa al sistema
en buen estado
Apellidos y Nombres del Grado/ Padre/ Padre/ N° de serie del Fecha de
Firma Huella dactilar Observaciones

de internet
operativo
Estudiante Sección madre/ madre/ dispositivo recepción
tutor tutor

Grado Tableta*
No devolvió el cable
Sección Cargador Solar de alimentación de
1 1 1 0 0 energia de la tableta
manifestando que lo
Chip ha perdido.

Grado Tableta*

Sección Cargador Solar

Chip

Grado Tableta*

Sección Cargador Solar

Chip

Grado Tableta*

Sección Cargador Solar

Chip

Grado Tableta*

Sección Cargador Solar

Chip

Grado Tableta*

Sección Cargador Solar

Chip

observaciones:

Debe recogerse los nombres y apellidos completos del estudiante y nombres y apellidos completos de padre/madre o tutor (por el estudiante), Nro de DNI y celular. En señal de conformidad de lo descrito líneas arriba.

Firma y sello del director de la IE.

* La tableta Incluye adaptador de corriente y cable USB.
 ANEXO N° 4B: FORMATO REGISTRO DE CASOS DE PÉRDIDA Y ROBO

FORMATO REGISTRO DE CASOS DE PÉRDIDA O ROBO AÑO MES DIA

CÓDIGO MODULAR DE LA IE NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DEL DIRECTOR DE LA IE

NOMBRE DEL PADRE, MADRE, TUTOR (completar en el caso el beneficiario sea el estudiante)

NOMBRE DEL BENEFICIARIO

EQUIPO
Número de serie
Marca
Tableta Modelo
Número de serie
Marca
Cargador Solar Modelo

TIPO DE EVENTUALIDAD DATOS DE DENUNCIA

Robo al estudiante Comisaria
Robo al docente ¿Dónde se Juez de paz
asentó la
Pérdida por parte del estudiante denuncia? Gobernador
Pérdida por parte del docente Otro
Robo en la Institución Educativa ¿Adjuntó copia Si
de denuncia? No

Importante

El director debe realizar el informe dirigido a la UGEL de lo ocurrido detallando los acontecimientos y adjuntando copia
de las evidencias e información técnica del equipo(número de serie, marca, modelo y nombre del beneficiario), dicho
informe debe ser firmado en conjunto con el padre, madre o apoderado del estudiante.