El Botox en el tratamiento de las lı́neas y
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surcos dinámicos e hipercinéticos faciales: Uso
complementario en cirugı́a estética facial
Steven Fagien, M.D.
Boca Raton, Fla.
La amplitud adquirida en nuestro conocimiento sobre
la fisiopatologı́a de las lı́neas faciales, arrugas y surcos, ha
ampliado las opciones de tratamiento en una gran va-
riedad de defectos cosméticos faciales. La persistencia o
recidiva de ciertas arrugas faciales confirma la escasez de
un pleno conocimiento de su origen. Los surcos de la zona
glabelar de la frente (lı́neas del entrecejo) y las arrugas de
la zona del canto externo del ojo (“patas de gallo”) han
sido las lı́neas más populares que han demostrado ser, de
forma caracterı́stica, el resultado de la hipercinesia mus-
cular local, pudiendo, algunas veces, obtener su elimina-
ción adecuadamente, desde el uso de la quimiodenerva-
ción hasta las substancias de relleno de los tejidos blandos,
pasando por el resurfacing cutáneo o la exéresis quirúrgica.
Los procedimientos en cirugı́a estética que no alcanzan
unos resultados satisfactorios, pueden ser debidos a un
fallo en la consideración de otros factores causales entre
los que incluimos la actividad hipercinética o dinámica
muscular, la cual puede contribuir en la etiologı́a de los
cambios visibles de los tejidos blandos y a una deficiencia
en la durabilidad de los efectos obtenidos tras la cirugı́a.
La quimiodenervación mediante la toxina botulı́nica tipo
A (Botox) ha demostrado ser útil, tanto en el tratamiento
primario de determinadas arrugas faciales, ası́ como co-
adyuvante en una serie de procedimientos estéticos facia-
les aplicados con el fin de obtener unos óptimos resulta-
dos. (Plast. Reconstr. Surg. 114 (Suppl.): 48S, 2004.)
Si diferenciamos en primer lugar, de forma
cuantitativa y cualitativa, los diversos cambios
acaecidos en los tejidos blandos faciales (a través
de la valoración y del diagnóstico de la naturaleza
de la patologı́a) se nos dará la posibilidad de
establecer un enfoque lógico en el rejuvenec-
imiento facial. Clásicamente, los cambios cuanti-
tativos y por malposición, han sido tributarios de
un tratamiento quirúrgico: la escisión o la reco-
Del Centro de Cirugı́a Plástica Oftalmológica de Boca Raton. Recibido para su publicación el 1 de Septiembre de 1998; revisado el 27 de
Octubre de 1998.
El original ha sido publicado en la Plastic and Reconstructive Surgery en Febrero de 1999 (Plast. Reconstr. Surg. 103: 701, 1999).
DOI: 10.1097/01.PRS.0000124403.17493.0F
48S
locación de los tejidos blandos (piel, músculo y
grasa). A la inversa, los cambios cualitativos pre-
cisarán un refuerzo de los tejidos blandos, medi-
ante técnicas mecánicas (dermabrasión), exfolia-
ción quı́mica o mediante el láser o bien
mediante el aumento en una determinada zona
del tejido blando. Recientemente, se ha focal-
izado la prevención mediante la protección solar,
los cuidados de la piel y una nutrición equili-
brada, ası́ como otros factores de riesgo entre los
que se incluyen los componentes dinámicos e
hiperfuncionales de las arrugas faciales.
Los movimientos musculares faciales a largo
plazo o hiperdinámicos (hipercinéticos, hiper-
funcionales) parecen contribuir en la etiologı́a
de la mayorı́a de las indeseables arrugas y sur-
cos faciales. Fueron Pierard y Lapiere,1 quienes
establecieron por primera vez, tras sus obser-
vaciones de microanatomı́a realizadas en cadá-
veres, el supuesto de que las arrugas faciales se
generaban, en parte, por la acción muscular.
Se ha demostrado que la denervación focal de
determinados músculos faciales, mejora en
conjunto el aspecto facial, no solamente de-
bido a la eliminación temporal de las arrugas,
si no también al mejorar los cambios en la
malposición de los tejidos blandos externos y
posiblemente los resultados de determinados
procedimientos de cirugı́a estética facial que se
plantean en la actualidad.
El interés en la quimiodenervación y concre-
tamente el uso de la toxina botulı́nica como
agente terapéutico aplicado para el debilita-
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX
miento de determinados músculos esqueléticos
se remonta a los años veinte. Casi 30 años
después, el oftalmólogo pediátrico Dr. Alan
Scott, en colaboración con el Dr. Edward J.
Schantz2 prepararon toxina cristalizada, utilizada
mediante inyección, con el fin de determinar su
efectividad en una debilitación temporal de los
músculos extraoculares consiguiendo, de esta
forma, cambios permanentes en la alineación
ocular.3 Ello fue la fuente de la toxina botulı́nica
Tipo A hasta 1997, en que se comercializó como
substancia ya preparada, el Botox (Allergan, Inc.,
Irvine, Calif.). Tras varios años de experimenta-
ción con este producto, finalmente se agotaron
las muestras, reformulándose nuevamente el Bo-
tox tal y como se usa actualmente en todo el
mundo.
Las toxinas del Clostridium botulinum se
clasifican en ocho exotoxinas diferenciables
inmunológicamente entre sı́.4 La toxina del
Tipo A es la que se obtiene de los cultivos
con mayor facilidad y fue la primera que se
consiguió en forma altamente purificada, es-
table y cristalizada. Su principal efecto en la
parálisis muscular es debido a la inhibición
en la liberación de acetilcolina a nivel de la
placa muscular. El efecto paralizante de la
toxina se relaciona en función de la dosis,
presentándose completamente a los 5–7 dı́as
tras la inyección.5 El músculo denervado pre-
senta histopatológicamente una atrofia del
mismo y un cierto grado de cambios de
desmielinización a nivel de la porción termi-
nal nerviosa.4 La aparición de brotes axon-
ales nerviosos, parecen ser una respuesta ha-
bitual a la quimiodenervación,6 pudiendo
ocasionar una disminución de la real atrofia
muscular clı́nica (y por consiguiente de los
efectos beneficiosos a largo plazo en deter-
minadas zonas). El estudio electromiográfico
de fibras aisladas demuestra una transmisión
neuromuscular anormal en aquellos múscu-
los situados en posición distal al punto de
inyección, a pesar de la ausencia de un de-
bilitamiento clı́nico, lo cual indica que la
difusión de la toxina puede ser significativa a
dosis mayores.5 Estos efectos y observaciones,
respaldados por algunos buenos estudios ex-
perimentales, proporcionan un protocolo
racionalizado en el uso del Botox en una
serie de trastornos.
En la actualidad, el Botox se acepta en el
tratamiento del estrabismo y del blé-
farosplasmo asociado a distonı́as (incluyendo
el bléfarospasmo esencial benigno o trastornos
EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 49S
del VII par craneal) en aquellos pacientes con
12 años o más. A pesar de no estar aceptado
todavı́a por la FDA, concretamente en estos
casos, existen muchas experiencias en la uti-
lización de varias aplicaciones clı́nicas de la
toxina botulı́nica, entre las que se incluyen el
tratamiento del bruxismo, la tartamudez, la
rigidez muscular dolorosa, los dolores lumbo-
sacros y de la espalda, las radiculopatı́as con
espasmos musculares secundarios, la vesı́cula
espástica, la acalasia, determinados temblores,
tics involuntarios,8 dolores de cabeza tensiona-
les, parálisis neuromuscular, entropion espás-
tico del párpado inferior, regeneración aber-
rante del nervio facial (tras parálisis de Bell,
etc.), nistagmus adquiridos, patologı́a corneal
y tratamiento de la ambliopı́a junto con los
efectos producidos por la oclusión4 y en cirugı́a
reconstructiva periorbitaria.
Varios médicos experimentados han com-
probado la mejorı́a de las arrugas faciales en
aquellos pacientes que recibieron tratamientos
con Botox ante una serie de trastornos faciales
espásticos (Fig. 1). Este descubrimiento, unido
al inicio de una mejor comprensión de las
bases anatómicas de varias arrugas de expre-
sión faciales, condujo al establecimiento de un
posible beneficio de la quimiodenervación
aplicada a determinadas arrugas faciales.
El tratamiento de las arrugas glabelares del
entrecejo (Fig. 2) disfruta de una atención
prioritaria debido a la experiencia obtenida
en los pacientes tratados de blefarospasmo
esencial benigno, a los cuales se les aplicó
una inyección de toxina en la zona del en-
trecejo (corrugadores). Otra punto clave de
arrugas hipercinéticas que ha obtenido rápi-
damente popularidad ha sido el tratamiento
de las arrugas de la zona cantal externa (“pa-
tas de gallo”) ası́ como de los surcos horizon-
tales de la frente. Recientemente, las aplica-
ciones de la toxina se han extendido a la
asimetrı́a congénita o traumática facial, 10
asimetrı́a postquirúrgica de las cejas (incluy-
endo las disquinesias) y a la parálisis facial,
hipertrofia del m. orbicularis (en los párpados
inferiores), arru-gas periorales, arrugas por
hipermotilidad en la zona mediofacial, mal-
posición de los tejidos blandos y como trata-
miento coadyuvante al lifting endoscópico de
la frente, resurfacing de la piel mediante el
láser y agentes inyectados con el propósito de
un aumento de los tejidos blandos.11–13
50S PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004

FIG. 1. (Izquierda) Imagen comparativa ampliada de la zona tratada de un paciente afecto de

una regeneración aberrante y permanente del nervio facial, tras una parálisis de Bell, con
relación a la zona no tratada en el lado izquierdo (derecha). Tras varios años de tratamiento con
Botox debido a su blefarospasmo unilateral, existe una notable asimetrı́a en su lado derecho
(rectángulo izquierdo). (Derecha) Zona sin tratamiento. La periórbita izquierda evidencia un
cambio cualitativo significativo (más arrugas) en comparación con el lugar que sı́ recibió
tratamiento (izquierda).

miento racional de quimiodenervación en una

FIG. 2. (Arriba) Antes de ser tratada con el Botox, esta
paciente presentaba unos marcados surcos en el entrecejo
(lı́neas glabelares), en especial con el movimiento. (Abajo)
Una semana tras el tratamiento con Botox en la zona inter-
ciliar. La paciente trata de arrugar el entrecejo.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS ARRUGAS FACIALES
La perfecta comprensión de las relaciones ana-
tómicas y de las caracterı́sticas funcionales de una
serie de músculos faciales en relación con los
tejidos vecinos, proporcionará las necesarias
bases preliminares para establecer un trata-
serie de malestares inestéticos11,12,14 (Fig. 3).
El componente palpebral del m. orbicularis oculi
rodea la zona proximal y pretarsal del septo y
actúa básicamente como esfı́nter muscular de los
párpados, siendo el responsable del parpadeo y
de un ligero cierre de los ojos. Es antagonista
directo del músculo elevador del párpado supe-
rior. Una contracción forzada del componente
orbitario del músculo orbicular del ojo, conlleva
la formación de surcos concéntricos que se ini-
cian en el canto externo del ojo. Algunas fibras
del componente orbitario súperointerno, actúan
como depresoras de la porción interna de la ceja.
Estas fibras constituyen el denominado m. depres-
sor supercilii.13 La porción súperoexterna orbitaria
del m. orbicular actúa, parcialmente, como
depresora de la parte externa de la ceja. El m.
corrugator supercilii tiene como función la de arras-
trar la ceja hacia abajo y hacia dentro, lo que
conduce a la formación de las arrugas glabelares
verticales. El m. procerus, también en parte, dirige
el extremo de la ceja hacia dentro y hacia abajo,
ocasionando las arrugas transversales ubicadas
por encima del puente de la nariz. El antagonista
principal de todos los músculos depresores de las
cejas, es el músculo frontal. El m. zigomático
mayor dirige la comisura de la boca hacia arriba,
hacia fuera (lateralmente) y hacia atrás, al reı́r,
sonreı́r y masticar. Una de las funciones del m.
zigomático menor es la de actuar como elevador
del labio superior y, junto con el m. zigomático
mayor, contribuye a la formación del surco naso-
labial. La contracción forzada de ambos múscu-
los zigomáticos al sonreı́r, ocasiona efectos sinér-
gicos en la zona periorbitaria, acentuados por la
contracción del m. orbicularis oculi, lo cual realza
los surcos radiales situados a nivel del canto ex-
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX
FIG. 3. Fig. 3. Anatomı́a muscular facial correspon-
diente.
terno del ojo, aumenta de forma notable las lı́-
neas de tensión en la zona media de la cara,
aportando mayor redundancia a los tejidos
blandos del párpado inferior (al elevar la me-
jilla), que no se evidencia en fase de reposo. El m.
orbicularis oris es el responsable del cierre forzado
de la boca actuando como un esfı́nter de la
misma. La contracción de este músculo induce la
formación de surcos que parten de forma radial
desde el borde del bermellón. Parcialmente, este
músculo actúa como antagonista de los músculos
elevadores del labio. Una correcta comprensión
de la anatomı́a en los movimientos de expresión
facial es fundamental, no solamente para con-
seguir un adecuado conocimiento en el trata-
miento de las arrugas hipercinéticas faciales, sino
también para evitar las complicaciones que más
adelante expondremos.
PREPARACIÓN Y DILUCIÓN
La Toxina botulı́nica del tipo A, es una
toxina potente, pero lábil. Cada vial (propor-
cionado por Allergan), contiene aproximada-
mente 100 U de toxina, en forma cristalizada.
La toxina deberá ser almacenada inmediata-
mente a su recepción en la nevera de la con-
sulta a una temperatura de -5°C o menor, cuan-
do está en forma cristalizada. Con el fin de
obtener su máxima potencia, la reconstitución
de la toxina deberá efectuarse justamente an-
tes de su aplicación mediante inyección. La
dilución deberá efectuarse cuidadosamente
mediante solución salina sin conservantes,
EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 51S
siguiendo las indicaciones especı́ficas para las
diferentes concentraciones, que se describen
en el prospecto que se adjunta7; sin embargo,
la mayorı́a de las aplicaciones clı́nicas del Bo-
tox, actúan perfectamente en diluciones de 2.5
U por 0.1 cc, lo cual se obtiene fácilmente al
mezclar 4.0 cc de sol. salina con el vial. El uso
de solución salina con aditivos conservantes ha
sido preconizada por algunos autores,14 con la
esperanza de prolongar potencialmente la vida
media del producto una vez reconstituido; sin
embargo, se ha comprobado que el efecto del
conservante, las turbulencias que pudieran for-
marse durante la dilución o su zarandeo, pro-
duce una desnaturalización de esta toxina tan
delicada (lo cual conduce a una disminución
de su efectividad).
Una vez reconstituida, la toxina deberá apli-
carse lo más rápido que sea posible. El pros-
pecto adjunto aconseja que el producto sea
utilizado dentro de las primeras 4 horas7; no
obstante, muchos profesionales han com-
probado efectos positivos al utilizar el pro-
ducto dentro de los primeros 30 dı́as.14 En mi
experiencia, pasadas 48 horas tras la reconsti-
tución, se presenta un marcado descenso en la
efectividad clı́nica lo cual se puede traducir en
un descenso en la intensidad de la parálisis
localizada y en la duración de los efectos. Por
otra parte, parece ser que la relativa estabilidad
de la toxina reconstituida podrá mantenerse
mejor si se conserva en el refrigerador (no en
el congelador) e incluso se apunta la posibili-
dad de que el producto se mantenga frı́o en
cualquier momento. En lo que yo sé, no exis-
ten estudios que apoyen o rechacen opiniones
encontradas respecto a la duración de la po-
tencia del producto tras la reconstitución de la
toxina.
Al principio, los investigadores reco-
mendaban hasta 10 ó 20 unidades (o incluso
más) por punto de inyección en determina-
dos músculos de la mı́mica facial.15 Sin em-
bargo, se pueden conseguir los mismos efec-
tos con muchı́sima menos dosis de toxina
(2.5 unidades por punto) ası́ como mantener
la duración de una forma comparativamente
similar. En mi experiencia, esta dosis es efec-
tiva durante 4 a 6 meses como promedio.
Estas dosis menores colocadas en pequeños
volúmenes también sirven para reducir la
presentación de efectos indeseables y com-
plicaciones (ver más adelante). Concentra-
ciones menores de 2.5 U por 0.1 cc, produ-
cen asimismo un efecto de debilitación del
52S
FIG. 4. Zonas aproximadas de inyección de Botox para
una serie de arrugas y surcos faciales. Los puntos marcados
con tinta azul oscuro muestran el lugar aproximado de inyec-
ción para los músculos corrugadores. Los puntos en azul claro,
el área a inyectar para el m. procerus. Mediante el debilita-
miento selectivo o la parálisis de los depresores internos de
la ceja (m. corrugadores y procerus), la eliminación de los
surcos verticales de la frente (lı́neas glabelares del entrecejo)
se conseguirá, con frecuencia, una elevación de la zona in-
terna de la ceja. Los puntos rojos muestran, de forma aproxi-
mada, las zonas de inyección en el m. orbicular del canto
externo del ojo, con el fin de reducir o erradicar las llamadas
“patas de gallo”. Una inyección aplicada inmediatamente por
debajo de la zona externa de la ceja (punto de color naranja),
puede traducirse por una relativa elevación de la misma. Los
puntos verdes, en la zona malar, nos muestran aproximada-
mente el punto de inserción del m. zigomático mayor (ori-
gen). La quimiodenervación en esta determinada área podrá
ocasionar una reducción del surco nasolabial, una disminu-
ción de las arrugas hiperdinámicas de la sonrisa ası́ como un
menor volumen en el párpado inferior y en las arrugas de la
zona cantal externa.
músculo pero parece ser que ello dura mu-
cho menos tiempo.
Por otra parte, los hombres (o incluso las
mujeres que presentan clı́nicamente y de
forma evidente músculos hipertrofiados, en
particular los corrugadores o el músculo fron-
tal), necesitarán una dosis por punto de inyec-
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004
ción sensiblemente superior (hasta 5.0 U por
punto), porque de lo contrario se traducirı́a en
una mejorı́a entre ligera a moderada de las
arrugas ocasionadas por hiperfuncionalidad, y
por descontado, en una menor duración de los
efectos. Con el fin de minimizar el trauma
fı́sico producido por la toxina, deberı́an uti-
lizarse jeringuillas con capacidad de 1 cc (jerin-
guillas de tuberculina) con aguja de 18G.
TÉCNICA DE INYECCIÓN: ZONA GLABELAR, CANTO
EXTERNO DEL OJO Y FRENTE
Como en todo tipo de tratamientos, los pa-
cientes aspiran a un máximo beneficio, con la
FIG. 5. A este paciente se le está aplicando un tratamiento
con Botox para las arrugas verticales y glabelares del en-
trecejo. El profesional coloca el pulgar y el ı́ndice de la mano
opuesta alrededor del anillo orbitario con el fin de orientar
la zona de la periórbita y de mantener fija la cabeza del
paciente. Ello prevendrá una inyección intraorbitaria o un
sangrado producido por la inyección en el orificio supraor-
bitario. Durante la inyección, debe poder apreciarse el lı́-
quido inyectado al observar una elevación de los tejidos
blandos situados más profundamente.
FIG. 6. A este paciente se le está aplicando un tratamiento
con Botox en la zona cantal externa y en la zona subciliar, con
el fin de mejorar la elevación de la porción externa de la ceja.
Obsérvese que las inyecciones en esta zona se aplican en un
plano subcutáneo más que intramuscularmente.
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX
FIG. 7. (Arriba) Antes de ser tratada mediante el Botox a
nivel de las arrugas cantales externas. (Abajo) Una semana
tras la inyección de Botox a nivel del canto externo, tal y como
se indica en las Figuras 4 y 6.
mı́nima morbilidad y aparición de efectos co-
laterales. Antes de la aplicación del Botox, de-
berá advertirse a los pacientes la conveniencia
de suspender la ingesta de aspirinas o de cual-
quier producto que favorezca el sangrado, de
una forma similar a las instrucciones que se
dan a los pacientes que deben someterse a una
intervención quirúrgica. Esto, sin embargo, no
es una condición indispensable, pero puede
reducir e incluso eliminar las equimosis facia-
les que podrı́an durar incluso semanas. En el
supuesto de que no aparezca equimosis alguna
o bien que ésta sea mı́nima, los pacientes po-
drán reincorporarse al trabajo una hora
después de ser inyectados, pasando totalmente
desapercibidos.
Una vez colocada la toxina en una jeringa de
1 cc. con la aguja de 18G, ésta se substituirá por
otra de 30G, corta. La utilización de anestesia
local es innecesaria teniendo incluso una con-
traindicación relativa. Podrá aplicarse alcohol
en el punto de inyección, pero deberá cuidarse
en secarlo completamente antes de inyectar,
con el fin de evitar cualquier efecto del mismo
sobre una toxina tan lábil. Personalmente, no
EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 53S
FIG. 8. (Arriba) Antes de ser tratada mediante el Botox a
nivel de las arrugas frontales. Los puntos rojos indican los
puntos aproximados de inyección en esta paciente. Una se-
mana tras la inyección de Botox a nivel de la frente. Nótese
la ligera ptosis de las cejas consecuencia de este tratamiento.
utilizo ningún monitor por electromiografı́a,
ya que lo encuentro incómodo e innecesario.
Sin embargo, la utilización del electromiógrafo
puede ser útil a tı́tulo de orientación general,
cuando uno inicia la quimiodenervación. Gran
cantidad de trabajos relativos a la aplicación
cosmética de la toxina botulı́nica A describen e
ilustran mediante figuras los puntos de inyec-
ción en las arrugas que deben ser tratadas, más
que en los músculos tributarios del tratamiento
y que ocasionan las citadas arrugas.15 Las zonas
de la piel y los lugares de las inyecciones even-
tuales de toxina, pueden situarse sobre el su-
puesto vientre muscular o sobre la masa del
mismo en aquellos músculos de la mı́mica fa-
cial responsables y no en el punto tı́pico de la
máxima depresión cutánea que en ocasiones
puede estar situado a relativa distancia del
músculo responsable. En el caso de músculos
más anchos, o que se hallan ubicados en posi-
ción más profunda, como es el caso del m.
corrugator supercilii se acostumbra, y es más efi-
caz, el inyectar la toxina por debajo del mús-
culo frontal o del orbicular o bien directa-
54S
mente en el vientre de este músculo concreto.
Generalmente, la colocación de cuatro o cinco
puntos de inyección (Fig. 4), con una dosis
total que oscila entre 2.5 a 5 U por punto de
inyección, son suficientes al tratar de eliminar
la tonicidad muscular e impedir la contracción
voluntaria de los m. corrugadores (Fig. 2). Una
aplicación más superficial, podrá ser efectiva
en los músculos situados más superficialmente,
pero no se conseguirá completamente el
efecto deseado. La familiarización que se tenga
con la correspondiente anatomı́a de los tejidos
blandos faciales y la observación de los efectos
dérmicos y musculares que sobre las arrugas
formadas se evidencien al pedirle al paciente
que frunza el ceño, nos facilitarán todo el pro-
ceso. He observado que es útil el aislar el área
a tratar mediante la colocación del pulgar de la
mano no dominante entre la ceja y el reborde
orbitario superior (Fig. 5). Ello nos servirá para
estabilizar la cabeza del paciente y localizar la
zona a tratar, orientando al profesional sobre
la localización del orificio supraorbitario y del
paquete neurovascular, e impidiendo una
inyección accidental en la órbita. La aguja se
introducirá en el supuesto nivel de la masa
muscular de los m. corrugadores, inyectándose
acto seguido la toxina. El m. orbicularis, más
delgado (y eventualmente también el m. pro-
FIG. 9. (Izquierda) Paciente antes del tratamiento de un blefarospasmo rı́gido y asimetrı́a
facial/periocular. (Derecha) Una semana después del tratamiento mediante Botox, usado a dosis
bajas (1.0 U por punto de inyección).
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004
cerus), responderán de forma satisfactoria a
una inyección más superficial y subcutánea de
Botox (Fig. 6).
A diferencia de los demás amplios músculos
de la mı́mica facial que requieren contacto
directo con la toxina, preferentemente en la
masa muscular, necesitando que se inyecte di-
rectamente en el interior del músculo, en el
músculo orbicular, relativamente delgado, pa-
rece ser suficiente la inyección de la toxina en
el tejido celular subcutáneo que se encuentra
por encima del mismo, para poder obtener un
efecto satisfactorio. Este hecho, no solamente
reduce la probabilidad de una evidente
equimosis sino que, por otra parte, el efecto de
la inyección podrá mantenerse, al no reducirse
por un potencial sangrado. Además, la inyec-
ción en el espacio subcutáneo, permite siem-
pre una mayor difusión en la zona elegida del
músculo, proporcionando una barrera de se-
guridad respecto a las estructuras que se sitúan
por debajo del mismo, en profundidad. Para
las arrugas del canto externo (“patas de
gallo”), serán suficientes tres o cuatro inyeccio-
nes, teniendo especial cuidado en no incidir
sobre la zona pretarsal del m. orbicular, tanto
en el párpado superior como en el inferior
(Fig. 7). Esto se complementará mediante una
inyección directa en la inserción temporal del
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 55S
canto, cerca del reborde orbitario externo
(Fig. 4) y lejos del borde palpebral (Fig. 6). El
m. procerus puede ser tratado mediante una o
dos inyecciones justo debajo de la piel situada
en la arruga transversa del puente nasal. Este
plano superficial, evitará una inyección intraor-
bitaria.
Los surcos horizontales ocasionados por hi-
permotilidad en la frente,11,12,14,16 parece ser
que responden favorablemente tanto ante la
inyección de toxina colocada intramuscular-
mente, como la que se realiza subcutánea-
mente, probablemente debido a que el m.
frontal es el único activo en esta zona. En
algunos individuos, con el fin de evitar una
ptosis de las cejas, es preferible un debilita-
miento muscular más que una completa den-
ervación frontal. Estas inyecciones son más
efectivas si se colocan siguiendo un patrón re-
ticular uniforme,16 por lo que se inyectarán
nueve o más sitios a lo ancho de la frente (Fig.
8). En una lı́nea vertical que parte hacia arriba
de la porción media de la ceja, se situarán tres
o cuatro inyecciones, a cada lado de la frente.
Se darán puntos adicionales en la lı́nea vertical
de la zona frontal media. Ello permitirá debili-
tar focalmente el músculo frontal en la zona
interna de cada área muscular. Un tratamiento
completamente homogéneo de la frente, evita
áreas focales de función residual que podrı́an
ser evidentes al haber ausencia completa de
arrugas en las zonas adyacentes. Clásicamente, FIG. 10. (Arriba) Esta paciente deseaba un aspecto de
se administrarán 2.5 U (0.1 cc) en cada punto mayor simetrı́a en sus cejas. (Abajo) Una semana tras trata-
miento mediante Botox por encima de la frente con dos
de inyección. Las inyecciones por encima de la inyecciones de 2.5 U/0.1 cc en la zona frontal media. Ob-
zona externa de la ceja deberán reducirse o sérvese la consecución de la simetrı́a de las cejas ası́ como una
incluso evitarse, con el fin de minimizar el reducción focal concomitante de los surcos de la frente.
riesgo de una ptosis de la cola de la ceja. Con-
trariamente a la gran cantidad de trabajos que cientes cuyas arrugas hipercinéticas faciales
recomiendan permanecer de pie y reducir la han sido tratadas con Botox, se manifiestan ya
actividad fı́sica durante varias horas tras las los efectos al cabo de pocas horas. A pesar de
inyecciones,16 en mi experiencia no he visto que el tratamiento refleja inmediatamente la
necesario dar consejo alguno a mis pacientes capacidad temporal de la toxina en debilitar o
en este sentido. Podrán aplicarse maquillajes paralizar los músculos responsables del compo-
inmediatamente tras la aplicación de las inyec- nente muscular de las arrugas hipercinéticas
ciones. faciales, la teórica hipótesis (no probada aún)
A pesar de que, teóricamente, el efecto de la es que inyecciones repetidas en los mismos
toxina se describe como evidente a partir del músculos, a la larga pueden producir una es-
3° al 7° dı́a he tenido ocasión de comprobar pecie de atrofia inusual,17 que podrı́a limitar el
frecuentemente, una aparición del efecto más desarrollo de determinadas arrugas faciales en
temprana, en comparación con aquellos pa- pacientes jóvenes y posiblemente eliminar o
cientes a los que se les aplicó el Botox para el reducir, a la larga, las arrugas y los surcos ya
tratamiento de desarreglos espásticos palpe- formados.
brales y faciales, tales como el blefarospasmo Sin embargo, debido a la formación de
esencial benigno y el espasmo hemifacial. En brotes axonales6 (ya analizado con anterio-
ocasiones y por razones desconocidas, en pa- ridad), de hecho los pacientes acuden nueva-
56S
FIG. 11. (Arriba) Paciente antes del tratamiento mediante
Botox aplicado a la zona subciliar externa. (Abajo) Mediante
la inyección de Botox a nivel del canto externo y de la región
subciliar lateral, las arrugas cantales disminuyen y la cola de
la ceja puede levantarse produciendo un agradable arco ex-
terno en la misma.
mente para tratamientos adicionales una vez
que los músculos han recuperado casi comple-
tamente su función (es decir, la arruga ha rea-
parecido), no siendo la verdadera atrofia mus-
cular, a largo plazo, la única causa posible de
mejorı́a en algunos pacientes que pueden ade-
más reflejar (parcialmente) alteraciones en los
patrones de la mı́mica facial y remodelado de
los tejidos blandos situados por encima.
USOS AMPLIADOS DEL BOTOX EN CIRUGÍA
ESTÉTICA FACIAL
Trastornos del nervio facial
Se ha demostrado también que la toxina
botulı́nica A se puede utilizar en una serie de
variados trastornos cosméticos faciales. He en-
contrado que es útil incluso en aquellos pocos
casos de regeneración aberrante del nervio fa-
cial (séptimo par craneal), por descontado tras
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004
el tratamiento de la parálisis de Bell, en los
que, aunque no se produzca un defecto muy
significativo en su aspecto, puede ocasionar
molestias visuales apreciables en algunos pa-
cientes12,18 (Fig. 9). En ocasiones, pequeñas do-
sis ya son suficientemente efectivas, como p.e.
1.0 U o menos por punto de inyección, admin-
istrado en el m. orbicular pretarsal, de forma
similar al tratamiento que se utiliza en el ble-
farospasmo esencial benigno. 16 También
puede utilizarse el Botox con el fin de con-
seguir una simetrı́a en los casos de parálisis
facial unilateral, ya sea congénita o bien ad-
quirida, mediante el debilitamiento de los mús-
culos del lado contralateral.
Precisiones estéticas en las modificaciones de la
mı́mica facial
Las asimetrı́as de las cejas pueden observarse
en multitud de ocasiones tales como trauma-
tismos del nervio facial tras un lifting de la
frente u otros procedimientos quirúrgicos que
originen parálisis facial, pacientes con perma-
nente bleafroptosis ipsilateral (incluso tras
haber efectuado ya correcciones de la misma),
expresión asimétrica facial no patológica, etc.
Como una alternativa al lifting frontal en los
casos de ptosis acentuada de las cejas, se podrı́a
tener en consideración el practicar una
quimiodenervación de las cejas (en una zona
concreta del músculo frontal) con el fin de
mejorar la simetrı́a en aquéllos que, aún
negándose a que se les efectúe una interven-
ción quirúrgica, desean un aspecto más simé-
trico (Fig. 10). Los puntos de inyección y el
número de los mismos se aplicarán en función
de dónde se desea que se produzca el efecto, y
generalmente se administrarán dentro (o por
encima) del músculo frontal aproximada-
mente 1.0 cm por encima de las cejas con el fin
de evitar los músculos depresores de la misma.
Se podrı́an conseguir cambios creativos,
tanto en la forma de las cejas como en su
situación o posición. Desde luego, se conoce
perfectamente que la inyección de Botox para
el tratamiento de las arrugas glabelares en la
zona del entrecejo, puede afectar en ocasiones
al músculo frontal medial adyacente (una
inyección algo más potente debilita focalmente
el músculo frontal), produciendo una ligera
ptosis de la porción interna de la ceja y en
ocasiones traduciéndose por un contorno más
agradable de la misma (especialmente en cejas
rectas). El contorno de la ceja incluso se podrá
acentuar al efectuar una ligera elevación ex-
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 57S

FIG. 12. (Izquierda) A esta paciente se le practicó, varios años antes, un lifting de la zona central
de la cara y de las mejillas, pero deseaba mejorar la apariencia de las mejillas y de las arrugas
cantales al sonreı́r. (Derecha) Tras ser tratada con Botox a nivel del canto externo y en la zona
proximal del m. zigomático mayor. Ello disminuirá el efecto de agrupación de piel a nivel del
párpado inferior y mejilla y atenuará las arrugas del canto externo, disminuyendo asimismo la
profundidad del surco nasolabial.

terna de la misma, mediante la inyección en el Deberán adoptarse consideraciones y pre-

componente externo orbitario (subciliar) del
m. orbicularis, incrementando el efecto antago-
nista de la porción lateral del m. frontal (Fig.
11). Este sistema puede utilizarse al inyectar en
la zona de las “patas de gallo,” con ampliación
mediante inyecciones en el área cantal externa
(2.5 U/0.1 cc) de la zona externa subciliar
(Fig. 4).
La hipertrofia del m. orbicularis oculi a nivel
de los párpados inferiores puede también tra-
tarse de forma efectiva utilizando concentra-
ciones muy bajas de toxina (1.0 U/0.05 cc)
aplicada en el visiblemente engrosado músculo
subyacente. Las dosis bajas pueden ocasionar,
por regla general, un ligero pero aceptable
grado de retracción del párpado inferior. Se
administrarán dos o tres inyecciones a nivel de
la porción central del párpado inferior y del
canto externo adyacente al área afectada. Sin
embargo, concentraciones más elevadas
pueden ser causa de un evidente ectropion
paralı́tico o retracción palpebral, pudiendo asi-
mismo dañar la acción de bombeo nasolacri-
mal efectuada por el músculo orbicular, lo que
producirı́a una epı́fora.
cauciones similares al pretender disminuir la
tonicidad de los m. zigomático mayor y
menor. La función del m. zigomático mayor
no es sólo la de elevar la comisura de la boca
al sonreı́r sino que también colabora en la
acentuación de las “patas de gallo,” que
pueden ser realmente exageradas en algunos
individuos. El m. zigomático menor tiene
como origen un punto semejante al del zigo-
mático mayor insertándose algo más central-
mente en el labio superior. Ambos músculos,
cuando actúan, deprimen parcialmente el
surco nasolabial. Utilizando dosis bajas (2.5
U/0.2 cc) en la zona proximal (lejos de la
boca) cercana al punto de origen muscular,
procurando inyectar la toxina lo más cercano
posible al borde del m. orbicular en el pár-
pado inferior (Fig. 4) se puede, en muchas
ocasiones, atenuar su actividad a nivel de las
arrugas del canto externo y del surco nasola-
bial (Fig. 12). Una o dos inyecciones aplica-
das en medio de la eminencia malar externa
obtienen generalmente el efecto deseado,
sin incurrir en complicaciones tales como
parálisis del labio superior ipsilateral.
58S
FIG. 13. (Arriba) Esta paciente presenta arrugas perio-
rales de forma permanente/recurrente, a pesar de haber sido
sometida con anterioridad a un peeling quı́mico. (Abajo) Tras
el tratamiento con Botox a nivel del borde del bermellón
(1.25 U/0.05 cc) repartidos en cuatro puntos a lo largo del
labio superior y dos puntos en la unión del tercio central con
el lateral del labio inferior (1.0 U por punto). Obsérvese la
suave reducción de las arrugas periorales ası́ como el pseudo-
aumento labial y la ampliación del arco de Cupido, sin haber
efectuado otro tratamiento cutáneo alguno.
Finalmente, el Botox ha demostrado ser útil
como tratamiento reductor de las finas arrugas
periorales (“arrugas del lápiz de labios” o
“código de barras”).11,12,19 Se inyectan aproxi-
madamente de 1.0 a 1.5 U de toxina cerca de
las finas arrugas verticales, por encima del m.
orbicular labial y cerca del borde del berme-
llón. Adicionalmente, se puede obtener un evi-
dente efecto estético con este tratamiento al
parecer que se han engrosado los labios
(pseudoaumento), debido a que se ocasiona
una relajación de la función muscular esfinte-
riana adoptando el músculo una posición más
evertida a lo largo del borde del bermellón
(Fig. 13).
Mejorı́a de los resultados quirúrgicos mediante
la quimiodenervación
Aquellos profesionales que poseen una
cierta experiencia en la exfoliación mediante
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004
el láser de CO2, habrán comprobado la pronta
recurrencia de las arrugas ubicadas en el pár-
pado inferior y en el canto externo del ojo. En
ocasiones, la reaparición de las arrugas en
aquellos pacientes en los que es altamente evi-
dente su presencia en el canto externo y en la
zona perioral, puede ser todavı́a peor, cual-
quiera que sea el método de láser resurfacing
utilizado (Fig. 14). Un tratamiento previo me-
diante el Botox puede mejorar notablemente
el efecto suavizante en la nueva piel tratada,
durante un tiempo lo suficientemente largo
para poder conseguir una permanente erradi-
cación de las arrugas (Fig. 15).
De forma similar, este método puede ser
beneficioso como pretratamiento en aquellos
individuos a los que se procederá a realizar un
lifting frontal con el fin de debilitar el vector de
fuerza inferior (porción orbitaria externa del
m. orbicularis oculi), con el fin de conseguir y
obtener un efecto permanente de la posición
de la ceja elevada (Fig. 16).
Los procedimientos de refuerzo en el trans-
curso de una suspensión cantal, tales como
una tira tarsal20 o una suspensión externa del
retináculo,21 pueden mejorarse mediante la
inyección de Botox (2.5 U/0.1 cc) a lo largo
del canto externo, de forma similar a la de-
scrita para el tratamiento de las arrugas can-
tales lo cual, no solamente disminuirá las
arrugas de la zona, sino que también re-
ducirá la función del m. orbicularis oculi en
este punto que, parcialmente, podrá com-
prometer la posición y seguridad del canto
externo mediante contracciones musculares
repetidas (Fig. 16).
FIG. 14. Este paciente acudió por presentar una gran can-
tidad de arrugas en la zona periocular, que le reaparecieron
tras serle aplicado un tratamiento de láser resurfacing. Nos
explicó que sufrió un proceso de curación prolongado, con
eritema concomitante, que le duró al menos 4 meses. El
médico que lo trató, no le administró previamente Botox.
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX
FIG. 15. (Arriba) Paciente con blefaroplastia palpebral
completa, resurfacing de la piel cantal externa y de los pár-
pados inferiores mediante láser de CO2 y suspensión lateral
del retináculo. (Abajo) Cuatro meses después de la cirugı́a. Se
le administró Botox en el canto lateral, una semana antes de
ser operada. Antes de la cirugı́a, ya pudieron observarse unos
resultados muy efectivos. La disminución de la tensión del
párpado y del sistema de soporte del mismo, se solucionó
mediante una suspensión externa del retináculo con el fin de
prevenir una malposición del párpado inferior en el perı́odo
postoperatorio precoz.
Otra aplicación muy frecuente del Botox es
la de ser utilizada en aquellos pacientes que
presentan anomalı́as del contorno de los
tejidos blandos o atrofia de los mismos, en los
que se podrán obtener claros beneficios al uti-
lizar conjuntamente ambas técnicas. Previa-
mente al relleno de material, ya sea mediante
cirugı́a o por inyección directa, se administrará
Botox aproximadamente 1 semana antes, con
el fin de obtener una debilidad muscular local
o incluso una parálisis. A partir de entonces,
podrá realizarse en la zona paralizada o par-
cialmente debilitada, una inyección de relleno
dérmico, grasa subdérmica o un implante
quirúrgico (de material aloplástico o alo-
génico) (Fig. 17). La denervación producida
servirá, por lo menos, para tres propósitos. En
primer lugar, elimina o reduce el componente
dinámico/muscular de la formación de las
EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL 59S
arrugas. En segundo lugar se supone que,
teóricamente, se ampliará la duración del im-
plante dérmico al disminuirse el supuesto com-
ponente mecánico inflamatorio que podrı́a in-
fluir en la atrofia del implante. En tercer lugar,
también podrı́a reducirse simplemente la in-
mediata microextrusión en los puntos de
inyección, ocasionada por una actividad mus-
cular repetida. Este hecho puede observarse al
debilitar los depresores internos de la ceja an-
tes de administrar colágeno o grasa en la zona
glabelar, o también inyectando Botox en los
músculos elevadores y depresores del labio an-
tes de proceder a un aumento de los tejidos
blandos en el surco nasolabial o a un aumento
labial, respectivamente. Las dosis usadas en la
glabela son semejantes a las utilizadas en el
tratamiento primario de cualquier otra deter-
minada zona. Podrán aplicarse dosis inferiores
en los labios (1.25 U/0.1 cc) antes de proceder
a su aumento. La combinación de una quimio-
denervación y de un aumento de los tejidos
blandos (en particular con colágeno autólogo)
en estas áreas, ha demostrado presentar un
alto sinergismo.11,12,22
Otras observaciones
No es raro comprobar una sensación gene-
ralizada (casi rayando en la euforia) de encon-
trarse mucho mejor, en aquellos pacientes que
han recibido Botox (no necesariamente en
una zona facial en particular, sino preferente-
mente en aquéllos a los que se les inyectó en las
cejas o en la frente o alrededor de las mismas).
Opino que ésto podrı́a deberse a una disminu-
ción de la contractura muscular (tensión), de
forma similar a lo que sucede en la contractura
muscular o en la tensión presente en las ce-
faleas. Este hallazgo es constante y posible-
mente nos podrı́a sugerir unas aplicaciones
ampliadas de la toxina. La mayorı́a de los efec-
tos de las distintas aplicaciones cosméticas del
Botox (de forma similar a las alteraciones fun-
cionales/espásticas), tienen una duración de
4 a 6 meses. Debe advertirse a los pacientes
sobre la temporalidad de los efectos de la
quimiodenervación sobre sus arrugas por hi-
perfuncionalismo y que indudablemente
necesitarán un tratamiento de mantenimiento.
Complicaciones
Las reacciones adversas descritas en el uso
general del Botox en las distintas aplicaciones
autorizadas, incluyen la blefaroptosis, la diplo-
pia, perforaciones del globo ocular, hemorra-
60S PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, Suplemento 2004

FIG. 16. (Izquierda) Paciente antes de una blefaroplastia palpebral completa, lifting frontal,
resurfacing de la piel cantal externa y de los párpados inferiores mediante láser de CO2 y
suspensión lateral del retináculo. Una semana antes de la intervención, se le administró Botox
en la zona cantal externa, ampliándose a la zona subciliar externa. Asimismo, se realizó una
suspensión retinacular lateral, que eliminó la malposición del párpado inferior. El Botox uti-
lizado en el canto externo sirve para una multitud de propósitos, entre los que se incluyen
mejorı́a del resurfacing cantal externo, mejorı́a en la elevación de las cejas al minimizar el efecto
de los m. depresores de la cola de la ceja (porción orbitaria externa del m. orbicularis oculi) y
reducción de los efectos indeseables que este músculo puede ejercer sobre la integridad de la
cantoplastia.

gia retrobulbar, pupila de Adies, empeora- dos en la alergia/congestión (como son el

miento de la sintomatologı́a del “ojo seco”,
lagoftalmos, fotofobia, epı́fora, ectropion y
queratitis por exposición conjuntival.7 Re-
specto a las aplicaciones cosméticas del Botox,
las complicaciones reseñadas incluyen la may-
orı́a de las descritas anteriormente además de
efectos indeseados adicionales como son las
equimosis, ptosis y asimetrı́a de las cejas y caı́da
de la comisura bucal. Los efectos colaterales
indeseables tales como la blefaroptosis o una
ligera retracción del párpado inferior (Fig. 10)
acostumbran a durar unas pocas semanas en la
mayorı́a de los casos, hasta que la cantidad de
toxina que ha emigrado hasta el músculo
afectado se reduzca de forma significativa. Se
ha comprobado que la utilización temporal de
descongestionantes oculares, en forma de go-
tas, que contengan agentes adrenérgicos (con
efectos colaterales coincidentes con aquellas
gotas que inducen una contractura temporal
del músculo de Müller y del borde marginal
del m. elevador del párpado superior), utiliza-
Naphcon A, el Vascon A o el Opcon A), es
beneficiosa en aquellos pacientes que presen-
tan sı́ntomas significativos de una blefaroptosis
transitoria.
CONCLUSIONES
El uso del Botox para el tratamiento de las
arrugas y surcos hipercinéticos faciales, es
simplemente otra terapia primaria o coadyu-
vante que puede ofrecerse a los pacientes den-
tro del espectro de opciones terapéuticas en el
rejuvenecimiento facial completo. Los efectos
indeseables podrán minimizarse, ası́ como
implementar los efectos beneficiosos, me-
diante un conocimiento a fondo de la anato-
mı́a de los tejidos blandos faciales, una selec-
ción adecuada de los pacientes y una adminis-
tración de las menores dosis efectivas en los
mı́nimos volúmenes de aplicación. En la may-
orı́a de los casos, no es substitutivo de la ciru-
gı́a, del resurfacing cutáneo, del aumento de los
tejidos blandos o del cuidado de la piel. No
Vol. 114, No. 5 Suplemento / EL USO DEL BOTOX EN CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL
FIG. 17. (Arriba) Paciente antes del tratamiento mediante
la inyección de una matriz de colágeno humano autólogo en
el surco horizontal marcado que presentaba en el puente de
la nariz. Le fue inyectado Botox a nivel del puente nasal, por
encima del m. procerus una semana antes de la inyección del
colágeno. (Abajo) Vista inmediata tras la inyección del colá-
geno. El Botox sirve para minimizar la microextrusión debida
a las contracciones musculares focales, reduciendo asimismo
el stress inflamatorio mecánico alrededor del implante
inyectado, que podrı́a favorecer su degradación.
obstante, ha demostrado ser muy útil cuando
se utiliza sólo o como complemento de una
serie de opciones terapéuticas, encaminadas a
proporcionar a los pacientes que se han selec-
cionado, aquellas soluciones más efectivas y
61S
patentes con el fin de poder obtener un as-
pecto más juvenil.
Steven Fagien, M.D.
1000 NW 9th Court, Suite 104
Boca Raton, Fla. 33486
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