Dirección de Nutrición e

Higiene de la Alimentación

SOLICITUD DE: _________________________________________

DATOS DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO

Apellido y Nombre o Razón Social: ………………………..……………………………………………

Domicilio Legal: …………………………………………………………………………………………
Localidad: …………………………….….… Departamento: ……………………… C. P.: ….…..……
Tel/Fax: …………….…….…………….………Mail:………….…………………………..…..……….
C.U.I.T.: …………………………………….………

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre de Fantasía: ……………………………………………………………………………………..

Domicilio Real: ….………………………………………………………………………………………
Localidad: …………………………….….… Departamento: ……………………… C. P.: ….…..……
Tel/Fax: …………….……..…………Mail:……………………………………………………………..

COMPLETAR SEGÚN REFERENCIA Referencias

1-Elaborador, 2- Fraccionador, 3-

Actividades
ACTIVIDAD RUBRO Expendedor, 4- Depósito, 5-Depósito
Importador / Exportador, 6-
Procesamiento Parcial, 7-Empaque,
8-Otros (a especificar).

A- Alimentos Vegetales, B-
Alimentos Farináceos, C- Alimentos

Rubros
Azucarados, D- Alimentos Grasos, E-
Bebidas Hídricas F- Alimentos
Cárneos, G- Alimentos Lácteos, H-
Bebidas Fermentadas, I- Otros ( a
Inscribe Productos especificar)
SI NO

Tipos de Productos: …………………………………………..…………………….........................................

………………………………………………………………………..………………………………………

…………………………………. ………..……………………
FIRMA FIRMA
Aclaración: ……………….………… Aclaración: …………..………………
DOCUMENTACION A ADJUNTAR
1- Fotocopia 1º y 2º hoja del documento o Contrato Social 9- Certificado Original de R.N.E.
2- Fotocopia de CUIT 10- Certificado de Desinfección, desratización, desinfectación.
3- Copias de Planos del Establecimiento o croquis a escala con la ubicación del 11- Nº Inscripción de Aduana (importador / exportador) (si
equipamiento existente correspondiere)
4- Habilitación Municipal definitiva 12- Acta Bromatológica actualizada según corresponda
5- Fotocopia Contrato de Locación o Comodato Sellado o Escritura 13- Libretas Sanitarias
6- Comprobante de Potabilidad de Agua (Aguas Mendocinas S.A.) 14- Curso de Manipulación de Alimentos
7- Comprobante Tratamiento de Efluentes ( si correspondiera ) 15- Habilitación de Ganadería (si correspondiera)
8- Acreditación de Director Técnico (si correspondiere)
(Presentar Original y Copia de todo y/o firma del titular certificando que es copia fiel del original)

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

PARA USO EXCLUSIVO DEL ORGANISMO AUTORIZANTE

valuación de Factibilidad: ………………………………… pase a Mesa de Entradas con el Vº Bº
Autorizó : …………………. Fecha ……/…..../…… Categoría ……… se presentaron ………….… fojas.
Expte …………/……………/…………… Recibo Nº…………………….Arancel $ ………...………...…
San Martín y Rondeau - 2º piso - Ciudad Mendoza Tel/Fax 0261-4290778/82 1
 Dirección de Nutrición e
Higiene de la Alimentación

DECLARACION JURADA

CATEGORIA UBICACIÓN
a- Comercial a- Planta baja, alta
b- Familiar b- Mas subsuelos
MUROS Y CIELO RASO PISOS
a- Lisos e Impermeables a- Lisos e Impermeables
b- Madera u otras b- Contra piso, llaneado
ILUMINACIÓN ABERTURAS
a- Natural y Artificial a- Vidrios con Mallas
b- Artificial b- Otras
VESTUARIOS SANITARIOS
a- Uno por Sexo a- Uno por Sexo
b- Ninguno b- Uno solo
AGUA GUARDARROPAS
a- Potable a- Uno por Sexo
b- Pozo c/ cert. Potabilidad b- Ninguno
DRENADO
a- Cloacas
b- Pozo séptico

PERSONAL – Detallar con números la cantidad de cada uno de los ítems

Cantidad
Cantidad de Cantidad
Libretas Cantidad Cursos
Personas Uniformes
Sanitarias
Familiares
Empleados
Empleadas

CATEGORIA DE ESTABLECIMIENTO – Marcar con una X la opción correcta

A- POR ALCANCE DE ACTIVIDAD

ESTABLECIMIENTO NACIONAL (RNE)

ESTABLECIMIENTO PROVINCIAL (RPE)

IMPORTADOR/EXPORTADOR

B- POR CANTIDAD DE EMPLEADOS

CATEGORIA A CATEGORIA B CATEGORIA C

REFERENCIAS
C De 1 a 5 personas
B De 6 a 15 personas
A Mas de 15 personas

Apellido y Nombre: …………………………………………………Doc.:…………………………

Firma: …………………………………………..

FORM EST 001- REV 20DIC2011

San Martín y Rondeau - 2º piso - Ciudad Mendoza Tel/Fax 0261-4290778/82 2